Universidad del Valle de México,

Campus sur
Sede Coyoacán.

CUIDADOS EN ENFERMERIA EN EL NIÑO Y EL

ADOLESCENTE II

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN SEGÚN

VIRGINIA HENDERSON

LIC. ENFERMERIA
5° SEMESTRE

 ALUMNA: JESSICA ILIANA GÓMEZ BASURTO

 MAESTRA: GUTIERREZ RUIZ ROCIO
FABILA HERNANDEZ CHRISTIAN GABRIEL
PINTADO GONZALEZ AZALIA

PROYECTO CAMPO CLINICO

 Objetivo
 El objetivo fundamental de su modelo es conservar la
energía vital de paciente y considerando la acción que
ejerce la naturaleza sobre los individuos, colocarlo en las
mejores condiciones posibles para que esta actúe de una
forma correcta y se cumpla con los objetivos primordiales
del modelo
 Diseñar y determinar la validez de contenido y
confiabilidad de un instrumento que evalúe la percepción
del paciente con relación al cuidado humanizado recibido
por el profesional de enfermería.
 Introducción
Los registros de enfermería son la evidencia de los actos de
cuidado que realiza la enfermera a través de una
documentación de calidad que como fuente de información y
forma de comunicar permita dar la continuidad del cuidado,
avalar el trabajo profesional de la enfermera(o), ofrecer
cobertura legal a sus actuaciones.

El equipo de salud, cuando va a tomar una decisión, utiliza una

gran cantidad de información, y los registros de enfermería son
un componente destacado de ella.

Este registro se define como la recopilación de datos del

paciente, relacionados con su salud y con su enfermedad,
datos que se originan en las acciones que la enfermera realiza
en los pacientes, por lo que deben ser legibles y de fácil acceso,
deben favorecer la comunicación; así mismo deben ser
uniformes porque así prestarán un servicio efectivo al paciente y
al equipo de salud.

El propósito es de realizar una guía de valoración del niño y

adolescente, siendo la enfermera, la responsable de la atención
integral, así mismo también responderá a las carencias que
existe en el registro de la atención, para lo cual se tomó el
modelo de Virginia Henderson.
TIPOS DE RELACION SEGÚN LA TEORIA

* Entorno- paciente
* Enfermería- entorno
* Enfermera- paciente
Ella creía que el entorno era el principal
factor causante de la enfermedad en el
paciente y consideraba que la enfermedad
era “el conjunto de reacciones de la
naturaleza contra las condiciones en que
vivimos
 DATOS GENERALES

Nombre:_____________________________________________________ Edad:______________

Tipo se sangre:_____ Peso:______ Talla:______ Fecha de Nacimiento:_________

Religión:______________ Estado Civil:_________________ Género:_________________

Domicilio:________________________________________________________________________

Ocupación:_______________ Teléfono:_______________ Lugar de procedencia:____________

Hospitalizaciones previas:_______ Servicio:_____________________________________________

Diagnostico(s)Médicos(s): ___________________________________________________________

Antecedentes de alergias: ___________________________________________________________

Fecha de Valoración:______________ Nombre de la enfermera: ____________________________

DATOS GENERALES
1.RESPIRCIÓN NORMALMENTE
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo siguiente

Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones

Tabaquismo Asma Taquipnea Bradicardia Intensidad: ________________

Ausencia o disminución de Tos Tos productiva Tos seca Aleteo Nasal

Disnea al esfuerzo Disnea al reposo SaO2: __________ Cianosis peribucal

Incapacidad para expulsar secreciones Ortopnea Hiperemia

Tipo de respiración: Nasal Mixta Oral Eupnea Taquipnea Bradipnea

Oxigenoterapia: Mascara Venturi: ____________ Fio2: ______ Tubo en T: ______

Otros: ___________________________________________________________________________

Vía Artificial: Tubo de Mayo: _________ Tubo endotraqueal: _____________________

Traqueostomía: ________ Otras: __________________________________________________

