DOLOR Y DISFUNCIN
MIOFASCIAL
Dr. Luciano Juri
Sinnimos: Sndromes de Dolor Miofascial (SDM); Miofascitis; Fibrositis;
Mialgia Tensional; Reumatismo Muscular; Reumatismo
Extraarticular; Sndromes por Sobreuso; Sndromes por Trauma
Repetido; Sndromes por Lesiones o Estrs Repetido.
Keywords: Punto Gatillo, Banda Tensa, Dolor Miofascial.
Historia y Nomenclatura
Ha pasado casi un siglo desde que Sir William Gowers present el trmino
fibrositis, para referirse a una forma de reumatismo muscular comn, idioptico,
que hoy se conoce como Sndrome Miofascial (SMF)
(9)
. A pesar de los aos, el
sndrome miofascial constituye por su frecuencia, uno de los problemas mdicos
mas importantes, ya que habitualmente es no reconocido y por lo tanto no tratado;
con la consecuente repercusin clnica (dolor crnico e invalidez)
(19)
.
El termino fibrositis hace referencia a la coexistencia de dolor local y de
regiones (palpables) de dureza en los msculos que se atribuyeron a la
inflamacin de tejido fibroso, concepto que la anatoma patolgica de las biopsias
musculares refut.
Travell y col. acuaron el trmino de Punto Gatillo(PG) (trigger point) para
referirse a aquellos puntos dentro de las bandas tensionales, que a la compresin,
presentaban mayor dolor y un patrn determinado de irradiacin de dolor. En
1954, Schwartz report la inactivacin de PG mediante la inyeccin de procana
como parte del tratamiento de la Disfuncin Temporomandibular
(18)
.
Con la prosecucin de su trabajo, Travell y Simons identificaron y ordenaron
la localizacin de las Bandas Palpables (BP), de los PG y de las zonas de dolor
irradiado para casi cada msculo del cuerpo.
1
Parte de la controversia en la identificacin de estas patologas fue generada
por el uso de trminos como Fibrositis para hacer referencia tanto al Sd. de Dolor
Miofascial (SDM) como a la Fibromialgia, apoyados en la creencia de que todos
los trastornos musculares eran de origen psicgeno
(17)
. Otras referencias como
Mialgia tensional, reumatismo extraarticular, Sd. de estrs o trauma repetido,
tambin fallaron en precisar la patogenia del cuadro.
Cuadro Clnico del SDM
El dolor miofascial es la causa mas comn de dolor muscular y su intensidad
puede compararse a la de otros cuadros clnicos que necesitan atencin medica de
urgencia. Se lo define como el cuadro de dolor local y referido desde un PG
dentro de una miofascial.
Los PG son puntos localizados de mayor dolor dentro de una banda muscular
tensa o fascia que, en forma espontnea o estimulados mecnicamente, presentan
mayor clnica que el resto de las estructuras vecinas y patrones de irradiacin
similares en diferentes pacientes.
El SMF puede presentarse como una patologa aguda (que el paciente asocia
con un exceso muscular) o crnica (disminucin de la fuerza muscular y del rango
de movilidad).
La etiopatogenia no es del todo clara, pero se supone que el origen del circulo
de dolor se autogenera a partir de traumas, sobreuso, posturas viciosas o
compensadoras o cuadros de distrs y que luego se perpetua por la falta de
tratamiento adecuado, tensin muscular sostenida, posturas corporales antlgicas
y a la incapacidad de eliminar otros factores como los trastornos del sueo.
Generalmente no se encuentra dficit neurolgico excepto el que pueda
devenir de la compresin neurovascular de estructuras vecinas.
La palpacin de los msculos afectados revela la existencia de focos de mayor
dolor (Puntos Gatillo) localizados dentro de lo que se llama banda tensa, que es
un grupo de fibras musculares que presenta un mucho mayor grado de contraccin
que el resto del msculo al que pertenece.
Los PG tienen un dimetro entre 2 y 5 mm y pueden ser clasificados en
Activos o Pasivos. Los activos se relacionan con dos tipos de dolor que se
2
presentan en forma espontnea con la movilidad activa o en forma provocada con
la palpacin. Comnmente se trata de un dolor agudo, bien delimitado que se
acompaa de otro dolor de tipo difuso, profundo, con una irradiacin
caracterstica para el msculo comprometido (zona de referencia), que puede o no
imitar la distribucin dermatomal tradicionalmente reconocida. La otra forma es
la de un dolor en forma de diana con centro en el PG activo (dolor espontneo) o
que est siendo mecnicamente estimulado.
