Cavidades Extensas y Complejas.
Autores:
• Dr. Lázaro Domínguez Santana
• MsC. Dr. Alexander Seguí Ulloa
• Dra. María del Carmen Hevia Medina
Contenido:
1. Cavidades complejas.
1.1. Definición.
1.2. Características de las cavidades complejas en dientes posteriores.
1.2.1. Resistencia y retención.
1.3. Técnicas de preparación y restauración de las cavidades
complejas de dientes anteriores.
1.3.1. Resistencia y retención.
1.4. Técnicas de preparación y restauración.
1. Cavidades complejas.
Durante varias décadas Black planteó que las preparaciones cavitarias debían
extenderse hasta el tejido dental sano, o sea llevarlas hasta zonas menos
susceptibles a la incidencia de caries dental existieran éstas o no, realizando la
llamada extensión por prevención.
En la actualidad con el desarrollo e investigación de las ciencias biológicas que
incluye a la estomatología, se trata básicamente de no eliminar tejido dentario
más que el estrictamente necesario, sin dañar el tejido vivo remanente en la
cavidad, teniendo en cuenta como premisa fundamental que el tejido dentario
destruido es irremplazable y que los materiales de restauración conocidos
hasta el presente no llegan a sustituir al esmalte o a la dentina.
El cambio de los conceptos de extensión preventiva en las preparaciones
cavitarias como consecuencias de la aparición de nuevos obturantes es un
criterio avalado por autores como Lambert, Markley, Mondelli, Gilmore y Calab.
1.1 Definición.
Cavidades complejas son aquellas con afectación o destrucción de 3 o más
superficies dentales como resultado de la lesión original ya sea caries o
trauma, o producto de la preparación cavitaria conveniente para su posterior
restauración, difieren en criterios de extensión y profundidad en relación a las
diferentes tipos de cavidades descritas por Black.
1.2. Características de las Cavidades Complejas en dientes
posteriores.
1.2.1. Resistencia y Retención.
Generalmente este tipo de cavidades se presenta con gran pérdida del tejido
dentario tanto en extensión como en profundidad, en dientes que han perdido
de un 25% a un 75% de tejido. En ocasiones al tener que restaurar grandes
superficies ya sea con amalgama o resinas resultan restauraciones semi-
permanentes o sirven de base a restauraciones coladas que son más
resistentes a la corrosión y menor incidencia de fracturas.
Estos dientes se presentan frecuentemente con problemas en la retención del
material seleccionado para su restauración que en múltiples ocasiones se
resuelve con el uso de pernos o pines resistentes a la corrosión.
Recientemente los pines de titanio son muy recomendados por su fácil
maniobrabilidad y las ventajas que proporciona su uso en estomatología
restaurativa, parte de estos aditamentos llamados pines se insertan en la
dentina remanente del diente, la cual es fijada por diferentes medios y el resto
del pin queda insertado o atrapado en el material de restauración que se
considere. Cuando se ha perdido el largo del diente así como su posición, el
ángulo de inserción del pin debe ser cuidadosamente planeado por el operador.
Las cavidades complejas incluyen dientes que han perdido 1 o mas cúspides
por lo tanto se hace necesario la utilización de las denominadas retenciones
adicionales ya sea mediante el uso de pines parapulpares o intra dentarios
(Fig. 1 A y B), pernos o pines intra conductos y ranuras o rieleras de retención.
Figura 1 A y B. Colocación de pines parapulpares o intra dentarios
Sin embargo no todas las cúspides que se han perdido pueden ser
reemplazadas con pernos ó pines, un ejemplo pudieran ser que un molar que
haya perdido una cúspide no significa que necesariamente esta tenga que ser
reemplazada por el pin, ahora bien, en un premolar es mucho más difícil
obtener suficiente retención sin la utilización de un pin.
Es un grave error la utilización de mayor cantidad de pines que los
absolutamente necesarios porque entonces el diente resultaría más débil, con
mayores líneas de fracturas potencialmente, obteniéndose menos resistencia
para el diente y para la propia restauración.
La selección del tipo de retención adicional depende de:
• La fuerza que incida sobre el tejido remanente.
• El patrón de oclusión y la articulación tempero mandibular.
Podemos establecer que la retención adicional puede ser lograda con la
utilización de pines retentivos y ranuras, surcos o rieleras retentivas, que su
uso es recomendado para brindar retención al material obturarte y reforzar el
diente.
Tipos de pines ó pernos según formas de retención al tejido dental. (Fig. 2)
• Pines cementados
• Pines de fricción
• Pines de rosca
• Amalga pins
Figura 2. Tipos de pines ó pernos según formas de retención al tejido dental.
La diferencia mayor entre ellos radica en el diámetro de los pines y sus
cabezas, Así tenemos el diámetro de las cabezas de los pines cementados es
mayor que el diámetro de los de fricción y de rosca. En relación a la retención,
los pines cementados en la dentina presentan menor retención que los de
fricción y de rosca.
