MUERTE FETAL
La definición actual de muerte fetal adoptada por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud
para el Control y Prevención de las Enfermedades se basa en una definición recomendada por
la Organización Mundial de la Salud (MacDorman, 2015). Ésta afirma que “muerte fetal
significa muerte antes de la expulsión completa o extracción de la madre de un producto de la
concepción humana, independientemente de la duración del embarazo y que no sea una
interrupción provocada del embarazo. La muerte está indicada por el hecho de que después de
dicha expulsión o extracción, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida,
como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos definidos de los
músculos voluntarios. Los latidos del corazón deben distinguirse de las contracciones cardiacas
transitorias; las respiraciones deben distinguirse de los esfuerzos respiratorios fugaces o
jadeos”.
Los requisitos para la notificación de las muertes fetales en Estados Unidos están
determinados por cada estado y, por tanto, los criterios difieren de manera significativa
(capítulo 1, p. 3). La mayoría de los estados obliga a informar sobre las muertes de los fetos
que tienen 20 semanas de gestación o más o un peso mínimo al nacer de 350 g
(aproximadamente el equivalente a 20 semanas) o alguna combinación de estos dos. Sin
embargo, algunos requieren la notificación de muertes fetales en todos los periodos de
gestación, y uno establece el umbral en las 16 semanas. Alternativamente, dos estados
solicitan el informe de las muertes fetales con un peso al nacer de 500 g, que se aproxima a las
22 semanas. Existe evidencia sustancial de que no se registran en realidad todas las muertes
fetales para las cuales se requiere la notificación (MacDorman, 2015). Esto es más probable
para aquellas en las edades gestacionales más tempranas.
Las comparaciones de las tasas entre los países están limitadas por los datos incompletos
sobre la muerte fetal. Es decir, a nivel internacional, menos de 5% de las muertes neonatales
se ha for- malizado en la documentación (The Lancet’s Ending Preventable Stillbirths Series
Study Group, 2016d). Además, los análisis comparativos que utilizan el peso al nacer frente a la
edad gestacional no proporcionan resultados equivalentes entre los países. Por ejemplo, en
Estados Unidos, si la muerte fetal se definiera por un peso de nacimiento 500 g, la tasa de
muerte fetal se reduciría en 40% en comparación con una cohorte definida de 22 semanas de
edad (Blencowe, 2016). Para abordar las diferencias de nomenclatura, algunos han pedido
cambios en la definición actual (Joseph,2015).
En general, las tasas de mortalidad fetal en Estados Unidos se han mantenido relativamente
sin cambios desde 2006. Sin embargo, la tasa de mortalidad infantil ha disminuido en un 11% y
ambas tasas son ahora en esencia iguales (MacDorman, 2015). Por lo regular se describen tres
épocas de mortalidad fetal: temprana (menos de 20 semanas de gestación); intermedia (de 20
a 27 semanas), y tardía (28 semanas o más). La tasa de mortalidad fetal de 20 a 27 semanas en
el 2013 disminuyó 3% con respecto al año anterior. Entre 2006 y 2012, las tasas se
mantuvieron básicamente sin cambios en este grupo de edad. La tasa de mortalidad fetal
tardía ha permanecido casi sin cambios desde 2006.
CAUSAS DE MUERTE FETAL
El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver (NICHD,
National Institute of Child Health and Human Development) creó la Red de Investigación
Colaborativa de la Muerte Fetal (Stillbirth Collaborative Research Network) para determinar las
causas de la muerte fetal en poblaciones diversas, racial y geográficamente, en Estados
Unidos. A partir de esto, el Grupo de Redacción de la Red de Investigación Colaborativa de la
Muerte Fetal (Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group, 2011b) examinó los
motivos de la muerte a las 20 semanas de gestación o más entre 2006 y 2008 en 59 hospitales
de atención terciaria y comunitaria en cinco estados. Las evaluaciones estandarizadas
incluyeron la autopsia, la histología placentaria y las pruebas de sangre materna o
fetales/tejidos, incluido el cariotipado fetal. Las evaluaciones se realizaron en 500 mujeres con
512 muertes fetales. De estas pérdidas, 83% fue antes del parto. Las causas de muerte fetal se
dividieron en ocho categorías que se muestran en el cuadro 35-1. Estas categorías fueron
clasificadas como probables, posibles o desconocidas. Como ejemplo, la diabetes se consideró
una causa probable si el feto tenía embriopatía diabética con anomalías letales o la madre
tenía cetoacidosis diabética. Era una causa posible si la madre tenía un control glucémico
deficiente y el feto tenía un crecimiento anormal. En general, se identificó una fuente probable
o posible en 76% de los casos.