Sin los factores de perpetuacin el dolor espontneo desaparece, dada la
normal evolucin de los PG activos hacia su forma latente; pero persiste el
aumento de la tensin y la disminucin de la fuerza muscular. De continuar uno o
ms de los factores de perpetuacin, los PG activos se cronifican y pueden
generar la activacin de otros PG en la musculatura vecina. Se denomina Punto
Gatillo Secundario cuando la resolucin del PG que lo gener, NO determina
su desactivacin y en cambio se denomina Punto Gatillo Satlite cuando la
resolucin del PG primario conlleva su desactivacin y la resolucin de los
sntomas.
Los PG pueden ser activados en forma directa por sobrecarga aguda, fatiga
por sobreuso repetido, traumatismo directo y radiculopata; y en forma indirecta
por otros PG, por enfermedad visceral, articulaciones artrticas, disfunciones
articulares y estrs emocional.
La posibilidad de desarrollar PG activos aumenta con la edad hasta los aos
ms activos, propios de la edad media. En la medida que la actividad se hace
menos vigorosa con el paso de los aos, los PG activos derivan en su forma
pasiva conservando la rigidez y la restriccin en la movilidad.
Aparte del dolor, los PG pueden determinar la aparicin de alteraciones
autonmicas, propioceptivas y musculares con espasmos de otros msculos,
debilidad del msculo afectado (por inhibicin motora refleja y sin atrofia),
limitacin en la amplitud de movimientos pasivos y disminucin de su tolerancia
al esfuerzo.
El hallazgo de dolor local (con irradiacin o en forma de diana) provocado
por la estimulacin mecnica en una banda palpable sumado al reconocimiento
del dolor por parte del paciente como una sensacin familiar, constituyen los
3
criterios mnimos aceptables para el diagnostico del SMF por PG. La respuesta de
espasmo local (REL) se encuentra fuertemente asociada a la presencia de PG,
siendo su hallazgo el test clnico aislado mas especifico de un PG. Esta REL es
una contraccin fugaz de un grupo de fibras musculares dentro de la banda tensa
como consecuencia de la estimulacin mecnica del PG (palpacin o puncin).
Tabla 1: Criterios para identificar un Punto Gatillo
Criterios Esenciales
1. Banda tensa palpable (si el msculo es accesible).
2. Dolor exquisito a la palpacin de un ndulo en una banda tensa.
3. Reconocimiento por parte del paciente que la sensacin dolorosa espontnea
es semejante a la producida por la estimulacin mecnica del PG
4. Limitacin dolorosa de la amplitud de la movilidad al estiramiento.
Observaciones Confirmatorias
1. Identificacin visual o tctil de la respuesta de espasmo local (REL)
2. REL inducida por la puncin del ndulo sensible con una aguja.
3. Dolor o alteracin de la sensibilidad en la regin de irradiacin habitual del
msculo en el que se encuentra el ndulo explorado.
4. Demostracin electromiogrfica de actividad elctrica espontnea
(caracterstica de PG activo) en el ndulo sensible.
Como signos y sntomas asociados, podemos encontrar
Fenmenos Autonmicos: pueden ser localizados o regionales, e incluye
signos como: Vasoconstriccin localizada, hiperemia persistente luego de la
palpacin, diaforesis, lagrimeo, coriza, salivacin excesiva, piloereccin.
Algunas alteraciones en la funcin vestibular y la propiocepcin pueden estar
generadas por PG en el esternocleidomastoideo (porcin clavicular),
determinando mareos y vrtigo. Tambin como consecuencia de PG en el
esternocleidomastoideo puede aparecer visin borrosa o diplopa, sin cambios
pupilares. La percepcin de tinnitus se relaciona con la existencia de PG en el
masetero.
Atrapamiento Neurovascular: se da cuando un nervio queda entre una
superficie sea y una banda tensa o en su trayecto intramuscular entre bandas
tensas, determinando la neuropraxia a nivel de la compresin (ocasionalmente
4
la EMG evidencia una mnima axonotmesis). De esta situacin derivan dos
sntomas:
1. dolor en la zona del PG
2. debilidad (nervio motor) o hipo o hiperestesia y adormecimiento
en el territorio del nervio sensitivo comprometido.
