NEUROLOGIA ESCUDERIA WASKIRIS 4.
21 BLOQUE_
Tema: Traumatismo Craneoencefálico Transcriptor: Sharol Condori N° Teórica:
Docente: Dr. Fernando Soto Urioste Organizador: C.Carla 07
Fecha: 09/06/2021 Revisión Final: RRCC
TRAUMATISMO 3.2. Lesión primaria – secundaria
Existen secundarias al trauma por ejemplo: lesiones cerebrales que
CRANEOENCEFALICO
pueden ser contusión hemorrágica, dislaceración, hematoma
intraparenquimatoso y hematoma intraventricular. Generalmente el H.
intraventricular es secundario al H. intraparenquimatoso.
1. ANTECEDENTES: Lesión extracerebral que son los H. epidurales y el H. subdurales.
Lesiones secundarias: Edema e Isquemia
• Cada año, en la casuística norteamericana, fallece 1.000.000 de Todas estas lesiones de mayor o menor grado llevan a la
personas víctimas de trauma craneal severo. HIPERTENSION ENDOCRANEAL.
• Los accidentes con vehículo automotor son la principal causa de ¿Qué es lo que implica eso? Implica, primero por mecanismo
traumatismo. compensatorio, aumento de reabsorción del LCR, vasoconstricción
• En nuestra unidad la mayor causa de T.C.E. está asociada a ingesta de en los vasos distales del cerebro, aumento de la presión
OH (alcohol), seguida de caídas o agresiones físicas. intracraneana, aumento de la presión arterial, aumento del flujo
2. DEFINICION sanguíneo cerebral, y nuevamente puede producirse el aumento de la
Daño físico o deterioro funcional del contenido craneal, presión intracraneal. Entonces, todos estos mecanismos mantienen la
condicionado por un cambio agudo de la energía mecánica o bien hipertensión endocraneana que rompen el equilibrio llamado
cualquier lesión del cuero cabelludo, bóveda craneal o de su contenido. COMPRICE, es un mecanismo compensatorio, mecanismo de cambio
Es decir, el choque del cerebro (estructura semirrígida) contra la de estructura elástica contra la expansión de una noxa hasta que este
bóveda craneal (estructura completamente rígida). equilibrio se rompa.
En las lesiones secundarias, el encajamiento se refiere a las Hernias.
3. FISIOPATOLOGIA La hernia más temible es la HERNIA UNCAL que comprime el
tronco cerebral y cuyo signo principal es la anisocoria por
compresión del III par.
Hernia Subfacial o transtentorial, es la herniación del hemisferio
cerebral por debajo de la hoz del cerebro.
Hernia amigdalar, que es el descenso de las amígdalas
cerebrosas en contra del tronco cerebral.
Hernias ascendentes, que tienen otro mecanismo que no
pertenecen al TCE.
4. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
• CONDUCTA – DIAGNOSTICO - TERAPEUTICA
Antes de realizar cualquier acción debemos estar completamente
protegidos (mascarilla, barbijo Nº95, bata, guantes) por el riesgo del
COVID-19.
Cualquier paciente traumatizado debemos realizar:
• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 1
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✓ Primero INSPECCIÓN VISUAL DEL CRÁNEO y PALPACION. Hay
veces que suele notarse (en severos traumatismo) trazos de
fractura.
✓ Luego PARES CRANEALES, revisión de las PUPILAS que es muy
importante ya que la anisocoria es un signo de urgencia
neurológica. Cuando un paciente empieza a presentar anisocoria
tiene 4 horas antes de producirse un paro cardiorrespiratorio.
✓ ESCALA DE GLASGOW
✓ SIGNOS DE FOCALIZACION se refiere a hemiparesias,
hemiplejias y anisocoria.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW, No existe la calificación de 0.
5. CLASIFICACION
RECOMENDACIÓN: Todo paciente
traumatizado que ingresa a servicio de
emergencias, así tenga una escala de
Glasgow de 15, HAY QUE TENERLO EN
OBSERVACIÓN por lo menos 6 horas.
• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 2
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6. ESTUDIOS DE IMAGENOLOGIA
TCE
Imagen1. Cualquier trazo angular (los trazos vasculares son sinuosos)
aumenta en 20 veces la posibilidad de una lesión epidural por debajo de
la fractura.
Imagen2. Este es un paciente al que le pasó la rueda de un camión por
encima de la cabeza.
✓ Hay severo compromiso
✓ Fractura con Fort III
✓ Fractura maxilar, con destrucción de la pirámide nasal.
✓ Tiene múltiple fracturas.
