Vargas, G., Zamora, J.G. (2013).

Anestesia local: Principios bsicos y precauciones en pacientes

sistmicamente comprometidos. Odontologa Vital 19:41-46

Anestesia local: Principios bsicos y

precauciones en pacientes sistmicamente
comprometidos
Local anesthesia: Basic principles and
precautions in systemically
compromised patients

Gustavo Vargas Soto, Hospital San Juan de Dios, CCSS, Costa Rica, gusvarso@gmail.com
Jorge Gabriel Zamora Espinoza, Universidad Latina de Costa Rica. gab_zam1305@hotmail.com

RESUMEN
En la Odontologa actual, uno de los principales objetivos es realizar los procedimientos procurando que el
paciente se sienta cmodo, seguro y libre de dolor, por lo cual los anestsicos locales juegan un papel muy
importante en nuestra prctica clnica diaria. El odontlogo debe tener un amplio conocimiento sobre los
distintos anestsicos disponibles, sus componentes, el mecanismo de accin, los efectos sistmicos as como las
posibles interacciones y complicaciones. Este artculo muestra una revisin bibliogrfica sobre aspectos propios
de los anestsicos locales y sobre los criterios de empleo clnico en pacientes sistmicamente comprometidos.

Palabras clave
Anestsicos locales, compromiso sistmico, mecanismo de accin

Abstract
In dentistry nowadays, one of the main objectives is to perform our procedures comfortable, safe and free of
pain, therefore the local anesthetics play an important role in our clinical practice. The dentist must have a
wide knowledge of the different disposable anesthetics, the components, the action mechanisms, the systemic
effects and the possible interactions and complications. This paper shows a review of general aspects of the local
anesthetics and the criteria for their clinical use in systemic compromised patients.

Key words
Local anesthetics, systemic compromise, action mechanism

DIRECCIONES DE INTERS EN INTERNET

Revista Odontologa Vital
http://www.ulatina.ac.cr/conoce-la-u/galeria-de-publicaciones
Universidad Latina
http://www.ulatina.ac.cr
Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental. Estado actual.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1138-123X2003000100004&script=sci_arttext&tlng=en

Anestesia en el consultorio. Documento de consenso.

http://db.sedar.es/restringido/2005/10/6.pdf

Julio-Diciembre 2013 ODONTOLOGA VITAL 41

Revista Odontologa Vital-Julio-Diciembre 2013. Ao 11. Volumen 2. No.19

Historia

La historia del uso de sustancias

para inhibir el dolor inicia en los
aos 400-700 a.C. cuando los an-
tiguos indios peruanos masticaban
hojas de coca y descubrieron que
esta produca un adormecimiento
en la lengua y los labios, conocido
en idioma quechua como kunka
sukunka o faringe adormecida
(Smerilli y Sacot, 2004).

