GIN 54 – TUMORES MALIGNOS DE OVARIO (Dr.

De Santiago)

- Son la 4ª causa de muerte por cáncer en la mujer

- Son la 1ª causa de muerte por cáncer ginecológico
- El 7% de las mujeres van a tener una tumoración de ovario, de las cuales el 15%
serán malignos.
- 1 de cada 70 mujeres padecerá un ca. de ovario a lo largo de su vida.
- El pronóstico depende del estadio en el que se diagnostique, pero solo se
diagnostican precozmente el 25%; en el resto, se llega demasiado tarde.

El cáncer de ovario se presenta en cualquier edad, pero resulta más frecuente a partir de
los 50 años. Existen numerosas variedades histológicas y las más frecuentes son las de
origen epitelial (80-85 %). En muchos casos se dan neoplasias bilaterales
Las neoplasias de este órgano presentan una tendencia marcada a la diseminación
intraabdominal, variando su evolución en cierta medida en dependencia de su tipo
histológico. El tratamiento es multidisciplinario y en él se combinan la cirugía y la
quimioterapia.

Clasificación de la OMS

La mayoría son epiteliales (85%), de los cuales los más importantes son:
- Seroso: Son los más frecuentes (60%). El 30-50% son bilaterales. Contienen
líquido claro. Son frecuentes las calcificaciones concéntricas en las papilas del
tumor, formando cuerpos de psamoma.
- Mucinosos (Cistoadenocarcinoma): Son el 5-10% de los ca. de ovario. El
epitelio que prolifera es de tipo intestinal y son frecuentes los implantes
epiteliales quísticos en el peritoneo: cuadro denominado “pseudomixoma
peritoneal” en el que se ven como implantes de moco en el peritoneo.
- De células claras: Se asocian a endometriosis
- Endometrioide: histología similar al ca. de endometrio, e incluso a veces ambos
coexisten, por lo que si se diagnostica este tumor ovárico, hay que descartar
coexistencia de ca. de endometrio.
Epidemiología  Factores implicados:
 Genético: El 5-10% de los tumores de ovario son hereditarios y se admite que
pueden existir casos de predisposición familiar que se asocia con otras
neoplasias: de mama, endometrio o colon. Existen 2 síndromes familiares AD:
- Sme de Lynch I: predisposición a padecer tumores antes de lo normal. Se
asocian el ca. de mama y ovario por mutación en los genes BRCA 1 y 2.
- Sme de Lynch II: asociación de ca. de colon no polipósico y ca. de
ovario, por alteración de genes reparadores del DNA.
 Étnicos: hay diferencias de incidencia entre las etnias (la raza blanca es la más
afectada), en probable relación con factores genéticos, aunque se ha comprobado
que con la migración, se adquiere la incidencia del lugar de destino, por lo que
pueden intervenir factores ambientales también. Otros opinan que quizá estas
diferencias sean porque en determinados lugares se diagnostique menos o que la
esperanza de vida sea menor y no de tiempo a que el tumor se produzca.
 Edad: la mayoría aparecen a partir de los 50 años, con un pico máximo de
incidencia entre los 60 y 65 años. La edad de aparición está en relación con el
pronóstico: a mayor edad, peor pronóstico.
Existe la excepción de los tumores germinales, los cuales pueden aparecer a los
20 años.
 Antecedentes menstruales: el número de ovulaciones tiene relación con la
aparición del cáncer. Existe digamos predisposición en las que han tenido una
menarquia precoz, menopausia tardía (alto número de ovulaciones).
 Historia reproductiva: por la misma causa que la anterior, existe mayor
predisposición en mujeres nulíparas (durante el embarazo no habría
ovulaciones), sin lactancia (las mujeres que dieron lactancia están más
protegidas frente al ca. de ovario, dependiendo del número de embarazos en los
que hayan dado lactancia y la duración de cada una, ya que durante la lactancia
no hay ovulación), y que tomaron inductores de la ovulación usados en casos de
infertilidad (no es del todo seguro).
 Hábitos y dieta: No hay evidencia de una asociación entre el ca. de ovario y el
tabaco, alcohol o café. En lo referente a la dieta hay datos contradictorios,
aunque parecerían ser perjudiciales los excesos de calorías y grasas (qué
novedad!!).
 Otros: radiaciones ionizantes, agentes químicos (talco), factores hormonales
(teoría de la ovulación incesante, en la que cada ovulación supone un
traumatismo fisiológico en el ovario).