La anatomía interna del diente debe ser revisada con mucho cuidado antes de
la preparación y colocación del pin, una radiografía indicará la posición y forma
de la cámara pulpar para evitar fracturas del diente en las superficies cavo
superficiales, por lo menos 1 mm de dentina debe estar presente entre el pin y
la intersección con el esmalte (unión ó línea amelodentinal) (Fig. 3).
Figura 3. Esquema de la distancia que debe tener el pin con respecto a la línea
amelodentinal.
La anatomía externa del diente y la posición de la mandíbula deben ser
examinado para evitar perforación de la superficie de la raíz, cámara pulpar,
ligamento periodontal (Fig. 4).
Figura 4. Perforaciones en el diente por pines mal posicionados.
Nunca debe colocarse un pin en el área de la bifurcación de la raíz
Cada sistema de pines, incluye el pin y el perforador fresa taladradora, el punto
de penetración en la dentina se realiza con una fresa redonda de pequeño
diámetro a baja velocidad, tratando de evitar la desecación de la dentina así
como la generación de calor y facilitar el trabajo del estomatólogo.
La profundidad requerida para los fines cementados y de fricción oscila de 3 a
4 mm, aunque los pines de rosca necesitan de 1,5 a 2 mm de profundidad en
dentina. (Fig. 5)
Figura 5. Profundidad de los pines en la dentina y en la restauración
En la amalgama deben extenderse también de 1,5 a 2 mm para lograr la
retención, así como 2 mm de la superficie oclusal o incisal lo cual reduce el
riesgo de una fractura de la restauración.
Los pines cementados logran buen efecto al utilizar para su fijación cementos
de Ionómeros de Vidrio y cemento de policarboxilato, estos materiales son
llevados con un espiral de léntulo a la perforación y en los mismos pines.
Los de fricción y de roscas son colocados con instrumentos diseñados
especiales y se dificulta su inserción en las zonas posteriores, hoy en día
existen piezas de manos con aditamentos diseñados para cumplir este
cometido
Todos se fabrican en la actualidad de acero inoxidable, titanio y aleaciones de
oro, con sus ventajas y desventajas.
tm
Recientemente Waledent´s Max Pins es considerado el material de elección
en la confección de pines de titanio y aleación libre de níquel para ser utilizado
con materiales restaurativos modernos. (Fig. 6)
Figura 6. Waledent´s Max Ttm Pins
Características y composición de Max tm pins.
• Excelente resistencia a la fatiga.
• Resistente a la corrosión.
• Biocompatible
• Aleación:
90 % titanium
6 % aluminio
4 % vanadium
También han salido al mercado pines de cerámicas, teniendo la ventaja
además de su dureza, tener la suficiente susceptibilidad ante un trauma en los
dientes anteriores al fracturarse el perno sin dañar la raíz del diente, por
ejemplo en los deportistas, boxeadores entre otros, también tienen como
ventaja su color blanquecino que le imprime un valor estético para los dientes
anteriores donde se aplican.
Estas grandes restauraciones con amalgama, antes de realizarlas deben
tenerse en cuenta algunos factores como:
Edad del paciente
Extensión y profundidad de la caries.
Cantidad de dentina remanente.
La no reconstrucción de paredes axiales,
El relleno de paredes socavadas utilizando Ionómeros o composite de
adhesión a la dentina.
Rebajar las cúspides débiles aproximadamente 2 mm.
La retención del material restaurativo estará a cargo de:
La retención adicional diseñada ya sean pines intra dentarios, intra
conductos o rieleras.
Lograr que las paredes gingival y pulpar de soporte sean lo más planas
posibles y perpendiculares al eje longitudinal del diente.
Lograr el mayor número de paredes verticales o paralelas ligeramente
convergentes hacia oclusal.
La base intermedia por conveniencia es preferible colocarla después de haber
logrado la retención adicional al efecto. Esta protección del complejo dentino
pulpar debe tener un espesor aproximado mayor o igual a 0.5 mm utilizando
materiales como los Ionómeros, cementos de policarboxilato, hidróxido de
calcio y agregado trióxido mineral (MTA).
Las matrices utilizadas podemos clasificarlas en cuanto a:
1-Construcción: Convencional
2-Material: Metálicas
Plásticas
3-Superficies que abarcan: Circunferenciales
Faciales
Todas deben lograr una adaptación gingival firme.
La utilización de cuñas plásticas o de madera es sumamente importante y su
tamaño depende de los espacios interdentarios en que serán colocadas.
Mediante su uso se logra.
• La estabilización y fijación de los matrices.
• La restitución correcta de la zona de contacto
• El adecuado contorno proximal.
• Evitar el exceso cervical del material.
• Se condensa el espesor de la matriz en la zona cervical.
La condensación del material obturante debe ser vigorosa y uniforme,
comenzando con condensadores de menor a mayor diámetro, hacia todas
direcciones y en pequeñas porciones del material, siempre debe realizarse una
condensación en exceso.