No fue hasta 1860, en Alemania,

que Albert Niemann aisl el primer
anestsico local a partir de hojas
de coca, el cual en sus anotaciones Los aminosteres son derivados concentracin del frmaco decae.
describi entumece los nervios de del cido paraaminobenzoico y su (Reyes y Aldana, 2010).
la lengua, privndola de sensibili- metabolismo ocurre en la sangre,
dad y gusto. Veinte aos despus, ya que su biotransformacin la La lidocana es un compuesto alta-
Sigmund Freud investig los efec- controla la enzima pseudocolines- mente estudiado y entre sus usos,
tos de las hojas de coca al masticar- terasa. En este grupo se destacan la adems de la anestesia local, se en-
se. Karl Koller residente de Oftal- procana, tetracana y benzocana. cuentra el tratamiento de arritmias
mologa y colega de Freud en 1884, Los aminoamidas son frmacos cardiacas, por su capacidad para
public el primer artculo sobre la que se metabolizan en el hgado y inhibir la entrada de sodio a travs
utilizacin de la coca como anest- los ms reconocidos son la lidoca- de los canales rpidos de la mem-
sico local, por lo que fue popular- na, prilocana y mepivacana. brana celular del miocardio, lo que
mente conocido como el padre de aumenta el perodo de recupera-
la anestesia local. Los anestsicos locales provocan cin despus de la repolarizacin
una interrupcin reversible de la (Annaswamy y Morchower, 2011).
Entre los aos 1904 - 1905 Alfred trasmisin nerviosa en la fibras Otro uso, especialmente de la li-
Einhorn, descubre la procana mielnicas (A) y no mielnicas (C). docana en pacientes epilpticos,
(novocana) la cual se considera la Ejercen su funcin por interac- es elevar el umbral epilptico al
precursora de los actuales anest- cin directa con los receptores es- reducir la excitabilidad de las neu-
sicos locales. Tiempo despus se le pecficos del canal de sodio en la ronas hiperexcitables, las cuales se
aaden soluciones vasoconstric- membrana del nervio, pero esto encuentran en la zona del cerebro
toras como la adrenalina. En 1949 depende del pKa y pH del anes- donde se inicia el foco epilptico,
se introduce la lidocana la cual tsico local. Malamed (2006 p15) lo cual ayuda a evitar o finalizar las
disminua considerablemente los describe el mecanismo de accin convulsiones (Malamed, 2006, pp
efectos secundarios de la procana de los anestsicos orales como un 33).
(Cummings y col, 2011). desplazamiento de los iones de cal-
Figura 2. Lidocana
cio desde el receptor del canal de
Generalidades y mecanismo sodio, lo que permite la unin de
de accin la molcula del anestsico local a
su receptor, llevando a cabo el blo-
La estructura qumica de los anes- queo del canal de sodio, y un des-
tsicos locales consiste en un ex- censo de la conduccin al sodio.
tremo lipoflico (aromtico) y otro Esto da lugar a una depresin en la
hidroflico (amina terciaria) unidos velocidad de despolarizacin elc-
mediante un tipo de enlace que trica y un fracaso para conseguir el
puede ser aminoamida o aminos- valor de potencial umbral junto a
ter. Este enlace define el grupo far- una ausencia de los potenciales de
macolgico, y en la actualidad el accin propagada, lo que denomi-
grupo aminoamida es el ms utili- namos bloqueo de conduccin. El
zado (Reyes y Aldana, 2010). proceso se revierte una vez que la

42 ODONTOLOGA VITAL Julio-Diciembre 2013

 Vargas, G., Zamora, J.G. (2013). Anestesia local: Principios bsicos y precauciones en pacientes
sistmicamente comprometidos. Odontologa Vital 19:41-46

