CIRUGÍA DE

TÓRAX Y CV

Dr. Jaime Torres

EMBRIOLOGÍA
ANATOMÍA
MEDIASTINO
DIAFRAGMA
CONDUCTO TORÁCICO
AORTA TORÁCICA
AORTA ABDOMINAL
SISTEMA VENOSO PROFUNDO
4 3

5
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
CIRUGÍA DE
TÓRAX Y CV

Dr. Jaime Torres

 TRAUMA
TORÁCICO
 NEUMOTÓRAX
DEFINICIÓN TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
Observación → paciente
SEMIOLOGÍA RESULTADO
hemodinamicamente estable
Inspección IY (+) y neumotórax < 15 a 20%
Percusión Sonoridad (< 8 mm por TAC)
Palpación Abolición VV
Neumotórax Abierto → parche
Auscultación Ausencia MV o apósito simple parcialmente
CLASIFICACIÓN
oclusivo
NEUOTÓRAX A TENSIÓN
SIMPLE

• Disnea súbita y severa

• Cianosis y diaforesis
• Hipotensión
• Distención venosa yugular
•
ABIERTO

Desplaza la tráquea de la
línea media Neumotórax a tensión →
Toracostomía inmediata
 Aguja 2 EIC + LMC
 Tubo 5 EIC + LAA
A TENSIÓN

 Tubo 5 EIC + LAM

 HEMOTÓRAX
DEFINICIÓN TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
SEMIOLOGÍA RESULTADO
Colocación tubo drenaje torácico
Inspección Colapso yugular
(Toracotomía mínima cerrada)
Percusión Matidez Profilaxis antibiótica
Palpación Abolición VV
Auscultación Ausencia MV

Sangre en espacio pleural

(Hto pleural > 50% Hto sérico) TORACOTOMÍA ABIERTA
(coágulo > 50% del tubo)
Hemotórax Masivo
 > 1500 ml
COMPLICACIONES  > 20 ml / Kg
 > 1/3 volemia
 Hemotórax retenido
 Empiema (cocos gram +) Hemotórax Continuo
 Fibrotórax  > 200 ml / hr
 > 3 ml / kg / hora
 TAPONAMIENTO CARDIÁCO
DEFINICIÓN TRATAMIENTO
Hemopericardio PERICARDIOCENTESIS
 Agudo > 250 ml (traumático)
 Crónico > 2000 ml

DIAGNÓSTICO
Tríada de Beck
o Hipotensión arterial (↓PA)
o Ingurgitación yugular (↑PVC) Abordaje subxifoideo
o Ruidos cardíacos apagados
Signo de la botella de agua

Abordaje paraesternal izquierdo

Pulso paradojal
colapso de cavidades derechas
Abordaje apical
(signo específico)
TORACOTOMÍA
 LESIÓN
TRAQUEOBRONQUIAL
 LESIÓN TRAQUEOBRONQUIAL

DEFINICIÓN DIAGNÓSTICO
 Hemoptisis
 Ronquera
 Afonía
 Enfisema subcutáneo cervical
 Neumotórax bilateral o
neumomediastino

COMPLICACIONES
 Estenosis bronquial
 Bronquiectasias
 Neumonías
recurrentes
Cerca de la carina (< 2 cm de
Bronquio principal derecho).

Tráquea cervical (trauma TRATAMIENTO

penetrante)  Tomografía → Alta sensibilidad
Asegurar vía aérea
 Radiografía → Indicios de Lesión
Cirugía inmediata
 Broncoscopia → confirma el
diagnóstico (gold estándar)
TÓRAX INESTABLE
 TÓRAX INESTABLE
DIAGNÓSTICO

DEFINICIÓN Dolor al respirar Las radiografías de tórax y

Dolor costal a la palpación la tomografía
Crepitación (fracturas costales) computarizada (TC) son
Movimiento respiratorio paradójico herramientas esenciales
Asocia a contusión pulmonar (80%) para confirmar el
diagnóstico

Fractura costales múltiples

TRATAMIENTO COMPLICACIONES
en dos puntos diferentes
Oxígeno húmedo  Neumonía
Es la forma más grave de Analgesia  SDRA
lesión de la pared torácica • Oral o parenteral: AINES → Opioides  Sepsis
• Anestesia local (intercostal)
Fluidoterapia controlada
Intubación endotraqueal (ventilación mecánica)
 LESIÓN
DIAFRAGMÁTICA
 LESIÓN DIAFRAGMÁTICA