Este estudio de la red no tiene precedentes en Estados Unidos por varias razones. Era una
cohorte poblacional basada en muertes fetales, en las que todos los casos fueron sometidos a
evaluación sistemática y exhaustiva. Cada causa asignada de muerte fetal es razonablemente
directa y comprensible, excepto por “anomalías placentarias”. Esta categoría contiene
“insuficiencia útero-placentaria” y algunas otras entidades placentarias menos definidas.
Aparte de esto, las razones principales para la muerte fetal fueron obstétricas y básicamente
incluyeron desprendimiento, complicaciones de la gestación multifetal y parto espontáneo o
rotura de membranas antes de la viabilidad. Es importante destacar que es- te estudio ilustró
que la evaluación sistemática puede identificar una causa probable en casi tres cuartos de las
muertes fetales. Es- ta tasa es considerablemente más alta que la de la mayoría de los análisis
anteriores y sirve para enfatizar la importancia de un examen cuidadoso.
FACTORES DE RIESGO
Muchos factores están asociados con un mayor riesgo de muerte fetal. Entre otros, estos
incluyen la edad materna avanzada; raza afroamericana; fumar; uso de drogas ilícitas;
enfermedades médicas maternas, como diabetes pregestacional o hipertensión crónica;
tecnología de reproducción asistida; nuliparidad; obesidad, y resultados adversos previos al
embarazo, como el nacimiento prematuro previo o el recién nacido con restricción en el
crecimiento (Reddy, 2010; Varner, 2014).
Dos estudios principales han evaluado si los factores de riesgo de la muerte fetal podrían
identificarse antes o poco después de la confirmación del embarazo. En la primera, Reddy y sus
colegas (2010) analizaron datos del consorcio NICHD sobre trabajo de parto seguro. En
resumen, se analizaron los resultados del embarazo de 206 969 mujeres paridas entre 2002 y
2008 en 19 hospitales en Estados Unidos. Cuando se estudió la distribución de las muertes
fetales según la edad gestacional, la tragedia de la muerte fetal ocurrió principalmente en
embarazos a término. Estos investigadores concluyeron que sus resultados no apoyaban la
vigilancia prenatal de rutina para ningún factor de riesgo demográfico.
El segundo análisis de los factores de riesgo de muerte fetal se incluyó en el estudio de la Red
de Investigación Colaborativa de Muerte Fetal descrita con anterioridad. La validez de la
predicción de muerte fetal se evaluó en función de los riesgos identificados en el embarazo
temprano. Encontraron que los factores de embarazo conocidos al inicio del embarazo
representaban sólo una pequeña proporción del riesgo de muerte fetal. Excepto para la
muerte fetal anterior o la pérdida del embarazo por causas como el par- to prematuro o la
restricción del crecimiento fetal, otros riesgos tuvieron un valor predictivo limitado (Stillbirth
Collaborative Research Network Writing Group, 2011a). Sharma y asociados (2006) han
enfatizado la importancia de la muerte fetal previa como riesgo de recurrencia.
Específicamente, el riesgo de muerte fetal fue cinco veces mayor en las mujeres con una
muerte fetal previa. En otro informe, el parto prematuro previo, la restricción del crecimiento
fetal, la preeclampsia y el desprendimiento placentario se asocia- ron fuertemente con la
muerte fetal posterior (Rasmussen, 2009). El cuadro 35-2 enumera las estimaciones del riesgo
de muerte fetal según los factores maternos.
EVALUACIÓN DEL FETO EN LA MUERTE FETAL
Determinar la causa de la muerte fetal ayuda a afrontar la situación materna, ayuda a aliviar
cualquier culpa percibida, permite una selección más precisa con respecto al riesgo de
recurrencia y puede incitar a una terapia o intervención para prevenir un resultado similar en
embarazos posteriores (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a: Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos, 2016a). La identificación de los síndromes heredados
también proporciona información de utilidad para otros miembros de la familia.
