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ANEXO C
CERTIFICADO PARA TRABAJOS DE IZAMIENTO DE CARGA

1- ORDEN SAP No.: 2- Nº:

3- INSTALACIÓN / ÁREA / UNIDAD:

4- DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS: 5.- ANÁLISIS DE RIESGOS Nº:

6.- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Nº:

7- EJECUTOR DEL TRABAJO PDVSA : CONTRATISTA: TERCERO:

8- CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO DE IZAMIENTO
9- TIPO:
GRÚA MÓVIL CON PLUMA O AGUILON (TELESCÓPICA / CELOSÍA O BRAZO PIGMAN) SIDE BOOM PARA TENDIDO DE TUBERÍA
OTRO (ESPECIFIQUE):
10-Nº IDENTIFICACIÓN (SERIAL): 11-MARCA/ MODELO:
12- LIBRO DE VIDA DE MANTENIMIENTO AL DÍA 13-VIDA ÚTIL RESTANTE: 14- CAPACIDAD NOMINAL DEL EQUIPO IZAMIENTO: Lb. Tn.
15- Nº CERTIFICADO DEL EQUIPO DE IZAMIENTO: 16-EMPRESA CERTIFICADORA:
17- FECHA DE VENCIMIENTO DEL CERTIFICADO: / /
18- Nº CERTIFICADO DE SISTEMAS Y ACCESORIOS: 19- EMPRESA CERTIFICADORA:
20- FECHA DE VENCIMIENTO DEL CERTIFICADO: / /

21- OBSERVACIONES:

22- PESO UTILIZADO EN LA PRUEBA DE CARGA: Lb. Tn. FECHA DE LA PRUEBA: / / CAPACIDAD APROBADA: Lb. Tn.
23.- CONDICIONES DE OPERACIÓN
a. ¿LAS CONDICIONES DEL EQUIPO DE IZAMIENTO (CABLES, GANCHOS, POLEAS, MANGUERAS, ENTRE OTROS) PERMITEN LA OPERACIÓN? SI
b. RADIO (R): LONGITUD DE PLUMA (L): PIES METROS ÁNGULO: GRADOS N/A
c. TIPO DE CARGA A IZAR: PESO DE LA CARGA (A): PESO DE SISTEMAS Y ACCESORIOS (B): PESO TOTAL (A+B): Lb. Tn.
d. CAPACIDAD DE CARGA PARA CONDICIONES SEÑALADAS (TABLA): Lb. Tn.
e. PESO TOTAL / CAPACIDAD DE CARGA * 100 = % (<80%)
f. ¿ESTÁ PRESENTE EL SEÑALERO? SI
g. TIPO DE COMUNICACIÓN ENTRE EL SEÑALERO Y EL OPERADOR: SEÑAS RADIO OTRA:
h. LA CARGA SERÁ SUJETADA CON: FAJAS CABLES DE ACERO CESTAS OTRA:
i. ¿SE DEBEN UTILIZAR CABOS PARA GUIAR LA CARGA A IZAR (VIENTOS)? SI
TIPO DE TERRENO DONDE TRABAJARA EL EQUIPO DE IZAMIENTO: UNIDAD FLOTANTE
j. SOBRE PILOTES
ROCOSO ARENOSO FANGOSO ASFALTO CONCRETO EROSIONADO INCLINADO HORIZONTAL
(MUELLE)
¿SE REQUIERE REFUERZO PARA ESTABILIZAR EL EQUIPO? SI NO
k.
DIMENSIONES: LARGO ; ANCHO: ; ESPESOR: ; MATERIAL:
l. ¿SE REQUIERE OTRO TIPO DE APOYO TÉCNICO? SI NO PLANOS DE LA INSTALACIÓN ESPECIALISTA DE IZAMIENTO OTRO:
DURANTE LA OPERACIÓN, LA(S) CARGA(S) PASARA(N) POR ENCIMA DE:
m.
EDIFICACIONES PLANTAS O INSTALACIONES CALLES EQUIPOS Y MAQUINARIAS OTRO:

n. DISTANCIAMIENTO: LÍNEAS DE ALTA TENSIÓN ( DISTANCIA >4m PARA 50Kv y 1cm. Adicional por cada 1Kv)
24- FECHA: 25.- HORA DE INICIO: 26- VALIDEZ HASTA:
/ / : AM PM : AM PM
D M A
27-SUPERVISOR PDVSA 28-OPERADOR DEL EQUIPO 29.-SUPERVISOR DE FLOTA 30-SUPERVISOR DE LA 31-CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN:
RESPONSABLE DEL TRABAJO: PESADA CONTRATISTA:
NOMBRE Y APELLIDO:
NOMBRE Y APELLIDO: C.I.: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:
C.I.: CERTIFICADO Nº C.I.: C.I.: C.I.:
FIRMA VIGENTE HASTA: FIRMA: FIRMA FIRMA
FIRMA:
32- CANCELACIÓN DEL CERTIFICADO
MOTIVO: HORA: ACCIÓN TOMADA POR:
NOMBRE:
: AM PM
C.I.:
FIRMA:
33- CIERRE DEL CERTIFICADO
HORA: SUPERVISOR PDVSA OPERADOR: SUPERVISOR DE FLOTA SUPERVISOR DE LA CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN
RESPONSABLE DEL TRABAJO: PESADA: CONTRATISTA:
AM NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:
: C.I.: C.I. C.I.: C.I.: C.I.:
PM FIRMA FIRMA FIRMA
FIRMA FIRMA

OBSERVACIONES

IR-S-04 "Sistema de Permisos de Trabajo" Rev.4 –Ago.13, Pág.39