R E V I S I Ó N

Pronóstico de un diente.
Revisión de la literatura
y propuesta
de clasificación
Germán Barbieri, Fabio Vignoletti, Guido Barbieri,
Luis Alberto Costa, Gustavo Cabello

Palabras clave: Pronóstico dental, pronóstico periodontal, pronóstico endodóntico, etiología periodontal, factores de riesgo.

Resumen: El pronóstico es una predicción de la posible evolución, duración y resultado de una enfermedad, teniendo en cuenta los factores de riesgo que el paciente presenta
y fundamentado en un conocimiento general de la patogenia. El objetivo de este trabajo es, en primer lugar, hacer una revisión de la literatura sobre los factores que pueden
influir en el pronóstico dental desde un punto de vista etiológico. En segundo lugar, se revisan las clasificaciones de pronóstico más relevantes hasta la fecha y, por ultimo,
REVISIÓN

se propone una clasificación del pronóstico basada en los factores analizados previamente. Esta clasificación estará dividida en dos partes: pronóstico a priori y pronóstico a
posteriori, antes y después, respectivamente,del tratamiento etiológico de la enfermedad.

Germán Barbieri
Máster de Periodoncia e Implantes
(UCM). Práctica privada dedicada en
exclusiva a periodoncia y fase quirúrgica
INTRODUCCIÓN miento de esta enfermedad. De hecho,
de implantes en La Coruña y Gijón toda patología en el ámbito medico-
El pronóstico es una predicción de la sanitario lleva consigo un pronóstico,
Fabio Vignoletti posible evolución, duración y resul- que será más o menos acertado depen-
Máster de Periodoncia e Implantes
(UCM). Práctica privada dedicada en tado de una enfermedad, teniendo diendo del respaldo científico que haya
exclusiva a periodoncia y fase quirúrgica en cuenta los factores de riesgo que el detrás de cada patología y de las dife-
de implantes en Madrid y Verona paciente presenta y fundamentado en rentes clasificaciones que existan para
un conocimiento general de la patoge- determinar los distintos pronósticos en
Guido Barbieri
Máster de Odontología Estética (UCM). nia. Si prestamos atención a esta de- función de cada situación.
Práctica privada dedicada en exclusiva a finición, la inexactitud es la cualidad
odontología restauradora en Gijón que más destaca. Estamos hablando FACTORES IMPLICADOS
Luis Alberto Costa de una “predicción” basada en un “co- EN EL PRONÓSTICO
Especialista en Endodoncia por la nocimiento general” de una patología
Universidad de Tucumán, Argentina. que se desarrolla en un individuo en Existen multitud de factores implica-
Práctica privada en Gijón particular. Partiendo de este punto, el dos en el desarrollo y la evolución de
Gustavo Cabello objetivo de cualquier clasificación de las enfermedades dentales en general y,
Máster en Periodoncia e Implantes pronóstico será aproximarse lo máxi- particularmente, de la enfermedad pe-
(UCM). Práctica privada dedicada en mo posible al desarrollo, duración y riodontal. Así, a modo de resumen, po-
exclusiva a periodoncia e implantes
resultado definitivos de la enfermedad dríamos dividir estos factores en cinco
en Málaga
que clasifica. grandes grupos (Tabla 1), que podrían
Correspondencia a: La asignación de un pronóstico a ser la base para la constitución de un
Germán Barbieri Petrelli un diente afectado periodontalmente pronóstico lo más acertado posible o,
Rosalía de Castro 1, 1º ida.
15004-A Coruña
es un ejercicio intelectual que lleva al menos, lo más científicamente ava-
german@clinicabarbieri.com realizándose desde los inicios del trata- lado por la literatura.

Volumen 22, Número 4, 2012 301

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

Tabla 1. Factores implicados

cz y cols. 1991), en su famoso estudio (Heitz-Mayfield 2005). De otra for-
en el pronóstico dental. sobre una población de gemelos, de- ma, existe una categoría de patologías
mostró que el 50% de la variabilidad sistémicas definidas como síndromes
R E V I S I Ó N

Factores sistémicos y en cuanto a características de desarro- genéticos que predisponen a la pe-

medioambientales
llo y progresión de la enfermedad es- riodontitis (Schenkein 2002). Estos
s &ACTORES GENÏTICOS
s %NFERMEDADES SISTÏMICAS
taba relacionado con la genética. Este síndromes, aunque muy raros, deben
s 4ABACO importante componente genético se tenerse en cuenta durante el proceso
s %STRÏS corroboró también con estudios epide- diagnóstico.
miológicos más recientes, que eviden-
Factores clínicos generales
ciaron una mayor prevalencia de pe- Tabaco
s %DAD DEL PACIENTE TIEMPO DE
riodontitis en individuos de raza negra El tabaco se considera como un fac-
PADECIMIENTO ENFERMEDAD
s 'RAVEDAD DE LA ENFERMEDAD (Beck y cols. 1990). Hoy en día se han tor de riesgo dosis-dependiente de
PERIODONTAL identificado diferentes alteraciones ge- enfermedad periodontal. Según va-
s -ICROBIOLOGÓA néticas o polimorfismos que, basándo- rios estudios, un paciente fumador
s #ONTROL DE LA PLACA E IMPLICACIØN DEL
PACIENTE EN EL TRATAMIENTO
se en estudios trasversales, se han cla- presenta más posibilidades de desa-
sificado como indicadores de riesgo de rrollar periodontitis, y la gravedad de
Factores periodontales enfermedad periodontal. Así, existen la enfermedad depende del grado de
s 0ÏRDIDA DE INSERCIØN INSERCIØN genes relacionados con la periodontitis exposición al riesgo (numero de ciga-
REMANENTE crónica, genes asociados a la periodon- rrillos/año). El riesgo que presenta un
s !FECTACIØN FURCAL
s $EFECTO ØSEO ANGULAR
titis agresiva o genes asociados con la paciente fumador de más de 19 ciga-
s !BSCESOS PERIODONTALES salud periodontal (Schenkein 2002). rrillos/día durante más de 30 años de
s 4RAUMA OCLUSAL Entre otros, el más estudiado fue el po- sufrir periodontitis crónica avanzada
s 0ROXIMIDAD RADICULAR limorfismo de la interleucina-1(IL-1). (más del 75% de perdida ósea radio-
s &ACTORES RETENTIVOS DE PLACA
s 2AÓZ CORTA Y CØNICA
El estudio de Kornmann (Kornman gráfica y más de 15% de localizaciones
y cols. 1997) demostró una odd ratio con PS > 5mm) es aproximadamente
Factores endodónticos muy elevada a favor de los individuos 20 veces superior al riesgo de un pa-
s %STADO PULPAR Y PATOLOGÓA PERIAPICAL positivos. Este estudio suscitó mucho ciente no fumador (Bergström 2003;
s 4RATAMIENTO ENDODØNTICO interés en la comunidad científica, ya Grossi y cols. 1997; Hyman y Reid
INADECUADO RETRATAMIENTO
s 0ERFORACIONES DEL CANAL RADICULAR
que la detección de este gen hubiese 2003). Al mismo tiempo existe sufi-
s 2EABSORCIØN RADICULAR INTERNA YO podido ser una herramienta diagnós- ciente evidencia científica para de-
EXTERNA tica muy útil y hubiese permitido pro- mostrar que la respuesta al tratamien-
nosticar la enfermedad de manera más to periodontal básico, tanto mecánico
Factores dentales
acertada. Lamentablemente, el valor (Renvert y cols. 1998) como químico
s #ARIES RADICULAR PROFUNDA
s #ARIES EN ZONA DE LA FURCACIØN
predictivo de estos polimorfismos nun- (Palmer y cols. 1999), al tratamiento
s )NSUFICIENTE FERRULE ca ha alcanzado un interés clínico su- quirúrgico resectivo (Trombelli y cols.
ficiente y, hasta la fecha, la evidencia 2003) y regenerativo (Zucchelli y cols.
científica no justifica la valoración de 2002), es reducida en pacientes fuma-
estas variables en los procesos de diag- dores. Hoy en día se considera el aban-
nóstico y pronóstico periodontal (Loos dono del hábito tabáquico como la
FACTORES SISTÉMICOS
Y MEDIOAMBIENTALES
y cols. 2005). segunda intervención más importante
en el tratamiento de la enfermedad pe-
Factores genéticos Enfermedades sistémicas riodontal, tras el control de la placa, y,
Arald Löe y sus colaboradores (1978a, El estado general de salud de un indivi- por tanto, debe de ser parte integrante
b, c), en su clásico artículo sobre la duo puede marcar una mayor suscepti- de nuestro tratamiento general (Ram-
historia natural de la periodontitis, bilidad a la enfermedad periodontal, ya seier y cols. 2009). Dentro del proceso
demostraron claramente que existen que ciertas condiciones sistémicas alte- del diagnóstico/pronóstico, por su in-
diferentes susceptibilidades a la enfer- ran la respuesta del organismo frente fluencia en la incidencia y progresión
medad periodontal. El estudio de Sry al agente etiológico primario. La dia- de la enfermedad periodontal, y por li-
Lanka demostró que, dentro de una betes, por ejemplo, altera la estructura mitar la respuesta al tratamiento, debe
población que desconocía la higiene del colágeno, que consecuentemente considerase un factor clave a tener en
oral y en la que los factores medioam- responde de forma diferente a los irri- cuenta.
bientales estaban muy homogéneos, tantes locales y favorece la destrucción
un 80% de la población desarrollaba periodontal. Se ha demostrado que un Estrés
periodontitis crónica y un 10% perio- adecuado control de esta patología no El estrés altera el eje hipotálamo/pi-
dontitis agresiva, mientras que el res- influye en la respuesta al tratamien- tuitaria/adrenal (HPA), promoviendo,
tante 10% se mostraba resistente a la to, de forma que no interfiere en las por un lado, la liberación de la hor-
enfermedad. Michalowitz (Michalowi- decisiones diagnósticas y pronosticas mona corticotropa desde el hipotála-

302 Periodoncia y Osteointegración

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

mo y, por otro, glucocorticoides desde agresiva. De acuerdo con la clasifica- tal y la caries a largo plazo (Axelssön y
la corteza adrenal. La consecuencia ción del último World Workshop in Lindhe 1981; Lindhe y Nyman 1984).
es un efecto de supresión del sistema Clinical Periodontics, la progresión de El mismo grupo demostró un mayor

