Insuficiencia cardiaca: conceptos generales y

diagnóstico !
Fecha de la última revisión: 08/04/2019

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¿De qué hablamos?

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico frecuente en el que convergen

distintas enfermedades cardíacas o sistémicas. Se trata de una entidad compleja e
n el que los pacientes presentan síntomas típicos (como disnea, hinchazón de tobil
los y cansancio), que se suele acompañar de signos (como estertores pulmonares,
elevación de la presión venosa yugular y edema periférico), como consecuencia de
una anomalía de la estructura o de la función cardiaca (ESC, 2016).

Esta definición solo se refiere a las fases de la enfermedad en que los síntomas clí
nicos son evidentes. Antes de la aparición de dichos síntomas, los pacientes pued
en presentar anomalías cardiacas estructurales o funcionales asintomáticas que so
GDPR y Configuración
n precursoras de IC.
de la cookies
Su identificación es importante porque se relaciona con el p
ronóstico y porque la instauración del tratamiento adecuado en esta fase podría re
ducir la mortalidad de los pacientes (SOLVD Investigators, 1992; Wang TJ, 2003).

La IC está causada en más de tres cuartas partes de los casos por el daño que la
cardiopatía isquémica (CI) o la hipertensión arterial (HTA) mantenida ejercen sobre
el músculo cardiaco. Daño que puede pasar inadvertido clínicamente en sus fases
iniciales. Una vez instaurada la lesión cardiaca, se ponen en marcha una serie de
mecanismos compensadores -remodelado ventricular patológico y activación neuro
humoral- que inicialmente tratan de mantener el gasto cardiaco, pero que a largo pl
azo aceleran el deterioro del músculo cardiaco y provocan signos y síntomas de co
ngestión circulatoria y bajo gasto. La interrupción de estos dos procesos es la base
:
 del tratamiento efectivo de la IC (Shah AM, 2011).

La IC afecta al 1-2% de la población adulta en los países desarrollados. Este porce

ntaje aumenta drásticamente con la edad hasta llegar a un 10-20% en el grupo de
pacientes de edad superior a los 70 años. Este hecho está directamente relacionad
o con el aumento en la expectativa de vida y con la mayor supervivencia de los pac
ientes con cardiopatías. Constituye la primera causa de ingreso hospitalario en las
personas mayores de 65 años y representa algo más del 2% del gasto sanitario na
cional (Bleumink GS, 2004; Mosterd A, 2007; ESC, 2016). A la edad de 45 años, el
riesgo de por vida para cualquier tipo de IC hasta los 90 años de edad fue mayor e
n hombres que en mujeres (27,4% versus 23,8%) (Pandey A, 2018).

La IC es una enfermedad con un curso progresivo y letal, comparable al que prese

ntan muchas enfermedades neoplásicas, con una reducción de la supervivencia qu
e se correlaciona directamente con el grado de deterioro de la función cardiaca. La
muerte es debida a fallo de bomba o a arritmias ventriculares. No obstante, la evid
encia científica ha demostrado que es posible retrasar la evolución de la enfermed
ad mediante enfoques terapéuticos basados en su fisiopatología, de modo que el tr
atamiento efectivo ha conseguido una reducción relativa de las hospitalizaciones e
n los últimos años de un 30-50% (ESC, 2012). La mejora de la supervivencia ha si
do más modesta (6-7% supervivencia a 5-10 años), inferior a otras enfermedades
graves como el cáncer (Taylor CJ, 2019).

Su alta mortalidad y su manejo complejo son debidos en parte a la frecuente prese

ncia de comorbilidades. Un 40% de los pacientes tienen 5 o más problemas de sal
ud asociados que afectan negativamente a su pronóstico. Los más importantes so
n: HTA (55%), diabetes (31%) y EPOC (26%). También son frecuentes: hipercolest
erolemia, fibrilación auricular (FA), insuficiencia renal, enfermedad cerebrovascular
y demencia (Nagarajan V, 2012).

