Ma.
Del Carmen Avila Langarica RGE
Introduccin
Hipertensin portal (HTP) es una anormalidad hemodinmica que se asocia con complicaciones graves de la
cirrosis como ascitis, hemorragia variceal, encefalopata heptica.
Mortalidad por hemorragia variceal a la 6ta semana alcanza 10-20%.
La evaluacin de herramientas diagnsticas as como la teraputica a seguir en estos pacientes siempre ha
representado un reto.
Definicin
La hipertensin portal cirrtica y no cirrtica es resultado de cambios en la resistencia portal +
cambios en el flujo de la entrada portal.
Alteraciones vasculares en HTP y sitios de accin de tx.
La hipertensin portal tpicamente resulta de aumento de la resistencia,
por lo general desde dentro del hgado, en combinacin con el aumento
del flujo venoso portal.
El aumento en la resistencia hepticas es resultado de factores mecnicos
en combinacin con vasoconstriccin dinmica mediada por disminucin
de la produccin de xido ntrico (NO) y el aumento en la produccin de
endotelina-1 (ET-1) .
El aumento en el flujo venoso portal se produce como resultado de la
vasodilatacin en la circulacin esplcnica que est mediada por el
aumento de la produccin de NO. Una circulacin colateral, incluyendo
las varices esofgicas, se desarrolla entre la vasculatura portal
hipertensiva y sistema venoso sistmico, in embargo, estas colaterales
son insuficientes para descomprimir la circulacin portal hipertensiva
totalmente.
El desarrollo de vasos colaterales es mediado por la dilatacin de los
vasos colaterales existentes, as como el desarrollo de nuevos vasos
sanguneos y los brotes (angiognesis).
Screening y vigilancia: mtodos invasivos y no invasivos
Introduccin elastografa transitoria (Fibroscan) ha permitido la identificacin temprana de pacientes con
enfermedad heptica crnica (CLD) en riesgo de desarrollar hipertensin portal clnicamente significativa
(CSPH).
Trmino enfermedad heptica crnica avanzada compensada (cACLD) se ha propuesto para que incluya el
espectro desde fibrosis avanzada hasta cirrosis en aquellos pacientes asintomticos en los que no se puede
definir en que grupo se encuentran.
cACLD = cirrosis compensada
Pacientes con sospecha de cACLD deben referirse con un hepatlogo para valoracin, seguimiento y
tratamiento.
Criterios para sospechar cACLD
Valor <10kPa en TE en
Rigidez heptica por TE ausencia de otros signos
es suficiente para TE tiene falsos positivos; clnicos descarta cACLD,
sospechar cACLD en se sugiere 2 mediciones valores entre 10-15kPa
sujetos asintomticos en das distintos en ayuno son sugestivos y deben
con sospecha de CLD sin (5;D) confirmarse, >15kPa son
causa conocida (1b;A) altamente sugestivos de
cACLD (1b;A)
Criterios para confirmar cACLD
Mtodos invasivos se utilizan
en centros de referencia
cuando el dx esta en duda o
para pruebas confirmatorias
Mtodos y hallazgos para confirmar cACLD
- Biopsia heptica (BH) con fibrosis severa o cirrosis (1;A)
- Medicin del rea proporcional de colgeno (CPA) en la
histologa provee informacin cuantitativa de fibrosis,
tiene valor en el pronstico (2b;B).
- Endoscopia que muestre varices gastroesofgicas (1b;A)
- Gradiente presin venosa heptica (HVPG) valor >5 indica
hipertensin portal sinusoidal.
