Bronquiolitis
Enfermedad frecuente en menores de 2 años caracterizada por inflamacion de las vias
respiratorias bajas con cuadro clinico de dificultad respiratoria variable precedido de sintomas de
afeccion respiratoria alta con coriza y tos
Criterios diagnósticos de bronquiolitis del lactante (McConnochie)
Disnea espiratoria de comienzo agudo
Edad igual o inferior a 24 meses
Signos de enfermedad respiratoria vírica: coriza, otitis media o fiebre
Con o sin indicios de distrés respiratorio, neumonía o atopia
Primer episodio
Etiología
Virus sincicial respiratorio (80%)
Parainfluenza
Adenovirus 1, 3, 5 y 7
Virus Influenza
Mycoplasma Pneumoniae
Epidemiología
Mas frecuente de 2 a 6 meses de edad (70%)
Igual varones y hembras
Mas frecuente en épocas de frío
Primera causa de hospitalización en menores de un año (90%).
En lactantes pequeños y prematuros la enfermedad es atípica.
El virus se disemina durante mas o menos 9 días
Los niños con inmunodeficiencias diseminan el virus durante meses
Mecanismos inmunopatológicos
Los anticuerpos maternos son protectores
Vacuna (V.S.R.) evidencia de inmunidad mediada por células
Inmunidad tipo IV
V.S.R. Inmunidad tipo I – Sustancias mediadoras
IgE específica para V.S.R. en secreciones nasofaríngeas.
IgA secretora contra V.S.R. en mucosa nasal
Regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de IgE, liberación de mediadores.
Pequeñez de las vías periféricas
Pérdida de efectividad o ausencia de la ventilación colateral.
Mayor número de glándulas mucosas.
Mayor resistencia de las vías aéreas periféricas
Presencia de músculo liso en el pulmón del lactante
Cambios en la composición celular del pulmón y del moco
Patología
Necrosis del epitelio respiratorio, células epiteliales ciliadas destruidas
Sub mucosa edematosa
Colágeno y tejido elastico no se destruyen
Tapones en Bronquiolos, de restos celulares y fibrina
Neumonía severa con destrucción del epítelio, necrosis del parénquima y formación de
membranas hialinas.
Regeneración del epitelio en 3 – 4 días.
Las cilias se regeneran en más o menos 15 días.
Fisiopatología
Edema de la pared, acúmulo de moco y restos celulares y espasmos musculares.
Volumen pulmonar elevado y capacidad residual funcional elevada.
Distensibilidad disminuída y resistencia aumentada.
Hipoxemia por alteración del V / Q
Es frecuente acidosis metabólica. Algunos tienen alcalosis respiratoria leve.
Infección vírica de los bronquiólos
Necrosis del epitelio bronquiolar
infiltrado celular peribronquiolar
tapón intraluminal (moco, fibrina,
restos celulares)
edema. ¿Espasmo muscular?
Obstrucción espiratoria (e inspiratoria) Síndrome infeccioso vírico
Atrapamiento aéreo Trabajo respiratorio
Trastorno V/Q
CRF VR Diámetro
torácico Taquipnea
Hipoxemia
Hiperinsuflación
Descenso diafragmático Tiraje Hipercapnia Acidosis
Pseudohepatomegalia
Crisis de apnea
Fracaso
Insuf. cardíaca
respiratorio
Choque
Parada cardíaca
Cuadro clínico
Precedido de síntomas de vías respiratorias altas.
En 1 o 2 días: Signos de dificultad respiratoria variable, disnea respiratoria, tórax insuflado,
aleteo nasal, tiraje intercostal.
Rx inespecífica: Normal, infiltrados peribronquiales, atrapamiento aéreo, atelectasias.
Hematología variable. Período de mayor gravedad 2 – 3 días.
Formas clínicas
Formas leves: Niño alerta, juguetón. 40 – 50 resp. x minuto. No hay o ligera retracción
intercostal.
Formas moderadas: Ansioso, angustiado. 50 – 60 resp. X minuto. Tiraje subcostal e intercostal.
Formas graves: Irritable. 60 – 70 resp. X minuto. Tiraje inter – subcostal y supraclavicular
Formas muy graves: Mas de 70 resp. por minuto (aunado a lo anterior).
Factores de riesgo
Niños prematuros
Niños con cardiopatías congénitas
Niños con displasia broncopulmonar
Niños con enfermedad neuromuscular
Anomalías congénitas pulmonares
Niños operados de hernia diafragmática
Niños con fibrosis quística
Niños inmunosuprimidos
Mortalidad menos del 1%
Pacientes de riesgo
Grandes prematuros
Neumopatías crónicas
Enfermedad pulmonar crónica
Polimalformados
Fibrosis quística
Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
Patología neuromuscular
Metabolopatías
Edad inferior a 6 semanas
Cardiopatías congénitas (especialmente con shunt izquierda-derecha con hipertensión pulmonar)
Factores de riesgo
Asistencia a guarderías
Estado socioeconómico deficiente
Hacinamiento
Hermanos escolares
Historia familiar de asma o atopia Polución ambiental o domiciliaria (tabaquismo pasivo)
Criterios de riesgo
Presencia de apneas, distrés respiratorio importante, trastornos digestivos. Aspecto tóxico
Frecuencia respiratoria superior a 70 rpm. Atelectasias
Edad gestacional < 34 semanas. Edad inferior a 3 meses
Escala o score clínico de Wood-Downes- Ferrés superior a 8 puntos
SatO2<95%
Escala de WOOD-DOWNES-FERRES
Cianosis
0 No No <30 < 120 Simétrica No
1 Final espiración Subcostal, intercostal 31-45 > 120 Simétrica regular Sí
2 Toda espiración Supraclavicular, aleteo nasal 46-60 Muy disminuida
3 Inspiración y espiración Supraesternal e intercostal >60 Tórax silente
Estadios de gravedad
Parámetro Leve Moderada Grave
Crisis leve: 1-3 puntos; crisis moderada: 4-7 puntos; crisis grave: 8-14 puntos.