Además de la CI y de la HTA, otras causas de IC en orden de frecuencia son: las l

esiones valvulares o congénitas (10%) y las miocardiopatías (10%). El 10% restant
e corresponde a arritmias, trastornos de la conducción, estados que cursan con alt
o gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), fármacos (algunos quimiote
rápicos), toxinas (alcohol, cocaína), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloid
osis), diabetes, etc.

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:
 Clasificación de la insuficiencia cardiaca

Hay diversas formas de clasificar la IC pero la más práctica es la que se refiere al ti

po de alteración funcional del músculo cardiaco por tener implicaciones pronóstica
s y terapéuticas importantes. Para ello es necesario determinar la fracción de eyec
ción del ventrículo izquierdo (FEVI), normalmente medida por ecocardiografía, la c
ual expresa la proporción de sangre que el ventrículo es capaz de expulsar en cad
a latido. Atendiendo a ello la IC se clasifica en (ESC, 2016):

IC por disfunción sistólica o IC con FE reducida (IC-FEr): el fenómeno pri

mario es la disminución del gasto cardiaco por deterioro de la función contrác
til. La FEVI está disminuida (<40%). Habitualmente se acompaña de dilatació
n de las cavidades cardiacas (cardiomegalia).
El valor de la FEVI tiene un importante valor pronóstico ya que cuanto más b
aja, menor es el índice de supervivencia. La IC por disfunción sistólica puede
ser asintomática o sintomática y supone entre el 50-60% de todos los casos
de IC, aunque hay mucha variación entre los diferentes estudios (Owan TE, 2
006).
IC por disfunción diastólica o mejor IC con FE conservada (IC-FEc): exis
te una dificultad en el llenado ventricular por anomalías de la distensibilidad o
de la relajación, permaneciendo conservada la función sistólica (FEVI ≥50). E
s más frecuente en personas de mayor edad, en obesos y en mujeres. La eti
ología más probable es la HTA y la FA. Tiene mejor pronóstico que la disfunci
ón sistólica.
IC por disfunción sistólica en rango medio (IC-FEm): son los pacientes co
n FEVI en el intervalo 40-49%. Este grupo de pacientes parece tener una disf
unción sistólica leve, pero con características de disfunción diastólica.
Es preferible emplear los términos FEVI conservada o reducida en vez de disfunció
n sistólica o diastólica, ya que gran parte de los pacientes con IC-FEr tienen tambié
n disfunción diastólica y por otro lado, en pacientes con IC-FEc también se encuent
ran algunas anomalías de la función sistólica.

A efectos de manejo y tratamiento también es útil la clasificación funcional. Hay 2 p

ropuestas principales (Yancy CW, 2013):
Clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA): establ
ece cuatro categorías en base a la afectación de la actividad física del pacien
te. Estas categorías van desde los pacientes que no tienen limitación para re
alizar una actividad normal (clase I) hasta los que tienen síntomas en reposo
:
 (clase IV) pasando por los que tienen una disminución ligera (clase II) y los q
ue tienen síntomas provocados por cualquier actividad física (clase III). La cla
sificación funcional tiene un importante valor pronóstico y se utiliza como crite
rio decisivo en la elección de determinadas intervenciones terapéuticas, tanto
médicas como quirúrgicas. La evaluación periódica de la clase funcional per
mite seguir la evolución y la respuesta al tratamiento (The Criteria Committee
of the NYHA, 1994).
Clasificación de la American College of Cardiology/American Heart Ass
ociation (ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios e
structurales y síntomas. El estadio A identifica aquellos pacientes con alto rie
sgo de desarrollar IC pero que carecen de cardiopatía estructural, nos permit
e dirigir nuestro esfuerzo hacia la prevención de la IC en pacientes de riesgo
como diabéticos o hipertensos. El estadio B se refiere a los pacientes con car
diopatía estructural conocida que nunca han presentado síntomas de IC. El e
stadio C hace referencia a los pacientes con cardiopatía estructural conocida
y que presentaron o presentan síntomas de IC. El estadio D designa a los pa
cientes con IC en situación refractaria que requieren estrategias de tratamient
o especializadas (Hunt SA, 2009).