Diagnstico de CSPH en cACLD
Pacientes con cACLD por virus
es suficiente los mtodos no
Medicin del HVPG es el
invasivos para dx CSPH,
estndar de oro para valorar
definiendo as el grupo de
la presencia de CSPH, que se
pacientes con riesgo de tener
define como >10mmHg (1b;A)
signos de HTP en endoscopia
(2b;B)
Por definicin pacientes sin CSPH
no tienen varices GE, riesgo bajo a
5 aos de desarrollarlas (1b;A) Rigidez heptica por TE (>20-
25kPa en 2 mediciones
distintas, precaucin con
elevaciones de ALT) solo o
junto con plaquetas o tamao
del bazo
Diagnstico de CSPH en cACLD
Valor dx de la TE en CSPH
en otras etiologas es
incierto (5;D)
Imagen Rx con circulacin
colateral es suficiente para
considerar CSPH en pacientes con
cACLD de cualquier etiologa
(2b;B)
Identificacin de pacientes con cACLD en los que se puede
evitar endoscopia
Pacientes con rigidez
heptica <20kpa y con Si la rigidez heptica
plaquetas >150,000 incrementa o disminuye
tienen bajo riesgo de la cuenta plaquetaria se
tener varices que debe realizar
requieran tx, evitando as endoscopia
una endoscopia (1b;A)
Estos pacientes pueden ser
seguidos anualmente con TE
y cuenta plaquetaria (5;D)
- Pacientes compensado sin varices en la endoscopia inicial pero
con lesin heptica actual (continua OH, falta RVS VHC) la
endoscopia de vigilancia debe realizarse a intervalos de 2 aos
(5;D).
- Pacientes compensados con VEPB y con lesin heptica actual,
se debe realizar endoscopia de vigilancia anualmente (5;D).
VIGILANCIA DE VARICES
ESOFAGICAS (cambios - Compensados sin varices en endoscopia inicial en los que se
Baveno V) retiro el factor etiolgico de la lesin heptica (abstinencia de
OH, RVS en VHC) que no tienen comorbilidades (ej obesidad),
se puede realizar endoscopia cada 3 aos (5;D).
- Compensados con VEPB en endoscopia inicial en los que se
retiro el factor etiolgico de la lesin heptica (abstinencia de
OH, RVS en VHC) que no tienen comorbilidades (ej obesidad),
se puede realizar endoscopia cada 2 aos (5;D).
Manejo del cirrtico debe enfocarse en la
prevencin de complicaciones (1b;A)
Pacientes compensado sin CSHP se debe enfocar
en su prevencin
Pacientes compensado con CSHP se debe enfocar
en evitar descompensaciones (1b;A)
IMPACTO DE LA TERAPIA
DIRIGIDA A LA ETIOLOGA
Dx definitivo de CSHP por HVPG actualmente no es
sustituido por los mtodos no invasivos (1b;A)
El tx de la etiologa puede reducir la
hipertensin portal y prevenir las
complicaciones en aquellos con cirrosis
establecida (1b;A)
Cambio en HVPG es un dato clnico de buena
evolucin en cirrticos sin colestasis (2b;b)
Cambio en HVPG del 10% o + es significativo (1b;A)
Obesidad empeora el curso natural de cirrosis
compensada de todas las etiologas (1b;A).
Modificaciones al estilo de vida con dieta y ejercicio
disminuyen el IMC y el HVPG en el cirrtico obeso
IMPACTO DE LA TERAPIA (2b;B)
DIRIGIDA A LA ETIOLOGA
Se debe alentar la abstinencia de OH en el cirrtico
sin importar su etiologa (2b;B)
Uso clnico de estatinas es prometedor y debe
evaluarse en estudios en fase III (1b;A)
Cura del agente etiolgico de la CLD, puede
mejorar la estructura y funcin del hgado,
lo qu podra reducir la presin portal (1b;A)
Comorbilidades (obesidad, DM, HAS, Ca, enf
renal, pulmonar, cardiovascular) se
presentan en cirrticos compensados.
