Byron Nez Freile
Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Byron Nez Freile
Aproximadamente uno de cada tres pacientes que ingresan en el Ecuador a un hospital de
tercer nivel reciben terapia antimicrobiana siendo la ruta parenteral -intravenosa (IV) o intra-
muscular (IM) la que ocupa hasta el 95 % de las prescripciones de antibiticos hospitalarios
(datos del autor). El uso de los antibiticos parenterales se halla justificado por la presencia de
infecciones graves o patologas infecciosas especficas que justifican una terapia antimicrobia-
na prolongada. Esta particularidad obliga a mantener hospitalizados a muchos pacientes bajo
la premisa de la administracin de antibiticos parenterales con el consecuente aumento de los
costos monetarios determinados por la estancia hospitalaria prolongada.
La Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.) u Outpatient Parenteral Antimicro-
bial Therapy (O.P.A.T.) es una herramienta valiosa para la reduccin de los costos sanitarios y
el egreso precoz de los pacientes a su entorno domiciliario. La T.A.P.A. tiene un buen tiempo
de utilizacin desde sus inicios en la dcada de los 70s, demostrando su seguridad, costo/
efectividad y costo/beneficio. A esto se ha incrementado el desarrollo tecnolgico de disposi-
tivos seguros para la administracin parenteral de frmacos, as como la presencia de nuevos
antibiticos con vida media prolongada, lo que ha permitido la administracin diaria de los
mismos. En consecuencia, la administracin de antimicrobianos endovenosos a pacientes
ambulatorios, ha demostrado ser segura, eficaz, prctica y costo-efectiva. Ver figura 1.
Paciente quien requiere
terapia antimicrobiana
parenteral Intravenosa (I.V.)
Clnicamente Clnicamente
Estable Inestable
T.A.P.A. T.A.P.A.
Indicado Contraindicado
Seleccionar el sitio para
administracin de TAPA
Centro de Infusin Ambulatorio Casa de Reposo Administracin Domiciliaria Autoadministracin
Dispensario/Hospital Ancianato Enfermera
Figura No. 1. Modelo de Administracin de la Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria
(T.A.P.A.)
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Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
El Departamento de Terapia Dinmica de la administracin
Antimicrobiana Parenteral de la Terapia Antimicrobiana
Ambulatoria. Parenteral Ambulatoria
Un servicio de T.A.P.A. debe estar constituido La administracin ambulatoria del tratamien-
por los siguientes elementos: to antimicrobiano tiene una dinamia de re-
troalimentacin que parte de la identificacin
Grupo sanitario de TAPA. Se debe reunir
del paciente hasta la evaluacin de todo el
un grupo multidisciplinario de trabajadores
proceso en su integralidad.
de la salud dedicados y especializados en el
programa: enfermeras, farmaceutas, traba- Identificacin y seleccin del paciente.
jadora social y un mdico quien lo coordina.
Se lo realiza cuando no hay contraindicacio-
Todos ellos bajo el liderazgo del especialista
nes para el alta.
en enfermedades infecciosas quien es el res-
Existe un ambiente seguro y saludable en su
ponsable del paciente.
hogar.
Lugar de administracin. Tambin llama- Realizar una evaluacin de riesgos y benefi-
do centro de infusin, se lo debe definir como cios y acuerdos para un plan de seguimiento.
una zona exclusiva, con las especificaciones Dificultad para la realizacin de una terapia
sanitarias, para la administracin del antimi- antimicrobiana secuencial (IV a Oral).
crobiano. Este espacio se halla ya sea en el
Seleccin del antibitico para T.A.P.A.
ambulatorio del hospital, el dispensario, clni-
ca, consultorio, asilo o hasta en el domicilio Consideraciones en relacin al antibitico:
del paciente. perfil de seguridad, frecuencia y intervalos de
administracin, duracin de la perfusin, in-
Seleccin del paciente. Se deben tener
teraccin farmacolgica, monitoreo y costos.
delineado un protocolo con criterios de se-
Consideraciones especficas del paciente: co-
leccin y exclusin para cada paciente.
morbilidades, funcin renal, funcin heptica,
Manejo del antimicrobiano. Un especialis- ajustes de dosis.
ta infectlogo debe prescribir el antimicrobia-
Educacin al paciente, familiar y enfer-
no y colaborar estrechamente con el mdico
mera para la administracin.
lder del programa de TAPA.
Educacin acerca del acceso vascular, tcni-
Administracin del/los antimicrobianos.
ca asptica y preparacin del antibitico.
