شرح المعايير المصرية لالعتماد
فصول اساسية4 من2019 تتكون المعايير المصرية لالعتماد لعام
Section1 : Accreditation Process Requirements
Section 2: Patient-Centered Standards
Patient-Centeredness Culture
Access, Continuity, and Transition of Care
Integrated Care Delivery
Diagnostic and Ancillary Services
Surgery, Anesthesia, and Sedation
Medication Management and Safety
National Safety Requirements
Section 3: Organization-Centered Standards
Environment and Facility Safety
Infection Prevention and Control
Organization Governance and Management
Community Assessment and Involvement
Work Force Management
Information Management and Technology
Quality and Performance Improvement
Section 4: Additional Requirements
] GAHAR.pdf+المصرية+المستشفيات+ معايير: File [
منى اسماعيل/ د:جمع وتنسيق أحمد صالح/ د: مشاركة ملفات عماد قطب/د. أ: شرح و اعداد
شرح المعايير المصرية لالعتماد
ACRONYMS
Code Meaning
NSR National Safety Requirements
PCC Patient-Centeredness Culture
ACT Access, Continuity and Transition of care
ICD Integrated Care Delivery
DAS Diagnostic and Ancillary Services
SAS Surgery, Anesthesia and Sedation
MMS Medication Management and Safety
EFS Environment and Facility Safety
ICP Infection control and Prevention
OGM Organization Governance and Management
CAI Community Assessment and Involvement
WFM Workforce Management
IMT Information Management and Technology
QPI Quality and Performance Improvement
منى اسماعيل/ د:جمع وتنسيق أحمد صالح/ د: مشاركة ملفات عماد قطب/د. أ: شرح و اعداد
شرح المعايير المصرية لالعتماد
SECTION 2: PATIENT CENTERED
Standard CAREREQUIREMENTS
الشرح ومتطلبات المعيار Related Docum.
Access, Continuity and Transition of Care
ACT.01 [ ا لمعيار مطلوب فيه سياسة قبول المريض فىFile : سياسةpatient
المستشفى عن طرق الطوارىء او العياداتaccess.docx ]
The organization develops and
scope of service الخارجية ويكون حسب
implements a policy and
للمستشفى
procedures to grant patients
access to its services in
accordance to applicable laws
and regulations, approved
organization policy, and pre-set
eligibility criteria. The policy
addresses at least the
following:
a) Process to screen patients to
determine that the organization
scope of services can meet their
healthcare needs.
b) Access through emergency
areas is safe and appropriate for
patients’ conditions.
c) Access through outpatient
areas include a clearly defined
scheduling and queuing process
for patients that ensures
appropriate identification, clear
sufficient information
exchange, safety and comfort.
ACT.02. File : 045-continuity [
of care - MED-045.doc
The organization develops a مطلوب سياسة لتنظيم وتنسيق العمل على
policy and procedures to ensure استمرار رعاية المريض بالطريقة السليمة على
منى اسماعيل/ د:جمع وتنسيق أحمد صالح/ د: مشاركة ملفات عماد قطب/د. أ: شرح و اعداد
شرح المعايير المصرية لالعتماد
coordination and continuity of ان يتم التقييم االولى للمريض بواسطة طبيب
care; The policy addresses at مؤهل ويكون التقييم يقرر من خالله الحاالت
least the following: الطارئة والحاالت الباردة
a) A competent staff member
performs an initial screening
process.
b) A screening process is used
to determine the priority of the
patient's medical and nursing
care needs in emergency,
outpatient, interventional units
and referral to the organization.
ACT.03 The organization File : 001-Admission-
develops and implements a APP-MED-001
المعيار مطلوب به سياسة دخول المريض- [
policy and procedures to ensure
وتشمل دخول المريض من الطوارىء ومن
safe and comfortable
العيادات الخارجية والخطوات واالولويات
hospitalization process; the
ويذكر خطة الرعاية واالجراءات المتبعة لو لم
policy addresses at least the
يتواجد سرير للمريض واالجراء اذا كان
following:
المريض يحتاج تخصص او خدمة غير متوفرة
a) Hospitalization procedures of
هنا المقيم بيسال االطباء طوارىء وعيادات عن
patients, including those
طريقة دخول المريض والسياسة المتبعة
coming from outpatient area,
والتصرف فى حالة عدم وجود سرير للمريض
emergency areas and other
ومالمعلومات التى يتم اعطاؤها للمريض عند
hospitalization routes.
