TRAUMATISMO

CERRADO
CIRUGÍA C

DE TÓRAX
Autores:
Aguel Sabato, Salvador
Castro, Micaela
Donati, Juan Ignacio
Franchello Prytuta, Bruno
Martinez, Florencia Lara
Padron, Alejandro Antonio
Sinopoli, Juliana
Tutores:
Corvalán, Magdalena
Hernández, Gonzalo
Barros Schelotto, Pablo
ANATOMÍA DEL TÓRAX
El tórax es la región del cuerpo que se encuentra limitada entre el
cuello y el diafragma. Tiene forma de cono truncado y está formada por
un continente y un contenido.
Continente

Porción osteocartilaginosa
• Formado por las 12 vértebras torácicas. Estas
articulan con las 24 costillas (en el borde
inferior de estas corre el paquete
vasculonervioso intercostal) y en la cara
anterior se cierra la jaula torácica por el
esternón.
Continente

Porción muscular

• Para cada espacio se describen un músculo

intercostal externo, interno e íntimo. Entre el
íntimo y el interno pasa la arteria intercostal que
nace de la aorta torácica y se anastomosa con la
mamaria interna (o torácica interna).
Contenido
• Formado por los dos
pulmones y el mediastino.
 Mediastino
Grandes vasos Esófago

Tráquea Vena ácigos

Anterosuperior
Nervios
recurrentes Aorta torácica
Posterior
Anterior Vestigios tímicos
Cadena simpática

Corazón
Paquete
Anteroinferior intercostal
Frénico
Conducto
torácico.
 ¿Qué es el trauma de tórax?
• Cuadro agudo provocado por
una causa externa y súbita que
afecta a la caja torácica, a su
continente, o a ambos.
• Las lesiones de causa
iatrogénica no se las incluyen
como traumatismo de tórax.
 Trauma abierto y cerrado
• Si no hay solución de continuidad en la pared del tórax se dice que es un
trauma cerrado o no penetrante.
• Si se produce una herida penetrante, con solución de continuidad, se trata de
un trauma abierto.
 Etiologías de trauma torácico
Accidentes de tránsito (43%) 
Suicidios (29%)
Homicidios (22%)

• El 70 % de los traumatismos cerrados se origina

en accidentes de tránsito, distribuyéndose el resto
entre caídas de altura (10 %), aplastamientos o
derrumbes (10 %) y golpes varios (10 %).
 Epidemiología
• Los traumatismos de tórax, constituyen la segunda causa más común de
muerte, después del trauma de cráneo, y son las responsables del 20 al
25 % de las muertes de los pacientes traumatizados.

• Se asocia a una tasa de

complicaciones de hasta el 60%,
en particular por la presencia de
contusión pulmonar o fracturas de
más de tres costillas.
 Fisiopatología
• Golpe o aplastamiento

• Desaceleración
Manifestaciones clínicas
• El síntoma principal es el DOLOR.
• Más intenso cuando hay fracturas internas.
 Hemoptisis

Enfisema subcutáneo
generalizado
Trauma de torax cerrado

Lesión diafragmática
Pacientes compensados
Cuadros de insuficiencia
respiratoria
Tórax inestable

Pacientes descompensados Falla mixta Hemotorax masivo

Hipovolemia
Falla hemodinámica

Taponamiento cardíaco
Lesiones más frecuentes
Por golpe directo: Por desaceleración:
 Fractura de esternón  Ruptura aortica
 Fractura de columna  Contusión pulmonar
 Tórax inestable anterior con  Disrupción traqueobronquial
contusión cardíaca y pulmonar  Lesión cardiaca cerrada
 Ruptura de hígado  Fractura esternal
 Ruptura de aorta  Tórax inestable
 Ruptura de bazo
 Ruptura de diafragma
 Dolor torácico
• Diagnóstico: anamnesis del dolor.

