ACTUALIZACIONES MIR 2019

ISBN
978-84-16856-71-8

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

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cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.
 AUTORES

DIRECCIÓN EDUARDO FRANCO DÍEZ (1)

EDITORIAL BORJA RUIZ MATEOS (2)
JAIME CAMPOS PAVÓN (3)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (4)
IRENE SÁNCHEZ VADILLO (5)
SARA GALLO SANTACRUZ (6)
VIVIANA ARREO DEL VAL (5)
JULIO SESMA ROMERO (7)
FADI AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA (8)

(1) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (4) Clínica U. de Navarra. Madrid. (7) H. U. G. de Alicante. Alicante.
(2) H. Central de la Cruz Roja, Madrid. (5) H. U. La Paz. Madrid. (8) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(3) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (6) H. Can Misses. Ibiza.
 ÍNDICE

ACTUALIZACIONES MIR 2019................................................................................................................................9

Cardiología y Cirugía Cardiovascular....................................................................................................................11
Autores: Eduardo Franco Díez, Javier Ramos Jiménez, Aida Suárez Barrientos, María Udondo González del Tánago y Borja
Ruiz Mateos.
Dermatología.........................................................................................................................................................21
Autores: José María Ortiz Salvador, Ana María Delgado Márquez y Jara Valtueña Santamaría.
Digestivo y Cirugía General..................................................................................................................................24
Autores: Carlos Ferre-Aracil, Sergio Sevilla-Ribota, Beatriz Rodríguez-Batllori Arán, Julio Sesma Romero, Gemma Ibáñez
Sanz, Carlos Corrales Benítez y María Udondo González del Tánago.
Endocrinología.......................................................................................................................................................34
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Juan Miguel Antón Santos, Martín Cuesta Hernández y Javier Villanueva Martínez.
Estadística y Epidemiología..................................................................................................................................38
Autores: Eduardo Franco Díez, Héctor Manjón Rubio, Julio Sesma Romero, Carlos Corrales Benítez, Pablo Barrio Giménez
y Ángel Aledo-Serrano.
Ginecología y Obstetricia......................................................................................................................................44
Autores: Noelia Taramino Pintado, Alejandro García Carreras y María Gómez Romero.
Hematología..........................................................................................................................................................51
Autores: Álex Bataller Torralba, Irene Sánchez Vadillo y Adriana Pascual Martínez.
Infecciosas y Microbiología...................................................................................................................................56
Autores: José Loureiro Amigo, Ilduara Pintos Pascual y Antonio Lalueza Blanco.
Inmunología...........................................................................................................................................................63
Autores: Álex Bataller Torralba, Jorge Adeva Alfonso y Óscar Cabrera Marante.
Miscelánea.............................................................................................................................................................67
Autores: Sara Gallo Santacruz, Jara Valtueña Santamaría y Héctor Manjón Rubio.
Nefrología..............................................................................................................................................................77
Autores: Borja de Miguel-Campo, Alberto López-Serrano, Juan Miguel Antón Santos y Miguel Amores Luque.
Neumología y Cirugía Torácica.............................................................................................................................82
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Natalia Martos Gisbert, Juan Miguel Antón Santos y María Udondo González del Tánago.
Neurología y Neurocirugía....................................................................................................................................89
Autores: Ángel Aledo Serrano, Pablo Gómez-Porro Sánchez, Víctor Gómez Mayordomo, María L. Gandía y María Udondo
González del Tánago.
Oftalmología..........................................................................................................................................................94
Autores: Silvia Pérez Trigo, Jaime Campos Pavón y Patricia Ramiro Millán.
Otorrinolaringología..............................................................................................................................................98
Autores: Jonathan Esteban-Sánchez, Iván Muerte-Moreno, Isabel Cardoso-López y Luz López Flórez.
Pediatría................................................................................................................................................................101
Autores: David Torres Fernández y Felisa Vázquez Gómez.
Psiquiatría..............................................................................................................................................................105
Autores: Ezequiel Jesús Pérez Sánchez, Berta Pinilla Santos, Florencio García Escribano y Kazuhiro Tajima Pozo.
Reumatología........................................................................................................................................................109
Autores: Eva Álvarez Andrés, Irene Monjo Henry, David Bernal y Diego Benavent Nuñez.
Traumatología y Cirugía Ortopédica.....................................................................................................................113
Autores: Alberto Touza Fernández y Gonzalo Luengo Alonso.
Urología.................................................................................................................................................................117
Autores: Hugo Otaola Arca, Víctor Parejo Cortés, Bernat Padullés Castelló y Aura Daniela Souto Soto.

IMÁGENES MIR 2019.............................................................................................................................................121

7
 Actualizaciones MIR
2019
Queridos colegas,
Como cada año, hemos realizado un minucioso estudio del examen MIR del cual hemos extraído las conclusiones que se plasman en
el presente manual de Actualizaciones.
La dificultad de las preguntas de este año ha sido mayor que en convocatorias anteriores, y prueba de ello es una nota media en
los opositores unos 10 puntos inferior a lo habitual. Las preguntas han tenido globalmente, y continuando con la tendencia del año
pasado, un perfil más teórico y menos tipo caso clínico que habitualmente. Por lo demás, se ha mantenido el número de imágenes
en 35, igual que el año pasado (pensamos que dicho número se consolidará en las próximas convocatorias), así como el bloque ini-
cial de preguntas de Miscelánea de ciencias básicas (anatomía, fisiología, farmacologíca, genética…) que ya lleva 4 convocatorias
apareciendo.
La práctica totalidad de las preguntas del examen se resuelven con la información contenida en los manuales. Un mínimo número de
preguntas se escapan del temario habitual del examen.
Con el fin de resolver dichas preguntas, y para añadir información relevante (que aunque no sea necesaria para responder a las
preguntas del MIR 2019, creemos que puede ser útil de cara al MIR 2020) hemos elaborado este documento que, de modo conciso,
pretende ayudaros a completar la información del manual. En aquellos temas en los que creemos que debéis completar la informa-
ción hemos añadido, a continuación de la pregunta relacionada, un comentario que va encabezado con el epígrafe Actualización
manual AMIR 11.ª Edición. Debajo de este epígrafe encontraréis el tema y la página del manual en la que añadir la actualización.
Como avance, incluimos una tabla con la distribución de las preguntas del examen.
Confiamos en que este material os guste y os resulte útil en vuestro camino hacia un exitoso resultado.

Digestivo y Cirugía General 24

Miscelánea 24

Cardiología y Cirugía Cardiovascular 22

Infecciosas y Microbiología 17

Neumología y Cirugía Torácica 15

Estadística y Epidemiología 14

Ginecología y Obstetricia 13

Neurología y Neurocirugía 12

Endocrinología 11

Hematología 11

Nefrología 10

Pediatría 10

Psiquiatría 8

Reumatología 8

Urología 8

Inmunología 7

Dermatología 6

Traumatología y Cirugía Ortopédica 6

Otorrinolaringología 5

Oftalmología 4

9
 Asignatura
Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Autores: Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Javier Ramos Jiménez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Aida Suárez-Barrientos, Clínica U.
de Navarra (Madrid). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao). Borja Ruiz-Mateos, H. Central de la Cruz Roja (Madrid).

Este año Cardiología ha contado con 22 preguntas en el MIR, significativamente más que en años anteriores. Además, ha aparecido
una pregunta con imagen de un ECG con IAM inferior en el que preguntaban específicamente por la contraindicación de recibir
nitratos en pacientes tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa-5, que incluimos en Urología.
Las preguntas sin imágenes han sido, como el año pasado, en general bastante teóricas (menos casos clínicos que otros años; más
preguntas sobre fisiopatología o semiología y menos sobre manejo clínico). Este año, además, la dificultad ha sido o bien fácil, o bien
muy difícil (pocas preguntas de dificultad intermedia). Además, los temas de las preguntas han sido muy clásicos; se han echado
de menos temas de actualidad como el tratamiento con sacubitril-valsartan o los nuevos anticoagulantes en fibrilación auricular. Este
año ha habido muchas preguntas con imágenes (6 en total) y han sido más asequibles que en años anteriores, dado que no había
técnicas de imagen complejas como ecocardiogramas o coronariografías que interpretar, salvo por una pregunta de Anatomía en la
que se debía interpretar una angiografía virtual por TC de miembros inferiores. Además de esa imagen, han preguntado una radio-
grafía de tórax de mala calidad con insuficiencia cardiaca, otra radiografía con calcificaciones pericárdicas (pericarditis constrictiva),
una TC torácica sin contraste de un síndrome aórtico agudo (pregunta muy difícil), y 3 ECGs (uno menos que el año pasado): IAM
inferior (pregunta del bloque de Urología), QT largo con torsades de pointes, y taponamiento cardiaco.
La distribución de las preguntas por temas ha sido la habital. El tema más preguntado ha sido, como siempre, cardiopatía isquémica
(4 preguntas), empatado en esta ocasión con insuficiencia cardiaca. Patologías del pericardio, con 2 preguntas con imagen, ha
tenido 3 en total (más de lo habitual). El resto de temas clásicamente preguntados se ha quedado con 1-2 preguntas (taquiarritmias,
bradiarritmias, hipertensión arterial, valvulopatías, patología aórtica, miocardiopatías).
Todas las preguntas se contestaban con la información contenida en el manual, salvo 2 preguntas de ciencias básicas
(mecanismos farmacológicos de antiagregación, y fisiopatología de la hipertensión arterial), para las cual añadimos una actualización.
Añadimos también una aclaración sobre las modificaciones de la duración de las fases del ciclo cardiaco con los cambios de frecuen-
cia cardiaca. Además, en agosto de 2018, cuando el manual de 11.ª edición ya estaba impreso, la Sociedad Europea de Cardiología
actualizó las guías de práctica clínica de HTA. Añadimos los cambios principales que ha supuesto dicho documento, para que los
añadáis al manual.

Tema 4. Cardiopatía isquémica 4

Tema 5. Insuficiencia cardiaca 4

Tema 12. Enfermedades del pericardio 3

Tema 10. Enfermedades de la aorta y patología arterial 2

Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca 1

Tema 6. Taquicardias 1

Tema 7. Bradicardias 1

Tema 8. Valvulopatías 1

Tema 9. Hipertensión arterial 1

Tema 11. Enfermedades del miocardio 1

Tema 13. Cardiopatías congénitas 1

Tema 14. Enfermedades de las venas y linfáticos 1

Tema 15. Reanimación cardiopulmonar (RCP) 1

11
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca 66. Hombre de 65 años de edad con dolor torácico
opresivo de características isquémicas de 30 minutos
de duración que acude por sus propios medios a
46. Cuando aumenta la frecuencia cardiaca, la fase del
urgencias hospitalarias donde se objetiva en el ECG
ciclo cardiaco cuya duración se reduce proporcional-
elevación del segmento ST en derivaciones II-III y aVF
mente más es la:
con descenso en V1-V2-V3. ¿Cuál de estas actitudes
terapéuticas o diagnósticas NO debe realizarse?
1. Fase de sístole auricular.
2. Fase de sístole isovolumétrica.
3. Fase de llenado rápido. 1. Prescribir al paciente 180 mg de ticagrelor como dosis
4. Fase de llenado lento o diástasis. de carga previa a la angioplastia primaria.
2. Solicitar Troponina T de muy alta sensibilidad y esperar
Respuesta: 4 resultados para decidir la realización de angioplastia
primaria.
3. Prescribir al paciente 300 mg de ácido acetil salicílico
Actualización manual AMIR 11.ª Edición como dosis de carga previa a la angioplastia primaria.
4. Administrar oxígeno sólo a pacientes con hipoxemia
(SaO2<90% o PaO2<60 mmHg).
Añadir a la página 18

Tema 1.4. Ciclo cardiaco

Añadir al final del apartado el siguiente texto:
Pregunta fácil. Nos presentan caso de SCACEST inferior, y
nos piden la actitud correcta, que es indicar terapia de reper-
La duración del ciclo cardiaco en función de la frecuencia
fusión urgente (angioplastia primaria de elección) sin nece-
cardiaca se produce fundamentalmente por variaciones en
la duración de la diástole. La duración de la sístole se modi- sidad de realizar ninguna otra prueba diagnóstica previa.
fica poco. Así, aumentos de frecuencia cardiaca producen El tratamiento médico de los síndromes coronarios agudos
disminuciones de duración de la diástole, mientras que incluye, desde el principio, doble antiagregación con ácido
descensos de frecuencia cardiaca producen aumentos de acetilsalicílico y un segundo antiagregante potente (ticagre-
duración de la diástole. Dentro de la diástole, la fase que lor o prasugrel), anticoagulación parenteral, estatina de alta
más se modifica es la diástasis (fase de llenado lento). potencia, IECA y beta-bloqueante. El tratamiento sintomático
del dolor es morfina o nitratos, y la oxigenoterapia sólo debe
administrarse en caso de hipoxemia (en caso contrario es
contraproducente).
Tema 4. Cardiopatía isquémica
Respuesta: 2
40. ¿Por qué razón el ácido acetilsalicílico a dosis bajas
(<325 mg) tiene mayor efecto antiagregante pla-
quetario que la mayoría de los otros AINEs?

1. Porque es inhibidor selectivo de la COX-1. 71. Mujer con hipotensión e hipoperfusión tisular en
2. Porque es un inhibidor irreversible. la que se objetivan los siguientes parámetros tras
3. Porque da lugar a su metabolito, el ácido salicílico, que la inserción de un catéter de Swan-Ganz: índice
tiene una semivida en plasma muy prolongada. cardiaco 1,4 L/min/m2, presión de enclavamiento
4. Porque inhibe la tromboxano sintetasa. capilar pulmonar 25 mmHg y resistencias vascula-
res sistémicas 2000 dinas/m2. El tipo de shock que
Respuesta: 2 presenta la paciente es:

1. Cardiogénico.
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
2. Séptico.
3. Hipovolémico.
Añadir a la página 43 4. Anafiláctico.

Tema 4.5. Fármacos antitrombóticos en cardiopa- Pregunta sencilla puramente teórica. Nos presentan un caso
tía isquémica de shock con gasto cardiaco disminuido (índice cardiaco
<2,2 l/min·m2) y presiones pulmonares elevadas (PCP >18
Antiagregantes
mmHg), lo que define un shock cardiogénico. No es necesario
Completar el apartado sobre el ácido acetilsalicílico (AAS)
conocer los valores normales de las resistencias vasculares
con la siguiente información:
para el MIR (que en este caso están elevadas). En el shock
Los AINE son antiagregantes debido a la inhibición de la
séptico y anafiláctico (que son distributivos), el gasto cardia-
enzima ciclooxigenasa 1 (COX-1) plaquetaria, que sintetiza
tromboxano A2. Mientras que el resto de AINE producen
co estaría elevado; en el shock hipovolémico, las presiones
una inhibición reversible, el ácido acetilsalicílico produce una pulmonares serían normales o bajas.
inhibición irreversible de la enzima por acetilación, motivo
por el que tiene mayor efecto antiagregante. Respuesta: 1

12
 Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

207. Una mujer de 51 años, con antecedentes de hiper- la radiografía de tórax que se observa en la imagen,
tensión arterial tratada con diuréticos, acude al cen- ¿cuál es su diagnóstico de presunción inicial?
tro de salud porque después de que le notificasen
el accidente de un hijo 30 minutos antes, presenta 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
nerviosismo, dolor en centro del pecho con náu- 2. Insuficiencia cardiaca izquierda.
seas y sudoración intensa. En la exploración física 3. Fibrosis pulmonar.
la paciente se encuentra agitada y nerviosa, tiene 4. Neumonitis alérgica extrínseca.
una frecuencia cardiaca de 86 lpm y una presión
arterial de 132/87 mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso
a seguir?
Caso clínico difícil. Nos presentan un paciente con disnea de
1. Tranquilizarla, explicarle que la exploración es normal, esfuerzo progresiva, que asocia además ortopnea y nictura
administrar un ansiolítico y recomendarle que si el cua-
(aunque leve, sólo se levanta una vez a orinar). Además,
dro no mejora acuda nuevamente al centro.
2. Realizar una determinación de troponinas cardiacas. existen crepitantes a la auscultación pulmonar. La presencia
3. Realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. de ortopnea y nicturia asociadas a la disnea de esfuerzo, así
4. Realizar una radiografía de tórax. como los crepitantes a la auscultación, hacen que el diagnós-
tico más probable de los que nos dan sea el de insuficiencia
cardiaca. Las neumopatías no tendrían ortopnea ni nicturia
asociadas a la disnea de esfuerzo. La radiografía de tórax
Pregunta sencilla, cuya principal dificultad radica en que se es inespecífica, puesto que muestra un patrón intersticial
encontraba en el MIR 2019 dentro del bloque de Psiquiatría. de predominio bibasal que podría corresponderse tanto
Caso clínico compatible con crisis de ansiedad, pero cuya con fibrosis pulmonar como con insuficiencia cardiaca con
clínica consiste en dolor torácico de características inestables edema pulmonar intersticial; no obstante, en la práctica
(aparición en reposo) desencadenado por estrés emocional, diaria la causa más frecuente de patrón intersticial reticular
en una paciente con factores de riesgo cardiovascular. Ante es la insuficiencia cardiaca. Además, impresiona también
la sospecha de síndrome coronario agudo, debemos realizar de cierto componente de congestión perihiliar (sugerente
un ECG en menos de 10 minutos como primera prueba a de insuficiencia cardiaca), pero la calidad de la imagen no
realizar. Si contestamos esta pregunta desde el punto de es suficiente para valorarlo. Como curiosidad, en caso de
vista de un psiquiatra, ante un cuadro clínico compatible con fibrosis pulmonar por el tratamiento crónico por amiodarona,
crisis de ansiedad, lo primero que debe hacerse es descartar el patrón intersticial sería de predominio apical. El índice
organicidad. cardiotorácico está aumentado, pero no es valorable porque
la proyección de la radiografía es anteroposterior.
Respuesta: 3
Respuesta: 2

Tema 5. Insuficiencia cardiaca

67. ¿En cuál de las siguientes situaciones se encuentra
21. Pregunta vinculada a la imagen n.º 21. contraindicado el implante de un balón de contra-
pulsación intraaórtico?
Hombre de 68 años de edad consulta en el ambu-
latorio por disnea progresiva de unos 6 meses de 1. Insuficiencia aórtica grave.
evolución. Es fumador activo de 15 cig/día, diabé- 2. Comunicación interventricular.
tico en tratamiento con metformina desde hace al 3. Disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo.
menos 10 años, con mal control glucémico. Además 4. Miocarditis aguda.
toma amiodarona desde hace 8 años por episodios
de “palpitaciones”, sin que sepa precisar más. Fue
diagnosticado de probable hipertrofia benigna Pregunta sencilla y puramente teórica sobre las contraindi-
de próstata por polaquiuria y se le propuso trata- caciones del balón de contrapulsación. Se trata de un dispo-
miento con alfa-bloqueantes, que no ha seguido. sitivo de asistencia ventricular "discreta" (aporta poco flujo
Recientemente se ha quedado viudo y se ha muda-
cardiaco) indicado principalmente en situaciones de shock
do a nuestra ciudad desde otra parte de España
para vivir con su hija. El paciente refiere la disnea cardiogénico refractario a drogas vasoactivas. Sus princi-
fundamentalmente a los esfuerzos. Cumple crite- pales contraindicaciones son la disección aórtica (dado que
rios de bronquitis crónica. Duerme habitualmente al inflarse y desinflarse podría aumentar el riesgo de rotura
con dos almohadas, pero no refiere cambios al res- aórtica) y la insuficiencia aórtica significativa (al inflarse en
pecto en los últimos tiempos. Se levanta al menos diástole, aumentaría el flujo regurgitante desde la aorta
una vez cada noche a orinar, pero tampoco refiere hacia el ventrículo izquierdo).
cambios recientes. El paciente está arrítmico a 84
lpm y se auscultan crepitantes discretos en ambos Respuesta: 1
campos pulmonares. En base a los datos clínicos y a

13
 Actualizaciones MIR · 2019

69. Mujer de 80 años con antecedentes de hiperten-

sión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, Pregunta de dificultad moderada pero fatal planteada sobre
obesidad grado I e insuficiencia renal crónica. Se el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Se trata de un
encuentra en tratamiento con enalapril 10 mg cada paciente que continúa con síntomas (NYHA ≥II) a pesar de
12 h, furosemida 40 mg una al día, metformina tratamiento médico con IECA y beta-bloqueante. Nos falta en
850 mg cada 12 h, simvastatina 20 mg cada 24h y el enunciado, para saber cuál es el paso posterior a seguir,
lorazepam 1 mg por las noches. Acude a urgencias
conocer la FEVI (entendemos que está deprimida porque la
por empeoramiento de su disnea hasta hacerse de
mínimos esfuerzos. A la exploración física destaca
insuficiencia cardiaca es probablemente de causa isquémica),
PA 176/98 mmHg, FC 103 lpm. Se encuentra taquip- y saber si la dosis de IECA y beta-bloqueante es la máxima
neica con tendencia al sueño y una saturación de tolerada por el paciente. A este respecto, no tenéis que saber
oxígeno del 88%. A la auscultación está arrítmica dosis de estos fármacos para el MIR, así que entendemos que
a 108 lpm con crepitantes bilaterales hasta campos la dosis está ya optimizada (de todos modos, la dosis máxi-
medios. Presenta edemas en miembros inferiores. ma de carvedilol es 25 mg/12h, la que recibe el paciente, y
¿Cuál de las siguientes es INCORRECTA? la dosis máxima de enalapril es 20 mg/12h; el paciente ya
recibe una dosis suficientemente alta). En el caso de que la
1. Debemos administrar oxigenoterapia, furosemida y FEVI fuera ≤35%, y con IECA y beta-bloqueante a máxima
nitroglicerina para el control de su disnea. dosis tolerada, el siguiente paso sería añadir un inhibidor del
2. Es esperable encontrar valores de NT-proBNP inferio- receptor mineralcorticoide: espironolactona o eplerenona.
res a 450 pg/mL dado que la paciente tiene obesidad
La duda razonable está en subir la dosis de enalapril, ya
grado I.
3. Se debería monitorizar la función renal durante el in- que no es la máxima que se puede pautar y no nos dicen
greso ya que es un marcador pronóstico. que esté optimizada. La pregunta es por tanto impugnable,
4. No se puede descartar la presencia de síndrome de pero la opción más razonable en este caso es la 4 (añadir
apnea del sueño como factor agravante de la disnea espironolactona).
en esta paciente.
Respuesta: 4

Caso clínico sencillo de edema agudo de pulmón (disnea

progresiva, taquipnea, hipoxemia y congestión pulmonar),
probablemente de causa hipertensiva. En esta situación, Tema 6. Taquicardias
lo esperable es encontrar niveles de péptidos natriuréticos
muy elevados. Es cierto que la obesidad mórbida reduce los 6. Pregunta vinculada a la imagen n.º 6.
niveles de BNP artificialmente, pero la paciente tiene solo
obesidad grado I; indepedientemente del grado de obesi- Mujer de 65 años que acude a urgencias por un
dad, igualmente los encontraríamos elevados en un caso de cuadro de unos días de evolución de disnea. Está en
edema agudo de pulmón. tratamiento con acenocumarol y torasemida 5 mg
1c/24 h. Tuvo fiebre reumática en la infancia y una
cirugía de doble prótesis valvular mecánica mitroa-
Respuesta: 2 órtica. Tiene fibrilación auricular crónica lenta. El
primer electrocardiograma a su ingreso mostraba
fibrilación auricular a 50 lpm. La Rx tórax mostraba
cardiomegalia y signos de redistribución vascular.
Analítica: correcta anticoagulación, CK 190 U/L
228. Un hombre de 70 años de edad acude a revisión
(normal 40-150), creatinina 0,77 mg/dL, glucosa 232
tras el alta reciente por un episodio de insuficiencia
mg/dL, Na 134 mEq/L, K 3,2 mEq/L, Ca 7,71 mg/dL.
cardiaca de posible etiología isquémica. Presenta
Se inicia tratamiento con diuréticos iv, IECAs, este-
una disnea a mínimos esfuerzos (clase funcional III
roides, broncodilatadores nebulizados y una dosis
de la New York Heart Association). Los medicamen-
oral de levofloxacino. En la zona de observación de
tos al alta incluyen carvedilol 25 mg cada 12 horas,
urgencias se produce parada cardiorrespiratoria. Se
enalapril 20 mg al día, furosemida 40 mg al día. En
inician maniobras de resucitación cardiopulmonar
la exploración física, frecuencia cardiaca 65 lpm,
e intubación orotraqueal. Presenta cinco episodios
presión arterial 110/60 mmHg. No tiene edemas.
de fibrilación ventricular en un intervalo de unos
Analítica: creatinina 1,3 mg/dL; sodio 139 mEq/L y
45 min, todos ellos revertidos con éxito tras choque
potasio 3,9 mEq/L. ¿Cuál de las siguientes medidas
eléctrico de 360 J. El electrocardiograma en dicha
es la más apropiada para este paciente?
situación es el que se muestra en la imagen. El diag-
nóstico más probable es:
1. Añadir ivabradina.
2. Aumentar dosis de enalapril.
1. Síndrome de QT largo adquirido y torsades de pointes.
3. Adición de tratamiento inotrópico intermitente.
2. Infarto agudo de miocardio y taquicardia ventricular
4. Añadir espironolactona 25 mg diariamente.
polimórfica.
3. Fibrilación auricular y aberrancia de rama.
4. Taquicardia ventricular monomorfa sostenida.

14
 Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

4. Al ser el primer episodio sincopal, bastaría con hacer

Nos presentan una mujer que acude a urgencias por insufi- un seguimiento en consulta de forma periódica.
ciencia cardiaca y tiene varios factores de riesgo para desa-
rrollar un síndrome de QT largo adquirido: hipopotasemia,
hipocalcemia, tratamiento con diuréticos (que empeorarán
la hipopotasemia) y tratamiento con quinolonas. El aumento Pregunta sencilla en la que nos presentan un síncope de per-
leve de CK no se debe a un infarto agudo de miocárdico, fil cardiogénico (sin pródromos, con recuperación inmediata).
sino al contexto de insuficiencia cardiaca aguda. En el ECG Los bloqueos AV de tipo Mobitz II son indicación directa de
se observa fibrilación auricular como ritmo de base, y extra- marcapasos, sin necesidad de realizar pruebas complemen-
sístoles ventriculares acopladas justo en la rama descendente tarias adicionales, aunque el paciente se encontrara asinto-
de la onda T (periodo vulnerable) de los latidos "normales" mático. Previamente habría que descartar causas reversibles
de la paciente, que desencadenan una racha de TV polimórfi- (isquemia miocárdica, consumo de fármacos frenadores
ca no sostenida, con patrón helicoidal (en torsión de puntas). o alteraciones iónicas, especialmente en el potasio), pero
No podemos medir el intervalo QT porque no hay ningún lati- igualmente la opción más correcta de las cuatro es la número
do "normal" en el que no haya una extrasístole ventricular 2, ya que en el resto ni siquiera se plantea marcapasos de
acoplada en la onda T (no podemos ver dónde acaba la onda entrada.
T normal), pero es al menos de 520 ms (desde que empieza
el QRS hasta que aparecen las extrasístoles sobre la onda T). Respuesta: 2
Por ello, la opción correcta es la número 1. A continuación
encontraréis una imagen explicativa del ECG.

Respuesta: 1
Tema 8. Valvulopatías
Racha de taquicardia ventricular
Polimórfica no sostenida
72. Un hombre diagnosticado de estenosis aórtica
N grave sintomática con indicación de tratamiento
N N N quirúrgico, acude a la consulta preoperatoria de
EV cirugía cardiaca. El paciente ha consultado en inter-
EV EV EVEV EV net sobre el tratamiento quirúrgico de la estenosis
QT mínimo 520 ms (13 mm) aórtica grave. ¿Cuál de las siguientes informaciones
de que dispone el paciente es INCORRECTA?

1. Las prótesis valvulares mecánicas precisan tratamiento

anticoagulante permanente.
2. Las prótesis aórticas mecánicas se implantan princi-
palmente en pacientes de más de 70 años en ritmo
sinusal.
3. La durabilidad de las prótesis valvulares biológicas es
menor que la de las prótesis mecánicas.
N = latido normal EV = extrasístole ventricular
4. Las prótesis valvulares biológicas son menos trombo-
génicas que las prótesis valvulares mecánicas.

Tema 7. Bradicardias
Pregunta sencilla sobre la elección del tipo de prótesis val-
vular (mecánica o biológica). Las prótesis mecánicas son
64. Un hombre de 72 años, fumador, EPOC, sin car- más duraderas (por lo que se implantan en pacientes más
diopatía conocida sufre bruscamente una pérdida jóvenes) pero requieren anticoagulación oral permanente
de consciencia mientras estaba sentado viendo la con inhibidores de la vitamina K e INR objetivo mayor que el
televisión. En pocos segundos el paciente recupera
de la fibrilación auricular (en general 2,5-3,5 o 3-4, depen-
la consciencia. Acude a urgencias, refiriendo encon-
trarse bien. Al realizarse un ECG se constata un diendo del tipo de prótesis). Por el contrario, las prótesis
bloqueo AV 2º Mobitz II. ¿Cuál es el planteamiento biológicas tienen la ventaja de no necesitar anticoagulación
más lógico ante este paciente? oral permanente (sólo los 3 primeros meses), pero tienen
una menor durabilidad. Por ello, se implantan en pacientes
1. Se le debería ingresar, hacerle un Holter electrocardio- de mayor edad (por encima de 70 años; entre 60 y 70 años
gráfico de 24 h y en función de su resultado, decidir si se individualiza).
ponerle un Holter insertable o un marcapasos definitivo.
2. No requiere más estudios diagnósticos para decidir Respuesta: 2
que necesita el implante de un marcapasos definitivo.
3. Antes de continuar el estudio cardiológico se le debe-
ría hacer una RM cerebral para descartar origen neu-
rológico.

15
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 9. Hipertensión arterial

que perpetúa el circuito. Aparece hipertrofia y aumento de
rigidez de las grandes arterias (aumenta el grosor de la capa
68. En relación con la fisiopatología de la hipertensión
media con el diámetro luminal preservado: remodelado
arterial (HTA), la respuesta correcta es:
excéntrico), mientras que en las arterias pequeñas existe
hipertrofia de la capa media con reducción de la luz del vaso
1. El sistema nervioso simpático es el principal responsa- (remodelado concéntrico).
ble del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de
los principales focos de atención terapéutica.
2. Entre los cambios estructurales de la HTA se encuen-
tran la hipertrofia de la capa media de las arterias de
resistencia y la rigidez de las grandes arterias. Actualización manual AMIR 11.ª Edición
3. En hipertensos jóvenes o de mediana edad, la forma
Actualización: nuevas guías de práctica clínica de
más frecuente de presentación es la HTA sistólica ais-
lada. hipertensión arterial
4. La disfunción endotelial por desequilibrio en la produc- En la primavera de 2018, las principales sociedades cien-
ción de sustancias vasodilatadoras y antiinflamatorias tíficas estadounidenses (American College of Cardiology y
y sustancias vasoconstrictoras o proinflamatorias, no American Heart Association) sacaron unas polémicas guías
parece ser el desencadenante de la enfermedad según de práctica clínica en las que se definía la HTA por encima
las últimas hipótesis. de cifras de PA de 130/80 mmHg. En respuesta a estas
guías, la Sociedad Europea de Cardiología editó en agosto
Respuesta: 2 las suyas propias, cuyos principales aspectos críticos son los
siguientes:
• Se mantiene la definición de HTA con PA ≥140/90 mmHg
Actualización manual AMIR 11.ª Edición (como siempre).
• Se simplifican mucho los objetivos de control de pre-
Añadir a la página 85 sión arterial. Se recomiendan objetivos de PA de <140/90
mmHg en todos los pacientes hipertensos de forma inicial
(incluyendo diabéticos, nefrópatas, ancianos, etc.).
Tema 9. Hipertensión arterial • La principal diferencia con las guías anteriores es que,
Completar el párrafo introductorio inicial con el siguiente una vez conseguido el objetivo de tratamiento inicial de
texto sobre la fisiopatología de la HTA: <140/90 mmHg, existe indicación de intentar conseguir
Fisiopatología de la hipertensión arterial un objetivo adicional de PA <130/80 mmHg si el trata-
miento es bien tolerado. Se establece además que la PAS
El principal factor responsable del desarrollo de HTA es la óptima que se debe perseguir es 120-129 mmHg en pa-
disfunción endotelial, y de manera secundaria una activa- cientes <65 años, y entre 130-139 mmHg en pacientes
ción excesiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona >65 años (esto es, en pacientes >65 años el objetivo adi-
(SRAA). En estos dos factores influye una cierta predisposi- cional de PA sería <140/80 mmHg).
ción genética, así como factores ambientales como el sobre- • Cuando se inicie medicación antihipertensiva, se prefiere
peso, el sedentarismo, el consumo de sodio en la dieta, el iniciar una combinación de 2 fármacos a dosis baja
consumo de alcohol o una dieta baja en potasio. desde el principio. Los fármacos considerados de primera
La disfunción endotelial se define como un disbalance entre línea son IECA/ARA-II, tiazidas y calcioantagonistas; los be-
la secreción endotelial de sustancias vasodilatadoras como tabloqueantes ahora se consideran de primera línea sólo
el óxido nítrico o la prostaciclina (que disminuye), y de en situaciones concretas (enfermedad coronaria, insufi-
sustancias vasoconstrictoras como la endotelina-1 y proin- ciencia cardiaca, etc.).
flamatorias como la IL-1 (que aumenta). Este disbalance
aumenta el tono vascular, lo que conlleva un aumento de la En resumen, las guías europeas responden a las americanas
presión arterial, y favorece la aterosclerosis por su carácter manteniendo la misma definición de HTA que teníamos en
proinflamatorio. Factores de riesgo cardiovascular clásicos Europa, pero se suman a la tendencia global de intentar
como la hipercolesterolemia, la diabetes, el tabaquismo o conseguir un objetivo “final” de PA <130/80 mmHg en
el envejecimiento producen disfunción endotelial, de ahí la pacientes hipertensos.
mayor prevalencia de HTA en individuos que los presentan.
Por otra parte, los pacientes con HTA suelen tener exce-
sivamente activado el SRAA (aunque hay subgrupos de
pacientes con dicho sistema inhibido, dado que la HTA en sí
misma inhibe la secreción de renina). Además de sus efectos
Tema 10. Enfermedades de la aorta y patología
vasoconstrictores y de expansión de volemia mediante reab-
arterial
sorción de agua y sodio, el SRAA contribuye a la disfunción
endotelial mediante múltiples mecanismos (induce estrés
oxidativo, favorece la secreción de endotelina-1, disminuye 2. Pregunta vinculada a la imagen n.º 2.
la de óxido nítrico, etc.).
La disfunción endotelial (en especial por el papel de la Mujer de 51 años con antecedentes de tabaquismo
endotelina-1, que produce hipertrofia del músculo vascular) activo, obesidad y sedentarismo. Refiere desde
y el SRAA (en especial por la angiotensina-II, que activa la hace 5 meses molestias en piernas a la deambula-
síntesis de colágeno tipo 3) producen remodelado vascular ción con sensación de pesadez. Desde hace 3 sema-
nas asocia frialdad, dolor muscular y parestesias en

16
 Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

la planta de los pies y tobillos que la obliga a dete- 3. Disección aórtica tipo B.
nerse tras recorrer algunos metros. En el estudio se 4. Úlcera penetrante aórtica.
realiza una angioTC abdominal y de MMII (imagen).
A raíz de estos resultados, ¿cuál de las arterias NO
está afectada?
Pregunta muy difícil. El síndrome aórtico agudo es una
1. Arteria peronea izquierda. entidad de manejo común que engloba la disección aórtica
2. Arteria tibial anterior izquierda. (entidad más grave de las 3), el hematoma intramural aórtico
3. Arteria tibial posterior derecha. y la úlcera aterosclerótica penetrante. En el corte de TC que
4. Arteria poplítea derecha. se ofrece se observa una “doble” imagen en la aorta des-
cendente, que puede parecer una disección aórtica. Pero en
dicha imagen, la parte “más amplia” de la luz aórtica (que
Pregunta puramente anatómica en la que nos describen un sería la luz falsa en caso de ser una disección) tiene la misma
caso clínico claro de claudicación intermitente, y nos mues- intensidad que la sangre del corazón o la aorta ascendente,
tran una reconstrucción tridimensional de la angio-TC de mientras que la otra parte “más pequeña” de la luz aórtica,
miembros inferiores realizada. En la pierna derecha (sabemos con forma semilunar, es hiperdensa. Este hallazgo (imagen
que es la derecha, aunque no nos lo dicen, porque el hígado semilunar espontáneamente hiperdensa en la TC sin con-
está en ese lado) vemos ausencia de flujo arterial (arterias no traste) es típica del hematoma intramural aórtico; la sangre
contrastadas) por debajo de la rodilla (arterias tibial anterior, coagulada del hematoma aumenta su densidad respecto a
con menos afectación, tibial posterior y peronea); sin embar- la sangre circulante. En el caso de tratarse de una disección
go, la arteria poplítea está respetada. En la pierna izquierda, aórtica tipo B, veríamos una densidad similar de señal en
sin embargo, la afectación aparece desde el nivel de la rodilla las dos “partes” de la aorta, así como un mayor grado de
(arteria poplítea y sus ramas principales: tibial anterior, tibial dilatación aórtica, y la interfase entre las dos “partes” de la
posterior y peronea). A continuación encontraréis una expli- aorta (flap intimal en caso de disección) se observaría mucho
cación para la imagen. La imagen más relevante para llegar más claramente y no sería tan semilunar sino más recta. A
al diagnóstico es la de la izquierda de las dos (proyección continuación encontraréis una imagen explicativa.
anteroposterior); la proyección oblicua anterior izquierda (casi
lateral, imagen de la derecha) es menos fácil de interpretar. Respuesta: 2

Respuesta: 4

Bazo
Hígado

A. Iliaca externa A. Iliaca externa

A. Femoral común A. Femoral común

Hematoma intramural
(imagen semilunar
A. Femoral profunda A. Femoral profunda
hiperdensa)

A. Femoral superficial A. Femoral superficial Luz aórtica

A. Poplítea A. Poplítea

A. Peronea A. Peronea
A. Tibial anterior A. Tibial anterior

A. Tibial posterior A. Tibial posterior

Tema 11. Enfermedades del miocardio

65. Un hombre de 45 años de edad sin ningún antece-

dente previo ingresa en el hospital por presentar
síntomas compatibles con insuficiencia cardiaca
izquierda. La silueta cardiaca está ligeramente
agrandada en la Rx de tórax y tanto el ecocar-
10. Pregunta vinculada a la imagen n.º 10. diograma como la RM cardiaca evidencian un
gran engrosamiento de las paredes del ventrículo
La imagen de TC sin administración de contraste es izquierdo con volúmenes ventriculares y función
característica de: sistólica normales. Se practica un cateterismo car-
diaco que muestra una disminución del gasto car-
1. Trombosis mural aórtica. diaco y elevación de las presiones telediastólicas de
2. Hematoma intramural aórtico. ambos ventrículos y la coronariografía no muestra
lesiones coronarias. Dentro de las posibilidades

17
 Actualizaciones MIR · 2019

diagnósticas, ¿cuál de las siguientes enfermedades

le parece MENOS probable en este paciente? inferiores, ingurgitación yugular con signo de Kussmaul
(aumento de la presión venosa yugular en inspiración), hepa-
1. Amiloidosis. tomegalia y ascitis (matidez desplazable en flancos). Ante un
2. Endocarditis de Loeffler. caso de pericarditis constrictiva, se deben realizar pruebas de
3. Alcoholismo. imagen con vistas a planificar la cirugía (pericardiocentesis),
4. Hemocromatosis. principalmente ecocardiograma y RM cardiaca (TC de tórax
en ausencia de disponibilidad de RM).

Pregunta sencilla. Nos presentan un caso clínico de sospe- Respuesta: 1

cha de miocardiopatía o bien hipertrófica o bien restrictiva:
engrosamiento ventricular izquierdo sin dilatación ventricular
(volúmenes normales) y con FEVI normal. De las opciones
que nos presentan, tres son causa clásica de miocardiopatía 9. Pregunta vinculada a la imagen n.º 9.
restrictiva (amiloidosis, hemocromatosis y endocarditis de
Mujer de 53 años, con antecedentes de carcinoma
Loeffler), mientras que la miocardiopatía alcohólica cursa
de mama en estadio IV, diagnosticado en 2017, en
con un fenotipo de miocardiopatía dilatada. seguimiento por Oncología. Acude al servicio de
urgencias por disnea de reposo y malestar general
Respuesta: 3 de una semana de evolución. A la exploración física
destaca taquipnea a 28 respiraciones/minuto, fre-
cuencia cardiaca 130 lpm, PA 80/50 mmHg y disten-
sión venosa yugular. Con respecto a los hallazgos
del ECG que se le realiza (imagen) y a la sospecha
Tema 12. Enfermedades del pericardio clínica, señale la respuesta CORRECTA:

1. Presenta criterios electrocardiográficos de sobrecarga

8. Pregunta vinculada a la imagen n.º 8. ventricular derecha.
2. El ritmo que se observa es flutter (aleteo) auricular
Hombre de 61 años consulta por fatigabilidad común con conducción 2:1.
progresiva, sensación de plenitud abdominal, debi- 3. La prueba diagnóstica de imagen de elección es un
lidad muscular y pérdida de unos 8 Kg de peso en ecocardiograma transtorácico urgente.
el curso del último año. Es originario de Pakistán, 4. Dada la sospecha clínica, se debe iniciar rápidamente
con barrera idiomática que dificulta el interroga- la administración de diurético de asa intravenoso para
torio. Es fumador activo, refiere cuadros catarrales reducir la congestión venosa sistémica.
frecuentes, sin otros antecedentes de interés. A
la exploración física destaca por su delgadez y un
tinte ictérico de escleróticas. Presenta ingurgitación
yugular que parece aumentar en inspiración, hepa- Pregunta de dificultad moderada que presenta un caso clí-
tomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal nico de disnea progresiva asociada a hipotensión arterial e
derecho, matidez desplazable en flancos y leve ingurgitación yugular (hipertensión venosa sistémica), junto
edema bimaleolar. La radiografía lateral de tórax
con taquicardia sinusal. La coexistencia de hipotensión arte-
es la que muestra la imagen.Independientemente
de que se deba realizar un estudio en profundidad rial e hipertensión venosa sistémica debe hacer sospechar un
de los diversos problemas detectados en la historia taponamiento cardiaco. Además, la paciente es oncológica
y exploración, ¿cuál de las siguientes es la prueba (factor de riesgo), y el ECG muestra taquicardia sinusal y
de mayor utilidad a realizar a continuación? bajos voltajes (compatible con la presencia de derrame
pericárdico severo). Otro hallazgo del ECG es el descenso del
1. TC de tórax. intervalo PR, poco frecuente pero muy específico de situacio-
2. Ecografía abdominal. nes con irritación pericárdica, como en la pericarditis aguda.
3. Pruebas de funcionalismo respiratorio. Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, la prueba diag-
4. Serología de hepatitis B y C. nóstica de elección es el ecocardiograma transtorácico, y el
tratamiento de elección si se confirma el diagnóstico es la
pericardiocentesis urgente.

Caso clínico complejo en el que la imagen es clave porque Respuesta: 3

nos da directamente el diagnóstico, aunque no leyéramos el
enunciado. La radiografía muestra calcificación pericárdica,
hallazgo diagnóstico por si mismo de pericarditis constrictiva
en un paciente con clínica compatible. El cuadro clínico (sín-
drome constitucional) es difícil de interpretar sin contar con 70. Sobre la auscultación del corazón, señale la res-
puesta FALSA:
la prueba de imagen, pero muestra un caso con semiología
clara de insuficiencia cardiaca derecha: edemas en miembros

18
 Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular

1. En la estenosis aórtica grave se puede auscultar un Tema 14. Enfermedades de las venas y linfáticos
desdoblamiento inverso o paradójico del segundo
ruido, que es mayor durante la espiración.
223. Mujer de 34 años, fumadora, sin antecedentes de
2. En la insuficiencia aórtica grave se puede auscultar un
interés ni toma de anticonceptivos, que acude a
soplo mesodiastólico de baja tonalidad en el foco mitral.
urgencias por presentar dolor en la pierna derecha
3. En el mixoma auricular se puede auscultar un ruido
de varias horas de evolución. La paciente refiere
diastólico de tonalidad grave, que se aprecia de forma
que está de vacaciones y ha estado paseando por
intermitente en algunas posturas.
la ciudad todo el día. En la exploración física sólo
4. En la pericarditis aguda se puede auscultar un roce en
destaca la presencia de hinchazón en la región de
el borde esternal izquierdo, que se aprecia mejor con
la pantorrilla. Está preocupada porque una amiga,
el paciente en decúbito, al final de la inspiración.
que es médico, le ha sugerido que puede ser una
trombosis. ¿Cuál debe ser su proceder diagnóstico?

1. Dada la potencial gravedad de la enfermedad trom-

Pregunta difícil de semiología. La opción incorrecta es la 4, boembólica venosa y tratándose de una paciente joven
dado que el roce pericárdico se ausculta mejor con el pacien- hay que asegurarse que no tiene nada mediante la
te inclinado hacia adelante y en espiración (esta posición realización de un eco-doppler.
acerca el pericardio a la superficie del tórax). En las opciones 2. La paciente tiene una probabilidad previa baja en base
2 y 3, los soplos referidos son de estenosis mitral: en el caso a la historia y los hallazgos en la exploración, por lo
de insuficiencia aórtica es el soplo de Austin-Flint, y en el que lo más adecuado es realizar una determinación de
caso del mixoma auricular es típico que en determinadas dímeros D, que, de ser negativos, descartarían la pre-
posturas el mixoma (habitualmente anclado por un pedículo sencia de una trombosis venosa sin requerir pruebas
adicionales.
al septo interauricular en la aurícula izquierda) se desplace y
3. Al no estar inmovilizada la probabilidad clínica de pre-
obstruya la válvula mitral. sentar una trombosis es muy baja, así que no requiere
estudios adicionales.
Respuesta: 4 4. En todos los pacientes en los que se sospeche una
trombosis venosa aguda hay que realizar de forma ur-
gente una determinación de dímeros-D para el diag-
nóstico.

Tema 13. Cardiopatías congénitas

Pregunta de dificultad intermedia. Se trata de un caso clínico
175. Muchacho de 15 años de edad, afecto de una car- de baja probabilidad pre-test de tener trombosis venosa
diopatía congénita tipo comunicación interauricular profunda (TVP): mujer joven sin factores de riesgo, con dolor
ostium secundum, con cortocircuito izquierda-dere- aparentemente mecánico, tras ejercicio físico, y con explo-
cha hemodinámicamente significativo. ¿Cuál de los ración física poco sugerente (tan solo presenta hinchazón
siguientes hallazgos apoyaría el diagnóstico? en la pierna, no se indica que tenga calor o rubor local). El
diagnóstico de la TVP se basa en la clínica, la determinación
1. Presencia de cianosis. de D-dímeros y la ecografía. En este caso, en el que la proba-
2. Soplo sistólico de eyección pulmonar y desdobla-
bilidad pre-test es baja, la mejor prueba complementaria es
miento amplio y fijo del 2º R.
3. Cifras de presión arterial diastólica cercanas a 0. una determinación de D-dímeros, por su alto valor predictivo
4. Ausencia de pulsos en extremidades inferiores. negativo. La ecografía se realizaría de entrada en casos de
alta probabilidad pre-test.

Respuesta: 2
Pregunta clásica que se contesta utlizando un mantra habi-
tual de las cardiopatías congénitas en el MIR: los pacientes
con CIA presentan desdoblamiento amplio y fijo del segundo
ruido. Además, existirá soplo eyectivo pulmonar por hipe-
raflujo. La cianosis aparece en casos de inversión del corto-
Tema 15. Reanimación cardiopulmonar (RCP)
circuito (derecha-izquierda): síndrome de Eisenmenger. La
opción 4 se observaría en pacientes con coartación de aorta
severa, y la opción 3 es una invención. 224. Un niño de 3 años ha sufrido un atropello y se
encuentra en parada cardiaca. Tras el inicio de la
Respuesta: 2 reanimación cardiopulmonar se canaliza una vía
intraósea. ¿Qué medicación debe administrar en
primer lugar?

1. Adrenalina porque es el fármaco inicial de elección en

todas las paradas cardiacas.
2. Atropina porque en los niños el ritmo electrocardiográ-
fico más frecuente es la bradicardia.

19
 Actualizaciones MIR · 2019

3. Bicarbonato para compensar la acidosis.

4. Amiodarona porque lo más probable es que tenga una
fibrilación ventricular.

Pregunta sencilla. La adrenalina es el fármaco de elección en

la PCR de cualquier causa, y sea cual sea el ritmo cardiaco.
En ritmos no desfibrilables se administra desde el principio,
y en ritmos desfibrilables desde el tercer choque (si no es
efectivo).

Respuesta: 1

20
 Asignatura
Dermatología

Autores: José María Ortiz Salvador, H. C. U. de Valencia (Valencia). Ana María Delgado Márquez, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jara Valtueña
Santamaría, H. C. U. de Valladolid (Valladolid).

Este año Dermatología ha contado con 6 preguntas en el MIR, en línea con los años anteriores.
La temática también ha sido similar a la habitual, con el mayor número de preguntas a cargo de los temas 2 (manifestaciones cutá-
neas de enfermedades sistémicas) y 6 (infecciones cutáneas). Las preguntas han sido de una dificultad algo superior a la que venimos
estando acostumbrados, motivo por el que incluimos las siguientes actualizaciones.

Tema 2. Manifestaciones cutáneas de las

2
enfermedades sistémicas

Tema 6. Infecciones cutáneas 2

Tema 1. Generalidades 1

Tema 16. Toxicodermias 1

21
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 1. Generalidades
tipo de porfiria aguda y facilitar la identificación de familia-
res asintomáticos. También se puede sospechar tras obser-
39. Desde el punto de vista anatomopatológico, un
var un cambio de coloración en orina al añadir el reactivo
granuloma es:
de Ehrlich.
El tratamiento de la crisis aguda de porfiria es la estabiliza-
1. Un agregado de histiocitos.
ción e iniciar rápidamente tratamiento con hem arginato i.v.
2. Un agregado de linfocitos.
3. Un agregado de células plasmáticas.
4. Sinónimo de tejido de granulación.

73. Hombre de 37 años que acude a la consulta por

presentar unas lesiones papulosas de disposición
La histología típica de un granuloma es un agregado de arciforme, asintomáticas, en el dorso de la mano. El
histiocitos. dermatólogo no le da ninguna importancia, aunque
para confirmar el diagnóstico le realiza una biopsia
cutánea donde aparte de otros signos, se aprecia
Respuesta: 2
necrobiosis del colágeno. El diagnóstico más proba-
ble es:

1. Liquen plano.
2. Xantoma tuberoso.
Tema 2. Manifestaciones cutaneas de las
3. Sarcoidosis cutánea.
enfermedades sistémicas 4. Granuloma anular.

