Intervencion nutricional en NNA con patologias

digestivas
Constipacion enpediatria Disminución en la frecuencia, con incremento en el
tamaño y consistencia de las evacuaciones.
Criterios diagnostico
 Dos o menos defecaciones en el baño por semana, en un niño > 4 años
 Al menos 1 evento de incontinencia fecal por semana
 Historia de postura o conducta retentiva
 Historia de defecaciones dolorosas o duras
 Presencia de gran masa fecal en el recto (Fecaloma)
 Historia de deposiciones de gran tamaño que pueden obstruir el baño
 Después de una evaluación adecuada, estos síntomas no pueden ser explicados
por otra condición médica.
Ojo: Presencia de dos o más de estos criterios, al menos una vez por semana, por un
mínimo de un mes.
Fisiología de la defecación

De acuerdo al tiempo de evolución, la constipación podría clasificarse como aguda o crónica.

En la mayoría de los niños con consIpación crónica (95%) no es posible idenIficar una causa
orgánica específica. En ellos la consIpación se debe a un trastorno de función del intesIno
(cons+pación no orgánica o funcional).
Aunque los trastornos orgánicos son la minoría, es imperativo que sean reconocidos
oportunamente ya que pueden requerir tratamiento específico.
Constipación crónica orgánica Existen signos de alarma que hacen sospechar de una
CCO:

 Eliminación tardía del meconio

 Constipación precoz (antes del primer mes de vida)
 Falta de respuesta a tratamiento médico bien llevado
 Vómitos
 Distensión abdominal
 Desnutrición
 Constipación grave sin encopresis o escurrimiento fecal
 Síntomas de enfermedad neurológica o sistémica

Causas 

Un ejemplo de CCO:

Enfermedad de hirschsprung Anomalía congénita que se

caracteriza por la obstrucción intestinal parcial o completa, por ausencia de los plexos
ganglionares intrínsecos (submucoso de Meissner y mientérico de Auerbach). Incidencia
es de 1 cada 5000 nacidos vivos y es más frecuente en niños (3:1).

CONSTIPACION CRONICA FUNCIONAL

Existen diversas situaciones que favorecen que un niño o niña desarrolle CCF, tales
como: introducción a la comida no láctea, dejar los pañales, ausencia de defecación por
 tiempo prolongado (niño enfermo), cambios bruscos de la dieta, ingreso al jardín infantil,
viajes, entre otros. En algunos casos podrían existir factores genéticos predisponentes.

Fisiopatología de
la Constipación
crónica Funcional

Tratamiento
1. Educación: Explicar causas, tratamientos, mitos, etc.
2. Entrenamiento del hábito intestinal- defecatorio: Uso de bacinica apropiada,
adaptador de taza del baño. Uso de piso para afirmar pies y hacer funcional
prensa abdominal (músculos del abdomen y piso pelviano). Educar en los
momentos más apropiados para llevar al niñe al baño y ser sistemáticos en
la rutina.
2,5.Tratamiento de fisuras: Para evitar dolor al defecar. Habitualmente el
tratamiento incluye el uso de cremas cicatrizantes con o sin corticoides,
anestesia tópica, limpieza local, entre otros. Casos graves pueden requerir
cirugía.
3. Terapia Farmacológica: Objetivo Desimantación.
Polimero no toxico, soluble en agua que actúa como un laxante osmótico.
Mínimamente absorbido en el intestino, muy bien tolerado, pocos efectos
secundarios y más efectivo que lactulosa. Debe ser consumido con agua
(50 – 200 ml).
4. Modificación de la dieta: El tratamiento se basa en el adecuado consumo de
líquidos y fibra, cuya recomendación varía con la edad. Por falta de
evidencia científica, no se recomienda el uso de suplementos de fibra.

Fibra
Agua

Ojo No hay evidencia de la efectividad de consumir un mayor volumen de agua que lo

recomendado para la edad.

SIDROME DIARREICO AGUDO

Diarrea Aguda = Síndrome Diarreico Agudo (SDA) = Gastroenteritis Aguda - OMS
- Aumento de la frecuencia (mayor o igual a 3 veces/día) o al volumen de las
deposiciones (mayor a 10ml/kg/día en niños), y disminución de la consistencia con
duración menor de 14 días.
Otras definiciones que son importantes
 Síndrome disentérico o disentería: SDA con presencia de mucosidades y
sangre en deposiciones.
 Diarrea del viajero: SDA que se produce cuando una persona viaja de un
país al otro (independiente del mecanismo y patógeno).
 Diarrea prolongada: 14 - 30 días
 Diarrea crónica: Mayor a 30 días.

