TRIAJE
PEDIÁTRICO
María Coca Pozuelo
Enfermera Urgencias
Hospital Quirón Salud
Palmaplanas
XII JORNADA DE URGENCIAS DE BALEARES
OBJETIVOS
① Explicar los conocimientos básicos sobre
Triaje Pediátrico.
② Adquirir conocimientos sobre el Triángulo
de Evaluación pediátrico y su aplicación en el
Triaje.
③ Saber aplicar dichos conocimientos en la
práctica clínica diaria
Conceptos básicos
Urgencia Emergencia
Según la Organización Mundial Según la Asociación Medica
de la Salud (O.M.S.) la definición Americana (A.M.A.) la
de Urgencia es "la aparición Emergencia "es aquella
fortuita (imprevisto o inesperado) situación urgente que pone en
en cualquier lugar o actividad de
peligro inmediato la vida del
un problema de causa diversa y
paciente o la función de un
gravedad variable que genera la
conciencia de una necesidad órgano”.
inminente de atención por parte
del sujeto que lo sufre o de su
familia”.
Urgente
No es lo mismo que grave
Conceptos básicos
Trier Escoger u ordenar
(de orígen francés)
Es el proceso de valoración clínica preliminar, antes de la
valoración diagnóstica y terapéutica, que permite conocer el
grado de urgencia del paciente.
Históricamente…
…surgió por dar prioridad a los
soldados heridos en el campo
de batalla.
El triaje en los servicios de
urgencias se empezó a
introducir tímidamente durante
el siglo XX aunque no fue
aplicado universalmente hasta
los últimos años.
Conceptos básicos
El triaje es un proceso sanitario fundamental de la
asistencia, que se ha de realizar en un ambiente
adecuado, y ha de ser llevado a cabo por profesionales
cualificados y entrenados.
El triaje sanitario incluye tanto el triaje de urgencias y
emergencias como el triaje de catástrofe.
El triaje valora síntomas y signos, no hace diagnósticos
médicos.
OBJETIVOS DEL TRIAJE
¿QUIÉN y DÓNDE se
realiza el triaje?
La Sociedad Española de
Enfermería de Urgencias, en una
recomendación científica de
15/06/99, asume y propone que
la actividad de recepción,
acogida y clasificación (R.A.C.)
del paciente en un servicio de
urgencias es propia de los
diplomados de enfermería por
su cualificación profesional.
Dado que en las escalas de triaje
de 5 categorías no se establecen
diagnósticos médicos, parece
claro que el triaje puede y debe
recaer en el personal de
enfermería.
Cualidades de los
profesionales
Buena capacidad de comunicación, han de ser
empáticos, tener tacto, paciencia, capacidad de
comprensión y discreción.
Formación específica (teórica y práctica) en la
metodología de la visita de triaje y en los criterios
que determinan los distintos niveles de urgencia.
Gran capacidad organizativa y resolutiva en
situaciones difíciles.
Capaces de reconocer a los pacientes realmente
enfermos mediante la correcta aplicación de una
escala de triaje normalizada.
¿Dónde se
realiza el triaje?
Idealmente el espacio donde se realiza el triaje
debe de estar a la entrada del servicio de
urgencias permitiendo la visión de entrada y la
sala de espera, y con rápido acceso a la zona de
críticos y boxes.
Debe tener unas dimensiones adecuadas, y
asegurar en todo momento la privacidad,
comodidad y seguridad del paciente.
Debe de estar dotado de material de urgencia y
herramientas de comunicación con las demás
áreas de la unidad.
Triaje estructurado
MODELO
REGISTRO ESPACIO
TRIAJE
ESTRUCTURADO
FORMACION PERSONAS
Escalas de triaje
CTAS (Canadá; 1995) MTS (Reino Unido; 1996)
MAT/SET (Andorra, España; 2001-2003)
ESI (USA; 1999) NTS (Australia; 1993-2000)
Niveles de triaje y urgencia
Categorías de Urgencia y Tiempos de Atención (MAT/SET)
TIEMPO DE
NIVEL COLOR CATEGORÍA
ATENCIÓN
I ROJO RESUCITACIÓN INMEDIATO
II NARANJA EMERGENCIA 10 MIN
III AMARILLO URGENTE 30 MIN
IV VERDE MENOS URGENTE 60 MIN
V AZUL NO URGENTE 120 MIN
Nivel I
Riesgo vital inmediato: requieren resucitación
Necesidad de reanimación y de atención inmediata
Ejemplos:
Convulsión activa
Shock
Parada cardiorrespiratoria
Nivel II
Riesgo vital real: situación de emergencia o muy urgente
Precisa atención en corto tiempo: < 10 minutos
Ejemplos:
TEP Dif respiratoria con distrés grave o Sat O2 < 93%
Deshidratación grave
Necesidad de atención en tiempo muy corto aunque no
riesgo vital:
Dolor severo (intenso o máximo)
Inmunodeprimidos
Pasar a un BOX y avisar al médico.
