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Consentimiento Planificación Familiar

Este documento es un formulario de consentimiento informado para un procedimiento de planificación familiar. El documento incluye espacios para registrar el procedimiento a realizar, la fecha, los datos de la usuaria y su firma otorgando consentimiento libre. También incluye certificaciones de que se explicaron los detalles del procedimiento a la paciente y que ésta comprendió la información provista.

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Este documento es un formulario de consentimiento informado para un procedimiento de planificación familiar. El documento incluye espacios para registrar el procedimiento a realizar, la fecha, los datos de la usuaria y su firma otorgando consentimiento libre. También incluye certificaciones de que se explicaron los detalles del procedimiento a la paciente y que ésta comprendió la información provista.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PLANIFICACION FAMILIAR

PROCEDIMEINTO A REALIZAR:______________________________________________________

FECHA:___/____/____, NUMERO DOCUMENTO DE LA USUARIA: ________________________

NOMBRE DE LA USUARIA:__________________________________________________________

Por medio del presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en
forma libre mi consentimiento, para la realización del siguiente
procedimiento:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Entiendo que este procedimiento hace parte del plan de tratamiento instaurado y que el personal
de salud responsable del procedimiento posee la idoneidad y el entrenamiento suficiente; me ha
sido explicada las implicaciones y posibles complicaciones

________________________________ _________________________________
Nombre del paciente o responsable firma del paciente o responsable
Documento:______________________ teléfono:__________________________

Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas y riesgos del procedimiento y he


contestado todas las preguntas. Considero que la paciente y/o familiar comprende todo lo
explicado.

______________________________________
Firma del profesional
CC:

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