R E V I S I Ó N
inmunológico, con lo que se reduce esta enfermedad suele ser más rápida y potencial de cicatrización de los tejidos
el número de linfocitos circulantes, la respuesta al tratamiento menos pre- en condiciones de control absoluto de
monocitos y eosinófilos, y se inhiben decible (Armitage 2000). Se necesita la placa (Rosling y cols. 1976a, b). Se
las funciones importantes de las célu- un adecuado diagnóstico basado prin- diseñó un estudio en el que se les reali-
las inflamatorias como la quimiotaxis, cipalmente en la agregación familiar o zaba a los pacientes una profilaxis cada
secreción, degranulación o la opsoni- la posible evaluación de la velocidad 2 semanas durante 2 años, y se demos-
zación. Esto puede inducir una mayor de progresión de la enfermedad para tró un relleno de defectos infraóseos
susceptibilidad del individuo a la en- alertar al clínico en la fase de plan de de 3,1 mm con colgajo de Widman
fermedad periodontal (Cassella 2005). tratamiento. modificado como tratamiento quirúr-
gico de la enfermedad periodontal, un
FACTORES CLÍNICOS GENERALES
Microbiología valor comparable a resultados obteni-
Las bacterias representan el factor dos mediante técnicas regenerativas.
Edad del paciente etiológico primario en la enfermedad La validez externa de estos estudios es
La edad del paciente se ha relaciona- periodontal. Desde un punto de vista mínima, pero la interna tiene un valor
do con una mayor pérdida de inserción cuantitativo, el aumento del número único que ha servido para considerar el
(Beck y cols. 1990; Grbic y Lamster total de bacterias de la cavidad oral control de la placa un factor clave a la
1992), aunque sabemos que esta re- puede desencadenar destrucción pe- hora de obtener los mejores resultados
lación es consecuencia de un mayor riodontal (Lindhe y cols. 1973). Hoy y que estos se mantengan a largo plazo.
tiempo de exposición a la destrucción en día, el aspecto cualitativo de las La colaboración del paciente es,
periodontal (Burt 1994). Una consi- bacterias es un argumento de amplio por tanto, un objetivo muy importan-
deración a este respecto es que, entre debate. El perfil microbiológico espe- te durante la fase etiológica. A priori
dos pacientes con similares pérdidas de cífico de determinados pacientes se consideramos que nuestro tratamiento
inserción, el pronóstico será peor en el acepta como fuertemente asociado a inicial logre el máximo resultado por
paciente de menor edad, ya que se po- enfermedad periodontal. La presencia parte del paciente. Una adecuada cola-
dría considerar más susceptible. de determinados patógenos periodon- boración de este ayudará al clínico en
tales (Agregatibacter actynomicetemcomi- la asignación del pronostico a posteriori,
Gravedad de la enfermedad tans, Porphyromonas gingivalis y Tannere- tanto individual como general, ya que
La evidencia científica afirma que la lla forsythia) se relaciona con una peor este factor tendrá un peso sobre cada
gravedad de la enfermedad es un fac- respuesta al tratamiento y una mayor uno de los factores individuales que
tor a tener en cuenta en la elaboración posibilidad de recidiva del mismo conjuntamente influirán en el pronós-
del pronóstico. Como indicador de la (Mombelli y cols. 2002). Si analizamos tico general.
futura destrucción periodontal, se debe la literatura disponible, no se puede Así, el cumplimiento del pacien-
considerar el aspecto cuantitativo en demostrar que un patrón microbioló- te es un factor fundamental durante
términos de pérdida ósea inicial (Al- gico específico sea un factor de riesgo la fase etiológica. A priori, esperamos
bandar 1990) y, a la vez, el aspecto de futura perdida de inserción. Lo que obtener el máximo resultado por parte
cualitativo en términos de forma evo- sí concluyen la mayoría de los estudios del paciente, pero el verdadero resul-
lutiva de la periodontitis. La eviden- es que la ausencia de estas bacterias tado de esta implicación del individuo
cia científica ha demostrado amplia- es un signo de estabilidad periodontal lo veremos a medida que avanza el
mente que, bajo un estricto programa (Listgarten y cols. 1991; Rams y cols. tratamiento. Esto nos ayudará a dar un
de mantenimiento y un adecuado 1996; Wennström y cols. 1987). pronóstico a posteriori, tanto individual
cumplimiento por parte del paciente, como general, ya que este el cumpli-
se puede prevenir la progresión de la Control de la placa e implicación miento afectará a cada uno de los fac-
enfermedad periodontal a largo plazo del paciente en el tratamiento tores individuales que conjuntamente
(Axelssön y cols. 2004; Hirschfeld y (cumplimiento) influirán en el pronóstico.
Wasserman 1978) En cuanto al as- El cumplimiento representa el grado de
pecto cualitativo de la enfermedad, colaboración por parte del paciente y FACTORES PERIODONTALES
Arald Löe y colaboradores (1978c) se manifiesta clínicamente a través del
demostraron que la progresión de la control de la placa que alcanza. En la Pérdida de inserción
enfermedad presenta patrones distin- bibliografía se encuentra ampliamente (inserción remanente)
tos, y que en un 10% de la población descrita la importancia del control de ¿Existe una cantidad mínima de in-
es mucho más rápida. Este porcentaje la placa. Un grupo de investigadores de serción periodontal para mantener un
de población descrito por Löe corres- la Universidad de Gotemburgo demos- diente en la boca? Desgraciadamente
ponde a pacientes cuya enfermedad se tró que la higiene adecuada previene la no hay respuesta a esta pregunta. Lo
clasifica hoy en día como periodontitis progresión de la enfermedad periodon- único que se puede afirmar con certe-

Volumen 22, Número 4, 2012 303

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

za es que un diente unirradicular con Lindhe y Nyman (1984) evaluaron pectivo en 50 molares superiores y 50
pérdida de inserción más allá del ápice los parámetros clínicos de 61 pacientes inferiores, sin aclarar la pérdida de
en toda su circunferencia, no se puede tratados y mantenidos periodontal- inserción inicial de cada uno de ellos.
R E V I S I Ó N

mantener en boca. A partir de aquí se mente (como máximo cada 6 meses), El tratamiento en todos ellos fue la re-
pueden presentar muchas posibilida- con la premisa de haber perdido más sección radicular. Tras como mínimo
des y habrá que tener en cuenta dife- del 50% de soporte periodontal y tener 10 años, 72 molares permanecían en
rentes factores, además de la inserción buen control de la placa. Así, tras 14 boca. Se realizaron 38 exodoncias, de
remanente, para decidir o determinar años, los resultados demostraron ausen- las cuales el 23% fueron por causa pe-
el pronóstico de un diente. Existen cia de pérdida ósea y mantenimiento riodontal.
multitud de artículos que justifican del nivel de inserción, incluso ganancia Carnevale y cols. (1991) publica-
este hecho, pero quizá sea el clásico de 1,3 mm de media en aquellos casos ron los resultados de un estudio retros-
trabajo de Hirschfeld y Wasserman con bolsas iniciales mayores a 6 mm. pectivo basado en 488 dientes mul-
(1978) el que mejor represente esta Únicamente las localizaciones con bol- tirradiculares, de los cuales el 81,4%
filosofía de pensamiento y la evolu- sas menores a 4 mm presentaron pérdi- tenían afectación furcal de grado II o
ción de la enfermedad periodontal. El das de inserción próximas a 1mm. III. El tratamiento de los mismos fue
estudio se basa en 600 pacientes tra- Con todo ello, y como conclusión, mediante amputación radicular o he-
tados e incluidos en un programa de NO es posible determinar un nivel de misección. Los resultados de 303 dien-
mantenimiento cada 4-6 meses, du- inserción mínimo para el manteni- tes fueron a los 3-6 años, y a los 7-11
rante un período comprendido entre miento de un diente, ya que dependerá años en otros 185 dientes. El resultado
15 y 53 años (media de seguimiento: de muchos más factores, como la fun- final muestra un 93,4% de estos dien-
22 años). Tras el tratamiento inicial, ción del diente, el mantenimiento por tes en boca, con 28 fracasos, cuyas
los dientes se clasificaron como cues- parte del paciente, la susceptibilidad causas más frecuentes fueron caries y
tionables o favorables en función de su del mismo, etc. fractura radicular.
pronóstico. Respecto al estado perio- Svärdström y Wennström (2000)
dontal de estos pacientes, 458 (76,5%) Afectación furcal realizaron un estudio retrospectivo en
de ellos presentaban una periodontitis A nuestro parecer, y basándonos en la 1.313 molares tratados con colgajo de
avanzada (bolsas mayores a 7mm). A literatura, los pronósticos de dientes Widman modificado y resecciones ra-
su vez, los pacientes se clasificaron en con afectación furcal suelen pecar de diculares (en caso de considerarlo ne-
tres categorías en función del número pesimismo cuando se evalúan a lar- cesario). Al inicio se extrajo el 28%,
de dientes perdidos durante el perío- go plazo. Hamp y sus colaboradores se realizó resección radicular en el 4%
do de mantenimiento (0 a 3 dientes; (1975) realizaron un estudio en 100 y se mantuvo únicamente con cirugía
4 a 9 dientes; 10 a 23 dientes), lo que pacientes con 310 dientes multirra- el 68%. Los resultados a los 8-12 años
evidenciaba la diferente susceptibi- diculares (54% con afectación furcal (9,5 años de media) muestran un éxito
lidad entre individuos. Así, el 83,2% de grado II o III). Al inicio del trata- del 96% en los tratados con cirugía y
de ellos pertenecía al grupo de menor miento extrajeron el 43,5% de estos de un 89% de los seccionados. Anali-
pérdida dentaria; el 12,6%, al grupo dientes, quedándose con 135 en total. zando más en profundidad los resulta-
intermedio; y solo el 4,2%, al grupo Los que tenían una afectación furcal dos, la gran mayoría de los fracasos se
más agresivo. Respecto a los resul- de grado I fueron tratados con raspa- produjeron en furcas de grado II o III, e
tados, 300 pacientes NO perdieron do y alisado radicular (RAR) (18%) u incluso la tasa de fracaso fue mayor que
dientes por causa periodontal, y de los operación furcal (28%). Las clases II la de éxito en los segundos molares, no
15.666 dientes evaluados, solo 1.110 o III se trataron mediante resección así en primeros. En total se mantuvo el
(7,1%) se perdieron por causas perio- radicular (50%) o tunelización (4%). 62,7% de los molares que no se extra-
dontales. Analizando con más detalle Los resultados a los 5 años mostraron jeron al inicio del estudio.
los datos aportados por los autores, ausencia de pérdida dentaria en todos Como resumen, encontramos un
se perdieron el 30,2% de los dientes los pacientes tratados. éxito de entre el 72% y el 100%, si
clasificados como cuestionables, sin Ross y Thompson (1978) realiza- no incluimos las exodoncias inicia-
incluir aquellos con afectación furcal; ron un estudio con 387 molares supe- les. Sabiendo las limitaciones de cada
es decir, dientes con bolsa profunda no riores (100 pacientes), tratados con uno de los estudios sobre tratamiento
erradicable y/o pérdida alveolar exten- gingivectomías o cirugías de reposición periodontal de dientes con afectación
sa y/o movilidad de grado II o II+ con apical, sin amputaciones radiculares. furcal, creemos que el pronóstico de es-
bolsa periodontal. Lo más importante Al final del estudio (5-24 años), el tos dientes no debe ser muy pesimista
de todo ello es que solo el 11% de este 88% de los molares estaba en función. y adaptarse más a los resultados de la
30,2% perteneció al grupo mayoritario Cabe destacar que el 84% de los mo- literatura periodontal.
menos susceptible, es decir, aquellos lares tenían un soporte óseo < 50% al
individuos con 0-3 dientes perdidos en inicio del estudio. Defecto óseo angular
22 años de media de mantenimiento Langer y sus colaboradores (1981) El riesgo que implica su presencia ha
periodontal. también realizaron un estudio retros- sido valorado en multitud de trabajos

304 Periodoncia y Osteointegración

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

a lo largo de la historia periodontal, resultados combinando el tratamiento como soporte (Kay y cols. 1954), con
pero quizá el publicado por Papapa- periodontal con el oclusal (Burgett y una mayor susceptibilidad al trauma
nou y Wennström (1991) es el que ha cols. 1992). oclusal y, en caso de recidiva o enfer-