Dependiendo del tiempo de evolucin del atrapamiento, la desactivacin del
PG devendr en la regresin de los sntomas en minutos, das o semanas. En la
tabla siguiente se enuncian algunos ejemplos.
NERVIO o VASO MSCULO CLNICA
Plexo Braquial (fascculo
medio)
Escalenos Sd atrapamiento del
desfiladero torcico
Cubital Cubital
Anterior
Dficit en territorio cubital
Ramo profundo del
Radial
Supinador Disestesias y debilidad en la
extensin de la mano
Plexo Braquial y arteria
axilar
Pectoral
Menor
Sd Costoclavicular
Plexo venoso Pterigoideo Masetero Edema hemifacial
Citico Piramidal Sd. del Piramidal
Trastornos Psicosociales. Cuadros caracterizados por ansiedad, frustracin,
depresin (endgena o reactiva a un cuadro doloroso o de otro tipo) son de
frecuente asociacin con los cuadros de dolor de curso crnico.
Sd Miofasciales Corrientes
Comnmente se interpreta el Sndrome miofascial como la clnica referida
resultante de las combinaciones de patrones de dolor de los msculos
involucrados, siendo imprescindible para su tratamiento la exhaustiva y minuciosa
exploracin semiolgica que permita descomponer el cuadro en sus componentes
y de esa manera tratarlos en forma individual. Intentando simplificar el cuadro,
podemos identificar aquellos msculos ms frecuentemente involucrados en
funcin de la zona comprometida:
5
CABEZA
1. Masetero (PG superficiales y profundos)
Signos y Sntomas: Disfuncin de ATM y trismus, dolor sinusitis like,
dolor molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria y tinnitus
ipsilateral.
Patrones de dolor referido: mandbula y maxilar, dientes y encas
prximos, peri y retroorbitario, conducto auditivo y ATM.
Activacin y Factores de perpetuacin: Bruxismo y trastornos en la
oclusin, traumatismo grave.
Sd de atrapamiento: La compresin del plexo venoso pterigoideo origina
edema hemifacial.
2. Temporal
Signos y Sntomas: Dolor en regin temporal, dolor supra y
retroorbitario, dolor dentario en maxilar.
Patrones de dolor referido: hemicrneo (se extiende a regiones parietal y
frontal), dolor en incisivos, conducto auditivo y ATM.
Activacin y Factores de perpetuacin: Bruxismo y trastornos en la
oclusin, traumatismo grave.
6
Pterigoideo lateral
Signos y Sntomas: Frecuente causa de disfuncin de ATM y trastornos
en la oclusin, sntomas autonmicos que simulan un cuadro sinusal
crnico.
Patrones de dolor referido: principal causa de dolor referido a ATM y
maxilar.
Activacin y Factores de perpetuacin: Bruxismo y trastornos en la
oclusin.
Sd de atrapamiento: El atrapamiento del nervio bucal determina
parestesias en mejilla y enca y debilidad del msculo buccinador.
3. Pterigoideo Medial
Signos y Sntomas: Dolor de garganta, disfagia, otalgia y limitacin en
la apertura bucal.
Patrones de dolor referido: dolor mal referido a la orofaringe y lengua
(no a los dientes); al la ATM y al conducto auditivo.
Activacin y Factores de perpetuacin: habitualmente secundario a PG
del pterigoideo lateral y a trastornos en la oclusin.
Sd de atrapamiento: La presencia de PG en el pterigoideo medial
determina la imposibilidad del elevador del velo del paladar de abrir la
trompa de Eustaquio generando un cuadro de barohipoacusia.
7
CABEZA y CUELLO
4. Trapecio (presenta seis PG, dos en cada una de sus tres partes y un sptimo
punto que determina una respuesta autnoma indolora).
Signos y Sntomas: Cefalea y cervicalgia tensional, dorsalgia
interescapular, omalgia, mareos (frecuente por la co-activacin del
esternocleidomastoideo).
Patrones de dolor referido: Regin latero cervical, periauricular y
retroorbitaria. Regin suboccipital, interescapular y acromial.
Activacin y Factores de perpetuacin: Trauma agudo, sobreuso por
periodos prolongados de elevacin y extensin de los brazos (tipo).
Sd de atrapamiento: Contribuye al atrapamiento del Nervio Occipital
Mayor por parte del Semiespinoso de la Cabeza.
8
Esternocleidomastoideo (ECM)
Signos y Sntomas: Dolor facial atpico asociado con visin borrosa,
lagrimeo y ptosis (espasmo orbicular). Cefalea tensional y vrtigo
posturales.