¿Cómo diagnosticar la insuficiencia cardiaca?

El diagnóstico de IC implica la detección de los síntomas y signos característicos d

e la enfermedad junto a la evidencia objetiva de disfunción cardiaca en reposo. En
cuanto a los síntomas y signos, el diagnóstico de IC puede ser difícil. Algunos de lo
s síntomas pueden estar presentes en otras enfermedades y muchos de los signos
pueden relacionarse con retención hidrosalina y ser por tanto inespecíficos (Kelder
JC, 2011; ESC, 2016).

Se debe tener en cuenta que estos síntomas y signos pueden ser especialmente di
fíciles de identificar e interpretar en personas mayores, en obesos y en pacientes c
on enfermedad pulmonar crónica. A pesar de estas dificultades, son la clave para l
a detección precoz de la enfermedad ya que impulsan al paciente a buscar atenció
n médica.

Debido a esa dificultad, demostrar una causa cardiaca subyacente es esencial par
:
 a el diagnóstico y para el tratamiento ya que existen dos grandes grupos de cardio
patías en las cuales el tratamiento específico modifica de forma drástica el pronósti
co: enfermedad coronaria y determinadas valvulopatías.

Anamnesis: el paciente puede referir disnea de esfuerzo, disnea paroxística noctu

rna, ortopnea, astenia, anorexia, pérdida de peso, tos nocturna, fatigabilidad fácil, n
icturia, dolor torácico o palpitaciones. De todos estos síntomas, la disnea y la fatiga
bilidad son quizás los más específicos de la IC pues traducen los dos eventos fisio
patológicos principales: la congestión venosa por retención hidrosalina y la vasoco
nstricción periférica con déficit de riego sanguíneo a los músculos.

