TRAUMA DE CABEZA
- El 90% de las muertes relacionadas con el trauma prehospitalario implican lesión cerebral
- De los que llegan 80% son leves, 10% moderados y 10% graves
- El tratamiento está enfocado en prevenir una lesión cerebral secundaria por medio de
- Oxigenación adecuada
- Presión sanguínea suficiente para perfundir el cerebro.
- Es prioritario identificar lesiones con efecto de masa.
- Para atender al paciente el neurocirujano necesita la siguiente información:
- Edad del paciente, mecanismo y hora de la lesión
- El estado respiratorio y cardiovascular
- Resultado del examen neurológico
- Presencia y tipo de lesión asociado
- TAC de cráneo
La TC no debe retrasar el traslado del paciente a un centro de trauma que es
capaz de intervención neuroquirúrgica inmediata y definitiva.
- Tratamiento de hipotensión e hipoxia
ANATOMÍA
● En el cuero cabelludo puede haber hemorragias abundantes debido a su gran irrigación
● La base del cráneo puede sufrir daño por movimientos de aceleración y desaceleración
● Una lesión a nivel de los senos venosos cerebrales puede causar una hemorragia entre las
meninges
● Una lesión de las arterias meníngeas medias provocan un hematoma epidural -> más común
A. meníngea media → entre cráneo y duramadre
● La reducción de las venas que viajan desde la superficie del cerebro a los senos venosos
dentro de la duramadre se pueden romper, lo que lleva a la formación de un hematoma
subdural → entre duramadre y aracnoides
● Hemorragia subaracnoidea en el espacio entre capa aracnoides y piamadre, esto puede
producir granulaciones que impiden la reabsorción de LCR y causan un aumento en la PIC
(presión intracraneana).
● Durante una herniación del lóbulo temporal causada por edema cerebral o por una masa
puede comprometer al nervio oculomotor.
● La herniación uncal causa compresión del tracto corticoespinal resultando en hemiplejia
contralateral y dilatación pupilar ipsilateral, síndrome clásico de herniación transtentorial.
FISIOLOGÍA
- La PIC normal en reposo es de 10 mmHg, una PIC elevada > 22 mmHg puede provocar la
reducción de la perfusión cerebral y exacerbar la isquemia.
- La doctrina MONRO KELLIE establece que el volumen del contenido intracraneal debe
permanecer constante, debido a esto una masa en la fase temprana de crecimiento no eleva
la PIC hasta que el cerebro excede su capacidad de compensación.
- El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es de 50-55 mL/100 g de cerebro/minuto, en un pcte
comatoso la PIC se mantiene por niveles debajo de lo normal, un FSC disminuido puede dar
isquemia cerebral regional o global
- Para mantener un FSC constante los vasos precapilares cerebrales tienen la capacidad de
contraerse o dilatarse, estos vasos también tienen una autorregulación química.
- El cerebro traumatizado es vulnerable a isquemia e infarto
- La presión de perfusión cerebral (PAM – PIC) debe ser mantenida entre 60 – 70 mmHg para
mejorar el FSC
- Es vital evacuar tempranamente los hematomas, así como el mantenimiento de una presión
arterial sistémica adecuada, oxígeno y ventilación.
EVALUACIÓN SECUNDARIA
● Examen neurológico completo
○ Dilatación de la pupila y la pérdida de la respuesta pupilar a la luz → hernia del lóbulo
temporal (uncal)
■ Respuesta pupilar anormal → traumatismo directo en el ojo
PASO 1. Examinar el tamaño, la forma y reactividad de la luz.
PASO 2. Glasgow.
PASO 3. Examinar los pares craneales
PASO 4. Examinar los dermatomas para la sensación
PASO 5. Examinar los miotomas de movimiento activo → escala de daniels
PASO 6. Examinar los reflejos
DIAGNÓSTICO
- Realizar una TC después de la estabilización hemodinámica
- Repetir dentro de las 24 horas de la lesión para los pacientes con
- contusiones subfrontal / intraparenquimatosas temporales,
- en tratamiento anticoagulante
- mayores de 65 años
- hemorragia intracraneal con un volumen de> 10 ml.
- Un desplazamiento de 5 mm o mayor indica a menudo la necesidad de cirugía para
evacuar el coágulo de sangre o contusión que causa el desplazamiento.