R E V I S I Ó N
obtenido los resultados más a favor de medad periodontal activa, al volumen
su tratamiento y eliminación, con un Proximidad radicular de pérdida ósea será proporcionalmen-
riesgo aumentado de pérdida de hue- Vermylen y sus colaboradores (2005a) te mayor que en un caso con una ana-
so adicional en aquellos dientes con publicaron una clasificación muy in- tomía radicular convencional.
defectos verticales. Lo importante de teresante sobre proximidad radicular,
todo ello es que se refería a dientes sin atendiendo no solo a la distancia de FACTORES ENDODÓNTICOS
tratamiento. De hecho, tres años an- separación entre raíces sino también a
tes se publicó un trabajo (Pontoriero la posición ocluso-apical en la que se La predictibilidad del tratamiento de
y cols. 1988) en el que desaparecían encuentra esta proximidad. Determi- endodoncia ha sido demostrada en
estos efectos de agravamiento en naron que los pacientes periodontales numerosos estudios (Rotstein y cols.
aquellos casos con defectos verticales tenían más proximidad radicular en el 2006; Salehrabi y Rotstein 2004). Sa-
tratados y en mantenimiento. Está tercio coronal y medio que aquellos in- lehrabi y Rotstein (2004), en un ex-
claro que si hay algún riesgo de futura dividuos sin enfermedad periodontal. tenso estudio epidemiológico realizado
pérdida de inserción en localizaciones Además determinaron un riesgo 3,6 sobre 1.462.936 dientes de pacientes
con defectos verticales, esta dependerá veces mayor de padecer enfermedad de Estados Unidos y en un seguimien-
del resultado de su tratamiento y del periodontal en personas con proxi- to de 8 años, observaron que tras el
mantenimiento por parte del pacien- midades radiculares bilaterales (Ver- tratamiento de endodoncia, el 97%
te. En la literatura podemos encontrar mylen y cols. 2005b). se mantenía en boca (supervivencia),
muy buenos resultados regenerativos pese a que el 3% había precisado retra-
(Cortellini y cols. 1995; Cortellini y Factores retentivos de la placa tamiento o cirugía apical.
cols. 1996; Sculean y cols. 2005) y no Independientemente de los factores Se considera que cuando un dien-
tan buenos (Heijl y cols. 1997; May- de riesgo que pueda presentar un pa- te, debido a las patologías presentes en
field y cols. 1998). Es lógico pensar que ciente, la placa bacteriana y, más con- él, presenta una deficiencia estructural
cuanto más profundo y próximo al ápi- cretamente, el biofilm es la causa de que impide ser restaurado con éxito
ce sea el defecto óseo, peor pronóstico la periodontitis. Cualquier factor que mediante las terapias rehabilitadoras
tendrá el diente en caso de no obtener impida un correcto mantenimiento (como endodoncia, reendodoncia y
un buen resultado con su tratamiento, por parte del paciente y/o clínico po- cirugía periapical) para devolverle
ya sea quirúrgico (ausencia o insufi- drá considerarse como un indicador de salud/función, es “irrational to treat”
ciente regeneración periodontal) o no riesgo. Entre ellos podríamos destacar (“irracional tratarlo”) y no debería
quirúrgico (mal acceso, bolsa residual las prótesis sobredimensionadas, las incluirse en el tratamiento integral
profunda, etc.). obturaciones desbordantes y cualquier (Iqbal y Kim 2008).
otro elemento que, de forma iatrogé- Existen diferentes factores que pue-
Absceso periodontal nica, retenga placa bacteriana imposi- den influir en el pronóstico del trata-
El absceso periodontal puede estar o no ble de eliminar por parte del paciente. miento de un diente con problemas
relacionado con periodontitis (Herrera Dentro de este conjunto de factores endodónticos, entre los cuales desta-
y cols. 2000), y fue descrito como la retentivos, no solo encontramos los can lo siguientes.
principal causa de pérdida dentaria en relacionados con el tratamiento odon-
mantenimiento (Chace y Low 1993). tológico, sino también aquellos de Estado endodóntico y patología
Incluso en un estudio retrospectivo de origen anatómico, como las perlas del periapical
pacientes en mantenimiento (McLeod esmalte, las concavidades radiculares Kojima y sus colaboradores (2004)
y cols. 1997), el porcentaje de pérdida (Bower 1979) e incluso el apiñamiento realizaron una revisión sistemática de
dentaria por absceso periodontal fue dentario. Todas estas situaciones dejan cómo el estado pulpar inicial podía
del 45%. Además diferentes autores de ser negativas en cuanto el paciente afectar al resultado del tratamiento de
(Becker y cols. 1984a, b; Cabello y y clínico son capaces de mantenerlas conductos. Del total de la literatura
cols. 2005) dan un pronóstico impo- en ausencia de placa bacteriana. publicada y basándose en sus criterios
sible a dientes con abscesos de repe- de inclusión, seleccionaron 26 estu-
tición. Raíz corta y cónica dios. Concluyeron que la probabilidad
Estas dos características anatómicas de éxito de la terapia endodóntica en
Trauma oclusal representan un riesgo añadido en dientes inicialmente vitales era del
Es importante comprender que el pacientes que padecen enfermedad 82,8%, y en dientes con pulpa necróti-
trauma oclusal no es causa de enfer- periodontal. Esta situación puede re- ca, del 78,9% (no apreciaban diferen-
medad periodontal (Waerhaug 1979a, presentar una peor proporción corono- cias estadísticamente significativas).
b), aunque puede ser un agravante. radicular y, fundamentalmente, una La predictibilidad del tratamiento en
De hecho, se pueden obtener mejores menor superficie radicular disponible dientes con lesión apical era del 71,5%

Volumen 22, Número 4, 2012 305

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

frente al 82% en dientes que no presen- doncia, siempre que sea posible su tal y la superficie radicular. Por este
taban radiolucidez apical. En este tra- completo sellado por vía endodóntica mecanismo, la proliferación celular de
bajo se incluyeron estudios comprendi- ordinaria o, en algunos casos, por vía cementoclastos elimina las estructuras
R E V I S I Ó N

dos entre 1956 y 1995, y es interesante quirúrgica. También es importante que traumatizadas. Si no se repite la lesión
observar que los estudios publicados a la resistencia del remanente dentinario (lo que sucede por lo general), tendrá
partir de la década de 1980 presentaban no se vea afectada por las cargas fun- lugar la reparación con nuevo cemento
porcentajes de éxito por encima del cionales. y ligamento periodontal.
90% a 5 años, lo que deja constancia Se habla de reabsorción inflamato-
de la sensibilidad de la técnica. Reabsorción radicular ria cuando se produce una lesión com-
En un estudio de primeros de los binada del ligamento periodontal y el
90, Sjögren y sus colaboradores (1990) Reabsorción dentinaria interna cemento que se complica con bacterias
analizaron los resultados a 8-10 años de La reabsorción dentinaria interna es del conducto radicular infectado, que a
635 endodoncias realizadas por alum- producida por la acción de los odonto- su vez estimulan a los osteoclastos. La
nos de pregrado de la Universidad de clastos, y generalmente existe una pul- reabsorción cesa cuando se efectúa una
Umea, comprobando cómo influía en pa vital inflamada que puede aparecer preparación y una obturación minu-
el resultado el estado inicial del tejido a cualquier nivel de la cámara pulpar ciosas del conducto radicular, a menos
pulpar. Observaron un 96% de éxito o pulpa radicular. Las causas pueden que la estimulación haya originado el
en dientes tratados sin lesión apical ser idiopáticas, infecciosas o traumá- tercer tipo de resorción.
previa, mientras que en dientes que ticas (especialmente después de una La reabsorción sustitutiva tienen
presentaban pulpa necrótica el éxito pulpotomía o traumatismo dental), y lugar cuando se produce una anqui-
se reducía al 86%. los traumatismos o la pulpitis crónica losis entre el hueso y el diente, en la
sin tratamiento son los responsables de que los osteoclastos y/o dentinoclastos
Tratamiento endodóntico la formación de odontoclastos. Estos eliminan poco a poco el diente y este
inadecuado (retratamiento) reabsorben la dentina que rodea a la se ve sustituido por el hueso en remo-
En el mismo estudio de Sjögren y cols. pulpa, y radiográficamente se observan delación constante. Suele observarse
comentado previamente, la predicti- (en estadios avanzados) como una ima- en casos de avulsiones dentarias con
bilidad de la terapia se reducía hasta gen radiolúcida en forma de “ampolla” reimplante de resultado insatisfactorio.
el 62% en los casos de retratamiento. circular o elíptica que ocupa parte del
Otro estudio realizado por un espe- espacio correspondiente al conducto FACTORES DENTALES
cialista (Imura y cols. 2007) determinó (Shabahang 1996). Sin un adecuado
un porcentaje de éxito del 94% en los tratamiento endodóntico que detenga Caries radicular profunda
1.376 dientes sin tratamiento endo- su evolución, conlleva a una destruc- Toda caries radicular, si se trata y ob-
dóntico previo, y un éxito del 85,9% ción dentinaria que, en casos avanza- tura con composite, presenta como
en las 624 reendodoncias realizadas. dos, pone en riesgo la conservación de inconveniente un menor sellado en
la pieza en boca (Cvek y cols. 1990; comparación con las restauraciones
Perforaciones del canal radicular Lambrechts y Vanhoorebeeck 1992; realizadas sobre esmalte (Buonocore
Las perforaciones radiculares ponen en Tronstad 1988). 1955). Independientemente del mate-
contacto el periodonto con el espacio Las reabsorciones dentinarias in- rial obturador, el remanente dentina-
endodóntico, y son de origen iatro- ternas son asintomáticas, y su hallazgo rio, en ocasiones, puede ser insuficien-
génico, ya que generalmente ocurren se produce de manera casual mediante te para soportar las cargas funcionales
durante alguno de los procedimientos estudio radiográfico de diagnóstico. En del diente.
operatorios de una endodoncia. un caso detectado de manera precoz,
Dependiendo del tamaño, ubica- debe evaluarse el grado de compro- Caries en zona de la furcación
ción, espesor dentinario en el sitio de miso dentinario y, de acuerdo a ello, Además de encontrarnos con los in-
la perforación, tiempo transcurrido y proveerse un tratamiento endodóntico convenientes del apartado anterior,
grado de contaminación, el proceso de o bien, en casos muy avanzados en los en muchas ocasiones, la amputación
cicatrización de los tejidos circundan- que el remanente radicular no ofrezca radicular o hemisección se presenta
tes puede ser ad integrum con aposición garantías de soporte de las cargas fun- como las única alternativa terapéu-
de nuevo cemento; o bien la cicatriza- cionales, la extracción dental. tica. A pesar de ser un tratamiento
ción puede verse demorada y/o ser par- exitoso en determinados casos bien
cial, si la perforación está afectada por Reabsorción radicular externa seleccionados (Carnevale y cols.
alguna de las circunstancias más desfa- La reabsorción radicular externa se 1991; Hamp y cols. 1975; Langer y
vorables arriba mencionadas (de gran subdivide en tres tipos principales: cols. 1981; Svärdström y Wennström
tamaño, larga data y contaminación reabsorción superficial, inflamatoria y 2000), la dentina remanente y el es-
bacteriana) (Holland y cols. 2007). sustitutiva. fuerzo terapéutico serán factores a te-
Actualmente una perforación ra- La reabsorción superficial es una ner en cuenta a la hora de seleccionar
dicular no se considera causa de exo- lesión aguda del ligamento periodon- este tipo de terapéutica.

306 Periodoncia y Osteointegración

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

muestra se dividió en tres grupos en

Tabla 2. Clasificación de pronóstico tras el tratamiento inicial
en el trabajo de Hirschfeld y Wasserman (1978).
función de la pérdida dentaria: well-
maintained (pérdida de 0-3 dientes),