Una enfermera entrenada en el programa,
Educacin acerca de las complicaciones
con experticia en colocacin de dispositivos
vasculares y los efectos farmacolgicos ad-
para administracin de frmacos endoveno-
versos comunes y severos.
sos, debe realizar la perfusin del antimicro-
biano y vigilacia de los dispositivos. Transicin Hospital Ambulatorio.
Monitoreo del paciente. Debe existir una Comunicacin clara entre los servicios hospi-
vigilancia clnica del paciente en relacin a la talarios y ambulatorios encargados de T.A.P.A.
respuesta al tratamiento, efectos adversos, Elaboracin de la prescripcin de la Terapia
modificacin de dosis, flebitis. En especial Antimicrobiana Ambulatoria y estudios de
cuando la TAPA es mayor a siete das. laboratorio.
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Byron Nez Freile
Seguimiento y consulta con el infectlogo o Criterios de seleccin del paciente para
mdico experto en TAPA en el lugar de admi- T.A.P.A.
nistracin del antibitico.
Todo paciente en quien se plantee la realiza-
Cuidado y monitoreo ambulatorio cin de la T.A.P.A. debe ser evaluado por un
mdico infectlogo y su respectiva enfermera
Monitoreo clnico por el infectlogo o mdico
para el cumplimiento de los siguientes cri-
experto en TAPA en el lugar de administra-
terios:
cin del antibitico.
Monitoreo de anlisis de laboratorio. a. Diagnstico correcto y certero de la en-
Cuidado del acceso venoso y retiro del mismo fermedad infecciosa.
al completar el tratamiento. b. Necesidad de terapia antimicrobiana
Evaluacin de posible terapia antimicrobiana parenteral prolongada.
secuencial ( IV a Oral) en caso necesario. c. Estabilidad clnica y hemodinmica del
paciente.
Evaluacin del Programa TAPA.
d. Presencia de un seguro y adecuado ac-
Aceptacin, satisfaccin del paciente. ceso Intravenoso.
Indicadores de reingreso y mortalidad rela- e. Colocacin previa e intrahospitalaria del
cionados al TAPA. antibitico
Mejoras al programa de TAPA. f. Ausencia de efectos adversos a la admi-
nistracin del antibitico
Un resumen de la dinamia de la T.AP.A. se
g. Condiciones sociales y familiares ade-
puede apreciar en la figura No. 2.
cuadas y empoderadas con el trata-
Identificacin y seleccin del paciente miento
para T.A.P.A. h. Consentimiento del paciente, familiares
y cuidadores.
Seleccin del tipo de Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria a administrase. En consecuencia se va a generar un espectro
de pacientes que requieren la terapia anti-
Educacin al paciente, familiar y enfermera microbiana ambulatoria dependiendo de la
para el cuidado y administracin de T.A.P.A. gravedad de la enfermadad, la duracin del
tratamiento antimicrobiano y el nmero pro-
Transicin entre el cuidado hospitalario y el bable de usuarios a recibir la T.A.P.A. como
cuidado ambulatorio se describe en la figura No 3.
Cuidado y monitoreo ambulatorio
Evaluacin de la Terapia Antimicrobiana
Parenteral Ambulatoria
Figura No. 2. Dinmica de la T.A.P.A.
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Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Enfermedades infecciosas
Pacientes con infeciones poco comunes quienes requieren indicadas para TAPA
cursos largos de antibiticos. (Ej: Endocarditis infecciosa)
- Poca Cantidad de Pacientes - Variadas son las entidades infecciosas en
las que se puede instaurar una terapia an-
timicronbiana ambulatoria. Por su tiempo se
Pacientes con infecciones comunes que requieren cursos
medianos de antibiticos. ( Ej: N.A.C. )
clasifican en dos grupos:
- Moderada Cantidad de Pacientes -
A- Menor de 2 semanas de administra-
cin de antibiticos:
Pacientes ambulatorios con infecciones muy comunes que
requieren cursos cortos de antibiticos ( Ej:Pielonefritis) Neumona
- Gran Cantidad de Pacientes -
Infeccin de heridas
Celulitis, abscesos, erisipela
Pielonefritis
Figura No. 3. Espectro de pacientes en quie-
Infeccin del Tracto Urinario
nes se puede implementar la Terapia Antimi-
Infecciones del SNC
crobiana Parenteral Ambulatoria. Modificado
Abscesos hepticos
de Patel
Sinusitis complicada
Por lo que, en la actualidad, los pacientes Otitis crnica/mastoiditis
quienes reciben tratamiento antimicrobiano Bacteremias
parenteral hospitalario se engloban en cuatro Neutropenia febril
grupos : Enfermedad Plvica Inflamatoria
a. Portadores de infecciones severas que, B - Mayor a dos semanas de adminis-
por la inestabilidad del paciente justifi- tracin de antibiticos
can el tratamiento parenteral ( neumona
Endocarditis
grave).
