TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEANO
OBJETIVOS
Conocer fisiología intracraneal
Evaluar pacientes con lesiones cerebrales
Realizar examen neurológico dirigido
Conocer la importancia de una reanimación adecuada
Determinar la evolución del paciente
INTRODUCCION
TEC = traumatismo encefalocraneano
Trauma mas atendido en emergencias
70 % TEC leve
15 % TEC moderado
15% TEC severo
Pilar del tratamiento es prevenir las lesiones cerebrales
secundarias
Oxigenación adecuada y mantener buena PA son el
objetivo
INTRODUCCION
Identificar precozmente lesiones con efecto de masa
TAC de cráneo inmediatamente
Consultar con neurocirujano e informar:
Edad y mecanismo de lesión
PA y saturación de oxigeno del paciente
Glasgow y reacción pupilar
Lesiones asociadas
Resultados de laboratorios y de TAC
Tratamiento que recibe
ANATOMIA
CUERO CABELLUDO
Piel, tejido conectivo, aponeurosis o gálea
aponeurótica, tejido areolar laxo, periostio
Comunes los hematomas subgaleales
Abundante irrigación = hemorragias profusas
CRANEO
Bóveda Craneana: mas delgada en región temporal.
Fosa craneana anterior
Fosa craneana media
Fosa craneana posterior
Base de Cráneo: es irregular y se lesiona en
movimientos de aceleración y desaceleración
MENINGES
Cubren el cerebro y tienen tres capas:
Duramadre: dura y fibrosa.
Arterias meníngeas pasan por espacio epidural
Epidural= entre duramadre y cráneo
Hematomas epidurales mas común por arteria
meníngea media
Rápido deterioro y muerte
MENINGES
Aracnoides: delgada y transparente
Espacio subdural: entre duramadre y aracnoides
Contiene puentes venosos
Se desgarran y sangran = hematoma subdural
Menos peligroso
Piamadre: adherida al cerebro
Espacio subaracnoideo entre aracnoides y piamadre
Contiene LCR
Puede ocurrir hemorragia subaracnoidea
ENCEFALO
Cerebro: Hemisferio derecho e izquierdo
Izquierdo tiene el centro del lenguaje
Lóbulo frontal: emociones y motricidad
Parietal: sensorio y orientación espacial
Temporal: memoria
Occipital: visión
Tallo cerebral: mesencéfalo, protuberancia anular, bulbo
raquídeo
Mesencéfalo y protuberancia: estado alerta
Bulbo: centros cardiorrespiratorios
Cerebelo: coordinación y equilibrio
SISTEMA VENTRICULAR
Espacios y acueductos llenos de LCR
Plexos coroideos producen LCR a 20 ml/hra en
ventrículos laterales
LCR pasa de vent lateral a Tercer vent por el agujero de
Monro
Pasa al cuarto vent. A través de acueducto de Silvio
Luego al espacio subaracnoideo para ser reabsorbido por
granulaciones aracnoideas y pasar a circulación venosa
Cualquier sangrado puede trabar las granulaciones
aumentando la PIC
TENTORIO
O tienda de cerebelo, divide:
1. compartimiento supratentorial: fosa anterior y media
2. Compartimiento infratentorial: fosa posterior
Mesencéfalo conecta el tallo con resto de cerebro al
pasar por la incisura tentorial
En relación con nervio oculomotor III par, y fibras
parasimpáticas de la pupila
Compresión en mesencéfalo: hemiplejia contra
lateral, dilatación pupilar ipsilateral
FISIOLOGIA
Presión intracraneal: PIC elevada= disminución de
perfusión cerebral.
PIC normal en reposo = 10 mm Hg
presiones sobre 20 mm Hg son de mal pronostico
Doctrina de Monro-Kelli: volumen de contenido
intracraneal permanece constante
Sangre venosa y el LCR son desplazados fuera
manteniendo la PIC
Desplazamiento tiene limite y luego aumenta la pic
rápidamente
FISIOLOGIA
Flujo sanguíneo cerebral: niños tienen mayor flujo
Si se altera se puede producir una isquemia regional o
global.