R E V I S I Ó N
Favorable Cuestionable downhill (pérdida de 4-9 dientes) y ex-
treme downhill (pérdida de 10-23 dien-
4ODOS AQUELLOS QUE NO SEAN $EBEN PRESENTAR UNA O MÈS DE LAS SIGUIENTES tes). Al analizar las pérdidas dentarias
CUESTIONABLES CARACTERÓSTICAS
s !FECTACIØN FURCAL
(Tabla 3), observamos que en el grupo
s "OLSA PROFUNDA NO ERRADICABLE downhill casi se pierde el mismo núme-
s 0ÏRDIDA ALVEOLAR EXTENSA ro de dientes cuestionables que favora-
s -OVILIDAD  )) CON BOLSAS PROFUNDAS
bles, y en el grupo extreme downhill son
más los dientes favorables perdidos que
los cuestionables.
McFall (1982) publicó un artículo
Insuficiente ferrule que, por encima de 1 mm de dentina con la misma estructura que el ante-
El ferrule ha sido definido por Soren- coronaria remanente, la resistencia de rior, pero basado en 100 pacientes con
sen y Engelman (1990) como la canti- los dientes analizados aumentaba os- mantenimientos periodontales cada
dad de dentina supragingival mínima tensiblemente. 3, 4 y 6 meses, durante un período de
necesaria en dientes con grandes des- Libman y Nicholls (1995) elabo- 15-29 años (media de seguimiento: 19
trucciones para permitir una estabili- raron otro experimento similar al an- años). Una vez más, los pronósticos da-
dad mecánica suficiente frente a las terior. A 25 incisivos centrales distri- dos no fueron muy acertados al analizar
cargas oclusales en los dientes con res- buidos en 6 grupos con remanente de las pérdidas dentarias. En concreto, el
tauraciones extensas que van a recibir dentina desde 0,5 mm a 2,00 mm, les grupo well-maintained presentó más
coronas de recubrimiento completo. aplicaron ciclos de carga de 4 kg desde dientes favorables perdidos que en el
Esta es otra de las variables que se han un ángulo de 135°. En sus resultados, grupo de cuestionables (Tabla 4).
de considerar al establecer el pronósti- los dientes con remanente de dentina Becker, Becker y Berg (1984a) rea-
co, pues por debajo de este remanente mayor o igual a 1,5 mm se mostraron lizaron un estudio sobre 44 pacientes
dentinario, la restauración del diente estadísticamente más resistentes. tratados periodontalmente, pero sin
se torna muy sensible al fracaso. Stan- mantenimiento, con un seguimiento
kiewicz (Stankiewicz y Wilson 2002), CLASIFICACIONES DE PRONOSTICO
medio de 5,25 años. Tras el tratamien-
basándose en una revisión de la lite- to inicial, los dientes se clasificaron se-
ratura, y pese a las limitaciones de los Hirschfeld y Wasserman publicaron en gún los siguientes pronósticos: bueno,
estudios (todos in vitro), estableció un 1978 uno de los estudios más impor- cuestionable e imposible (Tabla 5).
mínimo de 1,5 mm de dentina rema- tantes sobre la evolución de la enfer- Estudiando las pérdidas dentarias en
nente circunferencial cuando se plan- medad periodontal en 600 pacientes relación con los tres grupos pronóstico,
tee la restauración de dientes en esta tratados e incluidos en un programa observamos que no existe una explica-
situación. de mantenimiento cada 4-6 meses, ción lógica, pues se encuentra prácti-
Sorensen y Engelman (1990) rea- durante un periodo comprendido entre camente el mismo número de dientes
lizaron un estudio in vitro sobre 60 in- 15 y 53 años (media de seguimiento: perdidos en el grupo cuestionable que
cisivos superiores restaurados con mu- 22 años). Tras el tratamiento inicial, en el imposible (Tabla 6).
ñones colados con diferentes diseños los dientes se clasificaron según el si- La clasificación de pronóstico utili-
y con diferentes espesores de dentina guiente pronóstico: cuestionable o zada en los estudios clásicos de McGui-
coronaria. A los dientes les aplicaban favorable (Tabla 2). Durante el estu- re (McGuire 1991; McGuire y Nunn
carga progresiva con un ángulo de 130° dio se observaron distintos patrones 1996a, b) se basa en la empleada por
con respecto al eje axial. Observaron de evolución tras el tratamiento, y la la Asociación Americana de Perio-

Tabla 3. Patrones de evolución tras el tratamiento en función de la pérdida dentaria en el trabajo de Hirschfeld
y Wasserman 1978.

Pronóstico well maintained Downhill Extreme downhill Total

Cuestionable          666

Favorable          444

Total       

Media por paciente      

Volumen 22, Número 4, 2012 307

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

Tabla 4. Patrones de evolución tras el tratamiento en función de la pérdida dentaria en el trabajo de McFall 1982.

Pronóstico well maintained Downhill Extreme downhill Total

R E V I S I Ó N

Cuestionable          

Favorable          

Total       

Media por paciente      

Tabla 5. Clasificación de los dientes tras el tratamiento inicial según el pronóstico en el trabajo de Becker, Becker
y Berg 1984.

Bueno Cuestionable Imposible

4ODOS AQUELLOS QUE NO $EBEN PRESENTAR UNA O MÈS DE LAS SIGUIENTES $EBEN PRESENTAR UNA O MÈS DE LAS SIGUIENTES
SEAN CUESTIONABLES O CARACTERÓSTICAS CARACTERÓSTICAS
IMPOSIBLES
s 0ÏRDIDA ØSEA APROXIMADA DEL  s 0ÏRDIDA ØSEA  
DE LA LONGITUD DE LA RAÓZ s 03  MM
s 03    MM s &URCA DE CLASE )))
s &URCA DE CLASE )) CON MÓNIMO ESPACIO s -OVILIDAD DE GRADO )))
INTERRADICULAR s -ALA RELACIØN CORONO RADICULAR
s !FECTACIØN FURCAL MESIAL DE OS PREMOLARES s 0ROXIMIDAD RADICULAR CON MÓNIMO HUESO INTER
SUPERIORES PROXIMAL Y EVIDENCIA DE PÏRDIDA ØSEA HORIZONTAL
s 3URCO VERTICAL PROFUNDO EN PALATINO DE INCISIVOS s (ISTORIA DE ABSCESO PERIODONTAL REPETIDO
SUPERIORES
s $IENTES CON GRAN CARIES QUE PODRÓA NO SER
RESTAURABLE

03 PROFUNDIDAD DE SONDAJE

Tabla 6. Patrones de evolución tras el tratamiento en función de la pérdida dentaria en el trabajo de Becker,
Becker y Berg 1984.

Pronóstico 1er examen 2O examen Perdidos

Bueno      

Cuestionable       

Imposible       

Total   67

doncia. En este caso, los pronósticos de los pronósticos iniciales a los 5 y 8 ri, es decir, tras el tratamiento perio-
dentales se dividen en cinco catego- años (Tabla 8). La predicción fue acer- dontal. Por tanto, no serían útiles para
rías: bueno, aceptable, limitado, cues- tada en un 81% de los casos a los 5 y 8 decidir qué dientes no mantener desde
tionable e imposible (Tabla 7). Una años. Este porcentaje cae radicalmente el inicio y con cuáles podemos contar
vez más, estos pronósticos se dan tras al excluir del análisis al grupo de buen para el plan de tratamiento futuro. El
el tratamiento periodontal. McGuire pronóstico, con una predicción acer- objetivo en estos casos es pronosticar
realizó una serie de tres artículos con tada del 43% a los 5 años, y del 35% a la evolución tras el tratamiento perio-
el objetivo de analizar los pronósticos los 8 años. Es decir, una probabilidad dontal, pero esto no nos orientaría ha-
tradicionales en una muestra de 100 de acierto menor que tirando una mo- cia ningún plan de tratamiento antes
pacientes (2.484 dientes) tratados y en neda al aire. de comenzar a tratar al paciente.
mantenimiento cada 2-3 meses. Reali- Todas las clasificaciones mencio- Cabello (Cabello y cols. 2005)
zó una valoración del grado de acierto nadas hasta el momento son a posterio- publicó un artículo en el que propone

308 Periodoncia y Osteointegración

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

Tabla 7. Clasificación de pronóstico utilizada por McGuire (McGuire 1991; McGuire y Nunn 1996a, b).

Bueno Aceptable Limitado Cuestionable Imposible

R E V I S I Ó N
#ONTROL DE FACTORES !PROXIMADAMENTE 5N  DE PÏRDIDA DE 0ÏRDIDA DE INSERCIØN )NSERCIØN INADECUADA
ETIOLØGICOS Y ADECUADO UN  DE PÏRDIDA INSERCIØN Y FURCA DE >  Y UNA RELACIØN PARA EL MANTENI
SOPORTE PERIODONTAL DE INSERCIØN CLÓNICA Y CLASE )) ,A LOCALIZACIØN CORONO RADICULAR DESFAVO MIENTO DEL DIENTE
CLÓNICO Y RADIOGRÈFICO RADIOGRÈFICA YO FURCA Y LA PROFUNDIDAD DE LA RABLE !NATOMÓA RADICULAR %XTRACCIØN
QUE PERMITA MANTENER DE CLASE ) ,A LOCALIZA FURCA DEBEN PERMITIR DESFAVORABLE &URCA DE
EL DIENTE CON RELATIVA CIØN Y PROFUNDIDAD DE EL MANTENIMIENTO PERO CLASE )) DE DIFÓCIL ACCESO
FACILIDAD TANTO POR EL LA FURCA DEBEN PERMITIR CON DIFICULTAD PARA SU MANTENIMIEN
PACIENTE COMO POR EL ADECUADO EL MANTENI TO O FURCA DE CLASE )))
CLÓNICO MIENTO POR PARTE DEL -OVILIDAD  )) 0ROXIMIDAD
PACIENTE RADICULAR

Tabla 8. Valoración de los grados de acierto de los pronósticos de McGuire (1991).

Pronóstico Inicio – 5 años Inicio – 8 años

(n=100) (n=39)

! BUENO   ! BUENO  
! ACEPTABLE   ! ACEPTABLE  
Bueno
! LIMITADO   ! LIMITADO  
N=1.776
! CUESTIONABLE   ! CUESTIONABLE  
! IMPOSIBLE   ! IMPOSIBLE  

! BUENO   ! BUENO  
! ACEPTABLE   ! ACEPTABLE  
Aceptable
! LIMITADO   ! LIMITADO  
N=497
! CUESTIONABLE   ! CUESTIONABLE  
! IMPOSIBLE   ! IMPOSIBLE  

! BUENO   ! BUENO  
! ACEPTABLE   ! ACEPTABLE  
Limitado
! LIMITADO   ! LIMITADO  
N=153
! CUESTIONABLE   ! CUESTIONABLE  
! IMPOSIBLE   ! IMPOSIBLE  

! BUENO   ! BUENO  
! ACEPTABLE   ! ACEPTABLE  
Cuestionable
! LIMITADO   ! LIMITADO  
N=37
! CUESTIONABLE   ! CUESTIONABLE  
! IMPOSIBLE   ! IMPOSIBLE  

! BUENO   ! BUENO  
! ACEPTABLE   ! ACEPTABLE  
Imposible
! LIMITADO   ! LIMITADO  
N=21
! CUESTIONABLE   ! CUESTIONABLE  
! IMPOSIBLE   ! IMPOSIBLE  

una clasificación basada en la utiliza- tratamiento exitoso. El inconvenien- cuestionable, desfavorable e imposi-
da en la Universidad de Berna. Esta te que le vemos a este apartado es la ble (Tabla 10). En este caso describen
clasificación es a priori, es decir, nos dificultad de pasar a pronóstico bueno diferentes factores locales y sistémicos
serviría para realizar un plan de trata- en un gran número de situaciones, o que pueden influir en la posibilidad de
miento inicial. Está basada en cuatro el concepto de pronóstico bueno en sí conseguir el objetivo final, es decir,
categorías: bueno, cuestionable y no mismo. la estabilidad periodontal. En nuestra
mantenible (“irracional to treat”), prefe- Finalmente, Kwok y Caton (2007) opinión, a pesar de la gran ventaja
rente de exodoncia (Tabla 9). La clave publicaron una nueva clasificación de de su simplicidad, esta clasificación
de esta clasificación, a nuestro parecer, pronóstico basada fundamentalmente tiene como inconveniente una gran
radica en los dientes clasificados como en la probabilidad futura de conseguir ambigüedad, lo que conlleva una
cuestionables. Estos son dientes que estabilidad periodontal. Ellos pro- importante dificultad a la hora de
pasarán a pronóstico bueno tras un ponen cuatro categorías: favorable, plantear pronósticos iguales entre los

Volumen 22, Número 4, 2012 309

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

Tabla 9. Clasificación de pronóstico de Cabello y cols. 2005.

BUENO CUESTIONABLE NO MANTENIBLE

R E V I S I Ó N

4ODOS AQUELLOS DIENTES QUE NO A 0OR CRITERIOS PERIODONTALES A 0OR CRITERIOS PERIODONTALES
SE ENCUENTRAN DENTRO DE LAS s &URCA DE GRADO )) O ))) s !BSCESOS DE REPETICIØN
OTRAS CATEGORÓAS s $EFECTOS ANGULARES PROFUNDOS s ,ESIONES ENDOPERIODONTALES COMPLEJAS
s $EFECTOS HORIZONTALES DE MÈS DE  s 0ÏRDIDA DE INSERCIØN HASTA EL ÈPICE
DE LA LONGITUD DE LA RAÓZ B 0OR CRITERIOS ENDODØNCICOS
B 0OR CRITERIOS ENDODØNCICOS s 0ERFORACIONES DEL CANAL RADICULAR EN EL
s )NFRAOBTURACIØN DEL CANAL TRAS TERAPIA TERCIO MEDIO
ENDODØNCICA C 0OR CRITERIOS DENTALES
s 0ATOLOGÓA PERIAPICAL s &RACTURAS HORIZONTALES COMPLEJAS O
s 0OSTES Y PERNOS DE GRAN TAMA×O FRACTURAS VERTICALES
CUANDO SE REQUIERE RETRATAMIENTO s #ARIES EN CANAL RADICULAR
ENDODØNCICO s 0REFERENTES DE EXODONCIA OS Y OS
C 0OR CRITERIOS DENTALES MOLARES NO FUNCIONALES SIN ANTAGONISTA
s #ARIES RADICULAR PROFUNDA O EN LA ZONA CON PROFUNDIDAD DE SONDAJE   MM EN
DE LA FURCACIØN DISTAL DEL MOLAR QUE LE PRECEDE

Tabla 10. Clasificación de pronóstico de Kwok y Caton 2007.