Crecimiento local
Crecimiento hacia la cavidad abdominal libremente con tendencia a pediculizarse;
crecimiento hacia la pelvis menor o bien, aquellos con asiento inicial en el hilio del
ovario que tiene un crecimiento intraligamentoso. Presentan precozmente adherencias
en epiplón y órganos vecinos.

Diseminación. Lenta
- Extensión directa causando implantes peritoneales es la más frecuente. Los
tumores de ovario tienen gran facilidad para desmenuzarse y liberar células a la
cavidad abdominal. La diseminación por el líquido peritoneal se produce en el
mismo sentido en el que circula el líquido: en el de las agujas del reloj, es decir,
desde el flanco izquierdo, hacia la pelvis, y desde la pelvis hacia la zona
parietocólica derecha, y de ahí al espacio subdiafragmático. Esta circulación del
 líquido peritoneal se debe a los movimientos del diafragma. Los implantes
peritoneales obstruyen la circulación linfática e impiden la eliminación del
líquido, por lo que éste se acumula en forma de ascitis, e incluso puede
propagarse y generar derrames pleurales.
Directamente también pueden invadir uréter, vejiga y pared abdominal.
- Vía linfática: Se produce en estadios más avanzados y se dirige principalmente
hacia 3 territorios: ganglios pélvicos, paraaóticos e inguinales. Puede ocurrir que
haya metástasis ganglionares pélvicas y no inguinales, pero no se puede dar que
haya metástasis inguinales y no pélvicas.
- Vía hematógena: Es excepcional, en casos muy avanzados.

Clínica: muy inespecífica, similar a la patología benigna, y de aparición tardía.

La mayoría pasan gran parte del tiempo asintomáticos, hasta que alcanzan un gran
tamaño.
- Dolor abdominal inespecífico, flatulencia, problemas digestivos. En algunos
casos estos síntomas le hacen vagar por distintos médicos sin que se encuentre la
causa, y cuando se diagnostica el cáncer, es demasiado grande, y tarde.
- Aumento del perímetro abdominal, debido a la ascitis o a que verdaderamente el
tumor es una gran masa.
- Síntomas compresivos urinarios o intestinales (estreñimiento o hinchazón).
- Manifestaciones hormonales: es algo excepcional. En el carcinoma de células
claras puede desarrollarse un síndrome paraneoplásico con hipercalcemia.

Diagnóstico
- Sospecha por la anamnesis
- Exploración física y ginecológica: tumoración anexial dura, fija, no móvil, con
posibilidad de abombamiento del fondo de saco si ascitis y/o presencia de
nódulos.
- ECO: prueba principal de entrada ante la sospecha. Es necesario hacer la
ecografía vaginal, como la abdominal (imprescindible en ca. de ovario, ya que
establece si hay ascitis o metástasis).
- Tamaño y volumen. Son grandes, con zonas sólidas (papilares) y líquidas (no
se llega a ver negro, sino como “agua sucia”).
- Tabiques y septos (> de 3mm) que los diferencian, junto con las zonas sólidas
papilares, de la econegatividad que tenían los quistes benignos.
- Vascularización aumentada. En los tumores malignos existe alto índice de
angiogénesis y bajo índice de resistencia y pulsatilidad.