الدخول يذكر ماهو بالسياسة التشخيص ومدة
b) A defined care plan and time العالج بالمستشفى والفحوصات المطلوبة
frame for hospitalization والمضاعفات المحتملة
process.
c) Information to be given to
the patient and family at the
time of hospitalization.
d) Management of patients
when bed is not available.
e) Management of patients
whose care needs cannot be met
منى اسماعيل/ د:جمع وتنسيق أحمد صالح/ د: مشاركة ملفات عماد قطب/د. أ: شرح و اعداد
شرح المعايير المصرية لالعتماد
by the organization including
care at emergency rooms,
outpatient clinics or inpatient
services
ACT.04 The organization المعيار هنا مطلوب فيه ان يكون بالمستشفى
develops a risk assessment and خطة ادارة المخاطر تتعلق بمسار المريض
management plan for patient داخل المستشفى patient flowيبدامن دخول
flow; the plan addresses at least المريض المستشفى الى خروجه ويشمل هذا
the following: الشق الطبى واالدارى مثل اجراءت الدخول
والمطلوب هنا عما اكثر من سيناريو لتحسين
a) Define multiple scenarios of
مسار المريض ويجب عمل flow chart
patient flow.
لمعرفة الخطوات وبالتالى يمكن التحسين وممكن
b) Identify bottlenecks and عند دخول المريض السيناريو االول يكون
crowding areas. المريض واعى ومعه اثبات الشخصية ويتم كتابة
اجراءات الدخول والسيناريو الثانى مريض
c) Develop improvement بدون اثبات الشخصية واالجراء المتبع معه
projects for more efficient
والسيناريو الثالث حادث وفاقد الوعى ويتم كتابة
patient flow.
الجراء المتبع معه ويتم تقيم مخاطر كل سيناريو
ممكن ايضا المريض بالطوارىء وال يوجد
سرير بالعناية يكتب سيناريو باالجراءات ولو
مطلوب سرير بالقسم مااالجراء ومخاطر
التأخير
يتم الذكر بالسياسة االماكن واالقسام التى تكون
مزدحمة مثل الطوارىء العناية المركزة
والحضانات ويتم ذكر ايضا مخاطر االزدحام
والحلول البديلة مثل عدم تواجد سرير بالعناية او
الحضانة مااالجراء يتم العالج والبدء فى
اجراءات التحويل لمستشفى اخرى ووضع حلول
بديلة فى حالة عدم توفر سرير بالعناية مثال
والمريض حالته حرجة ممكن يذكر ان يتم
وضعه بالطوارىء وعمل الالزم له من تنفس
صناعى وتذكر بالسياسة وممكن بعض
المستشفيات ذكرت فى هذه الحالة يتم وضع
المريض بغرفة االفاقة بالعمليات لحين التحسن
او تواجد سرير او يتم نقله بعد ثبات الحالة كل
مستشفى تكتب السياسة المناسبة لها وامكانباتها
تم عمل مشروع تحسين لتحسين مسار المريض
جمع وتنسيق :د /منى اسماعيل مشاركة ملفات :د /أحمد صالح شرح و اعداد :أ.د/عماد قطب
شرح المعايير المصرية لالعتماد
وغالبا بيبقى بالطوارىء الن ممكن يوجد تاخير
فى ارسال العينات او استالم النتائج او عمل
االشعة واستالم نتائجها مما يطول فترة بقاء
المريض فى الطوارىء وتاخر نقله الى القسم
ACT.05 The organization هذا المعيار مطلوب فيه ان المستشفى تضع File : 003-Risk [
develops and implements a سياسة لتوضيح من المسئول عن رعاية المريض Management &
policy and procedures to ensure على ان يذكر بها ان لكل مريض الطبيب Patient Safety Plan
a safe and المسئول عنه وهو من قام بادخال المريض وهو ] (1).pdf
MRP المسئول عن المريض فى رحلة عالجه
clear responsibility of patient
ويذكر بالسياسة الحاالت التى يتم نقل رعاية
care; The policy addresses at
المريض الى طبيب أخر وطريقة نقل الرعاية File : 001- [
least the following:
والمعلومات المطلوبة فى الخطة العالجية ويجب Admission-APP-
a) Each hospitalized patient is ان يكون موثق لتحديد المسئوليات MED-001 - Copy -
assigned to one Most ] Copy.doc
Responsible Physician (MRP)
as relevant to patient clinical
condition. File : 050- [
consultation
b) Conditions to request and
policy.doc
grant transfer of care
responsibility.