Nivel III
Riesgo vital potencial: situación de urgencia
Atención rápida: < 30 minutos
Ejemplo:
Dificultad respiratoria (leve o moderada) y Sat O2
> 93%
SALA DE ESPERA
Nivel IV
Sin riesgo vital pero potencialmente compleja
Situaciones poco urgentes
Atención en < 60 minutos
TEP no alterado
SALA DE ESPERA
Nivel V
Sin riesgo vital
Situaciones que pueden ser agudas pero no son
urgentes
Atención en < 120 minutos
TEP no alterado
SALA DE ESPERA
VISITA DE TRIAJE
Visita de triaje
La visita de triaje debe de ser rápida,
dirigida y cordial, con una estrategia de
realización clara.
Se puede dividir la visita de triaje en tres
partes:
ACOGIDA
VALORACIÓN CLÍNICA / CLASIFICACIÓN
DESPEDIDA
Acogida
Recibimos e informamos a los
acompañantes el objetivo de la visita,
explicándoles que se trata de una visita
preliminar para valorar cómo esta el niño y
del grado de urgencia, y que
posteriormente le verá el médico.
Valoración clínica
Empezar con una pregunta abierta como ¿qué le
pasa al niño?
La IMPRESIÓN GENERAL es fundamental, ya que
en a veces simplemente con una visión general del
aspecto y de la situación del niño es suficiente ,
para ello usaremos el triángulo de evaluación
pediátrica (TEP).
Valoración clínica
APARIENCIA RESPIRACIÓN
CIRCULACIÓN
TEP: Aspecto
Apariencia
Tono
Actividad
Conexión / Mirada
Consolable
Llanto / palabras
Somnolencia
Irritabilidad patológica
Refleja el estado de oxigenación, ventilación,
perfusión cerebral y función del SNC
TEP: Trabajo Respiratorio
Retracciones
Aleteo nasal
Ruidos respiratorios anormales
Posición para respirar
Refleja el estado de
oxigenación y ventilación
TEP: Circulación
Se valora el aspecto de la piel:
Palidez
Piel moteada
Cianosis
Refleja si el gasto cardiaco y la perfusión
de los órganos vitales son adecuadas
7 Diagnósticos Fisiopatológicos
Apariencia Respiración Circulación Dg Fisiopatológico
N N N Estable
A N N Disfunción SNC
N A N Dificultad respiratoria
A A N Fallo respiratorio
N N A Shock compensado
A N A Shock descompensado
A A A Fallo cardiopulmonar
Valoración clínica
Anamnesis - breve entrevista:
Características de los síntomas: inicio, frecuencia,
intensidad.
Datos esenciales: antecedentes personales,
alergias…
Exploración física - estado conciencia,
respiración, situación hemodinámica.
Las constantes vitales no son objeto en la
visita de triaje.
Despedida
Informar a la familia.
Registrar datos.
REEVALUAR
EL DOLOR,
LOS SIGNOS VITALES
Y EL ESTADO
EMOCIONAL
Dolor
Menores de 3 años:
FLACC
Mayores de 3 años:
Escala de caras Won-Baker
Escala numérica
Inicio Duración Variación
Dolor
DOLOR INTENSO = NIVEL II
DOLOR MODERADO AGUDO = NIVEL III
DOLOR MODERADO NO AGUDO= NIVEL IV
DOLOR LIGERO AGUDO = NIVEL IV
DOLOR LIGERO NO AGUDO O QUE HA
CEDIDO= NIVEL V
Signos vitales
Signos vitales (TEP)
Escalas de gravedad
Escalas de gravedad
La aplicación sistemática de las escalas de gravedad
aumenta la validez y utilidad del sistema.
Nivel de conciencia
Dificultad respiratoria
Fiebre
Deshidratación
NIVEL DE
CONCIENCIA
Nivel de conciencia
MEJOR
ACTIVIDAD
Escala Apertura de Ojos:
RESPUESTA
GLASGOW Espontánea:
Al hablarle:
4
3
Al dolor: 2
Ausencia: 1
Verbal:
Alteración
Balbuceo: 5
Irritable:
Llanto al dolor:
4
3
nivel
Quejidos al dolor
Ausencia:
2
1 conciencia
Motora:
Movimientos espontáneos: 6
Retirada al tocar:
Retirada al dolor:
5
4
Nivel II
Flexión anormal: 3
Extensión anormal:
Ausencia:
2
1
directo
AVPN
A: Alerta
V: Responde a la voz
P: Responde solo al dolor AVPN igual o mayor de 1:
Nivel II directo
N: No responde
Valora tanto el nivel de conciencia actual como
la historia de pérdida de conciencia
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
Dificultad respiratoria
CLASE I (Leve): Ausencia de síntomas con la
actividad normal
CLASE II (Moderada): Síntomas con actividad
moderada.
