Лечение перипартальной кардиомиопатии (обзор литературы). Treatment of Peripartum Cardiomyopathy (review)

REVIEW ARTICLES Archive of Internal Medicine • № 5 • 2017 УДК 618.3-06:616.12-008.46-08 Н.Т. Ватутин1,2, Г.Г. Тарадин*1,2, Л.Г. Попелнухина1, Ю.П. Гриценко1, И.А. Сидоренко3 1 — Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, Донецк, Украина 2 — Кафедра госпитальной терапии, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина 3 — Кафедра клинической фармакологии, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, Украина ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИПАРТАЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) N.T. Vatutin1,2, G.G. Taradin*1,2, L.G. Popelnukhina1, Y.P. Gritzenko1, I.A. Sidorenko3 1 — Department of Hospital Therapy, Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine 2 — Department of Emergency Cardiac Care and Cardiosurgery, Institute of Urgent and Reconstructive Surgery named after V.K. Gusak, Donetsk, Ukraine 3 — Department of Clinical Pharmacology, Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine TREATMENT OF PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY (REVIEW) Резюме Обзор посвящен обсуждению современных представлений о лечении перипартальной кардиомиопатии. В начале обзора приводится определение перипартальной кардиомиопатии, затрагиваются общие вопросы диагностики и патогенеза заболевания. В частности, обсуждается роль системы «пролактин — катепсин D — пролактин 16 кDa» в развитии кардиомиопатии. Освещаются общие подходы ведения больных. Приводятся детальные сведения о показаниях, осложнениях и клиническом опыте основных фармакологических препаратов, применяемых в лечении перипартальной кардиомиопатии с учетом их возможного неблагоприятного влияния на плод и лактацию. Дано подробное описание диуретиков, включая петлевые, тиазидового ряда и калийсберегающие препараты. Отмечена относительная безопасность и эффективность нитратов и гидралазина в условиях ограниченного выбора из группы вазодилататоров и, особенно, противопоказанных при беременности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов рецепторов к ангиотензину-II. Отдельное внимание уделено группе инотропных препаратов: левосимендану, милринону и сердечным гликозидам. Описана роль β-адреноблокаторов и ивабрадина в лечении сердечной недостаточности при перипартальной кардиомиопатии. Подробно представлены антикоагулянты, назначение которых оправдано при выраженной дилатации полостей сердца, снижении фракции выброса и наличии интракардиального тромбоза. В статье обсуждается место антиаритмических препаратов, применяемых при развитии разнообразных нарушений ритма сердца. Данные приведены с учетом потенциального влияния на плод при антенатальной перипартальной кардиомиопатии, при которой преимущественно назначаются лидокаин и соталол, с осторожностью — аденозин, хинидин и флекаинид и полностью противопоказаны амиодарон и дронедарон. С учетом предложенных патогенетических механизмов, представлена также информация о лекарственных средствах, направленных на коррекцию возможных звеньев механизма развития этой патологии. В частности на основе проанализированных данных обсуждается обоснованность, показания и побочные эффекты иммуносупрессивной терапии, иммуноглобулина, пентоксифиллина, блокаторов секреции пролактина — бромокриптина и каберголина. Приведен опыт трансплантации сердца у больных с рефрактерной ПКМП, а также затронуты вопросы родоразрешения при этом заболевании. Ключевые слова: перипартальная кардиомиопатия, сердечная недостаточность, лечение, патогенетическая терапия, блокаторы секреции пролактина, терапия сердечной недостаточности при беременности, бромокриптин Для цитирования: Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Попелнухина Л.Г., Гриценко Ю.П., Сидоренко И.А. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИПАРТАЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). Архивъ внутренней медицины. 2017; 7(5): 340-349. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-5-340-349 Abstract The presented review concerns discussion about current insights into treatment of peripartum cardiomyopathy. The definition of peripartum cardiomyopathy and general issues about diagnosis and pathogenesis of the disorder are provided at the head of the review. Particularly, the role of the system «prolactin — cathepsin D — prolactin 16 kDa» in cardiomyopathy development is disclosed. The general approaches to management of the patients are highlighted. The review provides detailed data about indications, adverse effects and derived clinical experience concerning the main pharmacological drugs which had been used in peripartum cardiomyopathy treatment given their possible unfavorable influence on fetus *Контакты/Contacts. E-mail: taradin@inbox.ru 340 Архивъ внутренней медицины • № 5 • 2017 ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ maturation and maternal lactation. The detailed description is provided on diuretics including loop, thiazide and potassium-sparing drugs. It was noted relative safety and efficiency of nitrates and hydralazine in conditions of limited choice from vasodilator group and, particularly, angiotensinconverting-enzyme inhibitors and angiotensin-II receptor blockers which are contraindicated in pregnancy. A special attention is paid to the group of inotropic drugs: levosimendan, milrinone, and cardiac glycosides. The role of β-blockers and ivabradine is disclosed in heart failure treatment of peripartum cardiomyopathy. Anticoagulants were presented in details given that these drugs are justified in severe cardiac chambers dilation, decrease in ejection fraction, and in presence of intracardiac thrombosis. The place of antiarrhythmic drugs administrating in various cardiac rhythm disorders is discussed in the review. The data is given with account of potential influence on fetus in antenatal peripartum cardiomyopathy in which lidocaine and sotalol are the most preferable drugs; adenosine, quinidine, and flecainide are useful with caution, but amiodarone and dronedarone are absolutely contraindicated. Taking into account proposed pathogenic mechanisms of this cardiomyopathy, the information about pharmacological drugs directed to correction of possible links of development mechanism of this pathology is introduced. On the basis of analyzed data authors discuss relevance, indications and side effects of immunosuppressive therapy, immunoglobulin, pentoxifylline, and prolactin secretion inhibitors — bromocriptine and cabergoline. The experience of cardiac transplantation is specified in patients with refractory peripartum cardiomyopathy, and issues of delivery are highlighted in women suffering from this disease. Key words: peripartum cardiomyopathy; heart failure; treatment; pathogenetic therapy; prolactin secretion inhibitors; heart failure treatment during pregnancy; bromocriptine For citation: Vatutin N.T., Taradin G.G., Popelnukhina L.G., Gritzenko Y.P., Sidorenko I.A. TREATMENT OF PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY (REVIEW). Archive of internal medicine. 2017; 7(5): 340-349. [In Russian]. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-5-340-349 DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-5-340-349 β-АБ — β-адреноблокаторы, АД — артериальное давление, ИАПФ — ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, ИСТ — иммуносупрессивная терапия, ЛЖ — левый желудочек, ПКМП — перипартальная кардиомиопатия, СГ — сердечные гликозиды, СН — сердечная недостаточность, ФВ — фракция выброса, ЧСС — частота сердечных сокращений Введение Сердечно-сосудистые осложнения, развивающиеся примерно у 1-4% беременных, в 10-20% случаев становятся причиной материнской смертности [32, 35]. Даже в экономически развитых странах уровень материнской летальности, обусловленной кардиальной патологии, в последние годы имеет парадоксальную тенденцию к возрастанию [40, 53]. Коэффициент материнской смертности в странах с низким и средним уровнем дохода в 14 раз выше, чем в государствах с высоким уровнем [48], что даёт основания предполагать в действительности более высокие показатели материнской смертности в странах постсоветского пространства, где, к сожалению, отсутствуют точные данные о распространенности той или иной кардиальной патологии во время беременности и послеродовом периоде. Более половины летальных исходов, обусловленных кардиальными причинами, наступают вследствие ишемической болезни сердца, перипартальной кардиомиопатии (ПКМП) и расслаивающей аневризмы аорты. Несмотря на относительно редкую частоту ПКМП (менее 0,1%), уровень летальности при этом заболевании достаточно высок и варьирует от 7 до 32% [21, 38]. Широкий разброс показателей летальности отчасти обусловлен этнической гетерогенностью течения заболевания, плохой осведомленностью врачей о ПКМП, ограничением своевременного и адекватного кардиологического обследования беременных с симптомами сердечной недостаточности (СН), а также запоздалой или неправильно назначенной терапией. Кроме того, СН, ассоциированная с беременностью, представляет существенные сложности для врачей при лечении больных в связи с недостат- ком данных доказательной медицины. Представленный обзор посвящен общим принципам ведения больных и характеристике основных лекарственных средств, используемых при ПКМП, на основе анализа последних литературных данных. Определение и патогенез Согласно определению Рабочей группы по изучению ПКМП Ассоциации по Сердечной Недостаточности Европейского общества кардиологов (ESC), ПКМП это «идиопатическая кардиомиопатия, представленная СН вследствие систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса (ФВ) <45%), возникшая в конце беременности или в течение нескольких месяцев после родов, если были исключены другие причины СН» [57]. Диагноз ПКМП является диагнозом исключения. При постановке диагноза «ПКМП» должна быть проведена полноценная дифференциальная диагностика для исключения ранее существовавших болезней сердца, которые либо проявились (развились) во время беременности, либо их течение усугубилось из-за гемодинамических изменений в организме матери во время гестации. Несмотря на обширные исследования, направленные на изучение причин ПКМП, в настоящее время принято рассматривать это заболевание как кардиальную патологию неизвестной этиологии [1, 3]. Предложен ряд патогенетических событий, участвующих в развитии кардиомиопатии, в частности миокардит, включая вирусный и аутоиммунный генез, патологический ответ на гемодинамический стресс во время беременности, дисбаланс системы пролактин-пролактин 16 кDa-катепсин и др. 341 REVIEW ARTICLES Получены данные о том, что окислительный стресс, способствующий расщеплению пролактина на меньшую форму биологически активного субфрагмента пролактина 16-kDa, играет важную роль в инициации и прогрессировании ПКМП (Рис. 1) [14, 31, 33]. Пролактин 16-kDa усиливает экспрессию микроРНК-146а, ответственную за большинство неблагоприятных эффектов самого гормона, а также Archive of Internal Medicine • № 5 • 2017 секретируется в циркуляцию в виде микрочастиц (экзосом), где непосредственно повреждает кардиомиоциты [31]. Аналогичными эффектами, характеризующимися нарушением ангиогенного баланса в околородовом периоде, обладают и другие факторы, например растворимая fms-подобная тирозинкиназа1(sFlt-1), которые вместе с пролактином 16-kDa вызывают повреждение эндотелия, кардиомиоцитов и, в конце концов, приводят к СН [10, 14]. Диагностика Клинически ПКМП напоминает дилатационную кардиомиопатию, но при этом ЛЖ не обязательно дилатирован. ФВ при ПКМП почти всегда ниже 45%, а сама патология является первичным или независимым заболеванием, постановка диагноза которого основывается, прежде всего, на выявлении его сочетания с беременностью и исключении других кардиомиопатий и поражений миокарда, сопровождаемых снижением систолической функции. Поскольку ПКМП является диагнозом исключения, для его постановки необходимо проведение ряда дополнительных исследований. Особенностям проявлений заболевания, клинической картины и возможностям современных методов диагностики посвящен ряд работ, опубликованные как в русскоязычной [2-5], так и англоязычной литературе [8, 12, 18, 27, 50, 57]. Общие принципы лечения Рисунок 1. Роль системы «пролактин — катепсин D — пролактин 16 кDa» в патогенезе перипартальной кардиомиопатии Описание: снижение концентрации передатчика сигнала и активатора транскрипции 3 (STAT3) в кардиомиоцитах приводит к уменьшению экспрессии акцепторов реактивных форм кислорода с помощью супероксиддисмутазы (MnСОД). Это вызывает накопление реактивных форм кислорода, что способствует образованию матричных металлопротеиназ (ММП), активации катепсина D и пролактина 23 kDa, продуцируемого гипофизом и кардиальными фибробластами. Затем, ММП и катепсин D расщепляют пролактин 23 kDa на его меньшую форму размером 16 kDa. Появление пролактина 16 kDa ухудшает клеточный метаболизм кардиомиоцитов и повреждает эндотелиальные клетки, приводя к вазоконстрикции, апоптозу, воспалению и разобщению капиллярных структур. Адаптировано из L.Blauwet и L.Cooper [14]. Figure 1. The role of the “prolactin — cathepsin D — prolactin 16 kDa” in peripartum cardiomyopathy pathogenesis Description: reduced concentrations of signal transducer and activator of transcription 3 (STAT-3) in the cardiomyocyte leads to attenuated expression of the oxygen radical scavenger the mitochondrial antioxidant manganese superoxide dismutase (MnSOD). This leads to accumulation of reactive oxygen species (ROS) which promote the release of matrix metalloproteinases (MMPs) and activation of cathepsin D, and prolactin (23 kDa) is produced by the pituitary gland and cardiac fibroblasts. Cathepsin D and MMPs cleave 23 kDa prolactin into its 16 kDa form. Expression of 16 kDa prolactin decreases cardiomyocyte metabolism and destroys endothelial cells, resulting in vasoconstriction, apoptosis, inflammation, and dissociation of capillary structures. Adopted from L.Blauwet and L.Cooper [14]. 342 При ведении больных с ПКМП необходим мультидисциплинарный подход с привлечением кардиолога, акушера, анестезиолога, реаниматолога и неонатолога для максимально ранней диагностики заболевания и применения эффективных скоординированных действий, направленных, в первую очередь, на предупреждение материнской и фетальной смертности. Основными целями лечения СН, как проявление ПКМП, являются улучшение гемодинамического статуса, сведение к минимуму выраженности клинических проявлений и осложнений, а также обеспечение благоприятного исхода заболевания. В целом, лечебная тактика ПКМП сравнима с таковой при других формах неишемической кардиомиопатии и включает в себя лечение СН, антикоагулянтную и антиаритмическую терапию [3, 9, 27]. Однако при обсуждении терапии крайне важно учитывать срок беременности из-за потенциального воздействия препаратов на внутриутробное развитие плода, а после родов — процесс лактации и попадание лекарственных средств в молоко матери. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение потребления соли и жидкости, пред- и постнагрузки на сердце, увеличение сократительной способности миокарда, профи- Архивъ внутренней медицины • № 5 • 2017 лактику осложнений, в частности снижение риска тромбоэмболий, прогрессирования СН и нарушений ритма сердца [2, 26, 50]. Больным ПКМП рекомендуется ограничение приема жидкости до 2 л/сут., поваренной соли до 1,52 г/сут. [27]. Нет рекомендаций придерживаться строгого постельного режима, кроме случаев, когда больная плохо переносит физическую нагрузку, вследствие выраженной СН, или из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений. Более того, при клиническом улучшении ПКМП пациенткам рекомендуется выполнять контролируемые физические упражнения. Среди фармакологических препаратов, используемых при лечении собственно СН у пациенток с ПКМП, используются диуретики, вазодилататоры, инотропные средства, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ), β-адреноблокаторы (β-АБ), антикоагулянты, антиаритмические препараты [58]. Имеется опыт применения перспективных, однако до конца не изученных фармакологических средств, влияющих на патогенетические механизмы ПКМП. Диуретики Для уменьшения легочного застоя, снижения центрального венозного давления и преднагрузки показано назначение диуретиков, хотя C.Schaefer et al. отмечает, что в последние годы диуретики используют у беременных лишь в крайних случаях: при отеке легких и тяжелой СН [55]. В госпитальных условиях более безопасными считаются петлевые диуретики, однако в менее тяжелых случаях допустимо применение диуретиков тиазидового ряда, среди которых наиболее изучен гидрохлортиазид. Результаты исследования применения гидрохлортиазида у 567 женщин во время первого триместра не показали увеличения числа специфических аномалий или патологии развития плода [16]. Аналогичные результаты получены и при лечении индапамидом. При применении фуросемида, частота врожденных пороков плода была незначительно повышена (5,1%) среди 350 младенцев, подверженных воздействию диуретика в первый триместр, однако без выявленного специфического характера патологии [16]. Описаны неонатальные ототоксические эффекты фуросемида, особенно в комбинации с аминогликозидами. Несмотря на его экскрецию в материнское молоко, до настоящего времени не сообщалось о случаях токсического воздействия на новорожденного, поэтому считается, что применение этого препарата безопасно при грудном вскармливании [16]. На экспериментальных моделях не доказана безопасность спиронолактона, а информация о его влиянии на течение беременности пока ограничена. Ис- ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ пользование спиронолактона и эплеренона, кроме гиперкалиемии, может осложняться феминизацией плода в силу их антиандрогенного эффекта, хотя к настоящему времени точных клинических данных по этому вопросу не получено [41, 55]. Назначать диуретики следует осторожно из-за возможного развития метаболического ацидоза матери и обезвоживания, что приводит к гипоперфузии матки и дистрессу плода. Диуретики уменьшают объем циркулирующей плазмы, снижая плацентарную перфузию, что в последующем приводит к ухудшению гемодинамики плода [55]. Вазодилататоры Применение нитратов и гидралазина в периоде беременности считается безопасным. Гидралазин является препаратом выбора при лечении в период гестации [12]. Во время беременности при невозможности назначения ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, нитраты и гидралазин выступают в качестве основных вазодилататоров, допустимых к использованию. Внутривенное введение нитроглицерина начинают с минимальной дозы (10-20 мкг/мин) и титруют до необходимой (200 мкг/мин) пациентам с систолическим артериальным давлением (АД) 110 мм рт. ст. и более [57]. При более низких цифрах АД необходима особая осторожность его применения. Нитропруссид натрия назначать не рекомендуется из-за возможного токсического эффекта на плод метаболитов препарата — цианидов и тиоцианатов [55]. Инотропные препараты Препараты с положительным инотропным эффектом рассматриваются при состояниях с низким сердечным выбросом, проявляющихся симптомами гипоперфузии (ощущение озноба, холодная и влажная кожа, вазоконстрикция, ацидоз, ухудшение функции почек, нарушение мозговой деятельности), а также признаками застоя, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков [57]. Если возникает необходимость, обычно используют допамин, добутамин, милринон или сердечные гликозиды (СГ) [53, 58]. Ранее сообщалось, что левосимендан у больных ПКМП снижает давление заклинивания в легочных капиллярах и увеличивает сердечный выброс [11], однако в рандомизированном исследовании при его назначении 24 больным (0,1 мкг/кг/мин. в течение 24 ч) это предположение не подтвердилось [13]. В настоящее время считается малоизученным применение левосимендана у больных ПКМП, поэтому его рекомендуется назначать лишь по показаниям на короткий период времени до стабилизации параметров гемодинамики [12]. Учитывая, что у беременных наблюдается системная вазоконстрикция, 343 REVIEW ARTICLES нежелательно назначение вазопрессоров (например, норадреналина) в дородовом периоде [12]. Все СГ способны проникать через плаценту и концентрация препаратов в фетальной плаценте соответствует материнской, хотя чувствительность фетального миокарда к препаратам дигиталиса ниже, чем у взрослых [55]. Имеются многочисленные описания случаев хорошей переносимости СГ при лечении тахикардии матери или плода. Дигоксин считается безопасным в течение беременности и лактации и используется для улучшения контрактильности миокарда при тщательном контроле сывороточных уровней препарата в терапевтическом диапазоне [41]. Применение препарата оправдано при имеющихся суправентрикулярных нарушениях ритма сердца, включая фибрилляцию предсердий. Осторожность назначения СГ обусловлена оспариванием в последние годы их ведущей роли в терапии СН [8, 17]. После стабилизации гемодинамического статуса инотропные препараты следует отменить как можно раньше [57]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИАПФ противопоказаны для терапии ПКМП во время гестации, так как доказано, что лечение ими во 2-м и 3-м триместрах ассоциировано с токсическими эффектами на плод (ухудшение функции почек, олигогидрамнион, уменьшение свода черепа и, иногда, фетальная почечная недостаточность и смерть). Однако ИАПФ (каптоприл, эналаприл, беназеприл) могут назначаться после родов во время лактации [53]. Для снижения постнагрузки в гестационном периоде вместо препаратов ИАПФ или блокаторов ангиотензин-II рецепторов рекомендуют применять гидралазин в отдельности или в комбинации с нитратами [25, 41]. β-адреноблокаторы Для снижения риска развития аритмий и внезапной сердечной смерти, а также улучшения отдаленного прогноза, показано назначение β-АБ при отсутствии специфических противопоказаний. Преимущества назначения β-АБ для материнского здоровья обычно превышают возможный риск для ребенка, который связан с ограничением внутриутробного роста и низким весом новорожденного. Необходимо применять β1-селективные адреноблокаторы для предотвращения антитоколитической активности опосредованной блокадой β1-рецепторов (или из-за риска стимуляции матки через β2-адренергическую иннервацию) [27, 34]. В отношении использования β-АБ бесспорный интерес представляют данные крупного исследования, выполненного K.M. Petersen et al. [49] Авторы изучили 344 Archive of Internal Medicine • № 5 • 2017 влияние β-АБ на течение беременности в 2 459 случаях и сравнили полученные результаты с группами беременных, не получавших медикаментозную терапию вообще, либо