Examen clínico
Las pruebas importantes en la evaluación de la muerte fetal son la autopsia neonatal, el
análisis cromosómico y el examen de la placenta, el cordón umbilical y las membranas
corioamnióticas (Pinar, 2014). Page y colaboradores (2017) encontraron que la patología
placentaria y la autopsia fetal son las más útiles. En la figura 35-4 se muestra un algoritmo del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a). Los resultados se documentan en el
registro médico y se delinean los eventos prenatales relevantes. Se toman fotografías siempre
que sea posible y se puede realizar una radiografía completa del feto, un fetograma. La
resonancia magnética (MR, magnetic resonance) posnatal o la ecografía pueden ser
especialmente importantes para proporcionar información anatómica si los padres rechazan
una autopsia completa (McPherson, 2017; Shruthi, 2017).
Evaluación de laboratorio
Si se realizan autopsias y estudios cromosómicos, se descubre que hasta 35% de los fetos
nacidos muertos tiene anomalías estructura les mayores (Faye-Petersen, 1999).
Aproximadamente 20% tiene características dismórficas o anomalías esqueléticas, y 8%
anoma- lías cromosómicas (Pauli, 1994; Saller, 1995). En ausencia de dismorfología anatómica,
hasta 5% de los fetos nacidos muertos tendrá una anomalía cromosómica (Korteweg, 2008).
Aunque el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) recomendó previamente el
cariotipado de todos los fetos nacidos muertos, los avances tecnológicos y de alta resolución
en la secuenciación de genomas completos como el análisis de microarray cromosomal (CMA,
chromosomal microarray analysis)— ahora están reemplazan do el cariotipado estándar para
el análisis cromosómico de los fetos nacidos muertos (capítulo 13, p. 271). La CMA no requiere
la división de las células y se informa que es más útil en la evaluación de la muerte fetal. Esto
es especialmente cierto porque el cultivo de tejido fetal macerado con frecuencia no tiene
éxito (Reddy, 2012). Tanto el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016c) como la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2016) avalan ahora el uso de la CMA para los fetos
nacidos muertos.
Se debe obtener el consentimiento adecuado para tomar las muestras fetales, incluido el
tejido o el líquido obtenido después de la muerte por punción con aguja. Tal como lo describió
recien- temente el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (2016c), cualquier tipo de
tejido fetal o placentario o líquido amniótico puede ser sometido a pruebas genéticas por
CMA. Lo ideal es evitar la contaminación con tejido o sangre materna. Si no se puede obtener
sangre fetal del cordón umbilical o por punción cardiaca, el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología (2016a) recomienda al menos una de las siguientes muestras: 1) una fracción
placentaria que mide aproximadamente 1 × 1 cm tomada a continuación del sitio de inserción
del cordón en el espécimen no fijado; 2) segmento del cordón umbilical de aproximadamente
1.5 cm de largo, o 3) muestra interna de tejido fetal, como la unión costocondral o la rótula. El
tejido se lava con solución salina estéril antes de colocarse en solución de Ringer lactada o
medio citogenético estéril. Cabe destacar que la colocación en formalina o alcohol mata las
células viables. Si el cariotipado convencional es la única prueba disponible y el momento de la
muerte es reciente, se puede obtener líquido amniótico mediante amniocentesis, ya que las
células obtenidas de forma estéril proporcionan una mayor probabilidad de crecimiento
celular y de un resultado final en comparación con el tejido obtenido después del parto. La
sangre materna se obtiene para la tinción de Kleihauer-Betke; para las pruebas de anticuerpos
antifosfolípidos y anticoagulantes lúpicos, si están indicadas, y para la medida de la glucosa
sérica que permite excluir la diabetes pregestacional (Sil- ver, 2013).
En casos con restricción significativa del crecimiento, con antecedentes familiares o personales
de trombosis o con patología placentaria grave, las pruebas de la mutación del factor V de Lei-
den, la mutación de la protrombina, el nivel de antitrombina y la actividad de las proteínas C y
S pueden proporcionar cierta in- formación que podría afectar el manejo del embarazo en el
futuro (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a). La interpretación que se
hace de la patología placentaria relevan- te incluye trastornos que se derivan de la obstrucción
de los vasos maternos, que se describen en el capítulo 6. Aunque algunos han recomendado la
evaluación rutinaria de las trombofilias hereditarias, no hay evidencia que respalde la eficacia
clínica o financiera de la detección en una población no seleccionada. Sil- ver y sus colegas
(2016), con datos de la Red de Investigación Colaborativa de la Muerte Fetal, encontraron que
la mayoría de las trombofilias maternas y fetales no estaban asociadas con la muerte fetal y
realizaron una recomendación contra estas pruebas como rutina.