Exploración física: podemos encontrar latido de la punta desplazado lo que sugie

re la presencia de cardiomegalia, ritmo de galope, soplos cardiacos, pulso irregular
, ingurgitación yugular, hepatomegalia, crepitantes pulmonares, derrame pleural, h
epatomegalia o edema en miembros inferiores.
Pruebas complementarias: en todo paciente con sospecha de IC no diagnosticad
a con anterioridad debe valorarse realizar las siguientes pruebas:
Análisis de sangre y orina: la analítica aporta información de dos tipos: por
una parte, la que nos orienta hacia determinados factores etiológicos o de de
scompensación de la enfermedad y por otra, información sobre la repercusió
n de la IC y de su tratamiento en la situación hemodinámica y el balance hidr
osalino. Debe incluir hemograma y bioquímica básica (glucemia, función rena
l, función hepática, perfil lipídico, iones, ferritina y proteinograma), hormonas t
iroideas y sedimento urinario.
Electrocardiograma (ECG): revela el ritmo cardiaco y la conducción eléctric
a. También puede aportar información sobre crecimiento de cavidades o dato
s sugestivos de isquemia miocárdica. Los cambios electrocardiográficos son f
recuentes en los pacientes con sospecha de IC, pero su especificidad es muy
baja. Por otro lado, un ECG completamente normal hace que nos replanteem
os el diagnóstico de IC.
Ecocardiograma: es la prueba más útil y disponible para establecer el diagn
óstico en pacientes con sospecha de IC. Constituye una técnica no invasiva y
segura que proporciona información muy fiable sobre la anatomía cardiaca,
movilidad de las paredes, función sistólica y diastólica ventricular, función val
vular y la existencia o no de hipertensión pulmonar. Permite diagnosticar ano
malías estructurales y funcionales, además de constituir una prueba crucial p
ara determinar el tratamiento adecuado y obtener información pronóstica.
Radiografía de tórax: es útil para detectar cardiomegalia, congestión pulmo
nar o derrame pleural. Puede evidenciar la presencia de enfermedad o infecci
ón pulmonar que podría causar o contribuir a la disnea. La presencia de cardi
:
 omegalia junto con el hallazgo de bloqueo completo de rama izquierda en el
ECG sugiere fuertemente una disfunción sistólica.
Péptidos natriuréticos (PN): constituyen una herramienta que puede ser util
izada en el diagnóstico, pronóstico, y tratamiento de los pacientes con sospe
cha de IC o con IC establecida (Pascual-Figal DA, 2016; Yancy CW, 2017). L
os niveles circulantes de BNP/NT-proBNP son normalmente muy bajos en ind
ividuos sanos. Aumentan en respuesta al incremento del estrés de la pared
miocárdica por estados de sobrecarga de volumen o de presión. En el caso d
e la IC los niveles están aumentados, por tanto, si las concentraciones plasm
áticas de PN son normales, resulta improbable el diagnóstico de IC.
Se han definido varios puntos de corte para dichos marcadores tanto para ex
cluir como para confirmar el diagnóstico, aunque un 20% de pacientes tienen
niveles intermedios. El límite superior de lo normal en el contexto no agudo p
ara BNP es de 35 pg/ml y para el NT-pro-BNP es de 125 pg/ml; en el context
o agudo deben emplearse títulos más altos: BNP <100 pg/ml, NT-proBNP <3
00 pg/ml (ESC, 2016).
El tratamiento correcto de la IC hace que los niveles de NT pro-BNP desciend
an, es por ello que se utiliza junto con la sintomatología y la exploración física
en el seguimiento de los pacientes con IC avanzada.
Por otro lado, debemos tener en cuenta que la elevación de los PN puede pr
oducirse por numerosas causas, tanto cardiovasculares como no cardiovascu
lares. Algunas de ellas son: FA, mayores de 70 años, hipertrofia ventricular iz
quierda, hipertensión pulmonar, isquemia, hipoxemia, EPOC, diabetes, cirrosi
s hepática, anemia y la insuficiencia renal. Las más frecuentes (FA, edad e in
suficiencia renal) pueden impedir una correcta interpretación.
En pacientes obesos, los niveles de PN pueden ser muy bajos (Yancy CW, 2
017; NICE, 2018).
Es útil en el diagnóstico de los pacientes cuyo síntoma principal es la disnea
y para excluir IC en pacientes sin un diagnóstico previo por su alto valor predi
ctivo negativo. En los pacientes con IC establecida, se reconoce su utilidad e
n la estratificación del riesgo y el pronóstico, teniendo presente que es un ma
rcador cuantitativo y que cuanto mayor es su concentración, el riesgo de com
plicaciones y de eventos futuros es mayor. Por otra parte, hay consenso en q
ue no debe solicitarse de rutina para la valoración pronóstica, sino para apoy
ar el juicio clínico y restringirlo en quienes puede afectar a la toma de decisio
nes (Pascual-Figal DA, 2016).
Resonancia magnética nuclear (RNM): es una alternativa a la ecocardiogra
fía en los casos en los que ésta proporciona imágenes de baja calidad y en lo
s casos en los que el estudio del tejido miocárdico sea muy importante, como
en las miocarditis o la enfermedad infiltrativa.
:
 Es necesario evaluar los síntomas y signos de IC en cada consulta para la monitori
zación de la respuesta del paciente al tratamiento. La persistencia de los síntomas
a pesar del tratamiento suele indicar la necesidad de tratamiento adicional, y el em
peoramiento de los síntomas nos hará plantear la necesidad de hospitalización.

El diagnóstico debe contemplar además la identificación de factores precipitantes, f

actores pronósticos y la valoración de la clase funcional.

Factores precipitantes o de descompensación

Se refiere a aquellas situaciones que descompensan la situación circulatoria del pa

ciente con IC pudiendo acelerar la aparición de síntomas, en la mayoría de los cas
os sin haberse producido deterioro intrínseco en el corazón. Su importancia radica
en que pueden ser controlados, lo que puede contribuir a mantener una situación c
línica estable.