Osteomielitis
b. Aquellos en quienes se justifica la inter- Artritis sptica
nacin para el tratamiento parenteral de Bursitis sptica
infecciones especficas ( celulitis / erisi- Micosis sistmicas
pela). Infecciones oportunistas asociadas al VIH
c. Aquellos en quienes se justifica una Infecciones asociada a implantes vasculares
terapia antimicrobiana parenteral pro-
longada y necesaria (endocarditis/os-
Principios para la seleccin del
teomielitis). antibitico.
d. Pacientes portadores de infecciones por El antimicrobiano debe ser prescrito, en la
bacterias multiresistentes para quienes medida de lo posible, por un mdico infec-
solamente existe posibilidad de manejo tlogo o un clnico con experticia en antibi-
con antibiticos parenterales (entero- ticoterapia quien debe elegir un frmaco con
bacterias productoras de BLEE). actividad especfica en contra del microorga-
nismo causal del evento infeccioso (antibio-
46
Byron Nez Freile
grama) por lo que siempre debe tomarse en f. Inestabilidad clnica vital del paciente
cuenta los siguientes aspectos en la selec- (sepsis o shock sptico) que justifica su
cin del frmaco: ingreo a UCI.
a. Dosis adecuada. Calculada por kg de g. Enfermedades infecciosas graves y se-
peso en nios u obesos. Corregida para veras que justifica su ingreso a salas
pacientes con Insuficiencia renal. generales.
b. Intervalo de administracin. Idealmente Los antibiticos ideales para TAPA son aque-
cada 24 horas. llo que tiene una vida media prolongada, que
les permite un intervalo de administracin
c. Evaluar los probables efectos adversos.
cada 24 horas en bolo o perfusin contnua
d. Estabilidad del frmaco en los dispositi- como: ceftriaxona, teicoplanina, daptomicina
vos de perfusin. y ertapenem. Ver Tabla No. 1
e. Costos. Tabla No 1. Antibiticos Parenterales con
administracin diaria
f. Farmacocintica del antibitico. Comor-
bilidades, metabolismo heptico, elimi- Grupo
nacin renal, penetracin tisular. Antibitico
Farmacolgico
g. Farmacodinmica del antibitico. Los 1 Cefalosporinas Ceftriaxona
antibiticos tiempo dependientes pue- 2 Carbapenmicos Ertapenem
den administrarse en perfusiones conti-
3 Lipopptidos Daptomicina
nuas de 24 horas.
Gentamicina
h. Requerimiento de monitoreo . 4 Aminoglucsidos
Amikacina
Fundamentos clnico farmacol- 5 Fluoroquinolonas
Levofloxacino
gicos para la administracin pa- Moxifloxacino
6 Equinocandinas Caspofungina
renteral de un antibitico
7 Polinicos Anfotericina B
a. Bodisponibilidad del antibitico elevada 8 Glicopptidos Teicoplanina
(100%).
Los antibiticos que se pueden administrar
b. Ausencia de un antibitico similar por a intervalos de cada 12 horas necesitan de
va oral. una logstica ms compleja que obliga a la
c. Disminucin de efectos adversos gas- presencia de un personal sanitario en cada
trointestinales. momento de la perfusin, es decir, dos veces
al da. En la Tabla No 2. se puede observar
d. Unica alternativa por rechazo a la admi-
los antibiticos parenterales con su respecti-
nistracin por va oral (ancianos, nios o
va vida media e intervalos de administracin.
trastorno de la conciencia).
e. Imposibilidad de administracin oral
(nusea/vmito o ciruga digestiva).
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Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
Tabla No. 2. Vida Media e intervalo de admi- Lneas de acceso vascular para la ad-
nistracin de los antibiticos y antifngicos ministracin Intravenosa de la Terapia
ms usados en OPAT. Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria
(TAPA)
Antimicrobiano Vida Intervalo
media de El desarrollo tecnolgico actual ha permitido
(horas) dosis la construccin de una serie de dispositivos
de insercin intrvascular para el aporte de
Amfotericina B 24-360 24 h
frmacos por va parenteral a los pacientes.
Amfotericina 24-360 24 h Por supuesto, estos accesos utilizan predomi-
liposomal nantemente la va venosa para su objetivo,
Amikacina 2-3 24 h siendo los catteres centrales los indicados,
Amoxicilina + cla- 1,1 8-12h mas no exclusivos para tal cumplimiento. Los
vulnico accesos venosos para la administracin de
Caspofungina > 48 24 h antibiticos ms importantes son:
Cefazolina 1-2 h 8-12h a. Acceso venoso perifrico con catter
Ceftriaxiona 5-10 12-24 h corto.