c) How information about السياسة االولى تعريف
assessment and care plan MRP ومسئوليات
including pending steps shall be
السياسة الثانية مذكور بها
transferred from the first most
طريقة نقل رعاية المريض
responsible physician to the
next one. من طبيب الخر عن طريق
االستشارة ويختار
d) Process to ensure clear complete transfer of
identification of responsibility service and
between “transfer of responsibilities
responsibility” parties
ACT.06 The organization المعيار ده بيتكلم عن الرأى التانى فى مسار
develops a policy and عالج المريض وده يفرق عن االستشارة اللى هو
procedures to ensure a safe and المعيار القادم الن الراى التانى حق من حقوق
effective second opinion المريض ان يطلب راى طبيب اخر فى نفس
processes. The policy addresses التخصص ان كان غير مقتنع ويمكن ان يكون
منى اسماعيل/ د:جمع وتنسيق أحمد صالح/ د: مشاركة ملفات عماد قطب/د. أ: شرح و اعداد
شرح المعايير المصرية لالعتماد
at least the following: داخليا او من مستشفى اخر وممكن ايضا الطبيب
ان يطلب راى اخر من طبيب لنفس تخصصه
a) Defined criteria for getting
من المستشفى او من الخارج A second
second opinion for patients.
opinion may confirm or question the
b) Clear process of first doctor’s diagnosis and treatment
communicating second opinion plan, give more information about
requests to concerned the patient’s disease or condition,
healthcare providers. and offer other treatment options
c) Clear process of The second doctor reviews the
communicating essential patient’s medical records and gives
information to the second an opinion about the patient’s health
opinion healthcare providers. problem and how it should be
.treated
d) Timeframe to respond to
second opinion requests. مطلوب هنا تعريف متى يتم طلب الراى الثانى
كما ذكرنا إما بناءا على طلب المريض وهو حق
e) Response details to ensure
من حقوقه او الطبيب المعالج انفس التخصص
safe and appropriate care
اليضاح نقاط او اخذ الرأى فى الخطة االعالجية
planning او التشخيص
مطلوب ايضا خطوات االجراء ونموذج وكيفية
التواصل مع الطبيب االخر لو من داخل
المستشفى ممكن استعمال نموذج االستشارة
ويكتب بها سبب أخذ الرأى الثانى مع كتابة
التشخيص والتاريخ المرضى والكشف السريرى
للمريض
مطلوب وضع وقت محدد للرد على الرأى الثانى
ويوضع مثل نموذج االستشارة نصف ساعة فى
االجل ( )emergencyو 24ساعة للروتينى
ويتم الرد بالتفصيل على النموذج وكتابة
التشخيص والخطة العالجية
ACT.07 The organization [ File : 050-هنا بيتكلم على سياسة االستشارات الطبية مع
develops a policy and consultationتوضيح متى يتم عمل االستشارات والخطوات
procedures to ensure a safe ] policy.docالمتبعة لعمل االستشارات الطبية والوقت المحدد
and appropriate consultation للرد فى العاجل نصف سعة والروتينى 24ساعة
جمع وتنسيق :د /منى اسماعيل مشاركة ملفات :د /أحمد صالح شرح و اعداد :أ.د/عماد قطب
شرح المعايير المصرية لالعتماد
process. The policy addresses وال بد من تعبئة النوذج بطريقة صحيحة اسم
at least the following: المريض ورقم الملف القسم التاريخ والوقت
[ File : consultation
التشخيص والتاريخ المرضى والكشف السريرى
a) Defined criteria for getting form.docx ]
ويتم التواصل مع الطبيب المطلوب استشارته
consultation for patients.