Tratamiento incorrecto: bien por falta de adherencia al mismo, prescripción in

adecuada o a dosis incorrectas.
Incumplimiento dietético: ingesta excesiva de sal. Sobrecarga hídrica.
Consumo de alcohol y tabaco.
Síndrome coronario agudo.
Arritmias.
Infecciones.
Anemia.
Déficit de hierro.
Enfermedad renal agudizada.
Embolismo pulmonar.
Disfunción tiroidea.
Embarazo.
Factores ambientales: exceso de temperatura y de humedad.
HTA no controlada.
Exacerbación de EPOC/asma.
Obesidad.
Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la COX-2,
corticoides, antiarrítmicos clase I y III, antagonistas del calcio, antidepresivos
:
 tricíclicos, litio, minoxidil, metformina, anfetaminas, carbamazepina, clozapina
, alcaloides derivados del cornezuelo de centeno, pergolida, agonistas beta 2,
itraconazol, infliximab, bicarbonato sódico y comprimidos efervescentes (Ama
bile CM, 2004). Con las glitazonas se ha detectado un incremento del riesgo
de IC congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparación co
n otros hipoglucemiantes orales (Lipscombe LL, 2007).

Factores pronósticos

En todo estudio inicial o de seguimiento de pacientes con IC deben buscarse de for

ma específica aquellas variables que proporcionen información pronóstica sobre la
enfermedad. Algunas de estas variables son conocidas desde el estudio inicial y n
o varían en el tiempo (ej. etiología de la cardiopatía), pero la mayor parte de ellas s
e detectan o se modifican durante el seguimiento (ej. clase funcional, hiponatremia,
arritmias, etc.).
Se han podido identificar una serie de variables demográficas, clínicas, bioquímica
s, hemodinámicas y electrofisiológicas que se correlacionan con la supervivencia e
n pacientes con IC. Entre los predictores de mortalidad destacan los siguientes fact
ores (Pocock SJ, 2013; Rahimi K, 2014):
Demográficos:
Edad avanzada.
Sexo masculino.
Bajo nivel de educación sanitaria.
Estatus socioeconómico bajo.
Clínicos:
Etiología isquémica de la cardiopatía.
Presencia de enfermedad arterial coronaria no revascularizable.
Larga duración de la enfermedad cardiaca.
Clase funcional de la NYHA avanzada.
Presencia de estenosis aórtica o regurgitación mitral.
Muerte súbita resucitada.
Hospitalización previa por IC.
Fuerza muscular disminuida.
Desnutrición.
Consumo pico de oxígeno reducido.
:
 Distancia cubierta durante la prueba de 6 minutos (<275-300 m).
Ausencia de factores desencadenantes susceptibles de tratamiento.
Presencia de otras enfermedades concomitantes (diabetes, anemia, déf
icit de hierro, EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, deterioro
cognitivo, depresión, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial
periférica, etc.).
Mala calidad de vida.
Hemodinámicos:
FEVI <30%.
FEVD <35%.
Dilatación del ventrículo izquierdo (VI).
Dilatación de la aurícula izquierda (AI).
Síntomas de bajo gasto cardíaco.
Síntomas de congestión sistémica.
Hipotensión arterial mantenida.
Frecuencia cardiaca elevada en reposo.
Hipertensión arterial pulmonar.
Bioquímicos:
Valores elevados de aldosterona y de catecolaminas.
Alta actividad de renina plasmática.
Valores elevados de péptidos natriuréticos.
Hiponatremia.
Hipoalbuminemia.
Electrofisiológicos:
Arritmias potencialmente graves.
DAI (desfibrilador automático implantable).
De estos factores, los que parecen ser mejores predictores de mortalidad desde el
punto de vista clínico son: FEVI <30%, la clase funcional según la NYHA, el tipo de
cardiopatía (peor pronóstico origen isquémico), bajo consumo de oxígeno en el test
de esfuerzo y taquicardias ventriculares no sostenidas en el Holter.