AUTOPSIA
A los padres se les ofrece y se les anima a permitir una autopsia completa. Dicho esto, se
puede obtener información valiosa de estudios limitados. Pinar y colaboradores (2012)
describieron el protocolo de la autopsia utilizado por la Red de Investigación Colaborativa de la
Muerte Fetal. Como alternativa, el examen externo general combinado con la fotografía, la
radiografía, la MR, los cultivos bacterianos y el uso selectivo de estudios cromosómicos e
histopatológicos a menudo ayudan a la determinación.
Una autopsia completa es más probable que produzca datos valiosos. Un análisis de 400
muertes fetales consecutivas en Ga- les mostró que la autopsia alteró la presunta causa de
muerte en 13% y proporcionó nueva información en otro 26% (Cartlidge, 1995). Otros
investigadores han encontrado que los resultados de la autopsia cambiaron las estimaciones
de riesgo de recurrencia y el asesoramiento a los padres en un 25 a 50% de los casos (Faye-
Petersen, 1999; Silver, 2007). Por ejemplo, Miller y asociados (2016) demostraron
recientemente que el examen de la placenta con la autopsia alteró el manejo médico futuro en
45% de los casos. De acuerdo con la encuesta realizada por Goldenberg y colaboradores
(2013), la mayoría de los hospitales no audita las muertes fetales. En otros centros, sin
embargo, los registros maternos y los resultados de las autopsias son revisados cada mes por
un comité de muerte fetal compuesto por obstetras, especialistas en medicina materno-fetal,
neonatólogos, genetistas clínicos y patólogos perinatales. Si es posible, la causa de la muerte
se asigna según la evidencia disponible. Lo más importante es que luego se contacta a los
padres y se les ofrece asesoramiento sobre la razón de la muerte, el riesgo potencial de
recurrencia y las posibles estrategias para evitar la recurrencia.
ASPECTOS PSICOLÓGICOS
La muerte fetal es psicológicamente traumática para una mujer y su familia. Otros factores
estresantes son un intervalo de más de 24 horas entre el diagnóstico de la muerte fetal y la
inducción del trabajo de parto, no ver a su bebé durante todo el tiempo que desee, no tener
recuerdos para evocar y la comunicación deficiente (Radestad, 1996; Siassakos, 2017). Kingdon
y sus colegas (2015) resumieron recientemente la importancia de ver y sostener a un feto
nacido muerto para el bienestar psicológico de los padres. Como se discutirá en el capítulo 61
(p. 1176), una mujer que experimenta una muerte fetal o un aborto prematuro tiene un mayor
riesgo de depresión y debe ser vigilada de cerca (Nelson, 2013).
Nuzum y sus colaboradores (2014) informaron que pocos pro- veedores de servicios de
obstetricia reciben capacitación formal en la atención al duelo perinatal. En el Parkland
Hospital, esta atención incluye el tiempo con el bebé, artículos de recuerdo, fotografías,
consulta de capellanía e información de apoyo al duelo. La atención se coordina a través de un
equipo de enfermería dedica- do y afiliado al trabajo de parto y al parto.
MUERTE FETAL ANTERIOR
Es importante destacar que estas recomendaciones se basan sobre todo en evidencia científica
limitada o inconsistente o en opiniones de expertos. Desafortunadamente, pocos estudios
abordan el manejo de las pacientes afectadas. Aquellas con factores de riesgo modificables
para la muerte fetal, como la hipertensión o la diabetes, requieren estrategias de prevención
específicas. Dado que la obesidad ha sido identificada como un factor de riesgo para la muerte
fetal y otras complicaciones obstétricas, la pérdida de peso preconcepcional parece prudente.
Lógicamente, las pacientes con una muerte fetal previa debido a eventos vasculares de la
placenta, es decir, insuficiencia placentaria, también tienen un mayor riesgo de resultados
perinatales adversos posteriores (Monari, 2016). Según Reddy (2007), debido a que casi la
mitad de las muertes fetales está asociada con la restricción del crecimiento, se recomienda la
evaluación anatómica ecográfica fetal que comienza en la mitad de la gestación. Esto es
seguido por los estudios de crecimiento en serie a partir de las 28 semanas. No se ha
demostrado que la suplementación con vitamina C o E en el embarazo reduzca el riesgo de
muerte fetal (Rumbold, 2015a, b).