b) Expected outcome and
urgency of consultation.
c) Clear process of
communicating consultation
requests to concerned
healthcare providers.
d) Timeframe to respond to
consultation requests.
e) Response details to ensure
safe and appropriate care
planning.
ACT.08 The organization
develops and implements a
مطلوب هنا سياسة لتنظيم المرور للفريق لمتابعة
policy and procedures to ensure
المريض من تخصصات مختلفة الطبيب المعالج
a safe and appropriate process
يكون رئيس الفريق ومعه مثال رئيسة تمريض
of “Multidisciplinary
الوحدة وصيدلى اكلنيكى وممكن لو اطباء
management”. The policy
مشاركين بالحالة تغذية اكلينيكية ويتم ذكر
addresses at least the
بالسياسة متى يتم المرور ومن المسئول ويم
following: التسجيل للقرارات اثناء المرور ممكن المقيم
يسأل احد االطباء عن المرور ومن رئيس
a) Defined criteria for getting
الفريق ويسأل عن االثباتات بالملف الطبى
multidisciplinary opinions.
والتوقيع فى النموذج حارفقه مع السياسة
b) Clear responsibilities among
treating team.
c) Recording details of
communication, assessment,
and care.
منى اسماعيل/ د:جمع وتنسيق أحمد صالح/ د: مشاركة ملفات عماد قطب/د. أ: شرح و اعداد
شرح المعايير المصرية لالعتماد
ACT.09 The organization المعبار مطلوب به سياسة نقل المريض داخل D [ File : 012
develops and implements a المستشفى intractability transferوسالمة Multidisciplinary
policy and procedure to المريض اثناء النقل ونتكلم هنا عن ] Patients Care.pdf
ensure a safe and clear ergonomicوهى رفع المريض بطريق سليمة
process of transporting ال تؤثر على من يقوم بالنقل ويتم الحديث ايضا
patients; the policy addresses عن اذا كان المريض عنده مرض معدى يتم [ File :
at least the following: وضع ماسك جراحى على انف وفم المريض 014(bb)MULTIDIS
اثناء النقل اذا كان air born infection CIPLINARY
a) Safe patient handling to
,ويلبس المحيطين به ماسك N95ويتم نقل PROGRESS
and from patient bed, trolley,
المريض بواسطة استاف تم تدريبهم ويتم NOTES FORM.pdf
wheelchair, and other
مالحظة العالمات الحيوية اثناء النقل وتسجل ]
transportation means.
ا لمقيم سو ف يسأل االستاف عن طريقة نقل
b) Staff safety while lifting
المريض داخل المستشفى ويكون الرد يتم النقل
and handling patients. [ File : 011-
للمريض بعد كتابة امر النقل من الطبيب المعالج
Hospital
c) Competence of responsible كامل ويتم نقل المريض مع المحافظة على
Intrafacility
staff for transportation of سالمته من الوقوع برفع جوانب التروللى او
ربط حزام الكرسى ووضع رجله على المسند TransferAPP-
patients.
] 011.doc
حتى ال يصاب ويتم متابعة العالمات الحيوية
d) Defined criteria to للمريض اثناء النقل وتسجل ويتم رفع المريض
determine the بطريق سليمة ولبس الواقيات الشخصية وتم
appropriateness of تسلي المريض للقسم المعنى بنموذج Hand [ File : 064-patient
transportation within the over SBAR intrafacility transfer
organization. ] form.doc
ACT.10 The organization
develops and implements a
المطلوب فى هذا المعيار سياسة الدخول [ File : ICU
policy and procedures for
والخروج للمرضى بالعناية المركزة ADMISSION
admission and discharge from
والخصائص الفسيولوجية للدخول والخروج و CRITERIA -
intensive care and specialized
تكون سياسة ADPويكون لرؤساء االقسام ] Copy.doc
units; that includes at least the
موقعين عليها وموجودة بالعناية وطبيب العناية
following:
يطبق مابها ويقوم المقيم بفتح ملفات عشوائية
e) Defined physiologic based لمرضى العناية ويتأكد من االلتزام بسياسة [ File : ICU
admission criteria for the الدخول والخروج لمرضى العناية وان DISCHARGE
intensive care and specialized التشخيص او السبب الفسيولوجى مذكور من ] CRITERIA.doc
ضمن خصائص دخول العناية المركزة ويسأل
units and /or specific conditions
طبيب العناية عنها
defined by appropriate
جمع وتنسيق :د /منى اسماعيل مشاركة ملفات :د /أحمد صالح شرح و اعداد :أ.د/عماد قطب
شرح المعايير المصرية لالعتماد
healthcare providers in the وايضا مطلب لعناية اطفال حديثى الوالدةADMISSION_AND
organization. NICU _DISCHARGE_CR
ITERIA.doc
f) Defined discharge
physiologic based criteria for
the intensive care and
specialized
units and /or specific conditions
defined by appropriate
healthcare providers in the
organization.
ACT.11 The organization مطلوب سياسة تنظم خروج المريض لوقت
develops and implements a بمعنى المريض ياخذ اذنout on pass محدد
policy and procedures that خروج بساعة اوساعتين يذكر بها االجراءات
defines patients’ temporary ان كانت حالت تسمح ام ال وهذا يكون باذن
discharges. The policy الطبيب المعالج واذا كان يوجد وعالج لياخذه فى
addresses at least the following: هذا الوقت يعطى له اقراص فقط ويتم تعبئة
النموذج الخاص بالخروج المؤقت ويتم كتابة
a) Safe and effective patient
الوقت والتاريخ ويجب ان تكون السياسة بها
referral out to do a diagnostic
مدى قصوى بمعنى غير مفتوحة مثال ساعتين
examination or to receive care
يقوم المقيم بسؤال التمريض عن السياسة والمدة
outside the organization then
المسموح بها واذا كان فى نموذج ام ال
return.
واالرشادات التى تعطى للمريض وفى حالة
b) Efficient patient education if تاخره عن الموعد ماذا يتم االجابة يعتبر هروب
patient is allowed to leave the اللى هو خروج حسب الطلبDAMA وليس
organization for nonmedical يوجد فرق
reasons.
c) Required support to ensure
safe patient discharge and
return.
ACT.12 The organization مطلوب سياسة لتحويل المريض لمستشفى اخر
develops and implements a على ان يذكر بها سبب التحويل ومن المسئول
policy and procedures for عن نقل المريض وما متطلبات التحويل مثل
transfer outside the مطلب جهاز تنفس صناعى ويكون موجود
organization, referral and خطاب تحويل من المستشفى وتقرير كامل عن
discharge of patients; The الحالة وموجود موافقة المستشفى المنقول لها
منى اسماعيل/ د:جمع وتنسيق أحمد صالح/ د: مشاركة ملفات عماد قطب/د. أ: شرح و اعداد
شرح المعايير المصرية لالعتماد
policy addresses at least the المريضالمقيم ممكن يسال االستاف عن كيفية
following: التحويل لمستشفى اخر ومن يرافق المريض
االجابة تكون بقرار من الطبيب المعالج المريض
a) Planning for transfer, referral
يحتاج الى طبيب وتمريض او تمريض فقط وال
and discharge begins once
بد ان يسجل بطلب التحويل لتجهيز االستاف واذا
diagnosis or assessment is
كان التحويل عاجل او روتينى ويطلب المقيم
settled and when appropriate
ملف مريض تم تحويله والمطلوب وجود خطاب
includes the patient and family.