CLASIFICACION
 NO INFECCIOSAS
INFECCIOSAS
CAUSAS Osmóticas (laxantes, jugos),
Virus (80%), bacterias,
paracitos, hongos. malabsorción
congénita/adquirida

Causas infecciosas de la diarrea aguda

¿Dó nde ocurren
las diarreas?
Factores que definen la presencia de diarrea:
- Alteración de la secreción.
- Alteración de la absorción.
- Alteración de la motilidad.
Existen 4 mecanismos fisiopatológicos que la producen (la mayoría de las diarreas
tienen componentes mixtos). Se clasifican según el componente principal.

 Secretora: Aumenta la secreción intestinal. Alteración en el transporte

de los líquidos y electrolitos a través de la mucosa intestinal.
Afecta el intestino delgado, dolor abdominal menos intenso (pared más
delgada), poca fiebre (ya que no hay daño en la pared ni inflamación), con
vómitos, evacuaciones líquidas y abundantes.
Nunca con disentería.
Persistente a ayuno.
Causa: Rotavitus
 Osmó tica: Presencia de sustancias no absorbibles en el lumen
intestinal. Sorbitol, Jugos concentrados, laxantes.
Sobrecrecimiento bacteriano.
Disminuye con el ayuno.
 Inflamatoria o invasiva: Predominio de inflamación de la mucosa
intestinal.
Habitualmente es de origen bacteriano, aene presencia de leucocitos y
sangre en la materia fecal. De alta frecuencia y escaso volumen.
 Dismotilidad: Aumento del tránsito intestinal.
Heces similares a diarrea secretora, podría encontrarse esteatorrea.
Causas: Alteraciones endocrinas, Patologías neurológicas, fármacos
(laxantes con magnesio), Síndrome de intestino irritable, diarrea funcional.

Diagnó stico: El diagnósco es clínico, no se necesitan exámenes

complementarios. El 90% de las diarreas agudas son autolimitadas. Un 80% son
virales. Exámenes de sangre como hemograma, gases, electrólitos, etc. no
diferencian entre diarrea bacteriana y viral. La mayor parte de las diarreas en
nuestro país son agudas, sin sangre, ocurren en niños inmunocompetentes.

Deshidratación Estado clínico consecutivo a la pérdida de agua y electrolitos.

Se considera como la principal complicación de los cuadros gastrointestinales
Signos de deshidratación

Manejo de la deshidratació n
 Sales de rehidratació n oral.
 Sin deshidratació n clínica: Después de cada evacuación
intestinal. 50-100ml< 1 año y 100 –
200ml >1 año
Alimentación normal, adecuada para la edad. Suspender bebidas, jugos,
azúcar, irritantes (condimentos), alimentos con alto contenido de grasas .
Agua de arroz o sopas y sales de rehidratación.
 Deshidratació n clínica leve/ moderada: SRO por boca, lento
y fraccionado /SNG.
50 – 100 ml/kg/4hrs
< 4 meses y no recibe pecho, alternar SRO con agua pura 2/3 y 1/3
(intercalar)
Reevaluar a las 4 hrs
Alimentación: reponer pérdidas e iniciar
 Deshidratació n clínica grave: Hidratación endovenosa.
Suero Fisiológico o Ringer Lactato, 20 – 30 ml/kg a pasar en 20 – 30
minutos.
Tan pronto como las condiciones del paciente lo permitan (mejoría de
conciencia, hemodinamia y diuresis), iniciar SRO.

Cuando NO hidratar por via oral:

- Deshidratación grave.
- Compromiso hemodinámico.
- Disminución del nivel de conciencia.
 - Ileo paralitico.
- Diagnostico incierto  posibilidad de cirugía.

Alimentació n puntos calve

 No dar alimentación hipocalórica.

 Niño hidratado y con hambre  alimentar con alimentos apropiados para la
edad.
 Lactancia materna sin interrupción.
 No diluir fórmula láctea.
 Muy rara vez es necesario utilizar fórmulas sin lactosa.
 SR/ Liviano y consistencia a tolerancia.
 Temperatura templada.

Probió ticos y SDA La administración de probióticos en el tratamiento de

la diarrea aguda puede disminuir entre 1 – 2 días de sintomatología. Las cepas
con evidencia contundente son Lactobacillus rhamnosus GG y S Boulardii.
¿En que casos?  Prevención de la diarrea asociada a antibióticos, Diarrea
viral, Diarrea asociada a Clostridium difficile, Diarrea nosocomial. ( en algunos
casos se debe tener especial precaución).
Medicamentos De inicio temprano, idealmente primeras 48 horas desde la
aparición de sintomatología.
No se encontraron diferencias entre tomar un probiótico y tomar un placebo o
ningún tratamiento adicional en el número de niños que tuvieron diarrea durante
más de 48 hrs. No está clara su asociación con la reducción en la duración de la
diarrea.

