Historia Clinica
Endocrinologia
UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL - ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS:
Directo X Indirecto Mixto
1. FILIACION:
• NOMBRE : a.s.c.c.
• DNI: 73372086
• EDAD : 24a
• SEXO : femenino
• RAZA : mestiza
• IDIOMA : castellano - quechua
• RELIGION : catolica
• ESTADO CIVIL : conviviente
• GRADO DE INSTRUCCIÓN : secundaria completa
• OCUPACION : sin ocupación
• RESIDENCIA ACTUAL : sicuani-cusco
• FECHA DE NACIMIENTO : 18/10/96
• LUGAR DE PROCEDENCIA: puno
• PERSONA RESPONSABLE: Walter Chuqtalla ( pareja)
• TELÉFONO 916660176
• FECHA DE INGRESO EMERGENCIA: 22/08/21
• FECHA DE INGRESO AL SERVICIO:
• HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR :
2. ENFERMEDAD ACTUAL
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 semanas
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• FORMA DE INICIO: insidioso
• CURSO DE LA ENFERMEDAD: progresiva
• SÍNTOMAS PRINCIPALES:
Dificultad al pasar los alimentos
Disfagia.
Dolor en el cuello
Disnea de esfuerzo.
Sudoración
• RELATO DE LA ENFERMEDAD:
Medico: ¿Buenos días cuál es el motivo de consulta?
Paciente: me siento fatigado totalmente, me duele la garganta much, y
me está faltando el aire.
Médico: desde cuándo presenta estos sintomas
Paciente: Hace tres semana.
Médico: si su dolor se midiese en escala del 1 al 10 con cuánto lo calificaría.
Paciente: 8
Médico: su dolor se localiza en el cuello en que parte indiqueme.
Paciente: aqui adelante del cuello justo por la manzana de Adan.
Médico: Dígame su dolor se irradia a otra zona o solo es en el lugar que me indica.
Paciente: solo es allí dr.
Médico:
Paciente en fecha 22- 08- 2021 refiere cuadro clínico de fatiga muscular generalizada,
disnea moderada al esfuerzo de grado 1, dolor y dificultad en el cuello al momento de
la deglución de los alimentos (disfagia) acompañada de diaforesis, también indica
presentar intolerancia al calor y a la luz asociado ocasionalmente con cefalea de tipo
primaria atribuida a ejercicio. Motivo por el cual acude con su pareja al hospital de
Sicuani, donde es referida el mismo día con apoyo de oxígeno al Hospital Antonio
Lorena del Cusco para su mejor estudio.
3. FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: disminuido (dificultad al pasar los alimentos)
Sed: aumentado
Sueño: conservada
Sudor: aumentado
Orina: 3 veces al día
- Color: amarillo
- Aspecto: turbio
Deposiciones: disminuida (estreñimiento)
4. HÁBITOS NOCIVOS:
- Alcohol: niega
- Tabaco: niega
- Té - Café: uno a dos veces a la semana
- Drogas: niega
- Exposición al humo: si, no constate
- Carnes rojas: 4 a 5 veces a la semana
5. ANTECEDENTES
5.1. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
• Parto: eutócico domiciliario
• Crecimiento y desarrollo psicomotriz: Adecuado, sin particularidades
(aparentemente)
• Inmunizaciones: aparentemente todos
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• Enfermedades hereditarias y congénitas: desconoce
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• Enfermedades previas y tratamiento que recibe: si, refiere que se
trataba su vitíligo
• Hospitalizaciones previas: si
• Intervención quirúrgica: si
• Alergias: refiere que al paracetamol.
• Transfusiones sanguíneas: si, recibió una unidad de sangre para su
intervención quirúrgica
• Traumatismos: si, sufrió accidente de transito aproximadamente hace
4 años, a causa de ello presento fisura en la clavícula y costillas, paciente refiere
que le intervinieron quirúrgicamente y estuvo hospitalizado aproximadamente 6
meses
5.2. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Padre: paciente refiere que su padre padece de diabetes desde hace
aproximadamente 6 años
• Madre: paciente refiere que su madre padece de hipertensión arterial desde hace
aproximadamente 2 años
• Cónyuge: aparentemente sano
• Hermanos: una mujer y dos varones, aparentemente sanos
• Hijos: no (paciente embarazada de aproximadamente de 3 semanas de gestación)
5.3. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
• Seguro integral de salud: si
• Condición de vivienda: propia
• Tipo de Vivienda: 1 casa de adobe (un piso)
• Número de habitaciones: 4 habitaciones
• Número de habitantes: 2 personas
• Crianza de animales: no
• Servicios básicos: agua, desagüé y luz
5.4. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
• Viaje a zonas endémicas: si, paciente refiere que estuvo en puerto Maldonado
aproximadamente hace 6 años, tiempo de residencia de 5 meses
• Contacto con tosedores: si, refiere que en puerto Maldonado estuvo al cuidado de
ancianos.