Drenaje Pleural: _______

Antecedentes Respiratorio: ____________________________________

Gases en Sangre: pH: ___ PaO2: ___ PaCO2: ___ HCO3: ____

oxímetro: _________ Piel y mucosas: ______________________

Frecuencia: _____ Ritmo: ____ Profundidad: _____Simetría: _________

Vía aérea permeable: _______________________________________

Secreciones: ____ Tipo: ______ Color: _____ Tos: ___ Olor: _____

Presneta algun dolor: _____________ puntaje

Escalas de Valoración Respiratoria

Escala de Mallampati para el manejo de la vía aérea

* La escala de Mallampati es una de las pruebas predictivas para la

evaluación de la vía aérea. Se valora la visualización de estructuras
anatómicas faríngeas de la vía aérea con el paciente en posición
sentada y la boca completamente abierta y sin fonar. De este modo
se clasifica la vía aérea en clases:

I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares

amigdalinos,

II: visibilidad del paladar blando y úvula

III: visibilidad del paladar blando base de la

úvula

IV: imposibilidad para ver el paladar blando.

 Escala de Wood-Downes-Ferrés

* Escala de evaluación, utilizada fundamentalmente en la valoración

de la gravedad de las bronquiolitis, aunque también se ha utilizado
para valoración del asma agudo, sobre todo en el ámbito infantil. En
el caso de las bronquiolitis, que fundamentalmente aparecen en las
Urgencias Pediátricas, una valoración inicial permite, en muchas
ocasiones comenzar con una terapia adecuada a la gravedad
estimada, evitando en muchas ocasiones ingresos innecesarios.

* Una valoración de 3 o inferior, supone una bronquiolitis leve, cuyo

tratamiento puede iniciarse con medidas físicas y salbutamol o
terbutalina, con evaluación adecuada en las próximas 24-48 horas.
* Una puntuación de tres a 7 supone una bronquiolitis moderada, que
requiera probablemente inhalación de adrenalina nebulizada,
evaluación posterior en las siguientes 2 horas, y seguir la terapéutica
según los cambios.
* Una puntuación de 8 a 14 un empeoramiento supone ya el ingreso
hospitalario.
 Valoración de Silverman-Andersen

* La valoración de Silverman-Andersen (S-A) es un sistema que permite

mediante la evaluación de 5 parámetros clínicos, determinar la
presencia o ausencia de dificultad respiratoria (DR).

o Recién nacido con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria.

o Recién nacido con 1 a 3 puntos, con dificultad respiratoria
leve.
o Recién nacido con 4 a 6 puntos, con dificultad respiratoria
moderada.
 2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN.
Para mantener la necesidad de alimentación considerar lo siguiente

Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones

Qué le hace falta: _______________________________________________________
Numero de comidas al día: ____ Horario: ____
Leche Huevo Carne Carne Verduras Cereales Leguminosas
blanca roja
DIRARIO
3er Día
Semanal
Siempre a la misma hora Discontinuamente
Frecuencia y tipos de alimento que consume:
Alimentos que desagrade: _______________________________________________
Aumento de peso: _______ Perdida de peso: _______
Consumo de suplemento: _______________________________________________

Donde consume alimentos: Casa Calle

Nauseas Vómitos Piriosis Problemas para deglutir

Problemas para masticar
Glucosa capilar: _____mg/dL Diabetes Mellitus/Tipo:__________
Diabetes Mellitus en familiares/Tipo/Quienes:______________________________

Dolor Abdominal Tipo: Cólico Ardor Punzante Irradiante: ________

Gingivorragia Estomatitis Polifagia Palidez Ictericia
Petequia Caída de cabello Anoxia Anorexia Lengua
Ulceras Inflamación Fisuras
Ausencia de dientes:_____________________ Prótesis Dental
Higiene Bucal: MB B R M
Peso: _______ Talla: ___________Sobre peso / Obesidad:________
IMC:__________Otros:___________________________________________
_