CLASE III (Severa): Síntomas con escasa actividad
Sat O2 < 93% NIVEL II DIRECTO
Dificultad respiratoria
• DISNEA LEVE O MODERADA Y SAT >93%
NIVEL III
• DISNEA LEVE O MODERADA Y SAT <93%
NIVEL II
• DISNEAL SEVERA NIVEL II
FIEBRE
Fiebre
Nivel II directo
Fiebre + irritabilidad
Meningismo
Fontanela abombada (nunca en decúbito)
Escalofríos o tiritona ( > 20 minutos)
Púrpura (petequias > 2 mm)
Fiebre
Nivel III
Antecedentes de convulsiones
Fiebre en < 3 meses
Fiebre con contractura cervical
Postración sin signos de sepsis
Gran visceromegalia
Fiebre alta ( > 39,5ºC entre 3-36 meses)
Fiebre
Nivel IV
Fiebre < 39,5ºC entre 3-36 meses
Fiebre > 39,5ºC en niño mayor de 3 años
Fiebre en paciente con insuficiencia
suprarrenal
Nivel V
Fiebre < 39,5ºC en niño mayor de 3 años
DESHIDRATACIÓN
Escala Deshidratación
GORELICK
1. Elasticidad cutánea disminuida
2. Ausencia de lágrimas
3. Respiración anormal
4. Mucosas secas LEVE: 1-2 Ptos
5. Ojos hundidos MODERADA: 3-6 Ptos
GRAVE: 7-10 Ptos
6. Pulso radial anormal
7. Taquicardia
8. Tiempo recapilarización >2 seg
9. Diuresis disminuida
10. Deterioro estado general
Casos clínicos
CASO CLÍNICO 1
Niño de 2 años que acude
por fiebre (38,7º en casa) de
24 horas de evolución.
CASO CLÍNICO 1
Prioridades
1)Toma de constantes
2)Preguntar por alergias
3)Aplicación TEP
4)Todo lo anterior
5)Nada de lo anterior
CASO CLÍNICO 1
• Prioridades
1)Toma de constantes
2)Preguntar por alergias
3)Aplicación TEP
4)Todo lo anterior
5)Nada de lo anterior
CASO CLÍNICO 1
¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
1)Aplicar escala de gravedad
2)Toma de constantes
3)Preguntar por alergias
4)Todas son correctas
5)1)y2)
CASO CLÍNICO 1
• ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
1)Aplicar escala de gravedad
2)Toma de constantes
3)Preguntar por alergias
4)Todas son correctas
5)1)y2)
CASO CLÍNICO 1
TEP estable
Constantes normales
Sin dolor
Buena tolerancia psicológica
Sin AP de interés
NIVEL DE TRIAJE
NIVEL IV
CASO CLÍNICO 2
Niña de 9 años que acude por
dolor intenso abdominal en
FID de 6 horas de evolución,
sin fiebre.
CASO CLÍNICO 2
Prioridades
1)Toma de constantes
2)Valoración del dolor
3)Registrar alergias
4)Todo lo anterior
5)Nada de lo anterior
CASO CLÍNICO 2
Prioridades
1)Toma de constantes
2)Valoración del dolor
3)Registrar alergias
4)Todo lo anterior
5)Nada de lo anterior
CASO CLÍNICO 2
TEP estable
DOLOR INTENSO
Constantes
Sin AP de interés
NIVEL DE TRIAJE
NIVEL II
CASO CLÍNICO 3
Niño de 3 años que acude a
urgencias, la mamá refiere que
ha tosido toda la noche y que le
nota que “le cuesta respirar”.
CASO CLÍNICO 3
Prioridades
1)TOMAR SATURACIÓN DE OXÍGENO
2)VALORACIÓN TRABAJO RESP(TEP)
3)TOMAR TEMPERATURA
4)TODO LO ANTERIOR
5)NADA DE LO ANTERIOR
CASO CLÍNICO 3
Prioridades
1)TOMAR SATURACIÓN DE OXÍGENO
2)VALORACIÓN TRABAJO RESP(TEP)
3)TOMAR TEMPERATURA
4)TODO LO ANTERIOR
5)NADA DE LO ANTERIOR
CASO CLÍNICO 3
TEP ALTERADO(DIFICULTAD
RESP)
CONSTANTES NORMALES
SIN AP DE INTERES
NIVEL DE TRIAJE
NIVEL III
FIN
Gracias!