 LOCALIZACIÓN
 TIPO Y CARACTERÍSTICAS
 INICIO Y PROGRESIÓN
 INTENSIDAD
 ATENUANTES
 EXACERBANTES
 PROPAGACIÓN
 CONCOMITANTES
Diagnósticos diferenciales de
dolor torácico
 Métodos diagnósticos

• Radiografía simple de tórax.

• ECG.
• Análisis de laboratorio.
• Ecografía.
• TAC.
Tratamiento

• Evitar la muerte
• Reparar los daños anatómicos
Objetivos • Evitar secuelas o incapacidades.

• Permeabilización de vía aérea

• Oxigenoterapia
Tratamientos
• Asistencia ventilatoria
generales • Estabilización hemodinámica.
Complicaciones

Tener en • Edad
• Tipo de traumatismo
cuenta • Comorbilidades

Lesiones
• Neumotórax 
• Hemotórax
asociadas •
•
Lesión Pulmonar
Fractura costal
HISTORIA CLÍNICA
 Datos filiatorios
•Apellido, nombre: CABRERA, • Domicilio: 80 y 120 n° 9.
Julio. • Nacionalidad: Argentina.
•Edad: 49 años.
• Estado civil y convivientes:
•Lugar y fecha de nacimiento: La casado, en convivencia. Sin
Plata, 24/08/1970. hijos.
•DNI: 11.134.864 • Ocupación: remisero.
•Sexo: varón
• Procedencia: local.
•Género: cisgénero.
• Obra social o prepaga: IOMA.
Motivo de consulta
• Dolor en región anterior del tórax posterior a traumatismo.
 Enfermedad actual
• Paciente que ingresa por sus propios medios, acompañado por un amigo,
a la guardia externa del Hospital Español, en el día de la fecha
(20/08/2020) tras colisión automovilística (auto vs auto) producida en la
última hora.
• Manifiesta dolor de tipo quemante, en la región anteroinferior derecha
del tórax, producido por el trauma contra el volante del auto.
• El paciente refiere no llevar puesto el cinturón de seguridad al momento
del impacto.
 Antecedentes

De enfermedad
Personales Heredofamiliares
actual
• No refiere. • De la niñez: varicela. • Padre y madre vivos,
sin relevancia clínica.
Hábitos