- TAC/RMN: Hay que hacer siempre alguno de los dos. Generalmente es más útil
el TAC. Con él se busca:
- Afectación retroperitoneal (ganglios retroperitoneales con
metástasis)
- Ascitis. Determinación más sensible que con la ecografía.
- Implantes peritoneales
- Metástasis parenquimatosas, hepáticas sobre todo.
- Afectación de otros órganos
- Valoración de la posibilidad de cirugía.
- Marcadores tumorales (no específicos). Se utiliza principalmente el CA 125,
que aporta cierta información, ya que sus niveles se correlacionan con la masa
 tumoral, y por tanto con su respuesta al tratamiento (está reduciéndose?), con su
resecabilidad quirúrgica y con el pronóstico.
También permite llevar a cabo un seguimiento posterior mediante la
determinación seriada de los marcadores tumorales.
- Laparotomía o laparoscopia exploradora para diferenciar entre tumor benigno
o maligno. Es muy raro tener que llegar a estar pruebas para diferenciarlos.

Evaluación prequirúrgica
1. Anamnesis y exploración física
2. Analítica. Determinación de marcadores tumorales (CA 125, CA 19,9 y CEA;
poca información aportan αFP y h-CG), bioquímica hepática y renal para
conocer la situación de ambos órganos, y hemograma.
3. Analítica de orina
4. Radiografía de tórax AP y lateral: Puede detectar metástasis pulmonares: en el 5-
10% de las pacientes con cáncer de ovario de algunas series, aparecen Rx
anormales con derrame pleural o nódulos metastásicos.
5. Eco abdomino-pélvica
6. TAC abdomino-pélvico (imprescindible!)
7. ECG
8. Paracentesis o toracocentesis para analizar el líquido en busca de células
tumorales, en caso de ascitis o derrame pleural.
9. PAAF de adenopatías
10. Otras. No siempre, dependiendo de si aparecen síntomas urinarios: citología
urinaria, cistoscopia y urografía con contraste i.v. Si hay síntomas digestivos
altos puede estar indicada una gastroscopia para descartar tumor de Krukenberg.

Estadificación  Se realiza mediante

- Evaluación clínica inicial con las pruebas complementarias citadas: Eco, TAC,
analítica,…
- Hallazgos quirúrgicos. La mayoría de las veces no se tiene estadificado el tumor
hasta la intervención quirúrgica.
- Estudio histológico y citológico de lo extirpado en la cirugía.
* En el estadio IC, la rotura de la cápsula podrá ser espontánea o iatrogenia. En el caso de que la rotura
sea iatrogénica durante el acto quirúrgico, el pronóstico de ese tumor es mejor que un IC espontáneo,
pero peor que un IA-IB.
* En el estadio IIIA y IIIB hay metástasis peritoneales micro/macroscópicas, pero en ninguno de los dos
hay metástasis ganglionares regionales (inguinales o retroperitoneales).

Tratamiento
Se basa en Qx + QT. La RT no tiene ningún papel, está reservada para paliativos o en
casos de muchas recidivas.

 Objetivos de la cirugía
- Estadificación exacta
- Máxima resección tumoral, lo que mejora la respuesta al tratamiento
quimioterápico posterior. Lo deseable es dejar un tumor residual de 0, aunque
también es aceptado < 1 cm. Algunos autores sostienen que hasta < de 2 cm es
una extirpación óptima, pero puede ser dejar demasiado tumor.

 Tipos de cirugía
 de Estadificación
 Citorreductora óptima (algunos consideran que NO puede quedar tumor
residual, otros autores consideran que puede ser óptima aun dejando tumor
residual) o subóptima.
 Conservadora
 de Intervalo: Se da quimioterapia neoadyuvante (3-4 ciclos) antes de la
citorreducción.
 Citorreducción secundaria: Utilizada tras una recidiva
 de 2ª mirada o 2nd look: Utilizada anteriormente para evaluar la respuesta a la
quimioterapia postqx. Ahora se ha sustituido por el control con TAC o RMN. Se
sigue utilizando en algunos ensayos clínicos.
 de Emergencia: En casos de obstrucción intestinal o compresión urinaria
 Paliativa

Cirugía convencional (citorreductora completa): Se realiza una laparotomía media

infra y supraumbilical (actualmente se utiliza más laparoscopia).

