SECRETARIA DE SALUD
JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA
HISTORIA CLINICA DE LA CONSULTA EXTERNA
FICHA DE IDENTIFICACION FN: 30/08/2014
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (s) No. EXPEDIENTE
GUILLERMO MAY MARIA DEL CARMEN SP 324
EDAD SEXO MASCULINO ESTADO CIVIL RESIDENCIA ACTUAL
5 AÑOS FEMENINO (X) SOLTERa RIVERA ALTA
LUGAR DE ORIGEN: ATASTA, CARMEN, CAMPECHE DERECHO HAMBIENTE FOLIO:
INTERROGATORIO DIRECTO RESPONSABLE PARENTESCO
SI () NO (X) PAOLA MAY PALMA MADRE
OCUPACION: ESTUDIANTE GRUPO ETNICO: NINGUNO
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: ABUELOS VIVOS SANO APARENTEMENETE, MADRE VIVA SANA APARENTEMENTE, PADRE VIVO, CON DIABETES MELLITUS
BAJO TRATAMIENTO, HERMANOS 4 SANOS APARENTEMENETE..
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIA Y RESIDENTE DE ESTA COMUNIDAD, ESCOLARIDAD ESTUDIANDO PRIMARIA, RELIGION CATOLICA,
VIVE EN CASA PROPIA, 1 CUARTOS, HABITAN 6 PERSONAS HACINAMIENTO POSITIVO , ZOONOSIS NEGATIVO, TOXICOMONIA NEGATIVO
CUENTA CON LOS SERVICIO DE BASICO DE URBANIZACION , HABITO DIETETICO REGULARES
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS PATOLOGICOS: NO APLICA
ANTECEDETES GINECO OBSTETRICIOS MENARCA: CICLOS: INICIO DE VIDA SEXUAL:
PAREJAS SEXUALES: 00 ANTICONCEPTIVOS: INICIO:
GESTA: 0 PARA: 00 CESAREAS: ABORTOS: 00 LEGRADOS
FECHA DE ULTIMA REGLA: FECHA PROBABLE DE PARTO: FECHA DE ULTIMO EVENTO OBSTETRICO:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NIEGA ANTECEDENTES ALERGICO, TRAUMATICO , TRANSFUNCINALRSS, QUIURGICO
PEDECIMIENTO ACTUAL (semiología de síntomas y signos principales, desde inicio hasta la actualidad. mencionar estudios de laboratorio y gabinete, tratamientos y
diagnósticos recientes)
FEMENINA DE 5 AÑOS DE EDAD ACUDE PARA CONTROL DEL NIÑO SANO Y CONTROL NUTRICIONAL , SE ENCUENTRA ASINTOAMTICA, CURSA CON DISNUTRICION
LEVE, SOLO SE INDICA VITAMINAS Y MINERALES JARABE, FUMARATOR FERROSO PRONOSTICO RESERVADOA EVOLUCION.
INTERROGATORIOS POR APARASTOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
RESPIRATORIO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
DIGESTIVO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
GENITO-URINARIO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
ENDOCRINO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
NERVIOSO SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
MUSCULO-ESQUELETICOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
PIEL Y TEGUMENTOS SIN DATOS PATOLÓGICOS APARENTES
EXPLORACION FISICA
FRECUENCIA PULSO FRECUENCIA TEMPERATURA TENSION ARTERIAL PESO TALLA IMC
CARDIACA: 88 RESPIRATORIA 22 36.8 15.400 114.5
GLUCOSA : Sp02:100 CINTURA:
SECRETARIA DE SALUD
JURISDICCION SANIATRIA No. 03 UNIDAD CENTRO DE SALUD ATASTA
EXPLORACION FISICA (ANOTAR SOLO DATOS FUERA DE LO COMUN)
CRANEO NORMAL
CARA NORMAL
OJOS NORMAL
NARIZ NORMAL
OIDOS NORMAL
BOCA NORMAL, USO CORRECTO DEL CUBRE BOCAS
FARINGE NORMAL
CUELLO NORMAL
TORAX NORMAL
RESPIRATORIO CAMPOS PULMONARES VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS
CARDIOPULMONAR RUIDOS CARDIACOS NORMALES, RÍTMICOS DE BUENA INTENSIDAD
ABDOMEN NORMAL
GENITALES NORMAL
EXTREMIDAES NORMAL
SISTEMA NERVIOSO NORMAL
SISTEMA LINFATICO NORMAL
PIEL NORMAL
OBSERVACIONES:
SE LE INDICO TRATAMIENTO ANTIPARASITARIO EL DIA 21/04/2021
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA : CONTROL NUTRICIONAL DESNUTRICION LEVE
EXAMENES SOLICITADOS
LABORATORIO CLINICO RADIOLOGIA Y GABINETE
TERAPEUTICA ( Anotar nombre, presentación, gramaje, dosis empleada, periodicidad y tiempo del tratamiento
VITAMINAS Y MINERALES JARABE 5 ML DIARIO HASTA TERMINAR
REFERIDO A: domicilio PRONOSTICO: RESERVADO PARA VIDA Y FUNCIÓN
CASO MEDICO LEGAL: No Receta: 534088
NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFECIONAL DEL MEDICO QUE REALIZA HISTORIA CLINICA: M.C LEOBARDO RUBEIL LOPEZ DE LA CRUZ
CEDULA PROFESIONAL 8068181
NOMBRE, FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO QUE LA REVISO:
FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: 22/04/2021
EC004-HCCE12
