Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera
Historia clínica ginecológica
5 pag.
Descargado por Master Dijera Mantez
(josiasgatobonito@gmail.com)
Encuentra más documentos en www.udocz.com
Historia clínica ginecológica
La historia clínica o anamnesis es la principal herramienta diagnóstica de un médico.
Debe centrarse en el motivo de consulta, intentando realizar un interrogatorio dirigido.
En el caso de la paciente embarazada, la historia clínica es clave para considerar una gestación como de bajo o
alto riesgo.
Partes de la historia clínica
★ Datos de filiación:
○ Nombre.
○ Edad.
○ Estado civil.
★ Motivo de consulta:
○ Signos y síntomas:
■ Orden cronológico de
evolución.
■ Intensidad.
■ Frecuencia.
■ Acompañantes.
○ Consultas o estudios realizados
previamente a la paciente.
○ Investigar si el embarazo es por
relación sexual o reproducción
asistida.
★ Antecedentes personales:
○ Ginecológicos:
■ Fórmula de fertilidad: gestas, paras, cesáreas y abortos.
● Si tiene partos: vía de parto, edad gestacional, peso del producto,
complicaciones.
● Si tiene cesáreas: motivo de las cesáreas.
■ Edad de la menarquia.
■ Fecha de última menstruación.
■ Fórmula menstrual: días por ciclo x días de menstruación.
■ Antecedentes sexuales: número de parejas, IVSA, métodos anticonceptivos.
■ Trastornos ginecológicos: dismenorrea (dolor), enfermedades de transmisión sexual.
○ Patológicos:
■ Grupo sanguíneo y RH.
■ Alergias.
■ Medicamentos o sustancias que esté utilizado o haya utilizado recientemente.
■ Enfermedades crónicas o agudas.
■ Cirugías: particularmente de abdomen y pelvis.
○ No patológicos:
■ Uso de sustancias tóxicas.
■ Trabajo de la paciente.
■ Hábitos alimenticios.
★ Antecedentes familiares:
○ Enfermedades oncológicas.
Descargado por Master Dijera Mantez
(josiasgatobonito@gmail.com)
Encuentra más documentos en www.udocz.com
○ Enfermedades hereditarias.
○ Enfermedades crónico degenerativas.
Exploración física
● Obstétrica:
○ SIEMPRE DEBE DETERMINARSE EL PESO MATERNO Y LA PRESIÓN ARTERIAL.
■ La TA debe tomarse en el brazo derecho, la paciente debe encontrarse en semi-fowler.
■ La TAD debe tomarse como el 5° ruido (en personas normales se usa el 4°).
○ Cálculo del IMC.
○ A partir de las semanas 24 a 26 se realizan las maniobras de Leopold.
■ 1°: Manos en el fondo uterino.
Define presentación (cefálica o
pélvica).
■ 2°: Manos a ambos lados del
abdomen. Se determina la situación
(oblicua, longitudinal o transversa) y
la variedad (derecha o izquierda).
■ 3°: Manos en el vientre inferior.
Ayuda a confirmar la presentación.
■ 4°: El examinador se mueve hacia la
cabecera de la paciente e intenta
mover la zona presentada. Ayuda a
determinar el grado de
encajamiento (peloteo).
● Ginecológica:
○ Exploración mamaria.
■ Inspección: con los brazos de la paciente a los lados y luego con las manos en las caderas.
● Buscar cicatrices, cambios de coloración, úlceras, edema (piel de naranja).
■ Palpación: Se detecta la presencia de nódulos.
● Se debe usar la parte plana de los dedos.
● Explorar por cuadrantes, siguiendo el sentido de las manijas del reloj.
● Buscar galactorrea exprimiendo el pezón.
● Explorar las zonas ganglionares (zonas sub y supraclavicular y axilar).
○ Exploración abdominal.
■ Fosas iliacas.
■ Hipogastrio.
■ Buscar distenciones, abultamientos y cicatrices.
Descargado por Master Dijera Mantez
(josiasgatobonito@gmail.com)
Encuentra más documentos en www.udocz.com
■ Palpar en busca de tumoraciones pélvicas o abdominales.
○ Exploración ginecológica.
■ Primero que nada hay que
explicar a la paciente lo que se va
a hacer y por qué.
■ Se requiere que la paciente se
coloque en posición ginecológica
o de litotomía.
■ La exploración debe realizarse
con guantes.
■ Procedimiento:
● Inspección:
○ Genitales externos, monte de venus y perineo.
○ Exploración de labios mayores, menores e introito vaginal.
■ Cuando se utiliza una lente de aumento se llama vulvoscopía.
○ Identificar y localizar la presencia de lesiones (úlceras, vesículas,
cicatrices, tumoraciones).
○ Inspeccionar clítoris y meato uretral.
● Palpación:
○ Labios mayores: particularmente las glándulas de Bartolino.
● Exploración de vagina y cérvix:
○ Inspección: se realiza mediante un espéculo vaginal (especuloscopia).
■ Introducir el espéculo siguiendo el eje anteroposterior del
introito.
■ Los lubricantes pueden facilitar el proceso sin alterar el
resultado.
○ Toma de frotis, citología cervicovaginal o colposcopia con un hisopo.
● Tacto bimanual:
○ Introducir dedos índice y mediano en vagina mientras la otra mano
explora el abdomen. Ayuda a explorar las paredes vaginales, cérvix,
útero y anexos.
■ Vagina: consistencia de las paredes, presencia de nódulos o
puntos dolorosos.