16. Pregunta vinculada a la imagen n.º 16. Respuesta: 4

Pintor de 30 años que acude a urgencias por cuadro Actualización manual AMIR 11.ª Edición
de dolor abdominal acompañado de parestesias en
extremidades. En la exploración física está agitado,
con presión arterial de 185/100 mm Hg y frecuen- Añadir a la página 20
cia cardiaca de 120 lpm. Se recoge una muestra de
orina (tubo A) y se añade un par de gotas de orina
del paciente a una solución de p-dimetilamino ben- Tema 2.1. Manifestaciones cutáneas de las enfer-
zaldehido en HCl (reactivo de Ehrlich) apreciándose medades internas
un cambio de coloración (tubo B). Ante la sospecha
Diabetes
clínica y en espera de la confirmación diagnóstica,
¿cuál es la actitud terapéutica más correcta? Manifestaciones asociadas frecuentemente a diabetes
Añadir, en el punto sobre granuloma anular, el siguiente
1. Administrar soluciones glucosadas y hem arginato i.v. texto:
2. Administrar edetato cálcico disódico i.v. La histología del granuloma anular es un agregado de histio-
3. Iniciar tratamiento con fenoxibenzamida seguido de citos “en empalizada” que presenta colágeno degenerado
labetalol. en su interior (necrobiosis).
4. Iniciar terapia de sustitución enzimática con agalsi-
dasa-alfa.

Respuesta: 1
Tema 6. Infecciones cutáneas
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
11. Pregunta vinculada a la imagen n.º11.

Añadir a la página 18 En relación a las lesiones dermatológicas de la ima-

gen señale la respuesta correcta:
Tema 2.1. Manifestaciones cutáneas de las enfer-
medades internas 1. Es una dermatosis producida por herpes virus.
2. El tratamiento de elección es imiquimod.
Porfirias 3. Se considera una zoonosis de frecuente trasmisión al
Manifestaciones extracutáneas ser humano.
Añadir, en el párrafo sobre el ataque agudo de porfiria, el 4. Se incluye dentro de las enfermedades de transmisión
siguiente texto: sexual.
Los niveles de porfobiliógeno en orina se elevan rápidamen-
Respuesta: 4
te en las crisis. Se recomienda la medición de la actividad
enzimática y el mapeo de ADN para ayudar a confirmar el

22
 Asignatura · Dermatología

viral asociado a exantema malar marcado. No es

Actualización manual AMIR 11.ª Edición
alérgica a ningún fármaco y está tomando mino-
ciclina 100 mg al día desde hace un mes por acné,
Añadir a la página 44 así como ibuprofeno los dos últimos días por dolor
menstrual. En la exploración física presenta un
exantema generalizado, edema facial, adenopatías
Tema 5. Dermatosis por virus axilares y cervicales bilaterales. En la analítica des-
Añadir un apartado específico para el manual de taca leucocitosis con eosinofilia, leve linfocitosis y
Dermatología en este tema: un discreto aumento de transaminasas. ¿Cuál es la
causa más probable?
Molluscum contagioso
Se trata de una infección vírica que se manifiesta en forma 1. Toxina del Stafilococcus aureus.
de pápulas umbilicadas. Es típica de niños y se transmite por 2. Coxsackie B 4.
contacto directo a través de fómites. Se puede transmitir por 3. Minociclina.
vía sexual y su presencia en el área genital obliga a descartar 4. Virus difícil de filiar, posiblemente el mismo que el cua-
un abuso sexual. El tratamiento de primera línea es la elimi- dro de la guardería.
nación directa mediante curetaje o crioterapia, pero otros
tratamientos como el imiquimod tópico han demostrado Respuesta: 3
ser eficaces.

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

Añadir a la página 63
12. Pregunta vinculada a la imagen n.º12.

Hombre de 35 años diagnosticado de enfermedad Tema 16. Toxicodermias

de Hodgkin estadio IIB en tratamiento con qui- Añadir un apartado sobre el síndrome DRESS:
mioterapia protocolo ABVD. A los 7 días tras el 4º Síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and
ciclo de tratamiento presenta la lesión cutánea de
Systemic Symptoms)
la imagen. Entre los antecedentes epidemiológicos
se recoge que convive con un gato y que su hijo de Es una toxicodermia grave caracterizada por fiebre, exante-
5 años ha presentado un cuadro mononucleósico ma (típico edema facial), adenopatías, alteraciones hema-
reciente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? tológicas (leucocitosis a menudo con linfocitos atípicos y
eosinófilos) y afectación visceral (hepática, nefrológica,
neumológica). El fármaco responsable suele haberse iniciado
1. Infección diseminada por CMV.
entre 2 y 8 semanas previamente.
2. Herpes zoster.
3. Síndrome de Sweet.
4. Toxicidad cutánea por bleomicina.

En la imagen vemos lesiones siguiendo una distribución

metamérica en un paciente inmunosuprimido. Aunque nos
dan otros datos para intentar despistarnos, la opción correc-
ta es que se trata de un herpes zoster. La imagen quizás
no es la más adecuada ya que no se visualizan vesículas,
pero en los estadios más iniciales en ocasiones sólo se ven
placas eritematoedematosas. La pista está en que siguen
una distribución metamérica y estamos ante un paciente
inmunodeprimido.

Respuesta: 2

Tema 16. Toxicodermias

74. Paula de 27 años, acude a urgencias con un cuadro

de enrojecimiento generalizado, fiebre y malestar
general de 24 horas de evolución. En la guardería
en la que trabaja ha tenido 4 niños con un cuadro

23
 Asignatura
Digestivo y Cirugía General
Autores: Carlos Ferre-Aracil, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Sergio Sevilla-Ribota, H. U. Quirónsalud Madrid (Madrid). Beatriz Rodríguez-Batllori
Arán, H. Infanta Cristina. Parla (Madrid). Julio Sesma Romero, H. G. U. de Alicante (Alicante). Gemma Ibáñez Sanz, H. U. de Bellvitge (L’Hospitalet de
Llobregat, Barcelona). Carlos Corrales Benítez, H. U. La Paz (Madrid). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao).

Un año más Digestivo ha vuelto a ser la asignatura más preguntada en este examen MIR con un total de 24 preguntas. En global,
las preguntas no han resultado demasiado complejas y se abordaba la gran mayoría de ellas con el contenido del manual. Ha habido
preguntas complejas de temas atípicos (quemaduras) o excepcionales (esofagitis, anatomía) y se han echado en falta temas habituales
de los que prácticamente no se ha preguntado nada como la cirrosis y el hepatocarcinoma. Por otro lado, el tema más preguntado
ha vuelto a ser el cáncer colorrectal y, junto a él, cada vez parece cobrar más importancia el cáncer de páncreas, ambos con dos
preguntas cada uno.

Tema 30. Tumores del intestino delgado y grueso 2

Tema 34. Tumores pancreáticos 2

Tema 52. Cirugía plástica 2

Tema 1. Anatomía y fisiología hepática 1

Tema 4. Hepatitis aguda viral 1

Tema 7. Insuficiencia hepática aguda y grave

1
(hepatitis fulminante)

Tema 10. Otras causas de cirrosis 1

Tema 13. Lesiones hepáticas causadas por fármacos 1

Tema 14. Hepatopatías metabólicas e infiltrativas 1

Tema 15. Enfermedades de la vesícula biliar 1

Tema 16. Patología de la vía biliar 1

Tema 17. Anatomía y fisiología gástrica 1

Tema 18. Hemorragia digestiva alta no varicosa 1

Tema 22. Gastritis 1

Tema 25. Anatomía y fisiología del intestino delgado 1

Tema 27. Diarrea 1

Tema 36. Enfermedades inflamatorias del esófago 1

Tema 37. Disfagia y trastornos motores del esófago 1

Tema 42. Enfermedad diverticular 1

Tema 46. Trasplante hepático 1

Tema 49. Patología quirúrgica de la pared intestinal 1

24
 Asignatura · Digestivo y Cirugía General

Tema 1. Anatomía y fisiología hepática Tema 7. Insuficiencia hepática aguda y grave

(hepatitis fulminante)
3. Pregunta vinculada a la imagen n.º 3.
222. El pasado mes de octubre tras las primeras lluvias
En este corte ecográfico longitudinal de línea axilar
del otoño acude a un bosque de encinas con unos
anterior derecha, ¿qué estructura NO se identifica?
amigos para recolectar setas. Encuentran unos
hongos similares a champiñones silvestres aunque
1. Diafragma. uno de sus amigos le advierte que una de las setas
2. Músculo psoas. parece tratarse de una amanita phalloides. Unas 8
3. Glándula suprarrenal. horas después de la ingesta de las setas comienza
4. Receso hepatorrenal. con dolor abdominal, vómitos y diarrea, aunque
estos síntomas desaparecen en las siguientes 24
horas. Señale de entre las siguientes la respuesta
FALSA:
Pregunta algo compleja sobre anatomía. En este corte longi-
tudinal ecográfico situado en la línea axilar anterior derecha
se aprecia en primer lugar el hígado, posteriormente el 1. El lugar de recolección es importante a la hora de va-
lorar una intoxicación por setas.
receso hepatorrenal y finalmente el riñón derecho (la corteza
2. La cantidad de setas ingerida puede influir en el pro-
renal es isoecogénica respecto al parénquima hepático en nóstico.
condiciones normales y la médula renal es siempre hipere- 3. Dada la desaparición de los síntomas nuestro amigo no
cogénica). Cuando el hígado se encuentra infiltrado de grasa llevaba razón.
(esteatosis alcohólica o no alcohólica, siendo mucho más 4. La aparición precoz de síntomas (menos de 6 horas)
común ésta última) se vuelve más hiperecogénico respecto supone un mejor pronóstico.
a la corteza renal. El diafragma se puede ver como la línea
hiperecogénica en el borde más posterior del hígado. Lo Respuesta: 3
que no se puede visualizar, por encontrarse en localización
supero-medial con respecto al riñón (salvo que esté hiper-
plasiada o tenga un tumor de gran tamaño) es la glándula
suprarrenal. El músculo psoas se puede ver en personas Actualización manual AMIR 11.ª Edición
delgadas (con poca cantidad de grasa perirrenal) posterior al
riñón, como ocurre en la imagen. Añadir a la página 36
Respuesta: 3
Tema 7. Insuficiencia hepática aguda y grave
(hepatitis fulminante)
Añadir un nuevo apartado tras el apartado “Clínica”:
Fallo hepático fulminante por Amanita phalloides
Tema 4. Hepatitis aguda viral
Existen más de 100 especies distintas de setas venenosas,
pero más del 90% de los casos de intoxicación mortal se
233. Acude a consulta un hombre de 70 años refirien- deben a Amanita phalloides (también llamada el sombrero
do que hace una hora se ha pinchado de forma de la muerte o cicuta verde); 50 g de esta seta son mortales
accidental en el parque con una aguja conectada y sus toxinas son termoestables, por lo que no se eliminan
a una jeringa abandonada con restos de sangre. El ni con la cocción ni con el desecado. La faloidina produce,
paciente no ha padecido hepatitis B ni ha recibido tras un periodo de latencia de 6 a 20 horas desde la ingesta,
vacunación. ¿Cuál es la actitud más correcta? un cuadro de gastroenteritis grave con náuseas, vómitos y
diarrea. La alfa-amatoxina es la toxina letal, que se absorbe
1. Administrar una dosis de gammaglobulina frente a fácilmente en el intestino y llega al hígado a través de la
VHB y una dosis de vacuna. circulación portal, donde produce una inhibición de la sín-
2. Administrar una dosis de gammaglobulina frente a tesis de RNA mensajero y proteínas de los hepatocitos que
VHB y vacunación completa. acaba conduciendo a una necrosis hepática masiva. El fallo
3. Administrar una dosis de gammaglobulina frente a hepático fulminante se va desarrollando entre las 24 y 48
VHB y realizar antisepsia de la zona. horas tras la ingesta (cuando el paciente está mejorando del
4. Realizar antisepsia de la zona y vacunación completa. cuadro de gastroenteritis) y se asocia a fracaso renal agudo
por nefropatía tubulointersticial aguda.
Muchos pacientes requieren trasplante hepático urgente
para sobrevivir. El manejo conservador se hace con hidra-
Pregunta sencilla sobre profilaxis postexposición al VHB en tación i.v, N-acetilcisteína i.v, penicilina G i.v y silibilina i.v.
un paciente adulto no inmunizado. Se debe administrar la
No se debe confundir esta seta con otras del mismo género
pauta de vacunación completa siempre que el paciente no tóxicas (como Amanita muscaria con su característico som-
esté inmunizado así como una dosis de Ig. brero rojo con manchas blancas, que es alucinógena y con
efectos colinérgicos) e incluso comestibles (como Amanita
Respuesta: 2 caesarea).

25
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 10. Otras causas de cirrosis Tema 14. Hepatopatías metabólicas e infiltrativas

79. Hombre de 29 años de edad, tratado por una colitis 51. Con respecto al estudio genético de la
ulcerosa desde hace 2 años y sin episodios de des- Hemocromatosis Hereditaria tipo 1 (gen HFE), seña-
compensación en los últimos 6 meses. Refiere un lar la respuesta FALSA:
dolor sordo en hipocondrio derecho y astenia en
el último mes. La exploración física no demuestra 1. Es la prueba de elección en el cribado de la enfermedad.
ninguna alteración significativa y en los análisis 2. Es útil en la evaluación de riesgo en familiares de indi-
se observa una bilirrubinemia total de 1,2 mg/dL viduos afectos.
(bilirrubina directa 0,7 mg/dL), aspartato amino- 3. El gen HFE está en el locus del Complejo Mayor de
transferasa 89 UI/L, alanino amino-transferasa 101 Histocompatibilidad (HLA) en el cromosoma 6, en hu-
UI/L, fosfatasa alcalina 1.124 UI/L, gamma glutamil- manos.
transferasa 345 UI/L, albuminemia 38 g/L y tasa de 4. Las mutaciones C282Y y H63D en el gen HFE son muy
protrombina 100%. Señale cuál de las siguientes prevalentes en la población caucásica.
enfermedades padece con mayor probabilidad:

1. Enfermedad biliar primaria.

2. Hepatitis autoinmune. Pregunta sencilla sobre una enfermedad hereditaria sisté-
3. Coledocolitiasis. mica muy frecuente en nuestro medio: la hemocromatosis
4. Colangitis esclerosante primaria.
hereditaria tipo 1 (la asociada al gen HFE y la única que
hay que saber para el MIR). El gen HFE se sitúa en el locus
HLA en el cromosoma 6 y las mutaciones más frecuentes en
población caucásica son la C282Y y la H63D. Puede ser útil
Pregunta prototípica sobre una de las complicaciones más
en el despistaje de familiares (si no han heredado dos alelos
graves que pueden tener los pacientes con colitis ulcerosa: el
de susceptibilidad difícilmente van a desarrollar sobrecarga
desarrollo de una colangitis esclerosante primaria. Paciente
férrica, por lo que se considera una enfermedad autosómica
con colitis ulcerosa y colestasis disociada = Colangitis escle-
recesiva). La prueba de cribado (más sensible) en pacientes
rosante primaria. Más del 75% de los pacientes con CEP
con sospecha de sobrecarga férrica es la determinación de
tienen asociada una colitis ulcerosa que además suele tener
ferritina y del índice de saturación de transferrina.
rasgos atípicos (respeto del recto, ileítis por reflujo, predomi-
nio en colon derecho y mayor riesgo de displasia y CCR). Está
Respuesta: 1
indicado hacer una colonoscopia al diagnóstico de toda CEP
para buscar una CU, si el paciente no la tiene diagnosticada.

Respuesta: 4
Tema 15. Enfermedades de la vesícula biliar

86. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA en

Tema 13. Lesiones hepáticas causadas por fármacos relación a la ecografía/ultrasonografía de vesícula
y vías biliares?

78. ¿Cuál de los siguientes fármacos es la causa más 1. Es una prueba sensible, económica, fiable y reproducible.
frecuente de hepatotoxicidad en nuestro medio? 2. Se considera la prueba de elección de la evaluación
inicial de ictericia o síntomas de enfermedad biliar.
1. Fosfomicina. 3. Facilita el diagnóstico de colecistitis aguda cuando hay
2. Isoniazida. engrosamiento de la pared vesicular y líquido pericole-
3. Amoxicilina-clavulánico. cístico.
4. Eritromicina. 4. Permite distinguir los cálculos vesiculares (no dejan
sombra posterior) de pólipos de vesícula (dejan una
sombra evidente).

Pregunta sencilla sobre un concepto repetido en el MIR.

La hepatotoxicidad idiosincrásica (dosis independiente) por
Amoxicilina/Clavulánico es la más frecuente en nuestro medio. Pregunta muy fácil. Debemos recordar que todas las respues-
tas son correctas menos la última. Los cálculos biliares se ven
Respuesta: 3 hiperecogénicos y generalmente SI dejan sombra acústica
posterior y los pólipos vesiculares se ven también hipereco-
génicos pero NO dejan sombra acústica posterior.

Respuesta: 4

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Tema 16. Patología de la vía biliar Tema 18. Hemorragia digestiva alta no varicosa

76. Mujer de 50 años que acude a urgencias por cuadro 82. Mujer de 70 años, con antecedentes de consumo
de dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. de AINEs. Acude a urgencias refiriendo melenas de
La ecografía informa de colecistitis aguda litiásica 24 horas de evolución. A la exploración física, llama
con dilatación de la vía biliar principal por posible la atención una marcada palidez cutáneo-mucosa,
coledocolitiasis. ¿Qué considera más apropiado con FC de 124 lpm y PA de 80/40 mmHg. ¿Cuál es la
hacer primero? primera medida a tomar?

1. Cirugía urgente. 1. Interrogarle sobre sus antecedentes (AINEs, dosis, tipo,

2. Colangiorresonancia magnética. tiempo de consumo, historia ulcerosa previa, antece-
3. TC abdominal. dente de hemorragia digestiva,…etc) y realizar tacto
4. Colangiopancreatografía endoscópica con esfintero- rectal.
tomía. 2. Colocar sonda nasogástrica con lavado previo a la rea-
lización de endoscopia.
3. Realizar inmediatamente una endoscopia digestiva
para establecer el diagnóstico y aplicar el tratamiento
Se trata de una paciente con un cuadro de colangitis aguda hemostático.
que presenta la triada de Charcot (diagnóstico clínico). Con 4. Canalizar al menos una vía periférica de grueso calibre
la prueba de imagen (ecografía abdominal) nos indican que para infusión de volumen y obtener determinaciones
la etiología del cuadro es debida a una coledocolitiasis y analíticas básicas.
por tanto no es necesario realizar más pruebas de imagen
(respuestas 2 y 3 incorrectas). Debemos indicar una CPRE
urgente para realización de esfinterotomía biliar y extracción Pregunta fácil y muy repetida en el MIR. Ante un cuadro suges-
de la coledocolitiasis (repuesta 4 correcta). La colecistitis tivo de hemorragia digestiva alta con datos de inestabilidad
aguda que asocia la paciente es un cuadro menos grave que hemodinámica, lo primero (antes incluso de iniciar tratamiento
la colangitis aguda y por eso debemos resolver esta última específico) es iniciar medidas de estabilización, incluyendo
en primer lugar. Incluso, la colecistitis aguda podríamos asegurar la vía aérea y hacer reposición de la volemia.
tratarla con antibioterapia y luego con cirugía programada
(respuesta 1 incorrecta). Respuesta: 4

Respuesta: 4

Tema 22. Gastritis

Tema 17. Anatomía y fisiología gástrica

81. Se nos remite un hombre de 45 años tras la extirpa-
ción endoscópica de al menos 7 pólipos gástricos de
37. Las ramas del nervio vago entran a la cavidad abdo- entre 1 y 2 mm. El diagnóstico anatomopatológico
minal a través del: es de gastritis crónica con marcada atrofia corporal
y metaplasia intestinal, y focos de microcarcinoide
1. Ligamento arqueado lateral. que afecta a las biopsias de cuerpo gástrico y fun-
2. Hiato esofágico. dus. Indique la afirmación CORRECTA:
3. Orificio de la vena cava inferior.
4. Hiato aórtico. 1. La mayor parte de los casos cursan con hipogastrinemia.
2. La metaplasia intestinal en el estómago es indicación
Respuesta: 2 de gastrectomía por la alta tasa de transformación a
adenocarcinoma.
3. En el caso de indicar cirugía, la gastrectomía distal es
Actualización manual AMIR 11.ª Edición la cirugía más indicada.
4. Está indicado el tratamiento con análogos de la soma-
tostatina.
Añadir a la página 73
Respuesta: 3

Tema 17.3. Vascularización arterial del abdomen

superior
Añadir el siguiente texto al final del apartado:
Las ramas del nervio vago, que acompañan al esófago a
nivel intratorácico, profundizan hasta el abdomen por el
hiato esofágico.

27
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Actualización manual AMIR 11.ª Edición Actualización manual AMIR 11.ª Edición

Añadir a la página 85 Añadir a la página 89

Tema 22. Gastritis crónica Tema 24.1. Tumores malignos

Sustituir el texto de la página 85 por el siguiente texto. Añadir en la página 89, entre los epígrafes Adenocarcinoma
Mantener igual la tabla de la página 86: gástrico y Linfoma gástrico primitivo o primario, el siguiente
No existe un espectro de manifestaciones clínicas claramente apartado:
definidas en relación con la existencia de gastritis (MIR 16, Tumor carcinoide
72), y su diagnóstico es siempre histológico, nunca clínico. En la gastritis crónica atrófica, como consecuencia de la
Es una patología muy frecuente. Se define, desde el punto de hipoclorhidria grave, hay una hiperplasia reactiva de células
vista histológico, como una inflamación crónica de la mucosa G, que predominan en el antro gástrico. Ésta última hiper-
gástrica de distribución parcheada e irregular, con infiltrados estimula las células enterocromafines de resto del estómago
de células mononucleares. Como consecuencia de una infla- (responsables de la secreción local de histamina). Cuando
mación crónica se puede producir gastritis crónica atrófica, esto se mantiene de manera crónica, puede conducir a la
que es el proceso en el cual la mucosa se adelgaza por pérdi- aparición secundaria de tumores carcinoides gástricos. Más
da de células y glándulas y se produce un cambio de epitelio raramente se pueden ver carcinoides gástricos en el síndro-
a tipo intestinal (metaplasia intestinal gástrica). me de Zollinger-Ellison, por el mismo mecanismo.
Existen dos tipos fundamentales de gastritis crónica atrófica: Los carcinoides en la gastritis crónica atrófica suelen apare-
• Gastritis atrófica metaplásica ambiental (antes conocida cer en forma de pequeños nódulos múltiples de pequeño
como gastritis tipo B). tamaño distribuidos por toda la cavidad gástrica. Los carci-
Es la causa más frecuente de gastritis. Su patogenia es noides asociados al síndrome de Zollinger-Ellison tienen una
multifactorial pero H. pylori juega un papel importante. distribución similar, mientras que los carcinoides esporádicos
Está presente en la mayoría de pacientes portadores de H. suelen ser nódulos únicos y de gran tamaño.
pylori. Produce atrofia y metaplasia intestinal del antro y Esta relación se ve apoyada por la observación de que la
cuerpo gástrico en un pequeño porcentaje de los infecta- antrectomía en estos pacientes puede llevar a la normaliza-
dos. Es potencialmente reversible al erradicar H. pylori. ción de la gastrinemia y la disminución del tamaño tumoral;
• Gastritis atrófica metaplásica autoinmune (antes conocida de hecho, la antrectomía se ha descrito como una estrategia
como gastritis tipo A) (MIR 17, 35). válida ante el hallazgo de carcinoides incipientes y de bajo
Es una destrucción autoinmune de las glándulas del cuerpo grado (MIR 19, 81). El tratamiento con bloqueantes de
gástrico. Presenta anticuerpos contra las células parietales los receptores de gastrina ha mostrado beneficio en estos
(más sensibles) o contra el factor intrínseco (más específicos). pacientes, pero no está disponible en la práctica clínica.
Se piensa que H. pylori podría tener un papel inicial que des-
encadene la formación de anticuerpos. No tiene tratamiento
específico más allá de suplementar la vitamina B12.

Por tanto, la atrofia y la metaplasia son características de Tema 25. Anatomía y fisiología del intestino
todas las gastritis crónicas autoinmunes y de una pequeña delgado
proporción (<1%) de las gastritis ambientales en su fase
avanzada. En esta fase, ambos tipos de gastritis, independien-
4. Pregunta vinculada a la imagen n.º 4.
temente de la causa inicial, presentan las mismas alteraciones:
• Malabsorción de vitamina B12: ¿Cuáles de las siguientes microfotografías teñidas
Por pérdida de factor intrínseco. Causa trastornos neuroló- con hematoxilina-eosina corresponden a mucosa de
gicos, y es obligatorio suplementarla por vía parenteral. intestino delgado?
• Hipoclorhidria:
Por pérdida de la secreción de las células parietales. Su
1. Las imágenes marcadas como “A”.
consecuencia más frecuente es la anemia ferropénica,
2. Las imágenes marcadas como “B”.
porque el medio ácido del estómago es necesario para la
3. Las imágenes marcadas como “C”.
absorción óptima del hierro en su forma ferrosa. Aunque
4. Las imágenes marcadas como “D”.
es menos característica que la anemia perniciosa, puede
aparecer años antes que ésta. La hipoclorhidria conlleva
también sobrecrecimiento bacteriano.
• Hipergastrinemia:
Causada por una hiperplasia de células G reactiva a la hi- El único epitelio que tiene vellosidades es el de la imagen
poclorhidria mantenida, que se asocia a la aparición de "B". Las vellosidades son esas proyecciones digitiformes
tumores carcinoides (se estudia en el tema 24). hacia la luz intestinal que, en casos de celiaquía u otras
enfermedades inflamatorias, se hacen atróficas y disminuyen
Para intentar detectar precozmente la aparición de tumores su altura o desaparecen. La imagen "A" corresponde a estó-
(adenocarcinoma gástrico o tumor carcinoide), se realizan mago, la "C" a esófago y la "D" a intestino grueso.
endoscopias digestivas altas con biopsias de seguimiento en
los pacientes con gastritis atrófica y/o metaplasia intestinal
Respuesta: 2
gástrica extensa.

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Tema 27. Diarrea

Esta pregunta incluye conceptos sobre CCR hereditario
no polipósico o síndrome de Lynch, así como de poliposis
84. Señala la afirmación INCORRECTA en referencia a
un síndrome diarreico: adenomatosa familiar (PAF). El síndrome de Lynch se debe
a mutaciones germinales en los genes reparadores de ADN
1. La presencia de sangre en heces y fiebre permiten es- que se heredan de forma autosómica dominante. Esto tiene
tablecer el diagnóstico de gastroenteritis bacteriana. como consecuencia un fenotipo característico que denomi-
2. La diarrea osmótica suele autolimitarse después de un namos inestabilidad de microsatélites (IMS). Recuerda que
ayuno de 48 horas. este fenotipo puede darse también en un 15% de tumores
3. La diarrea secretora se caracteriza por heces volumino- esporádicos, simplemente por las mutaciones aleatorias que
sas y acuosas, con gradiente de la osmolaridad entre tienen lugar durante la oncogénesis del tumor, por lo que
las heces y el plasma pequeño. ante un hallazgo de IMS es obligatorio confirmar la sospe-
4. La diarrea motora por hiperperistaltismo suele inter- cha de Lynch con un estudio genético. La PAF (en este caso
pretarse como una respuesta fisiológica del intestino
denominada poliposis hereditaria) se debe a mutaciones
frente a diversas agresiones (contenido extraño, co-
mida en malas condiciones...). germinales del gen APC, que también se heredan con patrón
autosómico dominante.

Respuesta: 4
Pregunta fácil que aglutina muchos datos característicos de
los distintos tipos de diarrea. La diarrea osmótica se produce
por la presencia de contenido intestinal de alta osmolaridad,
procedente de la dieta, que arrastra agua hacia la luz; por 215. Los anticuerpos monoclonales dirigidos frente
eso, cede con el ayuno. La diarrea secretora es consecuencia al receptor del factor de crecimiento epidérmico
(EGFR), como el cetuximab o panitumumab están
de un aumento en la secreción intestinal, muchas veces en
indicados en una de las siguientes situaciones:
el contexto de toxinas bacterianas. En ellas, las heces son
voluminosas, acuosas y de osmolaridad baja, dado que se
1. Tratamiento adyuvante de pacientes con cáncer de
está secretando agua activamente hacia la luz. En la diarrea
colon estadio III y presencia de sobreexpresión de EGFR.
motora tenemos un aumento de la frecuencia defecatoria, 2. Tratamiento neoadyuvante de pacientes con cáncer de
sin un cambio en la composición de las heces; puede ser recto estadio III en combinación con radioterapia, con
en respuesta a una agresión mucosa o simplemente como mutaciones en K-Ras y/o N-Ras.
consecuencia de un aumento del tono vegetativo en relación 3. Tratamiento adyuvante en combinación con quimiote-
con situaciones de estrés. La 1 es falsa, porque la presencia rapia en pacientes con cáncer de recto estadios II y III,
de estos datos permite encuadrar los síntomas dentro del con sobreexpresión de EGFR.
síndrome de diarrea inflamatoria, pero no es diagnóstico de 4. Tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal avan-
gastroenteritis bacteriana (podría ser también una disentería zado (estadio IV) sin mutaciones en K-Ras ni N-Ras.
amebiana, por ejemplo).

Respuesta: 1
Los anticuerpos antiEGFR se emplean como tratamiento
adyuvante en cáncer de colon metastásico (estadío IV).
Para ello, el único requisito imprescindible es que no haya
mutaciones de K-Ras ni N-ras, dado que son las dianas del
Tema 30. Tumores del intestino delgado y grueso anticuerpo, y si éstos no están en su estado nativo el fármaco
no tendrá utilidad en este paciente. No te líes con las distin-
ciones entre cáncer de colon y cáncer de recto: recuerda que,
52. Señale la respuesta INCORRECTA respecto a los meca- a efectos de quimioterapia, el cáncer de recto tiene el mismo
nismos de carcinogénesis en el cáncer colorrectal:
manejo que el cáncer de colon de otras localizaciones.
1. La presencia de una alteración en los mecanismos de Respuesta: 4
reparación del ADN que afectan a las proteínas del
sistema MMR (MissMatch Repair) da lugar a un ex-
ceso de mutaciones e inestabilidad de microsatélites.
Esto ocurre en aproximadamente el 15% de los cán-
ceres colorrectales esporádicos y en los asociados al
síndrome de Lynch. Tema 34. Tumores pancreáticos
2. El cáncer colorrectal hereditario no polipósico se aso-
cia a la presencia de mutaciones germinales en genes
85. Aproximadamente el 90% de los tumores malig-
reparadores del ADN (MLH1, MLH2, MSH6, PMS2).
nos del páncreas exocrino son adenocarcinomas
3. Las mutaciones germinales en el gen APC se asocian al
ductales. ¿Cuál de las siguientes situaciones define
cáncer colorrectal asociado a la poliposis hereditaria.
adecuadamente la relación entre diabetes y cáncer
4. El cáncer colorrectal hereditario no polipósico se he-
de páncreas?
reda con carácter autosómico recesivo.

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 Actualizaciones MIR · 2019

1. Los pacientes con diabetes de larga evolución tienen

un riesgo superior al 50% de desarrollar cáncer de La prueba de elección para el estadiaje del cáncer de pán-
páncreas. creas es el TAC tóraco-abdómino-pélvico que evalúa TNM
2. La diabetes está presente en un tercio de los pacientes (respuesta 3 correcta), en cambio el PET-TAC no tiene cabida
con cáncer de páncreas avanzado y en muchos de ellos en esta patología (respuesta 1 incorrecta). La ecoendoscopia
es de instauración reciente. evalúa la T, la N y la presencia de compromiso vascular
3. En la mayoría de pacientes con cáncer de páncreas, la
en caso de dudas con el TAC y además, permite realizar
diabetes se instaura cuando aparece ictericia.
4. La diabetes desaparece después de la exéresis del
PAAF para estudio histológico (respuesta 2 incorrecta). En
tumor. el cáncer de páncreas, la CPRE sirve como método paliativo
generalmente para inserción de prótesis biliares que sirvan
Respuesta: 2 como drenaje biliar en casos de obstrucción (respuesta 4
incorrecta).
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
Respuesta: 3

Añadir a la página 73

Tema 34.1. Adenocarcinoma de páncreas Tema 36. Enfermedades inflamatorias del esófago
Clínica
Añadir el siguiente texto en el punto sobre diabetes mellitus, 14. Pregunta vinculada a la imagen n.º 14.
así como un recuerda:
• Diabetes mellitus. Una mujer de 68 años, diagnosticada de hiper-
Se piensa que la diabetes mellitus es un factor de riesgo colesterolemia en tratamiento con simvastatina,
para el desarrollo de cáncer de páncreas. Se desconoce consulta por disfagia y odinofagia intensas de una
su relación causal pero su riesgo aumenta en diabéticos semana de evolución. Se realiza una gastroscopia
con el paso del tiempo hasta un 40%, y un cuarto de los (ver imagen). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
pacientes son diabéticos al momento del diagnóstico. Por es correcta?
otro lado, el cáncer de páncreas también puede producir
diabetes mellitus, que incluso puede llegar a desaparecer 1. Aunque no existen datos de inmunosupresión, no
en algunos individuos a los que se les reseca el tumor. La puede descartarse la etiología herpética.
aparición de diabetes durante el cáncer suele producirse en 2. La etiología más probable es farmacológica, dado su
situaciones tardías. tratamiento actual con simvastatina.
3. La infección por citomegalovirus es la causa más fre-
cuente de estas lesiones en personas inmunocompe-
Recuerda....
tentes.
Ante un paciente de edad avanzada, con instauración 4. La presencia de células gigantes y de cuerpos de inclu-
reciente de diabetes mellitus con mal control farmacológico, sión eosinofílicos en el estudio histopatológico de las
debemos descartar un cáncer de páncreas. biopsias, confirmarían la etiología candidiásica.

Respuesta: 1

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

227. Mujer de 76 años con clínica de ictericia indolora de
3 semanas de evolución. En el estudio con ecogra-
fía abdominal se identifica una lesión de 3 cm en Añadir a la página 138
cabeza pancreática. ¿Cuál es el primer estudio com-
plementario para el diagnóstico y estadificación de
esta lesión? Tema 36. Enfermedades inflamatorias del esófago
Tabla 1. Otras esofagitis.

1. PET-TC. Modificar los siguientes apartados de la Tabla 1 (los marca-

2. Ecoendoscopia. dos en negrita):
3. TC toraco-abdomino-pélvico con contraste. (Ver tabla en la página siguiente)
4. Colangiopancreatografía retrógada endoscópica.

30
 Asignatura · Digestivo y Cirugía General

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

DIAGNÓSTICO
ETIOPATOGENIA TRATAMIENTO
(ENDOSCOPIA)
VHS-I y VHS-II Vesículas herpéticas confluen-
en general en inmunodeprimidos tes, dejando esofagitis erosiva.
ESOFAGITIS HERPÉTICA También puede darse Cuerpos intranucleares
Aciclovir
en inmunocompetentes de Cowdry tipo A

Tercio inferior esófago:

ESOFAGITIS POR CMV CMV en inmunodeprimidos úlceras serpiginosas que Ganciclovir
confluyen y dan úlceras gigantes

Causa más frecuente de

esofagitis infecciosa en
inmunocompetentes.
Factores predisponentes:
• Alt. motilidad (p. ej:
ESOFAGITIS achalasia, esclerodermia). Placas blanco-amarillentas
• Estasis (p. ej: Fluconazol
CANDIDIÁSICA Hifas
estenosis por ERGE).
• Glucocorticoides tópicos (asma).
• Otros: DM, edad avanzada,
insuficiencia suprarrenal,
alcoholismo.

Analgesia
ESOFAGITIS Radioterapia en cáncer pulmón, Erosiones confluentes, necrosis,
Antiinflamatorios
POST-IRRADIACIÓN mediastino, esófago o laringe cicatrización, estenosis
Dilataciones endoscópicas

Más frecuente por antibióticos

ESOFAGITIS Úlceras geométricas general- Retirada del fármaco.
(tetraciclinas, doxiciclina) y
MEDICAMENTOSAS mente en esófago medio Sintomático
por bisfosfonatos

Tabla 1. Otras esofagitis (MIR).

Tema 37. Disfagia y trastornos motores del esófago

Pregunta fácil sobre un caso típico de achalasia primaria:
paciente con disfagia a sólidos acompañado de dolor torá-
80. Una mujer de 43 años refiere cuadros de dificultad cico y pérdida de peso (debemos recordar que la pérdida de
para la ingesta de sólidos desde hace años. En el peso es un síntoma importante en estos pacientes). Con los
último año estos cuadros se han intensificado y en datos anteriores, podríamos pensar en una neoplasia esofá-
ocasiones se acompañan de dolor torácico. Ha per-
gica, pero la endoscopia nos limita la entidad al esófago y
dido 4 a 5 Kg de peso. Aporta gastroscopia: restos
alimentarios en esófago; estómago y duodeno sin no nos indican patología tumoral. En la manometría aprecia-
alteraciones. Se completa el estudio con la realiza- remos una alteración en la relajación del EEI y ausencia de
ción de manometría esofágica. ¿Qué alteración de peristaltismo esofágico debido a la disfunción neuronal gan-
las que se describen a continuación, cree que pre- glionar que presenta esta entidad. La única respuesta que es
senta la paciente? compatible con una achalasia primaria es la 3. La respuesta
1 podría corresponder con una achalasia del cricofaríngeo.
1. Esfínter esofágico superior hipertenso. La respuesta 4 podría corresponder a una esclerodermia con
2. Ondas peristálticas en cuerpo esofágico y esfínter eso- afectación esofágica. La respuesta 2 podría corresponder a
fágico superior hipotenso. una deglución fisiológica.
3. Aperistalsis de cuerpo esofágico y esfínter esofágico
inferior hipertenso.
Respuesta: 3
4. Esfínter esofágico inferior hipotenso con relajaciones
completas.

31
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 42. Enfermedad diverticular Tema 49. Patología quirúrgica de la pared

intestinal
13. Pregunta vinculada a la imagen n.º 13.
75. ¿Cuál de las siguientes hernias de la pared abdomi-
Mujer de 65 años que consulta por dolor cólico nal se presenta con mayor frecuencia?
intermitente en fosa iliaca izquierda, alternancia
en diarrea/estreñimiento y distensión abdominal
1. Hernia umbilical.
con flatulencia de 6 meses de evolución. Se le rea-
2. Hernia inguinal.
liza una colonoscopia, con el siguiente hallazgo
3. Hernia crural o femoral.
en sigma. ¿Cuál es la actitud más apropiada en la
4. Hernia de Spiegel.
consulta?

1. Recomendar una colonoscopia en 3 años y continuaría

el estudio etiológico de sus síntomas.
2. Comenzar tratamiento con corticoides si la diarrea es
Pregunta importante, memorística y ya conocida en el MIR,
grave. las hernias mas frecuentes son las inguinales.
3. Recomendar una dieta rica en fibra soluble y varios
ciclos mensuales de rifaximina. Respuesta: 2
4. Realizar un estudio de estadificación previamente a
indicar la resección quirúrgica.

Pregunta típica donde aunque no sepamos interpretar la Tema 52. Cirugía plástica
imagen la clínica de dolor en FII nos debe hacer sospechar
en este contexto de una enfermedad diverticular, cuyo trata- 208. Un hombre de 46 años acude a las 11 de la noche
miento de entrada es el reposo intestinal, antibioticoterapia y a urgencias por presentar lesiones blanquecinas y
fluidoterapia. Por todo ello la respuesta más correcta es la 3. rojas, sin flictenas, muy dolorosas, en ambos pies.
El paciente es trabajador de la construcción y refie-
re haber estado trabajando esa mañana con cemen-
Respuesta: 3
to (óxido cálcico). Señale la respuesta correcta:

1. El paciente ha sufrido una quemadura química por un

ácido por lo que se debe realizar cura con un álcalis
para parar la reacción química. Posteriormente cura
Tema 46. Trasplante hepático de la quemadura con sulfadiacina argéntica y reeva-
luación de la misma en las siguientes horas.
2. El paciente ha sufrido una quemadura química por ál-
77. ¿Cuál de los siguientes parámetros NO es evaluado
calis por lo que se debe proceder al lavado exhautivo
en la fórmula del MELD (model for end-stage liver
con agua y jabón y después de comprobar el pH de la
disease) para la priorización de pacientes en lista de
piel, cura local con sulfadiacina argéntica y reevalua-
espera de trasplante hepático?
ción de las quemaduras en las siguientes horas.
3. Dado el tiempo transcurrido posiblemente sea una re-
1. Hemoglobina. acción alérgica. Se procederá a la aplicación de corti-
2. INR. coide tópico y a la toma de antihistamínicos orales.
3. Creatinina. 4. Dado el uso continuado de botas para la realización de
4. Bilirrubina. su trabajo el paciente presenta una colononización por
hongos y debe tratarse con antifúngicos tópicos.

Pregunta muy sencilla sobre un concepto básico que además Pregunta en la que un paciente tras contacto con una sus-
ya ha caído varias veces en el MIR. La puntuación MELD tancia abrasiva por motivos laborales sufre una lesión en las
(Model for End-stage Liver Disease) se calcula con tres varia- plantas de los pies que han estado en contacto de naturaleza
bles que determinan la función hepática: bilirrubina, INR y óxido. Esta exposición sumada a las lesiones blanquecinas
creatinina (esta última relacionada con la disfunción renal y rojas al mismo tiempo descartan la posibilidad de que el
típica del paciente cirrótico avanzado). Existe indicación de paciente tenga una reacción alérgica o una colonización fún-
trasplante hepático cuando el MELD es mayor de 15 puntos y gica (respuestas 3 y 4 falsas). Ante esta exposición a una sus-
además se prioriza más a los pacientes en lista de espera con tancia abrasiva debemos pensar en una quemadura química.
puntuaciones más altas (que indican peor función hepática y En ellas es fundamental recordar que no deben ser neutrali-
peor supervivencia). zadas por una sustancia de pH contrario ya que daría lugar a
una reacción exotérmica que provocaría una gran liberación
Respuesta: 1 de calor con un agravamiento del daño producido (respuesta

32
 Asignatura · Digestivo y Cirugía General

1 falsa). Su tratamiento básico incluye un lavado profuso de

la quemadura para eliminar por arrastre el contacto químico.
Posteriormente en quemaduras químicas debemos minimizar
el uso de tratamientos tópicos con cremas siendo el más indi-
cado en caso de quemaduras profundas que requieran una
cobertura con cremas la sulfadiazina argéntica (respuesta 2
correcta).

Respuesta: 2

209. En relación al colgajo anterolateral del muslo, seña-

le la respuesta INCORRECTA:

1. Se trata de un colgajo de perforantes.

2. Está irrigado por ramas de la arteria femoral circunfleja
medial.
3. Puede obtenerse realizando una disección tanto supra-
fascial como subfascial.
4. Las perforantes musculocutáneas atraviesan el mús-
culo vasto lateral antes de irrigar la piel del colgajo.

Pregunta de gran complejidad que sin embargo utilizando

técnica MIR podemos transformarla en algo más sencilla. El
colgajo anterolateral de muslo (ALT) se trata de uno de los
colgajos de perforantes (respuesta correcta 1) más habituales
en la práctica de un Servicio de Cirugía Plástica y constituye
la primera indicación en la cobertura de pérdidas de sustan-
cia que requieran un grosor pequeño (secuelas de fractura de
tobillo, defectos en cara...). Se trata de un colgajo vasculari-
zado por perforantes de la arteria circunfleja femoral lateral
(respuesta falsa 2) que en la mayor parte de los casos emer-
gen a través del septo que separa el vasto lateral y el recto
anterior del cuádriceps, aunque en otras ocasiones pueden
emerger a través del vasto lateral (opción 4 correcta). Este
colgajo se caracteriza por ser un colgajo fasciocutáneo y por
tanto de escaso grosor pero en situaciones en las que reque-
rimos disminuir al máximo el grosor del mismo (defectos en
dorso de pie, pacientes con panículo adiposo muy grueso
en los que el colgajo sería demasiado grande...) podemos
realizar una modalidad más compleja en la que la disección
incluye la arteria perforante una vez emergida la fascia
profunda (fascia lata) y de este modo disminuir su grosor
(opción 3 correcta). Esta pregunta es muy compleja para un
médico general pero sin embargo si pensamos en qué arteria
tendrá su origen el colgajo anterolateral de muslo, podemos
deducir por técnica MIR que no será en la circunfleja femoral
medial sino lateral.

Respuesta: 2

33
 Asignatura
Endocrinología

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina. Parla (Madrid). Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Martín
Cuesta Hernández, H. C. San Carlos (Madrid). Javier Villanueva Martínez, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

Este año Endocrinología ha contado con 11 preguntas en el MIR, una cifra muy similar a la de los últimos 10 años. Como siempre,
las preguntas se han repartido entre la gran mayoría de los temas de la asignatura. Curiosamente, este año han tenido mayor peso los
temas “menos habituales” (nutrición/obesidad y calcio, con 3 y 2 preguntas respectivamente), y menor peso los temas generalmente
más preguntados (hipófisis, diabetes, suprarrenales, tiroides, con una pregunta por tema salvo 2 preguntas de patología hipofisaria).
Se mantiene la tendencia de los últimos años de incluir alguna pregunta teórica sobre aspectos básicos del metabolismo o de la
nutrición (homeostasis de la glucemia, aporte energético de los nutrientes).
La dificultad de la asignatura ha sido intermedia, con alguna pregunta relativamente fácil, y algunas más complicadas. Prácticamente
todas las preguntas se respondían con el manual a excepción de una, sobre la homeostasis de la glucemia, que matizaremos a con-
tinuación.

Tema 7. Nutrición y obesidad 3

Tema 2. Hipotálamo-hipófisis 2

Tema 6. Metabolismo del calcio 2

Tema 3. Tiroides 1

Tema 4. Glándulas suprarrenales 1

Tema 5. Diabetes mellitus 1

Tema 8. Trastornos del metabolismo lipídico 1

34
 Asignatura · Endocrinología

Tema 2. Hipotálamo-hipófisis Tema 3. Tiroides

90. Una de las siguientes afirmaciones es FALSA. 17. Pregunta vinculada a la imagen n.º 17.
Señálela:
Mujer de 34 años con hipotiroidismo de nueva
1. El depósito excesivo de hierro en el testículo es la prin- aparición descubierto en su consulta de Medicina
cipal causa de hipogonadismo en los pacientes con de Familia, sin otras alteraciones ni antecedentes
hemocromatosis. médicos de interés. Se deriva a la paciente para
2. En los varones que consumen gran cantidad de mari- realizar una ecografía de la glándula tiroides en
huana puede observarse hipogonadismo hipogonado- el servicio de radiodiagnóstico de su hospital de
tropo. referencia para descartar cáncer (imagen). ¿Ha sido
3. El hipogonadismo hipogonadotropo es la causa más correcta la realización de esta ecografía?
común de deficiencia de andrógenos en sujetos con
enfermedades agudas. 1. Sí. Es correcta la realización de esta ecografía porque
4. El síndrome Klinefelter es el trastorno cromosómico el hipotiroidismo es indicación de estudio de imagen
más común que se acompaña de disfunción testicular de la glándula tiroides.
e infertilidad masculina. 2. No. Es incorrecta la realización de esta ecografía. Ha-
bría que realizar una gammagrafía tiroidea.
3. Sí. Es correcta la realización de esta ecografía porque
se trata de una paciente joven con patología tiroidea.
Pregunta fácil si reflexionamos sobre que nunca hemos oído 4. No. Es incorrecta la realización de esta ecografía por-
hablar de los "testículos de hierro" en la hemocromatosis. Si que el hipotiroidismo no es indicación de estudio de
bien es una causa de hipogonadismo, el mecanismo de éste imagen de la glándula tiroides.
es un depósito de hierro en las células gonadotropas de la
hipófisis, con el consiguiente "hipogonadismo hipogonado-
tropo" o hipogonadismo hipofisario.
Pregunta difícil porque implica integrar imagen y caso clínico
Respuesta: 1 con teoría; y porque no sólo es necesario saber lo que hacer
ante una enfermedad, sino lo que no hacer. El hipotiroidismo
primario es una enfermedad muy frecuente en la población.
Para su diagnóstico se precisa un perfil tiroideo (TSH alta,
T4L normal/baja); y unos auto-Ac tiroideos que confirmen
91. En relación con la hiperprolactinemia señale la res-
el origen autoinmune. No está indicado de rutina hacer un
puesta FALSA:
estudio de imagen, ni tampoco un screening de neopasia
tiroidea (respuesta 4 verdadera).
1. La hiperprolactinemia es causa de casi el 20% de las
amenorreas postpuberales.
2. Causa amenorrea hipergonadotropa. Respuesta: 4
3. El hipotiroidismo primario es causa de hiperprolacti-
nemia.
4. El tratamiento médico de elección es la cabergolina.

Tema 4. Glándulas suprarrenales

Uno de las consecuencias más importantes de la hiperpro-

94. Hombre de 30 años de edad acude a la consulta
lactinemia es la inhibición de la GnRH y por tanto el hipo-
con cifras elevadas de presión arterial en repetidas
gonadismo "central" o hipogonadotropo (opción 2 falsa). La ocasiones. Niega antecedentes familiares de HTA.
TRH es un estímulo fisiológico para la prolactina, por lo que Tiene un IMC de 30. Se realiza analítica: Cr 0,9 mg/
los hipotiroidismos primarios pueden ser causa de hiperpro- dL, Na 137 mmol/L, K 2,9 mmol/L, cociente aldoste-
lactinemia. Los prolactinomas con indicación terapéutica se rona/actividad de renina de 30. ¿Cuál es la opción
tratan como primera opción con fármacos agonistas dopami- correcta?
nérgicos, entre los cuales la cabergolina es el más empleado
por tolerabilidad y comodidad. 1. Se trata probablemente de un hiperaldosteronismo
primario. El siguiente paso sería realizar TC de glándu-
Respuesta: 2 las suprarrenales.
2. Se trata probablemente de un hiperaldosteronismo
primario. El siguiente paso sería realizar un test de
sobrecarga salina de modo que si suprime la aldoste-
rona confirmaría el diagnóstico y pasaríamos a realizar
prueba de imagen.

