CODIGO: DACE-021
Fecha: ____/____/____
REGISTRO DEL EGRESADO
DATOS PERSONALES
Nombres y Apellido: Fecha de Nacimiento Nº de cedula:
Edo Civil: Sexo: Edad: Nacionalidad : Ciudad/Estado de Nacimiento:
Dirección de Procedencia:
Teléfono: Email:
¿Posee alguna discapacidad? SI NO En caso de ser afirmativa su respuesta indique:
Tipo de Discapacidad:
DATOS ACADEMICOS (PROCEDENCIA)
Titulo: Especialidad: Institución:
Ciudad: Fecha de Grado: Otro:
DATOS SOCIOECONOMICOS
Nivel Socioeconómico: Trabaja Si__ No___ Institución:
REFERENCIA PERSONAL
Apellido y Nombre: Parentesco: Teléfono:
Programa Nacional de Formación: Turno: Diurno Nocturno Fin de Semana
FIRMA DEL EGRESADO FIRMA DEL FUNCIONARO DE DACE
Nombre y Apellido: CI: Firma: Nombre y Apellido CI: Firma:
Fecha: Fecha: Sello
………………………………………………………………………………………………………………..
REGISTRO DEL EGRESADO
Nombre y Apellido:______________________________ C I: ___________________________________
Especialidad :_________________________________________________________________________ Sello
Fecha: ___/___/___ _________________
Funcionario Receptor
Nota: El estudiante debe pasar por DACE el día__________, para recibir instrucciones sobre asignación de materia a cursar y horario.
INSTRUCTIVO
Nombre del Formulario: Registro del Egresado
Código: DACE-001
Objetivo: Registro de información para la admisión de alumnos a la Institución.
Impresión: Original.
Tamaño: Carta.
Forma de llenado: Manuscrito o computador.
Descripción de los Campos
Fecha: Día, mes y año en que se realizó el registro del formulario.
Forma de Ingreso al Instituto: Espacio previsto para seleccionar una de las opciones
presentes.
Datos Personales:
Nombres: Indicar nombres del estudiante.
Apellidos: Indicar los apellidos del estudiante.
Fecha de Nacimiento: Registrar la fecha de nacimiento del estudiante.
Nº de Cedula de Identidad: Señalar número de cédula del estudiante.
Estado Civil: Indicar el estado civil del estudiante.
Sexo: Señalar el sexo del estudiante.
Edad: Indique la edad del estudiante.
Teléfono: Indicar número de contacto para localizar al estudiante.
Nacionalidad: Indicar país de nacionalidad del estudiante.
Ciudad/Estado de Nacimiento: Espacio destinado para colocar Ciudad/Estado de nacimiento
del estudiante.
Dirección Pro. Indique dirección donde habita provisionalmente.
Dirección Res. Indique dirección de residencia.
Dirección de Habitación: Indique la dirección completa de habitación.
¿Posee alguna Discapacidad? Marque con una equis (x) alguna de las opciones presentes.
En caso de ser afirmativa indique tipo de discapacidad.
Datos Académicos (Procedencia)
Titulo: Indicar el nombre del titulo de la carrera obtenida.
Ciudad: Colocar el nombre de la ciudad donde realizó estudios.
Especialidad: Señalar el nombre de la especialidad que estudio.
Fecha de Grado: Señalar día, mes, año en que se llevo a cabo el grado.
Institución: Indique el nombre de la Institución donde culmino estudios.
Promedio de Notas Según Planilla C.N.U: Registrar promedio de notas que se encuentra en
la planilla del C.N.U.
Datos Socio-Económicos:
Nivel Socio-Económico: Coloque el nivel socio-económico del estudiante.
Trabaja: Marcar con una equis (x) una de las opciones presentes.
Institución: En caso de ser afirmativa su respuesta anterior, indicar el nombre de la institución
donde labora el estudiante.
Recepción de Documentos en DACE:
Recepción de Documentos en DACE: Marque con una equis (x) los documentos que incluye
para procesar la solicitud.
Solicitud de Registro egresado:
Programa Nacional de Formación: Espacio previsto para colocar el nombre de la carrera que
cursará el estudiante.
Turno: Marcar con una equis (x) el turno de la carrera a estudiar.
Firma del Estudiante: Espacio previsto para citar nombre del estudiante, cedula de identidad,
fecha en que realizó la solicitud, así como firma autógrafa.
Firma del Funcionario de DACE: Espacio previsto para indicar nombre del funcionario receptor
de los documentos, cedula de identidad, fecha en que se realizó la solicitud, sello del
departamento, así como firma autógrafa.
CODIGO: DACE-009
Fecha: ____/____/____
CONSIGNACION DE DOCUMENTOS PARA OPTAR A TITULO
Yo ____________________________________________________________________Titular Cedula Nº _____________________
Email:__________________________________________ Teléfono:_______________________ Cursante del Trayecto:___ Trimestre
___del PNF_________________________________________________Solicito formar parte de la lista de Graduandos de
la____________PROMOCIÓN DE LA UNIVERSIDAD POLITECNICA TERRITORIAL DEL ESTADO TRUJILLO “MARIO BRICEÑO
IRAGORRY”, una vez cumplido todos los requisitos exigidos y consignados los recaudos correspondientes.
Solicito la entrega del Titulo por ACTO ACADEMICO: ____________ VIA ADMINISTRATIVA: __________
PARA USO DEL DEPARTAMENTO DE ADMISION Y CONTROL DE ESTUDIO
Fotocopia de la cedula de identidad Solvencia de Biblioteca / PSI
Copia de Fondo negro de Titulo de Bachiller / Titulo TSU Timbres Fiscales
Fotocopia de Partida de Nacimiento Cinta
Depósito Bancario Planilla OPSU
NÚCLEO DONDE CURSÓ ESTUDIOS
UNIVERSIDAD POLITECNICA TERRITORIAL DEL ESTADO TRUJILLO MARIO BRICEÑO IRAGORRY
Marcar con X su Núcleo: ___La Beatriz ___San Luis ___Trujillo ___Bocono ___El Dividive
MISION SUCRE: Estado Trujillo
Aldea Universitaria:___________________________ Coordinador de la Aldea:_________________________________
Teléfono:___________________________________ email coordinador:_____________________________________
GRADO A OBTENER: TSU:_________ INGENIERO(A): _______ LICENCIADO(A): _________
FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO DE D.A.C.E
Nombre y Apellido:______________________________ Nombre y Apellido:______________________________
CI:______________________ Firma:_______________ CI:______________________ Firma:_______________
Fecha:________________________________________ Fecha:________________________________________
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CONSIGNACION DE DOCUMENTOS PARA OPTAR A TITULO
Nombre y Apellido:______________________________ C i: ___________________________________
Especialidad que Cursa:_________________________________________________________________ Sello
Fecha: ___/___/___ _________________
Funcionario Receptor
SOLVENCIA PARA ESTUDIANTES GRADUANDOS PREGRADO
Por medio de la presente, los coordinadores o delegados de las dependencias abajo
firmantes, hacemos constar que el graduando ___________________________________________portador
de la Cédula de Identidad __________________, aspirante a egresar de la Universidad Politécnica Territorial
del Estado Trujillo “Mario Briceño Iragorry”, en el PNF o programa de carrera
_________________________________________________, con el titulo
de______________________________________________________, se encuentra solvente con:
Dependencia Firma de la dependencia Sello de la dependencia
Apellido y Nombre
Coordinador/Delegado
Biblioteca
Proyecto Socio
Integrador
Prácticas
Profesionales
Servicio
Comunitario
Firma por la Unidad de Grado
Sello