Se realiza el bruñido de la amalgama cuando esta aún está en estado de
plasticidad en todas direcciones.
El tallado se inicia con cierta resistencia al corte del material, eliminando los
excesos, tratando de dejar lisas las superficies y márgenes, se disminuye el
mercurio residual y se adapta la amalgama a los ángulos cavosuperficiales
logrando disminuir la filtración marginal.
Se recomienda realizar un ajuste oclusal retirando las interferencias en oclusión
céntrica y en movimientos de balanceo.
El pulido puede realizarse después de 24 horas con la utilización de cepillos,
piedras, discos y gomas con pastas de piedra pómez, teniendo en cuenta el
evitar grandes aumento de la temperatura.
Cavidades complejas en dientes anteriores, características resistencia y
retención. Técnica de preparación y restauración.
Muchos son los autores que han afirmado que la sonrisa es una de las más
importante .técnicas de comunicación interactiva, los dientes del sector anterior
son una gran parte los responsables de esta expectativa, pero no es menos
cierto que dichos dientes también desde muy temprano edad y en ocasiones
durante toda la vida se ven expuestos a fracturas que comprometen desde un
sencillo ángulo a borde incisal hasta gran superficie de su contorno clínico
anatómico, no descartamos también la incidencia del proceso carioso que
puede tener un avance lento o más rápido en dependencia de la motivación
estética del paciente en recurrir a la rutina del cuidado dental y tomar
conciencia del valor de mantener sus propios dientes sanos.
Generalmente este tipo de cavidad compleja en el sector anterior, no se realiza
extensión por prevención sino eliminar solamente el tejido cariado, los primas
del esmalte sin soporte dentinario no se eliminan excepto que estén expuestos
a fuerzas masticatorias.
Estas cavidades serán restauradas en su totalidad por compuestos adhesivos
por lo cual sus paredes laterales no tienen que ser definidas ya que no forman
ángulo en el fondo cavitario, resultando un requisito que la interfase entre
esmalte y material restaurador no pueden quedar sometida a impactos
masticatorios.
Para lograr una mayor resistencia dependerá de:
• Edad del paciente
• Extensión y profundidad del tejido cariado o perdido
• Cantidad de dentina remanente.
• No se reconstruyen paredes axiales en su preparación.
• Relleno de paredes socarradas.
En cuanto a la retención se puede lograr mediante:
• La acción química o grabado ácido.
• Biselado de los bordes cavosuperficiales.
• Rieleras o ranuras.
• Pines intradentinarios, intraconductos.
• Ángulos redondeados.
• Paredes verticales redondeadas u orales.
Debemos aclarar que en la actualidad con el advenimiento de los nuevos
materiales de restauración, resinas híbridas y nanoparticuladas, así como las
características de las nuevas adhesivos dentales, la retención adicional de
pines, se encuentra en una etapa de desuso y es recomendada solamente en
casos de pérdida excesiva del tejido dental.
Sin embargo ha tomado gran relevancia el biselado de todas los bordes cavo-
superficiales al aumentar el área de sellado periférico y facilitar así la retención
del material restaurador como también el corte trasversal o diagonal de las
prismas del esmalte facilita la acción del grabado ácido, se mejora el sellado
marginal, dando como resultado mejor estética a la restauración ya preparada
la cavidad, convenientemente diseñada con relación a la resistencia y retención
según se estime en los diferentes casos (2 o más paredes o superficies
dentales, borde incisal etc).
Se procede a la colocación de la base intermedia en las mismas características
que se describirán en las cavidades de dientes posteriores.
Debemos aclarar que los adhesivos dentales actuales de nueva generación,
tiene indicaciones del fabricante que pueden colocarse sobre la dentina ya
gravada sin previa colocación de una base intermedia como protección del
complejo destino pulpar. En nuestro criterio, esto depende de cada caso un
particular y será decidido por el operador. (Fig. 7 y 8)
Figura 7. Cavidad compleja en el 21 por Figura 8. Restauración compleja en el 21 Fractura
no complicada de la corona
El material de restauración de estas cavidades es por preferencias las resinas
compuestas fotopolimerizables, las generaciones actuales presentan
cualidades de alta resistencia y diversidad de colores que permite una estética
impecable.
Las matrices de celuloide en diferentes formas y tamaños nos ayudan a
conformar las paredes a restaurar, (Fig.9) aunque pueden utilizarse también
matrices metálicas que por su rigidez evita deformaciones en el contorno del
diente y ayuda a restaurar el punto de contacto adecuadamente, también las
formas plásticas de los grupos dentarios, son de fácil adaptación y aplicación.
Figura 9. Diferentes tipos de matrices.
El rebajado de los excesos y el pulido de las restauraciones se efectúan con
fresas de diamantes, piedras, discos plásticos de lija, bandas abrasivas, gomas
y pastas pulidoras, siempre bajo hidratación constante para evitar
calentamientos por fricción. (Fig. 10)
Figura 10. Diversas fresas de diamantes, piedras, discos plásticos de lija y gomas para
pulir.
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