El uso de vasoconstrictor junto Otros componentes del anestsico potencia y varios parmetros far-
con el anestsico local constituy local son cloruro de sodio (6 mg), macocinticos que explican las
uno de los grandes avances en el encargado de la isotonicidad de la diferencias en el comienzo y la du-
campo de la ausencia del dolor, solucin en los tejidos de cuerpo, racin de la anestesia (Becker and
ya que con estos se consigue una metabisulfito de sodio (0,4 mg), Reed, 2012). Un ejemplo de esto es
profunda y duradera accin de la el cual ayuda a evitar la oxidacin la articana, la cual presenta una
anestesia, hemostasia en la zona del vasoconstrictor, 1,8 ml de agua superioridad, ya que esta presenta
requerida, disminucin del calibre destilada para aportar volumen al una alta solubilidad en lpidos de-
perifrico de los vasos sanguneos, cartucho, metilparabeno (1,8 mg) bido a su anillo tiofeno, a diferen-
produciendo una menor concen- como conservante y agente bac- cia de otros anestsicos que tienen
tracin de anestsico en el flujo teriosttico (Malamed, 2006, pp benceno como su anillo aromtico.
sanguneo y reduciendo as la po- 111-112). El metilparabeno, que es (Malamed y col. 2000) (Silva y col.
sibilidad de toxicidad. El vasocons- integrado en algunos anestsicos 2012). Este compuesto no es reco-
trictor ms usado es la adrenalina, locales, es un compuesto que ha mendable en embarazadas, en pe-
conocida tambin como epinefri- sido criticado por una alta tasa de riodo de lactancia ni en nios me-
na, una catecolamina fisiolgica reacciones alrgicas asociadas a su nores de 4 aos, pues su seguridad
estimulante de los receptores alfa aplicacin (Cummings y col, 2011). no ha sido establecida. Otro dato
y beta adrenrgicos (Pipa y Gar- Para calcular las dosis recomen- por tomar en cuenta es que se han
ca-Pola, 2004). Estos receptores dadas de los distintos anestsicos, registrado altas tasas de parestesias
se distribuyen por la mayor parte debemos conocer la medida por ki- con el uso de la articana, ya que al
de msculos y rganos, los recep- logramo de peso. De esta forma, se presentarse en concentracin del
tores alfa se ubican en arteriolas deduce que la dosis vara, depen- 4% es ms neurotxica.
perifricas, los beta1 en el corazn diendo de la edad y el estado nutri-
y beta2 en msculo esqueltico y cional. Adems, hay que tomar en Figura 3. Articana
liso bronquial. La actividad de la cuenta la salud del paciente y los
epinefrina es mayor en los recep- medicamentos que utiliza, ya que
tores beta2 (Little, Falace, Miller, los anestsicos tienen un efecto
Rhodus, 1998, pp 186). sistmico, sobre todo vascular, que
podra dar lugar a interacciones y
La administracin de vasocons- complicaciones.
trictores (adrenalina) debe hacer-
se bajo un correcto diagnstico y En el caso de la lidocana 2% con
tomar en cuenta la condicin sis- epinefrina, la dosis recomendada
tmica del paciente, pues en este es de 5-7 mg/kg, mientras que en
caso las patologas cardiacas son la lidocana al 3% sin epinefrina, es
de mayor importancia. de 3-5 mg/kg. La diferencia radica
en que al agregar epinefrina se ob-
La anestesia local est disponible tiene una constriccin de los vasos
en carpules de 1,8 ml. Las princi- de la regin inyectada, se retrasa
pales presentaciones disponibles el paso del anestsico al torrente En cuanto a la mepivacana, esta
en el mercado nacional son la lido- sanguneo, con lo que se evita al- posee propiedades vasodilatado-
cana al 2% (36 mg por carpul) con tas dosis a nivel sanguneo y sus ras leves, por lo que su aplicacin
epinefrina 1:100.000 (0,018 mg por complicaciones txicas. La dosis sin vasoconstrictor genera una
carpul) o 1:80.000 (0,0225 mg por de la mepivacana 2% con epin- duracin superior del efecto anes-
carpul), articana al 4% (72 mg por efrina y la mepivacana al 3% es de tsico en comparacin con otros
carpul) con epinefrina 1:100.000 4,4-6,6 mg/kg. La articana 4% con anestsicos; adems, esta presenta
(0,018 mg por carpul), mepiva- epinefrina 1:100000 debe adminis- una clasificacin C con respecto a
cana al 3% (54 mg por carpul) sin trarse a 7,0 mg/kg (Malamed, 2006, su uso en embarazadas, por lo que
vasoconstrictor y mepivacana 2% pp 58). se aconseja no utilizarla (Malamed,
(36 mg por carpul) con epinefri- 2006, pp 61-66).
na en concentracin de 1:100.000 La lidocana sigue siendo el de pri-
(0,018 mg por carpul) o la levonor- mera eleccin en el pas, pero todos Uso de anestsicos locales en pa-
fedrina a 1:20.000 (0,09 mg por car- estos compuestos anteriormente cientes con compromiso sistmi-
pul), (Cummings y col, 2011), (Ma- mencionados, tienen una eficacia co
lamed, 2006, pp 111-112). comparable. Se diferencian en la

