DRA.
PATRICIA URTEAGA VARGAS
MEDICO ASISTENTE DEL DPTO. DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HBT
MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH
SHOCK
Estado fisiopatolgico
caracterizado por reduccin
sostenida en la perfusin
tisular que no permite cubrir
las demandas metablicas del
organismo.
REDISTRIBUCION DE FLUJO
DISMINUCION DE FLUJO AUMENTO DE FLUJO
PIEL RION GASTROINTESTINAL BAZO
FRIALDAD ALTERACION MOVILIZA
PERFUSION ERITROCITOS
ERITROPOYETINA MUCOSA
SIST RAA
FLUJO URINARIO
IRA TRASLOCACION ULCERAS
BACTERIANA STRESS
NTA
REDISTRIBUCION DE FLUJO
DISMINUCION DE FLUJO AUMENTO DE FLUJO
CORAZON ENDOTELIO NEUROENDOCRINO RESPIRATORIO
AUMENTO FR
AUTOREG AUTOREG
FLUJO FLUJO
ALCALOSIS RESP
PERFUSION ACIDOSIS
ENCEFALOPATIA ACIDOSIS RESP
ACIDOSIS ALTERACION
PERMEABILIAD
INOTROPO (-)
OBJETIVO HEMODINAMICO EN SHOCK
APORTE
APORTEDE
DEO2
O2(DO2)
(DO2)
Presin
Arterial
CONTENIDO GASTO CARDIACO
ARTERIAL O2
VOLUMEN FRECUENCIA
Hb SaO2 PaO2 LATIDO CARDIACA
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA (RVS)
TIPOS DE SHOCK
Hemorragia / Trauma
o Hipovolmico Sptico
Deshidratacin
Miopatas - infarto > 40%
o Distributivo Grandes quemados
-
Anafilctico
TEP
Neurognico
o Cardiognico Arritmias
Taponamiento
o Obstructivo Mecnico valvular - pared
Neumotrax
SHOCK HIPOVOLEMICO
o Condicin mdica o quirrgica en la cual una
rpida prdida de fluidos resulta en una falla
orgnica mltiple debida a una perfusin
inadecuada.
o La mayor parte de las veces el choque
hipovolmico se debe a una rpida prdida
de sangre (Choque hemorrgico).
Paul Kolecki, Thomas Jefferson .University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
PATRN HEMODINMICO:
HIPOVOLEMICO
PRECARGA:
PVC, PCWP
GASTO CARDIACO
IS, IC
RESISTENCIA SISTEMICA
P
P
Volx p
Volx Flujo
Volx
Volx Resistencia
IMPEDANCIA
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA
COMPLIANCE
VASCULAR
FRECUENCIA VOLUMEN
CARDIACA LATIDO
RESISTENCIA
GASTO CARDIACO
APORTE DE O2 (DO2) PRESION ARTERIAL
HEMORRAGIA POST PARTO
DEFINICION
Prdida sangunea estimada mayor de 500 y 1000 ml.
luego de parto vaginal y por cesrea respectivamente,
dentro de las 24 horas posterior al nacimiento del feto.
Prdida sangunea que produce inestabilidad
hemodinmica o que puede causarla si no se
contrarresta.
Sangrado que produce descenso del 10% en el Hto. y/o
2.9 gr % en la Hb o la necesidad de transfusin
sangunea.
Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.
HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)
Es la principal causa de hemorragia
obsttrica.
Segn OMS: Incidencia mundial es de
6.09%. Vara segn mtodo de
cuantificacin de sangrado.
HPP masiva se presenta en 1.86% de partos
y es primera causa de muerte materna en el
mundo.
Gua de prctica clnica para la prevencin y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones
del choque hemorrgico. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 64 No. 4 Octubre-iciembre 2013 (425-452)
HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)
Hemorragia obsttrica tambin es la
primera causa de morbilidad obsttrica
extrema.
Principales complicaciones: Choque
hipovolmico, CID, disfuncin orgnica,
riesgos de transfusiones y cirugas
radicales (histerectoma).
Gua de prctica clnica para la prevencin y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones
del choque hemorrgico. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 64 No. 4 Octubre-iciembre 2013 (425-452)
Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obsttrica: enfoque teraputico actual. Med Intensiva. 2016.
Precoz o temprana: Ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto.
Tarda: Acontece despus de 24 horas tras el parto hasta 6 semanas tras el
mismo.