35
 Actualizaciones MIR · 2019

3. Se trata probablemente de un hiperaldosteronismo Tema 6. Metabolismo del calcio

primario. El siguiente paso sería realizar un test de so-
brecarga salina de modo que si no suprime la aldoste-
87. Se solicita su valoración al inicio del turno de noche
rona confirmaría el diagnóstico y pasaríamos a realizar
por un paciente que no puede conciliar el sueño
prueba de imagen.
ya que se encuentra nervioso porque nota hormi-
4. Lo más probable es que se trate de una estenosis de
gueos en ambas manos. El paciente se encuentra
arterias renales dado el cociente aldosterona/actividad
ingresado tras ser intervenido esa misma mañana
de renina plasmática. Le realizaría ecodoppler de arte-
por un cáncer de tiroides, habiendo sido sometido
rias renales para confirmarlo.
a una tiroidectomía total con vaciamiento terapéu-
tico del compartimento central. Usted le pauta un
neuroléptico. A las 2 horas le avisan nuevamente
Ante un paciente joven con HTA e hipopotasemia lo primero porque el paciente ha comenzado con fuertes
a descartar es un hiperaldosteronismo primario. Si el scree- calambres musculares y se encuentra obnubilado.
ning con un cociente aldosterona/renina es elevado (>25- ¿Cuál debería ser su siguiente actuación desde el
30), se realizará una prueba de confirmación con sobrecarga punto de vista terapéutico?
salina, y en caso de no supresión de la aldosterona confir-
maría el diagnóstico (en una persona sana, un exceso de 1. Pautar una benzodiacepina para evitar efectos extrapi-
sodio o volumen produciría una supresión secundaria de la ramidales.
aldosterona). Otras pruebas de confirmación serán el test del 2. Pautar una dosis de choque de tiroxina para tratar un
captopril, test de furosemida, test de fludrocortisona. hipotiroidismo agudo.
3. Pautar calcitonina subcutánea.
4. Pautar calcio y vitamina D.
Respuesta: 3

Pregunta fácil por el contexto clínico: la complicación más

frecuente de la cirugía de tiroides es la hipocalcemia aguda,
Tema 5. Diabetes mellitus que se manifiesta como calambres musculares, parestesias, y
en casos más graves con bajo nivel de consciencia o convul-
siones. El tratamiento en los casos agudos y graves es calcio
88. Hombre de 78 años con antecedentes de diabetes intravenoso, asociado a vitamina D oral.
mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina y
vildagliptina, con última HbA1C 6,8%, HTA en tra-
Respuesta: 4
tamiento con enalapril con buen control tensional
y dislipemia en tratamiento con atorvastatina con
LDL de 90 mg/dL. Ingresa en planta de medicina
interna por neumonía adquirida en la comunidad
con insuficiencia respiratoria aguda secundaria.
93. Una mujer de 55 años asintomática con diagnóstico
¿Qué medicación pautaría para el control glicémico
de hiperparatiroidismo primario. Acude a la con-
durante su hospitalización?
sulta con una calcemia de 12 mg/dL y litiasis renal
demostrada con ecografía. ¿Qué debemos aconse-
1. Suspendería antidiabéticos orales y pautaría insulino- jar a la paciente?
terapia.
2. Continuaría con metformina a dosis altas y añadiría
1. Realizar seguimiento anual de calcemia y pautar trata-
insulina de acción lenta.
miento con cinacalcet.
3. Mantendría vildagliptina, pero suspendería metfor-
2. Realizar balance calcio-fósforo en la orina.
mina.
3. Analizar el aclaramiento de creatinina y revalorar a la
4. Continuaría con igual tratamiento, ya que el paciente
paciente al año.
estaba bien controlado.
4. Completar su estudio con una gammagrafía Sesta
MIBI-Spect y preparar a la enferma para una paratiroi-
dectomía programada.
Cuando un paciente diabético es hospitalizado, el manejo
de la glucemia suele realizarse mediante insulinoterapia con
pautas basal-bolo-corrección. Si bien es cierto que algunos
antidiabéticos pueden mantenerse, otros (como la metfo- Pregunta relativamente directa sobre el tratamiento del
mina) pueden presentar contraindicaciones importantes hiperparatiroidismo primario. En mayores de 50 años, la pre-
durante el ingreso (deterioro de función renal, administración sencia de litiasis renales o una calcemia mayor a 1 mg/dL por
de contrastes, etc.). Además, las pautas con insulina son más encima del límite superior de la normalidad son indicaciones
flexibles y se adaptan mejor a los cambios de la glucemia de cirugía (opción 4 correcta).
(ayunas, hiperglucemia de estrés, efectos farmacológicos
como los corticoides, etc.). Respuesta: 4

Respuesta: 1

36
 Asignatura · Endocrinología

Tema 7. Nutrición y obesidad Actualización manual AMIR 11.ª Edición

47. Cuántas kcal supone en el organismo la metaboliza-

ción de un gramo de grasa? Añadir a la página 75

1. 2 kcal. Tema 7.1. Metabolismo

2. 4 kcal.
Regulación de la glucemia
3. 9 kcal.
4. 20 kcal. Añadir en la página 75, al final de la columna de la izquier-
da, el siguiente texto:
Durante las primeras horas de ayuno (8-24h), el manteni-
miento de la glucemia depende fundamentalmente de la
Pregunta directa y teórica, fácil si se ha estudiado en algún glucogenolisis hepática. Si el ayuno se prolonga una vez
momento. La metabolización de 1 gramo de grasa genera 9 finalizadas las reservas de glucógeno hepático, el hígado
kcal, frente a las 4 kcal que general los hidratos de carbono continuará manteniendo su aporte de glucosa a la sangre
y las proteínas. a través de la gluconeogénesis, transformando en glucosa
diversos precursores no glucídicos como aminoácidos (todos
excepto leucina y lisina, pero especialmente alanina), lacta-
Respuesta: 3
to, piruvato, glicerol, y cualquiera de los intermediarios del
ciclo de Krebs.

92. Una mujer de 17 años diagnosticada de anorexia

nerviosa restrictiva ingresa en el hospital para el
tratamiento de su cuadro de desnutrición. A los Tema 8. Trastornos del metabolismo lipídico
pocos días presenta disnea de medianos esfuerzos
y edemas bilaterales hasta tercio medio de las pier- 89. Hombre de 43 años que acude a su consulta, con
nas que dejan fóvea. Su médico piensa que puede antecedentes de cardiopatía isquémica, con un
presentar un síndrome de realimentación y solicita IAM a los 38 años. Tiene el siguiente perfil lipídico:
una analítica. De las siguientes posibilidades, ¿cuál colesterol total 276 mg/dL, HDL colesterol 44 mg/
es el perfil bioquímico más probable que apoyaría dL, colesterol LDL de 167 mg/dL, triglicéridos 278
este diagnóstico? mg/dL y apoB de 180 mg/dL. Nunca ha fumado. Su
padre y sus tíos por rama paterna tienen una hiper-
1. Hipernatremia e hiperpotasemia. lipemia mixta y han tenido eventos cardiovascula-
2. Hiperfosforemia e hipermagnesemia. res. En la exploración física no presenta xantomas,
3. Hipofosforemia e hipopotasemia. tiene un índice de masa corporal de 27 Kg/m2 y
4. Hiponatremia e hipocalcemia. la presión arterial es de 117/67 mmHg. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?

1. Hipercolesterolemia familiar heterozigota.

Pregunta fácil si pensamos que el síndrome de realimenta- 2. Disbetalipoproteinemia.
ción se preguntó en el MIR 2013. Puede ocurrir al renutrir 3. Hiperlipemia familiar combinada.
a pacientes severamente desnutridos. Cursa con edemas, y 4. Síndrome metabólico con hiperlipemia mixta.
alteraciones iónicas (sobre todo "hipo-cosas") entre las que
destaca la hipofosfatemia (respuesta 3 correcta).
En un adulto joven con dislipemia significativa y anteceden-
Respuesta: 3
tes familiares hay que sospechar una dislipemia primaria
o hereditaria. La ausencia de xantomas, y la presencia de
hipercolesterolemia con hipertrigliceridemia sugieren fuerte-
mente una hiperlipemia familiar combinada.
226. Durante el ayuno nocturno, la principal fuente de
glucosa sanguínea es: Respuesta: 3

1. La glucosa del alimento desde el intestino.

2. La glucogenólisis hepática.
3. La gluconeogénesis.
4. La glucogenólisis muscular.

Respuesta: 2

37
 Asignatura
Estadística y Epidemiología
Autores: Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Julio Sesma Romero, H. G. U.
de Alicante (Alicante). Carlos Corrales Benítez, H. U. La Paz (Madrid). Pablo Barrio Giménez, H. Clinic (Barcelona). Ángel Aledo-Serrano, H. Ruber
Internacional (Madrid).

El bloque de Estadística del MIR de este año ha tenido un número de preguntas menor que las de años pasados (14 preguntas, igual
que el año pasado). La distribución por temas ha sido similar a la de otros años, con el tema de estudios epidemiológicos (5 pregun-
tas) como el tema más importante globalmente para el MIR, aunque con menor número de preguntas que en anteriores ediciones.
De nuevo la parte de Estadística ha sido menos preguntada (4 preguntas: 2 de estadística inferencial y 2 preguntas de contraste de
hipótesis) que la Epidemiología, donde además del tema de tipos de estudios epidemiológicos han aparecido dos preguntas acerca de
los errores en los estudios epidemiológicos (una de ellas novedosa), dos preguntas acerca de la validación de una prueba diagnóstica,
y una pregunta tan sólo sobre medidas en Epidemiología (tema menos preguntado en este MIR que lo habitual).
Las preguntas han tenido una dificultad globalmente moderada. Dentro de las imágenes, ha vuelto a aparecer, como viene siendo
habitual, una pregunta de Estadística, que era sencilla de responder.

Tema 7. Tipos de estudios epidemiológicos 6

Tema 2. Estadística inferencial 2

Tema 3. Contraste de hipótesis 2

Tema 5. Estudios de validación de una prueba diagnóstica 2

Tema 6. Medidas en epidemiología 1

Tema 8. Errores en los estudios epidemiológicos 1

38
 Asignatura · Estadística y Epidemiología

Tema 2. Estadística inferencial Tema 3. Contraste de hipótesis

122. Si el número de observaciones de una muestra se 115. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los ensa-
multiplica por 4, el error típico (o estándar) de la yos clínicos es CORRECTA?
media:
1. Los ensayos clínicos de no inferioridad permiten con-
1. Se divide por 4. cluir sobre si dos medicamentos son bioequivalentes.
2. Se divide por 2. 2. Las variables intermedias o subrogadas permiten ga-
3. Se multiplica por 4. rantizar que un efecto intermedio se traduce en el
4. Se multiplica por 2. efecto final deseado.
3. En el diseño de un ensayo, el nivel de tolerancia con
el error de tipo 2 es habitualmente mayor que con el
error de tipo 1.
El error estándar de la media es la medida de dispersión que 4. El error de tipo 1 puede tener como consecuencia que
utilizamos en la estadística inferencial. Se calcula a partir no se siga investigando un nuevo fármaco que poten-
cialmente sería eficaz.
de la desviación típica (desviación estándar) obtenida de
la muestra que hemos utilizado y del número de sujetos de
nuestra muestra ("n") a partir de la fórmula: eem = σ/√n,
donde el denominador es una raíz cuadrada. Por ejemplo, si Una vez más se pregunta sobre errores aleatorios en el
n = 4 y σ = 8 → eem = 8/√4 = 4; (si multiplicamos n por 4 contraste de hipótesis. Para el contraste de hipótesis acep-
→ n = 16 y σ = 8) → eem = 8/√16 = 2. El eem ha pasado tamos una probabilidad de error tipo II o beta del 20% (es
de 4 a 2, se visto dividido por 2: a medida que aumenta la la probabilidad que existe de no observar diferencias cuando
n disminuye el eem, con lo que podemos inferir datos con las hay) y una probabilidad de error tipo I o alfa del 5% (es
mayor precisión. la probabilidad que existe de observar diferencias cuando no
las hay), opción 3 correcta. Esto se ejemplifica de la siguiente
Respuesta: 2 forma: en el error tipo I estamos poniendo en circulación un
fármaco que no presenta diferencias respecto al control y sí
que puede comportar efectos deletéreos mientras que en el
error tipo II no vemos los potenciales beneficios de nuestro
123. Si repetimos indefinidamente un estudio aleatori-
tratamiento (no observamos diferencias) y esto puede conlle-
zado y no sesgado, ¿qué ocurre con el intervalo de var que desechemos un fármaco que puede ser útil, opción 4
confianza al 95% del efecto de la intervención? falsa. Las variables subrogadas o intermedias son variables
blandas que han demostrado asociarse a una variable dura
1. Contiene el efecto que tiene la intervención en el 95% en estudios anteriores (por ejemplo: la disminución de la
de los casos (o pacientes). frecuencia cardíaca en insuficiencia cardiaca por debajo de
2. Incluye el 95% de los efectos poblacionales. 70 latidos por minuto se asocia con un aumento de la super-
3. Incluye el 95% de los efectos muestrales. vivencia; en estudios posteriores, si un fármaco disminuye la
4. Incluye el efecto poblacional en el 95% de los estu- frecuencia por debajo de este valor puedo inferir que tam-
dios. bién comportará aumento de supervivencia aunque no haya
testado la variable dura per se). Los ensayos clínicos pueden
concluir aquéllo para lo que han sido diseñados de forma
previa a su realización, respuesta 1 falsa.
Los intervalos de confianza incluyen los resultados de una
teórica simulación en la que seleccionan infinitas muestras
Respuesta: 3
de la población, y en cada muestra se realiza un estudio
y se obtiene la media de nuestra variable objetivo. Así, el
intervalo de confianza del 95% (media ± 2 · eem) recogerá
los valores que tomará la media de esa variable objetivo en
el 95% de los hipotéticos estudios realizados en la población 118. Un meta-análisis de 9 estudios observacionales
(opción 4 correcta). La opción 1 señala lo que inlcuyen los retrospectivos de pequeño tamaño muestral en
intervalos utilizados en estadística descriptiva: el intervalo pacientes con tumores cerebrales encuentra un
riesgo relativo de hemorragia intracraneal (HIC)
del 95% (media ± 2 · σ) recoge los valores obtenidos en el
en anticoagulados de 2,14 en comparación con los
95% de los pacientes de la muestra. no anticoagulados, con un intervalo de confianza
al 95% entre 0,98 y 4,56. La heterogeneidad entre
Respuesta: 4 estudios es significativa (I2 >50%). Señale la conclu-
sión más ajustada a la calidad de los datos disponi-
bles y el resultado obtenido:

39
 Actualizaciones MIR · 2019

1. Podemos concluir con un 95% de confianza que la

anticoagulación no aumenta el riesgo relativo de HIC De entrada la opción 4 queda descartada. Ningún parámetro
en pacientes con tumores cerebrales más allá de un de validez de una prueba diagnóstica puede ser superior al
456%. 1 (100%). No podemos detectar como sanos el 105% de los
2. No podemos descartar que exista un riesgo aumen- enfermos que testamos, es una incongruencia. Por lógica
tado de HIC en pacientes anticoagulados con tumores también la opción 1 no debe ser correcta. El ECG es la prueba
cerebrales.
que utilizamos de screeening para diagnósticar cardiopatía
3. Podemos concluir que existe un riesgo aumentado de
HIC en pacientes anticoagulados con tumores cerebrales.
isquémica, si tuviese una sensibilidad del 5% sería una prue-
4. Podemos descartar que exista un riesgo aumentado ba nefasta que pasa por alto el 95% de los pacientes que
de HIC en pacientes anticoagulados con tumores ce- sufren una patología grave y que tiene tratamiento. Sobre el
rebrales, pudiendo incluso reducirse el riesgo absoluto VPP tampoco podemos decir nada, no nos informan de los
de HIC con anticoagulación en un 2%. pacientes en los que el test da negativo, sino de los pacientes
en los que, dando positivo el ECG, la angiografía (gold stan-
dard) ratifica que el paciente tiene lesión coronaria. Así pues
VPP = VP/VP + FP → 950/1000 = 0,95.
Pregunta que incluye los datos de un meta-análisis pero que
se contesta con conceptos básicos de contraste de hipótesis.
Respuesta: 2
Nos presentan un meta-análisis de mala calidad metodoló-
gica (estudios pequeños y retrospectivos, muy heterogéneos
entre sí) en el que no se han encontrado diferencias signifi-
cativas en el resultado agregado (el intervalo de confianza
131. Se realiza un estudio epidemiológico en el que se
del RR incluye el valor 1). Ante esta situación, no podemos
incluyen 1.000 participantes procedentes de una
concluir nada. Al tratarse de un estudio de superioridad, muestra aleatoria de reclusos de cárceles españo-
la ausencia de diferencias significativas sólo indica que no las. El objetivo del estudio es determinar la preva-
hemos detectado diferencias, no que podamos demostrar lencia de la infección por VIH y el comportamiento
que no existan (opciones 1 y 4 falsas, opción 2 correcta). de diferentes pruebas diagnósticas de la infección.
Recordad que no se puede confirmar la hipótesis nula: no 214 sujetos tuvieron resultado positivo al realizar la
podemos afirmar que no exista un riesgo aumentado de prueba diagnóstica ELISA, en 16 de ellos se descartó
hemorragias ante un resultado negativo del estudio. posteriormente la infección mediante una prueba
de confirmación. Sólo en 2 de los participantes con
resultado negativo en la prueba diagnóstica ELISA
Respuesta: 2
se confirmó posteriormente la presencia de infec-
ción. Señale la respuesta correcta:

1. La sensibilidad de la prueba depende de la prevalencia

de la enfermedad.
Tema 5. Estudios de validación de una prueba 2. El valor predictivo positivo de esta prueba es del
diagnóstica 92,5%.
3. La especificidad es del 90%.
4. Una prueba muy específica será especialmente ade-
129. La angiografía coronaria se considera patrón oro,
cuada en aquellos casos en los que el no diagnosticar
gold estándar o criterio de verdad en el diagnóstico
la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos.
de la cardiopatía isquémica. En la evaluación del
electrocardiograma (ECG) como prueba diagnósti-
ca, se han estudiado 1000 electrocardiogramas de
pacientes con infarto agudo de miocardio como
manifestación de cardiopatía isquémica. La angio-
grafía coronaria confirmó cardiopatía isquémica Pregunta difícil por la necesidad de hacer cuentas que no se
en 950 de los 1000 pacientes. Señale la respuesta realizan fácilmente de cabeza. Esta es una pregunta como
correcta: tantas otras del MIR de parámetros de validación de prueba
diagnóstica en la que debemos realizar una tabla de contin-
1. La sensibilidad diagnóstica del ECG es de 0,05. gencias (la podéis encontrar como imagen a continuación).
2. El valor predictivo positivo del ECG es de 0,95. La primera opción es errónea, sensibilidad y especificidad
3. El valor predictivo negativo del ECG es de 1.
son intrínsecas de la prueba, no dependen del contexto epi-
4. La especificidad diagnóstica del ECG es de 1,05.
demiológico a diferencia de los valores predictivos. La opción
4 es falsa y se puede razonar: si nos encontramos ante una
enfermedad grave nos interesará detectar todos los casos
posibles en un primer paso del screening (ser sensibles). A
la hora de confirmar el diagnóstico es cuando nos interesa
tener una prueba lo más específica posible, para no dar
falsas noticias y evitar crear yatrogenia con los tratamientos
implementados. Del cuadro de contingencias obtenemos los

40
 Asignatura · Estadística y Epidemiología

Tema 7. Tipos de estudios epidemiológicos

siguientes valores: VP 198, FP 16, FN 2, VN 784. Así pues,
VPP = VP/total de positivos (198/214 = 0,925); Especificidad
20. Pregunta vinculada a la imagen n.º 20.
= VN/total de sanos (784/800 = 0,98). Opción 3 falsa, opción
2 correcta. ¿A qué tipo de análisis corresponde la gráfica de la
imagen vinculada a esta pregunta?
Enfermos Sanos
1. Análisis de sensibilidad probabilístico de costeutilidad
Positivos 198 16 214 incremental.
Negativos 2 784 786 2. Análisis de sensibilidad multivariante de minimización
de costes.
200 800 1000
3. Análisis de nube de puntos de calidad de vida pobla-
cional ajustado por renta per cápita.
En color negro, los datos que nos dan. 4. Análisis de sensibilidad univariante de costeefectividad
En color gris, los datos que calculamos. incremental.

Respuesta: 2

Pregunta que puede parecer difícil, pero que es de las más

fáciles del bloque de Estadística. Nos presentan una imagen
que puede ser difícil de interpretar, pero en la que se expone
Tema 6. Medidas en epidemiología en el eje de ordenadas una unidad de coste económico (€),
y en el eje de abscisas una unidad de utilidad (QALYs). Sólo
119. En un ensayo clínico sobre la eficacia del fármaco puede por tanto ser un gráfico utilizado en un estudio de
A frente al fármaco B en la prevención de la mor- coste-utilidad. En concreto, es un análisis de sensibilidad pro-
talidad cardiovascular en la población hipertensa babilístico; se realizan múltiples simulaciones en las que la
observamos una incidencia de mortalidad a los 5 intervención que estamos evaluando pueda tener diferentes
años del 8 por 1000 con el fármaco A y del 4 por
efectos, y en cada una representamos el coste adicional y la
1000 con el fármaco B. Respecto a estos resultados,
utilidad adicional (respecto al control) que ofrecería (puntos
señale la respuesta correcta:
azules). Como vemos, la intervención es, casi siempre que
hacemos una simulación, más barata (coste incremental
1. La reducción absoluta del riesgo (RAR) con el fármaco
B en comparación con el fármaco A es del 50%. negativo) y además aporta utilidad adicional. La nube de
2. El riesgo relativo (RR) con el fármaco B en comparación puntos se sitúa por debajo de la línea puteada, que nos indi-
con el fármaco A es del 0,25. ca cuánto dinero estamos dispuestos a pagar para aumentar
3. Por cada 250 pacientes que tratemos con el fármaco B 1 QALY, que son 30000 euros. Por lo tanto, en casi todas las
en lugar de con el fármaco A evitaremos una muerte simulaciones tenemos que pagar menos de 30000 euros para
por enfermedad cardiovascular. conseguir un QALY: la intervención evaluada es eficiente
4. La reducción relativa del riesgo (RRR) con el fármaco B desde el punto de vista de su coste-utilidad.
en comparación con el fármaco A es del 25%.
Respuesta: 1

La diferencia entre la incidencia de mortalidad en ambos

117. En un ensayo clínico, la magnitud del efecto en el
grupos (siempre y cuando ambos grupos sean comparables grupo experimental incluye la suma de diversos
por el resto de características) supone cuántos de estos casos efectos. ¿Cuál de los siguientes NO contribuye al
podría prevenir si todos mis pacientes fuesen tratados con efecto observado en el grupo experimental?
el fármaco B. Este concepto es la Reducción Absoluta de
Riesgo (RAR) y se expresa con la fórmula matemática RAR 1. El efecto inespecífico de la acción terapéutica.
= incidencia en no expuestos (Io) - incidencia en expuestos 2. El fenómeno de regresión a la media.
(Ie). (8/1000 - 4/1000 = 4/1000 = 0,4%). La opción 3 hace 3. El efecto placebo.
referencia al concepto de número necesario a tratar (NNT) 4. El efecto Bradford-Hill.
que se expresa con la fórmula NNT = 100/RAR (en %) →
NNT = 100/0,4 = 250. Conceptualmente hace referencia a Respuesta: 4
cuántos pacientes debo administrar mi fármaco para evitar
un evento, opción 3 correcta. El resultado ofrecido en la pri-
mera opción es el Riesgo Relativo (RR)= Ie/Io → 0.008/0,004
= 50%. El RRR es = (Io-Ie)/Io → (8-4)/8 = 0,5.

Respuesta: 3

41
 Actualizaciones MIR · 2019

Actualización manual AMIR 11.ª Edición 121. Un estudio recluta a un grupo de graduados de la
universidad. En el momento de la incorporación, los
participantes proporcionan una muestra de sangre
Añadir a la página 39 que se almacena inmediatamente y completan un
cuestionario sobre estilos de vida. Los participan-
tes son seguidos en el tiempo para evaluar quién
Tema 7.5. Fases de realización de los estudios desarrolla enfermedad de Parkinson. En un estudio
epidemiológicos inicial, los investigadores comparan las personas
2. Reclutamiento (inclusión de sujetos participantes) clasificadas como activas frente a las que fueron
clasificadas como sedentarias. ¿Cuál es el diseño del
Añadir, tras el párrafo que habla sobre la utilización de pla- estudio?
cebo (apartado B. Consentimiento informado), el siguiente
texto sobre los efectos que tiene un fármaco en un ensayo
clínico: 1. Estudio de cohortes histórico o retrospectivo.
2. Estudio de cohortes prospectivo.
Cuando administramos un fármaco en un ensayo clínico, 3. Estudio transversal en el momento del reclutamiento.
su efecto farmacológico total (respuesta global) tendrá los 4. Estudio de caso-control anidado en una cohorte.
siguientes componentes:
• Efecto farmacodinámico:
Es el efecto real terapéutico del fármaco.
• Efecto placebo: En el diseño que se presenta en la pregunta los sujetos
Es la suma de varios efectos distintos: están sanos cuando se les incluye en el estudio y se siguen
- Efecto placebo absoluto:
de forma prospectiva hasta que desarrollan la enfermedad
Se debe a la suma del efecto inespecífico del fármaco
(el efecto placebo que supone recibir un fármaco) y al (vamos de la causa al efecto). Los sujetos se separan en dos
efecto inespecífico del médico (el efecto placebo que cohortes, la de los que realizan ejercicio físico y la de los
supone sentirse tratado por un médico). que no, y se observará como esto influye en el desarrollo de
- Regresión a la media: enfermedad de Parkinson. Es un estudio de cohortes conven-
Si cuando administramos el fármaco a un sujeto con- cional (prospectivo).
creto de un estudio su efecto se aleja mucho de la media
(efecto extremo: o muy alto o muy bajo), en el siguiente Respuesta: 2
sujeto, o la siguiente vez que se administre el fármaco al
mismo paciente, el efecto tenderá a ser más cercano a la
media (dado que es el efecto más probable de encontrar).

124. En un estudio farmacoeconómico sobre quimiotera-

pia en pacientes mayores de 65 años con cáncer de
120. ¿Cuál es la principal característica de un estudio de colon en estadio III, los resultados indicaron que el
casos y controles anidado? coste incremental de una pauta quimioterápica con
FOLFOX frente a una pauta con 5-fluorouracilo fue
1. Que la serie de controles se ha extraído de una cohorte de 188.218 dólares USA por año de vida ajustado
primaria. por calidad. Indique el tipo de estudio farmacoeco-
2. Que estudian asociaciones entre la exposición y la en- nómico realizado:
fermedad no previstas en el protocolo inicial.
3. Que la serie de controles se ha apareado con los casos. 1. Minimización de costes.
4. Que los casos actúan como sus propios controles. 2. Coste-utilidad.
3. Coste-beneficio.
4. Coste-efectividad.

El estudio de casos y controles anidado es aquél en el que

se los sujetos se extraen de una cohorte preestablecida.
Opción 1 correcta. Es importante recordar que los pacientes Pregunta sencilla donde nos dicen la palabra mágica "cali-
se recogen de forma prospectiva pero los datos se analizan dad". Los años de vida ajustados por calidad o QALY son
de forma retrospectiva, al igual que en los estudios de casos el tipo de unidad que se utiliza en los estudios farmaco-
y controles convencionales. El principal motivo para utilizar económicos de coste-utilidad. La finalidad de éstos es
este tipo de estudio es que no se disponga de suficientes cuantificar en unidades monetarias los años ganados con un
casos; esto sucede con enfermedades agudas y epidémicas. determinado tratamiento pero conservando una buena cali-
dad de vida. La calidad de vida es un concepto subjetivo que
Respuesta: 1 el paciente evalúa con cuestionarios genéricos o específicos
estandarizados.

Respuesta: 2

42
 Asignatura · Estadística y Epidemiología

130. Cuando se evalúa una prueba diagnóstica con un Tema 8. Errores en los estudios epidemiológicos
diseño de estudio retrospectivo, uno de los sesgos
que pueden afectar a la validez interna del estudio
116. Respecto a los estudios controlados con placebo,
es cuando a los pacientes que dan positivo en la
¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?
prueba de estudio se les realizan más pruebas de
referencia que a los que dan negativo en la prime-
ra. ¿Cómo se denomina este sesgo? 1. Cuando el enmascaramiento es muy riguroso, los en-
sayos comparativos con placebo tienden, en general,
a encontrar eficacias más modestas.
1. Sesgo de atrición.
2. No se pueden hacer estudios a doble ciego si un me-
2. Sesgo de Berkson.
dicamento se administra por vía tópica cutánea y el
3. Sesgo de clasificación incorrecta diferencial de la
comparador se administra por vía intravenosa.
prueba de referencia.
3. Para asegurar que las características basales de los su-
4. Sesgo de verificación.
jetos incluidos sean comparables entre los grupos de
tratamiento, la aleatorización puede estratificarse por
Respuesta: 4
todos los criterios de inclusión y exclusión que se des-
criben en el protocolo.
4. Un estudio con diseño abierto tiene más validez meto-
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
dológica que si se realiza con enmascaramiento de los
tratamientos.
Añadir a la página 48

Tema 8.2. Errores sistemáticos (sesgos) Cuando el proceso de enmascaramiento se ha realizado

debidamente ni el paciente, ni el médico ni el estadísta saben
Sesgos de clasificación (de información, de medida)
qué tratamiento está recibiendo cada paciente. Es en estas
Añadir, al final del apartado, otros dos ejemplos del sesgo
situaciones cuando la posibilidad del efecto placebo tiene
de clasificación incorrecta diferencial (tras el texto sobre el
efecto Hawthorne): su mayor protagonismo. Todos los pacientes reciben una
intervención, el grupo experimental mejorará porque el trata-
• Sesgo de validación.
Ocurre en estudios retrospectivos que evalúan pruebas
miento es efectivo, pero el grupo control que recibe placebo
diagnósticas. En la práctica clínica habitual, a los pacientes puede experimentar también ligera mejoría por dicho efecto
que dan positivo en las pruebas diagnósticas de screening viéndose reducidas las diferencias entre ambos grupos. La
se les realizan pruebas adicionales para confirmar el diag- opción 4 es falsa por esto mismo, el grupo que no recibe
nóstico, mientras que a los pacientes que dan negativo, en el fármaco y recibe placebo pensará que no mejora por ello
cambio, no se les realizan más pruebas. Esto hace que sea mismo y estaremos observando unas diferencias que serían
imposible calcular de manera correcta la sensibilidad y es- menores si pensaran que están siendo tratados. La opción 2
pecificidad de la prueba de screening (no sabemos el total es falsa ya que existe un método de enmascaramiento para
de enfermos ni de sanos, al no haber hecho la prueba gold
situaciones en las que los fármacos tienen distintas formas
standard en los pacientes negativos); sólo permitirá calcu-
lar su valor predictivo positivo (en los pacientes que dieron
farmacéuticas, en el que a un grupos se le administra un
positivo sí hemos realizado el test gold standard y sabe- fármaco y el placebo de la otra forma farmacéutica y al
mos cuántos son enfermos y cuántos sanos). Si realizamos otro grupo lo contrario; esta técnica se conoce como double
estudios prospectivos, en cambio, podremos incluir en dummy o doble simulación. La opción 3 puede llevar a con-
el protocolo del estudio que se realizará la prueba gold fusión, pero no se pueden utilizar los criterios de exclusión
standard en todos los pacientes, sean positivos o negativos para estratificar en la aleatorización ya que si un paciente
en el test de screening; esto evitará incurrir en un sesgo de presenta estos criterios es excluido del estudio y no formará
validación. parte ni del grupo control ni del experimental.
• Sesgo de sospecha diagnóstica.
Ocurre también en estudios de evaluación de pruebas
diagnósticas (sean prospectivos o retrospectivos), cuando
Respuesta: 1
no se enmascara el resultado del gold standard a los eva-
luadores de los resultados del test diagnóstico que estamos
evaluando, o viceversa. Conocer el resultado de un de las
pruebas puede influir en la interpretación de la otra prueba
realizada sobre el mismo paciente. Este sesgo se corrige
enmascarando dichos resultados.
P. ej.: Si un médico debe decidir si una prueba diagnóstica
con componente subjetivo (por ejemplo una radiografía
de tórax) es positiva o negativa, y conoce que previamente
al sujeto se le realizó otra prueba que dio positivo, tendrá
mayor tendencia a informar la radiografía de tórax tam-
bién como positiva en los casos dudosos.

43
 Asignatura
Ginecología y Obstetricia

Autores: Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alejandro García Carreras, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). María Gómez
Romero, H. U. Joan XIII (Tarragona).

Este año Ginecología y Obstetricia ha contado con 13 preguntas en el MIR, siguiendo la media de los últimos años. De ellas, 4
preguntas han sido de Obstetricia y 9 de Ginecología, con 5 preguntas sobre patología maligna, por lo que se mantiene la tendencia
habitual del MIR (siendo la parte de Ginecología y, sobre todo, la Ginecología oncológica, la sección más preguntada y rentable en
el estudio).
Sorprende el número de preguntas con imagen, que han sido 3, dado que habitualmente no es una de las asignaturas con más pre-
guntas de imagen. Una de las preguntas trataba sobre una mastitis y se podía contestar con el caso clínico independientemente de la
imagen. Sin embargo, las otras 2 imágenes precisaban de su interpretación para poder ser contestadas: un cariotipo de un síndrome
de Klinefelter y una TC con ascitis para, junto con el caso clínico, sospechar un cáncer de ovario.
Respecto a las preguntas sin imagen, las preguntas de Obstetricia han sido bastante habituales: 2 preguntas sobre sangrado, una del
primer y otra del tercer trimestre, como viene siendo habitual; y un síndrome de HELLP, muy preguntado en los últimos años. Dentro
de las preguntas de Ginecología, nos encontrábamos con preguntas típicas del MIR, como el tratamiento del cáncer de mama, o el
BRCA como factor de riesgo de cáncer de mama y de ovario; pero también otras preguntas que han sido más atípicas y difíciles de
contestar como el anticonceptivo de elección para tratar el acné en una paciente joven o el tratamiento de la menopausia, por lo que
añadimos una serie de actualizaciones en este sentido para completar esos dos temas que típicamente han sido poco preguntados
en el MIR y no de una forma tan específica.

Tema 31. Patología mamaria 2

Tema 5. Hemorragias del primer trimestre 1

Tema 6. Hemorragias del tercer trimestre 1

Tema 10. Estados hipertensivos del embarazo 1

Tema 16. Postparto y puerperio 1

Tema 19. Amenorreas y trastornos de la diferenciación sexual 1

Tema 20. Síndrome de ovario poliquístico (SOP) 1

Tema 22. Esterilidad 1

Tema 28. Patología del cuello 1

Tema 29. Patología uterina 1

Tema 30. Cáncer de ovario 1

Tema 32. Climaterio y menopausia 1

44
 Asignatura · Ginecología y Obstetricia

Tema 5. Hemorragias del primer trimestre 3. Rotura de vasos previos.

4. Placenta previa.
170. Mujer de 51 años que acude al servicio de urgencias
por metrorragia intensa desde hace 2 horas. En la
anamnesis, refiere hacer tenido algún bache ame-
norreico en el último año y la última regla fue hace
Nos presentan una paciente con metrorragia del tercer tri-
dos meses. Actualmente no presenta sintomatolo- mestre, para que realicemos diagnóstico diferencial entre
gía perimenopáusica. A la exploración se aprecia sus distintas causas (tema muy preguntado en el MIR). Dado
un sangrado mayor que una menstruación y un que hacen hincapié en el caso clínico en que la paciente no
útero aumentado de tamaño, de unos 8 cm. En la presenta contracciones ni dolor abdominal, podemos des-
ecografía vaginal, el único hallazgo es un endome- cartar la rotura uterina y el desprendimiento de placenta y,
trio de 28 mm, hiperecogénico con múltiples zonas dado que no hay sufrimiento fetal y que no comentan nada
hipoecoicas en su interior. ¿Cuál de las siguientes de rotura de membranas descartamos la rotura de vasos pre-
pruebas solicitaría inicialmente?
vios. Así, el diagnóstico más probable es la placenta previa
ya que es la causa más frecuente de hemorragia de tercer tri-
1. Beta-HCG en sangre. mestre, uno de sus factores de riesgo es la cesárea anterior,
2. Histeroscopia diagnóstica.
y se presenta como un sangrado rojo, abundante e indoloro.
3. Legrado uterino diagnóstico-terapéutico.
4. Estudio hormonal ginecológico.
Respuesta: 4

Plantean una paciente de edad avanzada pero que continúa

teniendo reglas. En toda paciente en edad reproductiva con
sangrado lo primero que hay que descartar es el embarazo, Tema 10. Estados hipertensivos del embarazo
por lo que la prueba a realizar inicialmente será el test de
embarazo, bien sea en sangre o en orina. En caso de ser 168. Primigesta de 28 años, sin antecedentes médicos
positivo habría que realizar diagnóstico diferencial entre de interés. IMC 25 kg/m2. Presión arterial en primer
las distintas hemorragias de primer trimestre y, en caso de trimestre de 95/65 mmHg. Gestación única de curso
ser negativo, con el endometrio engrosado que presenta la normal hasta el momento. Acude en la semana
paciente habría que realizar una biopsia endometrial, bien 34+1 a la realización de la ecografía del tercer tri-
fuera con cánula de Cornier o bien dirigida con histeroscopia. mestre: feto vivo en cefálica con peso estimado de
Si se realiza una biopsia endometrial a una paciente embara- 1760g (percentil 5), índice de pulsatilidad medio en
arterias uterinas en el percentil 97, índice cerebro-
zada se puede provocar un aborto, por lo que es fundamental
placentario en percentil 3, e índice de pulsatilidad
descartar embarazo en pacientes con sangrado antes de en arteria umbilical en percentil 75. Líquido amnió-
adoptar medidas diagnósticas más agresivas, por muy des- tico normal (bolsa mayor de 38 mm) y movimientos
cabellada que resulte la edad de esta paciente en concreto. fetales percibidos durante la exploración y por la
Por otra parte, la mola hidatiforme se puede presentar años madre. En la consulta de obstetricia se constata que
después de un embarazo, por persistencia de tejido trofo- la presión arterial es de 135/91 mmHg. Refiere que
blástico, por lo que podría ocurrir que esta paciente tuviera se le han hinchado las manos en la última semana y
una mola sin necesidad de haberse quedado embarazada que desde el día anterior tiene náuseas y ha vomi-
con 51 años. tado en dos ocasiones. Se solicita una analítica en
la que destaca: glucosa 105 mg/dL, creatinina 0.64
mg/dL, ALT (GPT) 109 U/L, AST (GOT) 110 U/L, LDH
Respuesta: 1 460 U/L, billirrubina total 1,3 mg/dL, amilasa 50 U/L,
sodio 139 mEq/L, potasio 4,49 mEq/L, hemoglobina
12,5 g/dL, hematocrito 36%, plaquetas 77 x 1000/
μL, leucocitos 13.100/μL, índice proteína/creatinina
0,35, cociente sFlt-1/PlGF 577, y presencia de esquis-
Tema 6. Hemorragias del tercer trimestre tocitos en sangre periférica. Señale la afirmación
verdadera respecto al diagnóstico y seguimiento de
este caso:
231. Acude a urgencias una gestante de 36 semanas san-
grando como una regla. Como antecedentes obsté-
1. Se trata de un feto pequeño para la edad gestacional,
tricos tiene una cesárea anterior hace cuatro años.
de origen placentario, que se acompaña de una pree-
No presenta contracciones ni dolor abdominal. En
clampsia no grave. La actitud recomendable es inten-
el registro cardiotocográfico el feto está reactivo a
tar prolongar la gestación al menos hasta la semana
140 lpm. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de
37.
esta gestante?
2. Se trata de un feto pequeño para la edad gestacional
que se acompaña de un síndrome de HELLP. La acti-
1. Desprendimiento prematuro de placenta normoin- tud recomendable es intentar prolongar la gestación
serta. al menos hasta la semana 35.
2. Rotura uterina.

45
 Actualizaciones MIR · 2019

3. Se trata de un feto con restricción del crecimiento in-

trauterino que se acompaña de una hipertensión ges- yacente; sin embargo, en un primer diagnóstico en una puér-
tacional del tercer trimestre. La actitud recomendable pera no es preciso obtener biopsia ni PAAF. También podría
es intentar prolongar la gestación al menos hasta la plantearse el cultivo de la leche materna para obtener un
semana 36. antibiograma en caso de mastitis refractaria al tratamiento.
4. Se trata de un feto con restricción del crecimiento in- La presencia de mastitis durante el puerperio no contraindica
trauterino que se acompaña de un síndrome de HELLP. la lactancia materna. De hecho, abandonar la lactancia en
La actitud recomendable es la finalización del emba-
el momento agudo puede empeorar la sintomatología y se
razo mediante inducción del parto.
debe recomendar el vaciado periódico de la mama.

Respuesta: 2
Pregunta muy extensa pero no especialmente difícil si se
identifica el síndrome de HELLP: nos presentan una paciente
en la que, en el contexto de una preeclampsia, presenta
hemólisis, elevación de transaminasas y plaquetopenia.
Independientemente del resto del caso clínico el tratamiento Tema 19. Amenorreas y trastornos de la
de esta paciente es finalizar la gestación mediante inducción diferenciación sexual
de parto, ya que no hay ninguna contraindicación de parto
vaginal y la preeclampsia es una preeclampsia grave. Por 30. Pregunta vinculada a la imagen n.º 30.
otra parte, dado que el feto no sólo es pequeño sino que
además tiene alteración del Doppler en la ecografía presenta Atendiendo al siguiente cariotipo, ¿cuál es el diag-
una restricción de crecimiento (CIR), por lo que podemos des- nóstico más probable?
cartar las opciones 1 y 2 también fijándonos en que el feto no
es sólo un feto pequeño para la edad gestacional. 1. Síndrome de Turner.
2. Síndrome de Klinefelter.
Respuesta: 4 3. Síndrome del maullido de gato.
4. Síndrome de Down.

En la imagen que nos muestran se objetiva un carioti-

Tema 16. Postparto y puerperio po 47XXY, por lo que el diagnóstico es de síndrome de
Klinefelter. El síndrome de Turner se caracteriza por cariotipo
45X0; el síndrome de Down por la trisomía del cromosoma
28. Pregunta vinculada a la imagen n.º 28.
21, y el síndrome de maullido de gato por la pérdida de
Mujer de 29 años, puérpera, que consulta por fie- material genético del brazo corto del cromosoma 5.
bre, dolor, eritema, calor e hinchazón de la mama
izquierda. Se realiza una mamografía bilateral con Respuesta: 2
proyecciones oblicua-medio-lateral y craneocaudal
(imagen) y se completa con una ecografía. ¿Cuál es
la actitud a seguir?

1. Realizar una mamografía de control a los 6 meses. Tema 20. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
2. Tratamiento antibiótico y seguimiento clínico.
3. Resonancia magnética y punción aspiración con aguja
fina. 164. Mujer de 18 años con acné, sin antecedentes médi-
4. Biopsia con aguja gruesa por sospecha de malignidad. cos ni familiares de interés. Acude a su consulta
demandando un método contraceptivo hormonal
oral. Señale la respuesta correcta en relación a qué
tipo de contraceptivo le prescribiría:
En una puérpera con fiebre e inflamación de la mama, la
primera sospecha diagnóstica debe ser una mastitis. En este 1. Contraceptivos con estrógenos combinados con levo-
norgestrel por su acción antiandrogénica.
caso la prueba de imagen no aporta ninguna información al
2. Contraceptivos con estrógenos combinados con nor-
caso clínico para acertar la pregunta. En caso de que en la gestrel porque promueven una mayor elevación de la
ecografía mamaria describiesen un absceso, además de pau- Sex Hormone Binding Globuline (SHBG).
tar antibioterapia debería plantearse el drenaje del mismo. 3. Contraceptivos con sólo estrógenos para evitar el
Dado que en esta paciente sólo describen signos de mastitis efecto androgénico de los gestágenos.
sin absceso, el tratamiento será antibiótico y seguimiento. 4. Contraceptivos combinados con estrógenos y un ges-
En aquellas pacientes que presenten una mastitis refractaria tágeno como el norgestimato.
al tratamiento o mastitis de repetición habría que plantearse
una biopsia mamaria para descartar un tumor mamario sub- Respuesta: 4

46
 Asignatura · Ginecología y Obstetricia

Actualización manual AMIR 11.ª Edición Tema 28. Patología del cuello

163. Mujer de 26 años, nuligesta, vacunada contra el

Añadir a la página 70 virus del papiloma humano, acude a la consulta por
alteración de bajo grado (LSIL) en citología de cri-
Tema 20. Síndrome de ovario poliquístico bado. Se realiza colposcopia y biopsia de exocérvix
con resultado histológico de neoplasia intraepitelial
Tratamiento de bajo grado (LSIL-CIN 1). ¿Cuál es la actitud a
Añadir debajo del párrafo de “Hirsutismo”. seguir en esta paciente?
• Acné.
Para el tratamiento del acné pueden utilizarse anticoncep- 1. Solicitar detección del virus del papiloma humano.
tivos combinados cuyo gestágeno tenga acción antian- 2. Conización cervical.
drogénica, tales como el norgestimato, el dienogest o la 3. No tratar y programar nueva revisión en 6-12 meses.
drospirenona. 4. Tratamiento con aciclovir durante 16 semanas.

Respuesta: 3

Tema 22. Esterilidad Actualización manual AMIR 11.ª Edición

167. Pareja heterosexual que consulta por esterilidad Añadir a la página 90

de un año de evolución. La mujer tiene 39 años y
entre sus antecedentes refiere estar diagnosticada
de endometriosis que requirió cirugía hace 3 años Tema 28.2 Procesos premalignos y malignos del
(quistectomía ovárica unilateral). En la analítica de cérvix
ella destacan unos valores de hormona antimulle-
riana de 1,9 ng/mL (normal por encima de 1 ng/mL) Tratamiento
y el recuento de folículos antrales por ecografía es Cambiar el párrafo de tratamiento por el siguiente:
de 4 folículos por ovario (normal, más de 7 entre los Si en la anatomía patológica que hemos obtenido de la
2 ovarios). El varón tiene 40 años y el seminograma biopsia tomada en colposcopia observamos una lesión pre-
es normal. ¿Cuál de las siguientes opciones es de maligna de bajo riesgo (CIN I), la actitud que adoptaremos
elección en esta pareja? será seguimiento con citología ± colposcopia (MIR 19, 163),
salvo que se tratara de un CIN 1 persistente durante 2 años
1. Ciclo de fecundación in vitro con donación de ovoci- o si la paciente presentaba una citología con HSIL previa a la
tos. biopsia, en cuyo caso plantearíamos el tratamiento escisio-
2. Ciclo de fecundación in vitro con ovocitos propios. nal con conización.
3. Ciclo de inseminación artificial. Si la lesión es de alto riesgo para desarrollar un cáncer (CIN
4. Tratamiento de la endometriosis con análogos de la II, CIN III), se deberá practicar una conización, cuidando que
GnRH durante 3 meses seguido de inducción de la los márgenes de la misma queden libres (MIR 09, 176). Si no
ovulación. quedaran libres se practicará una reconización. Si la lesión es
maligna y es un cáncer in situ, es suficiente con una coniza-
ción con bordes libres. El tratamiento del cáncer invasor de
cérvix está recogido en el siguiente apartado.
Nos presentan una pareja heterosexual en la que, aunque la
reserva ovárica y el seminograma son normales, el antece-
dente de endometriosis de la mujer y ante la ausencia de una
histerosalpingografía en el caso clínico que nos confirme la
permeabilidad tubárica, nos debe hacer sospechar un posible Actualización manual AMIR 11.ª Edición
factor tubárico de la esterilidad, por lo que nos decantamos
por hacer una fecundación in vitro (FIV) de inicio, que puede
ser con óvulos propios dado que la reserva ovárica es normal. Añadir a la página 91
Por otra parte, ya la propia edad de la paciente nos puede
hacer pensar de inicio en una FIV, puesto que aunque hasta Tema 28.3. Carcinoma invasor de cuello
los 40 años podría realizarse inseminación, a partir de los 37
Estadiaje (FIGO 2009)
hay muchos centros en los que plantean de inicio realizar FIV
por su mayor tasa de éxito. Cambiar el estadiaje FIGO 2009 por el nuevo estadiaje FIGO
2018:
Respuesta: 2 Estadiaje (FIGO 2018)
A finales de 2018 se ha presentado un nuevo estadiaje del
cáncer de cérvix que sustituye al estadiaje presente en el
manual.
(Ver tabla en la página siguiente)

47
 Actualizaciones MIR · 2019

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

I TUMOR CONFINADO AL CUELLO UTERINO

IA Carcinoma invasor diagnosticado por microscopía con inva- IA1 Invasión del estroma <3mm en profundidad.
sión máxima en profundidad <5mm. IA2 Invasión del estroma ≥3mm y <5mm en profundidad.

IB Carcinoma invasor limitado al cérvix con invasión ≥5mm en IB1 Invasión del estroma ≥5mm y <2cm.
profundidad. IB2 Invasión del estroma ≥2cm y <4cm
IB3 Invasión del estroma ≥4cm.

II TUMOR INVASOR MÁS ALLÁ DEL ÚTERO SIN LLEGAR A LA PARED PÉLVICA O AL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA
IIA Sin afectación parametrial. IIA1 Lesión <4cm.
IIA2 Lesión ≥4cm.

IIB Con afectación parametrial.

III TUMOR EXTENDIDO A LA PARED PÉLVICA O AL TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA O CAUSA HIDRONEFROSIS
O ANULACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL O AFECTA A LOS GANGLIOS PÉLVICOS O PARAAÓRTICOS
IIIA Tumor que se extiende al tercio inferior de la vagina sin extensión a la pared pélvica.

IIIB Tumor que se extiende a la pared pélvica o causa hidronefrosis o anulación de la función renal.

IIIC Afectación de los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórti- IICC1 Únicamente afectación linfática pélvica.
cos, independientemente del tamaño y extensión tumoral. IIIC2 Afectación linfática paraaórtica.

IV EXTENSIÓN MÁS ALLÁ DE LA PELVIS O AFECTA A LA VEJIGA O RECTO

IVA El tumor se extiende a órganos pélvicos adyacentes.
IVB Metástasis a distancia.

Tabla 1. Estadiaje del cáncer de cérvix. Los tumores mayores de 4 cm se denominan tumores Bulky y son inicialmente no quirúrgicos.

Los principales cambios son: camente), por lo que el estadiaje del cáncer de cérvix ya
- En el estadio IA ya no se tiene en cuenta la extensión en no es clínico sino radiológico o quirúrgico en función de
superficie, solo la extensión en profundidad. cómo se estudie la afectación linfática.
- En el estadio IB se introduce un subestadio entre 2 y 4cm
de tamaño tumoral. El abordaje terapéutico del cáncer de cérvix no ha sufrido
- En el estadio III se tienen en cuenta la afectación de los ninguna modificación.
ganglios pélvicos y paraaórticos (radiológica o quirúrgi-

Tema 29. Patología uterina

Ante una paciente con metrorragia postmenopáusica debe-
mos descartar un cáncer de endometrio. La primera prueba
166. En una mujer obesa de 67 años de edad que presen-
a realizar es una ecografía y, si bien el gold estándar para la
ta un episodio de metrorragia, ¿cuál es la prueba toma de biopsia es la realización de una biopsia endometrial
más eficiente y precisa para diagnosticar su proceso guiada por histeroscopia, dado que nos piden la prueba más
ginecológico? “eficiente” nos decantamos por la toma de endometrio, que
es sinónimo de realizar una biopsia endometrial con cánula
1. Ecografía transvaginal y toma de endometrio. de Cornier o Pipelle (microlegrado). Por otra parte, el hecho
2. Ecografía de abdomen completo. de que en la respuesta de histeroscopia añadan que será
3. Histeroscopia bajo sedación y biopsia según hallazgos. bajo sedación nos decanta más aún por la opción 1 porque
4. Especuloscopia y citología cervical. por un lado esto la hará aún menos eficiente, y porque en
la clínica habitual la histeroscopia se realiza sin sedación
en consulta. Sólo se recurrirá a la histeroscopia con seda-
ción ante una sospecha alta de cáncer de endometrio, si la
paciente no tolera la prueba y además no podemos obtener

48
 Asignatura · Ginecología y Obstetricia

1. Cáncer de endometrio y cáncer de ovario.

biopsia endometrial de otra forma. En los últimos años han 2. Cáncer de mama y cáncer de ovario.
hecho mucho hincapié en no realizar histeroscopia de inicio y 3. Cáncer de mama y cáncer de endometrio.
en no sedar a la paciente para realizarla, por lo que hay que 4. Cáncer de cuello uterino y cáncer de mama.
tenerlo en cuenta de cara a futuras preguntas sobre el tema.
La ecografía abdominal completa no aporta nada al diag-
nóstico y la especuloscopia con citología cervical (y biopsia Pregunta muy fácil sobre el BRCA, que es factor de riesgo
cervical) nos ayudaría en caso de que la sospecha fuera de para cáncer de mama y de ovario (respuesta 2 correcta).
cáncer de cérvix. Además hay que saber que existen 2 tipos de BRCA: BRCA1
y BRCA2, ambos autosómicos dominantes. El BRCA 1 es más
Respuesta: 1 frecuente en la población y confiere un mayor riesgo para
cáncer de ovario que el BRCA2.