Julio-Diciembre 2013 ODONTOLOGA VITAL 43

Revista Odontologa Vital-Julio-Diciembre 2013. Ao 11. Volumen 2. No.19

Figura 4. Mepivacana ga reciente para bypass coronario, ventaja a favor de los anestsicos
arritmias refractarias, hipertensin es que la adrenalina, al igual que el
severa no tratada o incontrolada e salbutamol, tienen una respuesta
insuficiencia cardiaca congestiva broncodilatadora (Gonzlez y Ga-
no tratada o incontrolada. Como lindo, 1998).
contraindicacin relativa relacio-
nada con el corazn, citan a aque- Es importante mencionar que ge-
llos pacientes medicados con beta- neralmente en la solucin del car-
bloqueantes no selectivos (Little y pul de anestesia, se aade un an-
col. 1998, pp 154). tioxidante llamado metabisulfito
de sodio, el cual en estos pacientes
Diabetes mellitus podra desencadenar un cuadro
alrgico (Malamed, 2006, pp 320).
Se define diabetes mellitus como La hiptesis de esta alergia con-
Hipertensin arterial una enfermedad metablica cr- siste en que tiene un origen neural
nica, caracterizada por un defecto que implica receptores irritativos
Segn la JNC-7, la hipertensin es en la secrecin o accin de la in- de la nariz, las vas areas altas y el
el aumento de la presin arterial, sulina, lo cual provoca una hiper- esfago, lo cual podra provocar un
cuando esta es igual o mayor a glicemia, la cual es bsicamente episodio de asma. Por esto se re-
140/90 mm/Hg (Holm et al. 2006). un aumento en la concentracin comienda en estos casos, donde la
El principal riesgo de la anestesia sangunea de glucosa (mayor a 100 aplicacin de anestesia sea necesa-
local en pacientes con hiperten- mg/dl) (Cardozo y Pardi, 2003). En ria, contar con la medicacin para
sin arterial es la accin de la epi- esta patologa la importancia con crisis asmticas de urgencia (De
nefrina en el mbito de los recep- los anestsicos locales se da con el Zubira y col 2004, pp 300).
tores cardiacos beta 1, ya que estos vasoconstrictor (epinefrina) ya que
favorecen al aumento de la presin este mismo tiene un efecto hiper- Hipertiroidismo
arterial. Los pacientes hipertensos glicemiante, ya que aumentan la
controlados se deben manejar con produccin heptica de glucosa, El hipertiroidismo es el cuadro cl-
anestsicos con vasoconstrictor, promoviendo la gluconeognesis nico resultante de un aumento por
bajo la recomendacin de que es- y la glucogenlisis, disminuyen la encima de lo normal en las concen-
tos sean tratados respetando las captacin perifrica de glucosa, e traciones plasmticas y tisulares de
dosis mximas; Malamed aconseja inhiben la secrecin de insulina las hormonas tiroideas (Mantilla y
el uso de 0,036 mg de epinefrina lo (Rovira, 2002). A pesar de esto, se col, 2010). En este cuadro se pro-
cual son 2 carpules de epinefrina puede utilizar anestesia local con duce una hipersensibilidad a las
1:100.000 (Malamed, 2006, pp 46) vasoconstrictor en pacientes dia- catecolaminas por aumento del
mientras tanto Little y col mencio- bticos. La mejor medida preven- nmero de los receptores adrenr-
nan 0,054 mg de epinefrina, que es tiva sera procurar que el paciente gicos 1 y amplificacin de la seal
3 carpules de epinefrina 1:100.000 tenga adecuado control mdico, beta-adrenrgica, lo cual produce
(Little y col. 1998, pp 186). A pesar monitorear la glicemia mediante una respuesta exacerbada de car-
de esto, hay que valorar que no una glicemia en ayuno, con una dio-aceleracin y aumento de la
haya utilizacin de vasoconstricto- hemoglobina glucosilada para co- presin arterial ante dosis de adre-
res adrenrgicos cuando el pacien- nocer su condicin en los meses nalina por medio de la infiltracin
te hipertenso est bajo tratamiento previos o, al menos, una glicemia dental (Malamed, 2006, pp 145),
con betabloqueadores adrenrgi- capilar en el consultorio. (Garca y Col, 2003). Puede que es-
cos no cardio-selectivos como el tas reacciones de la epinefrina sean
atenolol y propanolol, entre otros, Pacientes asmticos poco considerables y no signifi-
o antidepresivos tricclicos (Daz y quen ms que una molestia leve al
col, 2003). El asma bronquial es una altera- paciente, pero pueden prevenirse
cin respiratoria, la cual disminuye o minimizarse. Por esto se reco-
Perusse y cols (1993) entienden el calibre de los bronquios, como mienda la aplicacin mnima ne-
que las contraindicaciones absolu- respuesta a un estmulo irritativo cesaria de anestesia solamente en
tas de los vasoconstrictores en rela- sobre la pared bronquial. En es- pacientes hipertiroideos bajo un
cin con enfermedades cardacas, tos pacientes se debe manejar el rgimen farmacolgico adecuado
son: angina inestable, infarto de estrs, ya que este puede desen- y continuo (Little y Col, 1998, pp
miocardio reciente (6 meses), ciru- cadenar un ataque asmtico. Una 425-431).