OBJETIVOS EN HPP
En el manejo general de la hemorragia
posparto se debe:
1. Identificar la causa de la hemorragia.
2. Valorar las perdidas sanguneas, evaluar
signos de hipovolemia.
3. Restaurar volumen sanguneo y capacidad
de transporte de oxigeno,
4. Iniciar medidas que eviten una mayor
perdida sangunea.
Prevention and Management of Postpartum. Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52
ETIOLOGIA
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
EMBARAZO ECTOPICO ROTO
ABORTO
AMENAZA DE ABORTO
HEMORRAGIA DE LA 2 MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
HEMORRAGIA POST PARTO:
4 Ts
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO
TONO (70-80%)
TRAUMA TEJIDO
CAUSA
(10-19%) (10%)
TROMBINA
(1%)
FACTORES DE
RIESGO
La valoracin de
factores de riesgo
antenatales predice
nicamente el 40% de
casos de HPP. Por
tanto, un 60% de las
HPP se producen en
mujeres sin factores
de riesgo conocidos
Prevention and Management of Postpartum. Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52
HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICION
Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45%
5
4 Hto = 45%
Plasma Plasma
3
Plasma Plasma
LITROS
2
1 Clulas
0
1 hora ms tarde Solucin salina Sangre entera
HEMORRAGIA
AGUDA REPOSICION
VALORACION DEL VOLUMEN
PERDIDO
PRDIDAS ESTIMADAS DE LQUIDOS Y SANGRE CON
BASE EN LA PRESENTACIN INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
( ml.)
Prdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del pulso Normal o Disminuida Disminuida disminuida
(mmHg) Aumentada
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Dbito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado Mental / SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,
ansioso ansioso Confuso Letrgico
Reemplazo Lquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides
(regla 3:1) y Sangre y Sangre
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
Angele MK.
Crit Care 2008; 12
EXAMEN CLINICO MINUCIOSO
REANIMACION Y REPOSICION
PRE PARTO
SHOCK
PARTO HEMORRAGICO
POST PARTO
PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA
ENFOQUE CLINICO
La HC es vital para determinar las posibles
causa y con ello dirigir mejor el manejo.
Deben buscarse signos de choque hipovolmico
tales como debilidad, mareos, taquicardia,
frialdad distal, hipotensin ortosttica, confusin,
etc.
Si el paciente esta conciente puede referir si
siente sed, que es el mejor indicador de
hipovolemia.
ENFOQUE CLINICO
La medicin seriada y evaluacin continua
de los signos vitales tiene la mayor
importancia para dirigir la reanimacin:
VARIACION; no valores estticos.
ENFOQUE CLINICO
Informarse sobre : Ultima menstruacin,
factores de riesgo de embarazo ectpico,
sangrado va vaginal (cantidad y duracin).
A toda mujer en edad reproductiva se le debe
solicitar una prueba de embarazo, sin importar
si ella cree o no estar gestando.
EXAMEN FISICO
El examen fsico siempre debe empezar con evaluacin
de va area y ventilacin.
Despus de haber evaluado y estabilizado los
anteriores, se deber buscar signos y sntomas de
hipovolemia o estado de choque.
No debe confiarse en la PA como el principal indicador
del estado de choque.
Ms importantes son el pulso, la temperatura de la piel y
la frecuencia respiratoria.
EXAMEN FISICO
Explorar y tratar la causa
de la hemorragia
EXPLORACIN OBSTTRICA :
- TERO: descartar ATONA, INVERSIN, ROTURA.
- VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO
- PLACENTA ACRETA : HISTERECTOMA
MANEJO
INTERPRETACIN DE LAS MEDICIONES
FISIOLGICAS:
1. Evaluar conjuntos de parmetros, en base a
puntos o patrones hemodinmicos
2. Debe hacerse dando mas valor a las
tendencias que a los valores absolutos
3. Debe guiarse estrictamente por el examen y la
evaluacin clnica integral del paciente
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
Presin sistlica 90 mm Hg.
PVC >= 5 mm Hg.
Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.
Lactato en sangre < 4 mmol / l.
Dficit de base de -3 a + 3 mmol / l.
Estado mental normal.
Eliminar el foco de la hemorragia.
Evitar sobrecarga de volumen: EAP
MANEJO HEMODINAMICO INICIAL
Enfocado a optimizar oxigenacin y perfusin
con metas teraputicas.