Algunas pueden contribuir a la PREVENCIN DE LA
descompensacion y otras son una DESCOMPENSACIN
consecuencia de la enfermedad heptica
(2b;B)
La sarcopenia y la desnutricin han
demostrado tener un impacto en la
encefalopata heptica, desarrollo de ascitis,
incidencia de infecciones, sobrevida en el
cirrtico (1b;A)
No hay indicacin del uso de BB para prevenir
la formacin de varices (1b;A)
Pacientes con varices pequeas y puntos rojos
o en CHILD C tienen un incremento en el
riesgo de hemorragia (1b;A) y deben de
PACIENTES CON VEPB Y SIN VARICES
tratarse con BBNS (5;D)
Pacientes con varices pequeas sin signos de
riesgo alto de hemorragia pueden ser tratados
con BBNS para prevenir la hemorragia (1b;A) +
estudios
La eleccin del tx debe basarse en los recursos
Se recomienda BBNS o ligadura para prevencin
locales, experiencia, caractersticas y preferencia del
de hemorragia (1;A)
paciente, contraindicaciones y eventos adversos
(5;D)
PACIENTES CON VARICES MED-GRANDES
Carvedilol es + efectivo que los BBNS para reducir
BBNS tradicionales (propanolol, nadolol) (1;A)
HVPG (1;A) pero no ha sido comparado en ECA
y carvedilol (1b;A) son validos como 1 lnea tx
contra BBNS
VARICES GSTRICAS
Aunque un solo estudio con cianocrilato sugiri que es + efectivo
que los BB en prevenir hemorragia por primera vez en varices
gastroesofgicas tipo 2(GOV2) y aisladas tipo 1(IGV1) (1b;A)
+ estudios para evaluar riesgo/beneficio del uso de cianocrilato en
estos pacientes (5;D)
Vrices Tasa de
Clasificacin Localizacin Incidencia %
esofgicas Hemorragia %
GOV1 Curvatura menor Si 14.9 11.8 %
GOV2 Fondo S 5 .5 55 %
IGV1 Fondo No 1.6 78 %
Cuerpo,antro,
IGV2 No 3.9 9%
ploro.
ROL MEDICIN DE HVPG
La decisin de tratar con BB debe de
Medicin de HVPG provee informacin
realizarse si esta indicado a pesar de que no
del pronstico (1b;A)
se realice medicin de HVPG (1;A)
Medicin de respuesta al tx de HVPG ofrece info
Cambio en HVPG es un resultado
adicional; disminucin de HVPG de al menos 10%
importante (1b;A)
de la lnea basal o a <12mmHg despus de tx con
BBNS (1b;A)
Respuesta de HVPG a BBNS se
Medicin de HVPG debe alentarse para ECA asocia con una disminucin del
riesgo de hemorragia (1;A) y
descompensacin (1b;A)
USO BB EN ENFERMEDAD HEPTICA AVANZADA
Monitorizacin cercana es necesaria en
La seguridad de BBNS en enfermedad
ascitis refractaria, disminuir la dosis o
avanzada se cuestiona (ascitis refractaria/PBE)
descontinuar en caso de presentar
(2b;B)
hipotensin o falla renal (4;C)
Se pueden utilizar BBNS a pesar de sus
Si se suspenden los BBNS, se debe realizar
contraindicaciones con una monitorizacin
ligadura (5;D)
continua (5;D)
MANEJO HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
RESTITUCIN DE VOLUMEN
Meta reanimacin es preservar la perfusin tisular, as como para restaurar y mantener
estabilidad hemodinmica.
Transfusin de CE debe realizarse con una meta de 7-8g/dl, aunque esta meta debe
individualizarse tomando en cuenta antecedentes cardiovasculares, edad, estatus
hemodinmico y hemorragia en curso (1b;A).
No hay recomendaciones an en cuanto a coagulopata y trombocitopenia (5;D).
TP/INR no son indicadores del estatus de coagulacin en los cirrticos (1b;A)
MANEJO HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
Profilaxis antimicrobiana es importante en el manejo de HDA en cirrticos, debe
iniciarse desde su admisin (1;A).
Riesgo de infeccin bacteriana es bajo en CHILD A (2b;B).
Profilaxis antimicrobiana debe basarse en el riesgo individual de cada paciente,
susceptibilidad a antimicrobianos local (5;D).
Ceftriaxona 1gr IV/24h, debe considerarse en cirrosis avanzada (1b;A), en el
contexto de resistencia a quinolonas o en aquellos en que ya se hubiera dado
profilaxis con quinolonas (5;D).
MANEJO HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
PREVENCIN DE ENCEFALOPATA HEPTICA
Estudios recientes han mostrado que el uso de Rifaximina/Lactulosa pueden prevenir
encefalopata heptica en HDA (1b;A). Se necesitan + estudios para evaluar
riesgo/beneficio e identificar a los de alto riesgo, antes de emitir otra recomendacin
(5;D).
Se puede utilizar lactulosa para EH episdica 25ml/12hr hasta tener 2-3 evacuaciones
(5;D).
VALORACN DEL PRONSTICO
CHILD C, puntuacin MELD y falla en la hemostasia primaria, son variables que predicen
mortalidad a 6 semanas (2b;B)
MANEJO HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
En sospecha de HDA variceal, se deben iniciar frmacos vasoactivos lo antes posible
antes de la endoscopia (1b;A).