Para mantener la necesidad de Hidratación

Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones

Cantidad de líquidos: __ml TIPO: Agua natural Agua de sabor

Refresco

Consume Café Cantidad: __ml Frecuencia: ______________

Consumo bebidas alcohólica: Tipo: ______ Cantidad:___ ml

Frecuencia:_____

Mucosas orales deshidratada Edema generalizado Polidipsia

Ojos hundidos

Líquidos endovenosos: Catéter: ___ Tipo: ____ Cantidad/24hrs: ___

Electrolitos:___ Otros: ____________________________________________

Electrolitos séricos: Potasio: _____ Sodio: ______ Magnesio: _____

Calcio: _____ Cloro: ______ Fosforo: _________

Tratamiento:____________________________________________________

Piel y características

Color Rosada Pálida Oscura cianótica Ictericia

Temperatura Caliente Seca Fría Húmeda °C

 Turgencia Flexible Firme Frágil Hidratada Deshidratada

Historia de Problemas de Piel y Cicatrización

Ninguna cicatrización cicatrización cicatrización Pápulas Maculas

anormal anormal anormal

Seca Grasosa Grasosa Grasosa Acneica Queloide

Patologías Digestivas: Tipo: ____________________________ Tiempo: _________

Tratamiento :_______________ Observaciones: _____________________________

Auscultación Abdominal

Peristaltismo: ___________________________
Soplos: _________________________________
Edema: ________________________________
Delimitación hepática:__________________
Percursión abdominal: __________________

Hábitos dieta: _____________________

Alimentos no tolerados: __________

Autonomía para alimentarse: Total

Parcial ninguna

Alimentación enteral: Oral SNG SND gastronomía

Ingresos vía oral: ______ml Ingresos vía parenteral: ____ml______

Balance hídrico: Total de ingreso: _____ total de egresos: ____

Balance Total - +: ___

 3. ELIMINACIÓN.
Para mantener la necesidad de eliminación urinaria debemos considerar:
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Patrón Urinario: Frecuencia: ______ al día Cantidad: ____ml
características: __________________________________________________________
Incontinencia Anuria Oliguria Disuria Retención Poliuria
Enuresis Nicturia Piuria Infecciones Frecuentes
Dolor Polaquiuria Ardor Goteo al terminar de orinar

COLOR/ pH.
Amarillo Rojizo Naranja Marrón Pardo o Azul Blanco- Transparente Turbia
Intenso Negro Verdoso lechoso

Cuerpos Proteína Nitritos Urobilinógeno Bilirrubina Conteo Conteo Glucosa

Cetónicos de de Gonadotropina
glóbulos glóbulos coriónica
blancos rojos humana
Marca con una “X”
Vesical
Frecuencia Hora de la Incontinencia Enuresis Urgencia Oliguria Disuria Egressos Matutino
ultima miccional 24 hrs
micción
Hematuria Poliaquiuria Retencion Anuria Nicturia Piuria Vespertino Nocturno Poliuria
Urinaria

Para mantener la necesidad de eliminación intestinal debemos considerar

Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Patrón Intestinal: Frecuencia: ____ al día Cantidad: _____ ml
Características : _________________________________________________________
Diarrea Estreñimiento Hemorroides Melena Acolia
Hamaqueáis Esteatorrea Flatulencia Dolor Peristalsis

Características de las heces

Forma
Constitución
Color
Olor
Consistencia
Frecuencia
Cantidad
Calambres Abdominales
 Recto y Ano
Irritación
Cicatrices
Inflamación
Fisuras
Hemorroides
Prolapso
Tonia

Laxantes Tipo de laxantes: ___________ Dosis: ______ Frecuencia: _______

Presencia de ostomías Localización: ______ Antigüedad: _______________
Integridad de ostomía y Piel
Caracteristicas:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Presencia de Fistulas Localización: _______ Gasto por día: _____
antigüedad: _____ características: _______________________________________
Observaciones:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Valoración de piel y membranas

