GRAN MlSlON EN AMOR MAYOR VENEZUELA
PLANlLLA DE REGlSTRO
Datos de identificacin personaI
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido
Cdula de identidad Sexo Edad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
V
E
F
M
Da Mes Ao
En caso de ser extranjero, tiene residencia legal? S No
De ser afirmativo, su residencia legal es: Menor a l0 aos lgual o mayor a l0 aos
Direccin donde vive/habita
Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edificio Casa Ouinta Nmero Piso
Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado
Telfono habitacin Otro telfono contacto Condicin fsica
( ) ( )
Tiene alguna discapacidad o enfermedad que
le impida o dificulte valerse por s mismo(a)?
S
No
Datos socioeconmicos
Su ncleo familiar recibe algn ingreso de manera permanente? S No
De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar:
Menor a Bs. l.548 lgual a Bs. l.548 Mayor a Bs. l.548
Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar:
Trabajo
Becas
Renta
Misiones
Pensin lVSS
Pensin alimentaria
Asignacin del lNASS Jubilacin
Ayuda de familiar que no viva con usted
lndique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar:
Carece de vivienda o habitacin
Habita en vivienda inadecuada o precaria
Habita en vivienda sin servicios bsicos
Cuntas personas viven con usted?
Nmero
Cuntos cuartos utilizan para dormir?
Nmero
Datos bsicos de saIud
Tiene algn tipo de discapacidad, indique cual:
Auditiva
Baja talla
lntelectual
Musculoesqueltica
Mltiple
Visual
Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:
Alzheimer
Artritis reumatoide
Artrosis severa
Cncer
Cerebro vascular
Diabetes
Hipertensin arterial
lnsuficiencia cardiaca
lnsuficiencia renal crnica
Parkinson
Respiratorias crnicas
Otra: _____________________
Recibe tratamiento o rehabilitacin en algn centro o servicio pblico de salud? S No
De ser afirmativo, indique cual:
Mdulo de salud
Centro Diagnstico lntegral (C.D.l)
Servicio de Rehabilitacin lntegral (S.R.l)
Hospital / Ambulatorio pblico
Tiene acceso a los alimentos: Cmo se alimenta usted regularmente?
Siempre
Ocasionalmente
Fcilmente
Difcilmente
Una vez al da
Dos veces al da
Tres veces al da
4. Datos sobre participacin sociaI
Existe consejo comunal donde usted vive? S No
Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal? S No
Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organizacin social existente en su comunidad?
S No
Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales? S No
En caso de ser afirmativo, indique cuales:
Robinson
Ribas
Sucre
Barrio Adentro
Milagro
Mercal
Guaicaipuro
ldentidad
Cultura
Negra Hiplita
Jos Gregorio Hernndez
Madres del Barrio
Hijos de Venezuela
Gran Misin Vivienda Venezuela
Gran Misin Agro Venezuela
Datos bsicos sobre educacin, cuItura, deporte y recreacin
Le gustara participar en actividades culturales, deportivas o recreativas? S No
En caso de ser afirmativo, seale una o varias:
Tiene inters en participar en actividades tursticas. S No
Tiene inters en participar en actividades culturales. S No
Tiene inters en participar en actividades deportivas o recreativas. S No
Le gustara compartir sus conocimientos, saberes y tradiciones. S No
Sabe leer y escribir? S No
lndique su nivel de instruccin:
Primaria Secundaria Tcnica Superior
lndique sus principales habilidades y destrezas:
Agrcolas
Ambientalistas
Artesanales
Cocina
Deportivas
lnnovadoras
Literarias
Musicales
Pesqueras
Recreativas
Otras
6. Datos de registro
Los datos de registro fueron suministrados por:
Directamente por el Adulto o Adulta Mayor interesado(a) Por un familiar o amigo
Si usted es el familiar o amigo que suministr la informacin del registro del interesado(a), indique sus datos:
Nombre Apellido Cdula de identidad Telfono de contacto
V
E
( )
Direccin del familiar o amigo que suministr los datos de registro
Urb. Barrio Av. Esq. Calle Edificio Casa Ouinta Nmero Piso
Sector Zona Ciudad Pueblo Parroquia Municipio Estado