Frmacos vasoactivos (terlipresina, octreotide, somatostatina) deben utilizarse en
combinacin con tx endoscpica y continuarse por 5 das (1;A).
Se ha descrito hiponatremia en pacientes en los que se ha utilizado terlipresina.
Especialmente en aquellos con funcin heptica conservada, por lo que se deben
monitorizar niveles de Na (1b;A).
Terlipresina
Mejora supervivencia
Efectos colaterales : isquemia perifrica o miocrdica menos 3%
Disminuye gasto cardiaco, aumenta la presin arterial y resistencias
vasculares sistmicas
Disminuye afluencia vascular esplacnica
Disminuye presin portal 20% despus de primera dosis
Efecto- inicia 30minutos, dura 4 horas
Dosis: 2mg cada 4 hrs- 2 das
1mg cada 4 hrs hasta 5 das
MANEJO HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
ENDOSCOPIA
Despus de la resucitacin hemodinmica, pacientes con HDA y datos sugestivos
de cirrosis deben someterse a endoscopia en las primeras 12 horas (5;D).
En ausencia de contraindicaciones (prolongacin Q-T), debe considerarse infusin
eritromicina IV antes endoscopia (250mg 30-120min) (1b;A).
Pacientes con HDA variceal deben de considerarse para UCI u otras unidades de
monitorizacin (5;D).
MANEJO HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
ENDOSCOPIA
En pacientes con alteracin del estado de alerta, se debe asegurar va area para
realizar endoscopia (5;D).
Tx de hemorragia de varices esofgicas se recomienda con ligadura (1b;A).
Tx con adhesivos (N-butil-cianocrilato) se recomienda para tx de hemorragia de
varices gstricas aisladas (IGV) (1b;A) y aquellos con GOV 2 (5;D).
Para prevenir resangrado en vrices gstricas se debe considerar inyeccin
(despus de 2-4sem) Tx con BB o combinados o TIPS (5;D).
Uso de adhesivos se pueden usar en hemorragia de GOV1 (5;D).
MANEJO HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
COLOCACIN TEMPRANA DE TIPS
Colocacin temprana de TIPS en 72 hr (<24hr) debe considerarse en
pacientes con hemorragia por VE, GOV1, GOV2, con alto riesgo de falla al
tx (CHILD C o CHILD B con sangrado activo) despus de tx farmacolgico y
endoscpico (1b;A).
COLOCACIN SONDA BALONES
Colocacin de sonda de balones, solo debe considerarse en hemorragia esofgica
variceal refractaria, puente temporal (mximo 24h) con monitoreo continuo,
considerando intubacin hasta que se instituya tx definitivo (5;D). (Balon gstrico
200-250 aire, esofgico 35mmHg (50 aire)
MANEJO HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA
USO DE PROTESIS AUTOEXPANDIBLES
Datos sugieren que prtesis autoexpandibles esofgicas pueden ser una opcin
eficaz y segura en vez de sonda de balones en HDA refractaria (4;D) .
MANEJO DE FALLA AL TRATAMIENTO
Hemorragia persistente a pesar de tx combinado (farmacolgico +
endoscpico) es mejor manejado con TIPS (2b;B).
Resangrado durante los primeros 5 das del episodio puede ser manejado de
nuevo con tx endoscpico, si el resangrado es severo la mejor opcin es TIPS
(2b;B)
Prevencin hemorragia variceal recurrente:
1 lnea tx es BBNS + ligadura variceal (1;A)
Ligadura variceal no debe utilizarse como
monoterapia a menos que haya
PREVENCION HEMORRAGIA VARICEAL intolerancia/contraindicacin de BBNS (1;A)
RECURRENTE Y OTROS EVENTOS BBNS pueden utilizarse como monoterapia si
DESCOMPENSADORES es que no se tiene ligadura o no se desea
(1;A)
TIPS tx de eleccin en aquellos con falla a 1
lnea (BBNS + ligadura) (2b;B)
Aun no se recomienda el uso de carvedilol en
estos casos, por falta de estudios (5;D)
Profilaxis secundaria en ascitis refractaria:
Cirrosis + ascitis refractaria, el uso de BBNS
debe hacerse con precaucin con
monitorizacin de Na, creatinina, TA.