принимавших другие препараты (антагонисты кальция, метилдопа и др.). В целом, лечение β-АБ ассоциировалось с увеличенным риском снижения веса плода на период гестации, преждевременных родов и перинатальной смертности, хотя отмечено, что лабеталол был более безопасным в сравнении с другими представителями этой группы и не оказывал влияние на сердечный ритм плода [49]. В основном применяют метопролол, карведилол и бисопролол, хотя при беременности наиболее часто используется метопролол [8, 27]. Считается, что чаще назначаемым β-АБ при беременности в европейских странах является метопролол, а в США — лабеталол [41]. Ингибитор If–канала ивабрадин Необходимость замедления частоты сердечных сокращений (ЧСС) продиктована часто наблюдаемой тахикардией у больных ПКМП, что в сочетании с низким АД является неблагоприятным предиктором исхода заболевания [42]. У некоторых пациенток, имеющих резко сниженную ФВ ЛЖ, применение β-АБ в высоких дозировках ограничено из-за артериальной гипотензии, что, в свою очередь, уменьшает возможность контроля высокой ЧСС [42]. Имеется сообщение об эффективном использовании ингибитора If–канала ивабрадина у 20 больных ПКМП [30]. Наряду со значительным урежением ЧСС по сравнению с исходным значением до лечения (в среднем 108±14 уд/мин), достигшего к концу 12 и 24 нед. значений 62±6 и 61±10 уд/мин, соответственно, отмечалось улучшение систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ превышала 55% у 94% больных). Несмотря на малое число больных, включенных в исследование, авторы отмечают потенциальную клиническую пользу ранней терапии СН вместе с ивабрадином у больных ПКМП, сопровождаемой тахикардией [30]. Антикоагулянты При любых кардиомиопатиях, особенно при выраженной дилатации полостей сердца и снижении ФВ, существует повышенный риск развития интракардиального тромбоза и, соответственно, тромбоэмболических эпизодов, что требует проведения профилактической антикоагулянтной терапии. Беременность и послеродовый период увеличивают этот риск за счет состояния физиологической гиперкоагуляции. Фибрилляция предсердий, наличие интракардиальных тромбов, использование бромокриптина Архивъ внутренней медицины • № 5 • 2017 и снижение ФВ <30-35% являются показаниями к назначению антикоагулянтной терапии [56]. Следует помнить, что варфарин обладает тератогенным эффектом в ранние сроки беременности, а во 2-м и 3-м триместре его назначение может осложняться развитием церебральных геморрагий плода. Поэтому, у больных ПКМП используют нефракционированный гепарин, так как он не проникает в плаценту (в отличие от варфарина) [55]. В последнее время среди прямых антикоагулянтов отмечен ряд преимуществ у низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин, эноксапарин, тинзапарин) по сравнению с гепарином. Низкомолекулярные гепарины имеют бóльший период полураспада, что ограничивает число введений до 1-2 в сутки, лучшую биодоступность (около 85%) и ассоциируются с низкой частотой остеопороза, аллергических реакций и гепаринобусловленной тромбоцитопении [55]. При наличии показаний после родов назначать варфарин и гепарин можно без опасений за процесс естественного вскармливания, учитывая, что ни один из них не экскретируется в грудное молоко [41]. Антиаритмические препараты Некоторым пациенткам, у которых развились нарушения ритма сердца вследствие ПКМП, при острых состояниях возникает необходимость во внутривенном введении антиаритмических препаратов (ААП), а при хронических формах — применяемых перорально [34]. Имеется существенный недостаток данных о влиянии ААП на плод. Поэтому, Администрация по Контролю за Пищевыми и Лекарственными продуктами США (FDA) относит большинство ААП к категории С (риск не может быть исключен) [34]. Относительное исключение касается лидокаина и соталола (категория В по данным FDA), рассматриваемых как наиболее безопасные средства [37, 60]. Другие ААП, такие как аденозин, хинидин и флекаинид, следует применять с осторожностью и лишь в ургентных ситуациях, которые в основном переносятся больными хорошо, хотя и не гарантировано их безопасное влияние на плод [45]. Амиодарон относится к категории D (прямые доказательства имеющегося риска развития специфического фетального гипотиреоидизма, замедления внутриутробного роста и преждевременных родов), а дронедарон — к Х (противопоказан при беременности) [34]. Следует избегать необоснованного использования противоаритмических лекарств при ПКМП из-за их высокого аритмогенного потенциала при ухудшении функции ЛЖ. Продолжительность терапии В соответствии с соглашением экспертов Исследовательской Группы по ПКМП ESC, непрерывная те- ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ рапия СН считается оправданной в течение как минимум 12 мес. Учитывая, что у некоторых больных наблюдается медленное восстановление функции сердца (до 5 лет после диагноза), больным с устойчиво сниженной ФВ ЛЖ стандартное лечение СН может быть пролонгировано на годы или даже пожизненно [32]. Полное восстановление структуры и функции ЛЖ не всегда ассоциируется со стабильным состоянием здоровья больной. Поэтому, представляется целесообразным опыт некоторых специалистов, предлагающих продлевать лекарственную терапию СН при ПКМП с использованием ИАПФ, β-АБ, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и др. на срок не менее 6 мес после полного восстановления функции ЛЖ, а затем придерживаться подхода медленного уменьшения дозировок препаратов [32]. Патогенетическая терапия перипартальной кардиомиопатии Существуют схемы лечения, разработанные для коррекции возможных механизмов развития ПКМП. Применение иммуносупрессивной терапии (ИСТ) при ПКМП было предложено по аналогии с исследованиями, проведенных среди больных воспалительной кардиомиопатией, в тех случаях, когда выполнена эндомиокардиальная биопсия и имеется гистологическое подтверждение миокардита [7]. В то же время, при обычном морфологическом исследовании вирусные или другие инфекционные агенты могут не обнаруживаться в миокарде. В одном исследовании, охватившем 18 больных ПКМП, было показано, что у 10 пациенток с миокардитом, подтвержденным морфологически, лечение в течение 6-8 нед. с помощью ИСТ (комбинация преднизолона и азатиоприна) сопровождалось статистически значимым улучшением функции ЛЖ наряду с уменьшением его размеров, что разительно контрастировало с группой больных ПКМП без гистологических признаков воспаления [47]. Следует подчеркнуть, что ИСТ назначалась только при получении результатов эндомиокардиальной биопсии. Лечение с помощью ИСТ не показано больным ПКМП без признаков миокардита или при обнаружении в миокарде инфекционных агентов [41]. Внутривенно вводимый иммуноглобулин был протестирован в одиночном исследовании на малом количестве больных. По сравнению с лицами контроля, больные, получавшие иммуноглобулин, продемонстрировали лучшие результаты восстановления функции ЛЖ [15]. Несмотря на обнадеживающие результаты исследования, они в дальнейшем не были подтверждены в других исследованиях. Таким образом, обоснованность назначения иммуноглобулина больным ПКМП остается сомнительной. 