Piel tersa Turgencia Manto Húmedo Piel húmeda Piel seca
Color de las membranas: ___________ Aspecto de la piel: __________________
Membranas mucosas hidratadas: _______ Sensación de Sed: ______________
Sudoración: Difusa Profusa Excesiva
Presencia de llanto: Lagrimas Sin lagrimas Temperatura corporal: ___

Eliminación Menstrual
Frecuencia: _____ Ritmo: ______ Dismenorrea: _____ Amenorrea: ________
Calambres uterinos: ___ Menorragia: _____ Metrorragia: ______
Cantidad: ________________ Coloración: _____________
Otros :__________________________________________________

Pérdidas insensibles (PI): Cantidad en 24 hrs ______ml

Drenajes: Tipo: ___________________________
Cantidad en 24 hrs: ____________________ml
Fórmula para cálculo de pérdidas insensibles:
PI= Peso (kg) X Constante X Número de horas
Constantes:
• Hipotermia: 0.5
• Eutermia: 0.7
• Hipertermia: 1.5
 ESCALA DEVALORACIÓN

Escala de YALE

ESCALA DE BRISTOL
La escala de Bristol es una tabla visual diseñada para clasificar la forma de
las
heces en siete grupos. Fue desarrollada por Heaton y Lewis en la
universidad de
Bristol y publicada en el Scandinavian Journal of Gastroenterology al 1997.
Los siete tipos son:
• Tipo 1: Terrones duros separados, como tuercas (difíciles de evacuar)
• Tipo 2: Parecido a una salchicha, pero aterronado
• Tipo 3: Como una salchicha pero con grietas en su superficie
• Tipo 4: Como una salchicha o una serpiente, lisa y suave
• Tipo 5: Bolas blandas con los bordes definidos (fáciles de evacuar)
• Tipo 6: Pedazos blandos con los bordes desiguales
• Tipo 7: Acuosas, ningún sólido une las piezas (enteramente líquidas)
 4. MOVILIZACIÓN.
Para realizar actividad física considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Qué le hace falta:_______________________________________________________
Actividad Física Tipo de actividad: _______Duración:________ Lugar:_____
Cuantas veces por semana:___ Conoce los beneficios: Si No
Por qué: _________________________________________________________________
Alteraciones musco esquelético que le impiden desarrollar actividad
Especificar: ______________________________________________________________
A la actividad física presenta alguna de las siguientes:
Disnea Debilidad Fatiga Otras: _______________________________
Especificar: ______________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________________
Movimientos Voluntarios: Presentes Ausentes Apraxia del Vestir
Movimientos Factales: Asimetrías de la cara Apertura ocular
Surcos Nasogenianos Comisura Bucal
Contracción de la musculatura facial
Arrugar la frente Mostrar los dientes Arrugar la nariz Cerrar los ojos
Examen Vestibular
Nistagmo Vértigo Desequilibrio Reconoce la posición

Fuerza Examen de la marcha Fuerza de la

No hay indicio de movimiento
Motor extremidad
Marcha hemiparética Monoplejía
Esboza movimiento Marcha Parapértica Hemiplejia
Mueve la extremidad Paraplejia
lateralmente Marcha atáxica Tetraplejia
Levanta la extremidad a Marchas tabetica
gravedad
No vence gravedad Marcha parkinsoniana
Levanta le extremidad y
vence resistencia
Fuerza normal de brazos
Para moverse y trasladarse considera usted que cuenta con lo siguiente
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Para moverse necesita alguno de los siguientes:
Silla de ruedas Andadera Bastón Otro: ________________________
Ayuda de alguien De quien: ___________ Le realizan actividad pasiva: __
Por cuanto tiempo: ______________________________________________________
Limitación a la deambulación Movilidad física Movilidad en cama
Postura habitual en relación al trabajo o actividades diarias: ______________
Alteraciones musculoesqueléticas que impide mover o trasladarse
Especificar: ______________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________________
Revisar los reflejos patológicos con la imagen
Postura : Cifosis Escoliosis Lordosis Otros: ________________________
Marcha: Autónoma Con asistencia

ESCALAS DE VALORACIÓN

ESCALA DE GLASGOW
La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de
conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de
observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la
respuesta motora.