Favorable Cuestionable Desfavorable Imposible

%L ESTADO PERIODONTAL SE %L ESTADO PERIODONTAL %L ESTADO PERIODONTAL SE VE %L DIENTE DEBE SER EXTRAÓDO
VERÈ ESTABILIZADO CON UN PODRÓA ESTABILIZARSE CON UN INFLUENCIADO POR FACTORES
ADECUADO TRATAMIENTO Y ADECUADO TRATAMIENTO Y LOCALES YO SISTÏMICOS QUE
MANTENIMIENTO PERIODONTAL MANTENIMIENTO PERIODONTAL NO PUEDEN CONTROLARSE ,A
,A FUTURA PÏRDIDA DE INSER EN FUNCIØN DEL CONTROL O NO FUTURA PÏRDIDA DE INSERCIØN
CIØN SERÈ IMPROBABLE DE LOS FACTORES LOCALES YO ES PROBABLE A PESAR DE UN
SISTÏMICOS DEL PACIENTE ADECUADO TRATAMIENTO Y
PUEDE PRODUCIRSE UNA MANTENIMIENTO PERIODONTAL
FUTURA PÏRDIDA DE INSERCIØN
EN CASO DE NO CONSEGUIR
CONTROLARLOS

diferentes profesionales. Las catego- PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN

pronósticos a priori es que permiten
rías de cuestionable y desfavorable la toma de decisiones desde el inicio
pueden llegar a confundirse entre sí y, del tratamiento, de modo que puedan
JUSTIFICACIÓN
por tanto, será extremadamente com- plantearse todas las posibilidades an-
plicado conocer a priori la influencia Tras esta revisión de la literatura, nos tes de empezar a tratar al paciente. Así
de los diferentes factores locales y/o hemos dado cuenta de la importancia es posible decidir desde el principio
sistémicos entremezclados. El hecho que tiene el momento en el que se da qué dientes vamos a incluir en el plan
de ser una clasificación únicamente el pronóstico a cada diente de for- de tratamiento y cuáles no. Dentro de
periodontal es otro de los inconve- ma individual. Como hemos podido los que incluiremos en este plan, es-
nientes, ya que el futuro de cada uno comprobar, la mayoría de las clasifi- tarán aquellos que no dependerán en
de los dientes puede verse influencia- caciones son a posteriori, exceptuando gran medida de nuestra terapéutica,
do por otros factores diferentes a los la de Cabello y la de Kwok y Caton. y aquellos cuya futura permanencia
periodontales. La ventaja de las clasificaciones a pos- dependerá directamente de nuestros
La afectación furcal es uno de los teriori es el valor a la hora de realizar esfuerzos terapéuticos.
apartados más controvertidos dentro el tratamiento restaurador y defini- Basándonos en las clasificaciones
de las clasificaciones de pronóstico, y tivo del paciente. Permiten realizar comentadas anteriormente, propone-
también a la hora de la toma de deci- un trabajo seguro, con un pronóstico mos una clasificación doble: a priori y a
siones dentro de un plan de tratamien- claro de cada diente al final del tra- posteriori del tratamiento etiológico. La
to general. Así, en la Tabla 11, hemos tamiento, teniendo como objetivo primera estará encaminada a la toma
resumido los pronósticos de dientes la ausencia de pronósticos dudosos de decisiones sobre los dientes que in-
con afectación furcal propuestos en (cuestionables), de modo que sea po- cluiremos en el tratamiento etiológico
las diferentes clasificaciones nombra- sible una resolución lo más adecuada y los que no. La segunda tiene como
das hasta el momento. posible del caso. La ventaja de los objetivo dar un pronóstico a largo pla-

310 Periodoncia y Osteointegración

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

Tabla 11. Distintas clasificaciones de pronóstico para dientes con afectación furcal.

(IRSCHFELD Y 7ASSERMAN  5NIVERSIDAD DE "ERNA

R E V I S I Ó N
s &AVORABLE s "UENO
s #UESTIONABLE AFECTACIØN FURCAL s #UESTIONABLE CLASE )) O )))
s .O MANTENIBLE 0) HASTA EL ÈPICE
-C &ALL  s 0REFERENTE DE EXODONCIA
s &AVORABLE
s #UESTIONABLE AFECTACIØN FURCAL (ANCOCK Y COLS 
s "UENO
"ECKER Y COLS  -OLAR INFERIOR CLASE )
s "UENO -OLAR SUPERIOR CLASE ) A )) VESTIBULAR
s #UESTIONABLE CLASE )) CON MÓNIMO ESPACIO INTERRADICULAR O s &AVORABLE
AFECTACIØN FURCAL OS 0- SUPERIORES -OLAR INFERIOR CLASE ))) DEPENDE DE LA ANATOMÓA RADICULAR
s )MPOSIBLE CLASE ))) s 2EGULAR
-OLAR SUPERIOR CLASE ) A )) MESIAL
!!0 -C'UIRE   -OLAR SUPERIOR CLASE ) A )) DISTAL MOLAR TERMINAL
s "UENO s -ALO
s !CEPTABLE CLASE ) QUE PERMITA ADECUADO MANTENIMIENTO -OLAR SUPERIOR CLASE ) A )) DISTAL MOLAR NO TERMINAL
s ,IMITADO CLASE )) QUE PERMITA MANTENIMIENTO DIFICULTAD -OLAR SUPERIOR CLASE )))
s #UESTIONABLE CLASE )) DE DIFÓCIL ACCESO PARA MANTENIMIENTO s $ESESPERADO
CLASE ))) 0- SUPERIOR CLASE )) A ))) O MALO
s )MPOSIBLE INSERCIØN INADECUADA PARA MANTENIMIENTO DEL DIENTE

AAP: American Association of Periodontology; PI: pérdida de inserción; PM: premolar.

zo para, por un lado, incluir los dife- blema etiológico será sencilla y no se
rentes dientes dentro del tratamiento verá afectada por factores locales y/o
rehabilitador y definitivo y, por otro, generales del paciente.
dar un pronóstico definitivo al trata-
miento en general. Este pronóstico a Cuestionable
posteriori dependerá directamente del El pronóstico es cuestionable en aquel
tratamiento de los factores etiológi- diente que, mediante tratamiento,
cos de la enfermedad. De esta forma puede cambiar su pronóstico a bue-
trataremos a nuestros pacientes desde no o aceptable (a posteriori), teniendo Fig. 1 Furca de grado III.
dos puntos de vista: etiológico (inicial- siempre en cuenta los diferentes fac-
mente) y rehabilitador (finalmente). tores locales y generales del paciente.
Damos por hecho que esta es la manera Así, aquellos dientes pronosticados a
en que tratamos a nuestros pacientes priori como cuestionables y en los que Por razones periodontales:
de forma habitual; pero hasta la fecha optamos por una postura expectante
no encontramos en la literatura ningu- (sin tratamiento etiológico), seguirán Furca de grado II o III (Hamp y
na clasificación que refleje esta filoso- siendo clasificados a priori como cues- cols. 1975) (Fig. 1).
fía de tratamiento. tionables, y no se les podrá dar el co- Defectos angulares profundos.
Al ser una clasificación depen- rrespondiente pronóstico a posteriori, ya Con ello nos referimos a aquellos
diente del diagnóstico y el tratamien- que no habremos tratado su problema defectos en los que la terapia re-
to etiológico, consideramos que estos etiológico. Es importante entender que generativa sería la única alterna-
deben basarse en la evidencia cientí- todos los dientes pronosticados como tiva para obtener un pronóstico
fica y en la búsqueda de la excelencia cuestionables serán susceptibles de tra- bueno a posteriori (en el mejor de
terapéutica tamiento. los casos). Esto no implica que no
Aquí también se incluyen aquellos podamos obtener un pronóstico
CLASIFICACIÓN (TABLAS 12 Y 13) dientes que necesitan varios trata- aceptable a posteriori, tanto con
mientos, sin llegar a esfuerzos terapéu- esta como con otro tipo de tera-
Pronóstico a priori
ticos que sobrepasen la necesidad de péutica (Fig. 2).
Bueno su mantenimiento. Aceptamos que las Proximidad radicular (con evi-
Se considera que el pronóstico es posibilidades de éxito terapéutico dis- dencia de pérdida de inserción)
bueno en todos aquellos dientes que minuyen a medida que añadimos tra- (Figs. 3a y 3b).
no se encuentran dentro de las otras tamientos a un mismo diente, ya que Proporción corono-radicular desfa-
categorías. Serán dientes que no nece- el resultado final dependerá de varios vorable en cuanto a la función del
sitarán tratamiento o que, en el caso resultados previos (Goodacre y cols. diente. Así se clasificarán aquellos
de necesitarlo, la resolución del pro- 2003, Mordohai y cols. 2007). dientes que, tras la terapia y obten-

Volumen 22, Número 4, 2012 311

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

Tabla 12. Propuesta de clasificación: a priori.

Bueno Cuestionable Malo Imposible

R E V I S I Ó N

4ODO DIENTE QUE NO SE !QUEL DIENTE QUE MEDIANTE 4RES POSIBILIDADES A 0OR RAZONES PERIODONTALES
ENCUENTRAN DENTRO DE LAS TRATAMIENTO PUEDE CAMBIAR SU s %L TRATAMIENTO NO s !BSCESOS DE REPETICIØN
OTRAS CATEGORÓAS 3ERÈN PRONØSTICO A BUENO O ACEPTABLE PERMITE MEJORAR EL s ,ESIONES
DIENTES QUE NO NECESITARÈN A POSTERIORI TENIENDO SIEMPRE PRONØSTICO DEL DIENTE4 ENDOPERIODONTALES
TRATAMIENTO O QUE EN EL EN CUENTA LOS DIFERENTES s %L ESFUERZO TERAPÏUTICO COMPLEJAS
CASO DE NECESITARLO LA FACTORES LOCALES Y GENERALES DEL SOBREPASA LA NECESIDAD s 0ÏRDIDA DE INSERCIØN
RESOLUCIØN DE SU PROBLEMA PACIENTE1 DE SU MANTENIMIENTO HASTA EL ÈPICE
ETIOLØGICO RESULTARÈ SENCILLA DENTRO DE UN PLAN DE B 0OR RAZONES ENDODØNTICAS
Y NO SE VERÈ AFECTADA A 0OR RAZONES PERIODONTALES TRATAMIENTO GLOBAL hNO s ,ESIONES
POR FACTORES LOCALES YO s &URCA DE GRADO )) O ))) ACONSEJABLE DE TRATARv ENDOPERIODONTALES
GENERALES DEL PACIENTE s $EFECTOS ANGULARES s %NFERMEDAD MUY COMPLEJAS
PROFUNDOS2 AVANZADA CON s 2EABSORCIØN RADICULAR
s 0ROXIMIDAD RADICULAR CON TRATAMIENTO POCO INTERNA O EXTERNA
EVIDENCIA DE 0) PREDECIBLE .O IMPLICA LA AVANZADA
s 0ROPORCIØN CORONO EXTRACCIØN INMEDIATA DEL s 0ERFORACIONES DEL CANAL
RADICULAR DESFAVORABLE EN DIENTE RADICULAR NO SUSCEPTIBLES
RELACIØN CON LA FUNCIØN DEL DE TRATAMIENTO
DIENTE s 0ATOLOGÓA PERIAPICAL EN
B 0OR RAZONES ENDODØNTICAS DIENTE CON PERNO O POSTE
s 4RATAMIENTO ENDODØNTICO IMPOSIBLE DE EXTRAER
INADECUADO Y EN EL QUE NO ESTARÓA
s 0ERFORACIONES DEL CANAL INDICADA LA TERAPÏUTICA
RADICULAR QUIRÞRGICA PERIAPICAL
s 2EABSORCIØN RADICULAR C 0OR RAZONES DENTALES
INTERNA O EXTERNA NO s &RACTURAS VERTICALES
AVANZADA s &RACTURAS HORIZONTALES
s 0ATOLOGÓA PERIAPICAL COMPLEJAS
C 0OR RAZONES DENTALES s #ARIES IMPOSIBLE DE
s #ARIES RADICULAR PROFUNDA O RESTAURAR
EN LA ZONA DE LA FURCACIØN
s &RACTURA HORIZONTAL
PRØXIMA A LA CRESTA
s )NSUFICIENTE ESTRUCTURA
DENTAL REMANENTE PARA SU
RESTAURACIØN