345 REVIEW ARTICLES На основе предполагаемой теории воспаления в патогенезе ПКМП, опосредованного цитокинами, была предпринята попытка назначения пентоксифиллина, ингибирующего синтез фактора некроза опухоли-α и предотвращающего клеточный апоптоз in vitro и in vivo. В одном нерандомизированном исследовании 30 больным ПКМП назначался пентоксифиллин в дозировке 400 мг 3 р/сут в качестве дополнения к стандартной терапии, в то время как контрольная группа (29 пациенток) принимала только стандартное лечение СН (диуретики, дигоксин, эналаприл и карведилол) [59]. Через 6 мес. лечения в группе больных, получавших пентоксифиллин, отмечены лучшие показатели функции ЛЖ, уменьшения выраженности функционального класса СН по NYHA и выживаемости, чем в группе контроля (1 смертельный исход по сравнению с 8, соответственно). Авторы считают, что положительные результаты, оцениваемые по выживаемости больных, связаны с подавлением уровней фактора некроза опухоли-α, С-реактивного белка и Fas/Apo-1 [59]. Опубликованы сообщения о хорошем клиническом эффекте с нормализацией систолической функции ЛЖ при использовании бромокриптина [22, 46], угнетающего секрецию пролактина за счет связывания с дофаминовыми рецепторами и обладающего плейотропными эффектами. В частности, ранее было отмечено его положительное влияние на АД, сосудистое сопротивление и сывороточные уровни норадреналина [57]. Кроме того, показано, что бромокриптин увеличивает ударный объем и уменьшает давление наполнения ЛЖ. По результатам многочисленных сообщений показано, что терапия бромокриптином является эффективным и перспективным методом лечения больных ПКМП [29, 57, 58]. В исследовании A.Haghikia et al. получены убедительные результаты, свидетельствующие, что лечение бромокриптином в комбинации с традиционной терапией СН (β-АБ, ИАПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина II) сопровождалось значительным улучшением состояния больных и параметров гемодинамики [29]. Ранняя фармакологическая блокада секреции пролактина бромокриптином может устранить вредные воздействия и субфрагмента пролактина-16 кDa, а также способна предотвратить повреждения сосудов микроциркуляторного русла, замещение фиброзом и, как следствие, патологическое ремоделирование миокарда [28, 58]. Благодаря этому улучшается не только сердечная функция, но и клиническое состояние больных ПКМП [38]. Кроме того, предполагается, что бромокриптин участвует в процессе восстановления повреждённого миокарда [14, 28]. Начальная доза бромокриптина обычно составляет 5 мг/сут в 2 приёма, но в определенных случаях, при более высоком уровне пролактина, её можно повысить. 346 Archive of Internal Medicine • № 5 • 2017 Однако энтузиазм ранних результатов применения бромокриптина в последнее время заметно спал за счет малого количества рандомизированных клинических исследований, неожиданно высокой частоты побочных эффектов в контрольных группах и потенциального вреда применения бромокриптина в перинатальном периоде [8]. Разрешение в США на его использование в целях подавления лактации было отозвано в 1995 г. из-за возникшего беспокойства в отношении побочных сосудистых эффектов у матери. Описаны случаи, свидетельствующие о высокой частоте тромботических эпизодов при применении бромокриптина, приводящих к инфаркту миокарда, инсульту, окклюзии вен сетчатки глаза и др. [27, 36]. Более того, следует внимательнее изучить возможное негативное последствие терапии бромокриптином на здоровье новорожденных в развивающихся странах, где неполноценное питание и небезопасное обеспечение водой играют существенную роль в детской смертности. Ретроспективное Интернетисследование в США показало, что грудное вскармливание ассоциируется с более благоприятным материнским прогнозом [54]. Таким образом, использование бромокриптина и целенаправленное прекращение лактации в настоящее время остаётся спорным. Обоснованные ожидания возлагаются на результаты продолжающегося проспективного рандомизированного клинического исследования в Германии с участием 60 женщин, страдающих ПКМП, посвященное изучению влияния бромокриптина на течение заболевания и его побочных эффектов [28]. Имеются также противоречивые данные о применении каберголина — продленного агониста дофаминовых рецепторов — в лечении ПКМП. В исследовании J.S. de Jong et al. зарегистрировано значительное улучшение функции ЛЖ при использовании каберголина [19], хотя имеются лишь единичные работы, оценивающие его эффективность при ПКМП [19, 44]. Поэтому, преждевременно рассматривать этот препарат в качестве надежной терапии кардиомиопатии вследствие малого количества клинических исследований и высокого риска серьезных осложнений [46, 57]. На настоящий момент имеются неоднозначные мнения в отношении различных терапевтических режимов ингибирования пролактина у больных ПКМП. Резюмируя результаты многочисленных исследований, посвященных оценке эффективности агонистов рецепторов дофамина, J.D. Fett полагает, что преждевременно рекомендовать широкое использование ингибиторов пролактина (бромокриптина и каберголина) для лечения ПКМП [23, 24], хотя многие европейские ученые все же включают бромокриптин в программы терапии заболевания, подчеркивая необходимость поведения дальнейших контролируе- Архивъ внутренней медицины • № 5 • 2017 мых исследований [10, 32]. В частности в руководстве исследовательской группы ESC по ПКМП бромокриптин рекомендуется больным острой ПКМП в качестве дополнительной терапии к лечению СН (по 2,5 мг 2 р/сут в течение 2 нед. с последующим снижением до 2,5 мг/сут на 6 нед.) [10]. С учетом риска тромбоэмболических осложнений при лечении бромокриптином, хотя отмеченных в основном при больших дозировках, необходимо одновременное профилактическое назначение гепарина [10]. По результатам работы D. Hilfiker-Kleiner et al. низкие дозы бромокриптина (2-5 мг/сут) не сопровождались какими-либо побочными эффектами при лечении 57 больных Регистра ПКМП Германии [32]. Трудно не согласиться с мнением U.Elkayam et al. [21], что требуется гораздо «больше информации, полученной из контролируемых крупномасштабных исследований, для дальнейшей оценки потенциальной роли бромокриптина в лечении ПКМП. До тех пор, пока не будут доступные эти данные, учитывая известные осложнения препарата, применение бромокриптина следует рассматривать как экспериментальное, а назначать его необходимо лишь на индивидуальной основе». Трансплантация сердца рассматривается в тех случаях, когда отсутствует возможность применения механической поддержки кровообращения либо не удается достичь с ее помощью удовлетворительных результатов восстановления функции желудочков после 6-12 мес. лечения [41]. К настоящему времени имеются противоречивые результаты трансплантации сердца у пациенток ПКМП: по одним данным исход пересадки сердца сравним среди больных этой патологией и СН, обусловленной иными причинами [39, 57], по другим — результаты трансплантации у женщин с ПКМП оказались хуже, чем у реципиентов с другими заболеваниями [52]. Родоразрешение К этому времени отсутствуют данные в отношении рекомендаций о решении времени и предпочтительного вида родов. Важно отметить, что нет и свидетельств, что ранние роды или плановое кесарево сечение могут улучшить течение ПКМП или прогноз для плода [8]. Тем не менее, роды показаны в случаях нестабильной гемодинамики и быстро ухудшающегося состояния больной [20]. Родоразрешение больных ПКМП желательно проводить в условиях кардиохирургического стационара под наблюдением опытных кардиолога, акушера-гинеколога, реаниматолога при непрерывном контроле электрокардиограммы и АД [6]. При стабильной гемодинамике, отсутствии показаний к кесареву сечению, предпочтение отдают физиологическим родам. При необходимости допустимо ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ использование эпидуральной анестезии. Физиологические роды обладают рядом преимуществ: минимальная кровопотеря, более стабильная гемодинамика, отказ от хирургического вмешательства, которое само по себе является стрессовым фактором. Кесарево сечение выполняют