Patrones de dolor referido: Regin occipital, periauricular y
retroorbitaria. Regin suboccipital, interescapular y acromial.
Activacin y Factores de perpetuacin: Trauma agudo, sobreuso por
periodos prolongados de elevacin y extensin de los brazos (tipo).
Sd de atrapamiento: De la rama accesoria del Espinal cuando emerge del
ECM puede determinar paralisis ipsilateral del trapecio.
CUELLO
5. Elevador de la Escpula
Signos y Sntomas: Causa ms frecuente de rigidez cervical y limitacin
ipsilateral a la rotacin.
Patrones de dolor referido: a la base del cuello, borde medial de la
escpula y regin posterior del hombro
Activacin y Factores de perpetuacin: sobreuso por periodos
prolongados de rotacin de cabeza y cuello y elevacin del hombro.
Sd de atrapamiento: Ninguno
9
6. Escalenos
Signos y Sntomas: Sd atrapamiento del desfiladero torcico (Thoracic
outlet syndrome), con compromiso cubital (debilidad y parestesias).
Patrones de dolor referido: pectoral, borde medial escapular y por cara
externa del brazo hasta el primer espacio interdigital.
Activacin y Factores de perpetuacin: excesos levantando o tirando de
algo pesado y por dolor referido de oros procesos cervicales.
Sd de atrapamiento: del fascculo medio del plexo Braquial con
compromiso del cubital. Edema de dedos por compromiso de la
subclavia.
10
HOMBRO Y BRAZO
7. Infraespinoso
Signos y Sntomas: Omalgia (refiere dolor al dormir de cualquiera de los
dos lados).
Patrones de dolor referido: regin deltoidea anterior en forma profunda y
continua por cara anteroexterna del brazo. borde interno de escpula.
Activacin y Factores de perpetuacin: excesos llevando el antebrazo
arriba y atrs en la espalda.
Sd de atrapamiento: Ninguno.
11
8. Supinador
Signos y Sntomas: Epicondilitis (Codo de Tenista) con dolor an en
reposo. Debilidad en la mano.
Patrones de dolor referido: Regin epicondlea y dorso de primer
espacio interdigital.
Activacin y Factores de perpetuacin: Sobreuso o excesos con
supinacin de la mano.
Sd de atrapamiento: Ramo profundo del nervio radial con debilidad en la
prensin.
12
REGIN LUMBAR y MIEMBRO INFERIOR
. Cuadrado Lumbar
Signos y
9
Sntomas: Dolor lumbar profundo que aumenta con la
bipedestacin. sedestacin o la
Patrones de dolor referido: los PG profundos refieren a la articulacin
sacroilaca y nalga, mientras los superficiales a la regin trocantrica.
Activacin y Factores de perpetuacin: Exceso al levantar algo o trauma
repetido por una marcha patolgica (cojera).
Sd de atrapamiento: Ninguno.
10.
Signos y Sntomas
Piramidal
: Ciatalgia por atrapamiento con sntomas
gicos de compresin. dolor en sacroilaca.
neurol
Patrones de dolor referido: a la articulacin sacroilaca, nalga y cadera
que aumentan con la bipedestacin.
Activacin y Factores de perpetuacin: Exceso por rotaciones forzadas
sobre una pierna.
Sd de atrapamiento: a nivel de la escotadura citica mayor con sntomas
radiculares. La compresin del nervio pudendo puede determinar
disfuncin sexual.
13
Etiologa
Factores de Activacin: el Sd Miofascial ocurre en msculos que han sido
sobreusados as como subusados
(17)
, no siendo claro el mecanismo. Se infiere que
en ciertas circunstancias (sobreesfuerzo o sobreuso) se supera la capacidad de
determinado msculo y que junto con otros factores como las posiciones viciosas
y las disfunciones articulares (factores que activan o perpetan) determinan la
aparicin de los PG.
Factores de Perpetuacin (FP): Muchos factores han sido propuestos para
explicar tanto la cronicidad como el fallo en el tratamiento del Sd Miofascial. Los
FP son aquellas condiciones mecnicas, sistmicas, psicolgicas y sociales que
predisponen a la lesin o impiden la resolucin del cuadro una vez instalado.