Monitoreo hemodinmico y metablico.
Continua bsqueda etiolgica.
El diagnstico temprano es fundamental.
Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en
La Presentacin Inicial del Paciente
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
( ml.)
Prdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del pulso Normal o Disminuida Disminuida disminuida
(mmHg) Aumentada
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Dbito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable
Estado Mental / SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,
ansioso ansioso Confuso Letrgico
Reemplazo Lquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides
(regla 3:1) y Sangre y Sangre
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
RESUCITACION CON
FLUIDOS
FLUIDOTERAPIA
CRISTALOIDES COLOIDES
No-Balanceados Balanceados Natural Sinttico Sinttico
Balanceado no -
Balanceado
Salino 0,9 % R. Lactato
R. Acetato
Sol. de Hartmann Albmina HES HES
Isofundina humana Gelatina Gelatina
Plasma-Lyte Dextrano
PLASMA
Salino R-L R-A Hartmann Plasma- Isofundin
0,9 Lyte
Na 154 130 130 129 140 140 136 - 145
Cl 154 109 110 109 98 127 98 - 106
K 4 2 5 5 4 3,5 - 5
Ca 3 4 4 5 4,4 - 5,2
Mg 3 2 1,6 - 2,4
L-Lactato 20 29
bicarbonato
Acetato 27 24
Gluconato 23 21-30
Malato 5
Fosfato 2
SID 0 28 30 27 50 ? 40
SYSTEMATIC REVIEW GROUP 2011
COLOIDES: Como droga/medicamento:
Ligando y transportando molculas activas,
actuando como ahorradora de radicales libres
Inhibidora de la agregacin plaquetar
Mantiene la presin coloido-osmtica
RECOMENDACIONES
Los HES no estn recomendados mas que en pacientes
hipovolmicos (ciruga y trauma), a dosis controladas y
vigilando la funcin renal a los 90 das
Los coloides no estn recomendados en pacientes con
TCE
SS Campaign-2012: Inicio de resucitacin con cristaloides.
Se aade albmina si se aporta cantidad excesiva de
cristaloides
Las Soluciones Balanceadas deben reemplazar al salino
0,9 % en la resucitacin, excepto en los casos de
hipocloremia y TCE
Los lquidos administrados deben de similares
(en su contenido electroltico) al fluido perdido:
Los cristaloides balanceados son mas similares
al plasma que el salino normal
Las soluciones balanceadas deben reemplazar al
salino 0,9 % en la resucitacin, excepto en los
casos de hipocloremia
CONCLUSIONES
Cristaloides
Deben ser considerados de eleccin inicial
No empeora los resultados en el paciente
Son significativamente ms econmicos que los
coloides
Son tan efectivos como la albumina y non-protein
coloides enla resuscitacion de los pacientes crticos
Productos Sanguneos
Son necesarios para incrementar el transporte de
oxgeno y corregir la coagulopata.
CONCLUSIONES
Albmina y coloides no-proteicos
Pueden tener un rol en pacientes sin incremento
de permeabilidad capilar
Son apropriados para situaciones especificas
Non-protein colloids
Son equivalentes a la albumina
Son preferidos a la albumina basados en las
consideraciones econmicas.
APORTE LOS FLUIDOS
COMO SI
FUESEN MEDICAMENTOS !!!
QUE HACER SI HAY
SOBRECARGA?
How to avoid fluid overload. Ogbonna C. Ogbua, David J. Murphya, and Greg S. MartinCurr Opin Crit Care 2015, 21:315321
How to avoid fluid overload. Ogbonna C. Ogbua, David J. Murphya, and Greg S. MartinCurr Opin Crit Care 2015, 21:315321
CUNDO TRANSFUNDIR?
Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obsttrica: enfoque teraputico actual. Med Intensiva. 2016.
Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obsttrica: enfoque teraputico actual. Med Intensiva. 2016.
Use of other blood
products
like fresh frozen
plasma (FFP),
cryoprecipitates,
and platelets is
indicated if hematologic
parameters are
abnormal
(eg, platelet
count50,000/mm3,
fibrinogen
100 mg/dL,
prothrombin time
[PT], or activated partial
thromboplastin
time [aPTT] 1.5
normal).
Pacheco L, Saade GR, Gei AF, Hankins GD Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage.
American Journal of Obstetrics & Gynecology. DECEMBER 2011
Prevention and Management of Postpartum. Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52