при развитии дистресса плода и других состояниях, сопряженных с угрозой жизни матери или плода [43]. Кесарево сечение рекомендовано проводить, комбинируя спинальную и эпидуральную анестезию [53]. Если во время или после родоразрешения возникает необходимость в использовании окситоцина, то необходимо помнить, что он снижает системное сосудистое сопротивление, компенсаторно увеличивая ЧСС, и может служить причиной относительной коронарной недостаточности. Поэтому опосредованный кардиальный эффект окситоцина должен учитываться при дисфункции ЛЖ [20]. Кроме того, не рекомендуется применять эргометрин, так как он может вызывать коронарную вазоконстрикцию, разнообразные нарушения ритма сердца и легочную гипертензию [20, 51]. Преждевременные роды, встречающиеся примерно в 17-25% случаев у больных ПКМП, не оказывают негативного влияния на ребенка. Грудное вскармливание возможно при тщательном контроле состояния малыша с учетом подбора препаратов, не оказывающих негативное влияние на его организм. После родов при наличии болевого синдрома следует проводить соответствующую анальгезию, так как боли стимулируют симпатическую активацию, что вызывает тахикардию и увеличивает постнагрузку на сердце [20, 51]. Благодарность/Acknowledgments Авторы выражают глубокую благодарность докторам Jan Krejčí (Отделение сердечно-сосудистых заболеваний, Университетский госпиталь Св. Анны, Брно, Чехия), Denise Hilfiker-Kleiner (Отделение кардиологии и ангиологии, Медицинская Школа Ганновера, Германия) и проф. Christof Schaefer, Фармаконадзор Внутриутробной токсикологии (Pharmakovigilanzzentrum Embryonaltoxikologie), Медицинский Университет Charité, Берлин (Германия) за ценную информационную помощь/ The authors express their deep gratitude to the doctors Jan Krejčí (Department of Cardiovascular Diseases, University Hospital of St. Anne, Brno, Czech Republic), Denise Hilfiker-Kleiner (Department of Cardiology and Angiology, Medical School of Hanover, Germany), Christof Schaefer (Pharmakovigilanzzentrum Embryonaltoxikologie), Medical University Charité, Berlin (Germany) for valuable information support Конфликт интересов/Conflict of interests Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/The authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests 347 Archive of Internal Medicine • № 5 • 2017 REVIEW ARTICLES Список литературы/ References: 1. 11. 347. doi: 10.1016/j.ijcard.2006.11.171 Кетинг Е.В. Современные представления о перипартальной кардиомиопатии (часть I): определение, эпидемиология, патогенез. 12. 13. predictors of recovery in patients with peripartum cardiomyopathy, EV. Contemporary views on peripartum cardiomyopathy (part I): a randomized clinical trial. Clin. Res. Cardiol. 2011; 100(7): 571-577. zhurnal. 2014; 11 (115): 76-82.. doi: 10.15829/1560-4071-2014-11-76- doi: 10.1007/s00392-010-0279-7. 14. 10.1136/heartjnl-2011-300349. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Корниенко С.М., Тараторина А.А., Риджок В.В. Современные представления о перипартальной кар- 15. Coll. Cardiol. 1999; 34: 177-180. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00161-8 Российский кардиологический журнал. 2015; 1 (117): 95-103. doi: 16. 17. 5922.12130. zhurnal. 2015;(1):95-103. doi: 10.15829/1560-4071-2015-1-95-103 18. 11(4): 565-73. doi: 10.2217/whe.15.15. Диагноз, прогноз, значение для материнской смертности. Меди19. ventricular recovery after cabergoline treatment in a patient with prognosis, value for maternal mortality. Medicinskii almanah. 2009; peripartum cardiomyopathy. Eur. J. Heart Fail. 2009; 11: 220-222. Кузнецов Г.П. Перипартальная кардиомиопатия. Cовременное doi: 10.1093/eurjhf/hfn034 20. (Lausanne). 2015; 2: 82. doi: 10.3389/fmed.2015.00082. (485-486): 10-13. Kuznetsov GP. Peripartum cardiomyopathy. Current state of problem. 21. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.050. Мостбауер Г.В. Перипартальная (послеродовая) кардиомиопа22. 10.1161/CIR.0b013e3181db2f07 2010; 3 (45): 28-32 (In Russ.). Мравян С.Р., Петрухин В.А., Пронина В.П. и др. Перипартальная 23. 1592295 миокарда у беременной. Российский вестник акушера-гинеко24. jacc.2008.02.054 cardiomyopathy concurrent with the formation of the non25. tcm.2014.10.030. Frustaci A, Chimenti C, Тарадин Г.Г. Роль иммуносупрессивной терапии в лечении миокардита. Российский кардиологический 26. doi: 10.1080/14779072.2016.1199273 Frustaci A., Cimenti C., Taradin G.G. The role of immunity suppression 27. 9. 10. 28. Haghikia A., Podewski E., Berliner D. et al. Rationale and design of Bachelier-Walenta K, Hilfiker-Kleiner D, Sliwa K. Peripartum a randomized, controlled multicentre clinical trial to evaluate the cardiomyopathy: 2012. Curr Opin Crit Care. 2013; 19: 397-403. effect of bromocriptine on left ventricular function in women with doi: 10.1097/MCC.0b013e328364d7db. peripartum cardiomyopathy. Clin. Res. Cardiol. 2015; 104: 911–917. doi: 10.1007/s00392-015-0869-5. Bauersachs J., Arrigo M., Hilfiker-Kleiner D. et al. Current management of patients with severe acute peripartum cardiomyopathy: practical 348 diol. Rev. 2015; 23(2): 69-78. doi: 10.1097/CRD.0000000000000038. Arany Z., Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy. Circulation. 2016; 133(14): 1397-409. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020491. Garg J., Palaniswamy C., Lanier G.M. Peripartum cardiomyopathy: definition, incidence, etiopathogenesis, diagnosis, and management. Car- 114-118. DOI:10.15829/1560-4071-2017-2-114-118 (In Russ.). 8. Fett J.D. Peripartum cardiomyopathy: challenges in diagnosis and management. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2016; 14(9): 1035–1041. журнал. 2017; (2): 114-118. DOI:10.15829/1560-4071-2017-2-114-118 in treatment of myocarditis. Russian Journal of Cardiology. 2017; (2): Fett J.D. My approach to the patient with peripartum cardiomyopathy. Trends. Cardiovasc. Med. 2015; 25(5): 473-474. doi: 10.1016/j. akushera ginekologa. 2013; 3: 83-87 (In Russ). 7. Fett J.D. Caution in the use of bromocriptine in peripartum cardiomyopathy. J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 51:2083. doi:10.1016/j. Mravyan SR, Petrukhin VA, Pronina VP, et al. Peripartum compacted myocardium in a pregnant woman. Rossiiskii vestnik Fett J.D. Cabergoline in the treatment of peripartum cardiomyopathy. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2016; 38(8): 423-4. doi: 10.1055/s-0036- кардиомиопатия в сочетании с формированием некомпактного лога. 2013; 3: 83-87. Elkayam U., Goland S. Bromocriptine for the treatment of peripartum cardiomyopathy. Circulation. 2010; 121: 1463-1464. doi: Mostbauer GV. Peripartum (postpartum) cardiomyopathy. Therapia. 6. Elkayam U., Goland S., Pieper P.G., Silverside C.K. High-risk cardiac disease in pregnancy. Part II. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 502-516. Novosti medicinii i farmacii. 2014; 1-2 (485-486): 10-13 (In Russ.). тия. Therapia. 2010; 3 (45): 28-32. Dinic V., Markovic D., Savic N., Kutlesic M., Jankovic R.J. Peripartum cardiomyopathy in intensive care unit: an update. Front Med состояние проблемы. Новости медицины и фармации. 2014; 1-2 5. De Jong J.S., Rietveld K., van Lochem L.T., Bouma B.J. Rapid left Koroleva EB, Vostokova AA. Peripartum cardiomyopathy. Diagnosis, 4(9): 82-86 (In Russ.) 4. Davis M., Duvernoy C. Peripartum cardiomyopathy: current knowledge and future directions. Womens Health (Lond). 2015; Королева Е.Б., Востокова А.А. Перипартальная кардиомиопатия. цинский Альманах. 