De los mltiples factores mecnicos, la falta de ejercicio, el inadecuado uso
muscular y las posturas inadecuadas son los que con mayor frecuencia derivan en
el desarrollo de PG. Dentro de los factores de perpetuacin sistmicos es
adecuado destacar las deficiencias nutricionales, los desordenes
hidroelectrolticos, las disfunciones metablicas y endocrinas y los trastornos del
sueo como posibles causas de SMF para las que todava no hay evidencia
experimental que confirme su rol como FP
(4)
. Tambin los factores psicolgicos y
14
sociales son largamente especulativos y adquieren mayor o menor importancia en
un determinado contexto.
Tabla de Factores de Perpetuacin
Mecnicos
Posturales: Posturas viciosas
Contracciones musculares sostenidas
Movimientos repetitivos
Tiempos prolongados de Inmovilidad
Bruxismo
Mala oclusin dental
Ambiente poco Ergonmico
Estructurales: Discrepancia en la longitud de los miembros inferiores
Alteraciones en la pelvis (hemipelvis pequea)
Escoliosis, Espondilolistesis
Disfuncin articular inflamatoria o degenerativa
Radiculopatias
Sistmicos
Insuficiencias Nutricionales: Dficit de Complejo B
Dficit de cido flico
Dficit de Vitamina C
Anemias
Alteraciones Metablicas: Niveles inadecuados de Ca
++
y K
+
Hiperuricemia
Hiperglucemia
Alteraciones Endocrinas: Hipotiroidismo
Psicognicos: Depresin
Trastornos de Ansiedad
Trastornos del Sueo
Otros Factores: Infecciones crnicas bacterianas o virales
Patologa visceral crnica
Alergia
Fibromialgia
15
Patognesis y Fisiopatologa: Aunque los mecanismos fisiopatolgicos del
SMF siguen en el territorio de las especulaciones, recientes estudios en humanos
y animales sugieren la relacin con el SNC a nivel de procesamiento nociseptivo
en el asta posterior de la medula. Esto es sostenido por el hecho de que la
estimulacin mecnica del PG, aparte del dolor, genera:
Una Respuesta Motora Refleja como la REL.
Dolor Referido.
Cambios Autonmicos en o alrededor de la zona de dolor referido.
El concepto de que el SMF es un estado transitorio de disfuncin muscular
esta tambin sostenido por el hecho de que luego de la desactivacin de los PG, el
msculo afectado vuelve a su estado normal, que la histopatologa de los PG es
incaracterstica y que se pueden identificar PG en individuos clnicamente
asintomticos.
La teora de la crisis energtica busca explicar el origen de la disfuncin
muscular. Se inicia con la liberacin continua y excesiva de Acetilcolina (Ach) en
una terminal disfuncional que determina una actividad contrctil mantenida de las
sarcmeras que incrementara notablemente las demandas metablicas y estrujara
hasta la oclusin la rica red de capilares de esa regin. Esta combinacin de
demanda metablica aumentada con suministro circulatorio disminuido podra
provocar una crisis energtica local que llevara a la falla del retculo
sarcoplsmico por falta de ATP en la recaptacin de Ca
++
. El aumento de la
concentracin de Ca
++
genera una mayor actividad contrctil con lo que se cierra
el circulo vicioso. Cabe esperar que la hipoxia tisular y la crisis energtica
estimularan la liberacin de substancias vasoactivas que sensibilizaran a los
nociceptores locales.
16
Los traumas agudos o crnicos pueden desencadenar una cascada de eventos
locales que incluyen hiperalgesia por hipersensibilizacin de nociceptores junto
con la aparicin de reflejos somticos (espasmos musculares) y autonmicos que
pueden ser el origen de la hiperactividad inicial de la placa neuromuscular
disfuncional. De igual manera, otros procesos nociceptivos pueden contribuir a
desarrollar dolor de origen miofascial.
Epidemiologa
Estudios recientes indican que el SMF es mucho mas comn de lo que ese
pensaba
(19)
. De 283 admisiones consecutivas a una clnica de dolor, el 85% fue
diagnosticado como SMF
(22)
. Pocos estudios hablan de la prevalencia de esta
patologa con una leve predominancia en la mujer (1 a 1,5:1).
Prevencin
Gran parte de la prevencin, tanto de los episodios agudos como de las
recidivas, esta basada en correccin de malos hbitos y la reeducacin postural,
con especial nfasis en como sedesta y bipedesta el paciente. Un punto importante
es el asesoramiento ergonmico del lugar de trabajo y de las actividades
repetitivas que all se ejecutan. Durante le bipedestacin, la correccin de las
posturas cifticas y de aquellas en las que la cabeza se adelanta al eje medio del
cuerpo, frecuentemente por alteraciones en la vista, pueden evitar la activacin de
PG.
