Código: SSOMA-F-003
VISITA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Versión: 002
Fecha: 28/12/2021
DATOS DEL ÁREA A INSPECCIONAR:
DOMICILIO (Dirección, distrito,
RAZÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA NÚMERO DE TRABAJADORES
departamento, provincia)
DATOS DE LA INSPECCIÓN: TIPO (MARCAR CON X)
FECHA Y RESPONSABLE DEL OTRO,
SEDE / PROYECTO ÁREA INSPECCIONADA GERENCIA PLANEADA NO PLANEADA
HORA ÁREA DETALLAR
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA
ACTIVIDAD O PROCEDIMIENTO REALIZADO DURANTE LA INSPECCIÓN
DATOS
DATOS DEL INSPECTOR LISTA DE PERSONAL A INSPECCIONAR (DNI/ CE)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
NOMBRE:
RAZÓN SOCIAL:
GERENCIA:
PUESTO DE TRABAJO:
SEDE / PROYECTO:
FIRMA:
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CUMPLIMIENTO DE LAS 10 REGLAS DE ORO
Detallar si Cumple, No Cumple o No Aplica
MUY GRAVE MUY GRAVE
MUY GRAVE MUY GRAVE
MUY GRAVE MUY GRAVE
MUY GRAVE MUY GRAVE
MUY GRAVE MUY GRAVE
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
Detallar Si, No y No Aplica
Cuenta con Ropa de trabajo (Pantalón, polo de tela drill o algodón - no sintéticos, chaleco
LEVE
con cintas reflectivas) entregado por la empresa
Cuenta con la implementación para trabajos eléctricos (guantes dieléctricos, traje
MUY GRAVE
ignífugo, capucha ignífuga, careta antiarco)
Cuenta con EPPs básicos (Lentes de seguridad, casco de seguridad, barbiquejo, calzado
LEVE
de seguridad, guantes de acuerdo a actividad)
Cuenta con Guantes dieléctricos, prueba dieléctrica vigente y en buen estado MUY GRAVE
Cuenta con protección respiratoria (según la actividad) LEVE
Cuenta con protección auditiva (trabajos o ambientes ruidosos) LEVE
Cuenta con implementación para trabajos en caliente (Mandil de cuero, mangas de cuero,
LEVE
escarpines, guantes, careta para soldar, careta)
Cuenta con implementación para trabajos en altura (Arnés de Seguridad, línea de vida,
GRAVE
sistema de protección contra caídas)
Observaciones/Comentarios:
MATERIALES, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Cuenta con Escaleras portatil y/o tijera y/o extensibles (no rajadas, bisagras en buen
LEVE
estado, separador cadena, entre otros)
Cuenta con Andamio Homologado y crucetas, tablones, barandas, tacos, garruchas,
GRAVE
rodapiés, en buen estado.
Cuenta con Taladros Homologados con brocas, cable vulcanizado, toma industrial, etc. en
GRAVE
buen estado
Cuenta con Amoladoras con guarda de seguridad, cable vulcanizado, toma industrial,
GRAVE
disco no rajados, etc.
Cuenta con Equipo de soldadura, cilindros, válvulas, mangueras, conexiones, etc. en buen
GRAVE
estado
Cuenta con Herramientas Manuales: alicates, martillos, destornilladores, etc. en buen
LEVE
estado
Cuenta con revelador de tensión en buen estado. GRAVE
Cuenta con pinza volt amperimétrica en buen estado y calibrado. GRAVE
Observaciones/Comentarios:
DOCUMENTACIÓN Y COMPETENCIA DEL PERSONAL
Cuenta con ATS donde identifica sus peligros y riesgos GRAVE
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo - PETAR GRAVE
Certificados de la maquinaria a emplear según aplique al IPERC GRAVE
El trabajador conoce su IPERC y aplica los controles definidos GRAVE
El trabajador conoce la secuencia de aviso en caso de un accidente o emergencia GRAVE
El trabajador conoce la Política de Stop the Work GRAVE
Observaciones/Comentarios:
CONDICIONES SEGURAS DEL LUGAR DE TRABAJO
Orden y limpieza en la zona de trabajo. LEVE
Señalización de la zona de trabajo (perimetral y carteles de seguridad). GRAVE
Iluminación del ambiente de trabajo. GRAVE
Instalaciones eléctricas temporales (tableros, extensiones eléctricas, etc). GRAVE
Almacenamiento de materiales peligrosos (rotulación, MSDS, entre otros). GRAVE
Se dispone de las hojas de Seguridad MSDS en el punto de trabajo. GRAVE
Observaciones/Comentarios:
VEHÍCULOS Y OTROS
Vehículo utilizado con equipamiento y accesorios que cumplan con las especificaciones
GRAVE
técnicas requeridas.
Cuenta con documentos de vehiculo exigida por reglamento de tránsito (SOAT, Licencia
GRAVE
de conducir, tarjeta de propiedad y RTV).
Cuenta con Pre-Uso de Equipo móvil (Check List). GRAVE
Cuenta con Certificado de Operatividad Vigente del Brazo Hidraulico, grua, maquinaria
GRAVE
pesada.
Observaciones/Comentarios:
EQUIPOS DE EMERGENCIA
Cuenta con botiquín de primeros auxilios. GRAVE
Cuenta con extintor vigente. GRAVE
Observaciones/Comentarios:
MEDIO AMBIENTE
Se cuenta con contenedores para el acopio de residuos solidos y no exceden su
GRAVE
capacidad de almacenamiento?
Los residuos depositados se encuentran bien clasificados de acuerdo al código de colores
LEVE
establecidos
Se realiza la mezcla del cemento evitando el contacto con el suelo. GRAVE
Los kit de contención en caso de derrame (arena, aserrín, materiales absorbentes) están
GRAVE
disponibles?
Se observa fuga de agua, aceite, combustible o algun otro efluente peligroso? GRAVE
Toma de conciencia ambiental de ahorro de consumo de papel (uso de registros digitales
LEVE
o formularios en Kizeo)
Observaciones/Comentarios:
SGI SSOMA
Personal conoce la Política de Gestión Integrada GRAVE
Personal conoce a los representantes del Comité de SST GRAVE
Personal conoce los objetivos de gestión SSOMA GRAVE
Personal conoce el flujo para el reporte de participación y consulta GRAVE
Observaciones/Comentarios:
COVID
Trabajadores realicen el cambio de mascarilla según corresponde (mascarilla quirúrgica,
GRAVE
cada 4 horas; y KN95, cada 8 horas)
Se realizo la desinfección de unidades vehiculares, superficies, herramientas y equipos? GRAVE
Cuenta con útiles de higiene: Jabón, agua, alcohol, entre otros. GRAVE
Se evidencia el lavado de manos o desinfección de manos, durante el desarrollo de sus
GRAVE
actividades.
Observaciones/Comentarios:
NOTA: Si la observación es de nivel MUY GRAVE que involucra la seguridad de la persona(s) se procederá a detener las actividades hasta el levantamiento de la observación y/o reinducción de seguridad.
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS
BUENAS PRÁCTICAS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES (DETALLAR HALLAZGOS)
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Puesto de trabajo:
Fecha: Firma:
Protege el medio ambiente reduciendo el consumo de papel, prioriza el uso de este formato de manera digital
'CUMPLIMIENTO DE LAS REGLAS QUE SALVAN VIDAS
CUMPLE Si
NO CUMPLE No
NO APLICA No Aplica
