CURRICULUM DEL ASPIRANTE AL
CURSO DE NIVELACIÓN DE CARRERA
PERIODO ACADÉMICO: 20__ – 20__ CICLO: I II
FACULTAD: ………………………………………………………………………………………….
CARRERA QUE POSTULÓ: ……………………………………………………………………….
FOTO
JORNADA DE ESTUDIO: Matutina Vespertina
No. DE VECES CURSA NIVELACIÓN: Primera Vez Segunda Vez
CAUSA DE LA 2da. MATRÍCULA: Académica(notas) Asistencia(faltas)
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………………………………………
No. DE CÉDULA: ……………………………… ESTADO CIVIL: ………………………… SEXO: M F
TIPO DE SANGRE: ………………. EDAD: …………………… FECHA DE NACIMIENTO: ___ / ___ / _____
DD MM AÑO
DIRECCIÓN DOMICILIARIA: ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINCIA: ……………………... CANTÓN: ……………………….... # TELEF. CONVENCIONAL: ………………………
# TELEF. CELULAR: ……………………… CORREO ELECTRÓNICO: ……………………………………………….
DATOS ACADÉMICOS
Institución educativa: …………………………………………. Tipo de título: ……………………………………………….
Fecha de grado: ………………………………. Nro. de refrendación: ……………………………
TIPO DE BACHILLERATO: General Unificado (BGU Internacional (BI) Técnico (BT) Con Especialización
Nota: Sírvase llenar con los datos del certificado de registro de título de bachiller (se adjunta enlace)
https://servicios.educacion.gob.ec/titulacion25-web/faces/paginas/consulta-titulos-refrendados.xhtml
DATOS RELEVANTES
CARNÉ DE PERSONA CON DISCAPACIDAD: NO SI FECHA DE EMISIÓN: ………………………...………
(Escribir dentro del paréntesis el número de porcentaje)
TIPO DE DISCAPACIDAD: Intelectual % Auditiva % Física % Lenguaje % Visual % Psicosocial %
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA: NO SI CUAL: ……………………………………………
SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO/CONTROL: Psicológico Médico Conductual Terapéutico Embarazo
DETALLAR EL TRATAMIENTO / CONTROL: ...……………………………………………………………………………………….
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Nota: Adjuntar copia de lo declarado en esta sección. (Carné CONADIS, Carné de Persona con Discapacidad, Certificados Médicos /
Embarazo / Tratamientos, etc.)
DATOS DE REFERENCIA
REPRESENTANTE: (En caso de que el estudiante sea menor de edad ) …………………………………………………………………….
PARENTESCO: ………………………………………………………. No. DE TELÉFONO: …………………………………………
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTARSE CON: …………………………………………………………………………………
PARENTESCO: ……………………………………………………. No. DE TELÉFONO: ……………………………………………
Declaro bajo mi responsabilidad que toda la información contenida en este documento es verídica. AUTORIZO a la Universidad de Guayaquil en
base al artículo 66, numeral 19 de la Constitución de la República, establece “el derecho a la protección de datos de carácter personal, que incluye
el acceso y la decisión sobre información y datos de este carácter, así como su correspondiente protección. La recolección, archivo, procesamiento,
distribución o difusión de estos datos o información requerirán la autorización del titular o el mandato de la ley; por lo antes expuesto manifiesto que
esta información es fiel reflejo de la verdad y fue entregada a la Universidad de Guayaquil en mi calidad de aspirante, únicamente con fines
académicos
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FIRMA DE ESTUDIANTE
FECHA DE ENTREGA: ………………………………………...