Diagnsticos diferenciales
El dolor muscular puede ser resultado de mltiples causas, que en forma
grosera se pueden diferenciar en Directas (Articulares, Periarticulares y
Miopticas) y en Indirectas (Dolor Somtico o Viseral, Neuroptico,
Psicognico).
En funcin de la cantidad e msculos y articulaciones involucrados se lo
puede clasificar en local (nico msculo o dos msculos y una articulacin),
17
regional (dos o ms msculos y dos o ms articulaciones de una regin) o
generalizado.
Muchos de los diagnsticos que deben ser diferenciados de una forma local o
regional de SMF; pueden coexistir con este y proveer de estmulos que funcionen
como activadores o perpetuadores del SMF.
Se considera hacer mencin a la Fibromialgia, dado que es una patologa que
presenta algunas caractersticas clnicas similares a la Disfuncin Miofascial por
PG y que muchas veces pueden coexistir. La fibromialgia (FM) es una
enfermedad crnica generalizada, de etiologa desconocida. Los pacientes
afectados presentan dolor musculoesqueltico generalizado y mltiples puntos
sensibles de localizacin caracterstica. El dolor no puede ser explicado por la
presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios. Son muy frecuentes las
alteraciones del sueo, el cansancio, la rigidez articular y las parestesias
matinales, la sensacin subjetiva de hinchazn, los trastornos psquicos
(ansiedad y depresin), el sndrome del intestino irritable, la dismenorrea y otros
sntomas.
18
Se trata de un problema frecuente en la prctica clnica con una prevalencia
del 2% de todas las personas adultas y, aunque no es habitual, tambin afecta a los
nios, teniendo una curva de prevalencia que se incrementa con la edad. Ocupan
entre el 10 y el 20% de las todas las consultas de reumatologa y del 5 al 7% del
total de consultas de un servicio de atencin primaria.
El antecedente de trauma fsico y/o psicolgico previo a la aparicin de la
enfermedad es alta en estos pacientes.
La exploracin de las articulaciones es normal y hay dolor en las masas
musculares paravertebrales. Al realizarse la exploracin de la sensibilidad de los
puntos gatillo se evidencia una disminucin del umbral del dolor, pero NO se
encuentra la irradiacin caracterstica de los PG activos de la disfuncin
miofascial ni la asociacin con las bandas tensas.
En 1990, el American College of Rheumathology estableci los criterios
diagnsticos de la fibromialgia, siendo estos:
(29)
1. DOLOR GENERALIZADO. El dolor se considera generalizado cuando est
presente en cada una de las siguientes localizaciones: dolor en el lado
izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor sobre la
cintura y dolor por debajo de la cintura. Adems debe haber dolor axial
cervical o dolor en la parte anterior del trax o en la columna torcica o en la
regin lumbar. El dolor en hombros y nalgas es considerado como dolor por
cada uno de los segmentos afectados. El dolor lumbar se considera afectacin
del segmento inferior.
2. DOLOR EN 11 DE LOS 18 PUNTOS A LA CONPRESIN DIGITAL. (La
presin digital debe ser ejercida con una fuerza aproximada de 4 kg).
OCCIPITAL: bilateral en las inserciones de los msculos suboccipitales.
CERVICAL BAJO: bilateral, en la cara anterior de los espacios
intertransversos C5-C7.
TRAPEZOIDAL: bilateral, en el punto medio del borde superior del
trapecio.
SUPRAESPINOSO: bilateral, en su origen, por encima de la lnea escapular
cerca de su borde medial.
SEGUNDA COSTILLA: bilateral, en la segunda unin condrocostal.
19
EPICONDLEO: bilateral, distal en 2 cm a los epicndilos.
GLTEO: bilateral, en el cuadrante superior de las nalgas.
TROCANTREO: bilateral, por detrs de la prominencia del trocnter
mayor femoral.
RODILLA: bilateral, en la almohadilla grasa medial, proximal a la interlnea
articular.
El diagnostico se confirma con dos criterios, debiendo el criterio 1 estar
presente mas de la mitad de los das de los ltimos tres meses. Habitualmente las
pruebas complementarias de radiologa y laboratorio son normales.