DIAGNÓSTICO
DEFINICIÓN
Disnea
Disminución de los ruidos respiratorios
Cianosis
Ruidos hidroaéreos en el tórax
Dolor epigástrico y abdominal
Hernia diafragmática (estómago)
Signos de obstrucción intestinal

La radiografía de tórax:
Elevación del
hemidiafragma
El trauma penetrante
(65%) es responsable La TAC con contraste es
de la mayoría de las considerada el estándar
roturas del diafragma de oro

siendo más frecuente TRATAMIENTO

en el lado izquierdo
(80%) Reparación quirúrgica (laparotomía)
Evitar sedantes: Midazolam
 RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO
Dolor torácico o disnea • Tomografía computarizada
En caso de rotura: signos de (TC) del tórax
shock hemorrágico • Confirma el diagnóstico →
(taquicardia , hipotensión) prueba de elección
Tipo I: desgarro de la íntima
Tipo II: hematoma intramural
Tipo III: pseudoaneurisma
Tipo IV: ruptura
TRATAMIENTO
La reanimación inicial →
Ubicación típica: istmo Fluidos
aórtico distal a la
Objetivo: PAS < 100 mmHg y FC
salida de la arteria
 Ensanchamiento mediastino < 100
subclavia izquierda
 Obliteración botón aórtico 1 línea: beta bloqueadores
(70%)
 Desviación tráquea derecha (labetalol endovenoso)
 Fractura primeras costillas
2lincea: nitroprusiato
 Fractura de escápula
Hemodinamicamente inestable
 Hemotórax izquierdo
→ cirugía inmediata
 Depresión BI y elevación BD
 TRAUMA CARDIACO CERRADO
DEFINICIÓN DIAGNÓSTICO
Evaluación Clínica
Electrocardiograma (ECG)
Marcadores Cardíacos: Troponinas
Imágenes: Ecocardiografía y TAC

ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS

Compresión Directa
Desaceleración Rápida

COMPLICACIONES
PATOLOGÍA VENOSA
 INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA
DEFINICIÓN

Sexo: ♀ > ♂ (2: 1) CLASIFICACIÓN

Enfermedad vascular +++
VÁRICES PRIMARIAS VÁRICES SECUNDARIAS
- 90% de las venas insuficientes - Malformaciones venosas
- Disfunción valvular - Fístulas
FACTORES DE RIESGO - Debilidad de la pared venosa - Síndrome postrombótico
- Edad > 50 años
- Bipedestación
- Obesidad
- Embarazo
- Genéticos
- Sedentarismo

C0s C1 C2 C3 C4 C5 C6
Telangiecta
Síntomas Edema sin Úlcera Úlcera
-sias o Venas Cambios
sin signos cambios venosa venosa
venas varicosas cutáneos
visibles cutáneos curada activa
reticulares
 INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA
DIAGNÓSTICO

SÍNTOMAS SHWART PERTHES

- Dolor (superficial) (profundo/comunicantes)
- Pesadez
- Calambres
- Fatiga muscular
- Edema
- Empeoran con el
ortostatismo y el calor

TRENDELEMBURG
(safenofemoral/comunicantes) PRATT
(perforantes)

-Ecografía doppler (prueba de

elección - ideal).
- Flebografía (gold standard).
 INSUFICIENCIA VENOSA PERIFÉRICA

TRATAMIENTO HEMORRAGIA
- Debridamiento
TRATAMIENTO CONSERVADOR TRATAMIENTO (recurrencia) - Elevación piernas
- Elevación piernas - Ablación térmica - Vendaje compresivo
- Ejercicio - Escleroterapia - Aspirina
- Elastocompresión - Escisión quirúrgica

TROMBOSIS SUPERFICIAL
- Elevación piernas
- Anticoagulación 45 días (6 ss)
 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DEFINICIÓN

PUNTUACIÓN DE WELLS

Parámetro clínico Puntaje

Cáncer activo 1
Parálisis o inmovilización de miembro inferior 1
Reposo en cama >3 días o cirugía mayor en el último
1
mes
Dolor en el trayecto del SVP 1
La tríada de Virchow Edema en toda la extremidad 1
Pantorrilla con aumento >3 cm de la extremidad
1
FACTORES DE RIESGO afectada
Edema con fóvea 1
- Edad > 60 años
Circulación venosa colateral superficial 1
- Obesidad
- Tabaquismo Dx alternativo tan probable o mas que TVP -2
- Embarazo
- Anticonceptivos
- Cáncer activo 0: bajo (probabilidad de TVP < 10%)
- Reposo prolongado
- Cirugías 1-2: intermedio (probabilidad de TVP < 25%)
- Viajes ≥ 3: alto (probabilidad de TVP > 50%)
- Genéticos
 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
DIAGNÓSTICO COMPLICACIONES