0) PÏRDIDA DE INSERCIØN

 3E INCLUYEN AQUELLOS DIENTES QUE NECESITAN VARIOS TRATAMIENTOS SIN LLEGAR A ESFUERZOS TERAPÏUTICOS QUE SOBREPASEN LA NECESIDAD DE SU MANTENIMIENTO EN BOCA
 ,A TERAPIA REGENERATIVA SERÓA LA ÞNICA ALTERNATIVA PARA OBTENER UN PRONØSTICO BUENO a posteriori EN EL MEJOR DE LOS CASOS  %STA TERAPIA DEBERÓA MEJORAR
EL PRONØSTICO RESPECTO A UN TRATAMIENTO NO REGENERATIVO
 ,LEGARÈN A TENER PRONØSTICO ACEPTABLE SI CONSEGUIMOS LA ESTABILIDAD PERIODONTAL NUNCA BUENO 
 %L ESTADO DENTAL YO PERIODONTAL SE VE INFLUENCIADO POR FACTORES LOCALES YO SISTÏMICOS QUE NO PUEDEN CONTROLARSE

ción de estabilidad periodontal, no para soportar las cargas oclusales ciones que implican la necesidad
podrían llegar a tener un pronósti- del diente (Fig. 7). de varios tratamientos consecu-
co bueno a posteriori, aunque puede Patología periapical (Figs. 8a, b y c). tivos, como endodoncia, alarga-
llegar a ser aceptable (Fig. 4). El tratamiento de estas situaciones miento coronario, poste o perno
presenta menores porcentajes de muñón colado, etc.
Por razones endodónticas: éxito que el tratamiento endodón- Insuficiente estructura dental
tico primario (Chugal y cols. 2001; remanente para su restauración
Tratamiento endodóntico inade- Fuss y Trope 1996; Gorni y Gaglia- (ferrule). (Tiene las mismas
cuado (Figs. 5a y b). ni 2004; Imura y cols. 2007; Ng y connotaciones que el apartado
Perforaciones del canal radicu- cols. 2007; Sjögren y cols. 1990). anterior) (Fig. 10).
lar susceptibles de tratamiento
(Figs. 6a y b). Por razones dentales: Malo
Reabsorción radicular externa o
interna no avanzada. Son aquellas Caries radicular profunda o en la Existen tres posibilidades:
lesiones susceptibles de trata- zona de la furcación (Fig. 9).
miento y en las que la estructura Fractura horizontal próxima a la El tratamiento no permitirá mejo-
radicular remanente sea suficiente cresta ósea. Serán aquellas situa- rar el pronóstico del diente.

312 Periodoncia y Osteointegración

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

Tabla 13. Propuesta de clasificación: a posteriori.

Bueno Aceptable Malo

R E V I S I Ó N
#UANDO EL CONTROL DE LOS FACTORES !QUEL DIENTE EN SALUD CUYAS SECUELAS TRAS s $IENTE PRONOSTICADO a priori COMO
ETIOLØGICOS Y EL ADECUADO SOPORTE LA ENFERMEDAD YO TRATAMIENTO IMPIDEN MALO PERO QUE HA SIDO MANTENIDO EN
PERIODONTAL CLÓNICO Y RADIOGRÈFICO ASIGNARLE UN PRONØSTICO BUENO BOCA
PERMITA MANTENER EL DIENTE CON 3U SITUACIØN CLÓNICA GENERAL PERMITE s $IENTE PRONOSTICADO a priori COMO
FACILIDAD TANTO POR PARTE DEL PACIENTE CONSIDERARLO DENTRO DEL PLAN DE TRATAMIENTO CUESTIONABLE Y QUE NO HA MEJORADO
COMO POR DEL CLÓNICO1 GLOBAL2 TRAS SU TRATAMIENTO

A 0OR RAZONES PERIODONTALES

s 0ROPORCIØN CORONO RADICULAR DESFAVORABLE
EN CUANTO A LA FUNCIØN DEL DIENTE
s !MPUTACIØN RADICULAR O HEMISECCIØN
s &URCA DE GRADO )) O ))) CON ACCESO
HIGIÏNICO PARA EL PACIENTE
B 0OR RAZONES ENDODØNTICAS
s 4RATAMIENTO O RETRATAMIENTO EN EL QUE
NO SE PERCIBEN RADIOGRÈFICAMENTE LAS
CARACTERÓSTICAS DE UNA ENDODONCIA
IDEAL PERO SE ENCUENTRA SIN
SINTOMATOLOGÓA
C 0OR RAZONES DENTALES
s 2ESTAURACIØN CON ESCASA ESTRUCTURA
DENTAL REMANENTE

 3IN VERSE AFECTADO POR FACTORES LOCALES YO GENERALES DEL PACIENTE
 0UEDE VERSE AFECTADO POR FACTORES LOCALES YO GENERALES DEL PACIENTE

Figs. 3a y b Proximidad radicular

entre raíz disto-vestibular del 2.6 y
mesio-vestibular del 2.7 (con Fig. 4 Diente 3.1 con gran pérdida
Fig. 2 Defecto angular profundo. evidencia de pérdida de inserción). de inserción.

El esfuerzo terapéutico sobrepasa Los dos últimos puntos son las únicas Es decisión del clínico la justificación
la necesidad de su mantenimiento situaciones en las que un diente con de su tratamiento.
dentro de un plan de tratamiento pronóstico malo (a priori) podría pasar El pronóstico malo no implica la
global (“no aconsejable de tratar”). a aceptable (a posteriori), siempre con extracción inmediata del diente. Por
Enfermedad muy avanzada con menor predictibilidad que los pronos- diferentes razones, se pueden mante-
tratamiento poco predecible. ticados como cuestionables (a priori). ner dientes con pronóstico malo tras

Volumen 22, Número 4, 2012 313

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

a
R E V I S I Ó N

Fig. 6a Perforación del canal

radicular.

Fig. 7 Reabsorción radicular interna

tratada.

Fig. 6b Obturación de la perforación

con MTA.

Figs. 5a y b Endodoncia inadecuada.

el tratamiento etiológico; siempre

y cuando no modifiquen el plan de Fig. 8a Patología periapical.
tratamiento global ni hagan peligrar Radiografía tras reendodoncia de
Fig. 6c Resolución del defecto. 3.1 y 4.1.
el pronóstico de dientes vecinos. Un
ejemplo muy frecuente son los incisi-
vos inferiores tras el tratamiento perio-
dontal y con una pérdida de inserción
muy próxima al ápice. Serán dientes Imposible Reabsorción radicular interna o
en los que habremos conseguido la es- externa avanzada (Fig. 13).
tabilidad periodontal, pero en los que Por razones periodontales: Perforaciones del canal radicular
la pérdida de la misma supondría la no susceptibles de tratamiento
irremediable pérdida dental. En mu- Abscesos de repetición. (Figs. 14a y 14b).
chos casos podemos decidir mantener Lesiones endoperiodontales com- Patología periapical en diente
estos dientes ferulizados sin infección, plejas (Kim y Kratchman 2006) con perno o poste imposible de
a la espera de su resolución definiti- (Fig. 11). extraer y en el que no estaría
va en posteriores visitas. Las razones Pérdida de inserción hasta el ápice indicada la terapéutica quirúrgica
económicas suelen ser algunas de las (Fig. 12). periapical.
más frecuentes, pero no las únicas. En
ocasiones podemos decidir mantener Por razones endodónticas: Por razones dentales:
estos dientes de forma provisional a la
espera de un tratamiento implantoló- Lesiones endoperiodontales com- Fracturas verticales (Figs.15a, b y c).
gico definitivo en diferentes áreas de plejas (Kim y Kratchman 2006) Fracturas horizontales complejas
la cavidad oral. (Fig. 11). (Fig. 16).

314 Periodoncia y Osteointegración

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

R E V I S I Ó N
Fig. 9 Caries radicular en diente 3.2.
Fig. 8b Acceso quirúrgico para Fig. 12 Pérdida de inserción hasta
realizar apicectomía de ambos el ápice.
incisivos y regeneración ósea del
defecto con xenoinjerto y membrana
de colágeno.

Fig. 10 Ausencia de ferrule.

Fig. 11 Lesión endoperiodontal

compleja.

Fig. 13 Reabsorción interna en 1.1

Fig. 8c Nueve meses tras el
no susceptible de tratamiento.
tratamiento quirúrgico.
gicos y el adecuado soporte periodontal
clínico y radiográfico permiten mante-
ner el diente con facilidad, tanto por
Caries imposible de restaurar parte del paciente como por del clíni- miento impidan asignarle un pronósti-
(Fig. 17). co, sin que se vea afectado por factores co bueno, el pronóstico será aceptable.
locales y/o generales del paciente. Su situación clínica general permitirá
considerarlo dentro del plan de trata-
Pronóstico a posteriori
Aceptable miento global.
Bueno Un diente con pronóstico acepta-
Se habla de pronóstico bueno a posteriori En el caso de un diente en salud cuyas ble estará libre de enfermedad, pero
cuando el control de los factores etioló- secuelas tras la enfermedad y/o trata- no es un diente con pronóstico bueno,

Volumen 22, Número 4, 2012 315

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

a a
R E V I S I Ó N

Fig. 16 Fractura horizontal

compleja.
b

Figs. 14a y b Perforación radicular

no tratable.

c
Fig. 17 Caries no restaurable en
4.6 y 4.7.

ya que presenta secuelas que impiden

darle esta definición. Así nos encon-
tramos nuevamente con un concepto
subjetivo. La forma de utilizar este
diente dentro del tratamiento rehabi-
litador definitivo se basará en la evi-
dencia científica y la experiencia del
odontólogo. Un ejemplo podría ser Figs. 15a, b y c Fracturas
un incisivo lateral superior con una verticales.
pérdida de inserción del 70% . Si los
factores etiológicos están controlados, Fig. 18 Amputación de la raíz
es un diente que puede permanecer en mesio-vestibular del 2.7.

boca largos períodos de tiempo o in- Por razones periodontales:

cluso toda la vida. Aún así, en caso de
querer utilizarlo como pilar de prótesis, Proporción corono-radicular des-
debemos tener en cuenta muchos más favorable en cuanto a la función Por razones endodónticas:
factores que si encontrarnos ante un del diente (Fig. 4).
diente con una mínima o nula pérdi- Amputación radicular o hemisec- Tratamiento o retratamiento en
da de inserción. Esta es la razón por la ción (Fig. 18). el que no se perciben radiográfica-
que consideramos necesaria la inclu- Furca de grado II o III con acceso mente las características de una
sión del grupo “aceptable” dentro de higiénico para el paciente (Figs. endodoncia ideal pero se encuentra
la clasificación. 19a y b). sin sintomatología (Figs. 20a y b).

316 Periodoncia y Osteointegración

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

R E V I S I Ó N
Fig. 19a Imagen radiográfica
compatible con furca de clase III
en 4.6. Fig. 20b Tratamiento endodóntico
en 4.4 sin las características de
una endodoncia ideal pero sin
sintomatología.

Fig. 22a Diente pronosticado

a priori como malo, pero que ha
sido mantenido en boca tras su
tratamiento etiológico periodontal.
Fig. 19b Higiene de la furca de
clase III del 4.6.

Fig. 21 Restauración con escasa

estructura dental remanente en 2.5.

Malo

Diente pronosticado a priori como

malo, pero que ha sido mantenido Fig. 22b Diente pronosticado a
priori como malo, pero que ha sido
en boca (Figs. 22a y b).
mantenido en boca tras su
Fig. 20a Tratamiento endodóntico Diente pronosticado a priori como tratamiento etiológico. Reabsorción
en 2.1 sin las características de
una endodoncia ideal pero sin cuestionable y que no ha mejora- radicular por canino incluido.
sintomatología. do tras su tratamiento.