Respuesta: 2

Tema 30. Cáncer de ovario

27. Pregunta vinculada a la imagen n.º 27.

213. Una paciente de 32 años acude a su consulta tras
Mujer de 66 años que acude al médico de familia ser intervenida de un cáncer de mama derecho
por aumento del perímetro abdominal, amenorrea mediante cirugía conservadora. El informe de ana-
secundaria y estreñimiento. A la palpación detecta tomía patológica informa de carcinoma ductal infil-
la presencia de una tumoración abdomino-pélvica trante moderadamente diferenciado de 2 cm con
y remite a la paciente para la realización de una TC afectación de 8 de 12 ganglios aislados. Receptores
abdominal. Señale la respuesta correcta: de estrógenos y progesterona positivos. Her2 nega-
tivo. El tratamiento adyuvante indicado incluiría
todas las opciones EXCEPTO:
1. La imagen visualizada corresponde a un tumor mesen-
quimal sin poder definir claramente su dependencia.
2. Lo más probable es que se trate de un tumor de origen 1. Quimioterapia sistémica.
intestinal con carcinomatosis peritoneal. 2. Radioterapia sobre lecho mamario.
3. La presencia de ascitis sugiere una diseminación de un 3. Hormonoterapia con inhibidores de la aromatasa.
tumor de origen ovárico. 4. Radioterapia sobre hueco axilar.
4. Solo la determinación de marcadores tumorales nos
podrá definir su origen y las posibilidades de maligni-
dad o benignidad.
Pregunta sobre el tratamiento del cáncer de mama, muy pre-
guntado en el MIR. Dado que a la paciente se le ha realizado
Pregunta difícil, pero que ya ha caído previamente en el cirugía conservadora precisa radioterapia sobre la mama y,
MIR 2014 de forma similar. Nos presentan una paciente con por presentar afectación axilar, además de la linfadenecto-
clínica digestiva inespecífica, una masa pélvica y ascitis en mía precisará radioterapia sobre hueco axilar. Debido tam-
el TC. Dado que no nos hablan de sangre en heces y que bién a la afectación axilar y a la edad de la paciente precisa
en la TC se visualiza ascitis debemos decantarnos como quimioterapia sistémica. Por presentar receptores hormona-
primera posibilidad por un cáncer de ovario y no de origen les positivos será tratada también con hormonoterapia, sin
intestinal. Por otra parte comentan que a la exploración se embargo, la hormonoterapia de elección en esta paciente es
palpa una tumoración abdomino-pélvica, lo cual nos puede el tamoxifeno, no los inhibidores de la aromatasa (respuesta
llevar a pensar que se palpan los ovarios, y siendo la paciente 3 falsa).
postmenopáusica también es un signo de cáncer de ovario.
Respuesta: 3
Respuesta: 3

Tema 32. Climaterio y menopausia

Tema 31. Patología mamaria
165. Señale la respuesta correcta en relación al trata-
miento de la disfunción sexual de una mujer de
171. En una mujer postmenopáusica de 56 años de
60 años en menopausia desde hace 5 y con atrofia
edad, obesa, y portadora de la mutación BRCA-2,
vaginal que consulta por dispareunia:
con antecedentes familiares de cáncer mama en su
única hermana a los 54 años y a los 65 años en su
madre. ¿Cuál de los siguientes tumores tienen más 1. El nivel en sangre de testosterona libre es predictor
riesgo de presentarse en esta paciente? del éxito terapéutico de la administración exógena de
andrógenos.

49
 Actualizaciones MIR · 2019

2. El uso de estrógenos orales combinados con gestáge-

nos vaginales es el tratamiento más eficaz.
3. La terapia estrogénica local en la vagina con prepa-
rados de dosis baja no precisa de combinación con
gestágenos.
4. La terapia con lubricantes vaginales reduce la dispare-
unia y las infecciones urinarias secundarias a la atrofia.

Respuesta: 3

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

Añadir a la página 109

Tema 32. Climaterio y menopausia

Tratamiento
Pauta
Cambiar el párrafo de “Gestágenos” por el siguiente.
• Gestágenos.
Acetato de medroxiprogesterona (MAP). Se dan asociados
a los estrógenos si la paciente no está histerectomizada
(MIR) para evitar el riesgo de cáncer de endometrio aso-
ciado a estrógenos solos; excepto cuando el estrógeno
se administra de forma local en vagina, en cuyo caso no
precisa gestágeno asociado, ya que hay estudios que han
demostrado que el riesgo de hiperplasia endometrial en
estas pacientes es similar a la población general postme-
nopáusica.

50
 Asignatura
Hematología

Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clinic (Barcelona). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid). Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid).

Este año Hematología ha contado con 11 preguntas en el MIR, que es exactamente la media del número de preguntas por año.
No han aparecido preguntas vinculadas a imágenes. En total, 2 preguntas del bloque de anemias, 5 preguntas de hemopatías malig-
nas y trasplante y 4 de coagulación y transfusión.
En cuanto a la dificultad, han sido preguntas de nivel medio-alto, debido a que varias de las preguntas se han centrado en aspectos
muy concretos de la especialidad. Por ejemplo, la pregunta de los factores pronósticos de la leucemia linfática crónica, una pregunta
de alta dificultad para un examen generalista, o sobre el síndrome de obstrucción sinusoidal en trasplante de progenitores hema-
topoyéticos. Aun así, la gran mayoría de las preguntas se podían contestar con el manual, si bien es de destacar que hay que tener
los conceptos claros para contestar con la menor duda posible (por ejemplo, sabiendo que la translocación BCR/ABL es específica
de la leucemia mieloide crónica y que, por lo tanto, aunque nos quieran "vender" una trombocitemia esencial, debemos marcar la
leucemia mieloide crónica). Por otro lado, cada vez más cobran importancia aspectos novedosos de la coagulación, por lo que no
hay que descuidarla y conocer bien los mecanismos de acción de los fármacos (como la heparina), así como los antídotos a usar para
ciertos fármacos (idarucizumab).
Añadimos algunas actualizaciones para ampliar el manual de cara a facilitar la comprensión de estas preguntas así como puntos clave
que hay que conocer.

Tema 12. Síndromes linfoproliferativos crónicos.

2
Linfomas no Hodgkin.

Tema 18. Alteraciones de la coagulación 2

Tema 1. Anemias. Generalidades. 1

Tema 8. Anemias hemolíticas 1

Tema 11. Síndromes mieloproliferativos crónicos 1

Tema 13. Mieloma múltiple y otras

1
gammapatías monoclonales

Tema 19. Anticoagulantes 1

Tema 20. Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) 1

Tema 21. Transfusión 1

51
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 1. Anemias. Generalidades.

ción de hemoglobina dentro de éstos; opción 1 verdadera).
Una anemia hemolítica autoinmune presentaría un cuadro
95. Hombre de 63 años en estudio por cuadro de aste-
nia. En el hemograma se evidencia una hemoglo- subagudo (no como este que es crónico) y normalmente sería
bina de 9 g/dL, con un volumen corpuscular medio sintomático, sin tener un CHCM elevado.
de 102 fL. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le
parece MENOS probable? Respuesta: 1

1. Intoxicación por plomo.

2. Alcoholismo.
3. Síndrome mielodisplásico.
4. Déficit de vitamina B12. Tema 11. Síndromes mieloproliferativos crónicos

101. Hombre de 60 años con el siguiente hemograma:

leucocitos 10.000/uL con desviación izquierda, Hb
Pregunta en la que nos presentan un hombre adulto con 11 g/dL y plaquetas 1.870.000/uL con importan-
anemia macrocítica (VCM >100). Dentro de los diagnósticos te anisotrombia. Moderada esplenomegalia en el
propuestos, el déficit de vitamina B12 y los síndromes mie- examen físico. En el estudio molecular se detecta
lodisplásicos serían lo primero a descartar ante una anemia reordenamiento del gen bcr/abl y no se detecta
mutación en el gen JAK2. ¿Cuál es el diagnóstico
macrocítica (opciones 3 y 4 falsas). Asimismo, el alcoholismo
correcto?
también es una causa frecuente de macrocitosis (opción 2
falsa). La única que nos queda es la intoxicación por plomo,
1. Trombocitemia esencial.
que característicamente se presenta como una anemia micro-
2. Leucemia mieloide crónica.
cítica y por lo tanto sería el diagnóstico menos probable. 3. Mielofibrosis en fase prefibrótica.
4. Leucemia aguda megacarioblástica.
Respuesta: 1

Pregunta de moderada dificultad, que pregunta sobre con-

ceptos fáciles, pero en una situación clínica atípica. Nos
Tema 8. Anemias hemolíticas explican un paciente con analítica y exploración física com-
patibles con un síndrome mieloproliferativo crónico (leucoci-
96. Una mujer de 40 años de edad se va a someter a tos en el límite alto con desviación a la izquierda, es decir,
cirugía por colelitiasis. Presenta discreta espleno- formas jóvenes; trombocitosis, esplenomegalia). Por ello,
megalia en la exploración física y en la analítica: Hb una leucemia aguda megacarioblástica no sería una opción
9 g/dL, VCM 80 fL, CHCM 38 g/dL, bilirrubina total (en la que veríamos blastos). En una mielofibrosis veríamos
2 mg/dL con indirecta de 1,8 mg/dL, LDH 500 U/L y esplenomegalia, pero además no esperaríamos aumento de
reticulocitos del 10%. ¿Cuál es el diagnóstico más la serie granulocítica ni megacariocítica (más bien van con
probable? pancitopenia y reacción leucoeritroblástica). La duda es con
la trombocitemia esencial (dada la trombocitosis extrema),
1. Esferocitosis hereditaria. pero no hemos de caer en la tentación de marcarla, pues un
2. Drepanocitosis. dato muy importante que nos dicen es que el reordenamien-
3. Anemia hemolítica autoinmune.
to BCR/ABL es positivo, lo cual es la lesión genética definito-
4. Anemia sideroblástica.
ria de la leucemia mieloide crónica, debido a la traslocación
del cromosoma 9 y 22 (opción 2 correcta; opción 1 falsa).
Aprovecha para recordar que la mutación del gen JAK2 ocu-
rre en un 90% de las policitemias veras y en un 50% de las
El cuadro que nos presentan es el típico de una anemia
trombocitemias esenciales.
regenerativa (reticulocitos elevados), compatible con hemó-
lisis crónica extravascular (colelitiasis, bilirrubina levemente
Respuesta: 2
aumentada, LDH levemente aumentada, esplenomegalia).
Por estos datos ya podemos descartar la anemia sidero-
blástica (opción 4 falsa). No nos comentan que la paciente
sea de raza afroamericana y además es una mujer adulta
(la drepanocitosis da clínica en la edad pediátrica con crisis Tema 12. Síndromes linfoproliferativos crónicos.
vasooclusivas y múltiples complicaciones; opción 3 falsa). Linfomas no Hodgkin.
Por último, el CHCM está elevado (valor normal 32-36),
siendo muy característico de la esferocitosis hereditaria (en
donde hay una reducción del volumen eritrocitario debido a 99. En la leucemia linfoide crónica NO es un marcador
la forma esférica de los hematíes, aumentando la concentra- del mal pronóstico:

52
 Asignatura · Hematología

1. Hipermutaciones de IgVH.
2. Alta expresión de ZAP 70. En el linfoma folicular (linfoma de bajo grado), el tratamien-
3. Mutaciones de TP53. to con rituximab-CHOP (R-CHOP) consigue remisión en un
4. Alta expresión de CD38. elevado porcentaje de pacientes, si bien las recaídas son fre-
cuentes (opción 2). Es por ello que se ha propuesto un man-
Respuesta: 1 tenimiento con rituximab durante 2 años tras el tratamiento,
alargando el tiempo de respuesta de estos pacientes (opción
Actualización manual AMIR 11.ª Edición 1 verdadera). En los pacientes que tienen recaídas precoces
y con histologías desfavorables, el trasplante de progenito-
res hematopoyéticos puede ser una opción a considerar. Es
Añadir a la página 53 muy importante recordar que en el folicular, al igual que en
muchos linfomas de bajo grado, la abstención terapéutica es
una opción actualmente válida, reservada para los pacientes
Tema 12.1. Leucemia linfática crónica
asintomáticos y sin criterios de tratamiento urgente, en los
Evolución que se hace un seguimiento y reevaluación en cada visita.
Añadir esta tabla de factores pronósticos de la leucemia
linfática crónica: Respuesta: 2

RIESGO BAJO RIESGO ALTO

ESTADÍO
A / 0, I B, C / II, III, IV Tema 13. Mieloma múltiple y otras
BINET/RAI
gammapatías monoclonales
Leucocitos normales Leucocitosis
Infiltración medular Infiltración medular
138. ¿Cuál de los siguientes mecanismos NO se ha impli-
moderada masiva
cado en la nefropatía asociada al mieloma múltiple?
LINFO- Tiempo de duplicación Tiempo de duplicación
CITOS linfocitario alto linfocitario bajo
1. Depósito tubular de proteínas de Bence-Jones.
Morfología típica Morfología atípica 2. Vasculitis necrotizante.
3. Hiperuricemia.
CITO- Cariotipo normal, del(11q), del(17p), 4. Acidosis tubular renal.
GENÉTICA del(13q) cariotipo complejo

CITO- Expresión baja de Expresión alta de

METRÍA Pregunta sobre la afectación renal en el mieloma. Recordad
CD38, CD49b y ZAP70 CD38, CD49b y ZAP70
DE FLUJO que las causas más frecuentes de afección renal son el riñón
del mieloma (por acúmulo de cadenas ligeras en los túbulos;
Gen IgHV no mutado respuesta 1 correcta) y la hipercalcemia. Aun así, hay otras
MUTA- Gen IgHV mutado Mutación NOTCH,
CIONES afectaciones del riñón en el mieloma, como por ejemplo la
SF3B1, TP53
hiperuricemia (como un síndrome de lisis tumoral cuando hay
gran cantidad de células neoplásicas; respuesta 3 correcta) e
Tabla 5. Factores pronósticos de la leucemia linfática crónica. incluso por acidosis tubular renal tipo síndrome de Fanconi
en el túbulo proximal (respuesta 4 correcta). Otras que hay
que recordar es la enfermedad por depósito de cadenas lige-
ras (afectación mesangial con síndrome nefrótico). Lo que no
está implicado en el daño renal asociado al mieloma es una
100. En cuanto al tratamiento del linfoma folicular, una
vasculitis necrotizante (opción 2 falsa).
de las siguientes aseveraciones es FALSA:

Respuesta: 2
1. El tratamiento de mantenimiento con rituximab pro-
longa la duración de las remisiones.
2. En la era de la inmunoterapia, la actitud de observa-
ción sin tratamiento no es adecuada en este subtipo
de linfoma.
3. La combinación de rituximab y CHOP consigue la remi- Tema 18. Alteraciones de la coagulación
sión en un elevado porcentaje de pacientes.
4. El trasplante de células madre hematopoyéticas puede
ser útil tras las recaídas. 97. Hombre de 35 años ingresado por un primer episo-
dio de tromboembolismo pulmonar. Se ha iniciado
tratamiento anticoagulante con heparina sódica
pero el paciente no alcanza rangos de TTPa tera-
péuticos. ¿Qué entidad sospecharía?

53
 Actualizaciones MIR · 2019

1. Déficit de proteína C. Tema 19. Anticoagulantes

2. Anticoagulante lúpico.
3. Mutación factor V Leiden.
98. Hombre de 75 años que recibe tratamiento anticoa-
4. Déficit de antitrombina.
gulante con dabigatrán por una fibrilación auricu-
lar. Acude al servicio de urgencias por hemorragia
Respuesta: 4
digestiva en forma de melenas. Se realiza analítica
en la que presenta Hb 6,8 g/dL, plaquetas 234.000/
mm3, creatinina 1,5 mg/dL, TTPa 60 segundos,
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
tiempo de trombina 100 segundos. Ha tomado la
última dosis de dabigatrán hace 4 horas y precisa
Añadir a la página 75 realización de endoscopia urgente. ¿Qué fármaco
utilizaría para revertir el efecto del dabigatrán?

Tema 18.3. Trombofilias 1. Vitamina K.

Déficit de antitrombina III 2. Idarucizumab.
3. Plasma fresco congelado.
Completar el apartado con el siguiente texto:
4. Sulfato de protamina.
Estos pacientes presentan riesgo trombótico alto, depen-
diente de los niveles totales de AT-III. También, en función
del nivel de la enzima, pueden presentar resistencia a la
anticoagulación por heparina (debido a que esta actúa En este caso, tenemos un paciente tratado con dabigatran
potenciando la actividad de la AT-III). En estos casos, los
con una hemorragia grave (melenas), con repercusión orgá-
anticoagulantes orales de acción directa o los dicumarínicos
son de elección.
nica (anemia importante y leve insuficiencia renal). Este
paciente necesita revertir su anticoagulación, y debido que
está tomando dabigatran, este puede ser revertido con su
único antídoto, el idarucizumab (anticuerpo monoclonal
anti-dabigatran). La vitamina K no tendría efecto (dabigatran
102. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de un paciente inhibe la trombina, no es un anti-vitamina K), y la protamina
con trombopenia progresiva, niveles de fibrinoge- tampoco (es el antídoto de la heparina no fraccionada). El
no bajos, alargamiento de los tiempos de protrom- plasma fresco congelado sería una opción si no disponemos
bina y tromboplastina parcial activada, aumento de de idarucizumab (aportaría la trombina necesaria), aunque
los dímeros-D y esquistocitos en el frotis de sangre
el efecto es lento y se requieren grandes volúmenes para
periférica?
revertir el efecto del inhibidor.
1. Coagulación intravascular diseminada.
2. Purpura trombótica trombocitopénica.
Respuesta: 2
3. Síndrome antifosfolípido catastrófico.
4. Enfermedad de von Willebrand.

Tema 20. Trasplante de progenitores

Nos preguntan el caso de un paciente con trombopenia hematopoyéticos (TPH)
así como afectación de la coagulación (fibrinógeno bajo,
alargamiento de ambos tiempos de la coagulación, apari-
ción de dímeros-D), así como hallazgos de microangiopatía 104. Mujer de 47 años diagnosticada de enfermedad de
Waldenström agresiva tras 4 líneas de tratamiento
(esquistocitos). La enfermedad de von Willebrand es una
y recidiva precoz post trasplante autólogo de pro-
enfermedad genética de la hemostasia primaria, que no va genitores hematopoyéticos. Tras tratamiento de
con clínica de microangiopatía ni trombopenia (y que puede rescate se obtiene buena respuesta. Como tiene un
alargar sólo el TTPa) (opción 4 falsa). El síndrome antifosfo- hermano HLA idéntico se realiza intensificación con
lípido catastrófico es una microangiopatía trombótica (MAT) trasplante alogénico de progenitores con acondi-
pero cursa con trombosis confirmada y además positividad cionamiento con fludarabina y busulfán. En el día
para los anticuerpos antifosfolípido (opción 3 falsa). La púr- 14 tras infusión de progenitores se aprecia aumen-
pura trombótica trombocitopénica también es una MAT, en to progresivo de peso, con aumento de bilirrubina
la que las plaquetas se agregan en el endotelio de pequeñas hasta 4,5 mg/dL y molestias abdominales difusas
sin fiebre, con hepatomegalia moderada ligeramen-
arteriolas y los hematíes se rompen a su paso, pero no hay
te dolorosa y oleada ascítica positiva. ¿Cuál es la
alteración de la coagulación (opción 2 falsa). actitud más adecuada en este caso?

Respuesta: 1 1. Iniciar tratamiento con esteroides a dosis altas ante po-

sibilidad de enfermedad aguda injerto contra huésped
hepática.
2. Ampliar cobertura antibiótica ante posibilidad de com-
plicación infecciosa.

54
 Asignatura · Hematología

3. Considerar síndrome de obstrucción sinusoidal y valo-

rar iniciar tratamiento con defibrotide. Pregunta específica sobre un tema poco preguntado, por
4. Tratamiento sintomático y ver evolución. lo que puede aumentar su dificultad. La irradiación de los
hemoderivados inactiva las células TCD8 del donante que
Respuesta: 3 puedan contener las bolsas a transfundir. Mediante la irra-
diación de los hemoderivados se eliminan esos linfocitos T e
Actualización manual AMIR 11.ª Edición impedimos que puedan reconocer los tejidos del receptor y
atacarlos (enfermedad injerto contra receptor transfusional).
Esta irradiación se reserva a pacientes inmunodeprimidos
Añadir a la página 81 que necesitan transfusión (opción 4 verdadera). En cuanto a
las otras opciones, las reacciones hemolíticas tardías suelen
Tema 20. Trasplante de progenitores hematopo- tener una detección de anticuerpos inicial negativa (es debi-
yéticos (TPH) do a un efecto "boost", por el cual el paciente presenta nive-
les muy bajos de anticuerpos contra antígenos del donante
Complicaciones
y tras 2-4 semanas aparece una reacción hemolítica con
Otras complicaciones
anticuerpos positivos) (opción 1 falsa). El citrato es necesario
Completar el punto sobre el síndrome de obstrucción sinus- para quelar el calcio y evitar la coagulación de los hemoderi-
oidal del hígado con el siguiente texto: vados, por lo que no se debe retirar (además, la hipocalcemia
Esta complicación puede aparecer tanto en el alogénico por citrato se ve en pacientes con transfusiones masivas o
(más frecuente) como en el trasplante autólogo, y es con- con fallo renal/hepático grave) (opción 2 falsa). Por último,
secuencia de la toxicidad hepática acumulada en las células
el hierro está en la hemoglobina, dentro de los hematíes, por
endoteliales de los sinusoides hepáticos. Aparece con más
frecuencia en pacientes politratados y con hepatopatía lo que no puede ser "lavado" (opción 3 falsa).
previa, teniendo en cuenta que hay ciertos fármacos que
aumentan más el riesgo que otros. Se debe sospechar en Respuesta: 4
el post-trasplante inmediato, cuando un paciente presenta
ascitis, ganancia de peso y hepatomegalia dolorosa
junto con aumento de la bilirrubina. El diagnóstico es clíni-
co, si bien una biopsia hepática puede ayudar. El tratamien-
to en los casos graves es el defibrotide, que es un oligonu-
cleótido que se cree que modula la inflamación endotelial.

Tema 21. Transfusión

103. De las diferentes reacciones adversas que se pue-

den presentar tras una transfusión, ¿cuál puede
ser prevenida con la modificación del componente
sanguíneo?

1. Las reacciones hemolíticas tardías, ya que la pruebas

de detección de anticuerpos previas a la transfusión
son positivas y por tanto se transfundirá sangre ca-
rente del antígeno.
2. La hipocalcemia puede ser prevenida mediante la
retirada del citrato que llevan los concentrados de
hematíes.
3. El lavado de los concentrados de hematíes previene la
sobrecarga férrica en los pacientes politransfundidos.
4. La irradiación de los componentes celulares (concen-
trados de hematíes y plaquetas) con 2500 cGy evita
la aparición de la enfermedad injerto contra huésped
asociada a la transfusión.

55
 Asignatura
Infecciosas y Microbiología

Autores: José Loureiro Amigo, H. Clinic (Barcelona). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12
de Octubre (Madrid).

Este año han caído 17 preguntas de Infecciosas en el MIR, en línea con los años precedentes. Además, apareció una pregunta sobre
candidemia invasora con uveítis posterior en bloque de Oftalmología. Sin embargo, este año las preguntas han sido de una dificultad
superior a la habitual.
Las preguntas han estado distribuidas entre casi todos los temas de la asignatura, como viene siendo habitual en los últimos años,
aunque de forma atípica los temas con más preguntas han sido los de zoonosis y antibióticos (3 preguntas cada uno), seguidos del
tema de parásitos (una de protozoos y otra de helmintos) y cocos grampositivos con dos preguntas, y posteriormente una pregunta
de cada tema (meningitis, diarrea, ETS, virus, VIH, tuberculosis y hongos). Lo más novedoso este año es que han preguntado por el
concepto de CMI (concentración mínima inhibitoria), que no se había preguntado nunca, y por el tratamiento del quiste hidatídico
en base a su aspecto ecográfico. Han caído preguntas un poco extrañas, que aun siendo con caso clínico requerían un conocimiento
teórico importante (ha vuelto a caer por segunda vez la daptomicina y había que saber que su efecto secundario más habitual es
la elevación de CK, o que el gen mecA es el responsable de la resistencia a la meticilina). También han caído casos clínicos trampa,
como el del Mucor, que si no se leía con mucha atención nos hacía pensar en un Aspergillus.
Las preguntas con imagen han sido tres, una muy fácil (los amastigotes de Leishmania, que es calcada a la imagen que hay en el
manual), una de dificultad normal (el infarto esplénico, que no es el más típico del mundo) y otra muy difícil (la ecografía del quiste
hidatítico). En el caso de la leishmaniasis y el infarto esplénico, el caso clínico de la pregunta no ofrecía muchas dudas.
Este año había algunas preguntas que no se podían contestar con la información contenida en el manual, por lo que hemos añadido
actualizaciones.

Tema 1. Generalidades 3

Tema 9. Zoonosis 3

Tema 2. Cocos gram positivos y endocarditis 2

Tema 14. Infecciones por parásitos 2

Tema 3. Infecciones del sistema nervioso central 1

Tema 5. Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) 1

Tema 7. Infecciones abdominales y enterobacterias 1

Tema 10. Infecciones por micobacterias 1

Tema 11. Infecciones por virus 1

Tema 12. VIH-SIDA 1

Tema 13. Infecciones por hongos 1

56
 Asignatura · Infecciosas y Microbiología

Tema 1. Generalidades Actualización manual AMIR 11.ª Edición

41. Hombre de 65 años con cardiopatía isquémica y

estenosis aórtica reumática, por lo que recibe beta- Añadir a la página 16
bloqueantes, antiagregantes y estatinas. Comienza
con un cuadro de fiebre y modificación de las cua- Tema 1.2. Antibioterapia
lidades del soplo aórtico por lo que se sospecha
endocarditis. Se extraen hemocultivos en los que Generalidades
crece Staphylococcus aureus meticilin resistente por Añadir al final del texto del apartado Generalidades:
lo que recibe tratamiento antibiótico. En una analí- El cultivo bacteriano nos permite utilizar métodos in vitro
tica de control se constata importante elevación de para determinar la sensibilidad bacteriana a los diferentes
CPK. ¿Cuál cree que es el antibiótico con el que se antibióticos y predecir el resultado clínico in vivo. Así, cuando
ha tratado? se emite un informe desde el laboratorio de Microbiología,
además de indicar la especie de bacteria que se aislado se
1. Daptomicina. notifica también el antibiograma. El antibiograma se basa en
2. Dalfopristina. las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI). Se define la
3. Linezolid. CMI como la concentración más baja de un antimicrobiano
4. Cloxacilina. que es capaz de inhibir el crecimiento de un microorganismo
en unas condiciones normalizadas. La CMI se puede deter-
minar por varios métodos: difusión en agar, E-test, dilución
el caldo, etc. Cuando la CMI se determina por dilución en
Pregunta curiosa en la que nos cuentan un paciente que caldo se interpreta como la concentración mínima capaz de
tiene una endocarditis protésica por S. aureus meticilín- inhibir la proliferación visual en el caldo de cultivo. Existen
resistente (MRSA); nos dicen que le han puesto un antibiótico organismos internacionales (los más importantes son el
que como efecto secundario ha provocado aumento de CPK, EUCAST en Europa y el CLSI en Norteamérica) que publican
anualmente los puntos de corte para considerar a cada
y nos preguntan cuál es. El efecto adverso más frecuente de
especie bacteriana sensible o resistente a un antibiótico
la daptomicina, y que además requiere monitorización sema- determinado.
nal, es precisamente el incremento de CPK (opción 1 correc-
La concentración mínima bactericida (CMB) es la mínima
ta). Además, el resto de opciones se descartan fácilmente:
cantidad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una
dalfopristina es un antibiótico completamente en desuso por muestra inoculada en condiciones estandarizadas.
su toxicidad (opción 2 incorrecta), linezolid no se puede usar
de entrada en una endocarditis por ser un fármaco bacterios-
tático (opción 3 incorrecta), y cloxacilina es inactiva frente a
MRSA (opción 4 incorrecta). 61. Paciente oncológico portador de una sonda vesical
con sospecha de una infección urinaria complicada
Respuesta: 1 que recibe tratamiento empírico con cefotaxima
iv. El laboratorio de microbiología informa del
crecimiento en los hemocultivos de Pseudomonas
aeruginosa, pendiente del antibiograma. Con esta
información preliminar, ¿qué respuesta es correcta?
60. Cuando se realiza un antibiograma en caldo a una
bacteria, ¿qué entendemos por concentración míni-
1. A la espera de que se confirme la sensibilidad de cefo-
ma inhibitoria o CMI?
taxima, mantener el tratamiento con esta cefalospo-
rina de amplio espectro.
1. Es aquella concentración mínima de antimicrobiano 2. Retirar la cefotaxima e iniciar tratamiento con ertapenem.
que inhibe el crecimiento del 50% del inóculo inicial 3. Cambiar el tratamiento a piperacilina-tazobactam.
bacteriano. 4. Añadir trimetroprim-sulfametoxazol para conseguir
2. Es aquella concentración mínima de antimicrobiano sinergia y una mayor cobertura antimicrobiana.
que inhibe la proliferación (visual) en el caldo de creci-
miento.
3. Es la concentración de bacterias que se inhiben con
una dosis concreta de antibiótico. Pregunta bastante directa sobre el tratamiento antibiótico
4. Es la mínima concentración bacteriana que produce de las infecciones por Pseudomonas. Los antibióticos que
infección en el ser humano. tienen actitividad frente a Pseudomonas son: piperacilina-
tazobactam, ceftazidima, cefepime, meropenem, imipenem,
Respuesta: 2 aztreonam, los aminoglucósidos, ciprofloxacino, levofloxa-
cino y colistina. La única opción que hace referencia a un
antibiótico anti-pseudomónico es la 3.

Respuesta: 3

57
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 2. Cocos gram positivos y endocarditis 1. Se trata de un microorganismo productor de betalac-

tamasa por lo que se puede iniciar tratamiento con
cualquier antibiótico betalactámico menos penicilina/
19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 19.
amoxicilina.
2. A la hora de decidir el tratamiento habría que asumir
Hombre de 71 años con antecedentes personales
la resistencia a todos los antibióticos betalactámicos y
de recambio valvular con plastia mitral por pro-
carbapenémicos con excepción de ceftarolina.
lapso mitral en octubre 2010, flutter auricular que
3. El tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico intrave-
requirió cardioversión en 2017, y anemia microcíti-
noso es la opción de tratamiento más recomendable.
ca que requirió ferroterapia unos meses antes. En
4. En este caso se puede iniciar tratamiento con un anti-
tratamiento con sintrom y pantoprazol. Refiere un
biótico de amplio espectro como el meropenem.
cuadro de pérdida de peso de 6 kg en los últimos
tres meses acompañado de astenia e hiporexia con
Respuesta: 2
fiebre vespertina entre 37,5 ºC y 38,2 ºC y sudoración
nocturna. En la exploración física está estable hemo-
dinámicamente, con saturación de 97% basal y Tª de Actualización manual AMIR 11.ª Edición
37,9 ºC. En la auscultación se aprecian tonos rítmicos
con soplo sistólico en borde esternal izquierdo. El
abdomen está blando y depresible, sin hepatomega- Añadir a la página 25
lia. No tiene edemas. En la analítica destaca Hb 8,7
g/dL con VCM 83,2 fL, VSG 79 mm/h, hierro 16 ug/
dL, transaminasas y LDH en rango, PCR 7,72 mg/dL Tema 2.1.1 Staphylococcus
(normal hasta 0,5), ferritina 271 ng/mL, INR 3,4. A S. aureus
raíz de los hallazgos radiológicos (imagen), ¿cuál de
las siguientes pruebas realizarías a continuación? Resistencias
Añadir al final del segundo párrafo del apartado Resistencias:
1. Una esofagogastroduodenoscopia con toma de biop- La resistencia a meticilina de los estafilococos viene mediada
sia gástrica. por el gen mecA, que permite expresar la PBP2a, una PBP
2. Un drenaje guiado por ecografía de absceso hepático. mutada que tiene muy baja afinidad por casi todos los beta-
3. Una colonoscopia por sospecha de neoplasia de colon. lactámicos (la única excepción son las cefalosporinas de 5.ª
4. Un ecocardiograma para descartar endocarditis bacte- generación).
riana.

Nos plantean un paciente mayor, portador de válvula protési-

Tema 3. Infecciones del sistema nervioso central
ca, que presenta fiebre, síndrome constitucional, sudoración
nocturna, anemia normocítica y elevación de reactantes de
fase aguda. Solo con eso ya podemos empezar a pensar en 59. En la tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo
la posibilidad de una endocarditis protésica. Además nos de un paciente inmunodeprimido con sospecha de
dan un soplo (que no sabemos si lo tenía previamente o no) meningitis, se observan abundantes células poli-
y nos dan una imagen de un TC abdominal que no es muy morfonucleares y escasos bacilos Gram positivos de
pequeño tamaño. Indique el posible microorganis-
evidente, pero si nos fijamos en el bazo se ve una lesión
mo responsable de la infección:
hipodensa, subcortical y con forma más o menos triangular,
que sugiere como primera posibilidad un infarto esplénico.
1. Neisseria meningitidis.
Si ya estábamos pensando en la endocarditis protésica, el 2. Haemophilus influenzae.
infarto esplénico nos cuadra como un embolismo izquierdo 3. Streptococcus agalactiae.
en el contexto de una endocarditis, que se pueden ver hasta 4. Listeria monocytogenes.
en un tercio de los pacientes. Por tanto, la primera prueba
a realizar a continuación es un ecocardiograma (opción 4).

Respuesta: 4 Ante un bacilo grampositivo que causa meningitis en un

paciente inmunodeprimido hay que pensar siempre en
Listeria monocytogenes (opción 4 correcta). Además, en esta
pregunta Listeria es el único bacilo grampositivo entre las
respuestas: Neisseria meningitidis es un coco gramnegativo,
62. Hombre de 60 años hospitalizado es diagnosticado
de una bacteriemia relacionada con el catéter veno- Haemophilus influenzae es un bacilo gramnegativo y S. aga-
so central. El laboratorio de microbiología informa lactiae es un coco grampositivo.
que en todos los frascos de hemocultivos se obser-
van cocos grampositivos en racimos. La PCR directa Respuesta: 4
de la sangre del hemocultivo detecta la presencia
de ADN específico de Staphylococcus aureus y la
positividad del gen mecA. Ante esta información,
¿cuál es la interpretación correcta?

58
 Asignatura · Infecciosas y Microbiología

Tema 5. Infecciones de transmisión sexual (ITS) Actualización manual AMIR 11.ª Edición

105. Un hombre de 45 años consulta por un exantema

máculo-papular eritematoso, no pruriginoso, en Añadir a la página 66
tronco y raíz de extremidades, así como alteracio-
nes visuales del ojo izquierdo con una exploración Tema 7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfec-
oftalmológica con lámpara de hendidura compati-
ciones alimentarias
ble con uveítis anterior. Seis semanas antes había
presentado una úlcera escrotal no dolorosa, que Tratamiento
curó espontáneamente en el curso de 3 semanas. Añadir, al final del apartado de tratamiento, el siguiente texto:
Un título elevado de anticuerpos treponémicos y En el caso particular de la diarrea del viajero, la recomen-
reaganínicos confirma el diagnóstico de sífilis. La dación es realizar únicamente tratamiento sintomático
serología para VIH es negativa. ¿Cuál es la actitud (rehidratación oral y loperamida), reservando los antibióticos
terapéutica más correcta? para casos graves (fiebre y/o productos patológicos en las
heces). Si se utiliza antibiótico se puede utilizar ciprofloxaci-
1. Administración única intramuscular de penicilina G no, azitromicina o rifaximina (entre 1 y 3 días), con el obje-
benzatina 2,4 millones de unidades. tivo de reducir la duración y los síntomas del cuadro clínico.
2. Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades, 1 in-
yección intramuscular semanal durante 3 semanas.
3. Penicilina acuosa, 24 millones de unidades al día (en 6
dosis intravenosas), durante 2 semanas.
4. No puede tomarse una decisión terapéutica en este Tema 9. Zoonosis
caso sin realizar antes una punción lumbar.

Respuesta: 3 63. ¿Cuál de los siguientes agentes infecciosos NO se

asocia a ningún vector para su transmisión?

Actualización manual AMIR 11.ª Edición 1. Coxiella burnetii.

2. Rickettsia conorii.
3. Borrelia burgdorferi.
Añadir a la página 51
4. Yersinia pestis.

Tema 5.1. Sífilis (Treponema pallidum)

Manifestaciones clínicas Clásica del MIR sobre la transmisión de Coxiella burnetii,
Neurosífilis sintomática que a diferencia de las rickettsias carece de vector conocido
Añadir, al final del apartado neurosífilis sintomática, el (opción 1 correcta). Todas las demás opciones tienen vec-
siguiente texto: tor: Rickettsia conori - garrapata Rhipicephalus sanguineus
Hay autores que consideran que la afectación ocular (en (garrapata); Borrelia burgdorferi - garrapatas del género
forma de retinitis o uveítis) y la ótica constituyen una expre- Ixodes; Yersinia pestis - pulga de la rata (Xenopsylla cheopis).
sión de neurosífilis y deberían considerarse a efectos de
tratamiento como una neurosífilis. Respuesta: 1

Tema 7. Infecciones abdominales y enterobacterias 191. Hombre de 46 años veterinario de profesión que
consulta porque desde hace 10 días tiene picos de
fiebre ondulante de 39 ºC junto con dolor de testí-
83. Hombre de 40 años que viaja por turismo al Caribe. culo derecho, dolor lumbar intenso y tumefacción
A la semana de su regreso presenta de 3 a 4 depo- progresiva con gran impotencia funcional en rodilla
siciones líquidas diarias, acuosas, sin productos izquierda. En la exploración destaca una artritis de
patológicos, así como dolor abdominal y malestar rodilla por lo que se procede a artrocentesis y se
general. El médico que le atiende le prescribe hidra- extraen 70 ml de líquido sinovial de aspecto infla-
tación oral y le propone la administración de una matorio. Señale la respuesta INCORRECTA en este
quinolona. ¿Con qué finalidad? caso:

1. Acortar la duración de la diarrea. 1. En esta situación los hemocultivos ofrecen escasa ren-
2. Disminuir la mortalidad. tabilidad diagnóstica.
3. Evitar la aparición complicaciones intraabdominales. 2. El test de rosa de Bengala puede resultar de gran
4. Evitar la diseminación séptica a distancia. utilidad.
3. En la radiografía simple de rodilla lo esperable es en-
Respuesta: 1 contrar únicamente aumento de partes blandas.

59
 Actualizaciones MIR · 2019

4. Una buena aproximación terapéutica puede ser la aso- Tema 10. Infecciones por micobacterias
ciación de doxiciclina (100 mg/12 horas vía oral) du-
rante 45 días y estreptomicina (1 g/día intramuscular).
108. Respecto al tratamiento de la tuberculosis, una de
las siguientes afirmaciones es FALSA:
Respuesta: 1

1. El tratamiento de la enfermedad tuberculosa incluye

Actualización manual AMIR 11.ª Edición
varios fármacos con el fin de prevenir el desarrollo de
cepas resistentes y el fracaso terapéutico.
Añadir a la página 80 2. El tratamiento de la infección tuberculosa latente in-
cluirá isoniacida durante 6 a 9 meses o rifampicina du-
rante 4 meses.
Tema 9.1. Brucelosis 3. Bedaquilina es un fármaco nuevo, indicado en la tu-
Diagnóstico berculosis multisensible.
4. Cicloserina, estreptomicina, PAS y levofloxacino son
Sustituir todo el texto del apartado Microbiología por este fármacos indicados en la tuberculosis multirresistente.
otro:
Aunque las especies de Brucella crecen mejor en medios
específicos (Ruiz-Castañeda), los sistemas de cultivo auto-
matizados actuales permiten el crecimiento en un alto
porcentaje de casos (hasta el 70%) a partir del tercer día
Pregunta sencilla sobre los fármacos para el tratamiento
de incubación, aunque en general necesitan 7 días o más de la tuberculosis. La opción correcta es la difícil, ya que la
para crecer. Las pruebas serológicas no diferencian bien bedaquilina es un fármaco de reciente introducción que de
entre infección activa y curada, ya que los anticuerpos per- momento solo está indicado para el tratamiento de las tuber-
sisten largo tiempo tras la resolución clínica. La prueba de culosis multirresistentes (opción 3 falsa). Todas las demás
screening más rápida y sencilla es el test de Rosa de Bengala opciones son verdaderas y no plantean ninguna dificultad,
para la detección de anticuerpos aglutinantes, que debe por lo que aun desconociendo completamente la bedaquilina
confirmarse posteriormente con otro test más específico se podía contestar por descarte.
(seroaglutinación, prueba de Coombs o ELISA) (MIR 09,
229). Hoy en día se dispone también de PCR de Brucella en
sangre, cuya sensibilidad y especificidad es muy alta aunque
Respuesta: 3
no está disponible en todos los centros.

Tema 11. Infecciones por virus

235. ¿Qué es cierto respecto a la fiebre Q causada por
Coxiella burnetii?
110. Cuál de las siguientes entidades NO se asocia con el
1. La infección aguda es causa de neumonía y hepatitis virus de Epstein-Barr?
aguda.
2. La endocarditis es frecuente en los niños aunque rara 1. Carcinoma nasofaríngeo.
en adultos. 2. Leucoplasia oral vellosa.
3. El antecedente de mordedura por un animal domés- 3. Linfoma de Burkitt.
tico debe hacer pensar en su etiología. 4. Sarcoma de Kaposi.
4. Los antibióticos beta-lactámicos son de elección en el
tratamiento.

Pregunta sobre las patologías asociadas a la infección cró-

nica por VEB, entre las que no se encuentra el sarcoma de
Pregunta sencilla sobre la fiebre Q. El cuadro agudo produce Kaposi, que se asocia al VHH-8 (opción 4).
neumonía y/o hepatitis aguda de forma típica (opción 1
correcta). La endocarditis se produce sobre todo en adultos Respuesta: 4
ya que el factor de riesgo es que haya una válvula cardiaca
previamente dañada (opción 2 incorrecta). No se conoce
exactamente el mecanismo de transmisión pero se cree que
es por inhalación (opción 3 incorrecta). Los beta-lactámicos
carecen de actividad frente a Coxiella (opción 4 incorrecta), Tema 12. VIH-SIDA
siendo el tratamiento de elección en las formas agudas levo-
floxacino o doxiciclina (macrólidos como alternativa).
109. ¿A quién NO pediría una serología de VIH?
Respuesta: 1
1. Recién nacido de madre con infección crónica contro-
lada por VIH.
2. Paciente de 30 años con tuberculosis pulmonar.

60
 Asignatura · Infecciosas y Microbiología

3. Paciente de 20 años con fractura de tobillo.

4. Paciente de 60 años con infección por Pneumocystis Caso prototípico de MIR en el que todo apunta a una asper-
jirovecci. gilosis pulmonar invasiva del paciente neutropénico hemato-
lógico; así se ha preguntado ya varias veces. La trampa viene
cuando llegamos a los datos microbiológicos, ya que cuando
nos explican la biopsia nos dicen que hay hifas no septadas
Pregunta bastante absurda y sin sentido en la que nos pre-
y ramificadas en ángulo recto. Las hifas de Aspergillus son
guntan a qué paciente no le pediríamos una serología de
septadas y se ramifican en ángulo agudo (Aspergillus -
VIH (es decir, una determinación de anticuerpos anti-VIH). El
Agudo), mientras que las hifas no septadas nos deben hacer
Ministerio dio como opción correcta la 1 y es cierto, ser un
pensar en el género de los Mucorales, que incluye como
niño menor de 18 meses de una madre VIH es una causa de
principales representantes Mucor spp. y Rhizopus spp., y que
falso positivo de la serología VIH, ya que los anticuerpos de
pueden hacer el mismo tipo de infecciones que Aspergillus,
la madre atraviesan la placenta y pueden permanecer circu-
si bien son menos frecuentes. Los hongos del género Mucor
lantes en la sangre del neonato durante meses, por lo que
son intrínsecamente resistentes a voriconazol (que es el
en estos lactantes hay que hacer determinación del antígeno
tratamiento de elección en el caso del Aspergillus) y su tra-
p24 o PCR de VIH. La opción 4 (paciente con Pneumocystis)
tamiento de elección es la anfotericina B (opción 1 correcta).
es una indicación clara para pedir una serología VIH y en la
opción 2 (tuberculosis pulmonar en nuestro medio) también
Respuesta: 1
estaría indicado, al igual que en cualquier paciente con una
manifestación clínica de SIDA o infecciones que son más
frecuentes en el paciente VIH (trombopenia, neumonía neu-
mocócica...). Sin embargo, la opción 3 carece de sentido; no
se entiende cuál es el motivo para pedir una serología VIH a Tema 14. Infecciones por parásitos
un chico de 20 años con una fractura de tobillo de la que no
nos especifican nada más, salvo que se quiera justificar con
15. Pregunta vinculada a la imagen n.º 15.
la recomendación de algunos expertos que consideran que
se puede ofrecer una serología VIH a cualquier persona que Las características ecográficas del quiste hidatídico
entre en contacto con el entorno sanitario. hepático permiten ayudan a decidir el manejo tera-
péutico más conveniente. Respecto a la imagen que
Respuesta: 1 se muestra, ¿cuál es la respuesta correcta?

1. Es unilocular y anecoico, por lo que se considera ac-

tivo. Una opción terapéutica es combinar aspiración, e
infusión de agentes escolicidas.
Tema 13. Infecciones por hongos 2. Al estar densamente calcificado no requiere trata-
miento farmacológico.
3. Por su aspecto ecográfico es inactivo y no requiere tra-
106. Hombre de 55 años, sometido a trasplante alo- tamiento, salvo complicación.
génico de progenitores hematopoyéticos hace 3 4. Muestra vesículas hijas, lo que es compatible con
meses. Posteriormente desarrolló enfermedad del quiste activo. Su ruptura puede producir diseminación
injerto contra el huésped, por lo que precisó dosis peritoneal.
elevadas de glucocorticoides y como consecuencia
desarrolló una diabetes, con malos controles glucé- Respuesta: 3
micos. Presenta desde hace 3 semanas un cuadro de
fiebre, tos seca, dolor torácico y deterioro progre-
sivo del estado general. En la radiografía de tórax Actualización manual AMIR 11.ª Edición
se observa un nódulo en lóbulo superior izquierdo,
que también puede apreciarse en una TC de tórax
acompañado del signo del halo. La mala evolución Añadir a la página 147
clínica conduce a la realización de broncoscopia y
de biopsia transbronquial que pone de manifiesto
Tema 14.2. Infestaciones por helmintos
la presencia de hifas de grueso tamaño, no sep-
tadas, con ocasionales ramificaciones en ángulo Hidatidosis
recto. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el Tratamiento
más adecuado para este paciente? Reemplazar el texto del apartado de tratamiento por el
siguiente:
1. Anfotericina B. El quiste hidatídico se trata con albendazol (400 mg/12h)
2. Voriconazol. cuando está vivo, y según el estadío ecográfico de la OMS
3. Caspofungina. (ver tabla 3 en la página siguiente) puede necesitar
4. Anidulafungina. algún procedimiento adicional:
• Cirugía (quistectomía ampliada -periquistectomía-).
De elección en los quistes multiseptados (CE2) o con vesí-

61
 Actualizaciones MIR · 2019

culas hijas (CE3b). Para disminuir el riesgo de siembra pe- • Otras técnicas percutáneas.
ritoneal durante la extirpación quirúrgica, se recomienda Existe menos experiencia pero se pueden realizar drenajes
albendazol o praziquantel antes y después de la cirugía. percutáneos con catéteres de gran calibre y dispositivos
• Técnica PAIR. de corte. Pueden ser una alternativa a la cirugía.
Punción guiada por eco o TC – Aspiración del contenido • Los quistes inactivos (CE4 con material heterogéneo en su
– Infusión de agentes escolicidas (alcohol o suero hiper- interior; CE5 calcificados) no requieren tratamiento salvo
tónico) – Reaspiración. Es muy eficaz en quistes unilocu- que se compliquen.
lados y sin vesículas hijas (CE1 y CE3a).

CE1 CE2 CE3 CE4 CE5

TRANSICIONAL
ACTIVO INACTIVO
CE3a CE3b

Albendazol
Albendazol Albendazol
Albendazol + cirugía +/- PAIR Observación
+/- PAIR (si >5 cm) + cirugía
(si >5 cm)

Tabla 3. Tratamiento del quiste hidatídico según la clasificación ecográfica de la OMS.

18. Pregunta vinculada a la imagen n.º18. 1. Gametocitos de Plasmodium falciparum.

2. Amastigotes de Leishmania infantum.
Hombre de 34 años, que presenta fiebre de hasta 3. Tripomastigotes de Trypanosoma brucei.
39.3 ºC desde hace 2 semanas, junto con malestar 4. Microfilarias de Loa Loa.
general, astenia y dolor abdominal. El paciente
reside en la zona sur de Madrid, pero es originario
de Guinea Ecuatorial, habiendo visitado este país
por última vez hace 1 año. A la exploración física Caso clínico clásico de MIR de leishmaniasis visceral (fiebre
destaca esplenomegalia palpable, que por ecogra- alta + esplenomegalia + pancitopenia), en el que nos faltaría
fía corresponde a un bazo de 17 cm. En la analítica solo la hipergammaglobulinemia policlonal, pero con una
presenta aumento de PCR y LDH, y un hemograma imagen muy clara de un aspirado medular en el que se ven
con Hb 10,1 g/dL, leucocitos 2.900/μL y plaquetas amastigotes de Leishmania intracelulares, en una fotografía
80.000/μL. En el frotis de sangre periférica no se muy similar a la que aparece en el manual de Infecciosas.
observan anomalías morfológicas ni parásitos intra
o extracelulares. Después de realizar una TC de
Respuesta: 2
tórax y abdomen, junto con distintos cultivos y
serologías de VIH, VHB y VHC, todos con resultado
negativo, se obtiene un aspirado de médula ósea
(imagen). ¿A cuál de los siguientes corresponde la
imagen?

