(N.L.C. 34A-Pin.

3/86)
Kanun Tanah Negara
Borang 16N
(Seksyen 278)

MELEPASKAN GADAIAN

(Setem hendaklah dilekatkan-atau pembayaran cukai diperakui-dalam ruang ini)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN

Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen- Fail Mengenai-

Hakmilik dalam daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai dari ………………………………………….
pukul………. Jilid……………………………………...
Pada…………haribulan…….........………., 20 Folio……………………………………..
T.M. Pendaftar/Pendtadbir Tanah…………………. Perserahan No.-
Negeri/Daerah………………………………… ………………………………………….

Kami, PERMODALAN NASIONAL BERHAD (No. Syarikat 38218-X) adalah sebuah syarikat
yang ditubuhkan di Malaysia di bawah Akta Syarikat 1965 dan mempunyai pejabat berdaftarnya di
Tingkat 4, Balai PNB, No. 201-A, Jalan Tun Razak, 50400 Kuala Lumpur, Wilayah Persekutuan
Kuala Lumpur

pemegang gadaian dalam gadaian yang diperihal dalam Jadual di bawah ini bagi *tanah/ bahagian yang
tak dipecahkan atas tanah/pajakan kecil yang diperihalkan sedemikian.

Dengan ini melepaskan daripada segala tanggungan yang selanjutnya di bawah gadaian ini mengenai-

* kesemua *tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah/pajakan/pajakan kecil.

* mana-mana tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah/pajakan-pajakan kecil yang bertanda
“Dilepaskan” dalam ruangan 6 dalam Jadual itu.

Bertarikh pada .................................. haribulan ...................................., 20...........

Surat Kuasa Wakil PERMODALAN NASIONAL BERHAD

No. Persn: (No. Syarikat 38218-X)
Jilid : oleh wakilnya;
Folio :
Tarikh:

……………………..………………………………..
Tandatangan (atau lain-lain cara penyempurnaan)
oleh atau bagi pihak pemegang gadaian
 3
2
Di sini

masukkan Saya, ZULAILA BTE KAMARUDIN (No. K/P: 871020-23-5856), sebagai seorang JADUAL TANAH * DAN KEPENTINGAN
nama penuh Peguambela dan Peguamcara di Mahkamah Tinggi Malaya yang beramal di Selangor dan
dan kelayakan *Bandar/Pekan/ No. * Lot/ Jenis dan No. No. No. Berdaftar Catitan
mempunyai sijil amalan yang sah dengan ini mengaku bahawa tandatangan/cap ibujari yang di atas
orang yang Mukim Petak/P.T. Hakmilik Berdaftar gadaian melepaskan
menyaksikan. itu telah ditulis/dicapkan di hadapan saya pada……………haribulan…………………..20 dan *pajakan/ (jika ada) (jika sesuai)
pajakan
adalah tandatangan/cap ibujari yang benar bagi- kecil
(jika ada)
Di sini
masukkan ………………………………………………………………………………………………………… (1) (2) (3) (4) (5) (6)
nama orang
yang ……………………………………………………………….…………………………….…………..
menyempur- BANDAR LOT TIADA PRSN NO. DILEPASKAN
nakan atau
sebagai wakil bagi PERMODALAN NASIONAL BERHAD (No. Syarikat 38218-X) ULU KELANG, 18249 1004/2019
kenyataan
‘orang yang DAERAH JILID: -
dinamakan di yang telah mengaku kepada saya :- GOMBAK, PETAK FOLIO: -
atas’
NEGERI NO. 73 TARIKH:
SELANGOR TINGKAT 23/05/2019
(i) bahawa dia/mereka adalah cukup umur; NO. 2,
BANGUNAN
(ii) bahawa dia/mereka adalah/bukan warganegara Malaysia; NO. M2
(iii) bahawa dia/mereka telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; dan
(iv) bahawa dia/mereka faham akan kandungan serta natijahnya

Disaksikan dengan tandatangan saya pada……………haribulan………………….……..20

*Potong sebagaimana yang sesuai

………………………………….
Tandatangan
[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No.12 tahun 1964 - A.G. 3309
S.F.1;P.T.TM.5/65(4)].