Fisiológicos Tóxicos
• Dieta: alta en hidratos de carbono complejos, • Tabaco: fumador desde los 17 años,
baja en frutas y verduras. Refiere consumo 20 cigarrillos por día.
de carnes 4 veces a la semana.
• Alcohol: 1 litro de cerveza sólo los
• Dipsia: 1 litro de agua por día.
fines de semana.
• Catarsis: sin particularidades.
• Xantinas (té, café, mate): 3 tazas de
• Diuresis: sin particularidades. café por día.
• Sueño: 7 horas por día.
Revisión primaria
• A:
• Vía aérea permeable.
• Control de columna cervical con collar de Philadelphia.
• B:
• Frecuencia respiratoria: 18 cpm.
• Buena entrada de aire bilateral.
• Murmullo vesicular y vibraciones vocales conservados, sin
ruidos agregados.
• A la inspección semiológica se puede observar un
hematoma en la región anteroinferior derecha del tórax.
 Revisión primaria
• C:
• Sin signos de hemorragia externa.
• TA: 120/80 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 110 lpm.
• R1 y R2 normofonéticos en cuatro focos.
• Sin signos de falla aguda de bomba.
• D: Glasgow 15/15.
• E:
• Temperatura: 36,5°C.
• Hematoma en región anterioinferior derecha del tórax.
 Estudios complementarios
• Radiografía:
• Tórax y columna cervical: con expansión pulmonar, sin evidencias de fracturas costales ni hemo o
neumotórax.
• Eco FAST: S/P.
• Análisis de laboratorio: Hto: 38%; Hb:13; Gb:8800; Pq:255000; Glu: 98mg%; Quick:
75%; kptt: 25; Sedimento urinario: sin hematuria. Gasometría arterial: ph: 7,44; sat:
96%; pO2: 95 mmHg.
• ECG: S/P.
 Tratamiento inicial
• Se coloca vía periférica y oxígeno de bajo flujo.
• Se indica plan de hidratación parenteral y control hemodinámico.
• Manejo del dolor: diclofenac 75mg EV (diluida en solución fisiológica) y
mineralocorticoides dexametasona EV.
• Monitoreo de gases en sangre y hemograma.
• Rx de tórax y ECG control.
• Se decide la internación del paciente en guardia para observación y
seguimiento.
 Evolución
• Pasadas 3 horas del ingreso del paciente a la guardia, presenta un cuadro
de tos y comienza a manifestar disnea y un dolor de inicio brusco, de
tipo punzante, localizado en el lateral derecho del tórax, que se agrava
con la inspiración, la tos y los esfuerzos.
 Reevaluación del paciente
• Datos positivos del examen físico:
• Inspección: disminución de la excursión pulmonar derecha.
• Palpación: vibraciones vocales disminuidas.
• Percusión: hipersonoridad derecha inferior. Columna sonora.
• Auscultación: disminución del murmullo vesicular del hemitórax afectado y soplo anfórico.
• Saturación de oxígeno: 85%.
• Frecuencia cardíaca: 120 lpm.
• Rx de tórax: se evidencian zonas de hiperclaridad en la región derecha del tórax, ausencia
de trama vascular y colapso parcial del pulmón derecho.
• Se diagnóstica neumotórax espontáneo grado II y se solicita interconsulta con servicio de
cirugía.
 Tratamiento y Evolución
• Se realizó avenamiento pleural derecho con Rx control evidenciándose
expansión pulmonar completa.
• Se indicó tratamiento kinesiológico durante la internación.
• Buen manejo del dolor con analgésicos habituales.
• Se realiza TC control con buena expansión pulmonar; se observan
presencia de bullas apicales bilaterales.
• Se realiza al 7° día control radiológico por lo que se retira avenamiento
pleural.
• Se otorga el alta hospitalaria.
NEUMOTÓRAX
 Definición
• Presencia de aire en el espacio pleural, que
causa colapso pulmonar.
• El aire puede entrar a la cavidad pleural
proveniente de:
 Parénquima pulmonar
 Árbol traqueobronquial
 Esófago
 Órganos intraabdominales
 Exterior a través de la pared torácica
abierta
Clasificación Primario
Espontáneo
Según su etiología Secundario
Traumático

Abierto

Según su presentación

Cerrado
Neumotórax espontáneo

• Primario: ausencia de neumopatía

subyacente.
• Secundario: anomalía pulmonar previa.
Neumotórax traumático

• Se debe a un traumatismo torácico,

penetrante o no.
• Neumotórax iatrogénico: por aspiración
con aguja transtorácica, toracocentesis e
inserción de catéteres intravenosos
centrales.
Neumotórax a tensión
• Es producido por una fisura pulmonar que
permite la entrada de aire a la pleura, pero no
su salida, generando presión hacia el lado
contrario y produciendo desviación de la línea
media.
Fisiología normal del espacio pleural
 Fisiopatología

• Lesión pleura visceral

• Bullas
• Enfisema
• Lesión pleura parietal
 Manifestaciones clínicas

Síntomas
Examen físico
principales
•Dolor torácico súbito • Taquicardia
•Dificultad respiratoria • Disminución de los ruidos
respiratorios
• Disminución del frémito táctil
• Roce pleural
• Enfisema subcutáneo
• Timpanismo a la percusión
 Métodos diagnósticos
Radiografía simple de tórax.
FAST extendido.