ESCALA DE RAMSAY
La Escala de Ramsay, es una especie de escala subjetiva utilizada para
evaluar el grado de sedación en pacientes, con el fin de evitar la
insuficiencia de la sedación (el paciente puede sentir dolor) o su exceso
(poniéndolo en riesgo de muerte).
ESCALA DE ENNA
 5. DESCANSO Y DORMIR.
En la satisfacción del descanso y sueño usted cuenta con lo siguiente:
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Numero de horas que duerme durante el día: _____ Noche Día
Calidad del sueño: Profundo Difícil de conciliar Pesadillas
Falta de energía: Ausentismo Mala calidad de vida Somnolencia
Disminución del estado de salud No se concentra Cambios de humor
Sueño no reparador/siestas diurnas
Medios para facilitar el sueño: Masajes Relajación Música
Entretenimiento
Donde Descansa: Trabajo Casa Entorno social Bar Masajista
Estrés Confusión Fatiga Cefaleas Letargo Apatía Laxitud
Condiciones de entorno: Luz Sonido: _____ Temperatura: ______
Adaptación de la cama: _________ Colchón: ________ Almohada: ______
Ropa: ____________ Situación personal: ___________________________________
Medicamento para dormir: _____ ¿Cuál?: _______ ¿conoce los efectos?: ___

Escala de Somnolencia Epworth

La Escala o cuestionario de somnolencia diurna de Epworth es un
cuestionariocorto tipo Likert que intenta determinar o medir la somnolencia
diurna. Esto puede ser de ayuda en el diagnóstico de trastornos del sueño.
 6. Aspecto General (vestido/arreglo).
En la selección de vestimenta adecuada considera usted que cuenta con
lo siguiente
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Que le hace falta: _______________________________________________________
Presenta alguna de las siguientes incapacidades:
Elegir ropa Ponerse la ropa Mantener un aspecto a nivel satisfactoria
Tomar la ropa Ponerse los zapatos Quitarse la ropa Abotonarse ropa
Ropa y calzado: Ajustado Holgado Nuevo Usado Limpio Sucio
Alteraciones musculoesqueléticas que impidan esta actividad
Especificar: ______________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________________
7. mantener la temperatura corporal dentro los límites normales

Para mantener la temperatura corporal adecuada considera usted que

cuenta con so siguiente
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Que le hace falta: _______________________________________________________
Se protege de los cambios de temperatura ambiental: ___________________
Presencia de infecciones Donde: ______________________________________
Piel enrojecida Piel caliente Taquicardia Taquipnea
Piel fría Cianosis Sudoración Escalofríos Deshidratación
Control de Temperatura
temperatura Hipertermia
Axilar Hipotermia
Bucal Eutermia
dérmica Febrícula
timpánica Fiebre

Tratamiento: __________________________ Dosis: ___________________________

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Para mantener la higiene corporal adecuada considera usted que cuenta:
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Qué le hace falta: _______________________________________________________
Aspecto Físico Arreglado Aspecto Físico Desarreglado
Lavado de manos Frecuencia: __________ Modalidad: ________________
Limpieza de oídos Frecuencia: ___________ Modalidad: _______________
Limpieza Perianal Frecuencia: ___________ Modalidad: _______________
Limpieza de nariz Frecuencia: ___________ Modalidad: ______________
Higiene Bucal Frecuencia: ______________ Modalidad: _______________
Útiles de preferencia para el baño
Shampoo Crema Corporal Hisopos
Jabón de tocador Desodorante Peine
Estropajo apósitos Perfume
Esponja Rastrillo Crema

Estado de la Piel Estado de Uñas Estado de Cabello Estado de Boca

Presenta alguna de las siguientes incapacidades:
Obtener artículos de baño Abrir las llaves de agua Lavar el cuerpo
Tomar artículos de baño Entrar y salir del baño Secar el cuerpo
Que le motiva para arreglarse y mantener la higiene:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 INTEGRIDAD DE LA PIEL
Temperatura Transpiración Palidez
Sensibilidad Textura Piel intacta
Elasticidad Grosor Lesión cutánea
Hidratación Crecimiento de bello Raspado cutáneo
Eritema descamación Necrosis
Induración Lesión de mucosas