Zinc y SDAEn áreas donde existe deficiencia de zinc o en casos de

desnutrición, el zinc puede ser beneficioso para el tratamiento de la diarrea aguda
en mayores de 6 meses de edad. No existe beneficio demostrado en niños no
desnutridos.
 Suspensió n de la lactosa y SDA En niños menores de 5 años,
hospitalizados, la exclusión de la lactosa puede reducir la duración de la diarrea.
(NO DEBE SER LA CONDUCTA DE ELECCIÓN PARA TODOS LOS CUADROS
DE SDA).

Fá rmacos y SDA No son seguros no efectivos. ANTIEMÉTICOS,

LOPERAMIDA, CARBÓN ACTIVADO, PREBIÓTICOS, ÁCIDO FÓLICO, GLUTAMINA.

Diarrea prolongada tratamiento

Diarrea cró nica

Objetivos del soporte nutricional -Corregir las alteraciones metabólicas.
- Recuperar/ preservar el estado nutricional.
Es fundamental conocer la etiología de la diarrea para realizar un soporte
adecuado. En espera, manejo de la deshidratación.

Soporte Nutricional

Vías de alimentació n  Oral , Enteral y parenteral.

 REFLUJO GASTROESOFAGICO
Paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago y es un proceso
fisiológico normal. Consecuencia de una relajación del Esfínter esofágico inferior,
en pocos casos ocurre producto de un aumento de la presión abdominal .

Fisiológico ausencia de síntomas, regurgitación en los primeros meses de vida

y ocasionalmente vómitos.
Patológico causa síntomas y/o complicaciones, asociado a daño en la mucosa
esofágica o síntomas lo suficientemente graves para poner en peligro la calidad de
vida del paciente.
Definiciones importantes
 RGE: Paso del contenido gástrico al esófago con o sin regurgitación y
vómitos.
 ERGE: Cuando el RGE conduce a síntomas molestos que afectan el
funcionamiento diario y/o complicaciones
 ERGE Refractaria: No responde a tratamiento óptimo después de ocho
semanas.

OJO el vómito no es sinónimo de reflujo

Estudio y diagnostico
¿Cuándo sospechar de ERGE?
• Complicaciones gastrointestinales.
• Esofagitis / estenosis péptica/ Esófago de Barret, con sintomatología según
edad.
• Complicaciones Nutricionales.
• Complicaciones Pulmonares.
• Complicaciones otorrinolaringológicas.
• Otras.

Factores que predisponen a ERGA

 Inmadurez biológica
 Genopatías (Sd de Down, cornelia de lange)
 Enfermedades neurológicas (PC, SD de west, miopatías)
 Lesiones esofágicas. ( Atresia esofágica, hernia hiatal)
Historia y examen físico suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico,
reconocer las complicaciones e iniciar tratamiento.
¿A quién se estudia?
• Evolución clínica no saIsfactoria
• Sospecha de esofagiIs
• Estudio de relación causa efecto entre sintomatología y RGE (RGE y apnea )

TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Promover la lactancia materna
Fraccionamiento de la alimentación
Uso de espesantes
Fórmula extensamente hidrolizada o aa’
Promoción de EN normal
  Se sugiere el uso de alimento espesado para tratar regurgitación visible en
bebés con ERGE” (ojo, no utilizar de manera indiscriminada). En algunos
pacientes se puede presentar reflujo tardío. No existe evidencia que
demuestre que un agente espesante sea más efectivo que otro.
 La leche materna no se puede espesar con cereal
 Espesantes de algarroba están aprobados desde el nacimiento
 Espesantes de goma están aprobados para > 1 año
 Se sugiere modificar volúmenes (disminuir) y frecuencia (aumentar) de
alimentación según la edad y peso para evitar la sobrealimentación en
bebés con ERGE”
 Se sugiere prueba de 2 a 4 semanas de fórmula extensamente hidrolizada
o en base a aminoácidos en bebés con sospecha de ERGE después de la
falla de tratamiento no farmacológico”
 Tratar la malnutrición por exceso e informar a cuidadores de su asociación
con ERGE”
 Se sugiere NO utilizar la terapia de masajes para tratar la ERGE infantil
 Se sugiere NO utilizar tratamiento complementarios como probióticos,
prebióticos o medicamentos en base a hierbas para tratar la ERGE