Vasos pre capilares cerebrales responden como
compensación, estimulados por cambios en la PPC y
de la PO2-PCO2 en sangre.
Se requiere de PPC de 50 a 150 mm Hg para mantener
FSC adecuado
PPC = PAM - PIC
FISIOLOGIA
Hacer el mayor esfuerzo para mejorar la PPC,
reduciendo la PIC elevada, manteniendo buena
volemia, mantener PAM normal, buena oxigenación y
normocapnia. Reconocer tempranamente las lesiones
con efecto de masa para ser drenados quirúrgicamente.
CLASIFICACION
CLASIFICACION
Concusión: déficit transitorio neurológico no focalizado,
puede tener perdida de conciencia.
Hematomas epidurales: son raros, asociado a lesión de art
meníngea media en fractura temporal, tienen forma
lenticular, gran efecto de masa
Hematomas subdurales: mas comunes, en la TAC forman
el contorno del cerebro, producen mayor daño cerebral
Hematomas intracerebrales: asociadas a TEC grave,
mayormente en lóbulo frontal y temporal, puede formarse
en horas o días, es necesario controles periódicos con TAC
TEC LEVE + MANEJO
INDICACIONES DE TAC
TEC MODERADO
Glasgow de 9-12
Primero se estabiliza la parte cardiopulmonar y luego
se realiza valoración neurológica
Objetivo es mantener buena ventilación y buena PA
En todos los casos TAC e interconsulta con
neurocirujano
Realizar valoraciones neurológicas frecuentes en las
primeras 12 horas
Internar en UCI
TEC GRAVE
Valoración inicial y triage:
ABCDE
Tras normalización de PA realizar ECG y reacción
pupilar
Si la PA no sube a mas de 100 mm/Hg luego de terapia
con líquidos, buscar sangrados ocultos.
Tras la subida de la PA por encima de 100 mm/Hg
realizar la TAC
TEC GRAVE
Mayor riesgo de muerte
Amplio espectro de daño cerebral
No retrasar el traslado del paciente por obtener TAC
Estabilizar rápidamente la parte cardiopulmonar para
prevenir daños cerebrales secundarios
Vía aérea: efectuar intubación oro traqueal temprana
ventilar con O2 al 100 % hasta obtener gases arteriales
mantener saturaciones de O2 de 98%
TEC GRAVE
Circulación: la hipotensión no debe considerarse de
origen neurogenico, salvo en estadios terminales con
lesión del bulbo raquídeo.
también puede haber hipotensión por lesión asociada
de medula espinal.
primer objetivo recuperar la volemia.
Buscar sangrados que pueden estar provocando la
hipotensión.
el examen neurológico no es confiable en el paciente
hipotenso.
TEC GRAVE
Examen neurológico: escala de coma de Glasgow y
reacción pupilar a la luz.
Pueden dificultar la valoración drogas o alcohol.
Tomar en cuenta siempre la mejor respuesta motora.
Es importante obtener el Glasgow inicial y la reacción
pupilar antes de sedar al paciente.
Sedar al paciente solo si se encuentra excitado y
representa un riesgo.
TEC GRAVE
Revisión secundaria: reevaluar frecuentemente ECG y
reacción pupilar.
Procedimientos diagnostico: luego de estabilizar
hemodinamicamente obtener la TAC simple de cráneo.
Se debe repetir la TAC a las 12 a 24 horas luego de la
primera.
Si se sospecha de lesión vascular solicitar angiografía
cerebral.
TRATAMIENTO MEDICO
Si a una neurona lesionada se le provee un medio
optimo donde recuperarse, esta puede restaurar una
función normal
TRATAMIENTO MEDICO
LIQUIDOS:
La hipovolemia es peligrosa en estos pacientes, sin
embrago se debe evitar la sobrecarga de líquidos.