■ Cérvix: dimensiones, movilidad, dolor a la movilización.
■ Útero: dimensiones, regularidad, consistencia, movilidad,
posición.
■ Anexos: dimensiones, consistencia, movilidad, dolor a la
palpación o movilización, presencia de tumores.
● Exploración rectovaginal:
○ No es rutinaria.
○ Se realiza en sospecha de alteraciones del tabique rectovaginal
(endometriosis, cáncer ginecológico).
○ Se introduce dedo índice en vagina y dedo medio en recto e intentan
juntarse.
Pruebas complementarias en obstetricia.
Descargado por Master Dijera Mantez
(josiasgatobonito@gmail.com)
Encuentra más documentos en www.udocz.com
● Ultrasonido:
○ Diagnóstico prenatal de anomalías anatómicas, cromosómicas, evaluación del crecimiento fetal,
localización placentaria y cuantificación del líquido amniótico.
○ Doppler: hemodinámica fetal, bienestar fetal.
○ Auxiliar para realizar procedimientos invasivos como amniocentesis, biopsia corial,
funiculocentesis.
○ Se aconsejan al menos 3 ecografías en toda mujer embarazada:
■ Primer trimestre (US genético) a las 11-14 sdg: datar la gestación, comprobar la
vitalidad fetal, determinar número de fetos, cigosidad, corionicidad, cribado de
aneuploidías.
■ Segundo trimestre (US anatómico) a las 18-22 sdg: estudio de anatomía fetal, cribado de
malformaciones anatómicas.
■ Tercer trimestre a las 32-36 sdg: evaluación de crecimiento fetal, localización
placentaria, cuantificación de líquido amniótico.
● Amniocentesis:
○ Punción de la bolsa amniótica para la toma de muestra de líquido amniótico y su análisis.
○ Se realiza bajo guía ultrasonográfica.
○ Edad gestacional:
■ 1er trimestre: NO se debe realizar.
■ 2° trimestre: estudio de enfermedades fetales.
■ 3er trimestre: estudio de la madurez pulmonar fetal e isoinmunización Rh.
○ Potenciales complicaciones:
■ Pérdida fetal (05-1%), amenaza de aborto, lesiones de estructuras vecinas, hematoma
de pared abdominal, corioamnionitis, parto pretérmino.
○ Contraindicaciones:
■ Relativas: Miomas, placenta en cara uterina anterior, sospecha de corioamnionitis,
sangrado genital no filiado.
● Biopsia corial:
○ Toma de muestra de vellosidades coriales para estudio citogenético y cromosómico.
○ Se realiza bajo guía ultrasonográfica.
○ Su única indicación es el diagnóstico prenatal.
○ Puede ser transcervical o transabdominal.
○ Mismas complicaciones potenciales que la amniocentesis.
■ Tiene mayor tasa de pérdida que la amniocentesis (1-2%).
○ No debe realizarse antes de la semana 10.
● Funiculocentesis o cordocentesis:
○ Punción del cordón umbilical para obtener sangre fetal.
○ Indicaciones: determinar cariotipo fetal, infecciones intrauterinas, enfermedades genéticas,
anemia fetal, transfusión fetal.
○ Complicaciones potenciales:
■ Corioamnionitis, rotura de membranas, parto pretérmino, hemorragia, hematoma,
trombosis del cordón, bradicardia fetal, pérdida fetal del 2-6%.
○ Contraindicaciones:
■ Hepatitis B.
■ Hepatitis C.
■ VIH.
Descargado por Master Dijera Mantez
(josiasgatobonito@gmail.com)
Encuentra más documentos en www.udocz.com
Pruebas complementarias en ginecología
● Citología cervical:
○ Toma de muestra de flujo vaginal y/o células de las paredes vaginales y cervicales.
○ Debe tomarse una muestra endocervical y una exocervical.
○ Es útil para detectar lesiones preneoplásicas, neoplásicas, infecciones o conocer el estado
hormonal del paciente.
○ Es el método más importante para el cribado de cáncer de cérvix.
● Colposcopía:
○ Visualización del cuerpo uterino con una lente de aumento para identificar la presencia de
lesiones.
○ Tinciones:
■ Test de ácido acético.
■ Prueba de Schiller con solución de Lugol.
■ Las lesiones pueden ser preneoplásicas o cáncer, debe plantearse la toma de biopsia.
■ En vagina se llama vaginoscopia y en vulva vulvoscopia.
● Biopsia ginecológica:
○ Útil para el diagnóstico de lesiones y estudio de endometrio en casos de esterilidad.
○ En vulva y vagina se utiliza anestesia local.
● Histeroscopia:
○ Introducción de una lente dentro de la cavidad uterina para su evaluación.
○ Se usa para el tratamiento de lesiones intracavitarias.
○ Complicaciones:
■ Perforación uterina, sangrado, infección, dolor, lesiones cervicales, embolias.
○ Contraindicaciones:
■ Absolutas: EPI, endometritis aguda.
■ Relativas: Sangrado uterino profuso, cáncer de cérvix gestación precoz.
● Histerosalpingografía:
○ Introducción de contraste yodado a través del cervix para el estudio de la cavidad uterina y
trompas de falopio.
○ Indicación principal: evaluación de la permeabilidad tubárica.
○ Mismas complicaciones y contraindicaciones que la histeroscopía.
■ Puede haber reacciones alérgicas al contraste yodado.
Descargado por Master Dijera Mantez
(josiasgatobonito@gmail.com)
Encuentra más documentos en www.udocz.com
