CC.
PENINSULA - PERMISO DE TRABAJO ELECTRICO ENERGIZADO
(Este permiso es válido para un turno de no más de 12 hs. Se requiere autorización para extender el permiso)
1. Trabajo a ser realizado:
Fecha de emisión: Hora de emisión: Fecha Vencimiento: Hora Vencimiento:
Compañía que solicita: Compañía que otorga Fase:
Nombre de Contacto: Tel. Contacto #: Se ha solicitado por escrito la des-energizacion del equipo? SI N/A
Justificacion para trabajo electrico energizado:
Descripcion del Trabajo Electrico Energizado a realizar:
2. Ubicación del Trabajo a ser realizado:
Edificio: Ubicación:
3. Evaluacion de Riesgos
Equipo/Panel ID# Equipo/Panel alimentado desde? Resultados del Analisis Riesgo de Descarga Electrica:
Voltaje Expuesto?_________________
Frontera de acercamiento limitado? _______Pies _______Pulgadas
Resultados del análisis de riesgos por arco Frontera limite para Proteccion de peligro de Arco
electrico: electrico Frontera de acercamiento restringido? _______Pies ______Pulgadas
Categoria: 0 1 2 3 4 _______Pies _______Pulgadas Frontera de acercamiento prohibido? _______Pies _______Pulgadas
EPP Requerido: SI N/A Lista:
Se requieren herramientas de voltaje calibrado: SI N/A
4. Personal (Nombres y Roles/Deberes)
Cargo/Rol: Nombre: Cargo/Rol: Nombre:
Supervisor Calificado: Electricista Calificado:
Electricista Calificado: Electricista Calificado:
Electricista Calificado: Electricista Calificado:
Electricista Calificado: Stand by Calificado:
5. Requerimientos/Precauciones del Sitio
Supervisor Supervisor
SI N/A Otorgando Realizando Lista de Controles / mitigacion de peligro
(Iniciales) (Iniciales)
Todas las personas han completado el entrenamiento de EEW
incluyendo NFPA 70E?
Los requisitos de primeros auxilios / CPR se reunieron?
Se ha completado la Declaración del Método de Seguridad para
el trabajo?
Se han establecido/mantenido las fronteras para descarga/arco
electrico?
Se han reunido y estan presentes los requisitos para EPP?
Comentarios, instrucciones o requisitos adicionales:
6. Communicacion
Las operaciones simultáneas y demás personal relevante han sido informados de los riesgos, el impacto y el estado de todos los trabajos que puedan afectar a sus operaciones o los trabajos en curso.
(Marque todo lo que corresponda) Sí No Verbal Escrito caso afirmativo enlistar:
7. Firmas:
Nombre Firma
Supervisor que realiza:
Supervisor que otorga:
Autoridad que autoriza:
Hora de Emisión de la extensión del Permiso: Hora de Vencimiento: Inicial SO: Inicial SR:
Cumplimiento En Cumplimiento Cumplimiento En Cumplimiento
Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento Hora Inspección: Insp por: En Incumplimiento
8. Terminacion de Permiso EEW
El trabajo se ha completado: SI No Fecha: Hora:
Anote cualquier problema identificado durante la realización de la tarea:
9. Cierre del Permiso
Supervisor que realiza: Supervisor que Otorga: Fecha: Hora:
