Programa de Optimización
de Antimicrobianos
ESQUEMAS ANTIMICROBIANOS
Realice ajuste de terapia ATB según Microbiología de forma precoz.
Infección intra-abdominal de la comunidad
Hospitalizado en sala Ceftriaxona / 2g. cada 24 horas / EV.
Sin factores de riesgo para resistencia bacteriana¹. Metronidazol / 500mg. cada 8 horas / EV.
* Duración dependerá de la resolución del foco.
Hospitalizado en sala Piperacilina Tazobactam
Con factores de riesgo para resistencia bacteriana¹. 4,5g. cada 8 horas / EV. en IE. de 4 horas.
* Duración dependerá de la resolución del foco.
EV: Endovenoso; IE: Infusión extendida.
¹ Factores de riesgo para resistencia bacteriana: Hospitalizaciones y uso de ATB en los útlimos 3 meses, antecedentes de cirugía
intra-abdominal reciente, aislamiento de bacterias multiresistentes, uso previa de FQ o beta lacámicos de amplio espectro.
Colangitis
Hospitalizado en sala Ceftriaxona / 2g. cada 24 horas / EV.
Sin factores de riesgo para resistencia bacteriana¹. Metronidazol / 500mg. cada 8 horas / EV.
* Duración dependerá de la resolución del foco.
Hospitalizado en sala Piperacilina Tazobactam
Con factores de riesgo para resistencia bacteriana¹. 4,5g. cada 8 horas / EV. en IE. de 4 horas.
* Duración dependerá de la resolución del foco.
EV: Endovenoso; IE: Infusión extendida.
¹ Factores de riesgo para resistencia bacteriana: Hospitalizaciones y uso de ATB en los útlimos 3 meses, antecedentes de cirugía
intra-abdominal reciente, aislamiento de bacterias multiresistentes, uso previa de FQ o beta lacámicos de amplio espectro.
Infección intra-abdominal intra-hospitalario
Imipenem
Primer episodio 500mg. cada 6 horas / EV. en IE. 2 horas.
Imipenem / 500mg. cada 6 horas / EV. en IE. 2 horas.
Desde el segundo episodio Linezolid / 600mg. cada 12 horas / EV.
Amikacina / 30mg./kg. cada 24 horas / EV.
EV: Endovenoso; IE: Infusión extendida.
SUGERENCIAS Y COMENTARIOS: No ajustar dosis de ATB las primeras 24 hrs, independiente de la función renal del paciente.
Considerar adicionar cobertura antifúngica con equinocandinas (anidulafungina o caspofungina) en pacientes con infecciones
intra-abdominales graves con disfunciones asociadas y factores de riesgo de infección fúngica.
01PROA ___ Agosto 2022
02PROA ___ Agosto 2022
Infección urinaria comunitaria
Hospitalizado en sala Amikacina
Considerar paso a terapia oral precoz. 15mg./kg./día / EV. en 30 minutos.
* Duración 5 - 7 días, en caso de bacteriemia 7 - 10 días.
Amikacina
Hospitalizado en UPC 25mg./kg./día / EV. en 30 minutos de carga
Sin factores de riesgo para resistencia¹.
Considerar paso a terapia oral precoz. luego 15mg./kg. cada 24 horas / EV.
* Duración 5 - 7 días, en caso de bacteriemia 7 - 10 días.
Amikacina
Hospitalizado en UPC 25mg./kg./día / EV. en 30 minutos de carga
Con factores de riesgo para resistencia¹. luego 15mg./kg. cada 24 horas / EV.
* Duración 5 - 7 días, en caso de bacteriemia 7 - 10 días.
EV: Endovenoso; UPC: Unidad de Paciente Crítico; VM: Ventilación Mecánica; CUP: Cateter urinario permanente; FQ : Fluoroquinolonas.
¹ Factores de riesgo para resistencia bacteriana: Hospitalizaciones y uso de ATB en los últimos 3 meses, usuario de CUP, aislamiento de
bacterias multiresistentes, uso previo de FQ, beta lactámicos de amplio espectro o cotrimoxazol.
COMENTARIOS Y SUGERENCIA:
- En paciente con IMC ≥ 30, dosis de amikacina se debe basara en peso ajustado de paciente. * Duración 3 - 5 días
- Iniciar esquema ATB sugerido, independiente de la función renal del paciente.
- El resultado del urocultivo se encuentra disponible en las primeras 24 - 48 horas, para realizar el ajuste de terapia ATM de forma precoz,
según susceptibilidad.
- Si en urocultivo se identifican agentes susceptibles a cotrimoxazol, y el paciente puede recibirlo de forma segura, se sugiere continuar con
cotrimoxazol cuando cumpla criterios para paso a terapia oral.
- En casos de antecedentes de hipersensibilidad a amikacina documentada, se sugiere ceftriaxona 2g. cada 24 horas EV.
Infección urinaria hospitalizado
Amikacina
Hospitalizado en sala 15mg/kg/día / EV. en 30 minutos.
* Duración 5 - 7 días, en caso de bacteriemia 7 - 10 días.
Amikacina
Hospitalizado en UPC 25mg/kg/día / EV. en 30 minutos de carga
luego 15mg/kg. cada 24 horas / EV.
* Duración 5 - 7 días, en caso de bacteriemia 7 - 10 días.
EV: Endovenoso; VO: Vía oral; UPC: Unidad de Paciente Crítico.
COMENTARIOS Y SUGERENCIA:
- En paciente con IMC ≥ 30, dosis de amikacina se debe basar en peso ajustado de paciente.
- Iniciar esquema ATB sugerido, independiente de la función renal del paciente.
- El resultado del urocultivo se encuentra disponible en las primeras 24 - 48 horas, para realizar el ajuste de terapia ATM de forma precoz,
según susceptibilidad.
- Si en urocultivo se identifican agentes susceptibles a cotrimoxazol, y el paciente puede recibirlo de forma segura, se sugiere continuar con
cotrimoxazol cuando cumpla criterios para paso a terapia oral.
- En casos de antecedentes de hipersensibilidad a amikacina documentada, se sugiere ceftriaxona 2g. cada 24 horas EV.
- Si se sospecha infección urinaria baja, preferir nitrofurantoína 100mg. cada 8 horas VO.
03PROA ___ Agosto 2022
Neumonía adquirida en la comunidad
Manejo ambulatorio Amoxicilina
Menor de 65 años, sin co-morbilidades. 500mg. cada 8 horas / VO.
* Duración 5 - 7 días.
Manejo ambulatorio Amoxicilina / Ácido Clavulánico
Mayor de 65 años y/o con co-morbilidades. 875/125mg. cada 12 horas / VO.
* Duración 5 - 7 días.
Hospitalizado en sala Ceftriaxona / 2g. cada 24 horas / EV.
Considerar paso a terapia oral precoz. Ampicilina Sulbactam / 3g. cada 8 horas / EV.
* Duración 5 - 7 días.
Ceftriaxona / 2g. cada 24 horas / EV.
Ampicilina Sulbactam / 3g. cada 8 horas / EV.
Hospitalizado en UPC
* Duración 5 - 7 días.
Azitromicina / 500.mg cada 24 horas / EV.
* Duración 3 - 5 días.
VO: Vía oral; EV: Endovenoso; UPC: Unidad de Paciente Crítico.
COMENTARIOS Y SUGERENCIA:
- En paciente alérgico a penicilina, preferir Levofloxacino 750mg. día VO/EV.
- En paciente con antígenos urinarios para Streptococcus pneumoniae y Legionella spp negativas, suspender azitromicina precozmente.
- En paciente cursando con NAC por Legionella spp, el tratamiento de elección es Levofloxacino 750mg. cada 24 horas EV.
- En paciente con NAC bacteriémicas por Streptoccoccus pneumoniae, mantener terapia asociada de beta lactámico con macrólido por 3 a 5
días, según evolución.
- Traslape a vía oral: Si paciente evoluciona de forma favorable, con ausencia de fiebre en 48 horas, disminución de parámetros inflamatorios
(PCR y recuento de leucocitos) y vía oral disponible.
Neumonía asociada a la atención de salud
Hospitalizado en sala o en Piperacilina Tazobactam
UPC sin VM 4.5g. cada 8 horas / EV. en IE. 4 horas.
Hospitalizado en UPC Imipenem / 500mg. cada 6 horas / EV. en IE. 2 hrs.
Primer episodio. Vancomicina / 15mg./kg. cada 12 horas / EV.
Hospitalizado en UPC Imipenem / 500mg. cada 6 horas / EV. en IE. 2 hrs.
Segundo episodio¹. Vancomicina / 15mg./kg. cada 12 horas / EV.
Imipenem / 500mg. cada 6 horas / EV. en IE. 2 hrs.
Hospitalizado en UPC Vancomicina / 15mg./kg. cada 12 horas / EV.
Tercer episodio¹. Colistín / 3 MUI cada 8 horas / EV.
VO: Vía oral; EV: Endovenoso; UPC: Unidad de Paciente Crítico; VM: Ventilación Mecánica; MUI: Millones Unidades Internacionales.
¹ Considere asociar Amikacina nebulizada en dosis de 500mg. cada 8 horas por altas tasas de resistencia.
COMENTARIOS Y SUGERENCIA:
- En pacientes que cursen con compromiso hemodinámico, considerar administrar antimicrobianos con dosis de carga: Colistín 9 millones de
UI de carga, administrar en 30 minutos a 1 hora; Vancomicina 25-30 mg./kg. de peso real de carga, administrar en 2-3 horas (10mg./kg./hora);
Amikacina 30 mg./kg.; Imipenem dosis plenas 500 mg cada 6 horas EV.
- Se recomienda administrar dosis plenas de antimicrobianas las primeras 24 horas, independiente de la función renal del paciente
- Si en las primeras 24 horas, paciente cuenta con hemocultivos periféricos y cultivo de aspirado endotraqueal cuantitativo (en paciente en
VMI) negativos, y ausencia de sospecha de foco cutáneo o infección de dispositivos, suspender vancomicina precozmente.
04PROA ___ Agosto 2022
Meningitis y/o Encefalitis
Ceftriaxona / 2g. cada 12 horas / EV.
Meningitis y/o Encefalitis Dexametasona* / 0,15mg./kg. cada 6 horas / EV.
Aciclovir / 10mg./kg. cada 8 horas / EV.
Ceftriaxona / 2g. cada 12 horas / EV.
Meningitis y/o Encefalitis Dexametasona* / 0,15mg./kg. cada 6 horas / EV.
Pacientes mayores de 50 años y/o con Aciclovir / 10mg./kg. cada 8 horas / EV.
deficit de inmunidad celular.
Ampicilina / 2g. cada 4 horas / EV.
EV: Endovenoso.
* Administrar dexametasona previa administración de esquema ATB.
COMENTARIOS Y SUGERENCIA:
- Se sugiere solicitar panel meníngeo por biología molecular, solo en meningitis o encefalitis aguda.
Diarrea asociada a Clostridioides difficile
Leve - Moderada Metronidazol
Sin criterios de gravedad¹. 500mg. cada 8 horas / VO.
Grave Vancomicina
Con criterios de gravedad¹. 250mg. cada 6 horas / VO.
Grave complicada Vancomicina / 250mg. cada 6 horas / VO.
Cambio del estado mental, íleo, megacolon, shock,
aumento de lactato sérico ≥ 2,2 mmol/L Metronidazol / 500mg. cada 8 horas / EV.
u hospitalización en UPC.
VO: Vía oral; EV: Endovenoso; UPC: Unidad de paciente crítico.
¹ Criterios de gravedad: Edad mayor de 65 años, inmunosupresión, leucocitosis ≥ 15.000/mm3, hipoalbuminemia < 3 g/dL, creatininemia ≥ 1,5
mg./dL. o incremento de la creatininemia 50% sobre el valor basal.
COMENTARIOS Y SUGERENCIA:
* Duración 3 preferir
- En lo posible, retirar ofendente: terapia antimicrobiana asociada a la diarrea por Clostridioides difficile. Si no es posible suspenderla, - 5 días
ATB con menor asociación a diarrea por Clostridioides difficile (aminoglicósidos, macrólidos, tetraciclinas, etc.).
05PROA ___ Agosto 2022
Piel y partes blandas
Cefadroxilo / 1g. cada 12 horas / VO.
Flucloxacilina / 500mg. - 1g cada 8-6 horas / VO.
Leve Amoxicilina / Ácido clavulánico
Manejo ambulatorio. 875-125mg. cada 12 horas / VO.
Alérgicos: Clindamicina 300mg. cada 6 horas / VP.
ó Levofloxacino 500mg día / VO.
Moderada Cefazolina
Sin factores de riesgo para resistencia¹. 1-2g. cada 8 horas / EV.
Severa Cefazolina / 1-2g. cada 8 horas / EV.
Sin factores de riesgo para resistencia¹. Clindamicina / 600mg. cada 8 horas / EV.
Piperacilina Tazobactam
Severa 4.5g. cada 8 horas / EV. en IE. 4 horas
Con factores de riesgo para resistencia¹.
Vancomicina / 15mg./kg. cada 12 horas / EV.
Ampicilina Sulbactam / 3g. cada 6 horas / EV.
Mordeduras Amoxicilina/ Ácido Clavulánico
875/125mg. cada 12 horas VO.
EV: Endovenoso; VO: Vía oral; IE: Infusión extendida.
¹ Factores de riesgo para resistencia: antecedentes de hospitalización reciente, infección previa por Staphylococcus aureus meticilino resistente
y/o viaje al extranjero, en los últimos 3 meses.
COMENTARIOS Y SUGERENCIA:
- En paciente que cursan con celulitis asociada a mordedura de gatos o perros, se sugiere inicio de tratamiento ATB con amoxicilina/Ácido
clavulánico 875/125mg. cada 12 horas VO. o ampicilina sulbactam 3g. cada 6 horas EV.
Osteoarticular
Solo en casos de sepsis o compromiso neurológico
Espondilodiscitis Cefazolina
No requiere tratamiento empírico.
2g. cada 8 horas / EV.
Cloxacilina / 2g. cada 4 horas / EV.
Alternativa: Cefazolina 2g. cada 8 horas / EV.
Artritis séptica Alérgicos: Vancomicina 15mg./kg. cada 12 horas EV.
(Máximo 3g. día EV.)
Cloxacilina / 2g. cada 4 horas / EV.
Osteomielitis Alternativa: Cefazolina 2g. cada 8 horas / EV.
Alérgicos: Vancomicina 15mg./kg. cada 12 horas EV.
(Máximo 3g. día EV.)
Vancomicina
Infección peri protésica aguda 15mg./kg. cada 12 horas / EV.
≤ 3 semanas desde el implante
(Máximo 3g. día EV.)
Cloxacilina
Fractura expuesta 2g. cada 4 horas / EV.
Grado III (Clasificación de Gustilo-Anderson):
Ceftriaxona / 2g. cada 24 horas / EV.
EV: Endovenoso.
06PROA ___ Agosto 2022
Sepsis sin foco
Comunitario Ceftriaxona / 2g. cada 24 horas / EV.
Piperacilina Tazobactam
Hospitalizado en sala 4,5g. cada 8 horas / EV. en IE. de 4 horas.
Hospitalizado en sala Piperacilina Tazobactam
Solo si existe sospecha de foco cutáneo, infección de 4,5g. cada 8 horas / EV. en IE. de 4 horas.
dispositivos o infección reciente por Cocaceas Gram Positivas. Vancomicina / 15mg/kg. cada 12 horas / EV.
Imipenem / 500mg. cada 6 horas / EV. en IE. 2 horas.
Hospitalizado en UPC Vancomicina / 15mg./kg. cada 12 horas / EV.
Primer episodio. Amikacina / 30mg/kg. día de carga EV.
Imipenem / 500mg. cada 6 horas / EV. en IE. 2 horas.
Hospitalizado en UPC Vancomicina / 15mg./kg. cada 12 horas / EV.
Segundo episodio. Amikacina / 30mg./kg. día de carga EV.
Imipenem / 500mg. cada 6 horas / EV. en IE. 2 horas.
Hospitalizado en UPC Vancomicina / 15mg./kg. cada 12 horas
Tercer episodio. Amikacina / 30mg./kg. día de carga EV.
Colistín / 3 MUI cada 8 horas / EV.
EV: Endovenoso; IE: Infusión extendida; UPC: Unidad de paciente crítico.
COMENTARIOS Y SUGERENCIA:
- Iniciar esquema ATB sugerido, independiente de la función renal del paciente.
- En pacientes que cursen con compromiso hemodinámico, considerar administrar antimicrobianos con dosis de carga: Colistín 9 millones de UI
de carga, administrar en 30 minutos a 1 hora; Vancomicina 25-30 mg./kg. de peso real de carga, administrar en 2-3 horas (10 mg./kg./hora);
Amikacina 30 mg/kg; Imipenem dosis plenas 500 mg cada 6 horas EV.
- Se recomienda administrar dosis plenas de antimicrobianas las primeras 24 horas, independiente de la función renal del paciente.
- Si en las primeras 24 horas, paciente cuenta con hemocultivos periféricos y cultivo de aspirado endotraqueal cuantitativo (en paciente en VMI)
negativos, y ausencia de sospecha de foco cutáneo o infección de dispositivos, suspender vancomicina precozmente.