Imagen 3. Cirugía reconstructiva
Bajo riego: Glasgow 15/15
Moderado riesgo:
• Intoxicación por alcohol o drogas que suelen esconder la patología de HEMATOMA EPIDURAL TEMPORAL
base. Es una imagen espontáneamente hiperdensa,
• Vómito, es un mecanismo de alijeraración de la hipertensión biconvexa con efecto de masa. Se llama efecto de
endocraneana. masa a ese desplazamiento de todas las estructuras
Alto riesgo: que rebasan la línea media
Sospecha de fractura de base de cráneo El temporal es el más riesgoso porque rápidamente
• Otorrea si solo es sangre desplaza el uncus del hipocampo y compromete el
• Otolicuorrea si es sangre y LCR tronco cerebral.
• Hemotímpano • Su signo inicia es la anisocoria.
• Rinorrea HEMATOMA EPIDURAL FRONTAL
• Hematoma en anteojos u ojos de Tiene menos riesgo, tenemos un poco más de tiempo
mapache porque su efecto de masa en sentido anteroposterior es
• Hematoma retroauricular o signo mucho menos peligroso que el temporal.
de Battle (debido al Dr Henry Battle).
Hay que tener cuidado con la respiración de Biot.
• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 3
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HEMATOMA EPIDURAL Y CONTUSION HEMORRAGICA corteza cerebral. Con gran efecto de masa, el ventrículo está
El hematoma epidural suele completamente desplazado
producirse generalmente Son de mayor secuela neurológica
cuando existe una brusca HEMATOMA SUBDURAL CRONICO
desaceleración del contenido
craneano.
Se produce por la ruptura de
las arterias meníngeas, por lo
tanto se vacían entre el
espacio de la duramadre y el
hueso.
Las contusiones hemorrágicas
(en el lado derecho) son
generalmente secundarias a un mecanismo de desaceleración por
sacudimiento brusco de todo el contenido craneal.
Es patrimonio de la tercera edad debido a la involución cerebral. Es una
CONTUSION HEMORRAGICA condición fisiológica por la cual el cerebro a partir de los 40 años empieza
Por lo general son basales, porque cuando a perder población neuronal de manera fisiológica, por lo tanto queda más
existe una brusca desaceleración, sobretodo en espacio entre el cerebro y el hueso.
sentido anteroposterior, la base del cráneo tiende Entonces, cualquier trauma en personas mayores (por mínima que sea),
a flexionarse bruscamente contra las estructuras al cabo de 2 semanas puede producir una imagen biconvexa hipodensa.
EDEMA CEREBRAL CON EFECTO DE MASA • Tienen gran tolerancia al desplazamiento
• Es una severa hinchazón • produce una reacción inflamatoria en la corteza cerebral produciendo
• Suele producirse por una ruptura entre la una capsula.
sustancia gris y blanca • Incluso en ocasiones tiene vasos de neoformación
• Es de peor diagnostico • Tiene muchas veces (mas allá de las 2 semanas) rresangramiento
debido a la ruptura de los vasos
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
Se produce generalmente por TCE PENETRANTE por proyectil de bala
ruptura de venas corticales de la • Mortalidad alta
corteza cerebral o de las venas • El proyectil una vez que ingresa a la
puente. cavidad craneal lleva consigo todo los
En la imagen es cóncavo elementos que estaban afuera hacia
convexa por que la lesión se dentro del cerebro.
produce por debajo de la • Expande 7 veces su volumen produciendo
duramadre y con relación con la severas lesiones
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7. PRESION INTRACRANEAL (P.I.C.)
¿Cómo se mide la presión intracraneana?
Existen varios métodos
• Perno subdural o tornillo de Bot
• Los catéteres subdurales
• Ventriculostomìa, es el más importante ya
que ingresa al ventrículo. Tiene la ventaja
de que puede medir la PIC de manera
global y además nos permite tomar una
acción terapéutica que es drenar el LCR.
• Catéter fibroóptico intraparenquimal
• Transductor epidural
Onda de presión normal; onda P1, una
ligera cresta P2 y onda P3.
Cuando hay presión alta tiende hacerse
como una meseta (P2 y P3) y es
indicativo de presión descontrolada, por
encima de los 20 mmHg.
8. ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
TCE PENETRANTE POR ARMA BLANCA ACTUALES
Manitol 1mg/kg/peso.
Criterio medico: manejar el manitol de acuerdo a la evolución del
paciente.
Hiperventilación, produce vasoconstricción y evita el edema
cerebral.