44 ODONTOLOGA VITAL Julio-Diciembre 2013

 Vargas, G., Zamora, J.G. (2013). Anestesia local: Principios bsicos y precauciones en pacientes
sistmicamente comprometidos. Odontologa Vital 19:41-46

Embarazo constriccin en la arteria uterina, rio para evitar complicaciones.

lo cual disminuye la viabilidad Las tcnicas de bloqueo son ms
La atencin odontolgica en mu- sangunea al feto. Esto no le causa eficaces, ya que requieren menos
jeres embarazadas es de suma im- mayores riesgos; sin embargo se medicamento para anestesiar ms
portancia pero, a su vez, requiere aconseja evitarlo y mantener una superficie corporal. El adecuado
de muchos cuidados, y se reco- irrigacin normal en el mbito uso de la infiltracin para obtener
mienda una vigilancia continua placentario, evitando la aplicacin hemostasia es una herramienta til
y reforzamiento de los hbitos innecesaria de anestsicos locales en procedimientos quirrgicos. La
higinicos orales durante todo el con vasoconstrictor, pero si su uso combinacin de anestesia local
embarazo. Numerosos estudios es requerido, se aconseja evitar su ms sedacin administrada por
aconsejan la atencin dental en el infiltracin intravenosa (Turner y un anestesilogo, es una excelen-
segundo trimestre de gestacin; sin Aziz, 2002), (Cengiz, 2007). te opcin para pacientes con mie-
embargo, muchas veces el aborda- do extremo, o sensibles al estrs, y
je odontolgico es inevitable, por Durante el perodo de lactancia, en ofrece un tratamiento ms confor-
lo que se debe realizar de manera la leche materna se encuentra en table, o tambin en el caso de los
conservadora. cantidades tan pequeas que, por cirujanos maxilofaciales, permite
lo general, no representa un riesgo realizar procedimientos quirrgi-
La lidocana y los diferentes anes- para el beb; en concentraciones cos orales o faciales complejos sin
tsicos locales cruzan la barrera teraputicas la lidocana no es car- dolor. Una estrecha comunicacin
placentaria y la hematoencefli- cinognica, teratognica ni muto- entre el mdico y el odontlogo,
ca por difusin; no obstante, no gnica, ni tiene efectos sobre la fer- as como los exmenes de labora-
se han encontrado alteraciones tilidad (Sano y col, 2001) (Gmez y torio preoperatorios, favorecen la
especficas durante el proceso de Calleja, 1999). calidad y seguridad del tratamien-
desarrollo (Azuara y Rivas, 2008). to. En el futuro, se debe avanzar
Tampoco aumenta la incidencia Conclusin en nuevas tcnicas que no causen
de malformaciones u otros efectos dolor o estrs al paciente y alcanzar
directos sobre el feto (Malamed, Los anestsicos locales son segu- el mismo o incluso mayor grado de
2006, pp146). ros, eficaces y muy importantes anestesia.
en nuestra prctica clnica diaria.
Por otro lado, los vasoconstricto- Conocer los efectos favorables y Recibido: 12 abril, 2013
Aceptado para publicacin: 8 agosto, 2013
res (adrenalina) causan una vaso- los efectos sistmicos es necesa-

BIBLIOGRAFA

Annaswamy TM, Morchower AH. (2011). Effect of lidocaine iontophoresis on pain during needle electromyogra-
phy. Am J Phys Med Rehabil. 2011 Dec;90(12):961-8

Azuara p,V. Rivas M, R. (2008). Lidocana: Anestsico de eleccin en pacientes embarazadas. Revista Mexicana de
Odontologa Clnica.2008; 2(2):4-8.

Becker, D. Reed, K. (2012). Local anesthetics. Review of Pharmacological Considerations. American Dental Society
Of Anesthesiology. Anesth Prog 59:90-102 2012

Cardozo, E., Pardi, G.(2003). Consideraciones a tomar en cuenta en el manejo odontolgico del paciente con dia-
betes mellitus. Acta Odontologica Venezolana Vol 41 No. 1/2003

Cengiz, SB. (2007). The pregnant patient: consideration for dental management and drug use. Quintessence Inter-
national. 2007;38:171e133-14

Cummings, D., Yamashita, D., McAndrews, J. (2011). Complications of local anesthesia used in oral and maxillo-
facial surgery. Oral maxilofacial Surg Clin N Am 23 (2011) 369-377 doi:10.1016/j.coms.2011.04.009. Elsevier In All
rights reservd.