62
 Asignatura
Inmunología

Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clinic (Barcelona). Jorge Adeva Alfonso, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). Óscar Cabrera Marante, H. U. 12
de Octubre (Madrid).

Este año Inmunología ha contado con 7 preguntas en el MIR, lo cual significa un incremento respecto a los últimos 10 años (en los
cuales la media era de 4 preguntas).
Las preguntas han tratado sobre temas diversos (teoría inmunológica e inmunodeficiencias fundamentalmente), lo cual se mantiene
en relación a los años anteriores. Aun así, han aparecido 3 preguntas de inmunodeficiencias con alteración de la fagocitosis (algo
atípico), así como de conceptos muy específicos y entidades raras (la teoría del inflamasoma, la enfermedad de Kikuchi así como otras
enfermedades de las células linfoides que no son neoplasias, etc.).
Debido a la baja importancia que tiene en el MIR, así como la alta complejidad de esta asignatura, no sería rentable estudiarse todas
las immunodeficiencias descritas hasta el momento (no cabrían en nuestro manual). Sin embargo, continúa demostrándose que el
hecho de entender y dominar los temas teóricos nos ayuda, y mucho, a resolver todo tipo de preguntas. Por ejemplo, aunque no se
haya tratado específicamente del déficit del receptor de IFN-gamma, si uno recuerda que éste es vital para las respuestas Th1, puede
entender que estos pacientes tengan dificultades en contener infecciones por micobacterias. Otro ejemplo es que los pacientes con
alteración de la fagocitosis por déficits en la quimiotaxis, no podrán formar pus (pues no llegan los fagocitos), y, al contrario, los
pacientes con alteraciones de la fagocitosis por incapacidad de digerir los gérmenes formarán mucho pus (al no poder digerir los
elementos fagocitados). Así pues, es de vital importancia conocer la fisiología del sistema inmune, ya que nos ayudará a ser mucho
más eficientes en la resolución de preguntas tanto de fisiología como de enfermedades.

Tema 5. Patología del sistema inmunitario 4

Tema 1. Generalidades 2

Tema 3. Inmunidad humoral 1

63
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 1. Generalidades 58. En relación al inflamasoma, ¿cuál de las siguientes

respuestas es FALSA?
38. Mujer de 28 años con adenopatías cervicales dolo-
rosas y fiebre. En la biopsia-cilindro de uno de los 1. Interviene en la activación de la caspasa 1.
ganglios se observa una población muy proliferati- 2. Contiene receptores de tipo toll (TLR).
va de linfocitos grandes CD8+, sugiriéndose la posi- 3. Interviene en la activación de interleucina-1.
bilidad de un linfoma T. El estudio de clonalidad 4. Es una estructura citoplasmática.
de la biopsia fue negativo. Ante esta discordancia
se extirpa un ganglio completo en el que, además Respuesta: 2
de áreas como las previamente descritas, observa-
mos otras de necrosis con numerosos histiocitos Actualización manual AMIR 11.ª Edición
con núcleo en semiluna y abundante cariorrexis y
rodeadas por células dendríticas plamocitoides. No
hay neutrófilos, eosinófilos ni células plasmáticas. Añadir a la página 12
Sigue siendo policlonal. ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
Tema 1. Generalidades
1. Enfermedad de Kimura. Fisiología del sistema inmune
2. Enfermedad de Castleman.
Inmunidad innata (natural o inespecífica)
3. Enfermedad de Rosai-Dorfman.
4. Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Añadir el siguiente texto sobre el inflamasoma:
Los receptores de reconocimiento de patrones (RRP) cito-
Respuesta: 4 plasmáticos (como los NOD-like receptors) son capaces
de activar el inflamasoma, que es una estructura proteica
Actualización manual AMIR 11.ª Edición citoplasmática, capaz de activar la proteína caspasa 1,
fomentando la activación y liberación de IL-1 así como de
promover un tipo de muerte celular programada llamada
Añadir a la página 12 piroptosis. En cambio, los RRP de membrana (como los Toll-
like receptors) no activan esta vía.

Tema 1. Generalidades
Anatomía del sistema inmune PMAPs Espacio
extracelular
Órganos linfoides
Añadir el siguiente texto en el guion sobre los ganglios Liberación IL-1
linfáticos: Piroptosis
Existen enfermedades de etiología incierta en las que las Toll-like receptor
células de los ganglios proliferan de manera policlonal (es
decir, sin ser una neoplasia), con cuadros que simulan enfer-
medades linfoproliferativas:
• Enfermedad de Castleman:
Proliferación de linfocitos B de manera concéntrica alrede- Citoplasma
dor de una célula dendrítica folicular. La clínica es de un
NOD-like
cuadro poliadenopático (más frecuente en tórax), y puede receptor
ir acompañado de síntomas B, simulando un linfoma. Los
estudios de clonalidad son negativos y está relacionado
con infecciones por el virus herpes 8 (que además es fre- Inflamasoma
cuente en pacientes VIH) así como a una hiperproducción
de IL-6. Los casos unicéntricos (un único ganglio) se curan
con la extirpación del mismo, mientras que los casos multi- Transcripción génica Núcleo
céntricos suelen requerir tratamiento sistémico (incluyendo
quimioterapia y rituximab).
Figura 2. Inflamasoma. PMAPs: patrones moleculares asociados a patógenos.
• Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto:
Proliferación necrotizante de células TCD8+ policlonales
(es decir, no neoplásicas) con proliferación de histiocitos
con núcleos en semiluna y figuras de apoptosis (nucleos
en cariorrexis), todo ello en ausencia de células inflamato-
rias como neutrófilos o eosinófilos. La clínica es un cuadro Tema 3. Inmunidad humoral
poliadenopático con fiebre. La etiología no es conocida y
suele autoresolver.
55. Tras la presentación de un antígeno parasitario por
una célula presentadora, los linfocitos TH2 produ-
cen preferentemente:

64
 Asignatura · Inmunología

1. Interferon gamma e interleucina 12. 56. Niña de 12 meses de edad que tras recibir vacuna
2. Interleucina 4 e interleucina 5. con BCG (Bacilo Calmette-Guerin) desarrolla una
3. Interleucina 17 e interleucina 22. tuberculosis diseminada. ¿Cuál de estas inmunode-
4. Interleucina 10 y transforming growth factor beta ficiencias sospecha en primer lugar?
(TGF-beta).
1. Agammaglobulinemia de Bruton.
2. Inmunodeficiencia común variable.
3. Deficiencia del receptor de interferon gamma (IFN-
Pregunta de fisiología del sistema inmune sobre las citoqui- gamma RI, IFN-gamma RII).
nas implicadas en las respuestas Th2 (para producción de 4. Síndrome de Wiskott-Aldrich.
anticuerpos), que básicamente son IL-4 e IL-5, sin olvidar IL-6
e IL-10 (opción 2 correcta). La opción 1 (IFN-gamma e IL-12) Respuesta: 3
es de las respuestas Th1, con activación de inmunidad celu-
lar; la opción 3 (IL-17 e IL-22) es de las respuestas Th17, con Actualización manual AMIR 11.ª Edición
un papel de protección en barreras epiteliales y mucosas; la
opción 4 (IL-10 y TGF-beta) es de las respuestas Treg o Th3,
de carácter antiinflamatorio e inmunomodulador. Añadir a la página 40

Respuesta: 2 Tema 4.2. Inmunodeficiencias primarias

Clasificación de las inmunodeficiencias primarias
Añadir dos nuevos puntos “F” y “G” al final del tema, tras el
apartado sobre fenocopias de inmunodeficiencias primarias:
Tema 5. Patología del sistema inmunitario F. Defectos en la inmunidad innata e intrínseca
Se trata de enfermedades por defectos en componentes
de la inmunidad innata (citoquinas, receptores, etc.). Es un
54. Hombre de 24 años que acude al urgencias por grupo muy amplio de enfermedades, entre las que destaca-
disnea y disfagia. En la exploración se objetiva mos los déficits del receptor de IFN-γ y de IL-12 (implicados
edema de glotis, PA de 119/72 mm de Hg, frecuen- en respuestas Th1), que confieren susceptibilidad a infeccio-
cia cardiaca de 102 lpm, saturación de O2 91%. En nes por micobacterias y Salmonella.
la anamnesis, refiere haber comenzado hace unos
2 años con episodios autolimitados de angioedema
no pruriginoso en extremidades. Su padre presenta G. Enfermedades autoinflamatorias
episodios similares. Tras asegurar la vía aérea, el Son enfermedades raras caracterizadas por inflamación
tratamiento más apropiado para este paciente en recurrente, sin infección o causa autoinmune detectada.
urgencias es: Destaca la fiebre mediterránea familiar (mutación gen
MEFV), que se cree que puede actuar favoreciendo fenó-
1. Corticoides intravenosos. menos inflamatorios mediados por el inflamasoma e IL-1;
2. Adrenalina 1/1000 subcutánea. recordad que se manifiesta con fiebre recurrentes y serositis
3. Icatibant o concentrado de C1 inhibidor intravenoso. y que responde al tratamiento con colchicina (se estudia
4. Omalizumab. en Reumatología).

Respuesta: 3

57. Una niña de 2 años de edad está siendo estudiada

Actualización manual AMIR 11.ª Edición por presentar dificultad para la cicatrización de
heridas e infecciones de partes blandas bacteria-
nas y fúngicas de repetición, sin formación de pus.
Añadir a la página 40 Señale cuál de los siguientes diagnósticos considera
correcto:
Tema 4.2. Inmunodeficiencias primarias
1. Deficiencia de adherencia leucocitaria.
Clasificación de las inmunodeficiencias primarias 2. Inmunodeficiencia común variable.
D. INMUNODEFICIENCIAS POR ALTERACIÓN DEL 3. Deficiencia de mieloperoxidasa.
COMPLEMENTO 4. Enfermedad granulomatosa crónica.
Completar el guion sobre déficit de C1-inhibidor (angioede-
ma hereditario) con el siguiente texto:
El tratamiento del angioedema en estos pacientes es con
preparados de C1-inhibidor obtenidos de plasma de donan-
te, o bien el uso de icatibant (antagonista de los receptores
de bradiquinina). La adrenalina, los antihistamínicos y los
corticoides no son útiles en estos pacientes.

65
 Actualizaciones MIR · 2019

Pregunta de inmunodeficiencias (ID) en las que una niña dificultad en el procesamiento de microorganismos típicos de
presenta infecciones bacterianas y fúngicas de repetición en los fagocitos (micobacterias, nocardia), por lo que el cuadro
partes blandas, sin formación de pus (es decir, no hay acu- sería compatible con la opción 1. En los niños, la EGC puede
mulación de neutrófilos). El déficit de adherencia leucocitaria manifestarse con granulomas del tracto GI que provocan
(opción 1) es una enfermedad de trastorno de la fagocitosis diarrea y además pueden tener positividad para anticuerpos
que concuerda con esta clínica, ya que son pacientes con contra ciertos microorganismos (como S. cerevisiae), aunque
infecciones piógenas que no forman pus (pues los neutrófilos recordad que esto también era frecuente en la enfermedad
no pueden llegar ahí al no poder adherirse a los vasos para inflamatoria intestinal. El síndrome de hipercincemia e hiper-
pasar al tejido), y que además tienen problemas de cicatriza- calproectinemia (opción 4) es una enfermedad rara en la que
ción (se describe una caída tardía del cordón umbilical). La ID hay una elevación sérica de calprotectina (que fija el zinc),
común variable (opción 2) es una ID humoral que nos daría con elevación secundaria de zinc sérico, de etiología desco-
clínica de infecciones ORL y diarrea por déficit de anticuer- nocida, y que causa daño inflamatorio sistémico en forma de
pos; aparece hacia la 2.ª-3.ª década de la vida. El déficit de diarreas, hepatoesplenomegalia, artritis e infecciones.
MPO (que es casi asintomático) y la enfermedad granuloma-
tosa crónica también son trastornos de la fagocitosis, pero Respuesta: 1
en este caso el problema está en la lisis de los productos
fagocitados, por lo que normalmente tienen infecciones con
formación frecuente de pus y abscesos (opción 3 y 4 falsas).

Respuesta: 1

180. Asiste a un niño de 11 años con antecedentes

de dos abscesos hepáticos por enterobacterias,
así como una tuberculosis pulmonar e ileal y una
nocardiosis pulmonar. Actualmente presenta un
cuadro diarreico de 4 a 5 deposiciones diarias, con
desarrollo de fístula perianal. El estudio del virus de
la inmunodeficiencia humana ha sido negativo y en
la analítica destaca la presencia de ASCA (anticuer-
pos anti-Saccharomyces cerevisiae), con una ade-
cuada respuesta en la producción de anticuerpos
tras las vacunaciones. En la exploración física no se
evidencian lesiones cutáneas ni mucosas. Tiene un
hermano de 14 años con un cuadro clínico similar.
Usted pensaría en una de las siguientes inmunode-
ficiencias primarias:

1. Enfermedad granulomatosa crónica.

2. Inmunodeficiencia variable común.
3. Alteraciones de la reparación del DNA, tipo ataxia-
telangiectasia.
4. Síndrome de hipercincemia e hipercalprotectinemia.

Se trata de un niño con una aparente inmunodeficiencia

(abscesos hepáticos, tuberculosis, nocardiosis…) con cuadro
diarreico, además de mucha otra información que incluso
puede liarnos. En primer lugar, dada la severidad de las infec-
ciones, no parece una inmunodeficiencia humoral (en la que
tendríamos infecciones más leves de tipo ORL y diarreas), y
además nos dice que tiene buenos niveles de anticuerpos,
por lo que la ID variable común no sería una opción (opción
2 falsa). Por otro lado, no nos informan de lesiones telangiec-
tásicas ni de marcha atáxica, por lo que la opción 3 tampoco
sería probable. Recordad que en la enfermedad granuloma-
tosa crónica (EGC) hay un trastorno en el procesamiento de
microorganismos fagocitados y, por lo tanto, hay abscesos y

66
 Asignatura
Miscelánea

Autores: Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. de Valladolid (Valladolid). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón
y Cajal (Madrid).

Miscelánea, con 24 preguntas en este MIR 2019, continúa en ascenso en cuanto a su importancia y peso en el examen MIR. Junto
con Digestivo, han sido las dos asignaturas más preguntadas.
Temas clave como paciente terminal, bioética, relación médico-paciente, farmacología y genética mantiene su importancia y pre-
valencia en el examen. Aparecen conceptos nuevos sobre seguridad del paciente y preguntas de dificultad alta sobre aplicaciones
móviles o gestión.

Farmacología 6

Genética 4

Geriatría 4

Planificación y gestión sanitaria 3

Anestesia 2

Medicina legal y bioética 2

Paciente terminal y cuidados paliativos 2

Medicina preventiva 1

67
 Actualizaciones MIR · 2019

Anestesia
labio superior con los incisivos inferiores sería un grado 3.
• Clasificación de Mallampati III o IV, a la apertura oral del
203. Respecto a la clasificación del riesgo anestésico de paciente solo conseguimos ver paladar duro (IV) o bien
la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), paladar duro + base de la úvula pero ésta no se ve com-
señale la respuesta FALSA: pletamente (III).

1. Es la escala más utilizada para la valoración del riesgo Cuantos más predictores de VAD tenga el paciente, mayor
anestésico. probabilidad o riesgo de que así sea cuando vayamos a reali-
2. Valora el estado físico del paciente. zar la intubación, por lo que deberemos tomar precauciones
3. La clasificación del paciente dependerá del tipo de ci- en quirófano.
rugía a la que va a ser sometido.
4. Tiene en cuenta la patología concomitante que pre-
senta el paciente.

Farmacología
La clasificación de ASA es la más empleada en la valoración
preanestésica del paciente que va a ser intervenido quirúrgi- 42. Las siguientes asociaciones de fármaco y reacción
camente. Pretende estimar el riesgo anestésico del paciente tipo A (consecuencia del efecto farmacológico) son
en función de su situación basal, sin tener en cuenta la ciru- ciertas EXCEPTO una, señálela:
gía a la que se va a someter, por lo tanto, no depende de la
cirugía que le se va a realizar al paciente. 1. Clozapina y agranulocitosis.
2. Morfina y depresión respiratoria.
Respuesta: 3 3. Ibuprofeno y hemorragia gastrointestinal.
4. Ciclofosfamida y neutropenia.

Respuesta: 1

204. Al evaluar la vía aérea de un paciente durante la

Actualización manual AMIR 11.ª Edición
consulta preanestésica podemos encontrar diferen-
tes hallazgos. Señale aquel que NO es un predictor
de vía aérea difícil: Añadir a la página 32

1. Mallampati IV.
2. Apertura bucal menor de 3 cm (distancia interincisivos). Tema 7. Reacciones adversas a los medicamentos
3. Distancia tiromentoniana mayor de 6.5 cm. (RAM)
4. Imposibilidad de morder el labio superior con los inci- Completar la definión de reacciones adversas tipo A y tipo B
sivos inferiores. con el siguiente texto:
Una reacción adversa es aquélla que se presenta a las dosis
Respuesta: 3
terapéuticas habituales, lo que las diferencia de las intoxi-
caciones. Son frecuentes, en torno al 40% de los pacientes
que toman algún fármaco las presentan. Debemos diferen-
Actualización manual AMIR 11.ª Edición ciar dos tipos de reacciones adversas:
• Las reacciones tipo A son las más frecuentes y son pre-
Añadir a la página 14 decibles, relacionados con el efecto del fármaco. Es un
aumento de su respuesta farmacológica, que se exagera
(recordamos A de Aumentada). Son dosis dependiente, a
Tema 1.2. Exploración clínica más dosis más aumento del efecto farmacológico.
• Las reacciones tipo B son impredecibles, no esperadas, no
Sustituir el segundo párrafo del apartado Exploración clínica:
tienen relación con los efectos del fármaco ni son dosis
Dentro de la exploración física que realizamos en la consulta dependiente (recordamos B: Bizarra).
de preanestesia, una parte crucial es valorar la vía aérea del
paciente para predecir una posible vía aérea difícil, es decir,
un paciente que sea difícil de intubar y/o ventilar.
Son predictores de vía aérea difícil (VAD):
• Apertura oral o distancia interincisivos menor de 3 cm. 43. Tras una intervención quirúrgica, se administra al
• Distancia tiromentoniana menor de 6 cm (equivale a un paciente codeína por vía oral para el control del
cuello corto) dolor. Pocas horas después, presenta miosis, vérti-
• Movilidad cervical limitada (dificultada para la extensión cer- go, somnolencia y respiración superficial. ¿Cuál de
vical, posición necesaria para intubar) ya sea por malforma- las siguientes opciones es la más plausible en este
ciones, tumoraciones, radioterapia o cirugía previa, etc. paciente?
• Test de la mordida grado 3, en el que se valora la capacidad
de protusión mandibular, la imposibilidad para morder el

68
 Asignatura · Miscelánea

1. Ha tomado zumo de pomelo.

2. Es un metabolizador ultralento del CYP3A4. Todo esto produce ese aumento de “sensibilidad” de los
3. Carece de alelos funcionantes del locus CYP2D6. ancianos a los fármacos, que requieren ajuste de dosis de
4. Posee un fenotipo metabolizador ultra-rápido del mantenimiento en muchas ocasiones y tener mucho cuidado
CYP2D6. porque pueden desestabilizarse más fácilmente ante cual-
quier cambio farmacológico. Por tanto la respuesta 4 es la
única que va en contra de este argumento (las otras tres van
La codeína es un opioide menor y un profármaco, como ya en la misma línea, de aumento de sensibilidad o efectos),
han preguntado en mires anteriores. Para pasar de forma viniendo a decir la respuesta 4 que disminuye el efecto de los
inactiva a forma activa precisa ser metabolizado por el diuréticos porque disminuye la sensibilidad a estos.
CYP2D6. Debido al polimorfismo genético del CYP2D6, en
la población existen metabolizadores ultra-rápidos, rápidos, Respuesta: 4
intermedios y lentos. Si eres una persona metabolizadora
ultra-rápida, convertirás velozmente a la forma inactiva en
activa, pudiendo dar lugar a efectos secundarios precoces,
como nos cuenta la pregunta. El paciente presenta efectos 132. Está usted fuera de la consulta y un familiar le
secundarios de los opioides (miosis, somnolencia, bradip- pregunta si un determinado medicamento está o
nea...) al poco tiempo de la administración, debido a que no contraindicado en embarazadas. ¿Qué aplica-
ha pasado muy rápidamente todo el fármaco inactivo a ción de acceso público, desarrollada por la Agencia
forma activa. Mientras que el CYP2D6 se caracteriza por el Española de Medicamentos y Productos Sanitarios,
que contiene la información oficial sobre medica-
polimorfismo genético, el CYP3A4 se caracteriza por tener
mentos autorizados en España, incluyendo su ficha
inductores e inhibidores del mismo, como por ejemplo el técnica y prospecto, podría consultar en la web o
zumo de pomelo que pertenece a los inhibidores. Tener dos aplicación móvil?
alelos no funcionantes CYP2D6 sería un metabolizador lento.
1. CIMA.
Respuesta: 4 2. FEDRA.
3. Vademecum.
4. FDA-DRUGS.

44. En los ancianos se producen cambios en la sensibi-

lidad a los efectos de diversos fármacos, cambios
que deben tenerse en cuenta para evitar la apari-
FDA (Food and Drug Administration) es la agencia del
ción de efectos adversos en esta población especial- Departamento de Salud de Estados Unidos que se encarga de
mente susceptible. Indique cuál de los siguientes es la regulación y legislación de fármacos, alimentos, productos
INCORRECTO: biológicos, cosméticos. Y consta de sus propias aplicaciones.
Vademecum es un libro o manual usado por profesiona-
1. Aumenta la sensibilidad a los fármacos antimuscarínicos. les sanitarios para consultar indicaciones, presentaciones,
2. Aumenta la sensibilidad a los anticoagulantes orales composición, etc. de los medicamentos. Está en formato
anti vitamina K. online, papel y también como aplicación informática, pero
3. Aumentan los efectos de los barbitúricos en el sistema no pertenece a la Agencia Española de Medicamentos y pro-
nervioso central. ductos Sanitarios. FEDRA (FARMACOVIGILANCIA ESPAÑOLA
4. Disminuye el efecto de los diuréticos.
DATOS DE LAS SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS)
es un formulario electrónico o aplicación que la AEMPS
(Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)
Los ancianos suelen ser más susceptibles a los efectos pone a disposición de los profesionales sanitarios y ciuda-
adversos de los fármacos por varias causas. Una de ellas es danos, mediante el cual pueden notificar las sospechas de
porque suelen estar polimedicados, produciéndose interac- reacciones adversas a medicamentos al Sistema Español de
ciones entre ellos. Además, fisiológicamente con la edad se Farmacovigilancia. CIMA es la aplicación de la AEMPS que
presentan cambios en la farmacocinética, con un aumento contiene la información oficial sobre medicamentos autori-
de grasa corporal que conlleva a un aumento del volumen zados en España.
de distribución de fármacos liposolubles, prolongando la
vida media, que a su vez se ve potenciada por una menor Respuesta: 1
concentración de albúmina y por tanto una menor unión de
los fármacos a esta y mayor facilidad para su distribución. Se
acompañada de una disminución del metabolismo hepático
(hace que los fármacos se metabolicen más lentamente y por 157. ¿Cuál de los siguientes fármacos antiepilépticos NO
tanto haya más riesgo de aumento de efecto del fármaco), y disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales?
además va disminuyendo el filtrado glomerular y la excreción
renal de fármacos, con la consecuente acumulación también. 1. Valproato.
2. Carbamazepina.

69
 Actualizaciones MIR · 2019

3. Fenitoína. Genética
4. Fenobarbital.
45. Elija la propuesta correcta sobre la ubiquitina:

Los anticonceptivos orales son un sustrato del CYP3A4, por 1. Es un derivado de los esfingolípidos que interviene en
lo que se disminuye su eficacia cuando el paciente toma a el recambio de las membranas.
su vez un inductor del CYP3A4, que acelera el metabolismo 2. Es un tripéptido con acción antioxidante.
de los anticonceptivos. Inductores: quinidina, barbitúricos 3. Es una proteína de pequeño tamaño que interviene en
la degradación proteica.
(fenobarbital), tabaco, alcohol, rifampicina, fenitoína, car-
4. Es un coactivador de la transcripción de diferentes
bamacepina. genes.

Respuesta: 1 Respuesta: 3

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

219. Respecto a la homeopatía, señale la respuesta
INCORRECTA: Añadir a la página 42

1. Para un mismo síntoma, la reproducibilidad en la selec-

Tema 1. Vocabulario agrupado
ción de remedios entre homeópatas expertos es baja.
2. La evidencia actualmente disponible indica que los Añadir el sigiente texto al párrafo del proteosoma:
remedios homeopáticos no son más efectivos que el La ubiquitina es una proteína de bajo peso molecular impli-
placebo. cada en la degradación de proteínas. Es una molécula alta-
3. La homeopatía sostiene que el remedio correcto es mente conservada entre distintas especies del reino animal,
aquel que produce síntomas contrarios a los que pa- de ahí se deduce su importancia biológica. En esencia actúa
dece el paciente. como señalización biológica para marcar qué proteínas
4. La mayoría de las preparaciones homeopáticas con- deben ser degradadas. Para ello se une de forma covalente
sisten en píldoras de sucrosa impregnadas con una con las proteínas a degradar. Una vez la ubiquitina se ha
sustancia pulverizada diluida repetidamente en agua y unido a la proteína, el complejo proteína-ubiquitina se dirige
alcohol hasta llegar a concentraciones prácticamente al proteosoma, donde la ubiquitina será reciclada y la proteí-
indetectables. na escindida en sus unidades elementales, los aminoácidos
que la formaban. Si marca una proteína estructural, esta
Respuesta: 3 será degradada y renovada. Pero si la proteína a la que se
une la ubiquitina es una ciclina (proteínas implicadas en la
regulación del ciclo celular) la ciclina será degradada y la
Actualización manual AMIR 11.ª Edición replicación detenida. De esta forma la ubiquitina interviene
en la renovación de las proteínas celulares y también en el
ciclo celular. Debes además relacionar el proteosoma con
Añadir a la página 39 algunos de los fármacos administrados para el mieloma
múltiple, como el bortezomib (inhibidor del proteosoma).
Tema 10. Homeopatía
Añadir un nuevo tema:
La homeopatía es una práctica creciente en el ámbito "para-
sanitario" que se basa en reproducir los mismos síntomas 49. Una mujer portadora sana de mutación en CFTR
que el paciente padece y que se pretenden combatir. En planea tener descendencia y consulta sobre las pro-
griego hómoios significa ‘semejante’ y páthos significa babilidades de tener un hijo con Fibrosis Quística.
‘padecimiento, enfermedad’. La tasa de portadores de mutación en CFTR en la
Para ello se administran píldoras o diluciones de sustancias población caucásica se estima en 1/30 (probabilidad
con concentraciones prácticamente indetectables, siendo de que su pareja sea también portador sano). ¿Cuál
nula su utilidad terapéutica demostrada. Es por ello que sería la probabilidad pretest (sin realizar ninguna
en los estudios realizados hasta la fecha no se encuentran prueba de laboratorio), de que la mujer tuviera
diferencias con respecto al uso de placebo. Siendo una un hijo con fibrosis quística si su pareja es de raza
"pseudociencia" sin fundamento aparente, las terapias blanca?
administradas difieren considerablemente entre las personas
que las practican (reproducibilidad baja). 1. 1/90.
2. 1/120.
3. 1/150.
4. 1/180.

70
 Asignatura · Miscelánea

1. Enfermedad de Wilson.
Un año más una pregunta de genética sobre probabilidad en 2. Enfermedad de Huntington.
genética mendeliana. La fibrosis quística es una enfermedad 3. Distrofia miotónica de Steinert.
que se hereda con un patrón mendeliano de herencia auto- 4. Temblor/ataxia asociado a X frágil.
sómica recesiva. En las enfermedades que se transmiten con
este tipo de herencia la descendencia de dos progenitores
portadores sería: 25% sanos en homocigosis, 25% enfermos
y 50% portadores. En la pregunta nos dicen que la madre es Pregunta sencilla que nos recuerda que debemos conocer los
portadora (no expresa la enfermedad) y que la dotación del principales trastornos por expansión de tripletes, entre los
padre es desconocida. Si el padre fuera portador la probabi- que se encuentran la corea de Huntington, la distrofia mio-
lidad de tener un hijo afecto sería de 1/4 (1/2 x 1/2). Dado tónica de Steinert y el síndrome del X frágil, todos ellos con
que no conocemos el genotipo del padre debemos inferir que herencia dominante. El de herencia recesiva es la ataxia de
será el de la población general (prevalencia de ser portador Friedreich. Aprendeos del manual el triplete que se expande
de la mutación 1/30). Así pues, la probabilidad de que esta de los principales trastornos.
mujer tenga un hijo enfermo es el producto de que ocurra
esto siendo los dos padres portadores (1/4) multiplicado por Respuesta: 1
la de probabilidad de que el padre sea portador (1/30), 1/4
x 1/30 = 1/120.

Respuesta: 2
Geriatría

210. La polifarmacia (uso de 5 ó más fármacos conco-

50. Un hombre de 30 años (caso índice) afecto de atro- mitantemente) es uno de los síndromes geriátri-
fia óptica de Leber presenta la mutación 11778A cos más importantes. Los ancianos polimedica-
en el genoma mitocondrial. En el consejo genético dos tienen más riesgo de reacciones adversas a
se le informará de los riesgos de transmisión de la medicamentos e interacciones farmacológicas. Los
enfermedad a su descendencia. ¿Qué información criterios STOPP (Screening Tool of Older Person´s
es la correcta? Prescriptions)/START (Screening Tool to Alert doc-
tors to Right Treatment) nos ayudan a detectar
1. El caso índice transmitirá la enfermedad a todos sus la prescripción inadecuada (STOPP) y la falta de
descendientes varones (herencia holándrica). prescripción de fármacos indicados en el anciano
2. La enfermedad se transmitirá al 50% de los descen- (START). ¿Cuál de los siguientes NO se ajusta a un
dientes del caso índice con independencia de su sexo. criterio STOPP?
3. La enfermedad se transmitirá a todos los descendien-
tes de sexo femenino pero a ningún varón. 1. Uso de antihistamínicos de segunda generación por
4. Ningún descendiente heredará la enfermedad. riesgo de sedación y efectos colinérgicos.
2. Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media
larga por riesgo de sedación prolongada, confusión,
trastorno del equilibrio y caídas.
Pregunta fácil por la cantidad de veces que ha sido pregun- 3. Antidepresivos tricíclicos en prostatismo por riesgo de
tada la herencia mitocondrial en el MIR, en esta ocasión retención urinaria.
incluso nos dicen que la neuropatía óptica de Leber presenta 4. Uso prolongado de neurolépticos en el parkinsonismo
este tipo de herencia. Lo que debemos saber de este tipo de por empeoramiento de síntomas extrapiramidales.
herencia es que sólo la transmiten las mujeres y que el 100%
de la descendencia está afecta en mayor o menor grado. Esto Respuesta: 1
es debido a que en la fecundación el espermatozoide tan solo
aporta el 50% de material genético, siendo el 50% restante, Actualización manual AMIR 11.ª Edición
el citoplasma y los orgánulos (entre ellos las mitocondrias)
de procedencia materna. El padre nunca transmite la enfer-
medad, aunque sí puede padecerla si es hijo de una madre Añadir a la página 63
afecta. Afecta a tejidos con altas necesidades energéticas
como el sistema nervioso, ojo y músculo. Tema 3.6. Reacciones medicamentosas yatrogénicas
Incluir en el epígrafe Selección y administración de fármacos
Respuesta: 4 el siguiente texto:
Con el fin de detectar la prescripción inadecuada en ancia-
nos existen los criterios llamados STOPP/START, en los que
se sugieren fármacos a retirar/iniciar en función de las
patologías del paciente. Los STOPP (Screening Tool of Older
53. ¿Cuál de las siguientes NO es una enfermedad por
Person's Potentially inappropriate Prescriptions) hacen refe-
expansión de tripletes?
rencia a fármacos que deberían ser retirados y los START

71
 Actualizaciones MIR · 2019

1. Presentan entidades patológicas específicas en rela-

(Screening Tool to Alert doctors to the RighT) a fármacos ción a su edad.
que se debería considerar introducir en el tratamiento del 2. Los síntomas clínicos de presentación no se ven modi-
paciente. ficados con respecto al sujeto adulto con igual proceso
Algunos de los criterios STOPP son: clínico.
• Antidepresivos tricíclicos en pacientes con demencia, glau- 3. La reserva funcional respiratoria o renal se conserva en
coma, trastornos de la conducción cardiaca, prostatismo o el mismo nivel que en el sujeto adulto.
con antecedentes de retención aguda urinaria. 4. Las determinaciones analíticas más habituales (glu-
• Antihistamínicos de primera generación, por riesgo de se- cosa, enzimas hepáticas, hormonas tiroideas, electro-
dación y efectos anticolinérgicos (existen otros más segu- litos) no muestran cambios en el sujeto adulto.
ros y menos tóxicos como los de segunda generación).
• Uso prologando (más de 1 mes) de benzodiacepinas de
vida media larga (como clordiazepóxido, flurazepam, nitra-
zepam, clorazeptato) o benzodiacepinas con metabolitos La mayoría de síndromes o enfermedades que conocemos
de larga acción (como diazepam) por riesgo de sedación como “geriátricas”, aunque acuñemos ese nombre, no son
prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas). específicos del anciano, son más frecuentes pero no especí-
• Anticolinérgicos en pacientes con delirium o demencia ficos, ya que muchos pacientes “frágiles” a cualquier edad
(empeoramiento de la cognición).
las pueden padecir, como alguien encamado con úlceras por
• AINE en pacientes con hipertensión grave o insuficiencia
cardiaca (riesgo de exacerbación). presión, alguien con enfermedad neurodegenerativa con
encamamiento, caídas, fragilidad, síndrome confusional,
etc. Por lo tanto, las patologías no son específicas a la edad
(respuesta 1 incorrecta). Los síntomas en el anciano si se ven
alterados por su capacidad fisiológica de respuesta, porque
211. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO su reserva funcional es menor (respuesta 2 y 3 incorrecta).
forma parte del síndrome de fragilidad del anciano? Son presentaciones atípicas, inespecíficas, pueden no hacer
fiebre, debutar con un síndrome confusional. El mensaje que
1. Debilidad. quieren transmitir, y que debéis recordar, es que los ancia-
2. Pérdida de apetito. nos SANOS no tienen alteraciones analíticas relevantes. Los
3. Mala tolerancia al ejercicio.
parámetros analíticos, los puntos de corte que utilizamos,
4. Enlentecimiento.
son los mismos para todos los adultos y ancianos (no se usan
Respuesta: 2 puntos de corte diferente para glucosa, enzimas, hormonas,
o electrolitos). Hay muchas enfermedades que son más pre-
valentes, como el hipotiroidismo o la insuficiencia renal, pero
Actualización manual AMIR 11.ª Edición la TSH o la creatinina no están alteradas en un anciano SANO
y su punto de corte será el mismo. Una TSH o una creatinina
patológica no son "normales para su edad" sino que impli-
Añadir a la página 58
can enfermedad. Una hiponatremia o una hipernatremia no
son "normales para su edad". Son "más frecuentes por su
Tema 1.1. El Anciano frágil edad", pero normales no son.
Añadir al apartado de Anciano frágil:
Los criterios de fragilidad de Fried son los más usados y Respuesta: 4
aceptados para la detección del anciano frágil o vulnerable.
Estos son:
• Baja resistencia o mala tolerancia al esfuerzo.
• Baja actividad física.
217. Mujer de 82 años con carcinoma renal con metásta-
• Enlentecimiento o lentitud.
sis óseas y hepáticas, actualmente sin tratamiento
• Debilidad.
específico. Aceptable situación funcional basal, con
• Pérdida de peso no intencionada.
Barthel 90/100 y PPS 60/100. Consulta por desorien-
tación y agitación psicomotriz en las últimas 48
La presencia de 3 o más criterios se considera fragilidad. horas. ¿Qué medida NO recomendaría?

1. Solicitar analítica con hemograma, ionograma, función

renal y hepática.
212. Señale la afirmación correcta con respecto a las 2. Exploración física completa.
características diferenciales de la enfermedad en el 3. Iniciar tratamiento con diazepam para control sinto-
paciente geriátrico: mático.
4. Evitar restricciones físicas de la paciente.

72
 Asignatura · Miscelánea

Paciente terminal y cuidados paliativos

Pregunta clásica del MIR sobre paciente añosa, pluripatológi-
ca con desorientación y agitación. Es correcto descartar orga-
216. Acude al domicilio de un paciente tras llamada por-
nicidad: anamnesis, exploración física y una analítica para que el paciente en los últimos días ha cambiado de
descartar alteraciones que puedan haber precipitado este situación clínica. Refiere debilidad y fatiga extrema,
cuadro de síndrome confusional agudo. Barhtel 90/100 impli- ha dejado de comer y beber, con episodios de atra-
ca dependencia leve para las Actividades Básicas de la Vida gantamiento y en la exploración física observa úlce-
Diaria (100 es la puntuación máxima que es Independencia, ras por decúbito, escucha algún ruido respiratorio y
91-99 dependencia leve, 90-61 dependencia moderada, presenta una respiración diferente con periodos de
60-21 dependencia severa, menor de 20 dependencia total). apnea. Usted llega al diagnóstico clínico de "últimas
horas de vida". Ante esta situación NO se recomien-
PPS (Palliative Performance Status) valora la capacidad para
da:
deambular, autocuidados, ingesta, nivel de conciencia y evi-
dencia de enfermedad en pacientes en paciente paliativos, a
1. Cuidar el interior de la boca, aplicar lubricantes a los
mayor puntuación mejor estado general y mayor superviven-
labios y uso de lágrimas artificiales.
cia. Lo que no debemos hacer es tratar con benzodiacepinas 2. Pautar escopolamina para los ruidos respiratorios.
un síndrome confusional agudo. 3. Tranquilizar a los cuidadores, explicando bien lo que
está ocurriendo.
Respuesta: 3 4. Realizar cambios posturales para evitar las úlceras por
presión.

Medicina preventiva
En la pregunta nos describen un paciente en situación agó-
nica ("últimas horas de vida"). Es una situación irreversible
206. ¿Cuál de entre los siguientes objetivos es propio de en la que no podemos implementar un tratamiento curativo.
la prevención cuaternaria?
Ante esta situación nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a
proporcionar confort físico y psicológico a paciente y familia
1. Retrasar la aparición de la enfermedad.
(opción 3 correcta). Dado que se prevé que el paciente falle-
2. Disminuir la iatrogenia evitando las intervenciones mé-
dicas innecesarias.
cerá de forma inminente no tiene sentido realizar cambios
3. Evitar la aparición de la enfermedad. posturales, este paciente ya tiene úlceras y no vamos a
4. Disminuir el gasto del cuidado de las enfermedades. curarlos con los cambios posturales (opción 4 falsa). En caso
de que el paciente se presente agitado, con dolor, disnea
Respuesta: 2 o signos de disconfort se puede plantear la sedación. Se
administra en perfusión intravenosa y los fármacos utilizados
Actualización manual AMIR 11.ª Edición suelen ser midazolam, morfina y butilescopolamina. Este
último se utiliza para disminuir las secreciones bronquiales.
Añadir a la página 65 Respuesta: 4

Tema 1.1 Niveles de prevención

Añadir el siguiente texto antes de prevención primaria:
Prevención primordial 218. En relación con la sedación paliativa, señale la res-
Algunos autores la diferencian de la prevención primaria, puesta INCORRECTA:
teniendo la prevención primordial como objetivo aquellas
intervenciones dirigidas a cambiar o introducir patrones 1. La morfina es el fármaco más utilizado en sedación.
sociológicos, culturales, económicos, etc., para aumentar la 2. El delirium es el síntoma que con más frecuencia con-
calidad de vida, evitar el incremento de la prevalencia de los duce al uso de la sedación paliativa en la mayoría de
hábitos nocivos o los factores de riesgo antes de que éstos las series.
se produzcan, como por ejemplo evitar el inicio del consumo 3. Ante la presencia de un síntoma refractario en un pa-
del tabaco, alcohol, recomendar ejercicio físico, o nutrición ciente en situación de últimos días de vida, es nece-
saludable para toda la población. Es decir, instaurar patrones sario solicitar el consentimiento explícito, implícito o
de vida saludable. delegado antes de iniciar la sedación.
4. La decisión multidisciplinar y consensuada en equipo
puede redundar en un menor uso de la sedación como
Añadir el siguiente texto tras prevención terciaria:
herramienta paliativa.
Prevención cuaternaria
La prevención cuaternaria se define como las medidas adopta- Respuesta: 1
das para identificar a los pacientes en riesgo de un exceso de
medicación, para protegerlos de una nueva invasión médica, y
sugerirles solo intervenciones éticamente aceptables. Es decir,
disminuir la iatrogenia evitando las intervenciones innecesarias.

73
 Actualizaciones MIR · 2019

Actualización manual AMIR 11.ª Edición 220. Entramos en la habitación de Pilar, mujer de 92
años diagnosticada de demencia leve. No está inca-
pacitada legalmente y es independiente. Ha ingre-
Añadir a la página 77 sado con una sospecha de cáncer de pulmón, por
lo que habría que hacerle una TC y probablemente
una broncoscopia. Mantiene sin problema una con-
Tema 4.1. Sedación paliativa versación y está orientada. Está en la habitación
Añadir al final del párrafo: con su hija. A la hora de dar la información y decidir
la actitud a tomar sobre las pruebas a realizar:
El fármaco más utilizado para la sedación paliativa es el
midazolam, y es el usado como sedante principal, pero ade-
más, los pacientes suelen recibir opioides como la morfina, 1. Informaremos a su hija y que sea ella quien informe
de forma concomitante debido a la disnea, al dolor o porque a la paciente, pues es quien mejor la conoce y sabe
el paciente terminal ya los toma previamente. Por ello, en cómo reaccionará.
muchas ocasiones se asocian midazolam y morfina. 2. Debemos dar la información a la paciente, de acuerdo
a la capacidad de comprensión.
En cuanto al síntoma que con más frecuencia conduce al uso
3. Como médicos responsables de la paciente sabemos
de sedación paliativa, existe controversia. En la mayoría de
cuál es el mejor tratamiento. Dado que la paciente no
textos es la disnea junto con el delirium, no quedando claro
es capaz de comprenderlo, la decisión es exclusiva-
cuál de los dos es más frecuente (en el MIR se ha dado como
mente nuestra.
correcta el delirium).
4. Ya hablamos con su hija ayer y decidimos ocultarle la
Respecto a la farmacología en sedación, si el síntoma sospecha diagnóstica para que no sufriera, así que no
refractario es la agitación, el fármaco que debe usarse para le daremos más información, independientemente de
la sedación es la levomepromazina (antipsicóticos). Para lo que ella nos pregunte.
el resto de síntomas refractarios, la sedación se hace con
midazolam.

Pregunta de MIR 2019 similar a otra aparecida en el MIR

2016. La información médica de un paciente mayor de edad
Medicina legal y bioética y capaz es para el paciente, y será él quien decida a quién
quiera contárselo. Por tanto, cuando se tiene que comunicar
una noticia al paciente, aunque sea una mala noticia (como
205. ¿Cuál de los siguientes NO es uno de los cuatro
principios de la bioética propuestos por Beauchamp el diagnóstico de cáncer), se debe preguntar primero al
y Childress? paciente si quiere que el personal sanitario informe a sus
familiares o al paciente en cuestión solamente, y la informa-
1. No maleficencia. ción debemos darla en privado, no en pasillos o delante de
2. Confidencialidad. otras personas.
3. Justicia.
4. Autonomía. Respuesta: 2

Concepto preguntado en otras ocasiones en el MIR. Existen

4 principios clásicos de la bioética separados en dos grupos
como ética de mínimos y ética de máximos. En la ética de Planificación y gestión sanitaria
mínimos incluimos la no maleficencia (recuerda el "primum
non nocere") y la justicia (entendida como distribución de 125. ¿Cuál es la definición de Atención Primaria de Salud
los recursos de forma equitativa); la ética de máximos hace recogida en la declaración de Alma-Ata?
referencia a la beneficencia y la autonomía. Cuando alguno
de estos entra en conflicto, son los principios de la ética de 1. La asistencia sanitaria más elemental que no requiere
mínimos los que prevalecen. Así pues, es la confidencialidad de grandes estructuras organizativas ni de una gran
la que no forma parte de dichos principios, aunque sí que inversión tecnológica, puesta al servicio de la pobla-
está presente en el código deontológico y quebrantar el ción para satisfacer sus necesidades de acuerdo con
secreto profesional tiene consecuencias legales. En las últi- el plan de salud desarrollado e implementado por la
Administración.
mas décadas se han complementado estos principios con lo
2. La asistencia sanitaria realizada por personal médico
que se conoce como bioderechos. Son una forma de juridifi- y de enfermería, con el apoyo de personal auxiliar y
car los principios de la bioética y se agrupan en el acrónimo administrativo, dirigido a la población de un área sani-
VIDA (vulnerabilidad, integridad, dignidad y autonomía). taria básica de un territorio concreto.
3. La atención que se da a la población de un área terri-
Respuesta: 2 torial.

74
 Asignatura · Miscelánea

4. La asistencia sanitaria esencial basada en métodos y Actualización manual AMIR 11.ª Edición
tecnologías prácticos, científicamente fundados y so-
cialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad a un coste so- Añadir a la página 88
portable por ésta.

Respuesta: 4 Tema 1.5. Sistemas de calidad

Añadir el siguiente epígrafe:
Actualización manual AMIR 11.ª Edición Definición de autorización y acreditación de un centro
sanitario
La autorización es el proceso por el que se certifica que
Añadir a la página 86
un centro reúne las condiciones estructurales, organizativas
y funcionales para atender los problemas de salud de la
Tema 1.3. Tipos de atención sanitaria población. Es el documento que autoriza el funcionamiento
del mismo y lo legitima a atender enfermos. El centro debe
Añadir tras el párrafo de las Características de la Medicina
demostrar que reúne los estándares básicos para empezar
de Familia:
con su actividad asistencial. Es previo al inicio de la actividad
La declaración de Alma-Ata tiene como objetivo proteger y ya que es obligatorio.
promover la salud para todas las personas del mundo. En su
La acreditación hace referencia a la obtención de cualquier
punto VI define la atención primaria de salud como: la aten-
certificado de calidad. Es el proceso de observar y reconocer
ción sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia
la forma de atención sanitaria que se realiza de acuerdo a
científica y en la metodología y la tecnología socialmente
un modelo de calidad. Hay diferentes organismos que se
aceptables, accesible universalmente a los individuos y las
dedican a este tipo de acreditaciones. Son organismos (ISO,
familias en la comunidad a través de su completa partici-
Joint Commission, EFQM, etc.) que se encargan de hacer
pación, y a un coste que la comunidad y el país lo pueden
auditorias y certificar que se cumplen los estándares de cali-
soportar, a fin de mantener cada nivel de su desarrollo, un
dad que pretenden la excelencia, máximos, y es un proceso
espíritu de autodependencia y autodeterminación. Es el
voluntario.
primer nivel de contacto de los individuos, las familias y las
comunidades con el sistema nacional de salud, acercando
la atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las
personas viven y trabajan, constituyendo el primer elemento
del proceso de atención sanitaria continuada. Requiere por 221. ¿Qué dimensión de la Atención Sanitaria trata
tanto de un gran sistema organizativo y de una metodología de esquematizar la teoría del "queso suizo o de
y tecnología adecuadas. Gruyere" de Reason?

1. La calidad en la atención del paciente.

2. La calidad en la investigación clínica.
3. La seguridad en la atención del paciente.
126. ¿Qué entendemos por acreditación de un centro 4. La equidad en la gestión sanitaria.
sanitario?
Respuesta: 3
1. Es el proceso de observar y reconocer la forma de
atención sanitaria que se realiza de acuerdo a un mo- Actualización manual AMIR 11.ª Edición
delo de calidad.
2. Es el documento que autoriza el funcionamiento del
mismo y lo legitima a atender personas enfermas. Añadir a la página 91
3. Es el proceso para conseguir el certificado de las nor-
mas ISO.
4. Es el proceso por el que se certifica que reune las con- Tema 3. Seguridad del paciente
diciones estructurales, organizativas y funcionales para Añadir nuevo apartado:
atender los problemas de salud de la población.
Análisis de incidentes de seguridad
Respuesta: 1 Una vez se produce una situación que podía haber causa-
do o causó un daño a un paciente, es clave comunicarlo
(sistemas de comunicación de incidentes de seguridad) y
analizarlo para poder avanzar, prevenir y mejorar, por lo que
hay que promover la notificación de eventos de seguridad.
Dentro de las estrategias usadas en el análisis de incidentes
de seguridad, se encuentran:

75
 Actualizaciones MIR · 2019

Modelo del queso suizo o Gruyere de causalidad de Análisis de causa-raíz o diagrama de Ishikawa o de
los accidentes espina de pescado
También llamado modelo del efecto acumulativo, se utiliza Es un diagrama de causa-efecto que se puede utilizar para
en el análisis y gestión de riesgo (aplicado en la atención identificar las causas potenciales o reales de un problema
sanitaria en el ámbito de la seguridad del paciente). Cada de seguridad en el ámbito sanitario. Es una representación
rebanada de queso equivale a una barrera o defensa, en este gráfica de las relaciones múltiples de causa-efecto entre las
caso, del sistema sanitario, y los agujeros de cada rebanada diversas variables que intervienen en un proceso. Sirve de
de queso simbolizan debilidades o fallos en partes indivi- estructura para analizar y debatir las posibles causas de un
duales del sistema. Estos agujeros pueden variar en tamaño incidente de seguridad del paciente.
y posición en cada loncha de queso. Cuando se alinean
estos agujeros de cada rebanada de queso en un momento
puntual, permitirán una trayectoria de oportunidad de acci- Método Máquina Medida
dente, es decir, un peligro puede pasar a través de todos los
agujeros que se han alineado dando lugar a un daño, en Causa Causa Causa
este caso, a un paciente.

Subc a
ausa

ausa
aus
Causa

Subc

Subc
Ejemplo: un médico pauta una medicación con una dosis
incorrecta (primer agujero en la loncha de queso que sería Problema
el médico), lo pauta en un programa informático que no

Subc
Subc a

Subc
detecta que esa dosis de fármaco es muy superior a la habi- Causa

aus
ausa

a
usa
tual (segundo agujero por falta de alarmas en los sistemas
Causa Causa Causa
de pauta de medicación), el personal de enfermería desco-
noce las dosis habituales de dicho fármaco y tampoco detec-
Medio Material Mano
ta que se trata de una dosis excesiva (siguiente agujero en la ambiente de obra
tercera loncha de queso), se lo van a administrar al paciente
memorizando únicamente la habitación pero no el nombre
del paciente y se administra sin confirmar nombre, apellidos Figura 2. Diagrama Ishikawa o de espina de pescado.
y alergias, al paciente de la cama de al lado (cuarta rebanada
de queso con agujero). Si todos estos agujeros de las reba-
nadas de queso que son realmente fallos de las diferentes
barreras del sistema, se alinean, dan lugar a administrar un
dosis errónea en un paciente erróneo que puede producir
un potencial daño.