2009; 4(9): 82-86. Chaggar P.S., Shaw S.M., Williams S.G. Is foxglove effective in heart failure? Cardiovasc. Ther. 2015; 33: 236–241. doi: 10.1111/1755- picture, diagnosis, course, treatment. Rossiiskii kardiologicheskii (In Russ.). Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. Drugs in pregnancy and lactation, 9th edn, Baltimore: Williams & Wilkins, 2011. 1728 p. Vatutin NT, Taradin GG, Kornienko SM, Taratorina AA, Ridzhok VV. Contemporary views on peripartum cardiomyopathy (Part II): clinical Bozkurt B., Villaneuva F.S., Holubkov R. et al. Intravenous immunoglobulin in therapy of peripartum cardiomyopathy. J. Am. диомиопатии (часть II): клиника, диагностика, течение, лечение. 10.15829/1560-4071-2015-1-95-103. Blauwet L.A., Cooper L.T. Diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy. Heart. 2011; 97: 1970-1981.doi: 82. (In Russ.) 3. Biteker M., Duran N.E., Kaya H. et al. Effect of levosimendan and Vatutin NT, Taradin GG, Kornienko SM, Taratorina AA, Keting definition, epidemiology, pathogenesis. Rossiiskii kardiologicheskii 2. Bhattacharyya A., Basra S.S., Sen P., Kar B. Peripartum cardiomyopathy: a review. Tex Heart Inst J. 2012; 39(1): 8-16. Российский кардиологический журнал, 2014; 11 (115): 76-82. doi: 10.15829/1560-4071-2014-11-76-82. Benezet-Mazuecos J., de la Hera J. Peripartum cardiomyopathy: a new successful setting for levosimendan. Int. J. Cardiol. 2008; 123(3): 346- Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Корниенко С.М., Тараторина А.А., 29. Haghikia A., Podewski E., Libhaber E. et al. Phenotyping and outcome guidance from the Heart Failure Association of the European Society on contemporary management in a German cohort of patients with of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. Eur J peripartum cardiomyopathy. Basic. Res. Cardiol. 2013; 108(4): 366. Heart Fail. 2016; 18(9): 1096-105. doi: 10.1002/ejhf.586. doi: 10.1007/s00395-013-0366-9. Архивъ внутренней медицины • № 5 • 2017 30. Haghikia A., Tongers J., Berliner D. et al. Early ivabradine treatment in ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ 48. Mocumbi A.O., Sliwa K., Soma-Pillay P. Medical disease as a cause of maternal mortality: the pre-imminence of cardiovascular pathology. patients with acute peripartum cardiomyopathy: Subanalysis of the Cardiovas. J. Afr. 2016; 27(2): 84-8. doi: 10.5830/CVJA-2016-018 German PPCM registry. Int. J. Cardiol. 2016; 216: 165-7. doi: 10.1016/j. ijcard.2016.04.143. 31. 49. Petersen K.M., Jimenez-Solem E., Andersen J.T., et al. b-Blocker Halkein J., Tabruyn S.P., Ricke-Hoch M. et al. Micro RNA-146a is a treatment during pregnancy and adverse pregnancy outcomes: a therapeutic target and biomarker for peripartum cardiomyopathy. J. nationwide population-based cohort study. Brit. Med. J. Open. 2012; 2: e001185. doi:10.1136/bmjopen-2012-001185. Clin. Invest. 2013; 123: 2143–2154. doi: 10.1172/JCI64365. 32. 33. Hilfiker-Kleiner D., Haghikia A, Nonhoff J., Bauersachs J. Peripartum 50. Pyatt J.R., Dubey G. Peripartum cardiomyopathy: current cardiomyopathy: current management and future perspectives. Eur. understanding, comprehensive management review and Heart J. 2015; 36(18): 1090-1097. doi: 10.1093/eurheartj/ehv009. new developments. Postgrad. Med. J. 2010; 87: 34-39. doi: 10.1136/pgmj.2009.096594. Hilfiker-Kleiner D., Kaminski K., Podewski E. et al. A cathepsin Dcleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopa- 51. patients with peripartum cardiomyopathy. J. Obstet. Anaesth. Crit. thy. Cell. 2007; 128: 589–600. doi: 10.1016/j.cell.2006.12.036. Care. 2011; 5–12. 34. Honigberg M.C., Givertz M.M. Arrhythmias in peripartum cardiomyopathy. Card. Electrophysiol. Clin. 2015; 7(2): 309-317. doi: 35. 52. cardiomyopathy: post-transplant outcomes from the United Network Huisman C.M., Zwart J.J., Roos-Hesselink J.W., Duvekot J.J., van for Organ Sharing Database. J. Heart. Lung. Transplant. 2012; mortality in the Netherlands: a prospective cohort study. PLoS ONE. 31(2): 180–186. doi: 10.1016/j.healun.2011.11.018. 53. management of cardiovascular diseases during pregnancy: the 36. Jeanneteau P., Bière L., Mercier M.B., Descamps P., Sentilhes L. Bromocriptine-induced coronary spasm in postpartum. Eur. J. Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 179: 258–259. doi: 10.1016/j. Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart. J. 2011; 32: 3147–3197.doi: 10.1093/eurheartj/ehr218. ejogrb.2014.04.003. Joglar J.A., Page R.L. Management of arrhythmia syndromes 54. Safirstein J.G., Ro A.S., Grandhi S., Wang L., Fett J.D., Staniloae C. during pregnancy. Curr. Opin. Cardiol. 2014; 29(1): 36-44. Predictors of left ventricular recovery in a cohort of peripartum doi: 10.1097/HCO.0000000000000020. cardiomyopathy patients recruited via the internet. Int. J. Cardiol. 2012; 154: 27–31. doi: 10.1016/j.ijcard.2010.08.065. 38. Johnson-Coyle L., Jensen L., Sobey A. Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines. Am. J. Crit. Care. 2012; 21: 89-98. 55. USA/UK/Germany. 2015; 892 p. Keogh A., Macdonald P., Spratt P. et al. Outcome in peripartum cardiomyopathy after heart transplantation. J. Heart. Lung. 56. Sheppard R., Rajagopalan N., Safirstein J., Briller J. An update on treatments and outcomes in peripartum cardiomyopathy. Future Transplant. 1994; 13(2): 202–207. Cardiol. 2014. 10(3), 435–447. doi: 10.2217/fca.14.23. 40. Knight M., Tuffnell D., Kenyon S., et al. Saving Lives, Improving Mothers’ Care Lessons learned to inform future maternity care from 57. Sliwa K., Hilfiker-Kleiner D., Petrie M.C., et al. Current state of the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and knowledge on etiology, diagnosis, management, and therapy of Morbidity 2009-2013. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, peripartum cardiomyopathy: a position statement from Heart Failure University of Oxford 2015; 98 p. Association of European Society of Cardiology Working Group on Krejčí J., Poloczková H., Nĕmec P. Current therapeutic concepts in peripartum cardiomyopathy. Eur. J. Heart. Fail. 2010; 12: 767-778. doi: 10.1093/eurjhf/hfq120. peripartum cardiomyopathy. Curr Pharmac Design. 2015; 21: 507-14. doi: 10.2174/138161282104141204144035 58. Sliwa K., Mebazaa A., Hilfiker-Kleiner D., et al. Clinical characteristics of patients from the worldwide registry on peripartum 42. Libhaber E., Sliwa K., Bachelier K., Lamont K., Bohm M. Low systolic blood pressure and high resting heart rate as predictors of outcome cardiomyopathy (PPCM): EURObservational Research Programme in patients with peripartum cardiomyopathy, Int. J. Cardiol. 2015; in conjunction with the Heart Failure Association of the European 190: 376–382. Society of Cardiology Study Group on PPCM. Eur J Heart Fail. 2017 Mar 8. doi: 10.1002/ejhf.780. 43. Mahendru R., Bansal S. Peripartum cardiomyopathy: rare albeit significant. Gynecol Obstet (Sunnyvale). 2016; 6: e115. doi: 10.4172/2161-0932.1000e115. 44. Mahmod M., Chan C.F., Ali A., et al. Cabergoline as adjunct for early left ventricular recovery in peripartum cardiomyopathy. Brit. J. Cardiol. 2011; 18: 243-245. doi: 10.5837/bjc.2011.008. 45. Schaefer C., Peters P., Miller R.K. Drugs during Pregnancy and Lactation. Treatment options and risk assessment. 3rd еd. Elsevier, doi: 10.4037/ajcc2012163. 41. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom-Lundqvist C., Borghi C., et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines on the 2013; 8: e56494. doi:10.1371/journal.pone.0056494. 