Julio-Diciembre 2013 ODONTOLOGA VITAL 45

Revista Odontologa Vital-Julio-Diciembre 2013. Ao 11. Volumen 2. No.19

De Zubira Consuegra, E., de Zubura Salgado, E. y de Zubira Salgado, A. (2004). Asma bronquial. Bogot: Edito-
rial Medica Internacional. p300

Daz, L.M., Castellanos; J.L, Gay, O. (2003). Seleccin de los anestsicos locales adecuados para los pacientes hiper-
tensos. Revista de la Asociacin Dental Mexicana. Vol LX, No. 2 pp 76-78
Garca-Pein, A. Guisado-Mora, B. Montalvo-Moreno, J.(2003) Riesgo y complicaciones de anestesia local en la
consulta dental. Estado Actual. RCOE 2003;8(1):41-63

Gmez C, J. Calleja Q, E. (1999). Manejo farmacolgico de la paciente embarazada en la prctica odontolgica.

Revista de la Asociacin Dental Mexicana. V44 N4 pp 158-162

Gonzlez, M.L., Galindo, A. S. (1998). Anestesia local en pacientes asmticos. Revista de la Asociacin Dental Mexi-
cana Vol. LV, No. 4 1998

Holm, S.W. (2006). Hypertension: Classification, pathophysiology, and management during outpatient sedation
and local anesthesia. J Oral Maxillofac Surg 64:111-121,2006

Litttle, J. Falace, D. Miller, C. Rhodus, N. (1998). Tratamiento odontogico del paciente bajo tratamiento mdico.
Quinta Edicin. Mosby.

Malamed, S. (2006). Manual de anestesia local. Quinta Edicin. Elsevier. Pp 15, 33, 58, 111, 112, 145, 146, 320

Malamed, S. Gagnon, S. Leblanc, D. (2000). Efficacy of articaine: a new amide local anesthetic. J Am Dent Assoc.
2000; 131: 635-42.

Mantilla, D., Echin, M., Perel, C.(2010) Hipertiroidismo y sistema cardiovascular. Bases fisiopatolgicas y su ma-
nifestacin clnica. Insuficiencia cardiaca. Vol 5 No.4,2010

Perusse R, Goulet IP, Turcoife JY. (1993). Vasoconstrictors and antidepresives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1993;76(1):3-5

Pipa-Vallejo A., Garca-Pola-Vallejo M. J.. (2004). Anestsicos locales en Odontoestomatologa. Med Oral Patol Cir
Bucal. 2001;9;438-43

Reyes, R.D., Aldana, J.L. (2010). Anestsicos locales: de los conceptos bsicos a la prctica clnica. Rev Col Or Tra
2010;24(1):32-9

Rovira A. (2002). Fisiopatologa de la hipoglucemia en la diabetes mellitus. Endocrinol Nutr 2002;49(5):140-4

Sano, J., Colmenares, N., Sakkal, A., Cedillo, M., Duran, C., (2000). Anestesia local odontologica y embarazo. Revi-
sin Bibliogrfica. Acta Odontologica Venezolana Vol. 39 No. 2 2001

Silva, L. Santos, T. Santos, J. Maia, MC. Mendona, CG. (2012). Articaine versus lidocaine for third molar surgery:
A randomized clinical study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Jan 1;17 (1):e140-5. http://www.medicinaoral.
com/medoralfree01/v17i1/medoralv17i1p140.pdf

Smerilli, A., Sacot, N. (2004). Anestsicos locales: Accin farmacolgica, mecanismo de accin, estructura qumica
y reacciones adversas. Revista de la Facultad de Odontologa (UBA). Vol 19 N46

Turner, M. Azis, S. (2002). Managment of the pregnant oral and maxillofacial surgery patient. J Oral and Maxillo-
facial Surgery. 60:1479-1488. 2002

46 ODONTOLOGA VITAL Julio-Diciembre 2013

Copyright of Revista Odontologa Vital is the property of Universidad Latina de Costa Rica
and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without
the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or
email articles for individual use.