II. EXAMEN FISICO GENERAL
ECTOSCOPÍA
• Estado de gravedad: leve
• Facies:
• Edad aparente: 25 años
• Actitud posicional: decubito dorsal
• Dispositivos: via ev
SIGNOS VITALES
FC:101 lpm PA:90/58 T°:36.5 FR:33 SatO2: 93
1. APRECIACION GENERAL:
• Estado general: Regular estado general.
• Estado de nutrición: Regular.
• Estado de hidratación: Regular.
• Actitud Posicional: Decúbito dorsal.
• Somatotipo: Normoesplacnico
• Estado de conciencia: Despierto, lúcido, orientado en tiempo y espacio.
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• Grado de cooperación: Bueno
• Dispositivos: pulsioximetro , electrocardiograma , catéter venoso
2. PIEL Y FANERAS:
• Color: trigueña , con presencia de vitíligo
• Brillo: conservado
• Temperatura: Tibio.
• Hidratación: Regular estado de hidratación.
• Consistencia: Elasticidad y turgencia conservadas.
• Tejido subcutáneo: Regular distribución de tejido adiposo para la estructura
morfológica del paciente.
• Lesiones: Presencia de una cicatriz de 3 cm, presenta de tatuajes en brazo izquierdo y
pierna izquierda, presencia de tofos gotosos en manos derechas como izquierda.
3. UÑAS:
• Aspecto: Convexo
• Color: Pálido.
• Grosor: Asimétricas delgadas
• Llenado capilar: Menor a un segundo
EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS
1.- CABEZA:
a. Cráneo:
• Forma: Mesocraneo
• Tamaño: Euencefalo
• Consistencia: Duros sin presencia de eminencias ni depresiones.
• Cabello: Cabello largo, leicotrico, delgado , quebradizo ,negro ,con buena implantación.
• Cuero cabelludo: secreción adecuada de las glándulas sebáceas.
b. Cara
• Forma: Alargada.
• Ojos: Color negro con buena movilidad y simétricos
• Pupilas: fotoreactivas con pigmentación adecuadas del iris.
• Globos Oculares: Móviles.
• Escleras: blancas
• Conjuntivas: rojisas
• Parpados: Normales, con movimientos adecuados de cierre y apertura., con presencia de
vitíligo en ambos parpados superiores con predominio en el lado izquierdo.
• Cejas: Regular cantidad de distribución en cabeza, cuerpo y poca cantidad en la cola.
• Pestañas: Pequeñas y normalmente distribuidas.
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c. Oídos:
• Pabellones: Simétricos y de implantación adecuada, con presencia de vitíligo en
conductos auditivos externos , glándulas sebáceas con normal secreción de cerumen.
d. Nariz:
• Posición y forma: Recta, posición central, simétrica, tabique central de superficie lisa y
sin presencia de lesiones.
• Movimientos respiratorios: Normales, rítmicos sin presencia de aleteo nasal
• Fosas nasales: Permeables con distribución pilosa normal.
e. Boca:
• Labios: Finos, rosados, húmedos, simétricos.
• Lengua: Central, móvil, húmeda.
• Mucosas: Mucosas orales húmedas sin presencia de lesiones.
• Dentadura: Superior con presencia de dientes anteriores , muelas ausentes en ambos
lados y dientes inferiores en buen estado de conservación .
• Paladar: Rosado, sin presencia de lesiones.
• Encías: Normales, sin presencia de inflamación.
• Sentido del gusto: Adecuada
2.-CUELLO:
• Tamaño: Asimétrico, presencia de prominencia en la parte anterior e inferior del cuello.
• Forma: cilíndrico con abultamiento en la parte anterior e inferior del cuello.
• Pulso carotideo: Fuerte, pulsátil y rítmico.
• Movimientos: Doloroso a la flexión, extensión y lateralización.
• Linfáticos: No se palpan adenopatías.
.
SISTEMA OSTEOMUSCULAR:
Cabeza:
Articulación temporo-mandibular:
- Inspección: Sin particularidades, de posición central.
- Palpación: Sin deformación. Maniobras, apretura contra resistencia y
lateralización contra resistencia, negativas.
- Movilidad: conservada
Columna vertebral:
- Inspección:
Columna cervical: cuello central cilíndrico sin deformidades.