Aparato Peligros
Falta de inadecuado
Comunicación supervisión
deficiente
Formación
insuficiente

Daños
Defensas
del sistema
Fallos humanos
y del sistema

Figura 1. Modelo de queso suizo o Gruyere.

76
 Asignatura
Nefrología

Autores: Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante). Juan Miguel Antón
Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Miguel Amores Luque, H. U. Ramón y Cajal (Madrid).

El número total de preguntas de Nefrología ha sido de 10, en consonancia con la media de los últimos años. El tema más pregun-
tado ha sido nuevamente fisiología (4 preguntas), en línea con la tendencia de los últimos años del MIR a preguntar conceptos
fisiopatológicos (especialmente en este caso sobre el equilibrio ácido-base). Ha sido muy llamativa la ausencia de preguntas sobre
glomerulonefritis en esta convocatoria (clásicamente el segundo tema más preguntado), hecho que consideramos una excepción y
que no creemos que se trate de una tendencia futura. Por lo demás, el resto de las preguntas han estado repartidas entre los temas
habituales: 3 preguntas de fracaso renal agudo, 1 pregunta del resto de temas (insuficiencia renal crónica, trastornos tubulointersti-
ciales y trasplante renal).
En conjunto, las preguntas planteadas eran de nivel medio, ajustándose al temario y al enfoque docente habitual. Incluimos informa-
ción adicional sobre la osteopatía adinámica y sobre la infección de poliomavirus BK (si bien todas las preguntas se contestaban
con la información contenida en el manual).

Tema 1. Introducción. Recuerdo anatomofisiológico 4

Tema 4. Fracaso renal agudo 3

Tema 5. Insuficiencia renal crónica 1

Tema 9. Trastornos tubulointersticiales 1

Tema 13. Trasplante renal 1

77
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 1. Introducción. Recuerdo anatomofisiológico. 151. Hombre de 30 años que acude al servicio de
urgencias por disnea rápidamente progresiva tras
comenzar con un cuadro catarral de vías altas en
133. Un hombre de 45 años, previamente sano, desarro-
las últimas 48 horas. En la exploración se advierte
lla un cuadro de fiebre y gastroenteritis aguda con
un aumento del trabajo respiratorio, fiebre de 39
importante diarrea líquida. En el análisis de sangre
ºC, taquipnea (40 rpm) y cianosis. En la ausculta-
se observa sodio 140 mmol/L, potasio 3,2 mmol/L,
ción pulmonar se aprecian estertores crepitantes
cloro 85 mmol/L y bicarbonato 38 mmol/L. El pH
gruesos en la base pulmonar izquierda. En el hemo-
arterial es 7,60 y la pCO2 arterial 42 mmHg. ¿Cuál
grama se observa una leucocitosis de 17.000/mm3
de las siguientes afirmaciones es FALSA?
con desviación a la izquierda y una hemoglobina
de 14 g/dL. Los electrolitos séricos son Na+ 139
1. El paciente tiene una alcalosis metabólica. mEq/L, K+ 4,5 mEq/L, Cl- 102 mEq/L y CO2 20 mEq/L.
2. Los valores de pCO2 reflejan una acidosis respiratoria La gasometría arterial basal es pH 7,53, PCO2 26
compensadora. mmHg, PO2 40 mmHg, SaO2 80%, HCO3 22 mEq/L,
3. El anión gap es de 17 mmol/L. COHb 1,5%. Desde el punto de vista del equilibrio
4. La hipocloremia e hipokalemia se debe a las pérdidas ácido-base, la situación que mejor describe a este
gastrointestinales. paciente es:

1. Hiperventilación marcada y acidosis metabólica.

2. Alcalosis respiratoria crónica.
Recuerda que pH = HCO3/CO2. Nos presentan un paciente
3. Alcalosis respiratoria y acidosis respiratoria.
con una alcalosis (pH >7.45) de origen metabólico (HCO3 4. Hiperventilación y alcalosis respiratoria aguda.
36) (respuesta 1 verdadera), sin compensación respiratoria
por el momento (pCO2 normal) (respuesta 2 falsa, por tanto
correcta). El anion gap es de 17 (respuesta 3 verdadera), si
bien su cálculo solo es útil en las acidosis metabólica. Recuerda que pH = HCO3/CO2. Nos presentan un paciente
con una alcalosis (pH >7.45) de origen respiratorio (pCO2
Respuesta: 2 <35) y de presentación aguda (sin compensación por el
momento por el HCO3), atribuible a hiperventilación en
paciente con infección respiratoria (respuesta 4 correcta).

139. Respecto a los lugares de acción de las nefropatías Respuesta: 4

tóxicas, señale la INCORRECTA:

1. La nefrotoxicidad por aminoglucósidos se debe a su

acción en el túbulo distal. 197. Una mujer de 22 años, previamente sana, sufre
2. Los inhibidores del sistema renina angiotensina, IECAs un politraumatismo secundario a un accidente de
y ARA 2, afectan a los capilares preglomerulares. tráfico. Se queja de dolor torácico, está hipotensa y
3. La toxicidad renal derivada de mecanismos de hiper- el equipo de emergencias le pauta oxigenoterapia,
sensibilidad a fármacos como antibióticos, se mani- analgesia y 6 litros de suero salino isotónico para
fiesta con afectación túbulo-intersticial. remontar la presión arterial. Ya en el hospital se
4. Los inhibidores de la calcineurina usados como terapia aprecian múltiples fracturas costales en la Rx de
inmunosupresora del trasplante de órganos, tienen su tórax. En la analítica tiene sodio de 135 mmol/L,
mecanismo nefrotóxico principal en la vasconstricción. potasio de 3,8 mmol/L, cloro de 115 mmol/L y bicar-
bonato de 18 mmol/L. En los gases arteriales pCO2
de 39 mmHg y pH de 7,28. ¿Con esta información,
cuál de las siguientes explicaciones es la acertada?
Los aminoglucósidos se acumulan a nivel de túbulo contor-
neado proximal, y desde allí se liberan para producir NTA 1. Es probable que el tratamiento analgésico le haya
tóxica, típicamente con FRA no oligúrico. La angiotensina II adormilado y eso justificaría la acidosis respiratoria por
produce vasoconstricción de la arteriola eferente glomerular, hipoventilación.
siendo causa de FRA. La toxicidad por hipersensibilidad es 2. La paciente tiene una acidosis metabólica hipercloré-
causa de nefropatía tubulo-intersticial. Los anticalcineuríni- mica que se puede explicar por el aporte de volumen.
3. Se trata de una acidosis metabólica compensada con
cos producen vasoconstricción arteriolar, pudiendo aparecer
una alcalosis respiratoria.
complicaciones secundarias a ello (nefrotoxicidad, síndrome 4. El cuadro es compatible con una acidosis metabólica
de PRES...). La pregunta fue anulada por existir dos opciones con anión gap alto. Podría tratarse de una acidosis lác-
potencialmente incorrectas (respuestas 1 y 2): los aminoglu- tica secundaria a mala perfusión tisular por la hipoten-
cósidos se acumulan a nivel tubular proimal pero pueden sión inicial.
producir toxicidad distal, y algunos autores engloban las
arteriolas aferentes y eferentes como "preglomerulares".

Respuesta: 2

78
 Asignatura · Nefrología

3. Hacerle un electrocardiograma, indicarle dieta pobre

Recuerda que pH = HCO3/CO2. Nos presentan un paciente en sodio y en potasio, subir valsartán y pedirle una TC
con acidosis (pH <7.35) de origen metabólico (HCO3 <22) abdominal.
sin compensación respiratoria (pCO2 normal), con anion 4. Bajar urgentemente la presión arterial con captopril
gap normal (12). Por todo ello, la única opción posible es sublingual y furosemida, pedir TC urgente y dializar al
la 2 (respuesta 2 correcta). El suero salino es fisiológico paciente.
para el sodio pero no para el cloro (contiene 154 mEq por
litro de NaCl, siendo los valores de Cl en plasma de 95-105
mEq/L). La administración de grandes volúmenes de sodio
Nos presentan un paciente con fracaso renal, acidosis meta-
puede producir acidosis metabólica con anion gap normal
bólica e hiperpotasemia moderada. Tiene antecedentes de
por hipercloremia.
vasculopatía importante (claudicación intermitente), riñones
pequeños con asimetría en el tamaño renal, y el deterioro se
Respuesta: 2
produce después de haber iniciado tratamiento con ARA-II.
Por ello, se sospecha una estenosis de la arteria renal. Así,
debemos suspender los fármacos que contribuyan al FRA
(antihipertensivos), tratar las alteraciones del medio interno
Tema 4. Fracaso renal agudo (hiperpotasemia, acidosis metabólica) y solicitar un doppler
renal para confirmar el diagnóstico (respuesta 2 correcta). El
amlodipino se puede usar para controlar la función renal ya
134. ¿En cuál de las siguientes causas de fracaso renal
agudo es INFRECUENTE la presencia de cilindros
que no empeora el filtrado glomerular, por su efecto vasodi-
hemáticos en el sedimento urinario? latador de la arteriola aferente.

1. Nefritis intersticial inmunoalérgica. Respuesta: 2

2. Vasculitis.
3. Glomerulonefritis IgA.
4. Síndrome hemolítico-urémico.
137. Respecto al análisis de orina señale la respuesta
FALSA:
Pregunta fácil. Los cilindros hemáticos son patognomónicos
1. En la necrosis tubular aguda lo característico es en-
de daño vascular (como el SHU o las vasculitis) o glomerular
contrar cilindros hialinos, fracción de excreción de Na
(como las glomerulonefritis). No aparecen en la patología inferior al 1% (FENa <1%), concentración de sodio en
tubulointersticial (respuesta 1 correcta) ni en la patología orina inferior a 10 mmol/L (UNa <10 mmol/L) y densi-
urinaria. dad de orina superior a 1.018.
2. En el fracaso renal secundario a exposición reciente a
Respuesta: 1 antibióticos o quimioterápicos nefrotóxicos lo caracte-
rístico es encontrar cilindros granulosos o tubulares de
células epiteliales de color “pardo lodoso”, FENa >1%,
UNa >20 mmol/L y densidad de orina inferior a 1015.
3. En la enfermedad renal aguda de origen isquémico por
135. Un hombre de 65 años fumador, con claudicación hemorragia o hipotensión grave recientes lo caracte-
intermitente y al que hace un mes por hipertensión rístico es encontrar cilindros granulosos o tubulares de
arterial le indican tratamiento con valsartán e hidro- células epiteliales de color “pardo lodoso”, FENa >1%,
clorotiazida, acude a urgencias por malestar general, UNa >20 mmol/L, y densidad de orina inferior a 1015.
astenia, pérdida de apetito y de peso. La presión 4. En las enfermedades de vasos finos y glomérulos (glo-
arterial es 215/105 mm Hg y no tiene edemas.La merulonefritis/vasculitis) lo característico es encontrar
analítica sanguínea muestra hemoglobina de 10 g/ hematuria con cilindros eritrocíticos, eritrocitos dis-
dL, urea 172 mg/dL, creatinina 6,4 mg/dL, potasio 6,3 mórficos, cilindros granulosos y proteinuria.
mEq/L, bicarbonato 17,2 mmol/L. En orina proteinas
75 mg/dL y sedimento normal. Una ecografía mues-
tra riñón derecho de 10 cm y riñón izquierdo de 7 cm
de longitud, ambos de contorno liso y sin dilatación Concepto ampliamente repetido en el MIR. Los criterios
pieloureteral. ¿Cuál es su actitud? de prerrenalidad son: Na urinario <10, EFNa <1%, IIR <1,
Osm urinaria >500 mOsm/Kg, elevación de cocientes (BUN/
1. Transfundir un concentrado de hematíes, indicarle Cr, urea orina/urea plasma…). La necrosis tubular aguda es
dieta pobre en sal y en potasio, subir la dosis de val- causa de fracaso parenquimatoso y no FRA prerrenal (res-
sartán y pedir una angioTC ambulatoriamente. puesta 1 falsa, por tanto correcta).
2. Hacer un electrocardiograma, indicarle dieta pobre en
sodio y en potasio, suspender valsartán e hidroclotia-
Respuesta: 1
zida, indicarle amlodipino y bicarbonato y pedirle un
ecodoppler renal.

79
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 5. Insuficiencia renal crónica 3. La osteítis fibrosa quística es la lesión clásica del hiper-
paratiroidismo secundario.
4. Las concentraciones reducidas de calcitriol contribuyen
229. Los pacientes con enfermedad renal crónica pre-
al hiperparatiroidismo secundario.
sentan manifestaciones óseas en relación con los
trastornos del metabolismo mineral-óseo. ¿Cuál de
Respuesta: 1
las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. La osteopatía adinámica ha aumentado su prevalencia,

en particular en ancianos y diabéticos.
2. La enfermedad ósea adinámica es secundaria a la in-
toxicación por aluminio.

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

Añadir a las páginas 49 y 50 Enfermedad ósea adinámica

Imposibilidad para el recambio óseo. La forma clásica
(osteopatía por aluminio) se produjo por la utilización de
Tema 5.1. Aparatos y sistemas afectos quelantes del fósforo orales que contenían aluminio (el
Osteodistrofia renal aluminio se une al hueso e impide el remodelado futuro),
Añadir, en la página 49, el siguiente texto al final del apar- ya retirados del mercado. Existe otra forma (osteopatía
tado sobre Osteodistrofia renal (dentro de dicho apartado). adinámica) que persiste en la actualidad, cuya prevalen-
En la página 50, sustituir la última fila de la tabla 2 por la cia ha aumentado en pacientes ancianos, diabéticos y en
que adjuntamos: aquellos sometidos a diálisis peritoneal, por mecanismos
no del todo conocido. Se postula que la existencia de un
hipoparatiroidismo relativo para el grado de función renal,
posiblemente inducido por un excesivo tratamiento con
vitamina D, pudiera ser el responsable.

MECANISMO CARACTERÍSTICAS
OSTEOMALACIA Disminuye el tejido mineralizado
(LLAMADA RAQUITISMO RENAL Déficit de vitamina D Las costillas son los huesos más afectados
SI OCURRE EN LA INFANCIA) Indolora
Aumento de recambio óseo: resorción ósea
subperióstica (típica en falanges y clavícu-
OSTEÍTIS FIBROSA QUÍSTICA Hiperparatiroidismo
la), fibrosis, quistes óseos (en ocasiones con
hemorragia: “quistes pardos”)
Zonas de osteopenia alternadas con zonas
OSTEOSCLEROSIS U de hipercalcificación, especialmente en
Osteomalacia seguida de calcificación
OSTEOPETROSIS raquis (“columna en jersey de rugby”) y
calota (“cráneo en sal y pimienta”).
CaxP >70: Hiperparatiroidismo, tratamiento Calcificación metastásica de tejidos blandos,
CALCIFICACIÓN con vitamina D (aumenta calcio y fósforo) y como pared vascular, válvulas cardiacas, mio-
con suplementos de calcio cardio, ojos, tejido celular subcutáneo, etc.
Acúmulo de β2μglobulina en forma de
ARTROPATÍA AMILOIDE amiloide, en pacientes durante más de Túnel carpiano (lo más frecuente)
5 años en hemodiálisis

• Osteopatía por aluminio: líquidos de • El aluminio bloquea la mineralización

diálisis, quelantes del fósforo (ya re- osteoide. Muy dolorosa. Fracturas
tirados). patológicas en costillas y fémur.
ENFERMEDAD ÓSEA ADINÁMICA • Osteopatía adinámica: multifactorial. • Situación de hipoparatiroidismo rela-
Mayor riesgo en ancianos, diabéticos tivo al grado de insuficiencia renal.
y diálisis peritoneal. Exceso de tratamiento de vitamina D
como factor favorecedor.

Tabla 2. Alteraciones óseas asociadas a la insuficiencia renal crónica.

80
 Asignatura · Nefrología

Tema 9. Trastornos tubulointersticiales

136. La nefritis túbulo-intersticial aguda no parece muy

frecuente pero la mayoría de sus causas son medi-
camentos de uso frecuente. Debe sospecharse si
se presenta una insuficiencia renal, cuya causa no
se identifique con alta probabilidad, en enfermos
que tomen medicación. Todos los siguientes medi-
camentos son causa potencial de nefritis túbulo-
intersticial, EXCEPTO:

1. AINE.
2. Salbutamol.
3. Sulfamidas.
4. Alopurinol.

Pregunta directa. El salbutamol no causa toxicidad tubular,

mientras que el resto de fármacos de la lista pueden causar
nefropatía tubulointersticial (respuesta 2 correcta).

Respuesta: 2

Tema 13. Trasplante renal

140. Hombre de 45 años con insuficiencia renal crónica

secundaria a nefropatía diabética que recibe un
trasplante renal de donante fallecido. Se estable-
ce tratamiento inmunosupresor con triple terapia
estándar con esteroides, tacrolimus y micofenolato.
Cursa con función inmediata del injerto descen-
diendo las cifras de creatinina sérica hasta 1,5 mg/
dL en la primera semana postrasplante. Diez días
después se observa un deterioro agudo de función
renal con aumento de creatinina hasta 2,5 mg/dL.
¿Cuál de los siguientes diagnósticos sería el MENOS
probable?

1. Rechazo agudo.
2. Uropatía obstructiva.
3. Nefropatía por poliomavirus BK.
4. Toxicidad aguda por anticalcineurínicos.

Respuesta: 3

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

Añadir a la página 76

Tema 13. Trasplante renal

Complicaciones del trasplante
Añadir al final del párrafo “Rechazo crónico de trasplante”,
dentro de las infecciones que pueden provocarlo, al polio-
mavirus BK:
[…] o infecciones (citomegalovirus, infección por polioma-
virus BK).

81
 Asignatura
Neumología y Cirugía Torácica

Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quirónsalud A Coruña (La Coruña). Natalia Martos Gisbert, H. HM Sanchinarro (Madrid). Juan Miguel Antón Santos,
H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao).

Este año 2019 Neumología ha seguido en líneas generales la tendencia histórica previa (15 preguntas en total, de las cuales 3 han
sido difíciles, 4 moderadas y 8 fáciles), si bien se observa un ligero aumento en el número preguntas difíciles y moderadas, lo cual
favorece un mejor ordenamiento de los opositores. Además, destacan algunos cambios interesantes en la selección de las preguntas
que merece la pena señalar.
Las preguntas más difíciles de este año incluyen una interpretación de una serie de imágenes broncoscópicas para localizar una masa
endobronquial ubicada en el no muy conocido bronquio intermediario (pregunta que exige una correcta lectura de las imágenes y
una buena base de anatomía pulmonar), junto con preguntas sobre conceptos nunca antes preguntados en el MIR como la venti-
lación mecánica protectora en el síndrome de distrés respiratorio, el tratamiento con octreótido del quilotórax y el tratamiento con
hidroxicobalamina de las víctimas de incendios con lactacidosis para combatir los efectos del ácido cianhídrico.
Fuera de estas novedades, lo más relevante es el notable predominio de preguntas sobre anatomía básica, semiología y fisiología, muy
por encima de lo que venía siendo habitual en años anteriores, con un descenso en las preguntas sobre cáncer de pulmón (destaca-
ble: ninguna pregunta sobre TNM del cáncer de pulmón), EPOC, e intersticiales. Quizás es pronto aún para asumir esto como una
tendencia perdurable, pero desde luego debe ser tenido en cuenta. Señalar también que son ya dos años consecutivos en los que
no aparece ninguna pregunta sobre el algoritmo diagnóstico de la hipoxemia (antaño un clásico que nunca faltaba); y que la gran
novedad en oncología, la inmunoterapia, frente a la expectativa generada por su gran relevancia clínica, aún no ha sido preguntada
(todo hace pensar que, no obstante, aparecerá en próximas convocatorias).

Tema 1. Fisiología y fisiopatología 3

Tema 3. Enfermedades de la pleura 3

Tema 20. Anatomía 2

Tema 22. Semiología respiratoria 2

Tema 2. Neoplasias pulmonares 1

Tema 4. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) 1

Tema 6. Tromboembolismo pulmonar 1

Tema 8. Síndrome de dificultad respiratoria aguda 1

Tema 10. Enfermedades intersticiales 2:

1
neumonitis de causa conocida

82
 Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica

Tema 1. Fisiología y fisiopatología 3. La PAO2 (PO2 alveolar) debería ser siempre más alta
que la PaO2 (PO2 arterial).
4. El porcentaje de oxihemoglobina, metahemoglobina y
23. Pregunta vinculada a la imagen n.º 23.
carboxihemoglobina nunca debe superar el 100%.
Una mujer de 62 años consulta por disnea progre-
Respuesta: 1
siva de 1 año de evolución. Se realiza una espiro-
metría que se muestra en la imagen. ¿Cuál de los
siguientes diagnósticos es el MENOS compatible
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
con los resultados?

1. Bronquiectasias. Añadir a la página 15

2. Fibrosis pulmonar idiopática.
3. Obesidad mórbida.
4. Esclerosis lateral amiotrófica. Tema 1.1. Mecánica ventilatoria
Volumen de cierre
Añadir, al final del apartado, el siguiente texto:
Pregunta clásica sobre espirometría en donde nos presentan El aire del espacio muerto es pobre en CO2 (pues al no
una curva flujo-volumen (pre y post-broncodiltador) junto haber intercambio gaseoso mantiene la pO2 y pCO2 del aire
inspirado). En la espiración, el aire alveolar sale del alvéolo
con los resultados numéricos (por lo que la interpretación
y se mezcla con el aire del espacio muerto, con lo que por
se simplifica bastante). Una de las dificultades estriba en una parte aumenta su pO2 y por otra disminuye su pCO2.
localizar correctamente los datos que hay que analizar: Por ello, el aire espirado tiene una pCO2 menor que el gas
en la primera fila, de izquierda a derecha, encontraremos alveolar, y tanto menor cuanto mayor espacio muerto haya.
la FVC pre- broncodilatador en valor absoluto (medida en
litros), valor teórico de referencia por peso, sexo y talla (en
litros) y el % con respecto al teórico que supone el valor
absoluto obtenido (este es el porcentaje que nos interesa:
50,4%). Si seguimos leyendo hacia la derecha encontrare- 225. Los servicios de emergencias extrahospitalarios,
traen a la urgencia un hombre de 40 años rescatado
mos lo mismo pero en la medición postbroncodilatador (FVC
de su domicilio por los bomberos tras producirse
52,6%). La última columna es la diferencia entre el % pre y un incendio con un intenso humo. A la exploración
postbroncodilatador. En la segunda fila veremos la misma destaca presencia de "hollín" por toda la superficie
secuencia pero con la FEV1 (48,7% pre- broncodilatador y corporal y fosas nasales, se encuentra estuporoso y
50,2% post). La tercera fila nos muestra la relación FEV1/ hemodinámicamente inestable. En la analítica efec-
FVC. En esta fila, el valor que nos interesa es el primero de tuada destaca una acidosis metabólica con lactato
todos, es decir, el cociente “en crudo”, en este caso 80,6% muy elevado. ¿Cuál de las siguientes actuaciones
pre- broncodilatador y 79,53% post- broncodilatador. Con debe realizar?
todo esto, cabe señalar que ante una espirometría con caídas
moderadas de FEV1 y FVC de similar magnitud, con relación 1. Aplicar oxígeno con alto flujo + bicarbonato IV.
FEV1/FVC conservada es una espirometría altamente suges- 2. Aplicar oxígeno con alto flujo + hidroxocobalamina.
3. Aplicar oxígeno con alto flujo + tiamina.
tiva de trastorno restrictivo; de todas las que nos ofrecen, las
4. Aplicar oxígeno con alto flujo + naloxona.
bronquiectasias son lo menos compatible (puesto que suelen
presentar una espirometría obstructiva). Cabe señalar que Respuesta: 2
esta pregunta finalmente fue anulada porque en los datos de
filiación nos ofrecen la talla y el peso de la paciente (156 cm Actualización manual AMIR 11.ª Edición
y 64 kg), datos con los que se puede calcular un IMC de 26,3,
congruente con sobrepeso (y por tanto, incompatible con
obesidad mórbida); pero en la plantilla original el ministerio Añadir a la página 20
marcaba señalar las bronquiectasias.
Tema 1.3. Hipoxemia
Respuesta: 3
Volumen de cierre
Añadir, a continuación del párrafo sobre el diagnóstico de
intoxicación por CO, el siguiente texto:
Cuando la intoxicación por CO es grave puede provocar
48. En relación con el intercambio gaseoso, ¿cuál de los acidosis láctica por disminución del contenido arterial de O2.
siguientes enunciados es FALSO? El tratamiento de esta intoxicación es el O2 a alto flujo (inde-
pendientemente de lo que marque la pulsioximetría, por los
1. En pacientes con espacio muerto aumentado, la PCO2 motivos expuestos), pues el CO se aclara a nivel alveolar, y el
en el aire espirado medida al final de la espiración aumento de FiO2 acelera dicho aclaramiento (se debe consi-
siempre es mayor que la PACO2 (PCO2 alveolar). derar intubación con FiO2 100% en casos graves, e incluso
2. La relación normal entre espacio muerto fisiológico y cámara hiperbárica de O2 si estuviera disponible).
volumen corriente es de aproximadamente un tercio.

83
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 3. Enfermedades de la pleura

En las víctimas de incendios, especialmente en fuegos
domésticos en los que se queman polímeros plásticos,
se debe sospechar la exposición conjunta a CO y a ácido 24. Pregunta vinculada a la imagen n.º 24.
cianhídrico. El ácido cianhídrico se convierte en cianuro al
disolverse en la sangre, aumentando considerablemente Hombre de 68 años sin hábitos tóxicos, con fibri-
la toxicidad a nivel celular, pues impide a las mitocondrias lación auricular en tratamiento anticoagulante.
fijar O2 para la cadena respiratoria (y por tanto causa insu- Presenta disnea y dolor torácico izquierdo reali-
ficiencia respiratoria celular o histotóxica, induciendo el zándose pruebas complementarias (imagen 1 y 2).
metabolismo anaeróbico y la acidosis láctica). El tratamiento A los 4 años del diagnóstico histopatológico y tra-
para esta situación es la hidroxicobalamina (que al contacto tamiento se realiza radiografía de control (imagen
con el ácido cianhídrico se convierte en cianocobalamina, 3). Indique cuál de las siguientes entidades es más
retirando el cianuro de la circulación). Por tanto, ante una probable:
víctima de un incendio o expuesto a humos que se presente
con acidosis láctica debe administrarse oxígeno a alto flujo e 1. Hemotórax espontáneo tardío.
hidroxicobalamina i.v. 2. Mesotelioma pleural.
3. Atelectasia pasiva crónica.
4. Metástasis pulmonares de origen desconocido.

Respuesta: 2
Tema 2. Neoplasias pulmonares
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
22. Pregunta vinculada a la imagen n.º 22.

Hombre de 65 años, exfumador, sin antecedentes Añadir a la página 38

cardiorrespiratorios de interés, que acude a consul-
ta por un cuadro progresivo de malestar general,
episodios de tos y febrícula de una semana de evo- Tema 3.3. Tumores pleurales
lución. Entre las pruebas que le solicita su médico Mesotelioma
se incluye una radiografía de tórax. En relación con Sustituir el párrafo sobre mesotelioma difuso por lo que sigue:
los hallazgos de dicha radiografía, señale la opción
correcta: Maligno, relacionado con la exposición al asbesto (MIR)
e independiente del tabaquismo. Es poco frecuente. Se
presenta con un periodo de latencia de más de 20 años.
1. Se observa una consolidación alveolar en el lóbulo su- La manifestación inicial suele ser un derrame pleural seroso
perior derecho. El diagnóstico más probable es una o serosanguinolento, de carácter progresivo y recurrente.
neumonía. El diagnóstico en raras ocasiones se consigue con biopsia
2. La imagen radiológica corresponde a una lesión extra- pleural a ciegas y suele requerir toracoscopia/pleuroscopia
pulmonar; puede tratarse de una masa pleural o de (MIR 19, 24) con obtención de muestra histológica amplia.
una masa de la pared torácica. Si el derrame presenta glucosa o pH bajos, el pronóstico es
3. Hay un ensanchamiento mediastínico que se extiende aún peor. Salvo en estadios muy precoces y localizados en
a la región superior del hemitórax derecho, por lo que que puede plantearse resección, no hay tratamiento eficaz
la principal sospecha es que se trate de un linfoma. y su supervivencia suele estar en torno a los 12-18 meses
4. El paciente tiene una atelectasia del lóbulo superior desde el diagnóstico.
derecho; la primera sospecha diagnóstica es un carci-
noma broncogénico.

36. Al introducir un drenaje torácico por el tercer

Pregunta asequible en donde nos presentan una radiografía espacio intercostal-línea media clavicular como
de buena calidad con una opacidad en el ápex pulmonar tratamiento del neumotórax espontáneo, ¿qué
derecho que se acompaña de desplazamiento mediastínico estructuras atravesará para conseguir la reexpan-
ipsilateral y desplazamiento craneal de la cisura mayor, sión pulmonar?
hallazgo típico que corresponde a una atelectasia de lóbulo
superior derecho, que se aprecia perfectamente. La causa 1. Piel - tejido subcutáneo-músculo dorsal ancho - mus-
culatura intercostal-pleura visceral.
más habitual y que estamos obligados a descartar en un
2. Piel - tejido subcutáneo - músculo serrato lateral - mus-
paciente de 65 años, ex-fumador, es un carcinoma bronco- culatura intercostal - pleura parietal.
génico provocando obstrucción del bronquio lobar superior 3. Piel - tejido subcutáneo - musculatura pectoral - mus-
derecho. culatura intercostal - pleura parietal.
4. Piel - tejido subcutáneo - músculo infraespinoso - mus-
Respuesta: 4 culatura intercostal - pleura parietal.

84
 Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica

Pregunta en realidad de anatomía básica. Hay que prestar manteniendo reposo intestinal con nutrición parenteral total
atención a la técnica que nos describen: drenaje torácico a durante 1-3 semanas. Si a pesar de todas estas medidas,
la altura del 3.er espacio intercostal en la línea media- clavi- el débito por el drenaje sigue siendo importante, se suele
cular. Si ubicas correctamente dicha intersección observarás optar por la ligadura quirúrgica del ductus torácico. Una
que dicho punto se encuentra en pleno músculo pectoral. alternativa, poco empleada actualmente y de carácter pura-
mente paliativo, puede ser la colocación de una derivación
Dado que todas las opciones contienen la piel, la muscu-
pleuroperitoneal.
latura intercostal y la pleura parietal (la opción 1 incluye la
pleura visceral, pero si se atraviesa ésta lo que se logra es
puncionar el pulmón no drenar el neumotórax), lo que hay
que identificar es la musculatura correcta, en este caso y sin Tema 4. Enfermedad pulmonar obstructiva
duda ninguna, la pectoral. crónica (EPOC)

Respuesta: 3 150. La Cirugía de Reducción de Volumen (CRV) es una

técnica quirúrgica que se emplea en pacientes con
EPOC grave, con la que se pretende mejorar la fun-
ción pulmonar de los pacientes con enfisema y redu-
153. Una mujer de 69 años acude a urgencias por disnea cir la mortalidad. La aplicación de este procedimien-
progresivamente creciente hasta hacerse de peque- to requiere una selección adecuada de los pacientes.
ños esfuerzos, objetivándose en la radiografía de ¿Cuál de los siguientes criterios desestimaría a los
tórax un derrame pleural que ocupa dos terceras pacientes con EPOC para este tipo de tratamiento?
partes del hemitórax derecho. En la toracocentesis
se aprecia un líquido de aspecto lechoso con las 1. Predominio de las lesiones enfisematosas en lóbulos
siguientes características: pH 7,47, leucocitos 569/ superiores.
μL (mononucleares 81%, polimorfonucleares 19%), 2. FEV1<40%.
glucosa 132 mg/dL, proteínas 4 g/dL, LDH 95 U/L, 3. Lesiones enfisematosas heterogéneas de distribución
colesterol 93 mg/dL, triglicéridos 371 mg/dL. Se difusa.
ingresa a la paciente y se solicita una tomografía 4. Capacidad de esfuerzo reducida tras realizar programa
computarizada en la que se aprecian múltiples de rehabilitación respiratoria.
adenopatías a nivel cervical, torácico y abdominal.
Señale cuál de los siguientes es el tratamiento ini-
cial más correcto mientras se completa el estudio Una pregunta sobre la cirugía de reducción de volumen,
diagnóstico: aspecto ya preguntado con anterioridad en el MIR. Esta
técnica quirúrgica se reserva para los pacientes con enfisema
1. Colocación de una derivación pleuroperitoneal. grave, especialmente cuando presentan importante repercu-
2. Ligadura del conducto torácico. sión funcional y la afectación enfisematosa está localizada;
3. Inserción de un tubo de pleurostomía y administración
pues se ha demostrado que la resección de las regiones
de octeótrido.
4. Toracostomía con catéter e inserción de un agente es- pulmonares más afectadas mejora la disnea, la tolerancia al
clerosante. ejercicio e incluso modestamente los resultados espirométri-
cos. En esta pregunta directamente nos exponen algunos de
Respuesta: 3 los criterios de inclusión y exclusión que empleó el National
Emphysema Treatment Trial, el principal ensayo clínico que
evaluó los resultados de esta técnica (que por extensión son
Actualización manual AMIR 11.ª Edición los que se utilizan para la selección de pacientes) y que se
resumen a continuación. Criterios de inclusión: <75 años,
Añadir a la página 36 disnea grave a pesar de tratamiento, >6 meses sin fumar,
FEV1<45%, DLCO >20%, TLC >100% y/o RV >150% y/o
ratio RV/TLC aumentado, enfisema heterogéneamente dis-
Tema 3.1. Derrame pleural tribuido con áreas de parénquima preservado (se benefician
Diagnóstico diferencial de los exudados sobre todo los pacientes con afectación predominante en
Exudados con características peculiares lóbulos superiores), y WT6 (6 minutes walking test) >140
Sustituir el último párrafo (sobre tratamiento) del apartado metros pero con disminución del consumo de O2 medido
sobre quilotórax por el siguiente texto: en cicloergometría. Contraindicaciones: >75 años, consumo
El manejo inicial del quilotórax en general es conservador de tabaco <6 meses, comorbilidad grave, caquexia grave u
(buscando el cierre espontáneo del ductus), e incluye la obesidad, deformidades torácicas o toracotomías previas,
colocación de drenaje torácico, el empleo de octreótido (un enfisema distribuido homogéneamente de forma difusa (con
análogo de la somatostatina que por diversos mecanismos poco parénquima preservado), especialmente si FEV1 <20%,
disminuye el retorno linfático intestinal) y la dieta con ácidos DLCO <20% o alteración grave del intercambio gaseoso
grasos de cadena media (que se absorben directamente por (PaCO2 >60 y/o PaO2 <45 mmHg), o hipertensión pulmonar.
la vena porta, sin pasar a la circulación linfática). Si esto no
fuera suficiente, se intenta el cierre espontáneo del defecto Respuesta: 3

85
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 6. Tromboembolismo pulmonar Tema 8. Síndrome de dificultad respiratoria aguda

155. Un hombre de 58 años, a las tres semanas de 149. En relación a la ventilación mecánica protectora en
un esguince grave de tobillo presenta, de forma el síndrome de distrés respiratorio agudo, señale la
rápidamente progresiva, disnea de reposo, mareo respuesta INCORRECTA:
y síncope. Al llegar al hospital tiene hipotensión
(PA sistólica 80 mmHg, diastólica 40 mmHg) y mala 1. Ajustar el volumen tidal >10 mL/kg de peso real.
perfusión. Es intubado y conectado a ventilación 2. Evitar una presión meseta en la vía aérea >30 cm H20.
mecánica y se inicia noradrenalina. El ecocardio- 3. Utilizar la menor fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2)
grama muestra signos de hipertensión pulmonar. posible para mantener una SatO2 = 90%.
En la angio-TC se observan múltiples defectos de 4. Ajustar la PEEP para mantener la permeabilidad alveo-
replección ocupando ambas arterias pulmonares lar al tiempo que se previene la distensión excesiva y el
principales. ¿Cuál de los siguientes tratamientos se cierre/reapertura.
asociaría a una mejoría hemodinámica más rápida
en este caso? Respuesta: 1

1. Heparina sódica en perfusión intravenosa.

2. Tromboendarectomía. Actualización manual AMIR 11.ª Edición
3. Fibrinolisis sistémica con rt-PA (alteplase) 100 mg intra-
venoso.
4. Filtro en vena cava inferior. Añadir a la página 62

Tema 8. Síndrome de dificultad respiratoria aguda

Pregunta fácil sobre el tratamiento de un tromboembolismo Tratamiento
pulmonar (TEP) masivo (es decir, un TEP que se presenta Añadir el siguiente texto al final del párrafo sobre tratamiento:
con signos de shock: hipotensión arterial y datos de hipo- La denominada ventilación protectora en el distrés respi-
perfusión orgánica). En esta circunstancia, ocasionada por ratorio, que se basa en una serie de recomendaciones que
obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho, para buscan optimizar el reclutamiento pulmonar sin producir
reestablecer la hemodinámica es preciso eliminar el trombo fenómenos de sobredistensión del pulmón, ha demostrado
beneficios en la mortalidad. Sus principios son emplear
alojado en las arterias pulmonares. Por lo común, esto se
un volumen tidal <10 ml/kg de peso ideal, mantener una
puede lograr mediante tratamiento fibrinolítico sistémico (p. presión meseta <30 cmH20, frecuencia respiratoria pautada
ej., con rt-PA, alteplasa), buscando degradar el trombo. Este entre 15-25 rpm, una FiO2 <0,7 si se logra PaO2 >90 mmHg,
es el tratamiento recomendado en general en este escenario, e intentar mantener una PEEP >10-12 cmH2O (ajustada a
y sin duda el que con más rapidez se puede instaurar. El filtro la mecánica pulmonar y respuesta clínica), empleo de la
de vena cava no tiene ningún sentido en este escenario en mínima sedación para lograr adecuada sincronía con el ven-
el que el paciente está en shock por una embolia que ya ha tilador, emplear estrategias para disminuir la incidencia de
ocurrido, así que de poco le va a ayudar que le coloques un neumonía asociada al ventilador y minimizar la posibilidad
filtro que evite nuevos embolismos sino se resuelve el que de desreclutamiento durante las aspiraciones.
amenaza su vida. La heparina sódica es un anticoagulante,
sirve para impedir nuevas trombosis, pero no degrada acti-
vamente el trombo actual. Por último, la tromboendarterec-
tomía sí sería una alternativa a la fibrinolisis (a considerar
cuando esta última estuviera contraindicada), pero se trata Tema 10. Enfermedades intersticiales 2:
de un procedimiento cuya realización de Urgencia es cuasi- neumonitis de causa conocida
experimental, muy agresivo, que se debe realizar sólo en
centros de referencia y por cirujanos cardiotorácicos exper- 152. Señale la respuesta FALSA respecto a la neumonitis
tos, con elevada morbimortalidad perioperatoria; y cuya por hipersensibilidad:
realización práctica (traslado a quirófano, anestesia general,
esternotomía media, cirugía con bomba extracorpórea… 1. En las formas agudas es característica la aparición de
todo esto en un paciente en shock) es mucho más lenta síntomas a las 6-8 horas de la exposición al antígeno.
que la fibrinolisis (que en sentido estricto sólo precisa de su 2. La presencia de eosinofilia apoya el diagnóstico.
infusión endovenosa). 3. En la fase crónica la radiografía de tórax se caracteriza
por la existencia de un patrón reticulonodular difuso.
4. En el lavado broncoalveolar es típica la presencia de
Respuesta: 3
una disminución en el cociente linfocitos CD4/CD8.

86
 Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica

Pregunta de dificultad moderada sobre un tema poco pre- superior e inferior. A su vez, los bronquios lobares se dividen
guntado, la neumonitis por hipersensibilidad. Este síndrome, en bronquios segmentarios, que definen los segmentos pul-
poco frecuente (anteriormente llamado alveolitis extrínseca monares. En el pulmón derecho se distinguen 10 segmen-
alérgica), mediado por la exposición a polvos orgánicos y tos: 3 en el LSD, 2 en el LM y 5 en el LID. En el izquierdo
otros antígenos, tiene una forma de presentación aguda (epi- hay 8 segmentos (10 según algunos autores): 4 (ó 5) en el
LSI (donde se incluyen los 2 segmentos lingulares) y 4 (ó 5)
sodios desencadenados 6-8 h tras la exposición al antígeno)
en el LII. Los bronquios segmentarios se subdividen en bron-
y otra crónica (con disnea progresiva y síntomas generales), quios propiamente dichos y bronquiolos (generaciones 12 a
caracterizado en la radiografía de tórax por la existencia de 16). Estos últimos se ramifican en bronquiolos terminales y
un patrón reticulonodular difuso y datos de atrapamiento bronquiolos respiratorios (generaciones 17 a 19) que desem-
aéreo en el TCAR; siendo típico el hallazgo de predominio bocan en los alvéolos.
linfocitario en lavado bronquioalveolar, con un cociente CD4/
CD8 <1(al revés que en la sarcoidosis, y similar al de la neu-
monía organizada criptogénica -NOC-). Lo que no es carac-
terístico es la presencia de eosinofilia (su presencia de hecho 35. Pregunta vinculada a la imagen n.º 35.
debe hacernos pensar más bien en alguna de las eosinofilias
pulmonares, a saber: síndrome de Churg Strauss, aspergilo- Está de guardia en planta de medicina y le avisan
sis broncopulmonar alérgica, neumonía eosinófila aguda o para comprobar si la sonda nasográstica (SNG) se
crónica, síndrome de Löeffler o síndrome hipereosinofílico). encuentra situada correctamente antes de iniciar
una nutrición enteral. Tras examinar la radiogra-
Respuesta: 2 fía de tórax (imagen), ¿cuál debe ser la actitud a
seguir?

1. Retirar la SNG y volverla a introducir.

2. Conectar una jeringa a la sonda e insuflar 10-20 cc de
aire mientras escucho ruidos en el estómago con el
Tema 20. Anatomía fonendoscopio.
3. Iniciar la nutrición enteral ya que la SNG está en posi-
1. Pregunta vinculada a la imagen n.º 1. ción correcta.
4. Progresar la SNG cuatro centímetros más.
Indique en qué localización se encuentra la lesión:

1. Bronquio principal derecho.

2. Bronquio principal izquierdo. Pregunta fácil y muy interesante por reflejar un aspecto
3. Bronquio lobar medio. “del día a día” en una planta de hospitalización: comprobar
4. Bronquio intermediario. mediante una radiografía que una sonda nasogástrica esté
bien colocada. Primero hay que identificar la sonda, lo facili-
Respuesta: 4 ta la banda radiopaca que llevan incorporadas. Esto permite
en este caso identificar sin ningún género de dudas que se
Actualización manual AMIR 11.ª Edición encuentra ubicada en el lóbulo inferior derecho; por lo que
en ningún caso se deben introducir nutrición ni emboladas
Añadir a la página 91 de aire, y simplemente se debe retirar y e intentar una nueva
colocación.

Tema 20. Anatomía Respuesta: 1

Añadir un nuevo apartado al principio del tema 20:
20.1. Divisiones bronquiales y segmentos pulmonares
El pulmón derecho está dividido por dos cisuras (horizontal
y oblicua) en 3 partes o lóbulos (superior, medio e inferior).
El pulmón izquierdo tiene sólo dos lóbulos (superior e infe- Tema 22. Semiología respiratoria
rior) separados por una cisura (oblicua). La cisura mayor en
el pulmón derecho separa los lóbulos superior y medio del
147. Durante un aviso nocturno usted acude al domicilio
inferior, mientras que en el pulmón izquierdo separa los dos
de una paciente de 47 años de edad, diagnosticada
únicos lóbulos: superior e inferior. La cisura menor separa los
de asma y que realiza habitualmente tratamiento
lóbulos superior y medio del pulmón derecho.
con un corticoide inhalado y un beta2 de larga
La tráquea se bifurca a nivel de la carina en dos bronquios duración. Su familia le explica que ha presenta-
principales (derecho e izquierdo). Del bronquio principal do una crisis de asma que ha tratado con varias
derecho se separa primero el bronquio lobar superior, que- dosis de salbutamol administradas a través de una
dando el llamado bronquio intermediario, el cual se dividirá cámara de inhalación sin observar mejoría. Al ins-
a su vez en bronquio lobar medio y bronquio lobar inferior. peccionar a la paciente usted observa que realiza
El bronquio principal izquierdo se divide en bronquio lobar un importante trabajo respiratorio con utilización
de la musculatura respiratoria accesoria que usted

87
 Actualizaciones MIR · 2019

Murmullo vesicular disminuido

- Derrame pleural
interpreta como una agudización grave- Neumotórax
de asma. 154. Un hombre acude a su consulta por disnea. En la
- Enfermedad
¿Cuál de las siguientes asociaciones de hallazgos espulmonar obstructiva
exploración física del tórax se aprecia una dismi-
- Condensación
más probable que usted pueda observar? nución de la movilidad del hemitórax derecho,
con disminución de las vibraciones vocales en ese
1. Roncus-espiración alargada-percusión mate. mismo lado y desviación de la tráquea hacia el lado
Percusión disminuida o timpánica: Vibraciones disminuidas: Vibraciones aumentadas:
2. Sibilancias-inspiración
- Enfisema alargada-percusión
- Derrametimpánica. izquierdo.
pleural (MIR 18, 146; MIR 15, 65; MIR 11, 56) Además, a la pulmonar
- Condensación percusión se aprecia mati-
3. -Silencio
Neumotórax - Neumotórax
auscultatorio-espiración alargadapercusión dez en todo el hemitórax derecho y ausencia de
timpánica. murmullo vesicular en ese mismo hemitórax. Usted
Condensación pulmonar:pensaría en:
4. - Aumento de vibraciones vocales
Silencio auscultatorio-espiración alargadapercusión
- Pectoriloquia áfona: ruidos de susurro se transmiten a pared torácica con gran claridad
mate.
- Egofonía o broncofonía: similar a la pectoriloquia pero cualidad nasal 1. Neumotórax derecho.
- Soplo tubárico: condensación pulmonar con bronquio permeable (respiración bronquial) (MIR)
- Soplo anfórico: condensación pulmonar cavitadaRespuesta:
con bronquio3permeable 2. Atelectasia obstructiva derecha.
3. Condensación pulmonar derecha.
Actualización manual AMIR 11.ª Edición Sibilancias: 4. Derrame pleural derecho.
- Ruidos musicales o prolongados
- Luz traqueobronquial
- Aumento turbulencia
Añadir a- Espiratorios
la páginae95 inspiratorios
- Ejemplos: asma, cuerpos extraños Pregunta fácil sobre semiología. Efectivamente en un derra-
me: pleural, sobre todo si es de suficiente entidad, espera-
Estridor (MIR 13, 56)
Tema 22. Semiología respiratoria
- Sonido agudo y chillón. Generalmente inspiratorio. ríamos encontrar disminución de la movilidad del hemitórax
Añadir un nuevo
- Por recuadro
obstrucción enaérea
de la vía la figura
superior1,(estridor
titulado silencio
laríngeo o traqueal) afecto, con disminución de las vibraciones vocales, matidez
auscultatorio:
Roce pleural:a la percusión y ausencia de murmullo vesicular ipsilaterales;
(Ver figura abajo)
- Como el cuero. Al final de la inspiración e inicio de la espiración. junto con desviación de la tráquea hacia contralateral. En el
- Indica inflamación de la pleura neumotórax la percusión sería timpánica; en la atelectasia
obstructiva la tráquea se desviaría hacia el lado de la lesión
Estertores (crepitantes):
- Producidos por el paso del aire a través de bronquios o alvéolos ocupados ypor enlíquido
la neumonía las vibraciones vocálicas estarían aumen-
- Ruidos húmedos, cortos, burbujeantes e inspiratorios tadas.
- Ejemplos: neumonía, edema agudo de pulmón
- El tono depende del tamaño de la cavidad afectada:
• Baja tonalidad: Respuesta: 4
- Tercio inicial inspiración
- Exudado en bronquios de grande y mediano tamaño
• Tonalidad media:
- Tercio medio inspiración
- Afectación bronquios más periféricos
• Alta tonalidad o finos: Actualización manual AMIR 11.ª Edición
- Tercio final inspiración
- Afectación parénquima pulmonar

Roncus:
- Ruidos similares a ronquidos
- Producidos por el paso del aire a través de las grandes vías aéreas ocupadas por secreciones
- Ejemplos: infecciones respiratorias, broncoaspiración

Soplo anfórico (MIR 10, 11):

- Ruido similar al producido al soplar por la boquilla de una botella vacía
- Producido por el paso del aire por cavernas o cavidades
- Ejemplos: cavernas tuberculosas grandes, algunos casos de neumotórax

Silencio auscultatorio
- Crisis asmática grave: hiperinsuflación grave que impide el llenado

Figura 1. Semiología respiratoria.

88
 Asignatura
Neurología y Neurocirugía

Autores: Ángel Aledo Serrano, H. Ruber Internacional (Madrid). Pablo Gómez-Porro Sánchez, Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo (Madrid). Víctor
Gómez Mayordomo, H. C. San Carlos (Madrid). María L. Gandía, H. U. La Paz (Madrid). María Udondo González del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao).

La asignatura de Neurología en este MIR ha contado con 12 preguntas, manteniéndose en la media de preguntas de los últimos 10
años, así como una pregunta de fármacos antiepilépticos que englobamos en miscelánea.
La distribución de preguntas se mantenido como en otros años. Una vez más, el tema más preguntada ha sido Neurocirugía, con
3 preguntas. El resto de temas ha seguido una distribución homogénea (una pregunta para semiología, patología cerebrovascular,
trastornos del movimiento, epilepsia, esclerosis múltiple y demencias). Hemos echado de menos preguntas sobre el manejo del ictus
agudo y tratamientos reperfusores, que sin duda cobrará importancia en las siguientes convocatorias.
Ha habido dos preguntas con imagen sobre neurocirugía que han sido asequibles y como siempre, la técnica de examen ha sido
más importante que la propia imagen para contestar la pregunta. Las preguntas sin imágenes han seguido la misma tendencia que
otros años. Preguntas clásicas como el manejo de la lumbalgia de forma conservadora, brote de esclerosis múltiple, enfermedad por
cuerpos de Lewy o la cefalea en racimos no han faltado. Destacamos dos preguntas que han sido especialmente difíciles. La primera
ha sido una pregunta sobre la trombosis de senos venosos cerebral con un hematoma secundario, cuyo manejo se basa en la anti-
coagulación a pesar de la hemorragia. La segunda ha sido un síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible, entidad nunca
preguntada en el MIR y desconocida para cualquier estudiante de medicina. Para ambas entidades se adjunta su correspondiente
actualización.
Una vez más, ha sido una asignatura rentable con un índice de aciertos bueno entre los alumnos.