Frecuencia respiratoria <60 60-70 >70
Escala de Wood-Downes-Ferrés <4 4-8 >8
SatO2 >95% 91-94% <91%
Evolu
ción y complicaciones
La mayoría mejoran en 3 – 4 días.
A las 2 semanas. Fr normal, tensión de O2 CO2 normales
Anomalías Rx desaparecen mas o menos a los 9 días.
Un 20% tienen un curso prolongado, sibilancias persistentes.
Algunos casos colapso lobar de semanas de duración
Apnea es común; mas frecuente en prematuros.
Insuficiencia respiratoria: Requieres gases frecuentes.
Neumotórax, Neumomediastino.
Atelectasias segmentarias.
Diagnóstico
Clínica
Rx de Tórax
Fórmula blanca
Investigación virológica
Serología (poco práctica)
Principales recursos para el tratamiento de la bronquiolitis aguda (adaptada de Martinón-Torres
F, 2003
Terapia de soporte
• Oxigenoterapia: oxigenoterapia simple; con presión positiva (no invasiva o invasiva)
• Fluidoterapia y nutrición: oral, enteral (sonda oro/nasogástrica), parenteral
Tratamiento etiológico (fármacos antiinfecciosos): antibióticos, ribavirina
Inmunoterapia: inmunoglobulina VRS IV (IGIV-VSR), anticuerpo monoclonal humanizado
(palivizumab)
Terapia contra la obstrucción de vías aéreas
• Antiinflamatoria: corticoides, antileucotrienos, heparina
• Mucolíticos: mecánica (limpieza nasofaríngea, fisioterapia torácica), farmacológica (derivados
cistetnicos, DNAasa, suero salino hipertónico, descongestionantes nasales, antihistamínicos)
• Broncodilatadores: beta-2-agonistas. Adrenalina, anticolinérgicos, xantinas
• Heliox (mezcla de oxígeno-helio)
Otras terapias: IFN, vitamina A, óxido nítrico, surfactante exógeno, otros
Tratamiento
Cuadro leve: tratamiento en casa
Cuadro moderado: Tratamiento hospitalizado
Grupo de alto riesgo + cuadro moderado: Tratamiento hospitalizado
Cuadro grave: Hospitalizar en UCI, monitoreo, gases
Cuadro muy grave UCI obligatorio
Bronquiolitis aguda. Sistematización diagnóstico-terapéutica
Leve: tratamiento domiciliario con medidas básicas de soporte. Puntuación de Wood-Downes
modificado < 4; frecuencia respiratoria < 60 y Sat O 2 > 95%
Moderada: observación con opción a ingreso hospitalario. Puntuación de Wood-Downes
modificado: 4-8: frecuencia respiratoria: 60-70; Sat O 2: 91-94%. Medidas de soporte y tratamiento
farmacológico (adrenalina nebulizada primera opción; beta-2-agonista, opción alternativa)
Criterios de ingreso en UCI: puntuación de Wood-Downes modificado > 7; frecuencia respiratoria >
70 rpm; Sat O2 < 91 % con FiO2 > 0,4; cianosis con FiO2 > 0,4; pH < 7,1 o pCO2 > 60 mmHg;
alteración del nivel de conciencia; apneas que precisan estímulo, agravamiento rápido
Tratamiento
Ambiente cómodo adecuado
Posición semisentada
Líquidos de mantenimiento: ADH presión intrapleural negativa.
Oxígeno húmedo y tibio: 35 y 40%
Niebla no útil
Ribavirin: Niños de alto riesgo con enfermedad moderada y niños graves. Dosis: 20µg x ml.
En aerosol cada 12 a 18 horas x 3 a 7 días.
Broncodilatadores: Aminofilina, β2 estimulantes.
Costicosteroides: Controversial
Antibióticos: Ampicilina
Niños en estado crítico
En caso de duda
Niños que se deterioran súbitamente
Criterios de Ventilación
Disminución o ausencia de ruidos en la inspiración
Tirajes inspiratorios severos
Cianosis con O2 al 40%
Disminuciós o ausencia de la respuesta al dolor
Períodos de apnea
Bradicardia
Taquicardia de mas de 200 por minuto
Fr de mas de 80 por minuto
Estos criterios mas CO2 de 60 – 70 tors en sangre arterial.
Bronquilitis Obliterante
Forma crónica de la enfermedad. Destrucción de la mucosa
Obliteración de la luz bronquial por tejido fibroso
Etiología
Adenovirus 3, 7, 21
Micoplasma
Influenza
Radiología inespecífica
Clínica y radiología recurrentes
Episodios de atelectasia o neumonía
Factores predisponentes: mayores de 6 meses, raza
Histología
Bronquiolos terminales ocluidos
Bronquiolos respiratorios dilatados
Angiograma arterial pulmonar estrecho. Flujo disminuído
Broncografía del árbol bronquial: cortado.
