INVENTARIO DE DATOS PERSONALES
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: _______________________ Teléfono: ______________________
Dirección: __________________________________
Ocupación: _____________________ Teléfono del trabajo: ____________
Sexo: __________________________ Estatura: ______________________
Fecha de nacimiento: ___________ Edad: _________________________
Estado civil: Soltero ____ Comprometido ____ Casado ____
Separado ____ Divorciado ____ Viudo ____
Educación (último año completo): ____ (grado, o curso)
Otra preparación (detalle el tipo y años completos) ________________
Referido aquí por:
Dirección:
INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD:
Evalúe su salud (tilde): Muy buena ____ Buena ____ Intermedia ____
Declinando ____ Otra _____________________
Peso aproximado: ____ kg.
Cambios recientes en su peso: Perdió ____ Aumentó ____
Detalle enfermedades, lesiones o incapacidades importantes, pasadas o actuales:
________________________________________
Fecha de su último examen médico ______ Resultado ______________
Nombre de su médico__________________ Dirección ______________
¿Está tomando medicinas? Sí ____ No____ ¿Cuáles? _______________
¿Ha tomado alguna vez medicina para propósitos que no sean médicos?
Sí ____ No ____ ¿Cuáles? ______________________________________
¿Ha tenido alguna vez trastornos emocionales severos? Sí ____ No ____ Explíquelo____________
¿Ha sido arrestado alguna vez? Sí ____ No ____
¿Está dispuesto a firmar un formulario autorizando informaciones que permitan a su consejero
obtener, por escrito, información social, médica o psiquiátrica? Sí ____ No ____
¿Ha sufrido recientemente la pérdida de una persona cercana?
Sí ____ No ____ Explique ______________________________________
¿Ha sufrido recientemente alguna pérdida por algún revés serio en lo social, comercial o de otro
tipo? Sí ____ No ____
Explique __________________________________
TRASFONDO RELIGIOSO
Iglesia a la que asiste ____________ ¿Es miembro? Sí ____ No ____
Veces que asiste por mes a la iglesia (marque) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+
¿A qué iglesia asistía en su niñez? ________________________________
¿Es bautizado? Sí ____ No ____
Si es casado, trasfondo religioso de su cónyuge ____________________
¿Se considera una persona religiosa? Sí ____ No ____ En duda ____
¿Cree usted en Dios? Sí ____ No ____ En duda ____
¿Ora a Dios? Nunca ____ Ocasionalmente ____ Con frecuencia ____
¿Es salvo? Sí ____ No ____ No estoy seguro ____
¿Cuánto lee la Biblia? Nunca ____ Ocasionalmente ____
Con frecuencia ___
¿Tiene devocionales familiares en forma regular? Sí ____ No ____
Explique algún cambio reciente en su vida religiosa (si lo ha tenido)
INFORMACIÓN SOBRE SU PERSONALIDAD:
¿Ha estado alguna vez bajo consejería o psicoterapia? Sí ____ No ____ Si contesta
afirmativamente, detalle consejeros o terapeutas y fechas.
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¿Cuál fue el resultado? _ _______________________________________
Marque cualesquiera de las siguientes palabras que mejor lo describan a usted:
Activo ____ Ambicioso ____ Autoconfiado ____ Persistente ____
Nervioso ____ Trabajador ____ Impaciente ____ Impulsivo ____
Malhumorado ____ Depresivo ____ Entusiasta ____ Imaginativo ____
Calmado ____ Serio ____ Divertido ____ Tímido ____
Bien dispuesto ____ Introvertido ____ Extrovertido ____
Atractivo____ Líder ____ Tranquilo ____ Duro ____ Sumiso ____
Solitario____ Recatado ____ Sensible ____ Otros ____
¿Ha sentido alguna vez que alguien lo observaba? Sí ____ No ____
¿El rostro de la gente le parece distorsionado? Sí ____ No ____
¿Experimenta dificultades en distinguir rostros? Sí ____ No ____
¿Los colores le parecen demasiado brillantes? Sí ____ No ____
¿Demasiado opacos? Sí ____ No ____
¿Es, algunas veces, incapaz de calcular una distancia? Sí ____ No ____
¿Ha tenido alucinaciones? Sí ____ No ____
¿Tiene miedo cuando está en un automóvil? Sí ____ No ____
¿Es su oído excepcionalmente bueno? Sí ____ No ____
¿Tiene problemas con el sueño? Sí ____ No ___
INFORMACIÓN SOBRE MATRIMONIO Y FAMILIA:
Nombre del cónyuge ____________ Teléfono ______________________
Dirección ____________________________________
Ocupación _____________________ Tel. del trabajo ________________
Edad de su cónyuge ____ Educación (años) ____
Religión _______________________
¿Está su cónyuge dispuesto a venir por consejería? Sí ____ No ____ En duda ____
¿Ha estado usted alguna vez separado? Sí ____ No ____ ¿Cuándo? _____
Fecha de casamiento _ ___________
Su edad al casarse: Esposo _ ______ Esposa _______________________
¿Por cuánto tiempo conoció a su cónyuge antes de casarse? __________
Duración del noviazgo formal ______ Luego del compromiso _ ______
Dé una breve información sobre matrimonios anteriores: ____________
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Información sobre los hijos:
* Nombre Edad Sexo ¿Vive? Educación (años) Estado civil
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* Marque esta columna si algún hijo es de un matrimonio anterior.
Si fue criado por otras personas, fuera de sus padres, explique brevemente.
¿Cuántos hermanos ____ y hermanas ____ mayores tiene?
¿Cuántos hermanos ____ y hermanas ____ menores tiene?
CONTESTE BREVEMENTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
1. ¿Cuál es su problema?
2. ¿Qué ha hecho acerca de él?
3. ¿Qué piensa que podemos hacer al venir aquí?
4. Según se ve a sí mismo, ¿qué clase de persona es usted? Descríbase.
5. ¿Qué es lo que teme? (si es que tiene temor)
6. ¿Tiene alguna otra información que deberíamos conocer?
Este material fue tomado de Manual del consejero cristiano (Jay E. Adams, CLIE, Ft. Lauderdale, FL).