Tema 3. Neurocirugía 3

Tema 10. Cefalea 2

Tema 1. Semiología 1

Tema 2. Enfermedad cerebrovascular 1

Tema 4. Trastornos del movimiento 1

Tema 5. Enfermedades desmielinizantes 1

Tema 6. Enfermedades de la placa motora 1

Tema 9. Epilepsia 1

Tema 11. Trastornos de la memoria y demencias 1

89
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 1. Semiología
trombofilias hereditarias, neoplasia, anticonceptivos orales o
durante el embarazo o el puerperio. La trombosis de uno o
161. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas NO varios senos venosos cerebrales conduce a una reducción del
esperaría encontrar en un paciente con un infarto retorno venoso y por lo tanto a un aumento de la presión
bulbar posterolateral (Síndrome de Wallemberg)? intracraneal. Cuando la presión aumenta lo suficiente se
puede producir isquemia cerebral o hemorragia intraparen-
1. Ataxia. quimatosa secundaria. Cursa habitualmente con síntomas
2. Hipo. secundarios a la hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas,
3. Nistagmus. vómitos, disminución del nivel de conciencia, etc.), aunque
4. Midriasis. también pueden producirse déficits neurológicos focales o
crisis epilépticas.
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en las prue-
bas de imagen cerebral con contraste con fase venosa que
El síndrome de Wallenberg se produce por oclusión de la permiten identificar el seno trombosado. En urgencias suele
arteria vertebral o de la arteria cerebelosa posterior inferior realizarse una TC con contraste dónde puede identificarse
(PICA). Se caracteriza por producir síntomas secundarios a la el signo del delta vacío (ausencia de captación de contraste
isquemia del bulbo lateral como disfagia (IX y X PC), disfonía en la zona del trombo en los casos de afectación del seno
(X PC), vértigo (núcleos vestibulares), síndrome de Horner longitudinal superior).
ipsilateral a la oclusión (ptosis y miosis por afectación de la El tratamiento de elección es la anticoagulación con hepari-
vía simpática descendente), hipo, hipoestesia para el calor y nas de bajo peso molecular o heparina sódica. La anticoagu-
lación ha demostrado ser segura incluso en los casos en los
la temperatura contralateral (vía termoalgésica) y/o ataxia
que existe una hemorragia secundaria a la trombosis.
ipsilateral (cerebelo). Por lo tanto no se espera encontrar
midriasis (típico de afectación del III PC).

Respuesta: 4
Tema 3. Neurocirugía

25. Pregunta vinculada a la imagen n.º 25.

Tema 2. Enfermedad cerebrovascular Hombre de 64 años con astenia y debilidad de 5

semanas de evolución. Comienza en los últimos
días con torpeza en extremidades izquierdas y dos
162. Mujer de 32 años que toma anticonceptivos orales
episodios de disartria. Se realiza la siguiente RM
presenta un cuadro de cefalea, papiledema bilate-
craneal con secuencias potenciadas en T1 sin y con
ral y crisis tónico-clónicas generalizadas que se con-
contraste i.v. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha y
trolan con levetiracetam. Se realiza RM craneal que
la actitud a seguir?
muestra un pequeño hematoma temporal izquier-
do y en angioRM venosa una trombosis venosa
del seno longitudinal superior, seno transverso y 1. Encefalitis herpética, tratamiento con aciclovir y este-
sigmoideo izquierdo. ¿Cuál es el tratamiento más roides.
adecuado en esta paciente? 2. Glioma de bajo grado, tratamiento exclusivo con ra-
dioterapia.
3. Encefalomielitis aguda diseminada, tratamiento con
1. Anticoagulación con heparina intravenosa.
esteroides y control con RM en 6 semanas.
2. Fibrinolisis intravenosa.
4. Glioblastoma, cirugía con resección máxima seguida
3. Antiagregación con ácido acetilsalicílico 300 mg.
de tratamiento con quimiorradioterapia.
4. Evacuación quirúrgica del hematoma.

Respuesta: 1
En la imagen se aprecia una lesión intraaxial con intensa cap-
Actualización manual AMIR 11.ª Edición tación irregular de contraste, de predominio periférico, con
focos de necrosis central sin captación (‘realce en anillo’).
Asocia edema digitiforme -vasogénico- que es característico
Añadir a la página 41
del glioblastoma, y una clínica compatible. Su tratamiento es
resección y quimiorradioterapia.
Tema 2. Enfermedad cerebrovascular
Añadir un nuevo apartado antes del apartado 2.5. actual Respuesta: 4
(que pasará a ser el 2.6.):
2.5. Trombosis de senos venosos cerebrales
La trombosis venosa cerebral (TVC) es una patología poco
frecuente, con un ratio mujer:hombre de 3:1. Se produce
en pacientes con factores de riesgo protrombóticos como

90
 Asignatura · Neurología y Neurocirugía

26. Pregunta vinculada a la imagen n.º 26.

En el caso de un paciente con lumbalgia mecánica sin déficits
Joven de 17 años con traumatismo craneoencefá- neurológicos y sin factores de gravedad (no proceso cance-
lico secundario a choque frontal mientras jugaba roso, no mayor de 50 años, no antecedente traumático, no
al rugby sin presentar pérdida de consciencia pero inmunosupresión, no antecedente infeccioso ni quirúrgico
sí deterioro clínico con obnubilación y amnesia. El reciente) no está indicado realizar ninguna prueba de imagen
paciente está estable tanto hemodinámica como complementaria, sólo tratamiento conservador.
respiratoriamente, con escala de coma de Glasgow
de 15 y sin focalidad neurológica a su llegada. Se
realiza TC de cráneo sin contraste intravenoso. Respuesta: 1
Señale la respuesta FALSA:

1. La lesión no es un hematoma subdural dado que aun-

que aparece como un coágulo hiperdenso no presenta Tema 4. Trastornos del movimiento
la morfología típica ni provoca un mayor desplaza-
miento horizontal (efecto de masa) del que se espera-
ría por su tamaño. 158. Un paciente con una enfermedad de Parkinson en
2. La lesión se corresponde con un hematoma epidural tratamiento estable con levodopa empieza a pre-
agudo en el que la duramadre, firmemente adherida, sentar alucinaciones visuales bien estructuradas,
se desprende de la superficie interna del cráneo, de asociadas a cierta irritabilidad. El cuadro no mejora
modo que se forma una hemorragia característica de disminuyendo la dosis de levodopa, empeorando
contornos lenticulares. además su situación motora. ¿Cuál es el medica-
3. El hematoma subdural avanza por lo general con mento más adecuado para tratar las alucinaciones?
mayor rapidez y se acompaña con menos frecuencia
de lesión cortical subyacente que los hematomas epi- 1. Quetiapina.
durales. 2. Haloperidol.
4. Por lo general, los hematomas epidurales son causados 3. Risperidona.
por rotura de la arteria meníngea media después de 4. Lorazepam.
una fractura del hueso temporal.
Respuesta: 1

Se trata de un hematoma en forma lenticular, lo cual descarta

Actualización manual AMIR 11.ª Edición
el hematoma subdural que tiene forma de semiluna (opción 1
verdadera). La forma del epidural es lenticular situado entre
la duramadre y el hueso (opción 2 verdadera) por rotura de Añadir a la página 67
la arteria meníngea media por debajo del huevo temporal
(opción 4 verdadera). La falsa sería la opción 3.
Tema 4.1. Síndrome hipocinéticos
Respuesta: 3 Otros parkinsonismos
Sustituir el primer punto, sobre el parkinsonismo inducido
por fármacos, por el siguiente texto:
• Parkinsonismo inducido por fármacos (MIR).
Los fármacos que más parkinsonizan son los neurolépti-
200. Un hombre de 44 años de edad, trabajador de la cos (los típicos más que los atípicos nuevos), antieméticos
construcción, consulta por un dolor lumbar de dos (metoclopramida), antivertiginosos (sulpiride) y antagonis-
semanas de duración. Dos años antes consultó por tas del calcio (flunaricina). Mayor riesgo en mujeres y en
un proceso similar. Se trata de un dolor no irra- edades avanzadas. Es la causa más frecuente de parkin-
diado, que mejora con el reposo nocturno. No se sonismo; siempre se debe descartar antes de realizar un
acompaña de déficit motor o alteraciones sensitivas diagnóstico de Parkinson (MIR 11, 123). Los antipsicóticos
en la exploración física. La maniobra de Lasegue es que menos parkinsonizan son la clozapina y la quetiapina.
negativa. ¿Qué exploración complementaria consi- El antiemético menos parkinsonizante es la domperidona.
dera indicada? Por tanto, estos fármacos son de elección en los parkinso-
nimos (MIR 19, 158).
1. No hay indicación de realizar ninguna exploración
complementaria.
2. Una radiografía anteroposterior y lateral de columna
lumbar.
3. Debe realizarse un HLA B27 a fin de descartar una
espondiloartropatía. Tema 5. Enfermedades desmielinizantes
4. Una resonancia magnética que nos descartará la pre-
sencia de una hernia discal. 234. Acude un paciente diagnosticado de esclerosis múl-
tiple a urgencias por un episodio de ataxia brusca
limitante desde hace 4 días. ¿Cuál debe ser la acti-
tud más apropiada desde la urgencia?

91
 Actualizaciones MIR · 2019

1. Iniciar tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas. Tema 9. Epilepsia

2. Iniciar tratamiento con corticoides intravenosos.
3. Iniciar tratamiento con fingolimod.
183. ¿Cuál es el anticonvulsivante que evitaremos en un
4. Iniciar tratamiento con interferón beta.
lactante de 3 meses con crisis convulsiva y en el que
no podemos descartar metabolopatía?

El tratamiento de los brotes de esclerosis múltiple (episodios 1. Fenitoína.

de déficit neurológico de más de 24 horas no explicado por 2. Clobazam.
otras causas) consiste en megadosis de corticoides con metil- 3. Ácido valproico.
4. Fenobarbital.
prednisolona intravenosa 1g de 3 a 5 días. El tratamiento no
mejora el pronóstico a largo plazo pero acelera la recupera- Respuesta: 3
ción de los síntomas.
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
Respuesta: 2

Añadir a la página 91

Tema 9. Epilepsia
Tema 6. Enfermedades de la placa motora
En la tabla 5 de fármacos antiepilépticos, añadir a los efectos
secundarios del ácido valproico:
160. La electromiografía (EMG) permite registrar la acti- A pesar de que el ácido valproico es tratamiento de elección
vidad eléctrica del músculo mediante la inserción en multitud de síndromes epilépticos de la infancia, su uti-
de un electrodo de aguja concéntrico en el mismo. lización debe evitarse ante la sospecha de una enfermedad
¿Cúal de las siguientes afirmaciones es la correcta? metabólica. El caso más paradigmático son las citopatías
mitocondriales, ya que el efecto del valproato sobre la cade-
1. En la Miastenia Gravis, el potencial de acción muscular na respiratoria puede ser perjudicial.
compuesto inicial producido por la estimulación eléc-
trica está ligeramente reducido o es normal.
2. En las polimiositis, distrofias musculares y otras miopa-
tías, los potenciales de unidad motora son de elevada
amplitud y de duración aumentada.
3. En el Síndrome de Eaton Lambert, la estimulación re- Tema 10. Cefalea
petitiva a alta frecuencia produce una disminución del
potencial de la respuesta.
156. Señale cuál es FALSA con respecto a la cefalea en
4. El fenómeno de la miotonía se caracteriza por descar-
racimos:
gas repetitivas de baja frecuencia que tienen en gene-
ral ondas positivas agudas.
1. Tiene una duración entre 30 y 180 minutos.
2. Se acompaña de lagrimeo, rinorrea y signo de Horner
homolaterales al dolor.
3. Es más frecuente en mujeres.
Pregunta que aparentemente parece muy difícil pero pode- 4. El tratamiento sintomático puede hacerse con oxígeno
mos deducir si conocemos la miastenia gravis. Como sabe- al 100% por mascarilla.
mos, un paciente con MG parte con fuerza normal y si se le
fatiga presenta debilidad. De la misma forma, en el EMG es
lógico pensar que el potencial de acción inicial sea normal, y Pregunta sobre las características típicas de la cefalea en
tras la estimulación repetitiva disminuya (respuesta 1 verda- racimos (de Horton, o “cluster headache”). Es una cefalea
dera). Lo contrario pasa con el síndrome de Lambert-Eaton, trigémino-autonómica, con los rasgos de este grupo de
en el que la estimulación repetitiva a alta frecuencia mejora/ cefaleas primarias: estrictamente unilateral, y acompañada
aumenta el potencial de acción, como pasa con la clínica de signos como el lagrimeo, el ojo rojo por inyección con-
(respuesta 3 falsa). En miopatías, los potenciales de acción juntival, el síndrome de Horner o la rinorrea (respuesta 2
son de menor amplitud y duración breve (respuesta 2 falsa). correcta). Dura más de 30 minutos (más que la hemicránea
En neuropatías, los potenciales de acción son polifásicos, de paroxística), y menos de 180 (respuesta 1 correcta). Es más
gran amplitud y duración aumentada. La miotonía es len- frecuente en varones jóvenes (respuesta 3 falsa, la que hay
titud anormal en la relajación del músculo después de una que señalar). Como tratamiento sintomático agudo se pue-
contracción voluntaria, típica de la enfermedad de Steinert, den usar los triptanes intranasales o subcutáneos, así como
que se caracteriza por presentar en el EMG descargas repeti- el oxígeno a alto flujo (respuesta 4 correcta). Como trata-
tivas de alta frecuencia que van disminuyendo en intensidad miento preventivo (para abortar un racimo), se puede usar el
conforme el músculo termina de relajarse (respuesta 4 falsa). verapamilo y los corticoides.

Respuesta: 1 Respuesta: 3

92
 Asignatura · Neurología y Neurocirugía

214. Mujer de 45 años sin antecedentes de interés, con 3. Reducción en la captación del transportador de dopa-
el diagnóstico de cáncer de colon con afectación mina en las pruebas de neuroimagen funcional (DAT
hepática, con buen estado general, sin alteraciones scan).
analíticas. Comienza tratamiento sistémico palia- 4. Limitación en la mirada vertical, especialmente en la
tivo en primera línea con oxaliplatino, 5-fluoru- mirada inferior.
racilo y bevacizumab, sin ninguna complicación.
Tras 4 meses de tratamiento y respuesta parcial
de la enfermedad, acude a Urgencias por cefalea,
alteraciones visuales, tendencia al sueño e hiper- La parálisis supranuclear de la mirada hacia abajo es un
tensión arterial grave. Se realiza TC con contraste signo precoz reconocido en la PSP. El resto de opciones son
intravenoso y se evidencia una alteración bilateral típicas de la enfermedad por cuerpos de Lewy: deterioro
extensa en la sustancia blanca con edema cerebral cognitivo con flucutaciones, alucinaciones visuales, parkin-
en ambos lóbulos occipitales y en cerebelo. ¿Cuál es sonismo con DATSCAN patológico, trastorno de conducta del
la sospecha diagnóstica más probable? sueño REM, hipersensibilidad a neurolépticos.

1. Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible. Respuesta: 4

2. Meningitis carcinomatosa.
3. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
4. Toxicidad neurológica por 5-fluoruracilo.

Respuesta: 1

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

Añadir a la página 95

Tema 10.4 Otras cefaleas

Añadir, al final de todo el texto, el siguiente apartado:
Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible
(PRES)
El síndrome de encefalopatía, o leucoencefalopatía, pos-
terior reversible (PRES, por su acrónimo en inglés), es una
enfermedad relativamente infrecuente. Se trata de una
entidad producida por la alteración de la barrera hemato-
encefálica, habitualmente secundaria a hipertensión arterial
grave, algunos quimioterápicos, inmunosupresores o enfer-
medades autoinmunes sistémicas, que conlleva una lesión
edematosa en sustancia blanca de predominio en regiones
posteriores del cerebro, así como del cerebelo. La sintoma-
tología habitual suele ser visual o sensitiva, al afectar a áreas
occipitales y parietales, con crisis epilépticas secundarias,
hipertensión arterial, cefalea, y en los casos más graves
disminución del nivel de conciencia. La neuroimagen es
característica, con hiperintensidades en resonancia magnéti-
ca T2/FLAIR de predominio en sustancia blanca de regiones
posteriores. El manejo se realiza con tratamiento de soporte,
además de la resolución de la causa, si ésta es identificable.

Tema 11. Trastornos de la memoria y demencias

159. ¿Cuál de las siguientes características NO es habi-

tual en la demencia por cuerpos de Lewy?

1. Fluctuaciones en el estado cognitivo del paciente.

2. Presencia de un trastorno de conducta asociado al
sueño REM.

93
 Asignatura
Oftalmología

Autores: Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. C. U. Lozano
Blesa (Zaragoza).

Las preguntas de Oftalmología han sido 4, una menos que en los últimos años. Sin embargo, el nivel de las preguntas ha sido algo
más complejo que en ediciones anteriores. Sólo una pregunta estaba vinculada a una imagen (como es habitual en el MIR, una fun-
duscopia o retinografía).
Este año, el tema Retina vuelve a ser el más preguntado con dos cuestiones. Continúa la tendencia del año pasado a no preguntar
sobre la degeneración macular asociada a la edad (tema protagonista en los 7 años anteriores), siendo la patología estrella de este año
la retinopatía diabética con dos preguntas. Destacamos como distractor la coriorretinopatía serosa central, ya que ha salido cuatro
veces en el MIR como opción a descartar, por lo que es obligado su estudio.
Por tercer año consecutivo, se ha preguntado un caso clínico de uveítis, pero en este año la dificultad aumentaba por ser una uveítis
posterior de causa infecciosa (candidiasis).
También se ha preguntado un caso clínico de glaucoma agudo, consolidándose el glaucoma como un nuevo tema de moda (el año
pasado se preguntó un glaucoma crónico).
Todas las preguntas se contestaban con la información dada en el manual. Aprovechamos no obstante para actualizar el tema
de retinopatía diabética, para facilitar su estudio y comprensión.

Tema 1. Patología de la retina 2

Tema 3. Uveítis 1

Tema 4. Glaucoma 1

94
 Asignatura · Oftalmología

Tema 1. Patología de la retina

Pregunta de dificultad media-baja. La causa más frecuente
de que un paciente diabético pierda visión progresiva es
29. Pregunta vinculada a la imagen n.º 29.
el edema macular. Esta patología se diagnostica mediante
Hombre de 68 años, con factores de riesgo cardio- OCT (tomografía óptica de coherencia), que permite ver y
vascular y operado de cataratas en el año 2010, que monitorizar el aumento del grosor de la retina. Todo el enun-
acude a consulta oftalmológica por pérdida progre- ciado se centra en los factores de riesgo para desarrollar una
siva de agudeza visual. ¿Qué diagnóstico le sugiere retinopatía diabética: años de evolución de la enfermedad y
la siguiente imagen de fondo de ojo? mal control metabólico. Cabría la posibilidad de dudar con
un diagnóstico de DMAE (Degeneración Macular Asociada a
1. Retinopatía diabética proliferativa. la Edad), ya que esta enfermedad es la causa más frecuente
2. Cristalino luxado a cámara vítrea. de ceguera irreversible en pacientes mayores de 50 años en
3. Obstrucción de arteria central de la retina. el mundo occidental. Sin embargo, en los estudios epidemio-
4. Coriorretinopatía serosa central. lógicos, la prevalencia de DMAE varía mucho dependiendo
del rango de edad de los pacientes. Esta prevalencia es del
0,2% al 5,4% para personas entre 60 y 85 años de edad, y
Pregunta de dificultad media. Se puede contestar esta pre- del 12% al 30,8% en las de >85 años. Por el contrario, en los
gunta descartando las opciones más incoherentes. Como el pacientes con diabetes mellitus la incidencia de retinopatía
paciente está operado de catarata, no se puede luxar el cris- diabética aumenta con la duración de la enfermedad, de
talino a la cavidad vítrea, porque ya no tiene cristalino, sino forma que a los 15 años de evolución el 15% de los diabéti-
una lente intraocular. En las obstrucciones de arteria central cos tendrán alteraciones visuales por y a los 20 años más del
de la retina no aparecen hemorragias ni exudados en el 90% presentarán algún grado de retinopatía diabética. En
fondo de ojo, sino isquemia retiniana con mancha rojo cere- nuestro caso, el paciente tiene 62 años (paciente “joven”,
za. Y en la coriorretinopatía serosa central tampoco aparecen en el primer grupo de menor riesgo para DMAE) y un diag-
hemorragias ni exudados, sino líquido subretiniano. Así, la nóstico de DM con 15 años de evolución. Además hacen
única opción compatible con un fondo de ojo con exudados hincapié en el mal control de la enfermedad. Por lo tanto,
y hemorragias en el polo posterior de la retina es la retino- la causa más probable de su pérdida de visión es el edema
patía diabética. Si uno mira con detenimiento la retinografía macular diabético.
observa que hay además neovasos peripapilares, por lo que
es una retinopatía diabética proliferativa. Recuerda que ante Respuesta: 4
un paciente de edad avanzada con pérdida progresiva de
visión hay que pensar en catarata o degeneración macular
asociada a la edad. Pero la retinopatía diabética también es
una patología muy prevalente en toda la población debido al
elevado número de pacientes con diabetes mellitus. Actualización manual AMIR 11.ª Edición

Respuesta: 1 Añadir a la página 17

Tema 1.5. Retinopatía diabética

172. Mujer de 62 años con diagnóstico de diabetes tipo Sustituir el texto del tema 1.5. Retinopatía diabética del
2 de 15 años de evolución, con mal control a pesar manual por el siguiente texto:
del tratamiento con antidiabéticos orales. Presenta Tema 1.5. Retinopatía Diabética (RD)
disminución de agudeza visual de dos meses de Es la causa más frecuente de ceguera irreversible en
evolución en su ojo izquierdo. Se realiza una edad laboral.
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) y se obser-
va una afectación macular. ¿Cuál de las siguientes Es la manifestación a nivel retiniano de la microangiopatía
maculopatías está más relacionada con el descenso diabética (afectación de sistema nervioso periférico, nefro-
de agudeza visual de este paciente? patía y retinopatía). Es más frecuente y más severa en la DM
tipo 1. El factor de riesgo más importante es el tiempo de
evolución de la enfermedad (a los 15 años de evolución
1. Distrofia macular. el 15% de los diabéticos tendrán alteraciones visuales por
2. Degeneración macular senil. RD, y a los 20 años más del 90% presentarán algún grado
3. Pseudoagujero macular. de RD) (MIR 19, 172). Otros factores de riesgo son: mal
4. Edema macular. control metabólico, HTA, embarazo, nefropatía, hiperlipide-
mia y tabaco.
Debido a que la retinopatía diabética no produce pérdida
de visión en los estadios iniciales, es necesario un cribado
mediante fondo de ojo para detectar complicaciones:
• En la DM tipo 1, a los cinco años del diagnóstico de la
enfermedad o en mayores de 10 años. Será anual.

95
 Actualizaciones MIR · 2019

• En la DM tipo 2, en el momento del diagnóstico o cer- Si el paciente es refractario al tratamiento se cambiará

cano al mismo. Será anual o cada 2 años según factores de grupo de medicación, evitando en los pacientes con
de riesgo asociados. glaucoma el uso de corticoides. Si el edema macular se
asocia a tracción vítreomacular, está indicada vitrectomía.
Fisiopatológicamente, se produce una alteración de la Se reserva el láser focal para casos de edema macular de
barrera hematorretiniana con formación de microaneuris- pequeño tamaño sin afectación central.
mas (generalmente el primer hallazgo), exudación (exuda-
dos duros por extravasación de lipoproteínas y edema) y Control de:
- Glucemia
hemorragias. También existe isquemia retiniana que induce Control endocrinológico - HTA
neovascularización en retina, vítreo e iris con el consiguiente - Dislipemia
Bajar de peso, dejar de fumar, hacer ejercicio
riesgo de producirse glaucoma neovascular por obstrucción
de la malla trabecular. Los neovasos tienen una arquitectura
Retinopatía diabética
anómala que hacen que su pared sea muy frágil y sangren NO proliferativa Control de FO según factores de riesgo
con facilidad, dando lugar a hemorragias a nivel vítreo
(hemovítreo). Por lo tanto, la primera sospecha diagnós- Retinopatía diabética PANfotocuagulación láser (PFC)
proliferativa
tica ante un cuadro de pérdida brusca e indolora de visión
en un diabético debe ser una hemorragia vítrea (MIR). Por
Fáquicos: anti-VEGF
otro lado, el crecimiento desordenado hacia el vítreo de Pseudofáquicos o cirugía
Con afectación catarata próxima:
estos neovasos puede producir desprendimientos de retina central - Anti-VEGF o implante
traccionales por contracción del tejido de soporte glial que Edema macular dexametasona
lo sustenta; por ello, si no se visualiza el fondo de ojo en un diabético
hemovítreo, es obligado realizar una ecografía ocular para Diagnóstico: Sin afectación Fotocuagulación láser focal
FO y OCT central +/- antiVEGF o corticoides
descartar desprendimiento de retina.

Figura 10. Esquema de tratamiento de la retinopatía diabética. FO: fondo

Clasificación de ojo; OCT: tomografía de coherencia óptica.
La clasificación se realiza según la severidad de las lesiones
presentes en el fondo de ojo:
• Retinopatía diabética no proliferativa (MIR 09, 150).
Se caracteriza por no presentar neovasos. Los subgrupos
(leve, moderada o severa) se definen según el aspecto del
Tema 3. Uveítis
fondo de ojo: severidad y presencia de microaneurismas,
microhemorragias, anomalías microvasculares intrarretinia- 174. Paciente ingresado en cirugía, con vía central
nas, exudados duros, exudados algodonosos y tortuosidad para nutrición parenteral desde hace 3 semanas.
venosa. Comienza con fiebre de reciente aparición y disminu-
• Retinopatía diabética proliferativa (MIR 19, 29). ción brusca de agudeza visual del ojo derecho. ¿Cuál
Se caracterizan por la presencia de neovasos papilares de las siguientes es la etiología más probable?
o extrapapilares y/o hemorragias prerretinianas o he-
movítreo.
1. Infección fúngica por cándida.
2. Infección viral por citomegalovirus.
Tanto la retinopatía no proliferativa como la proliferativa 3. Infección bacteriana por micobacterias.
pueden presentar edema macular (causa más frecuente de 4. Infección bacteriana por pseudomonas.
pérdida de visión en la retinopatía diabética) (MIR 10, 139).
Para su diagnóstico y posterior seguimiento se utiliza la OCT
(tomografía de coherencia óptica).
Caso clínico de paciente con fiebre nosocomial (3 semanas
de ingreso), que como síntoma guía presenta pérdida de
Tratamiento agudeza visual. Hay que tener en cuenta los factores de
Control endocrinológico: control de la glucemia, HTA y riesgo de este paciente: está ingresado en cirugía desde
dislipemia. Bajar de peso, dejar de fumar y hacer ejercicio. hace 3 semanas (por lo tanto, parece lógico pensar que
Control oftalmológico: le habrán hecho una cirugía abdominal), lleva un catéter
• Si existen neovasos (RD proliferativa): venoso central y está recibiendo nutrición parenteral. Todo lo
Panfotocoagulación láser (MIR). mencionado son factores de riesgo de candidemia invasora
• Desprendimiento de retina traccional o hemovítreo de re- (opción 1 correcta), que puede asociarse a uveítis posterior
petición o sin reabsorción: (típicamente cursa con pérdida de agudeza visual indolora)
Cirugía mediante vitrectomía.
por siembra hematógena en la retina y la coroides en el con-
• Edema macular:
Se realizarán inyecciones intravítreas eligiendo la medica-
texto de una candidemia. El resto de opciones tienen poco
ción de primera opción según el paciente esté operado o sentido: el paciente no presenta factores de riesgo para una
no operado de catarata: reactivación del CMV; una infección por micobacterias no
- Paciente fáquico (no operado de catarata): anti-VEGF. sería tan aguda; y Pseudomonas aeruginosa no se asocia a
- Paciente pseudofáquico (operado de catarata) o con ci- afectación ocular.
rugía próxima de catarata: implante de dexametasona.
Respuesta: 1

96
 Asignatura · Oftalmología

Tema 4. Glaucoma

173. Mujer que acude a urgencias por disminución de

visión brusca de ojo izquierdo, hiperemia y dolor
muy intenso, después de la instilación de un colirio
con tapón rojo, que no sabe precisar. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?

1. Queratitis traumática.
2. Glaucoma agudo.
3. Uveítis anterior aguda.
4. Conjuntivitis aguda.

Pregunta de dificultad alta, ya que si uno no sabe que los

colirios con tapón rojo son midriáticos puede no entender la
pregunta. Sin embargo, también se puede intentar responder
la pregunta por descarte. La paciente no ha sufrido un trau-
matismo, ni tiene legañas, por lo que se descarta la queratitis
traumática y la conjuntivitis aguda. Entre el glaucoma y la
uveítis, hay que elegir el glaucoma agudo, ya que los colirios
en general no provocan uveítis, mientras que los colirios
que dilatan la pupila pueden provocar glaucoma agudo en
personas predispuestas anatómicamente. Por este motivo,
este tipo de colirios tienen un tapón rojo para diferenciarlos
de los demás (para evitar una equivocación). Recuerda que
los otros colirios usados en las consultas de Oftalmología
tienen tapones de color amarillo (llevan anestésico, o anesté-
sico con fluoresceína) y tapones de color verde (pilocarpina:
produce miosis).

Respuesta: 2

97
 Asignatura
Otorrinolaringología

Autores: Jonathan Esteban-Sánchez, H. U. de Getafe (Madrid). Iván Muerte-Moreno, H. C. San Carlos (Madrid). Isabel Cardoso-López, H. Ntra. Sra.
de América (Madrid). Luz López Flórez, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid).

Este año las preguntas del bloque de ORL han vuelto a un número de 5 y han seguido los temas más preguntados en los últimos
años. Además, salvo algún detalle, mantienen también la dificultad clásica de la asignatura, en un nivel medio-fácil en la mayoría de
sus temas.
Tras varios años sin ella, hay una pregunta vinculada a una imagen, algo que sin duda es bastante probable en la asignatura de ORL.
Si bien todas las preguntas se contestaban con el manual, añadimos algunos comentarios a tener en cuenta, para completar el
estudio.

Tema 4. Faringe 2

Tema 1. Oído 1

Tema 3. Laringe 1

Tema 6. Otros 1

98
 Asignatura · Otorrinolaringología

Tema 1. Oído Tema 4. Faringe

31. Pregunta vinculada a la imagen n.º 31. 111. Respecto al cáncer de cabeza y cuello, indique la
opción INCORRECTA:
Una mujer de 62 años acude a la consulta de ORL
a instancias de su familia porque dicen que no oye 1. La mayor parte de los tumores de la glándula parótida
bien. La otoscopia es normal y se realizan las pruebas son benignos y alrededor del 50% de los tumores de
audiológicas que se muestran en la imagen (audiome- las glándulas salivales menores pueden ser malignos.
tría tonal, timpanometría, reflejo estapedial y audio- 2. El virus del papiloma humano se relaciona con el desa-
metría verbal). ¿Cuál es el diagnóstico más probable? rrollo de tumores malignos de la orofaringe en pacien-
tes no fumadores ni bebedores.
1. Otitis serosa bilateral. 3. En tumores local o regionalmente avanzados la radio-
2. Presbiacusia. terapia y quimioterapia son menos eficaces cuando se
3. Otoesclerosis bilateral. administran simultáneamente tras la cirugía.
4. Hipoacusia mixta de causa neurológica. 4. En el momento del diagnóstico inicial de un carcinoma
de cabeza y cuello menos del 10% de los pacientes
presentan afectación metastásica a distancia.
Ante una la imagen que se muestra, comprobamos que
Respuesta: 3
existe una afectación de la audición por vía aérea y no por
vía ósea, luego es una hipoacusia de transmisión. La audio-
metría verbal, con una curva similar a la normal, solo que Actualización manual AMIR 11.ª Edición
desplazada a la derecha, es también sugestiva de hipoacusia
de transmisión. Sin síntomas de otalgia, otorrea y con una Añadir a la página 53
otoscopia normal, es altamente sugestivo de una otosclero-
sis. En la imagen también vemos que la afectación es bilate-
ral y que no existen reflejos estapediales, lo cual es bastante Tema 4.7. Patología tumoral maligna
característico de esta enfermedad, autosómica dominante y Añadir el siguiente texto aclaratorio al principio del tema:
típica del sexo femenino. Los tumores localmente o regionalmente avanzados de
cabeza y cuello (en general) suelen precisar como tratamien-
Respuesta: 3 to coadyuvante quimioterapia y/o radioterapia. Los estudios
describen una mayor supervivencia con el tratamiento com-
binado que en monoterapia.

Tema 3. Laringe
114. Un hombre de 45 años, sin antecedentes personales
113. Le llaman a las 2 de la madrugada porque hay un de interés acude a consulta por presentar una ade-
paciente en urgencias que se está asfixiando. La nopatía cervical derecha de localización alta (nivel
enfermera le tiene preparado un gotero con teofili- II), de consistencia dura y adherida. Además refiere
na y un bisturí para realizar una traqueotomía. Sin dificultad respiratoria nasal por fosa nasal derecha,
dudarlo, usted elige el bisturí porque: rinorrea sanguinolenta y sensación de taponamien-
to ótico. De las siguientes entidades, ¿cuál es su
primera sospecha diagnóstica?
1. El paciente presenta estridor espiratorio y signos evi-
dentes de edema pulmonar.
2. El paciente está muy cianótico. 1. Granulomatosis con poliangeitis.
3. El paciente está taquicárdico y sudoroso. 2. Carcinoma de nasofaringe.
4. El paciente presenta estridor inspiratorio y tiraje. 3. Linfoma de Hodgkin.
4. Tuberculosis.
Respuesta: 4

Actualización manual AMIR 11.ª Edición El autor de esta pregunta pretende hacernos saber si sería-
mos capaces de distinguir un compromiso de la vía aérea
superior. Por este motivo, nos plantea la opción de un goteo
Añadir a la página 48
de teofilina (broncodilatador) o un bisturí (usado para una
afectación laríngea emergente). Los signos de una afectación
Tema 3.9. Traqueotomía laríngea son estridor inspiratorio y tiraje, mientras que el
Añadir el siguiente texto aclaratorio: edema de pulmón indica afectación pulmonar. La cianosis es
La traqueotomía es una intervención para tratar aquellos algo inespecífica, pues puede ser el desenlace de cualquiera
compromisos de la vía aérea de carácter emergente, y sola- de las dos opciones, y la taquicardia y la sudoración indican
mente cuando exista un compromiso de ésta por encima de igualmente patología sistémica o pulmonar.
las cuerdas vocales. Se debe sospechar ante un paciente que
presenta disnea, estridor inspiratorio y tiraje. Respuesta: 2

99
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 6. Otros

112. Ante un paciente que ha sufrido una caída acciden-

tal con traumatismo en el mentón y que presenta
disoclusión con mordida abierta lateral derecha
y desviación de la mandíbula a la izquierda en la
apertura oral, el diagnóstico de sospecha es:

1. Fractura de tercio medio facial tipo Le Fort I.

2. Fractura de ángulo mandibular derecho.
3. Fractura de arco cigomático izquierdo.
4. Fractura de cóndilo mandibular izquierdo.

Al ser una pregunta sobre la oncología de cabeza y cuello,

ésta se contesta desde diversos puntos del manual. La opción
1 es correcta ya que la glándula parótida es la glándula
con mayor prevalencia de patología oncológica y suele ser
benigna, mientras que las glándulas de pequeño tamaño
desarrollan tumores malignos con mayor proporción: cuanto
más pequeña, mayor tasa de malignidad. La opción 2 es
correcta pues el VPH se relaciona con algunos tumores de
cabeza y cuello, principalmente el de faringe. Las publica-
ciones le dan un mejor pronóstico por varios motivos, y uno
es el que esta población no suele ser fumadora ni bebedora.
La opción 4 también es correcta, ya que aunque en líneas
generales suele haber metástasis ganglionares en el momen-
to del diagnóstico, no suele haber metástasis sanguíneas a
distancia. Por último, la falsa es la opción número 3 ya que
las publicaciones describen una mayor eficacia de la terapia
combinada QT-RT que cualquiera de ellas en solitario en
tumores avanzados.

Respuesta: 4

100
 Asignatura
Pediatría

Autores: David Torres Fernández, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Felisa Vázquez Gómez, H. U. HM Montepríncipe (Madrid).

Este año Pediatría ha presentado 10 preguntas, manteniendo la tendencia al aumento en el número de cuestiones de los últimos
años. En general la dificultad ha sido moderada, con varias preguntas de reconocimiento de caso clínico típico y alguna pregunta
de teoría pura.
El tema más preguntado este año ha sido Neonatología con 4 preguntas, de las que 2 son de infecciones TORCH, que llevaban sin
ser preguntadas desde hace varios años. Destaca una pregunta sobre la difícil decisión de cuándo se deben detener las maniobras
de reanimación en el paritorio. Además, apareció una pregunta compleja sobre las malformaciones maxilofaciales del recién nacido.
Del resto de temas, nos encontramos 2 preguntas sencillas de vacunas, consolidando la tendencia de las convocatorias previas y
reincidiendo en la necesidad de conocer el calendario vacunal. Del tema de Crecimiento y Desarrollo han realizado 2 preguntas,
una muy bonita sobre el diagnóstico diferencial de la pubertad precoz y otra asequible sobre la dentición, que tampoco había sido
preguntada en mucho tiempo. El bloque de Aparato Digestivo ha disminuido en relevancia este año, objetivando sólo una pregunta
sencilla sobre un caso clínico típico de APLV, mientras que Nefrourología sigue teniendo representación como en los últimos años,
esta vez con una pregunta sobre malformaciones peneanas.
Todas las preguntas excepto 2 eran contestadas por el manual. Se añade una actualización sobre la pregunta de reanimación.
Cabe destacar que temas clásicos en el examen como la enfermedad celiaca, la fibrosis quística y las enfermedades exantemáticas
no han tenido representación en esta convocatoria. La técnica de examen ha sido esencial, y ha ayudado a contestar a varias
preguntas descartando múltiples opciones.

Tema 1. Neonatología 4

Tema 2. Crecimiento y desarrollo 2

Tema 12. Inmunizaciones y vacunas 2

Tema 6. Aparato digestivo 1

Tema 7. Nefrourología 1

101
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 1. Neonatología
lugar de nacimiento, recursos disponibles, disponibilidad de
hipotermia activa, experiencia del equipo, etc. De manera
169. Señale la respuesta INCORRECTA sobre “toxoplas- orientativa, las guías sugieren valorar detener las maniobras
mosis y embarazo”: de reanimación:
a. A los 10 minutos, si el APGAR es 0 o no hay frecuencia
1. El riesgo de transmisión vertical disminuye con la edad cardiaca en ningún momento.
gestacional. b. A los 20 minutos, si la frecuencia cardiaca es persisten-
2. El tratamiento con espiramicina 3 g/d disminuye el temente menor de 60 lpm.
riesgo de infección fetal.
3. El test de avidez de IgG se realiza ante sospecha de
infección materna (IgM e IgG positivas). Se considera que la mortalidad y la morbilidad tras este
4. La secuela más frecuente es la coriorretinitis subclínica. periodo de isquemia generalizada y encefálica es inasumible.

Pregunta teórica en relación a la toxoplasmosis en el emba- 182. Recién nacido que en la exploración física presen-
razo. La respuesta 1 es incorrecta dado que, como en el ta labio leporino con fisura palatina. En relación
resto de las TORCH excepto la rubeola, el riesgo de infec- con esta malformación todo lo siguiente es cierto
EXCEPTO:
ción aumenta según avanza el embarazo (sin embargo, son
más graves las infecciones en el primer trimestre aunque
más infrecuentes, dado que los órganos fetales están aún 1. Tiene una base genética.
2. Puede relacionarse con la ingesta de ciertos fármacos
formándose). La coriorretinitis subclínica es la secuela más
durante el embarazo.
frecuente, recordando la típica Tétrada de Sabin de las 4 "C": 3. Los pacientes afectos presentan con frecuencia otitis
Coriorretinitis, Calcificaciones intracraneales, Convulsiones e media aguda.
hidroCefalia. Las respuestas 2 y 3 son opciones correctas en 4. El cierre quirúrgico de la fisura palatina se realiza en los
relación al tratamiento y diagnóstico durante el embarazo. primeros 3 meses para evitar problemas de alimenta-
ción.
Respuesta: 1

Pregunta sobre malformaciones del área maxilofacial del

recién nacido. La respuesta 4 es falsa porque se suele corre-
178. Recién nacido de 40 semanas de edad gestacional y
peso estimado 3.800 gramos. Tiene una frecuencia gir más tarde y no suele haber problemas con la alimentación
cardiaca de 30 latidos por minuto y no se observa (a veces no hay problemas, otras se usan tetinas especiales,
esfuerzo respiratorio. Se inicia reanimación con o sondas). La etiología es multifactorial, teniendo base gené-
intubación, masaje cardiaco y tres dosis de adre- tica (de manera aislada o asociándose a síndromes genéti-
nalina intravenosa. A los 15 minutos de vida no cos) y ambiental. Entre las causas ambientales se incluyen
presenta signos vitales. ¿Cuál considera que es la algunos fármacos utilizados durante el embarazo (opciones 1
actuación adecuada? y 2 verdaderas). Típicamente el riesgo de otitis media aguda
está aumentado (opción 3 verdadera).
1. Como no responde bien a las maniobras de reanima-
ción, se debe cambiar el tubo endotraqueal. Respuesta: 4
2. Continuar con la reanimación y administrar más dosis
de adrenalina intravenosa.
3. Iniciar tratamiento con hipotermia pasiva.
4. Interrumpir las maniobras de reanimación.
230. Recién nacido a término con retraso del crecimiento
Respuesta: 4 intrauterino y microcefalia que en las primeras 24
horas de vida presenta ictericia, petequias y esple-
nomegalia. Tiene una bilirrubina total de 12 mg/
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
dL y la indirecta de 2,5 mg/dL. En el hemograma se
constata una trombocitopenia. El Coombs directo
Añadir a la página 14 es negativo. En la tomografía axial computarizada
cerebral se observan calcificaciones periventricula-
res. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Tema 1.1. Asistencia en paritorio
Añadir el siguiente párrafo antes del epígrafe “Valoración de 1. Infección perinatal por el Streptococcus agalactiae.
la dificultad respiratoria”: 2. Infección intrauterina por el virus de la rubeola.
Interrupción de las maniobras de reanimación 3. Infección congénita por citomegalovirus (CMV).
4. Infección congénita por el virus de la inmunodeficien-
La decisión de interrumpir una reanimación es siempre cia humana (VIH).
difícil y debe ser individualizada, teniendo en cuenta el

102
 Asignatura · Pediatría

Cuadro clínico típico de infección por citomegalovirus (CMV) Pregunta de diagnóstico diferencial de la pubertad precoz.
congénito, cuya tríada clínica típica puede recordarse con Se presenta una niña de 6 años con signos de adrenarquia
la regla mnemotécnica: Coriorretinitis, Microcefalia y cal- (acné y sudoración apocrina), pero que al no tener telarquia
cificaciones periVentriculares. Además, aparecerán el resto ni aumento de la velocidad de crecimiento, no está entrando
de hallazgos del síndrome TORCH (opción 3 correcta). en la pubertad (opción 2 y 3 incorrecta). Además, al no existir
El Coombs directo negativo nos indica que la hiperbili- hirsutismo ni hipertrofia clitoridiana, nos aleja del pensa-
rrubinemia no es por causa de incompatibilidad de grupo miento de una tumoración suprarrenal o gonadal productora
materno-fetal. Recordad el CMV es la infección connatal más de andrógenos (opción 4 incorrecta). Por tanto, una clínica
frecuente, la primera causa de trombopenia neonatal y que el de adrenarquia sin hallazgos de pubertad precoz junto a un
diagnóstico de elección es detección en orina. leve adelanto de la edad ósea, se define una adrenarquia
precoz (opción 1 incorrecta).
Respuesta: 3
Respuesta: 1

Tema 2. Crecimiento y desarrollo

Tema 6. Aparato digestivo
177. Ante un niño de 15 meses de edad al que no le
ha salido ningún diente, debemos considerar lo 176. Lactante de 4 meses es valorado en verano en
siguiente: urgencias por vómitos, irritabilidad, eritema gene-
ralizado y decaimiento de unos 30 minutos de
1. No se trata de una erupción tardía. Estamos en los lími- evolución. La madre refiere haberle dado una toma
tes de la normalidad (media más desviación estándar). de biberón con fórmula de inicio previamente,
2. La cronología dental guarda una estrecha relación con con el objetivo de iniciar la lactancia artificial pues
otros procesos de crecimiento y maduración. debe incorporarse a trabajar en poco tiempo. No
3. Lo más frecuente es que no encontremos ninguna presenta antecedentes de interés, está vacunado
causa (origen idiopático). correctamente y toma lactancia materna exclusiva.
4. La erupción dentaria comienza con los caninos, pro- ¿Cuál cree que es la actitud más correcta?
gresando hacia los incisivos.
1. Se trata de una viriasis y le recomendaría a sus padres
que le administraran un antihistamínico para calmar el
picor, y paracetamol si fiebre.
No son frecuentes las preguntas sobre dentición. Lo normal 2. Se debe realizar ecografía abdominal urgente para
es que la erupción dentaria comience a los 6-8 meses por descartar una invaginación intestinal.
los incisivos centrales inferiores (opciones 1 y 4 incorrectas). 3. Se trata de un golpe de calor y aconsejo poner al bebé
Aunque el retraso de la dentición puede aparecer en pato- con poca ropa y dejarlo unas horas en urgencias mien-
logías como el hipotiroidismo congénito, el objetivo de esta tras se toma otro biberón dado la angustia familiar.
pregunta es recordar que lo más frecuente es que sea de 4. Se trata de una alergia a las proteínas de la leche de
causa idiopática y que no se suele asociar a otros procesos la vaca y le dejaría con lactancia materna exclusiva o
fórmula hidrolizada.
patológicos (opción 3 correcta y 2 incorrecta).

Respuesta: 3
Caso clínico típico sobre la alergia a proteína de leche de
vaca (APLV). La clave para reconocer este cuadro es la aso-
ciación del paso de lactancia materna exclusiva a fórmula
179. Niña de 7 años que consulta por la aparición de de inicio que refiere el enunciado en el contexto de vómitos,
vello en los labios mayores desde hace 12 meses. irritabilidad, eritema, decaimiento y podrían encontrarse
En la exploración no se evidencia hirsutismo, tiene hebras de sangre en el pañal (respuesta 4 correcta). La
acné y sudoración apocrina, sin telarquia, pero con opción 1 es incorrecta dado que no ha tenido fiebre ni otra
axilarquia incipiente. Los genitales externos son clínica sugestiva de infección viral. La opción 2 es incorrecta
normales, sin aumento de clítoris. En la gráfica de
porque la clínica de la invaginación es diferente, nos tendrían
crecimiento no se aprecia aumento de la velocidad
del crecimiento en el último año. La edad ósea es
que referir un lactante con mal estado general y dolor intenso
un año superior a la cronológica. ¿Cuál considera con encogimiento de piernas. La opción 3 es incorrecta dado
que es el diagnóstico más probable? que los golpes de calor no son frecuentes en lactantes, no
refieren pérdida de consciencia, ni hipertermia o datos de
1. Adrenarquia precoz. deshidratación, la clínica es diferente y no estaría asociado
2. Pubertad precoz periférica. al cambio de alimentación.
3. Pubertad precoz central.
4. Tumoración suprarrenal. Respuesta: 4

103
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 7. Nefrourología 128. Respecto a las vacunas de la rabia disponibles en

España, señale la respuesta INCORRECTA:
142. Respecto al hipospadias, señale la respuesta correcta:
1. La pauta de inmunización primaria consta de 3 dosis.
2. La pauta de inmunización post-exposición en no vacu-
1. Es la apertura de la uretra en la cara dorsal del pene
nados previamente consta de 5 dosis.
que causa un cúmulo de piel a nivel ventral.
3. Contienen virus vivos atenuados.
2. Se asocia a diástasis de pubis.
4. El embarazo no contraindica su administración para la
3. Se asocia a un cúmulo de piel del prepucio a nivel dor-
profilaxis post-exposición.
sal y fibrosis en la placa uretral distal.
4. Suele asociarse a otras malformaciones de los genitales
externos (p.e. en la delección cromosoma 13q).
Pregunta sobre las vacunas de la rabia disponibles en España.
Es una pregunta sencilla teniendo clara la clasificación de las
vacunas en inactivadas y atenuadas. Al no estar dentro del
Pregunta de dificultad media-alta en relación al hipospadias. grupo de las pocas vacunas atenuadas, la respuesta 3 pasa a
La opción 3 es correcta, es una de las definiciones de la ser directamente incorrecta. Las opciones 1 y 2 son detalles
malformación. La opción 1 es incorrecta, intentando confun- específicos de la administración de las vacunas disponibles
dirnos con el epispadias (meato en cara dorsal, mientras que en España en el momento de redacción de la pregunta. La
en el hipospadias está en la cara ventral). Lo más frecuente opción 4 es fácilmente descartable como correcta recordando
es que el hipospadias sea distal, que normalmente es aislado que las vacunas que están contraindicadas en el embarazo
sin asociarse a otros procesos; a diferencia del hipospadias son las de microorganismos atenuados.
mediopeneano y proximal (que aunque raro, sí que se
puede asociarse a otras malformaciones) y del epispadias, Respuesta: 3
que forma parte del espectro de malformaciones del seno
urogenital (opción 2 y 4 incorrectas). El tratamiento es la
reparación quirúrgica.

Respuesta: 3

Tema 12. Inmunizaciones y vacunas

127. De acuerdo al calendario común de vacunación

infantil del Consejo Interterritorial de 2018, ¿qué
vacuna se recomienda con una pauta a los 4 meses,
12 meses y 12 años?

1. Hepatitis B.
2. Enfermedad neumocócica.
3. Haemophilus Influenzae B.
4. Enfermedad meningocócica C.

Pregunta directa de calendario vacunal. La vacuna del

meningococo C es de tipo inactivada conjugada. Se adminis-
tra con esquema 1+1+1. Debido a su gran inmunogenicidad
se administra una sola dosis en el primer año de vida (4
meses), y posteriormente la segunda a los 12 meses y la
tercera a los 12 años.

Respuesta: 4

104
 Asignatura
Psiquiatría

Autores: Ezequiel Jesús Pérez Sánchez, Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones, PSMAR (Barcelona). Berta Pinilla Santos, Psiquiatra en ámbito pri-
vado (Madrid). Florencio García Escribano, H. C. San Carlos (Madrid). Kazuhiro Tajima Pozo, H. U. Fundación Alcorcón (Madrid).

Siguiendo con la tendencia reciente, la asignatura de Psiquiatría contó con 8 preguntas, menos que la media de los anteriores 10
años. La distribución y dificultad fue la esperable. El tema de trastornos de ansiedad parece consolidarse como el más importante
(3 preguntas), seguido de los trastornos del estado de ánimo (2 preguntas). Como casi siempre, apareció una pregunta (muy fácil)
respecto al diagnóstico del delírium o síndrome confusional agudo. En su mayoría se podían resolver con la información contenida
en el manual, si bien la pregunta sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia requiere revisión y la de comorbilidad del trastorno
bipolar, actualización.
Como curiosidad de esta convocatoria, 2 preguntas fueron muy controvertidas y una de éstas resultó anulada finalmente, concreta-
mente la que trataba acerca del diagnóstico diferencial entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa con 2 respuestas correctas. En la
otra, referente al tratamiento farmacológico de un cuadro depresivo, se cambió la respuesta inicialmente dada por cierta, algo que
tampoco resuelve completamente, en opinión de los profesores, la ambigüedad y controversia de la pregunta.