Hasta ms ECA el uso de BBNS debe
suspenderse/disminuirse en caso de
PREVENCION HEMORRAGIA VARICEAL
presentarse lo siguiente; TAS<90mmHg, Na
RECURRENTE Y OTROS EVENTOS <130meq, falla renal.
DESCOMPENSADORES
Si hay eventos de descompensacin y el
agente causal ya se trato se puede iniciar de
nuevo BBNS, con dosis baja al principio (5;D)
Si el paciente continua intolerante a BBNS y
es candidato a TIPS, se debe considerar a
dicho tx (5;D)
Prevencin secundaria de gastropata
hipertensiva portal (PHG):
Se debe distinguir PHG de ectasia vascular antral,
ya que tx es distinto (4;C).
PREVENCION HEMORRAGIA VARICEAL
RECURRENTE Y OTROS EVENTOS BBNS son la 1 tx para prevenir hemorragia
DESCOMPENSADORES recurrente de PHG (1b;A).
Puede considerarse TIPS en pacientes
dependientes de transfusin por PHG con falla al
tx endoscpico y BBNS (4;C).
TRASTORNOS VASCULARES DEL HGADO EN HIPERTENSIN PORTAL CIRROTICA Y NO CIRROTICA
Colaboracin con hematlogo para protocolo
de estudio de factores protrombticos que
incluya trombofilias congnitas o adquiridas,
hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) y
autoinmunes (5;D).
Neoplasia mieloproliferativas (NMP) deben investigarse en
Protocolo de estudio en todos los adultos, solicitando primero mutaciones del V617F
trombosis porta primario o JAK2 en sangre perifrica (2b;B). Cuando estos son
obstruccin flujo venoso indetectables se debe solicitar calreticulina para investigar
heptico: neoplasias mieloproliferativas neg a JAK2 (2b;B).
Sin importar cuenta leucocitaria en frotis de sangre
perifrica (FSP) se recomienda realizar biopsia
medula sea para dx de (NMP) (2b;B)
TRASTORNOS VASCULARES DEL HGADO EN HIPERTENSIN PORTAL CIRROTICA Y NO CIRROTICA
Heparina de bajo peso molecular y
Uso de anticoagulantes y antiplaquetarios en antagonista de vitamina K son adecuados para
enfermedades vasculares hepticas trombosis primaria del sistema venoso portal
o sistema venoso heptico (1b;A)
Aun no hay recomendaciones con
anticoagulacin oral y antiplaquetarios por
falta de estudios (5;D)
TRASTORNOS VASCULARES DEL HGADO EN HIPERTENSIN PORTAL CIRROTICA Y NO CIRROTICA
TVP en hepatocarcinoma no indica
Screening para TVP en pacientes en lista
invasin vascular maligna
de espera de trasplante esta indicada
necesariamente, por lo que se requiere
c/6meses (5;D)
un mayor estudio de imagen (5;D)
Anticoagulacin en TVP en Considerar anticoagulacin en
cirrticos candidatos potenciales con trombosis
del tronco venoso portal principal o
TVP en curso (3;B)
En potenciales candidatos a trasplante
no tratados a TVP se recomienda Contexto previo la meta es permitir el
realizar estudio de imagen c/3meses trasplante con menor
para seguimiento. Se recomienda morbi/mortalidad, se debe mantener
anticoagulacin en caso de progresin anticoagulacin hasta el trasplante para
(5;D) prevenir trombosis de nuevo (4;C
TRASTORNOS VASCULARES DEL HGADO EN HIPERTENSIN PORTAL CIRROTICA Y NO CIRROTICA
En no candidatos a trasplante aun no
hay recomendaciones en cuanto a Pacientes con cuenta plaquetaria <50,000 estn
anticoagulacin. Se recomienda en en alto riesgo de TVP y complicaciones
casos selectos (extensin a vena hemorrgicas si se anticoagulan (5;D)
mesentrica superior) (5;D)
El riesgo/beneficio de anticoagulacin en
Anticoagulacin en trombosis
prevenir o tratar TVP en cirrticos requiere
porta en cirrticos mayores ECA (5;D)
Heparina de bajo peso molecular y antagonistas
de Vit K parecen ser igual de efectivos en
cirrticos con TVP (5;D).