Cefuroxima 1-2 8-12 h b. Acceso venoso perifrico con catter de
Daptomicina 8,1 24 h mediano tamao.
Ertapenem 4 24 h c. Catter venoso central insertado por va
Gentamicina 0,9 24 h perifrica.
Levofloxacino 7 24 h d. Catter venoso central insertado por va
Linezolid 4,5 12 h yugular, subclavia o femoral.
Moxifloxacino 13 24 h e. Catter venoso central tunelizado.
Teicoplanina > 70 24 h f. Catter venoso central subcutneo im-
Vancomicina 4-6 12 h plantable.
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Byron Nez Freile
Ver Figura No 4.
Catter venoso central subcutneo implantable
Catter
Venoso
perifrico
Catter venoso central insertado perifricamente Catter venoso central tunelizado
Figura No. 4. Accesos Venosos para perfusin de medicamentos. Tomado de Gilbert.
Recomendaciones bsicas para 4. De preferencia usar catteres de un
slo lumen.
la insercin de un catter veno-
5. Si la TAPA va a superar los 30 das se
so central para T.A.P.A. recomienda catteres venosos centra-
Para garantizar una adecuada asepsia y anti- les tunelizados o insertados por va pe-
sepsia en la colocacin de los accesos veno- rifrica.
sos vasculares, se recomienda: 6. Use gasa estril o apsitos transparen-
1. Insertar el catter venoso central predo- tes para cubrir el sitio de insercin.
minantemente por va subclavia que por 7. Realice las curaciones del sitio de in-
yugular o femoral. sercin cada 2-3 das o ante la presen-
2. Usar estrictamente normas de asepsia cia de sangre, detritus, aumento de la
y antisepsia y precauciones de barre- sudoracin o suciedad.
ra para la insercin (guantes estriles, 8. Evitar el uso rutinario de filtros en los
bata, mascarilla, gorro y campos estri- catteres.
les).
9. Considere la utilidad de usar catteres
3. Antisepsia del sitio de insercin con impregnados de antibiticos o plata
clorhexidina al 2%. En ausencia se reco- para catteres no tunelizados.
mienda alcohol al 70%, Yodo povidona
al 10% o tintura de yodo al 2% (alcohol 10. No administre profilaxis antimicrobiana
yodado). antes de la insercin del catter.
49
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
11. No aplicar cremas con antibiticos en el f. Reacciones de hipersensibilidad al cat-
sitio de insercin. ter. Son raras y se producen por reaccio-
nes alrgicas a los componentes del ca-
12. Desarrolle un protocolo de insercin, cui-
tter ( polietileno, poliuretano, silicona,
dado y retiro de catteres usados en
cloruro de polivinil). La respuesta alrgi-
T.A.P.A.
ca puede ser local, a travs del trayecto
Complicaciones relacionadas del dispositivo. Se recomienda su retiro.
con el uso de catteres para Complicaciones infecciosas
T.A.P.A. relacionadas a los catteres
Existen varios tipo de complicaciones rela- La colocacin de un catter permanente para
cionadas con el uso de catteres, estas son infusin de antibiticos, desencadena un
de tipo infeccioso y no infeccioso. riesgo importante de eventos infecciosos que
van desde la colonizacin del dispositivo has-
Complicaciones no infecciosas. ta la sepsis y muerte del paciente.
Son de varios tipos: a. Colonizacin asintomtica. Presencia de
a. Flebitis. Las flebitis estriles son comu- crecimiento bacteriano mayor a 15 UFC
nes y representan hasta un 10 % de los de la punta del catter.
catteres insertados perifricamente. b. Infeccin del sitio de entrada. Presencia
Se resuelven con medidas locales y AI- de eritema cutneo o subcutneo, dolor ,
NEs. induracin o secrecin purulenta dentro
b. Trombosis venosa. Se producen espe- de 2 cm del punto de insercin.
cialmente en todas las vas venosas c. Infeccin del bolsillo. Signos de infec-
centrales. Pueden dar Tromboembolismo cin o presencia de exudado purulento
Pulmonar. El manejo con heparina. alrededor del reservorio subcutneo.
c. Embolismo por aire. Se produce por error d. Infeccin del tnel. Presencia de eri-
de manipulacin de los dispositivos. La tema, edema e induracin de la piel o
embolizacin con 100 ml de aire puede tejido celular subcutneo alrededor del
ser mortal. tnel o en el sitio de salida del catter.