- Se toma muestra de la ascitis o de lavado peritoneal

- Se explora minuciosamente el abdomen inferior y pelvis, así como el abdomen
superior.
- HISTERECTOMÍA TOTAL CON ANEXECTOMÍA BILATERAL
- Biopsia a ciegas del peritoneo de los espacios parietocólicos, diafragma, saco de
Douglas y plica vesicouterina (repliegue de peritoneo entre la vejiga y el útero).
Actualmente es lo que se hace, pero siempre queda la duda de que quizá no se
estén biopsiando zonas de peritoneo con metástasis microscópicas.
- Biopsia de toda lesión sospechosa
- Omentectomía
- Apendiceptomía, en los casos de tumor mucinoso.
- Linfadenectomía pélvica y paraaórtica.
 Indicaciones de cirugía conservadora: Esta destinada a mujeres jóvenes con deseos
de descendencia, con tumor < de 10 cm y posibilidad de seguimiento por sus
circunstancias geográficas y de desplazamiento.
 Tumor en estadio Ia G1-2 (habiendo hecho estadificación completa) 
anexectomía y linfadenectomia.
 Tumor en estadio Ib  Anexectomía bilateral + linfadenectomía. Puede quedar
embarazada mediante donación de ovocitos, ya que su útero está integro.
Es recomendable completar la cirugía una vez estén cumplidos sus deseos genésicos,
aunque es difícil muchas veces convencerla de que se vuelva a operar, 10 años después.

 Quimioterapia. Hay múltiple fármacos con actividad demostrada.

Inicialmente se utilizaba monoquimioterapia con melfalan, pero ya no es utilizado.
Actualmente se utiliza la poliquimioterapia con: Cisplatino + Ciclofosfamida
(combinación en desuso) o la combinación Carboplatino + Paclitaxel.
Se dan ciclos de QT cada 21 días, hasta completar un total de 6-8 ciclos. Parte de la
quimioterapia debería ser intraperitoneal por haber demostrado mejores resultados que
solo QT i.v., aunque no es una práctica muy establecida en España, ya que la
intraperitoneal se tolera muy mal y no se consigue terminar.
Aunque hay muchas variaciones y depende por supuesto del estadio del tumor, la
quimioterapia se considera que ha cumplido sus objetivos, cuando la SV supera los 16
meses.

Pautas:
 Estadios Ia y Ib (con diferenciación G1 o G2): Cirugía (citorreductora completa)
y seguimiento
 Estadios Ia y Ib (G3), Ic y IIa : Cirugía citorreductora completa + QT +
seguimiento.
* en algunos casos, se da solo carboplatino durante 4 ciclos, aunque si la paciente es joven y
aguanta la quimioterapia, mejor dar los 6-8 ciclos de la combinación con paclitaxel.
 En el resto de estadios: Cirugía citorreductora completa + QT (Carboplatino +
Paclitaxel) + Seguimiento
Si no se espera poder hacer cirugía citorreductora completa, se da antes QT
neoadyuvante y se valora de nuevo la viabilidad de la cirugía tras el 3er-4º ciclo.
La QT neoadyuvante sólo se utiliza en estos casos, porque no se ha demostrado
que aumente la SV dar QT neadyuvante antes de toda cirugía; mientras que la
QT postqx sí que hay demostrado aumentar la SV.

Pronóstico
Va a depender de la edad, el estadio del tumor al diagnóstico, el tipo y el grado
histológico y el grado de afectación extraovárico (en lo único en lo que el médico puede
intervenir, realizando esplenectomías, resecciones intestinales, etc.).

Supervivencia
Total G1 G2 G3
Estadio I 91,32 97,75 86,66 83,5
Estadio II 80,24 80,77 - 57,14
Estadio III 38,09 56,55 30,33 32,45
Estadio IV 9,47 0 0 11,28
Total 59,80 89,47 57,80 45,40