1.

“Consentimiento Informado para Colocación de Sonda Nasogástrica-Orogástrica”

2. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO
3. Servicio del establecimiento de salud:_______________________________________
4. NÚMERO DE CÉDULA/HCU PACIENTE: ______________________
5. FECHA: _________________ 6. HORA: ______________________
7. DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD

8. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria ( ) Hospitalización ( )

9. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO (CODIFICACIÓN CIE10): ___________________________
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: ______________________________
11. ¿EN QUÉ CONSISTE?
Es la introducción de una sonda de polivinilo u otro material de determinado calibre a través de la boca o nariz hasta
el estómago.
12. ¿CÓMO SE REALIZA?
Preparación del Equipo. Lavado de manos. Colocar al paciente en posición supina. Medir la sonda de acuerdo al sitio
de elección para su colocación: Se recomienda medir con la cabeza lateralizada.
Nasogástrica: medir desde la nariz hasta el borde inferior del lóbulo de la oreja y luego hasta el apéndice xifoides,
colocando una marca con una tela adhesiva finita.
Orogástricas: se toma desde la comisura labial hasta el borde inferior del lóbulo de la oreja y luego hasta el apéndice
xifoides. Tomar la cabeza del bebé, lubricar la sonda con agua destilada. Luego, se introduce suavemente esta sonda a
través de la boca (introducir hacia la pared posterior de la faringe) o nariz (por narinas hacia la parte posterior) hasta
la medida, observando en todo momento la tolerancia del paciente al procedimiento. Se verificará su ubicación, ya
sea aspirando suavemente contenido gástrico con una jeringa de 2 o 5 ml, o auscultando en zona gástrica luego de
introducir aproximadamente 2 ml de aire. (Luego, retirar el aire). Por último, se procederá a la fijación de la misma.
13. GRÁFICO EXPLICATIVO
14. DURACIÓN ESTIMADA
La duración es de 3 minutos aproximadamente.
15. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:
-Para función nutricional, en los recién
nacidos prematuros con inmadurez en la
succión-deglución o aquéllos en período de transición en
el que aporte por vía oral no es suficiente.
- Recién nacidos y niños pediátricos con trastornos
respiratorios, anatómicos o neurológicos que le impidan
la alimentación por vía oral.
- Vaciamiento de residuo o aire en la cavidad gástrica.
- Reposo gástrico.
- Administración de medicación.
16. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES)
• Pueden presentar apnea o bradicardia.
• Hipoxia.
• Obstrucción de la nariz.
• Posición incorrecta: que quede en Tráquea o
esófago.
• Obstrucción de la sonda.
17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES)
§ Hemorragias severas, Perforación gástrica por el material.
18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Edad ( ) Estado de salud ( ) Creencias ( )
Valores ( ) Otros: _______________________
19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:
Ninguna
20. DESCRIPCIÓN DEL MANEJO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO.
El paciente deberá cumplir las indicaciones médicas.

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21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO REALIZA EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO.
Anemia aguda, Hemorragias abundantes con disminución de la presión arterial, pérdida del conocimiento y muerte
(Shock Hipovolémico), Hipoglicemia, Desnutrición Proteico Calórica, Dilatación gástrica, Bronco aspiraciones. Puede
evolucionar a una consecuencia irreversible.
22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: _________ Hora: ___________
He facilitado la información completa que conozco y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales,
familiares y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del
tratamiento. Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e
inconvenientes del mismo, se me ha explicado de forma clara en qué consisten los beneficios y posibles riesgos del
procedimiento. He conocido también que toda la información obtenida acerca de mi salud y resultados médicos será
tratada confidencialmente, a menos que con mi autorización específica o a petición de una autoridad competente se
acceda a los resultados cuando sea necesario y estén disponibles para terceras personas como empleadores,
organizaciones gubernamentales, compañías de seguros o instituciones educativas. He escuchado, leído y
comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He
tomado consciente y libremente la decisión de autorizarlo. Consiento que durante la intervención se realice cualquier
otro procedimiento adicional si es considerado necesario a juicio del profesional de la salud para mi beneficio.
También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime necesario.

Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso

Nombre de profesional que realiza el Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional de la
procedimiento salud que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal

Parentesco: Teléfono:
23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: __________________
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la
intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades
futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende por no realizar la
intervención sugerida.

Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso

Nombre de profesional tratante Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal

Parentesco: Teléfono:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite

Nombre completo del testigo Cédula ciudadanía Firma del testigo

24. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha _______________ y manifiesto expresamente mi deseo de
no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha: _____________________. Libero de
responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende.

Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:

Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal

Parentesco: Teléfono:

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