Si tratamos un diente con pronóstico

cuestionable y no logramos mejorar la
situación inicial y/o creemos que aún terminado. En caso de decidir no reali-
Por razones dentales: puede mejorarse, seguiremos clasifi- zar más tratamiento, debemos asignarle
cando este diente a priori como cues- un pronóstico a posteriori que, según la
Restauración con escasa estructura tionable, ya que consideramos que el situación, será aceptable o malo, pero
dental remanente (Fig. 21). tratamiento inicial o etiológico no está nunca bueno.

Volumen 22, Número 4, 2012 317

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

DISCUSIÓN Y COMENTARIOS sabemos que un diente pronosticado que el grupo “cuestionable” abarca un
a priori como cuestionable es un dien- abanico muy amplio de situaciones,
Desarrollar una clasificación de pro- te susceptible de tratamiento y que, muchas de ellas próximas a un pro-
R E V I S I Ó N

nóstico que englobe todas las situa- dependiendo de la situación inicial nóstico “bueno” y otras a uno “malo”.
ciones sin subjetividad alguna resul- y de su tratamiento, podrá pasar a La evidencia científica, la experiencia
ta totalmente imposible. Más aún si un pronóstico bueno o aceptable. Es del clínico y las condiciones locales y
tenemos en cuenta factores de riesgo un ejercicio que se realizará de forma generales del paciente serán las bases
generales que pueden variar de unos automática. Lo importante es que la en las que se sustentará el pronóstico
individuos a otros. Partiendo de esta clasificación aúne diferentes criterios asignado a cada diente y cada caso en
premisa y a sabiendas de que cada caso y que todos lo clínicos “hablemos el particular.
particular es único, nuestra intención mismo idioma”. Somos conscientes de que una
es unificar criterios e intentar ser ca- No hemos incluido el apartado clasificación tiene que ser lo más ob-
paces de clasificar cada caso o, al me- “dientes preferentes de exodoncia”, jetiva posible, pero hemos preferido
nos, la gran mayoría de ellos. Esta es la correspondiente a la clasificación dejar a criterio del clínico alguna va-
razón por la que decidimos hacer una de Cabello por el simple hecho de loración, en lugar de dar proporcio-
clasificación basada en la evidencia no considerarlo un pronóstico, sino nes exactas como si de una receta de
científica, pero que deja abiertas dife- simplemente una estrategia de tra- cocina se tratara. Resulta imposible
rentes posibilidades a la hora de clasi- tamiento que dejamos a elección del englobar cada situación dentro de un
ficar ciertos dientes englobados en una profesional. Dentro de este concepto apartado concreto. Lo importante de
situación específica. Por consiguiente, incluimos los terceros y segundos mo- esta clasificación es entender que se
la clasificación será más acertada cuan- lares no funcionales (sin antagonista) trata de una filosofía de tratamiento
ta más evidencia científica domine el con profundidad de sondaje > 6mm en más que de una simple clasificación.
odontólogo. Podríamos decir que lo distal del molar que le precede. Por A medida que las técnicas terapéuti-
que proponemos es un esquema o una tanto, es muy importante no confun- cas evolucionen, la clasificación de-
guía en qué basarnos para aproximar- dir el pronóstico dental con el plan bería cambiar con ellas. De ahí que
nos lo máximo posible a un pronóstico de tratamiento o estrategia terapéu- en varios puntos de la misma se utilice
acertado. tica. Muchas veces debemos extraer la frase “susceptible de tratamiento”.
Esta clasificación puede utilizarla dientes con pronóstico bueno o acep- Hace años las perforaciones radicula-
un único clínico encargado de llevar table por razones ajenas a la resolu- res eran prácticamente imposibles de
a cabo todo el tratamiento. De esta ción o no del problema etiológico. Un tratar. Hoy en día, gracias a nuevos
forma, se puede realizar un esquema ejemplo puede ser la extracción, por materiales de sellado, lupas, micros-
de las diferentes fases del tratamiento, razones estéticas, de un diente sano copios, instrumentos rotatorios, etcé-
intentando, desde el inicio, basar este en un paciente que no quiere recibir tera, se pueden tratar con éxito este
en la lógica y la evidencia científica. tratamiento ortodóncico, pero que tipo de patologías.
También puede ser una clasificación aún así demanda estética, y esta no Es esencial tener en cuenta que la
útil para tratamientos multidisciplina- puede conseguirse con otro tipo de cicatrización de cada tratamiento de-
res en los que participan varios odon- tratamiento. terminará el tiempo que tarda un dien-
tólogos encargados de diferentes fases Dentro de los factores periodon- te en pasar de un pronóstico cuestio-
del tratamiento. Los profesionales tales que influyen en la clasificación, nable a priori a uno bueno o aceptable
encargados del tratamiento etiológico quizás el más difícil de definir es el a posteriori. Un diente con una lesión
utilizarán la clasificación a priori para grado de pérdida de inserción. Hemos periapical, que a priori consideramos
decidir los dientes que van a tratar optado por no dar milímetros ni por- cuestionable, después de ser endo-
(dentro de un plan de tratamiento ini- centajes de pérdida de inserción, por donciado puede permanecer con un
cial decidido por el grupo de trabajo el hecho de considerar a cada diente resultado “incierto” durante un largo
o por un único odontólogo). A con- y situación diferentes. Una pérdida de período de tiempo, y es posible que, al
tinuación utilizarán la clasificación inserción del 75% de la longitud ra- cabo de varios meses de seguimiento,
a posteriori para derivar el paciente al dicular no influye de igual manera en su estado cambie a “exitoso” (Mol-
rehabilitador, y así este sabrá qué dien- un incisivo inferior que en un primer ven y cols. 2002), entendiéndose por
tes utilizar y qué consideraciones debe premolar superior, más aun si este úl- ello un pronóstico bueno o aceptable,
tener con cada uno de ellos. Con esto timo actúa como pilar de una prótesis dependiendo de las secuelas que haya
no queremos decir que las dos partes removible. Así existen multitud de dejado la lesión inicial.
de la clasificación estén totalmente casos, por lo que creemos conveniente Las fracturas horizontales podrían
separadas, sino todo lo contrario. Para optar por un concepto más amplio que suponer otro factor de confusión.
pronosticar a priori es necesario saber permita incluir todas las situaciones: Dientes con fracturas horizontales en
lo que probablemente ocurra a poste- “proporción corono-radicular desfavo- el tercio medio o apical de la raíz y
riori. Cada parte de la clasificación no rable en relación a la función del dien- sin compromiso periodontal, no siem-
tiene sentido sin la otra. Por ejemplo, te”. De esta manera, es lógico pensar pre son una indicación de exodoncia,

318 Periodoncia y Osteointegración

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

puesto que la mayoría de estas piezas cerá con pronóstico “cuestionable” de terapéutica basada en la evidencia
no requieren intervención alguna, forma indefinida. Por tanto, la clave a científica.
mientras que otras responden muy la hora de clasificar cada situación está

R E V I S I Ó N
bien a la terapia endodóntica (Cvek y en plantearse la posible resolución del CONFLICTO DE INTERESES
cols. 2001; Cvek y cols. 2004). En este problema etiológico y las secuelas que Y FUENTES DE FINANCIACIÓN
caso, ¿qué pronóstico le daríamos? En quedarán tras el tratamiento. Como
principio, según la filosofía que sigue se puede comprobar, esta propuesta No existió ningún conflicto de intere-
la clasificación, si no tratamos la etio- de clasificación sigue una filosofía de ses ni financiación a la hora de realizar
logía del problema, el diente permane- tratamiento, buscando la excelencia este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA
Albandar JM. (1990) Some predictors of radio- Chace R, Low SB. (1993) Survival characteristics Heitz-Mayfield, L.J. (2005) Disease progression:
graphic alveolar bone height reduction over 6 of periodontally-involved teeth: a 40-year identification of high-risk groups and indi-
years. Journal of Periodontal Research 25, 186-192. study. Journal of Periodontology 64, 701-705. viduals for periodontitis. Journal of Clinical
Armitage GC. (2000) Development of a classi- Chugal NM, Clive JM, Spangberg LS. (2001) Periodontology 32 Suppl 6, 196-209.
fication system for periodontal diseases and A prognostic model for assessment of the Herrera D, Roldan S, Sanz M. (2000) The
conditions. Northwest Dentistry 79, 31-35. outcome of endodontic treatment: Effect of periodontal abscess: a review. Journal of Clinical
Axelssön P, Lindhe J. (1981) Effect of controlled biologic and diagnostic variables. Oral Surgery, Periodontology 27, 377-386.
oral hygiene procedures on caries and perio- Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Hirschfeld L, Wasserman B. (1978) A long-term
dontal disease in adults. Results after 6 years. Endodontics 91, 342-352. survey of tooth loss in 600 treated periodontal
Journal of Clinical Periodontology 8, 239-248. Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. (1995) patients. Journal of Periodontology 49, 225-237.
Axelssön P, Nyström B, Lindhe J. (2004) The Periodontal regeneration of human intrabony Holland R, Bisco Ferreira L, de Souza V, Otoboni
long-term effect of a plaque control program defects with titanium reinforced membranes. Filho JA, Murata SS, Dezan E Jr. (2007)
on tooth mortality, caries and periodontal A controlled clinical trial. Journal of Periodonto- Reaction of the lateral periodontium of dogs’
disease in adults. Results after 30 years of logy 66, 797-803. teeth to contaminated and noncontaminated
maintenance. Journal of Clinical Periodontology Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. (1996) perforations filled with mineral trioxide aggre-
31, 749-757. Periodontal regeneration of human intrabony gate. Journal of Endodontics 33, 1192-1197.
Beck JD, Koch GG, Rozier RG y Tudor GE. defects with bioresorbable membranes. A Hyman JJ, Reid BC. (2003) Epidemiologic risk
(1990) Prevalence and risk indicators for controlled clinical trial. Journal of Periodontology factors for periodontal attachment loss among
periodontal attachment loss in a population of 67, 217-223. adults in the United States. Journal of Clinical
older community-dwelling blacks and whites. Cvek M, Andreasen JO, Borum MK. (2001) Periodontology 30, 230-237.
Journal of Periodontology 61, 521-528. Healing of 208 intra-alveolar root fractures in Imura N, Pinheiro ET, Gomes BP, Zaia AA, Fe-
Becker W, Becker BE, Berg LE. (1984a) Perio- patients aged 7-17 years. Dental Traumatology rraz CC, Souza-Filho FJ. (2007) The outcome
dontal treatment without maintenance. A 17, 53-62. of endodontic treatment: a retrospective study
retrospective study in 44 patients. Journal of Cvek M, Cleaton-Jones P, Austin J, Lownie J, of 2000 cases performed by a specialist. Journal
Periodontology 55, 505-509. Kling M, Fatti P. (1990) Effect of topical of Endodontics 33, 1278-1282.
Becker W, Berg L, Becker BE. (1984b) The long application of doxycycline on pulp revasculari- Iqbal MK, Kim S. (2008) A review of factors
term evaluation of periodontal treatment and zation and periodontal healing in reimplan- influencing treatment planning decisions of
maintenance in 95 patients. International Journal ted monkey incisors. Endodontics and Dental single-tooth implants versus preserving natural
of Periodontics and Restorative Dentistry 4, 54-71. Traumatology 6, 170-176. teeth with nonsurgical endodontic therapy.
Bergström J. (2003) Tobacco smoking and risk for Cvek M, Mejare I, Andreasen JO. (2004) Conser- Journal of Endodontics 34, 519-529.
periodontal disease. Journal of Clinical Periodon- vative endodontic treatment of teeth fractured Kay S, Forscher BK, Sackett LM. (1954) Tooth root
tology 30, 107-113. in the middle or apical part of the root. Dental length-volume relationships, an aid to periodon-
Bower RC. (1979) Furcation morphology relative Traumatology 20, 261-269. tal prognosis. I. Anterior teeth. Oral Surgery, Oral
to periodontal treatment. Furcation root Fuss Z, Trope M. (1996) Root perforations: Medicine, and Oral Pathology 7, 735-740.
surface anatomy. Journal of Periodontology 50, classification and treatment choices based Kim S, Kratchman S. (2006) Modern endodontic
366-374. on prognostic factors. Endodontics and Dental surgery concepts and practice: a review. Journal
Buonocore MG. (1955) A simple method of Traumatology 12, 255-264. of Endodontics 32, 601-623.
increasing the adhesion of acrylic filling Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K y cols. (2004)
materials to enamel surfaces. Journal of Dental JY. (2003) Clinical complications in fixed Success rate of endodontic treatment of teeth
Research 34, 849-853. prosthodontics. Journal of Prosthetic Dentistry with vital and nonvital pulps. A meta-analy-
Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR, Morrison 90, 31-41. sis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,
EC, Charbeneau TD, Caffesse RG. (1992) A Gorni FG, Gagliani MM. (2004) The outcome Oral Radiology and Endodontics 97, 95-99.
randomized trial of occlusal adjustment in the of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. Kornman KS, Crane A, Wang HY y cols. (1997)
treatment of periodontitis patients. Journal of Journal of Endodontics 30, 1-4. The interleukin-1 genotype as a severity factor
Clinical Periodontology 19, 381-387. Grbic JT, Lamster IB. (1992) Risk indicators in adult periodontal disease. Journal of Clinical
Burt BA. (1994) Periodontitis and aging: re- for future clinical attachment loss in adult Periodontology 24, 72-77.
viewing recent evidence. Journal of the American periodontitis. Tooth and site variables. Journal Kwok V, Caton JG. (2007) Commentary:
Dental Association 125, 273-279. of Periodontology 63, 262-269. prognosis revisited: a system for assigning
Cabello G, Aixelá ME, Casero A, Calzavara D, Grossi SG, Zambon J, Machtei EE y cols. (1997) periodontal prognosis. Journal of Periodontology
González DA. (2005) Pronóstico en Periodon- Effects of smoking and smoking cessation on 78, 2063-2071.
cia. Análisis de factores de riesgo y propuesta healing after mechanical periodontal therapy. Lambrechts P, Vanhoorebeeck B. (1992) [Root resorp-
de clasificación. Periodoncia y Osteointegración Journal of the American Dental Association 128, tion]. Revue Belge de Medecine Dentaire 47, 54-75.
15, 93-110. 599-607. Langer B, Stein SD, Wagenberg B. (1981) An
Carnevale G, Di Febo G, Tonelli MP, Marin Hamp SE, Nyman S, Lindhe J. (1975) Periodontal evaluation of root resections. A ten-year
C, Fuzzi M. (1991) A retrospective analysis treatment of multirooted teeth. Results after study. Journal of Periodontology 52, 719-722.
of the periodontal-prosthetic treatment of 5 years. Journal of Clinical Periodontology 2, Libman WJ, Nicholls JI. (1995) Load fatigue
molars with interradicular lesions. International 126-135. of teeth restored with cast posts and cores
Journal of Periodontics and Restorative Dentistry Heijl L, Heden G, Svärdström G, Ostgren A. and complete crowns. International Journal of
11, 189-205. (1997) Enamel matrix derivative (EMDO- Prosthodontics 8, 155-161.
Cassella EA. (2005) Psychological stress as a risk GAIN) in the treatment of intrabony perio- Lindhe J, Hamp SE, Löe H. (1973) Experimental
factor for periodontitis. Hawaii Dental Journal dontal defects. Journal of Clinical Periodontology periodontitis in the beagle dog. International
36, 10, 14. 24, 705-714. Dental Journal 23, 432-437.