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Columna Dorsal: posición central sin presencia de escoliosis. Columna
lumbar: posición central sin deformidades.
- Palpación:
Columna cervical: no puntos dolorosos negativos.
Columna Dorsal: no se encuentra puntos dolorosos a la palpación.
Columna lumbar: no presencia de puntos dolorosos.
- Movilidad:
Columna cervical: móvil, rangos articulares de movimiento conservado.
Columna Dorsal: móvil, rangos articulares de movimiento conservado. Columna
lumbar: móvil, rangos articulares de movimiento conservado.
Miembros superiores:
- Inspección:
Hombro: posicionamiento normal, sin presencia de atrofias ni inflamaciones. Codo:
posicionamiento normal, sin peculiaridades.
Muñeca: Posición adecuada, sin evidencia de deformaciones.
Mano: Despigmentación (vitíligo) en ambas palmas y bordes laterales de los dedos de
ambas manos.
- Palpación:
Hombro: No se encuentran puntos dolorosos. Codo: No
se presentan puntos dolorosos.
Muñeca: No se presentan puntos dolorosos.
- Movilidad:
Hombro: Conservada en ambas miembros superiores.
Codo: Conservada en ambos lados, sin mayores peculiaridades.
Muñeca: Conservada sin presencia de restricción articular.
Cadera:
- Inspección: Simétrica, posición central, sin presencia de abultamientos.
- Palpación: No dolorosa a la palpación.
- Movilidad: Conservada, sin mayores peculiaridades.
Miembros inferiores:
- Inspección:
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Rodilla: Simétricas, con pequeñas eminencias óseas laterales en ambos rodillas,
presencia de una cicatriz de aproximadamente 2 cm con
despigmentación central en la rodilla izquierda.
Tobillo: Simétricos, no se evidencian deformaciones.
Pie: Presencia de despigmentación (vitíligo) a nivel de ambas plantas y interdigitales.
- Palpación:
Rodilla: No presenta dolor, presencia de eminencias óseas laterales en ambos rodillas
Tobillo: No presenta dolor, sin particularidades.
- Movilidad:
Rodilla: Conservada en ambos miembros inferiores, sin alteraciones a la flexión y
extensión.
Tobillo: Conservada en ambos miembros inferiores.
1. PERCEPCIÓN GENERAL: AREG, AREN, AREH
2. TÓRAX Y PULMONES:
- A la inspección:
Tórax simétrico, respiración toracoabdominal, movimientos de inspiración y espiración
conservada, presencia de hipopigmentación en el cuerpo esternal.
- A la palpación:
Amplexación de bases conservada
- A la percusión:
Matidez timpánica en ambos espacios pulmonares,
- A la auscultación:
Murmullo vesicular disminuido en la parte basal izquierda
3. CARDIOVASCULAR:
- A la inspección:
Tórax simétrico, adecuado estado de nutrición
- A la palpación:
No presencia de impulso ventricular
- A la percusión:
Matidez conservada
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- A la auscultación:
Ruidos cardíacos normo fonéticos y rítmicos, no soplos
4. ABDOMEN:
- A la inspección:
Dilatación abdominal por gestación.
- A la auscultación:
Ruidos hidroaéreos conservados
- A la percusión:
Sonoridad conservada, sin alteraciones
- A la palpación:
No se le realizo por la presencia fetal en las porciones blandas.
5. NEUROLÓGICO: Sin alteraciones neurológicas, psicomotricidad conservada y funcional.
6. LINFÁTICOS: Ausencia de ganglios linfáticos a nivel cervical.
7. VASOS: Pulsos periféricos, ritmo e intensidad presente.
8. EXTREMIDADES: Presencia de hipopigmentación a nivel distal de los miembros
superiores e inferiores, con predominancia de áreas interdigitales y porciones palmares.
9. COLUMNA VETEBRAL: Continua, palpación de apófisis espinosas en todas las porciones
vertebrales.
III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
a) DIAGNOSTICO SINDROMICO:
• Síndrome de obstrucción de vía aérea alta
• Síndrome de hiperfunción tiroidea
b) DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
• Enfermedad de Graves-Basedow
• Gestación de aproximadamente 3 semanas
• bocio multinodular tóxico
• vitíligo
• Riesgo fetal (parto prematuro)
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IV. PLAN DE TRABAJO:
• Solicitar: TSH, T4 LIBRE, T3 LIBRE
• Hemograma
• Urea y creatinina
• Ecografía
• Electrocardiograma
• Referencia a endocrinología
• Referencia a ginecología
• CIR
• Dieta blanda