Tema 4. Trastornos de ansiedad 3

Tema 3. Trastornos del estado de ánimo 2

Tema 2. Trastornos psicóticos 1

Tema 9. Trastornos de la conducta alimentaria 1

Tema 11. Trastornos mentales orgánicos

1
o trastornos cognitivos

105
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 2. Trastornos psicóticos

INFANCIA EDAD ADULTA
186. ¿Cuál de los siguientes NO se considera que forme (PORCENTAJE APROXIMADO) (PORCENTAJE APROXIMADO)
parte de los síntomas negativos de la esquizofrenia?
1. TDAH (87%). 1. Trastornos de ansiedad
1. Alogia. (75%), principalmente el
2. Bloqueos de pensamiento. trastorno de pánico y la
3. Desorganización conductual. agorafobia.
4. Anhedonia.
2. Trastornos de conducta/ 2. Trastorno por consumo de
trastorno oposicionista sustancias (60%):
desafiante (80%). - Alcohol (49%).
Pregunta recurrente en el MIR: los síntomas negativos en - Otras sustancias (41%).
la esquizofrenia. Respuesta correcta: 3. La desorganización
3. Trastornos de ansiedad 3. Trastornos de personali-
conductual, junto con los delirios y las alucinaciones, es un
(55%). dad (36%), principalmen-
síntoma positivo de la enfermedad. Los síntomas negativos te el trastorno límite de la
son aquellos relacionados con el deterioro cognitivo-funcio- personalidad.
nal propio del trastorno y son las "As": apatía, abulia, anhe-
donia, aplanamiento o embotamiento afectivo, el autismo
Tabla 6. Comorbilidades en el trastorno bipolar. La presencia de comorbi-
esquizofrénico, el aislamiento social y la alogia (habla vacía lidades es un hecho frecuente (coexistencia con otro trastorno mental en
y superficial) y también los bloqueos del pensamiento (pese hasta 2/3 de casos).
a que alguna clasificación los sitúe como síntoma positivo
producto de la desorganización conceptual).

Respuesta: 3 188. Ante un paciente con síntomas y signos de depre-

sión, asociado a importante astenia y ansiedad.
¿Qué tratamiento NO le plantearía?

1. Alprazolam cada 8 horas.

Tema 3. Trastornos del estado de ánimo 2. Paroxetina a dosis bajas.
3. Metilfenidato a dosis bajas.
4. Amitriptilina a dosis bajas.
185. Es frecuente la comorbilidad en el trastorno bipolar
con: Respuesta dada por correcta por el Ministerio: 3 (metilfe-
nidato). Pregunta controvertida, la poca información del
1. Trastorno obsesivo-compulsivo. enunciado dificulta la decisión de tratamiento que se pide
2. Estrés postraumático.
(concretamente el tratamiento que no se plantearía). Se trata
3. Trastorno antisocial de la personalidad.
4. Dependencia de alcohol.
de un cuadro de “depresión asociado a importante astenia y
ansiedad” en que no se concreta la orientación diagnóstica
Respuesta: 4 ni otros antecedentes y en que las 2 opciones farmacológicas
que lógicamente hay que considerar en primera línea son la
paroxetina (ISRS, tratamiento antidepresivo de elección) y la
Actualización manual AMIR 11.ª Edición amitriptilina (antidepresivo tricíclico, grupo en desuso por la
aparición de alternativas igualmente eficaces y más seguras;
Añadir a la página 30 concretamente la amitriptilina parece ser el tricíclico más
eficaz). De las otras 2 opciones, el alprazolam (respuesta 1)
es una benzodiacepina de vida media corta (aunque existe
Tema 3.4. Trastorno bipolar formulación de vida media más prolongada) poco recomen-
Epidemiología dada dado su potencial adictivo y de otras complicaciones;
Eliminar el último párrafo del apartado “Epidemiología” y el uso de benzodiacepinas en depresión se destina al control
añadir en su lugar la siguiente tabla: sintomático inicial y durante un tiempo breve, el periodo de
latencia de respuesta antidepresiva (3-4 semanas). Por su
parte, el metilfenidato es un psicoestimulante indicado para
el tratamiento del TDAH en la infancia y que en depresión se
contemplaría como alternativa de potenciación en el caso de
una depresión resistente, aunque con evidencia poco con-
trastada y no incluido en las recomendaciones de la mayoría
de guías clínicas, incluida la española.

Respuesta: 3

106
 Asignatura · Psiquiatría

Tema 4. Trastornos de ansiedad los últimos tres meses. Refiere que simplemente
pensar que debe utilizar este medio de transporte
le produce un miedo intenso que le bloquea, le
184. Referente al trastorno obsesivo compulsivo (TOC),
impide pensar, tiene sensación de ahogo y temor a
señale la opción FALSA:
perder el control. Refiere que meses atrás padeció
un cuadro vaso-vagal mientras viajaba en metro y
1. Uno de los fármacos más eficaces es la clomipramina. teme que le pueda repetir y nadie le pueda ayu-
2. La respuesta farmacológica a los inhibidores de la re- dar. Entiende que es un miedo no justificado pero
captación de serotonina es del 90%. verbaliza ‘no poder evitar sentirlo’. ¿Cuál es el
3. Las conductas compulsivas alivian la ansiedad. diagnóstico que mejor explica el cuadro clínico del
4. La terapia psicológica de más utilidad para el control paciente?
de síntomas es la de tipo conductual.
1. Trastorno psicótico breve.
2. Trastorno por ansiedad generalizada.
3. Agorafobia.
La respuesta al tratamiento farmacológico en el TOC se 4. Fobia social.
estima en un 70% de los casos, siendo generalmente parcial
(alrededor de un 60% de reducción de síntomas) y existiendo
un elevado riesgo de reaparición de los síntomas cuando se
abandona o suspende el tratamiento. Los ISRS a altas dosis Pregunta tipo caso clínico de diagnóstico diferencial y en
son la estrategia farmacológica de primera línea, tan efica- que la respuesta correcta es la agorafobia, que es el miedo y
ces como la clomipramina, antes el de elección (respuesta ansiedad relacionada con la exposición a situaciones en las
1 correcta) pero mejor tolerados. El tratamiento psicológico que pueda resultar embarazoso o vergonzoso escapar, entre
de elección en TOC, al mismo nivel e incluso defendida las que se consideran según los criterios DSM 5: estar solo
como por encima que el tratamiento con ISRS, es la terapia fuera de casa, encontrarse en espacios abiertos o cerrados y
cognitivo-conductual o conductual. también el uso de transporte público (como es el caso).

Respuesta: 2 Respuesta: 3

190. ¿Cuál de los siguientes síntomas NO es un criterio

clínico para diagnosticar un trastorno por estrés Tema 9. Trastornos de la conducta alimentaria
postraumático?

187. Andrea tiene diecisiete años y es descrita por sus

1. Disociación.
padres como una niña modelo. Súper correcta y
2. Rexperimentación.
muy buena estudiante. “Todo lo que emprende”,
3. Conductas de evitación.
dicen, “lo lleva al extremo de la perfección, pues
4. Alteración del control de los impulsos.
es tremendamente disciplinada y autoexigente”.
Siempre ha sido una chica delgada pero desde
que empezó con las clases de ballet clásico hace
tres años su conducta disciplinada se ha dirigido al
Criterios diagnósticos del TEPT: control de lo que come, restringiendo las ingestas
• Reexperimentación del episodio en forma de recuerdos, (frecuencia y cantidad) lo que le ha llevado a situar-
imágenes, sueños o disociaciones (“flashback”, reexperi- se en un peso inferior al 80% de lo correspondiente
mentación sensorial). a su edad y altura. Andrea además se niega a subir
• Estado de hiperalerta que conlleva tendencia a irritabilidad de peso a pesar de los constantes avisos de su
y sobresaltos (no como producto de impulsividad en la que médico. De hecho, no solo parece no darse cuenta
hay una gratificación secundaria a la conducta-respuesta; del riesgo que para su salud supone su conducta
sino que parece aterrorizarle la sola idea de ganar
opción 4 correcta), dificultades en la concentración e
peso y convertirse en una obesa. Para establecer
insomnio. el diagnóstico de la enfermedad debería encontrar
• Conductas de evitación y aislamiento social. además:
• Alteración afectiva con pesimismo, desinterés y embota-
miento emocional. 1. Antecedentes de conductas impulsivas como consumo
de alcohol o comportamientos autolesivos de baja le-
Respuesta: 4 talidad.
2. Amenorrea.
3. Distorsión de la imagen corporal.
4. Hiperplasia parotídea e incremento de la amilasa sé-
rica.
232. Hombre de 41 años que acude a urgencias refirien-
do que no ha sido capaz de viajar en metro durante

107
 Actualizaciones MIR · 2019

Pregunta anulada. Inicialmente el Ministerio dio por correc-

ta la opción 2 (amenorrea). Según la CIE 10, tanto la ameno-
rrea como la distorsión de la imagen corporal (opción 3), son
criterios necesarios para el diagnóstico de anorexia nerviosa.
En cuanto al manual diagnóstico DSM (la otra clasificación
de referencia en Psiquiatría), su versión vigente DSM-5 supri-
me la amenorrea como criterio diagnóstico pero mantiene los
previos, incluida la distorsión de la imagen corporal.

Respuesta: 3

Tema 11. Trastornos mentales orgánicos o

trastornos cognitivos

189. Un paciente de 79 años es traído a urgencias a las 7

de la tarde desde una residencia geriátrica no asis-
tida. No disponemos del informe de derivación, que
se ha perdido durante el traslado. Está desorien-
tado en tiempo y espacio, tiene problemas para
recordar información sencilla, en ocasiones se pone
muy nervioso y agitado porque ve personas ame-
nazantes en el box de urgencias, incluso cuando se
encuentra a solas y en otras aparece somnoliento y
desatento. El principal dato que apoya el diagnósti-
co de delirium frente al de demencia, es:

1. La presencia de alucinaciones visuales.

2. La fluctuación del nivel de alerta.
3. Los síntomas cognitivos.
4. La agitación psicomotriz.

Pregunta de diagnóstico diferencial entre demencia y delí-

rium (síndrome confusional agudo), caso clínico al que se
refiere el enunciado y cuyo elemento fundamental para el
diagnóstico es la alteración fluctuante del nivel de concien-
cia/alerta (respuesta 2). Otros datos que permiten el diag-
nóstico diferencial son la edad, el inicio agudo del cuadro,
con alteración mental global y llamativa y los antecedentes
de algún estresor físico (infeccioso, tóxico-metabólico, far-
macológico; en un tercio multifactorial) o la hospitalización.

Respuesta: 2

108
 Asignatura
Reumatología

Autores: Eva Álvarez Andrés, H. U. Severo Ochoa (Madrid). Irene Monjo Henry, H. U. La Paz (Madrid). David Bernal, H. U. de Fuenlabrada (Madrid).
Diego Benavent Nuñez, H. U. La Paz (Madrid).

El MIR de este año ha sido más atípico que en años anteriores. Siendo temas habitualmente preguntados, sí ha llamado la atención
el enfoque más complejo de las preguntas. Han sido 8 preguntas en total, desglosadas en los siguientes temas: vasculitis (3), osteo-
porosis (1), artritis séptica (1), artritis microcristalina (1), artritis reumatoide (1) y espondiloartropatías (1).
La mayor sorpresa se ha dado en las vasculitis. Se ha producido un aumento del número habitual de estas preguntas, existiendo
además un claro contraste entre una de ellas de carácter fácil, sobre el tratamiento del Wegener con afectación renal, respecto a
otras dos preguntas centradas en vasculitis de grandes vasos, más rebuscadas, con imágenes de anatomía patológica o PET-TC, que
añadían claramente dificultad.
La pregunta sobre los hallazgos radiológicos en las espondiloartropatías era a su vez compleja y podía crear confusión dado que
la calcificación del ligamento vertebral anterior se puede dar tanto en espondiloartropatías como en el Forrestier, aunque es más
característico y frecuente en este último.
La pregunta de las artritis sépticas no podía faltar, pero sin centrarse esta vez en el S. aureus como en años previos, e innovando con
una pregunta de artritis víricas, a sospechar siempre ante poliartritis aguda en paciente joven.
Nuevamente hemos tenido una pregunta controvertida de osteoporosis, orientada una vez más hacia el tratamiento con bifosfonatos,
que finalmente ha sido anulada.
Hemos tenido dos preguntas sencillas de temas muy preguntados en el MIR, como son las manifestaciones clínicas en la artritis reu-
matoide, así como el manejo de la artritis gotosa.
Sorprende por tanto el incremento en la dificultad de este año, con algunas preguntas demasiado específicas de Reumatología, que si
bien se podían contestar en su gran mayoría con el manual, han precisado de dos actualizaciones. Añadimos además una aclaración
sobre artritis reumatoide.

Tema 3. Vasculitis 3

Tema 2. Artritis por microcristales 1

Tema 4. Artritis reumatoide 1

Tema 7. Espondiloartropatías seronegativas 1

Tema 8. Enfermedades metabólicas óseas 1

Tema 11. Artritis sépticas 1

109
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 2. Artritis por microcristales que diagnostica una neuropatía óptica isquémica.
El TAC craneal no muestra alteraciones relevantes.
La ecografía de las arterias temporales objetiva un
195. Hombre de 50 años con antecedente de ingre-
halo hipoecoico en todas las ramas de la arteria
so reciente por cuadro de hemorragia digestiva
temporal superficial. Ante la sospecha de patología
aguda. Acude a urgencias por cuadro agudo de
vascular, se realiza biopsia de la arteria temporal
dolor de rodilla que comienza esa noche, con enro-
derecha. La imagen corresponde a una sección his-
jecimiento e impotencia funcional, dolor al roce y
tológica de la pared de la arteria temporal. ¿Qué
febrícula. En la exploración tiene también signos
técnica solicitaría para confirmar el diagnóstico en
inflamatorios en primera articulación metatarsofa-
este caso?
lángica. Se realiza analítica general con hemograma
normal, creatinina e iones normales y PCR 2 mg/dL.
El líquido sinovial es amarillento no filante y con 1. Tricrómico de Masson.
5000 leucocitos/mm3 con 85% de polimorfonucela- 2. Rojo Congo.
res y glucosa de 101 mg/dL. ¿Qué le parece lo más 3. Ácido peryódico de Schiff (PAS).
correcto a realizar? 4. Metenamina de plata.

Respuesta: 2
1. Artrocentesis para hacer una tinción de Gram y cultivo
del líquido articular y examinar el líquido al microsco-
pio de luz polarizada.
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
2. Solicitar determinación de ácido úrico e iniciar trata-
miento empírico con colchicina y alopurinol.
3. Solicitar una radiografía simple y una gammagrafía Añadir a la página 31
ósea con tecnecio 99m.
4. Solicitar 2 hemocultivos e iniciar tratamiento antimi-
crobiano con ceftazidima intravenosa. Tema 3.3. Arteritis de la temporal o de células
gigantes o enfermedad de Horton
Diagnóstico
Nos hablan de un varón de mediana edad que presenta una Añadir el siguiente texto:
oligoartritis de rodilla y primera articulación metatarsofa- Aunque la biopsia es el patrón oro para el diagnóstico, las
lángica. En la analítica de sangre destaca leve aumento de técnicas de imagen también son de gran utilidad. En la eco-
reactantes inflamatorios. El líquido sinovial es un líquido grafía Doppler color de arterias temporales el hallazgo más
relativamente poco celular y con niveles de glucosa norma- relevante es el engrosamiento mural concéntrico hipoecoi-
les, lo que orienta a etiología inflamatoria y no a infecciosa. co, conocido como el “signo del halo”, que corresponde
Por ello, todo indica que se trata de un ataque agudo de al edema inflamatorio de la pared vascular. Tiene una alta
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de arteritis de
gota, que en algunos casos puede afectar a varias articula-
la temporal, aunque hay un pequeño porcentaje de falsos
ciones. No debemos iniciar alopurinol en el ataque agudo de positivos (vemos este engrosamiento de la pared vascular
gota (opción 2 falsa). Una radiografía simple y una gamma- pero es por otra causa): otros tipos de vasculitis, enferme-
grafía aportarían escasa información no específica para el dades infecciosas como la sífilis, amiloidosis o enfermedades
diagnóstico (opción 3 falsa). Ante una oligoartritis sin clínica hematológicas. Para la valoración de vasos grandes (aorta y
infecciosa ni datos analíticos de infección (baja sospecha de ramas principales) son útiles el PET, la angioRM o la angioTC.
artritis séptica), la actitud correcta será realizar una tinción
de Gram para despistaje de infección y examinar el líquido al
microscopio de luz polarizada para confirmar el diagnóstico
de gota (opción 4 falsa y 1 cierta).
32. Pregunta vinculada a la imagen n.º 32.

Respuesta: 1 Mujer de 53 años derivada desde atención primaria

a consultas de medicina interna para estudio de fie-
bre de origen desconocido y cuadro constitucional.
No se asocia ninguna otra sintomatología. En los
estudios analíticos se observa anemia normocítica
Tema 3. Vasculitis con aumento de PCR (148 mg/L). Se realiza una
amplia batería de pruebas (que incluye hemoculti-
vos, serologías, estudios de autoinmunidad, biopsia
5. Pregunta vinculada a la imagen n.º 5. de arteria temporal, ecocardiograma transtorácico,
ecografía abdominal y gammagrafía con galio) que
Mujer de 86 años que consulta por alteraciones de no resultan diagnósticas. Se decide realizar la prue-
la visión. Entre sus antecedentes personales desta- ba que se aporta (imagen). ¿Cuál de los siguientes
ca un mieloma múltiple IgA Kappa diagnosticado diagnósticos le parece MENOS probable?
hace 10 años, en seguimiento desde entonces por el
Servicio de Hematología. Actualmente, presenta un
1. Enfermedad por Ig G4.
cuadro de hemianopsia temporal derecha, de apa-
2. Enfermedad de Takayasu.
rición súbita, sin dolor ocular ni afectación contra-
lateral. La paciente es valorada por el oftalmólogo,

110
 Asignatura · Reumatología

3. Arteritis de la arteria temporal. 196. Hombre de 40 años de edad que consulta por un
4. Tromboangeitis obliterante. cuadro de 3 meses de febrícula, astenia, pérdida
de peso, secreción nasal purulenta, tos con expec-
Respuesta: 4 toración hemoptoica y púrpura palpable. En las
exploraciones complementarias destacan creatinina
2,2 mg/dL, hematuria microscópica con cilindros
Actualización manual AMIR 11.ª Edición
hemáticos, c- ANCA positivos con PR3 y radiografía
de tórax con nódulos pulmonares cavitados. ¿Qué
Añadir a la página 84 tratamiento sería el más adecuado para nuestro
paciente en el momento actual?

Tema 12. Otras artropatías 1. Prednisona y ciclosporina.

Añadir un nuevo apartado al final del tema 12: 2. Prednisona y azatioprina.
3. Prednisona y micofenolato de mofetilo.
12.6. Enfermedad relacionada con IgG4
4. Prednsiona y ciclofosfamida.
La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno sisté-
mico autoinmune que puede afectar a prácticamente cual-
quier órgano. La etiopatogenia es desconocida, con caracte-
rísticas histopatológicas propias, así como aumento de IgG4 Este caso clínico orienta hacia la presencia de una granulo-
en tejidos afectos y habitualmente también en suero. matosis con poliangeítis o enfermedad de Wegener, dado
Predomina en varones de mediana edad a ancianos, lo cual que el paciente presenta síndrome constitucional, afectación
contrasta con las enfermedades autoinmunes clásicas. ORL, púrpura palpable, afectación renal, nódulos pulmonares
Puede afectar a casi cualquier órgano, siendo los más cavitados y anticuerpos cANCA positivos. En esta cuestión, el
frecuentemente afectados el páncreas (el más frecuente), paciente presenta daño orgánico (afectación renal y nódulos
ganglios linfáticos y glándulas salivales (anteriormente des- cavitados). Por ello, se debe instaurar tratamiento agresivo
crito como síndrome de Mikulicz). También puede haber con corticoides unidos a un inmunosupresor potente, como
afectación de riñón, aorta, retroperitoneal y pulmonar. La ciclofosfamida o rituximab (opción 4 cierta).
enfermedad multiorgánica es más frecuente (60-90%) que
la afectación aislada de un solo órgano, por tanto siempre
debemos realizar un estudio sistemático.
Respuesta: 4

Clínica
Su presentación imita a muchos trastornos inflamatorios,
infecciosos o malignos, con los que habrá que hacer el Tema 4. Artritis reumatoide
diagnóstico diferencial. La presentación típica es subaguda
con síndrome constitucional. También podemos encontrar
fiebre, linfadenopatías y síntomas diversos en función de los 192. Entre las manifestaciones extraarticulares de la
órganos afectados. En otras ocasiones, nos dará la pista el artritis reumatoide seropositiva, señale la que NO
hallazgo de una masa (tendencia a formar pseudotumores se asocia con la enfermedad:
inflamatorios) o el agrandamiento difuso de un órgano
(páncreas). 1. Uveítis anterior.
2. Subluxación atloaxoidea.
3. Enfermedad pulmonar intersticial difusa.
Diagnóstico 4. Mononeuritis múltiple.
• Laboratorio: VSG elevada y anemia moderada. Frecuente-
mente (aunque no siempre) IgG4 elevada en sangre peri-
férica.
• Técnicas de imagen: revelan aumento del tamaño del ór- Dentro de las manifestaciones extraarticulares de la artritis
gano afectado o compromiso fibrosante regional. reumatoide podemos encontrar la subluxación atloaxoidea,
• Anatomía patológica. Hay tres hallazgos histopatológicos la enfermedad pulmonar intersticial difusa y la mononeuritis
que caracterizan a la enfermedad en el órgano afectado: múltiple. Sin embargo, la uveítis anterior no es frecuente en
presencia de esclerosis de patrón estoriforme (irregular, en la artritis reumatoide (respuesta 1 incorrecta), siendo más
forma de espiral), denso infiltrado linfoplasmocitario y una característica de las espondiloartritis. Dentro de la artritis
proporción aumentada de células IgG4 positivas. reumatoide, lo más frecuente a nivel ocular es la querato-
conjuntivitis seca, estando también descritas la epiescleritis
Tratamiento y escleritis aunque con menor frecuencia.
La prednisona en dosis de 0,5-1mg/kg peso/día en dosis
descendente es el tratamiento de elección en las fibrosis Respuesta: 1
sistémicas y cuando hay afectación de órganos vitales. La
mayoría responden bien a corticoides aunque suelen nece-
sitar tratamiento de mantenimiento a largo plazo o retra-
tamiento intermitente. En casos de mala respuesta puede
añadirse tratamiento inmunosupresor (ciclofosfamida, aza-
tioprina, metotrexato, rituximab…).

111
 Actualizaciones MIR · 2019

Actualización manual AMIR 11.ª Edición

Pregunta anulada; inicialmente el Ministerio dio como
correcta la opción 3, y finalmente se anuló. Es impugnable
Añadir a la página 41 por dos razones. Por un lado, la medición de la densidad
mineral ósea debe realizarse con el valor de T en cuello
de fémur, cadera total o columna lumbar. La medición en
Tema 4. Artritis reumatoide
sectores del esqueleto periférico no se considera adecuada
Manifestaciones extraarticulares para el diagnóstico de osteoporosis (como en la pregunta,
Realizar los siguientes cambios en el apartado de manifesta- donde nos dan una densitometría de radio). En casos en que
ciones pleuropulmonares: no pueda realizarse la medición en cadera o columna puede
A día de hoy, la enfermedad pulmonar intersticial difusa usarse la medida en radio, tomando como valor la T en tercio
es la manifestación pulmonar más frecuente, mientras que distal. En el caso que nos ocupa, no es una zona adecuada
la pleuritis (antes la primera en frecuencia) es la segunda para realizar el diagnóstico de osteoporosis densitométrica, y
manifestación en frecuencia. además, aunque así lo consideraráramos, el valor de T en el
tercio distal de radio es -2,3 (rango de osteopenia). Por otro
lado, aunque consideráramos osteoporosis densitométrica en
la paciente (si bien no nos dan datos en columna, cuello de
Tema 7. Espondiloartropatías seronegativas fémur ni cadera total) habría que valorar otros factores para
decidir pautar un tratamiento antiosteoporótico específico,
tales como la edad y otros factores de riesgo de los que no
194. Señale cuál de los siguientes signos radiológicos disponemos. Por ello, no está justificado añadir tratamiento
NO es típico de la espondilitis anquilosante:
antirresortivo a esta paciente.
1. Cuadratura de los cuerpos vertebrales.
Respuesta: 2
2. Calcificación del ligamento vertebral común anterior.
3. Sacroileítis.
4. Cifosis dorsal.

Tema 11. Artritis sépticas

Tanto la sacroilitis, como la cuadratura de los cuerpos ver-

193. Mujer de 19 años que acude a urgencias por un cua-
tebrales y la cifosis dorsal son hallazgos propios y típicos de
dro de poliartritis simétrica de pequeñas articula-
la espondilitis anquilosante. Si bien algún paciente puede ciones de manos y pies, tobillos y rodillas con fiebre
desarrollar calcificación del ligamento vertebral común ante- de 39 ºC de 24 horas de evolución. La etiología más
rior, este hallazgo radiológico debe correlacionarse con la probable es:
hiperostosis anquilosante o enfermedad de Forestier-Rotes-
Querol. Por último, la osificación de otros ligamentos, como 1. Bacteriana.
el interespinoso y supraespinoso, sí debe hacer pensar en el 2. Autoinmune.
diagnóstico de espondilitis anquilosante en caso de que la 3. Microcristalina.
clínica sea también compatible. 4. Viral.

Respuesta: 2
Debemos sospechar inicialmente una infección viral ante un/a
paciente joven que presenta poliartritis aguda. Recuerda que
tanto las infecciones bacterianas como las artritis micro-
cristalinas tienden a ser agudas-monoarticulares y que las
Tema 8. Enfermedades metabólicas óseas enfermedades autoinmunes, además de ser menos preva-
lentes que las infecciones, suelen a establecer un patrón
33. Pregunta vinculada a la imagen n.º 33. de presentación crónico. Además, en las autoinmunes el
número de articulaciones afectadas es variable en función de
A una mujer postmenopáusica en tratamiento con la enfermedad concreta que se desarrolle en el/la paciente.
suplementos de calcio y vitamina D se le realiza la
siguiente prueba diagnóstica. Señale la actitud más Respuesta: 4
correcta:

1. La prueba es normal, suspender calcio y vitamina D.

2. Mantener tratamiento con calcio y vitamina D.
3. Recomendar añadir fármacos antirresortivos.
4. Iniciar tratamiento con teriparatide.

112
 Asignatura
Traumatología y Cirugía Ortopédica

Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

Se ha producido una disminución en el número de preguntas respecto a convocatorias previas. Sin embargo, la estructura y distri-
bución de éstas ha sido similar, así como la dificultad global. Ha aparecido una pregunta vinculada a imagen sobre una fractura de
radio, muy similar a una pregunta del MIR 2011. Como novedad ha aparecido una pregunta sencilla sobre la osteocondritis disecante
de rodilla y otra sobre la fijación profiláctica de las metástasis óseas. Se mantiene la tendencia a incluir una pregunta sobre el manejo
del paciente politraumatizado. Todas las preguntas se podían responder con manual de Traumatología, pero incluimos infor-
mación complementaria para añadir al manual en algunas de ellas.

Tema 1. Lesiones óseas traumáticas (fracturas y luxaciones) 1

Tema 2. Traumatología y ortopedia infantil 1

Tema 3. Tumores musculoesqueléticos 1

Tema 4. Lesiones de partes blandas 1

Tema 7. Ortopedia del adulto 1

Tema 8. Manejo del paciente politraumatizado 1

113
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 1. Lesiones óseas traumáticas (fracturas y

Entre las complicaciones de una fractura de radio distal se
luxaciones)
encuentran:
34. Pregunta vinculada a la imagen n.º 34. • Agudas:
- Síndrome compartimental.
Mujer de 78 años, con antecedentes de cardiopatía - Compresión aguda del nervio mediano.
isquémica, diabetes mellitus, dislipemia y osteopo- • Crónicas:
rosis, que acude a urgencias por traumatismo sobre - Consolidación en mala posición.
muñeca izquierda. El estudio radiológico inicial se - Rotura tardía del extensor largo del pulgar: requiere tra-
muestra en la imagen A. Tras reducción ortopédica tamiento quirúrgico (transposición tendinosa).
de la fractura e inmovilización con escayola ante- - Síndrome de dolor regional complejo.
braquial, el control radiológico es el que se muestra
en la imagen B. ¿Cuál de las siguientes considera
que es la actitud más adecuada a seguir tras este
control radiológico?
Tema 2. Traumatología y ortopedia infantil
1. Dado que se trata de una fractura extrarticular, se con-
sidera una fractura estable. Se mantendrá la inmovili- 201. Un joven de 16 años jugador de baloncesto acude
zación durante 2 semanas y a partir de entonces se por dolor y bloqueos de rodilla. Las pruebas com-
iniciará programa de ejercicios activos de flexo-exten- plementarias nos aportan un diagnóstico de osteo-
sión y prono-supinación. condritis disecante de rodilla en cóndilo femoral
2. Dado que la reducción lograda es óptima, se reco- interno. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es
mienda control radiológico a los 10-15 días y en caso INCORRECTO?
de no observarse desplazamiento secundario de la
fractura, se mantendrá la inmovilización un total de 6
1. Realización de microfracturas o perforaciones por ar-
semanas.
troscopia de la zona lesionada.
3. La fractura de estiloides cubital determina la existen-
2. Injerto osteocondral autólogo (mosaicoplastia).
cia de una inestabilidad radiocubital distal, que exige
3. Prótesis unicompartimental de rodilla.
su reparación quirúrgica en un segundo tiempo. En el
4. Transplante de condrocitos autólogos.
mismo acto quirúrgico se debe realizar la osteosíntesis
del radio con placa atornillada.
4. Dada la osteoporosis de la paciente, la probabilidad de
desplazamiento de la fractura es muy elevada. El tra- Pregunta que de entrada puede parecer complicada, puesto
tamiento más recomendable es quirúrgico de entrada, que es la primera vez en el examen MIR en el que preguntan
con colocación de fijador externo asociado a fijación
por esta patología. La osteocondritis disecante del cóndilo
interna con placa atornillada.
femoral interno es una patología típica de adolescentes cau-
Respuesta: 2 sada por una alteración del aporte vascular de una zona del
hueso subcondral y del cartílago del cóndilo femoral interno
que produce dolor y limitación funcional. Sin embargo, uti-
Actualización manual AMIR 11.ª Edición lizando el sentido común obtener la respuesta correcta es
sencillo. Nos preguntan acerca de la opción incorrecta en un
paciente de 16 años. Lo que no vamos a realizar en ningún
Añadir a la página 20 caso es una artroplastia de rodilla en un paciente de 16 años.
El resto de opciones se podrían considerar, pero en el enun-
Tema 1.5. Fracturas de la extremidad superior ciado no nos dan datos suficientes como para poder elegir un
tratamiento específico.
Fracturas de antebrazo
Extremidad distal Respuesta: 3
Completar el apartado sobre la fractura de radio con el
siguiente texto:
El patrón más frecuente es la fractura metafisaria extraar-
ticular (Colles). El tratamiento inicial debe ser conservador
mediante reducción cerrada bajo anestesia local e inmo-
vilización con yeso cerrado. Se deben realizar controles Tema 3. Tumores musculoesqueléticos
radiológicos semanales para descartar la presencia de des-
plazamiento secundario. El tiempo de inmovilización es de 202. Un hombre de 55 años con antecedente de metás-
seis semanas. tasis óseas de origen renal acude a urgencias por
En aquellas fracturas en las que se produzca un desplaza- dolor intenso en cadera derecha. La radiografía
miento secundario o en patrones inestables, se debe realizar simple muestra una lesión lítica de más de dos ter-
tratamiento quirúrgico. La opción quirúrgica más utilizada es cios del diametro del fémur en región peritrocanté-
la reducción abierta y la fijación interna con placa y tornillos; rica. Teniendo en cuenta que su esperanza de vida
en algunas ocasiones se debe emplear un fijador externo. es mayor de 6 semanas, con una calidad aceptable,
¿qué tratamiento recomendaría?

114
 Asignatura · Traumatología y Cirugía Ortopédica

1. Radioterapia precoz. Actualización manual AMIR 11.ª Edición

2. Descarga completa de la extremidad afecta, cami-
nando con muletas.
3. Fijación preventiva con clavo endomedular. Añadir a la página 49
4. Quimitoterapia y radioterapia urgente.

Respuesta: 3 Tema 4.6 Patología inflamatoria no traumática

Hombro
Actualización manual AMIR 11.ª Edición Cambiar el texto del apartado por el siguiente texto:
El hombro doloroso es una patología frecuente que puede
incluye patologías locales (artrosis, necrosis avascular, secue-
Añadir a la página 43, último párrafo las de traumatismos, enfermedades inflamatorias) o refe-
ridas al hombro (patología cervical, cardiaca, esofagitis
Tema 3.4. Características básicas de cada tumor péptica). Sin embargo, la patología más frecuente asociada
al hombro doloroso es la lesión de tejidos blandos periarti-
Tumores óseos malignos culares, que engloba múltiples patologías.
Metástasis El manguito de los rotadores está compuesto por los
Completar los dos últimos párrafos, sobre diagnóstico y tra- siguientes tendones: supraespinoso, infraespinoso, subesca-
tamiento, con el siguiente texto: pular y redondo menor. Sobre el supraespinoso se encuentra
• Diagnóstico: la bursa subacromiodeltoidea.
- Radiológico.
- Gammagrafía ósea. Tendinopatía aguda
- Analítica: VSG, recuento celular, fosfatasa alcalina.
Causada por un esfuerzo repetitivo, suele ceder con reposo
- Biopsia previa al tratamiento quirúrgico, salvo tumor pri-
y analgesia.
mario conocido.
• Tratamiento de las metástasis óseas:
- Médico: Síndrome subacromial y rotura del manguito de los
Bifosfonatos, que previenen la destrucción ósea. Ade- rotadores
más, se utiliza RT, QT y/o hormonoterapia dependiendo Se trata de un continuo en el que inicialmente se lesiona el
del tumor primario. manguito por compresión crónica a nivel del espacio suba-
- Quirúrgico (siempre que el estado general del paciente cromial, delimitado entre el manguito y el arco formado por
lo permita y la esperanza de vida sea razonable): acromion, tercio externo de la clavícula y algunos ligamen-
• Estabilización quirúrgica de las fracturas y radioterapia tos. Los microtraumatismos repetitivos, alteraciones de la
postoperatoria en la zona. vascularización o alteraciones de la morfología del acromion
• Estabilización profiláctica en caso de que la lesión me- contribuyen a su cronificación. Si la patología persiste puede
tastásica presente un alto riesgo de fractura. Mayor producir una rotura parcial o total de alguno de los tendones
riesgo en aquellas lesiones situadas en miembro infe- del manguito; el más frecuente es el supraespinoso.
rior, que producen dolor, líticas y que afectan a más • Clínica.
de dos tercios de la anchura del hueso afectado (crite- Dolor de aparición progresiva y predominio nocturno que
rios de Mirels). limita la movilidad activa (arco más doloroso entre los 80º
y 120º de abducción). La movilidad pasiva se encuentra
conservada. En el caso de roturas completas la abducción
suele estar muy limitada o abolida.
Tema 4. Lesiones de partes blandas • Diagnóstico.
Ecografía. En caso de duda, resonancia magnética.
• Tratamiento.
198. Hombre de 45 años que acude a consulta por dolor Inicialmente conservador con reposo, analgesia, AINEs y
en el hombro izquierdo de 6 meses de evolución rehabilitación. Si no mejora pueden realizarse infiltraciones
que ha aumentado de intensidad en las dos últi- de corticoides en el espacio subacromial (evitar infiltracio-
mas semanas. No relaciona el dolor con trauma- nes múltiples).
tismo previo. El dolor es de predominio nocturno
y empeora con el movimiento. En la exploración
presenta un rango de movilidad pasiva completa En caso de no mejoría se suele optar por el tratamiento
con disminución de los últimos grados de rotación artroscópico, que implica la realización de una bursectomía
interna y elevación activa. No se objetiva defor- y sutura de la lesión tendinosa. Actualmente se desaconseja
midad, crepitación ni aumento de temperatura. El la descompresión subacromial artroscópica (acromioplastia)
diagnóstico más probable es: como gesto aislado.

1. Inestabilidad de hombro asociada a laxitud. Tendinopatía calcificante

2. Rotura del manguito de los rotadores del hombro. Formación de depósitos de calcio en el manguito de los rota-
3. Capsulitis adhesiva de hombro. dores; el supraespinoso es el más frecuentemente afectado.
4. Tendinitis calcificante del tendón supraespinoso del Inicialmente produce clínica de dolor intenso de predominio
hombro. nocturno que suele mejorar en unas semanas. El tratamiento

Respuesta: 4

115
 Actualizaciones MIR · 2019

1. Debe realizarse una intubación orotraqueal e iniciar

inicial es conservador. En caso de no mejoría, se puede optar ventilación mecánica.
por la realización de una punción-aspiración guiada por 2. Debe realizarse una traqueostomía.
ecografía u ondas de choque. En casos refractarios se realiza 3. Debe colocarse el paciente en decúbito prono para
descompresión artroscópica de los depósitos de calcio. evitar otros tratamientos más invasivos.
4. Debe realizarse una fijación costal quirúrgica urgente.
Capsulitis adhesiva u hombro congelado
Este párrafo no se modifica.
Nos encontramos ante un paciente con insuficiencia respira-
toria hipóxemica en el contexto de un traumatismo torácico
complicado (nos dicen que es grave y que hay múltiples
fracturas). Aunque inicialmente existe respuesta a la oxi-
Tema 7. Ortopedia del adulto
genoterapia no debemos olvidar que uno de los principales
condicionantes de los pacientes con lesiones sobre la pared
199. ¿Cuál de los siguientes tratamientos le parece más torácica es la repercusión que éstas tienen sobre la ventila-
apropiado en la actualidad en una osteonecrosis ción del paciente, generando patrones ventilatorios restric-
idiopática de cadera en un paciente de 40 años de tivos. En definitiva, tenemos un paciente con insuficiencia
edad con dolor moderado y sin colapso de la cabeza respiratoria hipóxemica, que además hipoventila debido a la
femoral?
inestabilidad de la pared torácica en relación al traumatismo
(recuerda que la primera pregunta que hay que hacerse en el
1. Observación.
algoritmo de la hipoxemia, es si el paciente hipoventila o no
2. Descompresión central de la cadera con o sin terapia
celular complementaria. hipoventila, y en este caso, parece evidente que hipoventila).
3. Osteotomía de rotación del extremo proximal del Por todo ello, ante un paciente con insuficiencia respiratoria
fémur. hipoxémica (asumimos que en el enunciado hipoxemia grave
4. Prótesis total de cadera. se refiere a pO2 inferior a 60 mmHg) e incapacidad para ven-
tilar (la hipoxemia se achaca a la inestabilidad de la pared
Respuesta: 2 torácica), debemos asegurar la ventilación de este paciente.
Entre todas las opciones, la única que nos asegura el control
Actualización manual AMIR 11.ª Edición de la ventilación directo es la 1.

Respuesta: 1
Añadir a la página 64

Tema 7.3 Necrosis avascular de la cabeza femoral

del adulto
Añadir el siguiente párrafo sobre tratamiento:
Tratamiento
En fases en las que no se ha producido colapso de la super-
ficie articular (FICAT I y II), el tratamiento de elección es la
realización de perforaciones en la zona de lesión (forage
descompresivo), con el objetivo de favorecer la formación
ósea. Se puede suplementar con injerto óseo. Se encuentra
en desarrollo la aplicación de concentrados celulares autólo-
gos para estimular la formación ósea.
Si existe colapso de la superficie articular (FICAT III y IV), el
tratamiento de elección es la artroplastia total de cadera.

Tema 8. Manejo del paciente politraumatizado

148. Un paciente es ingresado en UVI por un trauma-

tismo torácico grave con múltiples fracturas costa-
les; tras responder favorablemente al tratamiento
con analgésicos y oxígeno, comienza a presentar
hipoxemia grave que se achaca a inestabilidad de la
pared torácica. En este caso, ¿cuál de las siguientes
actuaciones es la correcta?

116
 Asignatura
Urología

Autores: Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Víctor Parejo Cortés, H. U. Dr. Josep Trueta (Girona). Bernat Padullés Castelló, H. Clinic
(Barcelona). Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de Hierro (Madrid).

Este año Urología ha contado con 8 preguntas en el MIR, en línea con los años anteriores; se incluye en el contaje una pregunta
compartida con la asignatura de Pediatría.
Todas las preguntas han sido sin imágenes y ha habido contraste en la dificultad de las preguntas, pues nos hemos encontrado pre-
guntas muy básicas y otras de mucha dificultad y sobre temas poco preguntados tradicionalmente en el examen MIR.
El tema más preguntado este año ha sido el de litiasis urinarias, con 2 preguntas, que además han sido de dificultad importante.
El resto de preguntas se han distribuido entre los temas habituales (andrología, HBP, infecciones urinarias, tumores uroteliales).
Destaca también que no ha habido ninguna pregunta sobre el cáncer de próstata, después de que el año pasado fuera el tema más
preguntado con 3 preguntas.
La mayoría de preguntas se contestaban con la información contenida en el manual. Añadimos no obstante, para ampliar la
información del manual para temas poco preguntados pero que han aparecido en este MIR, una ampliación sobre las medidas pre-
ventivas de litiasis urinarias, así como un breve comentario sobre la causa más frecuente de litiasis urinarias en la población pediátrica.

Tema 4. Andrología 2

Tema 5. Infecciones urinarias 2

Tema 7. Litiasis urinaria 2

Tema 8. Hiperplasia benigna de la próstata 1

Tema 10. Tumores uroteliales 1

117
 Actualizaciones MIR · 2019

Tema 4. Andrología Tema 5. Infecciones urinarias

7. Pregunta vinculada a la imagen n.º 7. 107. Una mujer de 25 años de edad, sin antecedentes
patológicos destacables, acude a urgencias refi-
Hombre de 57 años, exfumador, con antecedentes riendo disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia
de pancreatitis aguda alitiásica, gastritis crónica por miccional.Niega tener flujo vaginal. Hace tres días
AINES y disfunción eréctil en tratamiento con pan- ha regresado de su luna de miel. En la exploración
toprazol y sildenafilo. Consulta por dolor torácico está con buen estado general y afebril. Se realiza
opresivo a las 7:30 h a.m. mientras se encontraba una prueba de orina mediante una tira reactiva que
en reposo. PA 148/82 mmHg, FC 85 lpm, Sat 98% muestra nitritos positivos y un test de embarazo
basal. AC: rítmico, sin soplos. AP: murmullo vesi- que resulta negativo. ¿Cuál es la actitud adecuada
cular conservado. No edemas, pulsos presentes y a seguir?
simétricos. Se le realiza un ECG de superficie (ima-
gen). ¿Cuál de los siguientes fármacos está contra- 1. Solicitar un cultivo de orina y diferir el inicio del trata-
indicado en este paciente? miento antibiótico hasta tener el resultado definitivo.
2. Solicitar un cultivo de orina e iniciar a continuación
1. Morfina. el tratamiento antibiótico empírico ambulatorio hasta
2. Dinitrato de isosorbida. tener el resultado definitivo.
3. Atenolol. 3. Debe considerarse el tratamiento empírico de la pa-
4. Meperidina. ciente y su pareja.
4. No solicitar ningún estudio más e iniciar el tratamiento
antibiótico empírico ambulatorio.

Pregunta sencilla que se responde sin necesidad de ver la

imagen. Los nitratos están contraindicados en pacientes
que toman inhibidores de fosfodiesterasa 5 (en este caso Se trata de una cistitis no complicada, en cuyo caso no es
sildenafilo), por riesgo de hipotensión arterial grave. El resto necesaria la toma de urocultivo ni prueba de imagen adicio-
de opciones pueden utilizarse en nuestro paciente (morfina nal, sino tratamiento empírico con pauta corta.
y meperidina para control del dolor, y beta-bloqueante como
fármaco a utilizar en todo síndrome coronario agudo). El ECG Respuesta: 4
muestra ritmo sinusal y elevación del segmento ST en cara
inferior (II, III, aVF), con descenso de ST especular en deriva-
ciones de cara anterior (V2-V4, muy discreto) y lateral (I-aVL).
Además, existe ya Q establecida en cara inferior.
143. Mujer de 15 años que consulta por infecciones uri-
Respuesta: 2 narias de repetición (2-3 episodios por año). Relata
cuadros compatibles con cistitis a los que posterior-
mente se le añade fiebre y dolor lumbar derecho.
La exploración física es anodina y en el estudio
ecográfico encontramos la presencia de una urete-
146. En la evaluación de un paciente con disfunción rohidronefrosis moderada en el lado derecho. Se
eréctil, ¿cuál de las siguientes pruebas NO está aprecia la presencia de jet ureteral vesical bilateral.
indicada para diferenciar una disfunción eréctil psi- Para confirmar la sospecha diagnóstica, vamos a
cógena de una vascular? solicitar:

1. Tests de medición de rigidez nocturna. 1. Resonancia magnética abdomino-pélvica.

2. Test de inyección intracavernosa de drogas vasoactivas. 2. Cisto-uretrografía miccional.
3. Ecografía doppler peneana. 3. Radiografía reno-vesical simple.
4. Determinación de testosterona libre y conjugada. 4. Uretrocistoscopia.

El test de tumescencia nocturna es una prueba utilizada para El reflujo vesicoureteral es el paso retrógrado de orina desde
evaluar la disfunción eréctil psicógena. Las pruebas para vejiga al uréter probablemente por disfunción de la unión
evaluar la disfunción eréctil vascular son: 1. Administración urétero-vesical. La prueba de elección para su diagnóstico
de PGE2 local en pene o inyección de PGE2 en cuerpos caver- es la CUMS (cistouretrografía miccional seriada). Es factor
nosos. 2. Ecografía Döppler, cavernosometría, arteriografía. de riesgo para ITU de repetición y de forma crónica puede
La solicitud de testosterona esta supeditada a buscar causar causar daño renal; la prueba diagnóstica gold standard para
hormonales en individuos menores de 50 años con baja libi- el diagnóstico de dicho fallo renal es la gammagrafía renal
do y/o volumen testicular bajo. con ácido dimercaptosuccínico (DMSA).

Respuesta: 4 Respuesta: 2

118
 Asignatura · Urología

Tema 7. Litiasis urinaria Actualización manual AMIR 11.ª Edición

144. Mujer de 60 años de edad, con índice de masa cor-

poral de 38, con antecedente en los últimos diez Añadir a la página 37
años de cinco episodios de cólicos renales expulsi-
vos y en una ocasión tratada con litotricia extracor- Tema 7.3. Etiología de litiasis urinarias
pórea por ondas de choque. El resultado del análisis
de los cálculos ha sido en todos los casos de oxalato Añadir un “Recuerda” al final del tema 7.3 en el que indica
cálcico. El estudio metabólico-mineral de la pacien- la causa más frecuente de litiasis urinarias en la población
te muestra una hipercalciuria (280 mg/24 horas) de pediátrica:
tipo mixto (absortiva y excretora). En la prevención
de su recidiva litiásica, de las siguientes medidas, Recuerda....
¿cuál NO aconsejaría?
La causa más frecuente en la formación de litiasis urinarias en la
población pediátrica es la estenosis de la unión pieloureteral.
1. Bajar de peso.
2. Ingesta de líquidos suficiente para conseguir una pro-
ducción de orina de más de 2 litros/24 horas.
3. Reducir la ingesta de calcio.
4. Limitar la ingesta de proteínas.
Tema 8. Hiperplasia benigna de la próstata
Respuesta: 3

141. En relación a la hiperplasia benigna de próstata,

Actualización manual AMIR 11.ª Edición ¿cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta?

Añadir a la página 39 1. La prevalencia histológica es de aproximadamente

50% en la sexta década de la vida.
2. La edad avanzada y la presencia de testículos funcio-
Tema 7.6. Tratamiento de las litiasis urinarias nantes son elementos necesarios para su desarrollo.
Prevención de las recidivas 3. Histológicamente es una hiperplasia del epitelio glan-
dular y del estroma de la próstata.
Ampliar el apartado “medidas generales” con el siguiente 4. El tamaño de la próstata se correlaciona con el grado
texto: de obstrucción urinaria.
• Ingesta hídrica abundante (diuresis >2 L/día).
• Evitar el sobrepeso (IMC <25).
• Limitar el consumo de proteínas (<1 g/kg/día).
• Evitar alimentos ricos en oxalato (espinaca, remolacha, La intensidad de los síntomas no es proporcional al tamaño
acelga…). de la glándula. Esto se debe a que el grado de obstrucción no
• Reducir el consumo de sal. depende del tamaño sino de la zona de la prostata aumenta-
• Ingesta adecuada de calcio (1-1,2 g/día). da de tamaño, así como la respuesta del detrusor a la misma.

Tradicionalmente se han recomendado dietas hipocálcicas, Respuesta: 4

porque se pensaba que dietas con alto contenido en calcio
podrían aumentar el riesgo de formación de cálculos causa-
do por una mayor absorción intestinal de calcio. Sin embar-
go, la evidencia más reciente apunta a que una dieta rica
en calcio se asocia con una reducción del riesgo de for-
mación de cálculos de calcio, posiblemente por aumento Tema 10. Tumores uroteliales
de su unión al oxalato de la dieta en la luz intestinal lo que
disminuye su absorción.
145. Acude a su consulta una mujer de 57 años, pelu-
quera, con varios episodios en las últimas sema-
nas de hematuria macroscópica monosintomática
con coágulos. Como antecedentes de interés, es
fumadora de 15 cigarrillos diarios. Hace 15 años se
181. La causa más frecuente en la formación de cálculos
sometió a litotricia extracorpórea por una litiasis
en la población pediátrica es:
renal izquierda. A la exploración únicamente des-
taca la presencia de un cistocele moderado. Se ha
1. Mielomeningocele. hecho una ecografía en la que no se han encontra-
2. Infecciones urinarias. do alteraciones a excepción del cistocele. ¿Cuál de
3. Estenosis de la unión pieloureteral. las siguientes actitudes es la más adecuada en esta
4. Válvulas uretrales. paciente?

Respuesta: 4

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 Actualizaciones MIR · 2019

1. Tratamiento antibiótico al tratarse probablemente de

una infección de orina.
2. Realización de un TC abdomino-pélvico sin contraste
para descartar una recidiva litiásica.
3. Programar para colocación de una malla anterior, al
ser el cistocele la causa de la hematuria.
4. Llevar a cabo una cistoscopia para descartar un tumor
de vejiga.

En el algoritmo de estudio de la hematuria lo primero es

solicitar ecografía; si en ella no se evidencia tumor, el paso
siguiente es realizar una cistoscopia. Si esta es negativa, se
estudia el TUS con URO-TC preferiblemente, y ante estudio
de imagen negativo el siguiente paso es cistoscopia + biop-
sia en quirófano.

Respuesta: 4

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Imagen 1

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NOTAS
 Sedes

Oviedo
Bilbao
Santiago

Navarra

Valladolid Zaragoza
Barcelona

Madrid

Valencia

Albacete

Alicante

Murcia
Córdoba

Sevilla
Granada
Málaga

Las Palmas de Gran Canaria