• El neumotórax se observa por

hiperclaridad que evidencia la
falta de trama pulmonar.
Grados del neumotórax
• El límite pulmonar se encuentra por fuera de la línea
Grado hemiclavicular.
I

Grado
• El límite se encuentra al nivel de la línea hemiclavicular.
II

Grado
• Dentro de la línea hemiclavicular (colapso pulmonar total).
III

Grado
• Existen signos de hipertensión.
IV
 Tratamiento
• Observación y seguimiento (grado I).
• Avenamiento pleural (grado II-III).
• Toracocentesis (sólo en neumotórax hipertensivo).
• Prevención de recurrencia:
Cirugía Torácica Video Asistida
Toracotomía 
 toraco
 AVENAMIENTO PLEURAL

Hipócrates 460 a.C.
(tubo metálico para el  1917 (tratamiento de
drenaje de “malos los empiemas
humores”) postinfluenza)

Playfair y Hewitt 1939 -2da Guerra

1875-1876 (describen Mundial- (tratamiento
la tecnica) hemoneumotórax
traumáticos y
empiemas)
 ¿Qué es?
Es la introducción en el espacio pleural de un tubo flexible para drenar aire o
fluidos y equilibrar presiones
Indicaciones de avenamiento pleural 
Neumotórax
Neumotórax iatrogénico
Neumotórax grado II-
postraumático y secundario a
III no traumático
postquirúrgico canalización de vías
 toraco centrales

Neumotórax en Derrame pleural no

Hemotórax
ventilación mecánica controlado

Empiema, líquido
Quilotórax pleural con pH menor
de 7.0, pus o infección
 Técnica para la colocación de un
tubo de tórax
1. Elección del sitio de inserción
2. Desinfección de la zona
3. Preparar y colocar el campo estéril
4. Anestesiar la zona
6. Incisión de la piel y el tejido subcutáneo 
7. Disección de los planos musculoaponeuróticos
8. Penetración del espacio pleural
9. Exploración del espacio pleural
10. Colocación del tubo endotorácico 
11. Fijación del tubo de tórax
13. Colocar apósito 
14. Realizar radiografía de control
Seguimiento y evaluación 
 El tubo dejó de
Burbujea
oscilar

 toraco
Pulmón reexpandido (confirmar con rx y Valsalva positiva (moderado escape
retirar) pleural de aire)

Permanentemente (fístula
Tapón de sangre o fibrina (resolución
broncopulmonar, desgarro pulmonar
mecánica)
iatrogénico por tubo pleural)

Intermitentemente (revisar si uno de los

orificios del tubo no se encuentra fuera de
Tubo acodado (desacodar)
la cavidad pleural o perforado en algún
sitio de su trayecto)
 Indicaciones

• Las curaciones se realizarán cada 48 hs. 

• Los frascos se recambiarán cada 24 hs.
• Fijación de los tubos.
• No se aconseja el lavado de los mismos aún
cuando las secreciones sean espesas
(contraindicado lavar el tubo a
contracorriente) por posibles infecciones. 
 Retirada del drenaje torácico 
Si el drenaje está conectado a un sistema de aspiración, ésta debe suspenderse antes de realizar
cualquier valoración.

Se sugiere retirar después de confirmar que la fuga aérea ha cesado y que en la radiografía de tórax ha
desaparecido el neumotórax completamente.

No existe consenso sobre si se debe o no clampear el tubo de drenaje antes de retirarlo.

Se considera adecuado repetir una radiografía de tórax entre 6 y 12 horas después de la última
evidencia de fuga aérea para descartar la reaparición del neumotórax antes de retirar el drenaje del
tórax. 
 Contraindicaciones
• Coagulopatía grave (deberá ser corregida previamente, excepto en
situaciones de emergencia).
   
Complicaciones del drenaje pleural 
Lesión por desgarro del
Lesión hepatoesplénica Deslizamiento parietal del
paquete vásculo nervioso
Neumotórax por desgarro al introducir tubo o desconexión del
intercostal: Hemotórax -
el tubo frasco de drenaje
Neuritis o neuralgias
 toraco

Lesión de los vasos

Infección con
Posición incorrecta del mamarios internos
Mialgia intercostal agrandamiento del
tubo, intra o extra torácica originando
orificio parietal
hemoneumotórax

Taponamiento del tubo

por enrollamiento o
molde de fibrina
El avenamiento del tórax debe considerarse como
una maniobra salvadora de vidas y debe
requerirse como una destreza vital y obligada
para todos aquellos médicos que se desempeñan
en los Departamentos de Urgencia.