Utilizar Ringer lactato o solución salina normal.
Nunca utilizar Dextrosa.
Frecuentemente se asocia hiponatremia en los pacientes
con edema cerebral.
TRATAMIENTO MEDICO
HIPERVENTILACION:
Mantener normocapnia.
Hipo ventilación = disminuye PCO2 = vasoconstricción
cerebral = isquemia.
Hiperventilación prolongada = vasoconstricción cerebral
Hiperventilación se debe utilizar por periodos cortos.
Lo ideal es mantener la PCO2 entre 25 a 30 mm/Hg
TRATAMIENTO MEDICO
MANITOL:
Potente diurético osmótico
Reduce la PIC
No utilizar en pacientes hipotensos
Viene al 20% en infuso de 500ml
Dosis 0,25 a 1 gr/Kg en bolo en 5 minutos
Se utiliza en TEC grave y otros TEC con deterioro
neurológico.
TRATAMIENTO MEDICO
ESTEROIDES:
No han demostrado ningún beneficio en estos pacientes.
BARBITURICOS:
No están indicados en la fase aguda porque pueden
producir hipotensión.
Se utiliza en UCI para disminuir la PIC refractaria a otras
medidas.
TRATAMIENTO MEDICO
ANTICONVULSIVANTES:
La fenitoina previene las crisis en SOLO la PRIMERA semana.
Se utiliza como profilaxis sobre todo en TEC grave por una
semana.
Dosis de carga 1 gr por vía EV a no mas de 50 mg/min en
adultos.
Dosis de mantenimiento 100 mg cada 8 horas.
Cuando el paciente convulsiona utilizar diazepan
Las convulsiones mayores a los 30 minutos pueden causar
lesión cerebral secundaria.
MANEJO QUIRURGICO
HERIDAS DE CUERO CABELLUDO:
Pueden causar hemorragia importante.
Controlar mediante presión directa, cauterización o
ligadura.
Siempre realizar una buena limpieza antes de suturar.
Se puede confundir un hematoma subgaleal con una
fractura de cráneo, en este caso RX.
Si se evidencia LCR = lesión duramadre.
MANEJO QUIRURGICO
FRACTURAS DEPRIMIDAS DE CRANEO:
Debe ser reparada quirúrgicamente si la depresión
rebasa el espesor del cráneo adyacente.
Las otras fracturas deprimidas solo cierre de cuero
cabelludo.
La Tac ayuda a valorar la magnitud de la lesión.
MANEJO QUIRURGICO
LESIONES CON EFECTO DE MASA:
Evacuadas por un neurocirujano.
Si no hay neurocirujano disponible evacuar a un centro
en el que si hubiese.
La craneotomía de urgencia por un medico que no sea
neurocirujano debe ser considerada una medida
extrema, aunque el medico estuviese capacitado.
MANEJO QUIRURGICO
HERIDAS PENETRANTES DE CRANEO:
Realizar TAC de cráneo.
Profilaxis antibiótica.
Profilaxis anticonvulsivante.
En herida de bala sin daño cerebral significativo se
realiza la limpieza de la herida del cuero cabelludo y la
sutura respectiva.
Los objetos que penetran a la cavidad intracraneal se
deben dejar en el lugar hasta descartar lesión vascular
asociada y contar con un neurocirujano.
MUERTE CEREBRAL
Se define a la situación en la que ya no hay posibilidad
de recuperar la función cerebral normal, y se rige a los
siguientes criterios:
1. Glasgow menor a 3
2. Pupilas no reactivas
3. Ausencia de reflejos meso encefálicos ( corneal y
nauseoso)
4. Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontaneo en el
examen de apnea
MUERTE CEREBRAL
Pueden simular una muerte cerebral la Hipotermia y
el coma Barbitúrico.
Los niños tienen mucho mejor capacidad de
recuperación de lesiones potencialmente irreversibles.
Se debe notificar a las agencias locales encargada de la
donación de órganos