التحويل من المستشفى وخطاب القبول من
b) The reason for the transfer or المستشفى المحول اليها ومتابعة المريض اثناء
referral is recorded in the التحويل للعالمات الحيوية وتسجيلها وتسليم
patient’s medical file. HAND OVER الحالة
c) Responsible staff for
transfer, referral and discharge
of patients.
d) Defined criteria determine
the appropriateness of transfers
outside the organization based
on organization scope and
patient’s needs for continuing
care.
e) Coordination with referral
agencies, if applicable, other
levels of health service and
other organizations.
ACT.13 The organization File : 042- OUT [
implements a process for ] ON PASS.doc
مطلوب سياسة لعمل ملخص الخروج للمريض
completing the discharge
والب من تواجد صورة من ملخص الخروج
summary; A copy of
بملف المريض ويجب ان تحتوى على سبب
File : 005- [
the discharge summary is stored دخوله المستشفى التشخيص االولى والنهائى
Hospital
in the patient’s medical file; التحاليل واالشعة نتائجهم االجراء الذم تم عمله
Interfacility
The discharge summary shall له العالج حالة المريض عند الدخول تعليمات
Transfer-APP-
الخروج اسم الطبيب المعالج يقوم المقيم بفحص
include at least the following: ] 010.docx
ملفات عشوائية للمرضى للتاكد من وجود
a) The reason for ملخص الخروج ويكون موقع من الطبيب
hospitalization. المعالج ويذك به موعد المتابعة بالعيادة الخارجية
منى اسماعيل/ د:جمع وتنسيق أحمد صالح/ د: مشاركة ملفات عماد قطب/د. أ: شرح و اعداد
شرح المعايير المصرية لالعتماد
b) Provisional and/or final
diagnosis.
c) Investigations.
d) Significant findings.
e) Procedures performed.
f) Medications (before/during
and after hospitalization) and/or
other treatments.
g) Patient's condition and
disposition at discharge.
h) Discharge instructions,
including diet, medications and
follow-up instructions.
i) Name of the physician who
discharged the patient.
ACT.14 The organization [ File : 066
implements a process for discharge
مطلوب سياسة لالحالة او نقل المريض والفرق
completing the referral/transfer summary.pdf ]
بين االحالة والنقل ان االحالة يوجد نقص فى
sheet; A copy of
المستشفى مثال باجراء مثال منظار هضمى يتم
the referral/transfer sheet is احالة المريض لعمل المنظار ويعود مرة ثانية
[ File : PATIENT
stored in the patient’s medical الى المستشفى اما النقل فيكون نقل لخدمة
DISCHARGE
file; The referral/transfer sheet المريض نهائيا الى المستشفى االخرى وال يعود
(DPP-LAD-064-
لها وهى نفس سياسة نقل المريض لمستشفى
shall include at least the V2).doc ]
اخر توفر سبب االحالة او النقل والكشف
following:
السريرى له واالدوية المعطاة ووسيل النقل
a) Reason for referral/transfer. واالجهزة واالمكانيات المطلوبة والمونيتورحالة
[ المريض وقت االحالة والنقل المكان المحول اليهFile : 04 Patient's
b) Collected information والطبيب المعالج الذى قرر احالة ونقل المريضReferral to other
through assessments and care. Hospital.pdf ]
المقيم سوف يطلب ملف مريض احالة ويرى كل
c) Given medications and ماذكرناه ويسال االستاف عن كيفية احالة
provided treatments. المريض لمستشفى اخر الزم خطاب احالة
وخطاب موافقة وتجهيز وسيلة النقل ومن
d) Transportation means and سيرافق المريض وامكانيات المطلوبة
منى اسماعيل/ د:جمع وتنسيق أحمد صالح/ د: مشاركة ملفات عماد قطب/د. أ: شرح و اعداد
شرح المعايير المصرية لالعتماد
required monitoring. والمونيتور والعالج الذى سو يستخدم اثناء النقل
مثل محاليل او نقل دم ويكتب بملف المريض
e) Condition on
referral/transfer.
f) Destination on
referral/transfer.
g) Name of the physician who
decided the patient
referral/transfer
جمع وتنسيق :د /منى اسماعيل مشاركة ملفات :د /أحمد صالح شرح و اعداد :أ.د/عماد قطب