Aspecto General Adecuado Extravagante Meticuloso

Es independiente: _______ Dependiente: __________

Puntuación Braden- Bergstrom- Riesgo de UU: _____________________________

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas
Para mantener la higiene corporal adecuada considera usted que cuenta
con lo siguiente:
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Antecedentes Familiares de interés
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Asma Diabetes Sida TBC Afecciones metales

Cáncer HTA Alcoholismo Drogadicción Tabaquismo
ETS: _____________________________________________________________________
Alergias Fármaco: ____________________________________________________
Alimento: _______________________________________________________________
Perdida de memoria: Reciente/ Remota
Esquema de vacunación: Completo/ Incompleto
Deporte extremo Agudeza visual: OI:____ OD:____Antecedentes auditiva
Mencionalos: ____________________________________________________________
Medicamentos usados en casa Nombre: ________ Dosis:_____ Vía: _______
Nivel de Conciencia
Estado de conciencia

Consiente Orientado
Somnoliento Desorientado
Obnubilado En:
Estuporoso Tiempo
Comatoso Forma
Hipervigilante Espacio
Confuso Persona
Sedado Otro

Estado de Ánimo: Tranquilo Ansioso Triste Eufórico Nervioso

Preocupado Irritable Lábil Impulsivo Inquieto
Alteración Perceptiva
Auditivas Gustativas
Kinestésicas Visuales
Táctiles Olfativas
Sensibilidad al frio Sensibilidad al calor
Disminuida Disminuida
Aumentada Aumentada
Valoración de riesgo de caída: _______

Fecha de la última menstruación: _________ Embarazos: _____ Aborto: _____

Disfunción Reproductiva Control ginecológico Ultima fecha: _________

Examen Testicular cada 6 meses cada año Examen de mamas

Perdidas familiares Motivo: ____________________________________________

Cambio de Trabajo/Residencia: __________________________________________

Percepción del control Alto Medio Bajo Nulo

Conductas de violencia Hacía mismo Hacía otros

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO
Para mantener la necesidad de comunicación usted considera que
cuenta con lo siguiente
Fuerza Voluntad Comunicación Sin Alteraciones
Que le hace falta: _______________________________________________________
Estado de conciencia: Ubicado en tiempo Lugar Persona
Con quien vive: ________ Cuando esta vulnerable con quien platica: ______
Disartrias Disfonías Disfasia Afasia Wernicke Broca Corticales

Lenguaje espontaneo Afasias fluentes

Afasias no fluentes Nominación
Repetición Comprensión
Lecto-escritura Desviación de la lengua hacia un lado
Atrofia muscular de la lengua Fasciculaciones de la hemilengua
Protrusión Movimientos Laterales

Dificultad en la comunicación verbal

Comprensión Expresión
Utiliza otro idioma Lenguaje incoherente
Intubado Bloqueos
Rigidez Neologismos
Lenguaje simbólico Otro Idioma

Alteraciones del Pensamiento Inhibición Aceleración

Perseverancia Disgregación Incoherencia Confabulación

Desea Hablar de su sexualidad Si No

Identidad Sexual: Heterosexual Homosexual Bisexual Otro
Identidad de Género: Hombre Mujer
Se ha realizado la prueba de VIH Resultado: __________________
Problemas o alteraciones en los órganos sexuales que le impidan cumplir
con esta necesidad: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores emociones

Para mantener la espiritualidad considera usted que cuenta con lo siguiente:

Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones

Religión que profesas: Católica Cristiano Judío Mormón

Testigo de Jehová Espiritista Otro: __________________________________

Prácticas religiosas habituales

Incapacidad para participar Asiste al templo Pide a ministro

Realiza ceremonias Icono religioso Uso de amuletos

Dificultad para participar

Ha tenido en los dos últimos años cambios vitales

Perdidas de familiares Enfermedades Familiares Enfermedad Propia

Cambio de trabajo Cambio de estructura familiar

Separación: ________ Unión: ______________ Nacimiento: _________________

Su situación actual ha alterado sus:

Valores ¿Por qué?: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Creencias ¿Por qué?: _________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ideas ¿Por qué?: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. OCUPACIÓN PARA AUTORREALIZARSE
Para mantener esta necesidad considera que cuenta con lo siguiente
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Qué le hace falta: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________

Trabajo/ Estudio

Analfabeto Leer Escribir Primaria Secundaria

Bachillerato Licenciatura Posgrado Maestría Doctorado

Trabaja Jubilado Estudiante Pensionado Ayuda gubernamental

Invalidez parcial Invalidez Total

El lugar donde Trabaja/Estudia presenta condiciones de habitabilidad:

Si No Motivo: ______________________________________________
_____________________________________________________________________

El lugar de Trabajo/Estudio presentan condiciones de Seguridad:

Si No Motivo: ______________________________________________
_____________________________________________________________________

Nivel de Independencia: Física (Total)

Si No Motivo: ______________________________________________
_____________________________________________________________________

Económica (Total)
Si No Motivo: ______________________________________________
_____________________________________________________________________

Psicosocial (Total)
Si No Motivo: ______________________________________________
_____________________________________________________________________

Sentimientos que produce la relación (Personal/familiar/social/amorosa)

Ansiedad Culpabilidad Impotencia Miedo Rabia

Desinterés Preocupación Tranquilidad Suicido
Superioridad Tristeza Seguridad Tranquilidad Apoyo

Otra/explica: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Condición Laboral / Escolar
Satisfactorio Insatisfactorio Malestar Amenaza Opresión
Motivo: _________________________________________________________________

Imagen Corporal
Desagrado Alteración Autoapreciación negativa Temor
Otro: ____________________________________________________________________

Valoración de índice Barthel: ____________________________________________

Escala de Intencionalidad Suicida de Beck: _______________________________
Valoración de Karnofsky: ________________________________________________

El índice de Barthel
Es un instrumento ampliamente utilizado para este propósito y mide la
capacidad de la persona para la realización de diez actividades básicas
de la vida diaria, obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de
dependencia del sujeto
Escala de Intencionalidad Suicida de Beck
 Valoración de Karnofsky

Permite conocer la capacidad que tiene el paciente para las actividades

de la vida cotidiana. Es un elemento predictor independiente de
mortalidad, en enfermedades oncológicas y no oncológicas
Falta de voluntad Afectividad sin cambios Afectividad Incongruente

Obsesiones ¿Cuál? ___________________________________________________

Compulsiones ¿Cuál? _________________________________________________

Integración familiar
Familia Nuclear Familia Disfuncional Vive Solo

Problemas Familiares

Económicos Carencia Afectiva Relaciones Disfuncionales

Farmacodependencia Irresponsabilidad Desintegración

Violencia Tipo: ________________________________________________________

ludopatía Enfermedad: _____________ Nacimiento: _____________________

Separación de los hijos Intervenciones Profesionales: ___________________

Abandono de actividades Laborales Ocupacionales

Académicas Otras: __________________________________________________

Cuidador Principal

Familia Amigos Vecino Profesional Nadie Institución

Su cuidador no proporciona: Apoyo Consuelo Ayuda Estimulo Efectivo

Actitud del cuidador ante la enfermedad

Aceptación Rechazo Indiferencia Reivindicación Culpabilidad

Sobreimplicación Preocupación Cansancio Abandono

Refiere Maltrato Físico Psicológico Social Económico

 13. Participar en actividades recreativas
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo siguiente
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Qué le hace falta: _______________________________________________________

Dispone de tiempo libre Cuanto: _______ min. En que lo invierte: ________

Cuáles son sus pasatiempos: _____________________________________________

Considera que sus pasatiempos repercuten su estado de salud: ___________

Si la respuesta es sí, por qué: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estaría dispuesto a cambiar de pasatiempo: ______________________________
Si la respuesta es no, por qué: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Abandono de actividades como