Los diagnsticos diferenciales de la fibromialgia son similares a los del SMF y
deben incluir enfermedades reumticas y otros trastornos que cursen con dolor y
rigidez musculoesqueltica y extraarticular.
Sndrome de fatiga crnica
Enfermedades dolorosas locales
Sndrome del dolor miofascial
Sndrome de disfuncin de la articulacin Temporo-Mandibular
Coexistencia de varias formas de reumatismo de partes blandas
Enfermedades reumticas
Forma de comienzo de artropatas inflamatorias
Polimiositis /dermatomiositis
Polimialgia Reumtica
Osteoporosis/osteomalacia
Reumatismo psicgeno
Depresin. Ansiedad.
Trastornos primarios del sueo
Endocrinopatas metablicas
La presencia de una enfermedad concomitante no excluye el diagnstico de
fibromialgia o de SMF.
Es de destacar que los porcentajes de pacientes con fibromialgia que tambin
presentan dolor por SMF por PG oscilan entre el 68% y el 100%
(6, 9)
.
20
Dolor Miofascial por PG Fibromialgia
1 mujer : 1 hombre
Dolor Local o Regional
Sensibilidad Dolorosa Local
Msculo Tenso (banda tensa)
Amplitud de movilidad Restringida
Exploracin de Puntos Gatillo
Respuesta inmediata a la infiltracin
de PG
El 20% presenta Fibromialgia
4-9 mujer : 1 hombre
Dolor General Diseminado
Sensibilidad Dolorosa Extendida
Msculo Blando y Pastoso
Hipermovilidad
Exploracin de Puntos Hipersensibles
Respuesta retardada y menor a la
infiltracin de PG
El 72% presentan PG activos
Prognosis y Complicaciones
A pesar de no haber estudios clnicos a largo plazo que determinen la
evolucin natural del SMF, se acepta que la mayora de los pacientes con
sntomas agudos resuelve con tratamiento en dos meses y tiene una excelente
prognosis
(14)
. Aquellos con sntomas subagudos y que responden al tratamiento
en un periodo de 2 a 6 meses, tienen un buen pronostico; mientras que aquellos
cuyos sntomas persisten luego de los 6 meses (cuadro crnico), a pesar de
diferentes tratamientos, tienen una pobre respuesta
(4, 14)
.
Manejo y Tratamiento
El tratamiento del SMF agudo, eliminando los factores de perpetuacin,
evitando la inmovilizacin y con un tratamiento adecuado es frecuentemente
efectivo. Desde diferentes disciplinas se han propuesto distintos mecanismos
empricos de desactivacin de los PG, seguidos de elongaciones pasivas de los
msculos comprometidos que permiten recuperar su longitud y funcionalidad
originales
(10)
. La instauracin de un plan de ejercicios junto con el control de los
factores de perpetuacin completan el tratamiento.
Cuando los sntomas no ceden luego de 4 a 8 semanas de tratamiento
adecuado, es necesario investigar la presencia de FP, debiendo buscar factores
mecnicos (estructurales o posturales), sistmicos y/o psicognicos.
21
Los factores posturales deben ser corregidos aunque sean consecuencia de
comportamientos sociales (adolescente con hipercifosis), mientras que los
estructurales podrn ser compensados con el uso de ortesis para reducir su
incidencia en el cuadro miofascial (escoliosis, discrepancia en la longitud de las
piernas, etc.).
Los movimientos repetitivos derivados de tareas especificas en el trabajo
debern ser simplificados o modificados para el uso de otros grupos musculares.
El uso de medicamentos en el SMF es controvertido, pero se considera que los
antiinflamatorios no esteroides, aparte de su efecto analgsico indiscutiblemente
beneficioso dentro del tratamiento del SMF, cumplen una funcin profilctica
disminuyendo los sntomas posteriores al esfuerzo fsico (propio del plan de
rehabilitacin) que puedan servir como activadores o perpetuadores en el SMF.
La restauracin del ciclo de sueo es fundamental, por lo que el uso de
medicacin como las benzodiacepinas o de adyuvantes en el tratamiento del dolor
que tengan este efecto secundario (amitriptilina), es necesario si este sntoma est
presente.
El uso de antidepresivos como analgsicos adyuvantes en el SMF
(amitriptilina, nortriptilina, trazodona, fluoxetina, etc.) no ha sido bien estudiado,
pero su capacidad de modulacin de los sistemas descendentes de control del
dolor, as como el tratamiento de cuadros concurrentes de depresin, ansiedad y
trastornos del sueo; les han dado un lugar emprico en el teraputica del SMF
(13)
.
En forma similar, el uso de relajantes musculares no tiene un aval cientfico, pero
podra ser beneficioso en el tratamiento del esta patologa.
Una vez que se ha identificado el PG se debe lograr su inactivacin para
luego, mediante tcnicas de estiramiento pasivas y activas; recomponer la normal
longitud, postura y rango de movilidad. La posterior implementacin de un plan
de ejercicios completar el tratamiento
(24, 26)
. La desactivacin de los PG se puede
alcanzar de diferentes formas.
1. Spray y Estiramiento: La tcnica consta de varios ciclos de aplicacin de
fro mediante un spray de cloruro de etilo o de otras formas comerciales de
gases fluorocarbonados (Flouri-Methane) en la zona de dolor referido,
22
seguida de la elongacin pasiva de los msculos comprometidos. Esta es la
forma recomendada por Travell para la desactivacin de PG
(26)
.
2. Relajacin Postisomtrica: Consiste en contraer contrarresistencia el
msculo tenso desde su longitud mxima indolora de 3 a 10 segundos y a
continuacin fomentar su elongacin durante la fase de relajacin
voluntaria completa
(26)
.
3. Liberacin por Presin del PG: Se aplica una suave y creciente presin
con el dedo sobre el PG hasta percibir una resistencia (barrera) que,
manteniendo la presin cede. Habiendo cedido esta se prosigue en el
aumento de la presin hasta que se encuentra una nueva barrera tisular
donde, nuevamente y manteniendo la presin constante, se espera a que
ceda para proseguir aumentando la presin local.
4. Infiltraciones de los PG: Es importante tanto para del diagnostico como
para el tratamiento del SMF. La puncin directa del PG determina su
inactivacin con la consecuente desaparicin del dolor y el aumento del
rango de movilidad. Se ha evidenciado que no se aprecia una diferencia
significativa entre la puncin seca y la inyeccin de un anestsico local o
solucin salina, lo que lleva a pensar que la resolucin del PG se debe a
mecanismos reflejos
(28)
. De cualquier manera, se recomienda el uso de
anestsicos locales (lidocaina) en funcin de que sea mas confortable
(26)
.
El uso de Toxina Botulnica (TBA) tiene su indicacin en la
espasticidad causada por lesin de la motoneurona superior. En la
disfuncin por PG no ha sido valuado en su totalidad el resultado de su
uso, pero en funcin de que la TBA destruye la placa neuromuscular
disfuncional tanto como la normal, debe ser aplicada con mucha precisin
solo en los PG
(3, 26)
.
Luego de la desactivacin de los PG, el paciente debe tomar ciertos recaudos
en funcin de:
Evitar esfuerzos que involucren a los msculos tratados.
Estar expectante a movimientos que despierten dolor para identificar
posibles factores de perpetuacin.
23
Desarrollar movimientos alternativos para suplir aquellos que son
ofensivos pero necesarios (como girar el picaporte de una puerta sin
estimular al supinador afectado, etc.).
El desarrollo de toda actividad debe mantener la movilidad muscular
para evitar los periodos prolongados de contraccin y por lo tanto de
isquemia.
Permanecer acostado en la cama con msculos en posicin acortada
tiende a agravar la actividad de los PG.
La aplicacin de calor local (de preferencia hmedo) en los msculos
doloridos por periodos cortos (10 minutos) pero con una frecuencia
diaria alta (5 a 8 veces).
Buscar la utilizacin de posturas ergonmicas que disminuyan la
tensin muscular (uso de apoyabrazos, respaldares con apoyo lumbar,
altura del teclado que no demande la elevacin de los hombros,
posicin de lectura que no sobrecargue los extensores del cuello, etc.).
24
Los ejercicios deben disearse para alargar y fortalecer los msculos
comprometidos, siendo los primeros los permitirn mantener el alivio
del dolor miofascial. No obstante, en la mayora de los pacientes con
PG activos, los ejercicios pueden provocar una mayor activacin de
estos puntos, por lo que la indicacin debe ser hecha por el mdico y
estar controlada por este. Cuando el paciente experimenta dolor en
reposo durante una parte considerable del tiempo, los PG son muy
activos y rara vez responden a nada que no sea liberacin suave y calor
hmedo. Una vez superada esta etapa inicial en el tratamiento, el
medico tratante ira incrementando la intensidad del plan de ejercicios
(26)
.
25
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