Existen aplicaciones informáticas como la

Seattle Heart Failure Model (http://depts.washington.edu/shfm/index.php) que e
stiman el pronóstico de un paciente concreto a partir de los parámetros más releva
ntes, aunque parece que podría sobreestimarlo (Alba AC, 2013).

$
:
 Terminología utilizada según la evolución de la insuficiencia cardiaca

Generalmente en la descripción de los pacientes con IC se utilizan numerosos tér

minos y expresiones complementarias. Un paciente con IC puede volverse asintom
ático con tratamiento apropiado. En otro momento de su enfermedad puede no est
ar asintomático, pero sí encontrarse en situación de estabilidad. Pacientes en situa
ción avanzada de su enfermedad pueden tener descompensaciones recurrentes, a
pesar de ello, en muchas ocasiones podrán ser estabilizados durante periodos prol
ongados en el tiempo.
Con el paso del tiempo es posible que la IC se vuelva refractaria al tratamiento e in
cluso que lleve al paciente a una situación terminal. Todos estos términos pueden
aplicarse de manera precisa al mismo paciente en momentos distintos de la enfer
medad (ESC, 2016).
Disfunción sistólica del VI asintomática: se denomina así a los pacientes
que nunca han tenido síntomas o signos típicos de IC y tiene la FEVI reducid
a.
IC nueva (de novo): puede aparecer en fase aguda (por ejemplo, en el seno
de un infarto agudo de miocardio) o en fase subaguda (gradual), en paciente
s con miocardiopatía dilatada que frecuentemente tienen síntomas durante s
emanas o meses antes de que se confirme el diagnóstico. Aunque los síntom
as y signos de IC desaparezcan, la disfunción cardiaca subyacente puede pe
rmanecer y los pacientes seguirían en riesgo de descompensación recurrente
.
IC aguda: se define como el rápido inicio o cambio de los síntomas y signos
de la IC, requiere tratamiento inmediato y suele conllevar hospitalización urge
nte. Se utiliza para designar a la IC de novo o a la descompensación de la IC
crónica.
IC crónica: IC desde hace un tiempo, persistente.
IC estable: si los signos y síntomas en un paciente con IC a tratamiento no h
an cambiado durante el último mes. Si la IC crónica estable se deteriora pode
mos decir que el paciente sufre una descompensación o lo que es lo mismo, t
iene una IC descompensada. Este evento puede ocurrir de forma lenta o rep
entinamente, suele ser necesaria la hospitalización del paciente y es un acon
tecimiento de importancia pronóstica.
IC inestable: es la IC grado IV cuyos síntomas no ceden con el tratamiento h
abitual y cursa con hipotensión, insuficiencia renal, hiponatremia o arritmias v
entriculares. La IC inestable puede ser reversible o refractaria. Antes de acep
tar que se trata de una IC refractaria, debemos asegurarnos de que se han c
:
 orregido todos los factores etiológicos y se ha hecho un intento de compensa
r la IC con un tratamiento agresivo hospitalario.
IC refractaria: es la IC irreversible que no se controla con el tratamiento méd
ico habitual y requiere ciertas alternativas terapéuticas como el empleo de fár
macos inotrópicos intravenosos, trasplante cardiaco (TC) o técnicas alternativ
as (cirugía, marcapasos, etc.).
IC terminal: suele tratarse de pacientes en clase funcional IV de la NYHA co
n mala respuesta al tratamiento convencional, con deterioro importante de la
calidad de vida, gran malestar y continuas hospitalizaciones en los meses pre
vios.

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Autora

Begoña Aldámiz-Echev Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitari

arría Iraurgui a

Unidad de Hospitalización a Domicilio. Hospital Universitario de A Coruña. Serviz

o Galego de Saúde. A Coruña. España.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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