POSICIONAMIENTO  No se recomienda el uso de terapia de

posicionamiento (elevación de cabeza, posicionamiento lateral y prono) para tratar
los síntomas de la ERGE en los bebés que duermen. (Recomendación fuerte)
Con base en la opinión de expertos, el grupo de trabajo sugiere considerar el uso
de la elevación de la cabeza o el posicionamiento lateral izquierdo para tratar los
síntomas de la ERGE en niños. (Recomendación débil)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO  El objetivo de la terapia con

medicamentos es usar las dosis más bajas de medicamentos durante el menor
tiempo posible, ya que estos medicamentos tienen efectos secundarios.
Inhibidores de la bomba de protones.
Antagonistas del receptor de histamina -2

ERGE REFRACTARIO
La cirugía antirreflujo solo debe considerarse en pacientes con ERGE y:
 Complicaciones potencialmente mortales.
 Síntomas refractarios a la terapia ópIma, después de una evaluación
adecuada para excluir otras enfermedades subyacentes.
 Condiciones crónicas (alteraciones neurológicas)
Se puede considerar el uso de alimentación transpilórica / yeyunal en el
tratamiento de lactantes y niños con ERGE refractaria al tratamiento óptimo como
alternativa a la funduplicatura.

En Resumen • La ERGE puede ocurrir a cualquier edad.

• El 75% de los lactantes entre 4 – 6 meses
regurgitan y un porcentaje menor presenta ERGE.
• La alergia alimentaria es una causa frecuente de
ERGE (se debe estudiar)
• La base del tratamiento es farmacológico.
• Se deben evitar medidas de tratamiento sin
evidencia suficiente.

ALERGIAS
ALIMENTARIAS
Alergia alimentaria (AA) ”efecto adverso para la salud de una respuesta inmune
específica que se produce de manera reproducible al exponerse a un determinado
alimento”
Intolerancia alimentaria (IA) reacción no inmune, responde a exposición
sustancia metabólica, toxinas y componentes farmacológicos bajo mecanismos no
definidos.

EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia estimada en la población pediátrica es de 5-10%.
 • En Chile (2014), el 5,5% de los escolares (<5años) tenía historia compatible con AA por IgE,
causada principalmente por: nueces, maní, huevo, palta, plátano, mariscos, leche de vaca, frutos
cítricos, trigo y pescados.

• Las manifestaciones clínicas de las AA medidas por IgE se inician cuando el lactante o niño es
expuesto al antígeno alimentario:

 APLV: primeros meses de vida

 Huevo, trigo, soya: durante los primeros 2 años (disminuye posteriormente)
 Maní, nueces y mariscos: después del año de edad y suele persistir en la adultez

• Variaciones geográficas según hábitos alimentarios

Alérgenos má s frecuentes
Las alergias pueden ser simultáneas

Principales alérgenos
Las alergias alimentarias más comunes en niños
son provocadas por la leche, huevo, maní, frutos
secos y trigo, son frecuentemente superados en
la infancia o en la adolescencia.
Los alimentos marinos al someterse a cocción
es probable que no existan reacciones adversas.
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones clínicas de las reacciones alérgicas medidas por IgE (ordenadas
por sistemas)

Reacciones de hipersensibilidad
Pruebas diagnosticas
 En sospecha de AA mediada por IgE se recomienda medir IgE sérica total
y específica del alérgeno y realizar prueba cutánea (skin prick test).
 Historia sugerente
 Test cutáneo (punción cutánea, parche)
 IgE específica a alérgeno
 Desafío alimentario
 Anamnesis detallada (ingestión alimento, desarrollo de síntomas, examen
físico y exámenes de laboratorio).
 Diagnóstico → Inmunólogo

Ley para rotulació n de alérgenos

• La Fundación Creciendo con Alergias Alimentarias impulsó la modificación del
artículo 107, letra h del Reglamento Sanitario Alimentos referida al etiquetado
obligatorio de los alimentos y sus derivados que causen alergias intolerancias
alimentarias.
• Con fecha 06 de enero de 2011, se publicó en el Diario Oficial el Decreto 88 de la
Subsecretaría de Salud Pública, que modifica el decreto 977 de 1996 Reglamento
Sanitario de los Alimentos y que ya entró en vigencia.
• Los alimentos que se deben advertir son los siguientes:
 Cereales que contengan gluten (trigo, avena, cebado y centeno, espelta o
sus cepas híbridas, y productos de éstos)
 Crustáceos y sus productos
 Huevos y productos de los huevos
 Maní, soya y sus productos
 Leche y productoslácteos(incluida lactosa)
 Nueces y productos derivados
 Sulfito en concentraciones de 10 mg/Kg o más

Reglamento sanitario de los alimentos (RSA)

TÍTULO II. DE LOS ALIMENTOS
Párrafo II, De la rotulación y la publicidad
Ejemplo 

Prevenció n y tratamiento
 Educación (lectura etiquetado, contaminación cruzada)
 Evitar alérgeno
 Manejo en reacciones agudas