TRATAMIENTO
- TCE leve
o Los pcts se recuperan sin incidentes.
o Se realiza TAC en pcts con pérdida de memoria por más de 5 minutos, amnesia, cefalea grave,
ECG de 14-15 o déficit neurológico focal.
o En una RX se evalúa
➔ Fracturas lineales o deprimidas de cráneo
➔ Posición en la línea media de la glándula pineal
➔ Niveles hidroaéreos de los senos
➔ Neumoencéfalo
➔ Fracturas faciales
➔ Cuerpos extraños
- TCE moderada
o Son capaces de seguir órdenes sencillas, pero habitualmente están confusos y somnolientos y
pueden tener déficit neurológicos focales y requieren una reevaluación neurológica frecuente
- TCE Grave
o Los pcts son incapaces de seguir órdenes aun después de la estabilización cardiopulmonar y es de
gran importancia apresurar el diagnóstico y el tratamiento
A. Revisión y reanimación
➢ Pacientes hipotensos con TCE se asocian al aumento de más del doble de mortalidad
cuando se compara con pcts sin hTA, la presencia de hipoxia en adición se asocia a una
mortalidad del 75%
➢ En los pacientes comatosos se debe efectuar una intubación endotraqueal y ventilar al
paciente con oxígeno al 100%
➢ La hipotensión es una señal de una pérdida sanguínea grave, la cual no siempre es obvia y
debe considerarse un choque neurogenico
➢ El examen neurológico no es confiable en un pct. Hipotenso.
B. Examen neurológico
➢ Después de estabilizar el estado cardiopulmonar, se determina la ECG y la respuesta pupilar
a la luz
➢ En un comatoso se evalúa la respuesta motora apretando el músculo trapecio o presionando
el lecho ungueal.
➢ No se realiza la evaluación de los movimientos de ojos de muñeca, calóricos y respuestas
corneales hasta no descartar lesión cervical.
➢ Para sedar a un paciente se realiza primero el ECG y el examen pupilar, no se usan agentes
paralizantes de larga duración, durante la revisión primaria se recomiendo succinilcolina o
rocuronio para efectuar una intubación orotraqueal.
C. Revisión secundaria
➢ Debe efectuarse reevaluaciones frecuentes para detectar precozmente un deterioro
neurológico.
➢ En una respuesta pupilar anómala se debe considerar una lesión cerebral
D. Procedimientos diagnósticos
➢ La TAC debe repetirse cuando hay cambios clínicos o cada 12-24 horas
➢ Se puede realizar ventriculografía aérea y la angiografía cerebral.
TERAPÉUTICA MÉDICA
- Líquidos parenterales → NO sobrehidratar, NO utilizar soluciones hipotónicas ni soluciones
glucosadas
- Opciones: SS 0,9% o Lactato de ringer
- Vigilar Na (edema cerebral)
- Normalizar rápidamente la anticoagulación (INR)
- Hiperventilación → reduce la PaCO2 (debajo de 30 mm Hg ) y genera vasoconstricción
cerebral, puede producir hipoperfusión cerebral grave que resulta en isquemia, por lo que se
usa con moderación y en periodos lo más breves posibles.
- Hipercapnia (PCO 2 > 45 mm Hg) promoverá la vasodilatación y el aumento de la presión
intracraneal.
- Manitol → diurético osmótico potente en solución al 20% 1g/Kg en bolo, se utiliza para reducir
la PIC y en un deterioro neurológico agudo, no se da en hipotensión
- EJ: deterioración neurológica aguda como cuando un paciente
bajo observación desarrolla → pupila dilatada, hemiparesia o pierde la
conciencia, euvolemico.
- Furosemida, se utiliza conjuntamente con el manitol, 0,3 a 0,5 mg/Kg
- No se usan esteroides
- Solución salina hipertónica → para PIC elevada → 3% a 23,4% → en pacientes con
hipotensión.
- Los barbitúricos reducen la PIC refractaria y no se usan en la fase aguda de reanimación
- La fenitoína (1 g de fenitoína por vía intravenosa no más rápido dado que 50 mg / min. La
dosis usual de mantenimiento es de 100 mg / 8 horas) previene la crisis de convulsiones en
la primera semana después de un TCE (hematoma intracraneal, fractura de cráneo
deprimida), la epilepsia postraumática se da en un 5% en un TCE cerrado y en un 15% en un
TCE grave
- Los anticonvulsivos pueden inhibir la recuperación del cerebro, por lo que deben
usarse sólo cuando sea absolutamente necesario.
- En convulsiones prolongadas se usan Diazepam o lorazepam.