d. Embolismo de la punta. Complicacin e. Infeccin sistmica relacionada con el
posible en relacin a catteres de baja catter. Presencia de un cuadro sptico
calidad. Dependiente del tamao del sistmico relacionado con la presencia
segmento pueden necesitar de interven- de un mismo germen hallado tanto en la
sionismo cardiovascular para su retiro. punta del catter, hemocultivos a travs
e. Taponamiento del catter. Se produce del catter y hemocultivos de vena peri-
por la presencia de un cogulo organi- frica sin la presencia de otra fuente de
zado en el trayecto del catter. Se puede infeccin.
extraer mecnicamente con aspiracin o
con el uso de uroquinasa para disolver
el cogulo.
50
Byron Nez Freile
Dispositivos para perfusin de antimicrobiana por va ambulatoria, desde
jeringas de uso mecnico y microgoteros a
antimicrobianos en T.A.P.A. base de principios fsicos hasta dispositivos
Se han desarrollado un nmero importante de electrnicos digitales porttiles. Los ms im-
dispositivos para la administracin de terapia portantes puede verlos en la tabla No 3 y en
la figura No 5.
Tabla No. 3 Comparacin de dispositivos disponibles para perfusin de antibiticos IV. Tomado
de Patel et al.
Mtodo de
perfusin del Descripcin Ventajas Desventajas
antimicrobiano
Perfusin en - Administracin lenta - T e c n o l o g a - Dispositivos de uso
bolo - Perfusin a travs de simple. fijo.
jeringuilla (3-5 min) - Uso comn. - Se necesita una en-
- Bag de dilucin de 50 - Bajo costo. fermera para coloca-
a 100 ml de solvente cin.
(15-30 min) - No se puede utilizar
- Dispositivo de infu- para perfusiones pro-
sin reutilizable/mi- longadas.
crogotero (100ml) - no se pueden admi-
nistrar todos los an-
timicrobianos.
Bomba de per- - Control de infusin, - Descartables - Tamao y velocidad
fusin no elc- baja presin, uso per- - Porttil de perfusin
trica sonal. - Livianos - Se necesita una en-
( D i s p o s i t i v o s - la velocidad del flujo - Relativamente fermera para prelle-
elastomricos) se basa en restriccin baratos nar el dispositivo.
mecnica a travs de - Sistema de - La seleccin del anti-
un tubo estrecho. prellenado ce- bitico se limita a la
rrado. estabilidad de la dro-
- Velocidad de ga.
perfusin fija
Bomba de per- - Dispositivos progra- - Perfusin con- - Costoso
fusin elctrica/ mables de perfusin trolada - LA actividad del pa-
digital de alta presin elc- - Velocidad de ciente se limita al
trico. perfusin flexi- tiempo de batera y
- Dispositivos fijos o ble de acuerdo transporte de la bom-
porttiles a los antibiti- ba
cos. - Entrenamiento para
programar la bomba
51
Terapia Antimicrobiana Parenteral Ambulatoria (T.A.P.A.)
A B
Sistemas
de
Perfusin
Parenteral
de
Medicamentos
C D
Figura No 5. A. Bomba de perfusin digital porttil; B. Bomba de perfusin digital de pedestal;
C. Dispositivos de perfusin elastmericos porttiles y D. Microgotero de perfusin reutiliza-
ble.
Efectos adversos secundarios a Telemedicina: el Futuro de la Te-
la administracin de antibiticos rapia Antimicrobiana Parenteral
ambultorios. Ambulatoria.
Los efectos adversos clnico laboratoriales Uno de los procesos innovadores del desarro-
relacionados con la administracin de la llo de las ciencias de la comunicacin es la
TAPA se r resumen a no ms de un 5% para posibilidad del uso de la Telemedicina y las
cada uno de los mismos: nuevas tecnologas como parte de la TAPA,
ya que con ella se puede ejecutar la prc-
Rash cutneo, diarrea, nusea, urticaria, fie-
tica de la medicina sin la presencia real del
bre, trastornos vestibulares, y en un porcenta-
mdico y el paciente a travs de un sistema
je no mayor al 0,5% a anafilaxis o trastornos
interactivo de comunicacin de audio y video
anafilactoides. Se pueden apreciar alteracio-
con el paciente, sus familiares o los trabaja-
nes en las pruebas d e laboratorio como leu-
dores de la salud encargados de su cuidado.
copenia, anemia, elevacin de azoados y al-
teracin de las pruebas de funcin heptica.
52
Byron Nez Freile
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