FLEGMASIACERÚLEA DOLENS

PRUEBA IDEAL: ECO DOPPLER

SIGNO DE HOMANS

FLEGMASIAALBA DOLENS
 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
- Anticoagulación inicial (HBPM 10 días)
- Anticoagulación largo plazo (3 - 6 meses)
- Farmacológicos (HBPM, HNF, Fondaparinux)
- Anticoagulación indefinida
- Fibrinólisis (TVP masiva) - Mecánicos (compresión neumática intermitente)

- Deambulación precoz

Las contraindicaciones absolutas → ANTICOAGULAR

• Sangrado activo
• Diátesis hemorrágica severa
• Cirugía mayor
• Historia de hemorragia intracraneal (HIC)
• Plaquetas < 50 mil
ESTENOSIS AÓRTICA
 ESTENOSIS AÓRTICA
ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA TRATAMIENTO

Valvular (+fcte): Asintomáticos: vigilancia con

ecocardiografía:
• <30ª: unicúspide
• 6-12 meses para EA severa
• 30 a 70ª: bicúspide • 1-2 años para EA moderada
• > 70ª: degenerativa • 3-5 años para EA leve

DIAGNÓSTICO Médico → estadio A y B

- Dieta hiposódica
- Diuréticos – IECA - estatinas
Aparición a la 6ta década - Profilaxis endocarditis
•Angina (+ fcte) - NO ejercicio / beta block
•Sincope (esfuerzo>reposo) Cirugía → estadio C Y D
- Sintomáticos
•Disnea (mal pronostico) - FEVI < 50%
Muerte súbita (10-20%) - Estenosis grave < 1 cm2

La EA severa se define por una

velocidad máxima aórtica ≥ 4
m/s, un gradiente medio ≥ 40
mm Hg y un AVA < 1.0 cm²
 INSUFICIENCIA AÓRTICA

ETIOLOGÍA
SOPLO AUSTIN FLIT
AGUDA CRÓNICA
 Endocarditis infecciosa  Fiebre reumática
 Disección aórtica  Espondilitis anquilosante
 Traumatismo aórtico  Aortitis luética
 Conectivopatías (Marfan/Ehler Danlos)
 Vasculitis

DIAGNÓSTICO

CLÍNICA CLÍNICA TRATAMIENTO

EAP ANGINA
S4 DISNEA (ICC) Médico
NO DILATACIÓN A CARDIOMEGALIA - Calcio antagonistas
IZQUIERDA (DILATACIÓN VIZQ) - Beta bloqueadores
- Profilaxis endocarditis
Cirugía (Prótesis)
- IA aguda grave
Pulso de Corrigan - IA crónica sintomática
Pulso de Quincke - IA crónica asintomática
Pulso de Musset severa (FEy < 50%)
Signo de Hill
 ESTENOSIS MITRAL

ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA

Fiebre Reumática (99%)

Mixoma auricular izquierdo

TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO Médico
- Digoxina
Aparición a la 4ta década - Beta bloqueadores
Disnea (cardinal, precoz) - Diuréticos
Hemoptisis - Profilaxis endocarditis
Embolismos sistémicos
Cirugía
Arritmias auricular (FA)
Disfonía (signo de ortner) - Embolismo previo
- Sintomático
- Estenosis severa < 1 cm2
- HTP > 50 mmHg
 INSUFICIENCIA MITRAL

ETIOLOGÍA

AGUDA CRÓNICA
 Endocarditis infecciosa  Fiebre reumática
 Infarto agudo de  Síndrome de Barlow → prolapso de VM
TRATAMIENTO
miocardio  Calcificación valvular
 Funcional → miocardiopatía dilatada
Médico
- Nitroglicerina - IECAS
DIAGNÓSTICO (vasodilatadores) →
CLÍNICA CLÍNICA ↓poscarga
EAP FATIGA - Furosemida → edema
agudo de pulmón
S4 DISNEA (ICC)
Cirugía
NO CARDIOMEGALIA CARDIOMEGALIA
- Cuadros agudos
- Sintomáticos severos
 VALVULOPATÍAS DERECHAS