Weeks y asociados (1995) evaluaron las pruebas biofísicas fe- tales en 300 pacientes cuya
única indicación fue la muerte fetal previa. Hubo una muerte fetal posterior, y sólo tres fetos
tuvieron los resultados de las pruebas anormales antes de las 32 semanas. En particular, no se
encontró ninguna relación entre la edad gestacional del feto en la muerte fetal anterior y la
incidencia o el momento de los resultados anormales de las pruebas o el riesgo fetal en el
embarazo posterior. Estos investigadores concluyeron que la vigilancia antes del parto debería
comenzar a las 32 semanas o más tarde en la mujer por lo demás saludable con antecedentes
de muerte fetal. Esta recomendación está respaldada por el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2016a) con la advertencia de que aumenta la tasa de parto prematuro
yatrogénico. Si bien las estrategias de conteo de los movimientos fetales se emplean de
manera rutinaria como se describe en el capítulo 17 (p. 332), pocos datos indican su uso en la
práctica clínica para aquellos con una muerte fetal previa (Mangesi, 2015).
Se recomienda el parto a las 39 semanas de gestación. La inducción del trabajo de parto es
adecuada, y la cesárea se elige para aquellos con una contraindicación a la inducción. Este
tiempo minimiza las tasas de mortalidad fetal, aunque el grado de reducción del riesgo puede
ser mayor para las mujeres mayores ge, 2013).
CAMBIOS EN LA TASA DE MUERTE FETAL
Tras las disminuciones entre 2000 y 2006, la tasa de mortalidad fetal de Estados Unidos se ha
mantenido relativamente sin cambios desde 2006 (MacDorman, 2015). La interpretación de
estas tasas de mortalidad fetal en el contexto de los cambios en las estrategias nacionales de
salud ha generado un debate considerable. Un ejemplo es el esfuerzo por prevenir los partos
no indicados por el medico antes de las 39 semanas y su posterior efecto sobre las tasas de
muerte fetal a término. El valor de esta práctica para el resultado neonatal se describe en el
capítulo 26 (p. 504). Para analizar si la implementación de esta “regla de las 39 semanas” ha
alterado el término de la tasa de muerte fetal, Nicholson y colaboradores (2016) examinaron
datos de 45 estados y el Distrito de Columbia durante un periodo de 7 años. La proporción de
nacimientos antes de las 39 semanas disminuyó de manera progresiva desde 2007 y 2013,
pero la tasa de muerte fetal a largo plazo aumentó. Esto sugirió que la regla de las 39 semanas
puede causar daño involuntario. MacDorman y asociados (2015) también evaluaron las
tendencias en las tasas de muerte fetal por edades gestacionales en Estados Unidos entre
2006 y 2012. Utilizaron una “tasa de muerte fetal tradicional”, que se calculó utilizando un
denominador compuesto por el número de nacidos vivos más el número de muertes fetales a
una edad gestacional determinada. Encontraron tasas aumentadas de 24 a 27, 34 a 36 y 38
semanas de gestación. Alternativamente, no se encontraron diferencias en las “tasas de
muerte fetal prospectiva”. Estas tasas se calcularon utilizando un denominador compuesto por
el número de mujeres embarazadas en una edad gestacional determinada entre las semanas
21 y 42. Las discrepancias en las tasas de muerte fetal parecen deberse principalmente a la
disminución en el número de nacimientos pretérmino y en edades gestacionales tempranas.
En resumen, la implementación de la regla de las 39 semanas ha reducido el número de
nacimientos electivos antes de las 39 semanas de gestación, aunque una consecuencia no
intencionada puede ser un aumento en la muerte fetal a término, en especial entre las
mujeres con complicaciones médicas. Little y sus colegas (2015) subrayan la importancia de la
inducción antes de las 39 semanas en las mujeres embarazadas con complicaciones para
prevenir la muerte fetal. Estos autores realizaron un análisis retrospectivo multiestado de los
partos a término tempranos (370/7 a 386/7 semanas) de 2005 a 2011. Notaron una
disminución en el número de partos de término temprano durante este tiempo, pero no un
cambio significativo en el término de las tasas de muerte fetal. Sin embargo, hubo un aumento
de 25% en la tasa de partos prematuros entre las mujeres con diabetes, y esto se atribuyó a los
clínicos que aplicaron incorrectamente las políticas de partos de término temprano en las
mujeres de alto riesgo. Sin lugar a dudas, la vigilancia continua de las tasas de muerte fetal
está justificada para los embarazos de alto y bajo riesgos a nivel estatal y nacional.