Volumen 22, Número 4, 2012 319

 Germán Barbieri y cols. Pronóstico de un diente. Revisión de la literatura y propuesta de clasificación

Lindhe J, Nyman S. (1984) Long-term mainte- and aggressive periodontitis? A systematic Sculean A, Chiantella GC, Windisch P, Arweiler
nance of patients treated for advanced perio- review. Journal of Clinical Periodontology 29 Suppl NB, Brecx M, Gera I. (2005) Healing of
dontal disease. Journal of Clinical Periodontology 3, 10-21; discussion 37-18. intra-bony defects following treatment with a
R E V I S I Ó N

11, 504-514. Mordohai N, Reshad M, Jivraj S, Chee W. (2007) composite bovine-derived xenograft (Bio-Oss
Listgarten MA, Slots J, Nowotny AH, Oler J, Rosen- Factors that affect individual tooth prognosis Collagen) in combination with a collagen
berg J, Gregor B, Sullivan P. (1991) Incidence and choices in contemporary treatment plan- membrane (Bio-Gide PERIO). Journal of
of periodontitis recurrence in treated patients ning. British Dental Journal 202, 63-72. Clinical Periodontology 32, 720-724.
with and without cultivable Actinobacillus acti- Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabi- Shabahang MTaS. (1996) Pulp and periapical
nomycetemcomitans, Prevotella intermedia, and vala K. (2007) Outcome of primary root canal pathosis In Principles and practice of endodontics,
Porphyromonas gingivalis: a prospective study. treatment: systematic review of the literature pp. 49-67. Phipadelphia: WB Saunders.
Journal of Periodontology 62, 377-386. - part 1. Effects of study characteristics on Sjögren U, Hagglund B, Sundqvist G, Wing K.
Löe H, Anerud A, Boysen H, Smith M. (1978a) probability of success. International Endodontic (1990) Factors affecting the long-term results
The natural history of periodontal disease in Journal 40, 921-939. of endodontic treatment. Journal of Endodontics
man. Study design and baseline data. Journal of Palmer RM, Matthews JP, Wilson RF. (1999) 16, 498-504.
Periodontal Research 13, 550-562. Non-surgical periodontal treatment with and Sorensen JA, Engelman MJ. (1990) Ferrule design
Löe H, Anerud A, Boysen H, Smith M. (1978b) without adjunctive metronidazole in smokers and fracture resistance of endodontically
The natural history of periodontal disease and non-smokers. Journal of Clinical Periodonto- treated teeth. Journal of Prosthetic Dentistry 63,
in man. The rate of periodontal destruction logy 26, 158-163. 529-536.
before 40 years of age. Journal of Periodontology Papapanou PN, Wennström JL. (1991) The angular Stankiewicz NR, Wilson PR. (2002) The ferrule
49, 607-620. bony defect as indicator of further alveolar bone effect: a literature review. International Endodon-
Löe H, Anerud A, Boysen H, Smith M. (1978c) loss. Journal of Clinical Periodontology 18, 317-322. tic Journal 35, 575-581.
The natural history of periodontal disease in Pontoriero R, Nyman S, Lindhe J. (1988) The Svärdstrom G, Wennström JL. (2000) Periodontal
man. Tooth mortality rates before 40 years of angular bony defect in the maintenance of the treatment decisions for molars: an analysis of
age. Journal of Periodontal Research 13, 563-572. periodontal patient. Journal of Clinical Periodon- influencing factors and long-term outcome.
Loos BG, John RP, Laine ML. (2005) Identifica- tology 15, 200-204. Journal of Periodontology 71, 579-585.
tion of genetic risk factors for periodontitis Rams TE, Listgarten MA, Slots J. (1996) Utility Trombelli L, Cho KS, Kim CK, Scapoli C,
and possible mechanisms of action. Journal of of 5 major putative periodontal pathogens Scabbia A. (2003) Impaired healing response
Clinical Periodontology 32 Suppl 6, 159-179. and selected clinical parameters to predict of periodontal furcation defects following flap
Mayfield L, Soderholm G, Hallstrom H y cols. periodontal breakdown in patients on main- debridement surgery in smokers. A controlled
(1998) Guided tissue regeneration for the tenance care. Journal of Clinical Periodontology clinical trial. Journal of Clinical Periodontology
treatment of intraosseous defects using a 23, 346-354. 30, 81-87.
biabsorbable membrane. A controlled clinical Ramseier CA, Kinney JS, Herr AE y cols. (2009) Tronstad L. (1988) Root resorption--etiology,
study. Journal of Clinical Periodontology 25, Identification of pathogen and host-response terminology and clinical manifestations. Endo-
585-595. markers correlated with periodontal disease. dontic Dental Traumatology 4, 241-252.
McFall WT Jr. (1982) Tooth loss in 100 treated Journal of Periodontology 80, 436-446. Vermylen K, De Quincey GN, van ‘t Hof MA,
patients with periodontal disease. A long-term Renvert S, Dahlen G, Wikström M. (1998) The Wolffe GN, Renggli HH. (2005a) Classifica-
study. Journal of Periodontology 53, 539-549. clinical and microbiological effects of non- tion, reproducibility and prevalence of root
McGuire MK. (1991) Prognosis versus actual surgical periodontal therapy in smokers and proximity in periodontal patients. Journal of
outcome: a long-term survey of 100 treated non-smokers. Journal of Clinical Periodontology Clinical Periodontology 32, 254-259.
periodontal patients under maintenance care. 25, 153-157. Vermylen K, De Quincey GN, Wolffe GN,
Journal of Periodontology 62, 51-58. Rosling B, Nyman S, Lindhe J. (1976a) The effect van ‘t Hof MA, Renggli HH. (2005b) Root
McGuire MK, Nunn ME. (1996a) Prognosis of systematic plaque control on bone regene- proximity as a risk marker for periodontal
versus actual outcome. II. The effectiveness of ration in infrabony pockets. Journal of Clinical disease: a case-control study. Journal of Clinical
clinical parameters in developing an accurate Periodontology 3, 38-53. Periodontology 32, 260-265.
prognosis. Journal of Periodontology 67, 658-665. Rosling B, Nyman S, Lindhe J, Jern B. (1976b) Waerhaug J. (1979a) The angular bone defect and
McGuire MK, Nunn ME. (1996b) Prognosis The healing potential of the periodontal its relationship to trauma from occlusion and
versus actual outcome. III. The effectiveness tissues following different techniques of downgrowth of subgingival plaque. Journal of
of clinical parameters in accurately predicting periodontal surgery in plaque-free dentitions. Clinical Periodontology 6, 61-82.
tooth survival. Journal of Periodontology 67, A 2-year clinical study. Journal of Clinical Waerhaug J. (1979b) The infrabony pocket and
666-674. Periodontology 3, 233-250. its relationship to trauma from occlusion and
McLeod DE, Lainson PA, Spivey JD. (1997) Ross IF, Thompson RH Jr. (1978) A long term subgingival plaque. Journal of Periodontology 50,
The effectiveness of periodontal treatment as study of root retention in the treatment of 355-365.
measured by tooth loss. Journal of the American maxillary molars with furcation involvement. Wennström JL, Dahlen G, Grondahl K, Heijl L.
Dental Association 128, 316-324. Journal of Periodontology 49, 238-244. (1987) Periodic subgingival antimicrobial
Michalowicz BS, Aeppli D, Virag JG y cols. Rotstein I, Salehrabi R, Forrest JL. (2006) irrigation of periodontal pockets. II. Microbio-
(1991) Periodontal findings in adult twins. Endodontic treatment outcome: survey of oral logical and radiographical observations. Journal
Journal of Periodontology 62, 293-299. health care professionals. Journal of Endodontics of Clinical Periodontology 14, 573-580.
Molven O, Halse A, Fristad I, MacDonald- 32, 399-403. Zucchelli G, Bernardi F, Montebugnoli L, De SM.
Jankowski D. (2002) Periapical changes Salehrabi R, Rotstein I. (2004) Endodontic (2002) Enamel matrix proteins and guided
following root-canal treatment observed 20-27 treatment outcomes in a large patient popu- tissue regeneration with titanium-reinforced
years postoperatively. International Endodontic lation in the USA: an epidemiological study. expanded polytetrafluoroethylene membra-
Journal 35, 784-790. Journal of Endodontics 30, 846-850. nes in the treatment of infrabony defects: a
Mombelli A, Casagni F, Madianos PN. (2002) Schenkein HA. (2002) Finding genetic risk comparative controlled clinical trial. Journal of
Can presence or absence of periodontal patho- factors for periodontal diseases: is the climb Periodontology 73, 3-12.
gens distinguish between subjects with chronic worth the view? Periodontology 2000 30, 79-90.

320 Periodoncia y Osteointegración