Orgánica → endocarditis
ADVP (+ común) / síndrome Congénita (+ común) →
Etiología → Etiología →
carcinoide /anomalía de síndrome de Noonan,
orgánica. fiebre funcional:
Ebstein tetralogía de Fallot, rubeola
reumática hipertrofia del
ventrículo D
Funcional → hipertrofia del Adquirido → síndrome de
(HTP)
ventrículo derecho carcinoide
 PATOLOGÍA
ARTERIAL
 ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA CLASIFICACIÓN FONTAINE
ETIOLOGÍA
Sexo: = aterosclerosis

DIAGNÓSTICO
Claudicación intermitente

TRATAMIENTO
o Estilos de vida saludables (evitar tabaco)
o Aspirina (100 mg/día)
o Cilostazol

Angioplastia transluminal percutánea (ATP)

Lesiones proximales, únicas, corto y uniforme

Cirugía de derivación o By pass:

< 0,90 Lesiones distales, múltiples, largos y heterogéneos
 ISQUEMIA AGUDA DE LAS EXTREMIDADES

ETIOLOGÍA

•Trombosis (+ común) Rotura

de placa de atheroma Clasificación de RUTHERFORD

• Embolia
Fibrilación auricular (más común)
DIAGNÓSTICO

P ain (Dolor)
P alidez
P ulso ↓
P arálisis
P arestesia
P oiquilotermia TRATAMIENTO

Fluidoterapia endovenosa
Ecografía Doppler Anticoagulación sistémica (heparina)
• Prueba inicial de elección Miembro viable (Rutherford I) → Evaluación urgente
Extremidad amenazada (Rutherford II) → Revascularización
La angiografía por sustracción Miembro no viable (Rutherford III) → Amputación
• Prueba de confirmación
 ANERURISMAS DE AORTA
DEFINICIÓN
✓ > 150% FACTORES DE RIESGO COMPLICACIONES
✓ AA > 5 cm ✓ > 50% • Edad avanzada
✓ AD > 4 cm ✓ AD > 3 cm
• Género masculino ROTURA ANEURISMA
TORÁCICA ABDOMINAL • Tabaco
• Raza caucásica
• Ateroesclerosis
• Sd Marfan Dolor
• Hipertensión Hipotensión
• Historia familiar Masa pulsátil

DISECCIÓN DE AORTA
DIAGNÓSTICO
✓ Pruebas de imagen
✓ Clínica • Rx Tórax
• Asintomático • Ecografía abdominal
• Sintomático (compresión) • Angiotomografía

Dolor torácico desgarrante

Diferencial de presión de pulso
Ensanchamiento de mediastino
 DISECCIÓN DE AORTA TORÁCICA

CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

Stanford B
✓ Beta bloqueadores (labetalol)
✓ Nitroprusiato

❖ Indicación de reparación QX
✓ Sintomático
✓ Ruptura
✓ Stanford A o B complicado
TIPO I
✓ AD ≥ 6,5 cm
TIPO II TIPO III a TIPO III b
✓ AA ≥ 5.5 cm
CLASIFICACIÓN DE BAKEY ✓ Síndrome de Marfan > 5 cm
✓ Qx válvula aórtica > 4.5 cm
✓ Tasa de crecimiento: > 0,5 cm /
TIPO A TIPO B 6 meses o > 1 cm / año
CLASIFICACIÓN DE STANFORD
 TUMORES
MEDIASTINO
 TUMORES MEDIASTINO

✓ Timoma SÍNDROME TUMOR

✓ Teratoma
Miastenia, aplasia seria roja,
✓ Linfoma
hipogammaglobulinemia, Timoma
✓ Lipoma
miocarditis, megaesófago
✓ Aneurisma AA
✓ Tumor esófago Síndrome de Cushing Carcinoide tímico
Hipertensión Feocromocitoma
✓ Tumor neurogénico Diarrea Ganglioneuroma
✓ Quiste entérico
Linfoma, adenoma
✓ Hernia hiatal Hipercalcemia
paratiroideo
✓ Aneurisma AD
✓ Tumor esófago Tirotoxicosis Tiroides
✓ Tumor Mesotelioma, teratoma,
broncogénico Hipoglicemia
fibro y neurosarcoma
Neurofibroma,
Osteoartropatía neurilemoma
✓ Quiste broncogénico Fiebre, dolor inducido por OH Linfoma
✓ Linfoma