Laborales Ocupacionales Académicas Otras

Recursos de la Comunidad

Atención a domicilio Atención de día Grupos parroquiales

Comida a domicilio Grupo de apoyo Atención de hospicio

Recreación SI NO Juegos SI NO

Participa en actividades diferentes al trabajo Participa en juegos

Elije actividades de ocio de interés Expresa placer por jugar
Las actividades de ocio lo relajan Usa la imaginación

Disfrutan las actividades de ocio Expresa emociones al jugar

 14. necesidad de aprendizaje
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo siguiente
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Qué le hace falta: _______________________________________________________
Nivel de estudios: ____________ Se siente satisfecho con su nivel de estudios
Si la respuesta es no, por qué: ____________________________________________
_________________________________________________________________________
Le gustaría seguir estudiando: ___ Si la respuesta es no, por qué: __________
_________________________________________________________________________

Conoce actividades de aprendizaje para su edad: _____ Cuáles: __________

Le gustaría involucrarse en ellas: __ Si la respuesta es no, por qué: __________
_________________________________________________________________________

Tiene capacidad para mantener la concentración: Si No

Sigue secuencia de dígitos : SI No
Invierte series automáticas: Si No
Memoria inmediata Memoria Corto plazo Memoria largo plazo

Resolución de problemas Juicio congruente Semejanzas

Planificación de actividades Interpretación de proverbios Diferencias
Cálculo Serie de palabras Seguir una platica

Estado de salud: Bueno Normal Malo

Manejo de tratamiento Conciencia de enfermedad
Importancia a su salud Acepta su estado mental
Tratamiento Farmacológico Especificar: _______________________________

Causas de no seguir plan terapéutico Plan de cuidados Especificar

Falta de recursos
Desconocimiento
Incapacidad

Error
Falta de motivación
Necesidad de ayuda
No conciencia de enfermedad
Otros
 Se automedica: No Si Toma más de tres fármacos: No Si
Efectos secundarios identificados: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Busca información sobre su salud: ____ Fuente: ___________________________
Medicación Signos de Riesgo Autocuidado Manejo material
Enfermedad Recurso Sanitarios Medidas higiénicas
Medidas dietéticas Medidas de Seguridad Recursos sociales

Presenta alguna de las siguientes enfermedades(X)

Autismo Infantil Autismo Atipico

Síndrome de Rett Síndrome de asperger
Síndrome de Down Déficit de atención con hiperactividad

ESCALAS DE VALORACIÓN

Escala Bayley
Instrumento de evaluación del desarrollo mental y psicomotor en la edad
temprana. Se aplica individualmente durante un tiempo aproximado de 45
minutos a sujetos con una edad comprendida entre un mes y dos años y 6
meses cronológicos.

Escala Bayley del Desarrollo Infantil

Meses/edad Escala mental Escala motora

1 Los ojos siguen a una persona en movimiento Levanta la cabeza mientras se le

sostiene en el hombro

3 Alcanza un aro suspendido Gira desde atrás al costado

6 Manipula una campana, mostrando interés Gira desde atrás sobre el estomago
por el detalle

9 Parlotea expresivamente Se levanta a una posición erguida

12 Da palmaditas a un juguete en imitación Camina solo

14-16 Usa adecuadamente dos palabras diferentes Sube escaleras con ayuda

20-22 Menciona tres objetos Salta en el piso con ambos pies

26-28 Iguala cuatro colores Imita los movimientos de la mano

32-34 Usa el tiempo pasado Sube escaleras alternando los pies

38-42 Cuenta Baja escaleras alternando los pies

 Bibliografía
o Wood D., Downes J, Leeks K: A clinical scoring system for diagnosis of
respiratory failure. Am J Dis Child 1972; 123: 277-278

o Manrique Martínez I., Sebastian Barberán V., Pozo Morales S.:

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