CLASIFICACIÓN
→ El trauma de la cabeza incluye:
- Lesiones craneales
- fracturas
- Lesiones difusas
Resultante de todas ellas son edema/ hiperemia
→ Signos de fracturas de cráneo
- En la bóveda del cráneao o en la base.
- Signos clínicos de una fractura basilar:
- Equimosis periorbital
- Equimosis retroauricular→Signo de Battle
- Rinorrea U Otorrea (Pérdida de LCR de la nariz u oído)
- Parálisis facial (Disfunción de par craneal VII y VIII) → Inmediato o dias después
”Algunas fracturas afectan las carótidas y puede existir disección, pseudoaneurisma o trombosis”-->
Posible angiotac
Fractura expuesta? → Se rasgo la dura madre
→ Lesiones intracraneales
2 tipos, aunque pueden coexistir:
- Difuso
- Conmocion cerebral→ Paciente tiene trastorno neurologico transitorio
- Lesión difusa grave→ Lesión hipóxica secundaria a una lesión isquémica en el
cerebro por una descarga prolongada o apnea ocurre inmediato despues del trauma.
- Tc en un inicio puede ser normal o el cerebro puede aparecer hinchado y no existe
una distinción del color gris-blanco
- Aceleraciones o desaceleraciones de impacto de alta velocidad→
Hemorragias puntiformes a traves de los hemisferios cerebrales
- Lesiones de cizallamiento→ Frontera entre materia gris y blanca→ lesión
axonal difusa
- Focal
- Hematomas epidurales
- Poco comun→ 0,5%
- Se vuelven biconvexa o lenticular
- CLAVE→ ES UN INTERVALO DE LUCIDEZ ENTRE MOMENTO DE
LESION Y DETERIORO NEUROLOGICO
-Regiones temporales o temporoparietal por desgarrode la arteria
meningea media
- Hematomas subdurales
- +Comunes→ 30%
- TC contrastada→ Forma lenticular
- Hematoma subdural agudo es más severo porque implica la
presencia de la lesión del parénquima concomitante
- Contusiones y Hematomas intracerebral
- 20-30% con lesiones cerebrales graves, la mayoria son en los
lobulos frontal y temporal
- Se someten a TC repetida de evaluar los cambios en el patrón de
lesión dentro de las 24 h de la exploracion inicial
MANEJO
OJO
Determinar duracion de
amnesia (grado retroactiva
osea antes y despues osea
anterograda)
TC si perdio mas de 5
min la conciencia, amnesia
retrograda durante mas de
30 min→ mecanismo de
convulsiones, def. a
memoria a corto plazo,
intoxicación, coagulopatía o
def neurologico
CIRCULACIÓN
→ OJO → Mantener la presión arterial sistólica (PAS) a ≥ 100 mm Hg para los pacientes de 50 a 69
años o en ≥ 110 mm Hg o mayor para los pacientes 15 a 49 años de edad o mayores de 70 años;
esto puede reducir la mortalidad y mejorar los resultados
→ Hemorragia intracraneal no causa shock hemorrágico
MUERTE CEREBRAL
Implica que no hay posibilidad de recuperación de la función cerebral
● o Puntaje de ECG <3
● o Pupilas no reactivas
● o Reflejos mesencefálicos ausentes
● o Sin esfuerzo ventilatorio espontáneo
También se usan otros parámetros como:
● o EEG sin actividad
● o Sin FSC
● o PIC > PAM
● o FC no reactiva a atropina
Ciertas condiciones reversibles pueden simular la muerte cerebral como hipotermia o coma
barbitúrico, por lo que el diagnóstico es aceptado cuando el SNC no está comprometido por
medicamentos y los parámetros fisiológicos se han normalizado
PREGUNTITAS QUE DIJO EL DOC
extremidades
- patologías previas
estado de consciencia
Mujer de veinte años de 32 semanas de embarazo, recibe herida cortopunzante por arma blanca en
tórax, ansiosa, gritando por ayuda.
- ABCDE
traumas severos en tórax
- Se resuelven con procedimientos sencillos
Lesión penetrante de glúteos
Glasgow hay 4 preguntas
Cuanto se manda de líquido
- 1000 y si no responde se manda sangre
Paciente con edema cerebral
- alta mortalidad
Flujo sanguíneo
lesión difusa
A nivel del mar
Los grados de hemorragia
columna vertebral
- rx
co2
Entubación
- porcentaje es la respuesta
shock
- porcentajes de gastos
anestesia
- conductiva
- asa