Barbitúricos
Antiepilépticos
FUTURAS
Hipotermia
Terapia contra la hipoperfusión cerebral temprana
Bloqueo de radicales libres
Bloqueo de neurotransmisores
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Estas son de manejo de rutina en otras terapias intensivas. SOLUCION HIPERTONICA
9. CONDUCTA Si no tenemos manitol podemos utilizar soluciones hipertónicas
T.C.E. MÍNIMO O LEVE E.G > O IGUAL 14 • Disminuye la PIC sin afectar la hemodinamia del paciente
• Reposo absoluto, cabecera a 30º para facilitar el retorno venoso • Tiene efectos sobre neurotransmisores excitadores y en el
• Control neurológico c/2 hrs sistema inmunológico
• N-p.o. • En un estudio reciente se comparó manitol (20%) vs solución
• Vía venosa, sol. Isotónicas (s. Fisiológico 100 ml/hora) salinahipertónica (7.5%) en 20 pacientes con TCE, coma
• Analgésicos p.r.n.
persistente e HT IC refractaria
T.C.E. MODERADO
• Todas las medidas anteriores
USO DE ANTICONVULSIVANTES
• E.g. <o igual 9-12 u.t.i CRITERIOS:
• Tcc urgente ✓ HUNDIMIENTO CRANEAL daño parenquimatoso
T.C.E. GRAVE < O IGUAL A 5-8 IDEM ✓ CONVULSION dentro de las primeras 24 hrs.
• Intunacion ✓ E.G.< o igual a 10
• Ventilación mecánico ✓ T.C.E. PENETRANTE
• Hiperventilación pco2 30-35 mmhg ✓ OH (consumo de alcohol)
Importante: todo paciente que ingrese a emergencia se le debe realizar ✓ LESIÓN CORTICAL
una TOMOGRAFIA
10. SOLUCIONES
11. EPILEPSIA POST TRAUMÁTICA
• El 20% de todas las epilepsias sintomáticas y el 6% de todas las
USO DEL MANITOL AL 20%
Efectos reológico: epilepsias
✓ Disminución de la viscosidad • Es una de las causas más frecuentes de epilepsia en el adulto
✓ Aumento del flujo sanguíneo joven
cerebral • El riesgo de desarrollar una EPT se mantiene elevado durante al
menos 20 años
• Los principales factores de riesgo para su aparición son lesiones
focales, especialmente hemorrágicas, y el daño cerebral difuso.
• SIGNOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL
• SIGNOS DE EFECTO DE MASA (HEMIPARESIA)
• RAPIDO DETERIORO DE CONCIENCIA
• DOSIS 1g/Kg peso a pasar en 20 min.
• LUEGO CADA 6 HORAS
• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 6
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12. T.C.E. ABIERTO 15. PERLAS EN T.C.E.
• RINORREA (LICUORREA) • TOMAR EN CUENTA AL ALCOHÓLICO (somos una cultura
• OTORRAGIA alcoholizada)
• FRACTURAS EXPUESTAS • LA AGITACIÓN PSICOMOTORA POST TRAUMA, tomar en cuenta y
• ANTIBIOTICOS hacer una TOMOGRAFIA urgente (especialmente en niños)
• PENICILINA NA. 5MILL. IV c/6 hrs • TENER EN OBSERVACIÓN A UN PACIENTE ES MÁS BENEFICIOSO
• CLORANFENICOL 1 gr IV c/8 hrs por 12-15 días Y EVITA COMPLICACIONES
•
13. CORTICOIDES NO USAR S.N.G. (sonda nasogástrica), ya que es más fácil atravesar
la lámina cribosa y entrar a la cavidad craneal, especialmente en
Los corticoides tienen poco o ningún valor en el T.C.E.
fractura de base de cráneo.
CUESTIONARIO
1. ¿En nuestro medio cual es la principal causa de T.C.E.?
✓ La ingesta de OH (alcohol)
2. ¿Cuál es la Hernia más temible?
✓ La HERNIA UNCAL porque comprime el tronco cerebral y cuyo
signo principal es la anisocoria por compresión del III par
3. ¿A qué se refiere con SIGNO DE FOCALIZACION?
Se refiere a:
14. GUIAS 2005 ✓ hemiparesias, hemiplejias y anisocoria
ESQUEMA DEL MANEJO DEL AUMENTO DE LA PIC 4. ¿Cuál es el método más importante para medir la presión
Tenemos que monitorizar al paciente con un catéter intraventricular intracraneana?
✓ Ventriculostomìa ya que ingresa al ventrículo. Tiene la ventaja
de que puede medir la PIC de manera global y además nos
permite tomar una acción terapéutica que es drenar el LCR.
5. ¿Cuáles son las perlas en el T.C.E.?
✓ TOMAR EN CUENTA AL ALCOHÓLICO (somos una cultura
alcoholizada)
✓ LA AGITACIÓN PSICOMOTORA POST TRAUMA
✓ TENER EN OBSERVACIÓN A UN PACIENTE ES MÁS
BENEFICIOSO Y EVITA COMPLICACIONES
✓ NO USAR S.N.G. (sonda nasogástrica)
• Prohibido compartir el material a personas ajenas a la escudería, caso contrario será expulsado (a) 7