39. Rasmusson K., Brunisholz K., Budge D., et al. Peripartum 10.1016/j.ccep.2015.03.010. Roosmalen J. Incidence and predictors of maternal cardiovascular 37. Ramachandran R., Rewari V., Trikha A. Anaesthetic management of 59. Sliwa K., Skudicky D., Candy G., et al. The addition of pentoxifylline to conventional therapy improves outcome in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur. J. Heart Fail. 2002; 4(3): 305-309. doi: 10.1016/s1388-9842(02)00008-9 60. Yaksh A., van der Does L.J.M.E, Lanters E.A.H, de Groot N.M.S. McAnulty J.H. Arrhythmias in pregnancy. Cardiol. Clin. 2012; 30(3): Pharmacological therapy of tachyarrhythmias during 425-34. doi: 10.1016/j.ccl.2012.04.002. pregnancy. Arrhyth. Electrophys. Rev. 2016; 5(1): 41–44. 46. Meyer G.P., Labidi S., Podewski E., et al. Bromocriptine treatment doi: 10.15420/AER.2016.1.2 associated with recovery from peripartum cardiomyopathy in siblings: two case reports. J. Med. Case Reports. 2010; 4: 80. doi: 10.1186/17521947-4-80. 47. Midei M.G., DeMent S.H., Feldman A.M., Hutchins G.M., Baughman K.L. Peripartum myocarditis and cardiomyopathy. Circulation. 1990; 81: 922-8. doi: 10.1161/01.cir.81.3.922 Статья получена/Article received 26.04.2017 г. Принята к публикации/ Adopted for publication 21.08.2017 г. 349 Архивъ внутренней медицины • № 5 • 2017 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР — Ильченко Людмила Юрьевна — д.м.н., профессор, РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия) ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА — Былова Надежда Александровна — к.м.н., доцент, РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия) Редакционная коллегия Адашева Татьяна Владимировна — д.м.н., профессор, МГМСУ имени А.И. Евдокимова (Москва, Россия) Айнабекова Баян Алькеновна — д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана» (Казахстан, Алматы) Ватутин Николай Тихонович — д.м.н., профессор, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (Донецк, Украина) Виноградский Борис Викторович — д.м.н., Кливлендский медицинский центр (Кливленд, США) Волкова Наталья Ивановна — д.м.н., профессор, РостГМУ Минздрава России (Ростов-на-Дону, Россия) Гендлин Геннадий Ефимович — д.м.н., профессор, РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия) Дворецкий Леонид Иванович — д.м.н., профессор, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, Россия) Заугольникова Татьяна Васильевна — к.м.н., доцент, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, Россия) Карабиненко Александр Александрович — д.м.н., профессор, РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия) Карпов Игорь Александрович — д.м.н., профессор, Белорусский государственный медицинский университет (Беларусь, Минск) Медведев Владимир Эрнстович — к.м.н., доцент, Российский университет дружбы народов (Москва, Россия) Михин Вадим Петрович — д.м.н., профессор, Курский государственных медицинский университет (Курск, Россия) Никифоров Виктор Сергеевич — д.м.н., профессор, СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, Россия) Ойноткинова Ольга Шонкоровна — д.м.н., профессор, РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия) Сайфутдинов Рустам Ильхамович — д.м.н., профессор, Оренбургская государственная медицинская академия (Оренбург, Россия) Стаценко Михаил Евгеньевич — д.м.н., профессор, Волгоградский государственный медицинский университет (Волгоград, Россия) Ткачева Ольга Николаевна — д.м.н., профессор, Российский геронтологический научно-клинический центр РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия) Чесникова Анна Ивановна — д.м.н., профессор, РостГМУ Минздрава России (Ростов-на-Дону, Россия) Ягода Александр Валентинович — д.м.н., профессор, Ставропольский государственный медицинский университет (Ставрополь, Россия) Якушин Сергей Степанович — д.м.н., профессор, Рязанский государственный медицинский университет им. И.И. Павлова (Рязань, Россия) Р ЕД А КЦИОННЫЙ СОВЕТ Бойцов Сергей Анатольевич — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, РКНПК Минздрава РФ (Москва, Россия) Васюк Юрий Александрович — д.м.н., профессор, МГМСУ имени А.И. Евдокимова (Москва, Россия) Мазуров Вадим Иванович — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, Россия) Малеев Виктор Васильевич — д.м.н., профессор, академик РАН, ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ (Москва, Россия) Мельниченко Галина Афанасьевна — д.м.н., профессор, академик РАН, Институт клинической эндокринологии (Москва, Россия) Мухин Николай Алексеевич — д.м.н., профессор, академик РАН, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, Россия) Насонов Евгений Львович — д.м.н., профессор, академик РАН, НИИР им. В.А. Насоновой (Москва, Россия) Никитин Юрий Петрович — д.м.н., профессор, академик РАН, НИИ терапии СО РАН (Новосибирск, Россия) Скворцова Вероника Игоревна — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, Министерство здравоохранения РФ (Москва, Россия) Терентьев Владимир Петрович — д.м.н., профессор, РостГМУ Минздрава России (Ростов-на-Дону, Россия) Тюрин Владимир Петрович — д.м.н., профессор, Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова (Москва, Россия) Федосеев Глеб Борисович — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, Россия) Хохлов Александр Леонидович — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, Ярославский государственный медицинский университет (Ярославль, Россия) Шляхто Евгений Владимирович — д.м.н., профессор, академик РАН, ФМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава РФ (Санкт-Петербург, Россия) Научно-практический журнал для работников здравоохранения Включён в Перечень ведущих рецензируемых периодических изданий ВАК Минобрнауки РФ ARCHIVE OF INTERNAL MEDICINE www.medarhive.ru ОКТЯБРЬ 2017 (№ 5(37)) УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ Общество с ограниченной ответственностью «Синапс» 115088, Москва, ул. Угрешская, д. 2, стр. 145 Тел.: (495) 777-41-17 Е-mail: info@medarhive.ru ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР Чернова Ольга Александровна o_chernova@medarhive.ru АДРЕС РЕДАКЦИИ 115088, Москва, ул. Угрешская, д. 2, стр. 145 Тел.: (495) 777-41-17 Научный консультант Федоров Илья Германович, к.м.н., доцент, РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва, Россия) Верстка Виталий Котов Отдел распространения и рекламы Александр Мазуров reklama@medarhive.ru Тираж 3000 экземпляров. Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-45961 от 26 июля 2011 г. ISSN 2226-6704 (Print) ISSN 2411-6564 (Online) Отпечатано в типографии «Onebook.ru» ООО «Сам Полиграфист» г. Москва, Волгоградский проспект, д. 42, корп. 5 www.onebook.ru авторский материал публикации на правах рекламы Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. Журнал включен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ) Статьи журнала представлены в Российской универсальной научной электронной библиотеке www.elibrary.ru Подписной индекс в каталоге «Почта России» 87732 DOI: 10.20514/2226-6704-2017-5 323 Archive of Internal Medicine • № 5 • 2017 THE EDITORIAL BOARD EDITOR-IN-CHIEF — Ilchenko Ludmila Yurievna — Dr. Sci. (Med.), prof., the Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow, Russia) DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF — Bylova Nadezda Alexandrovna — Cand. Sci. (Med.), assistant professor, the Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow, Russia) The Editorial Board Adasheva Tatyana Vladimirovna — Dr. Sci. (Med.), prof., A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry (Moscow, Russia) Ayanabekova Bayan Alkenovna — Dr. Sci. (Med.), prof., Medical University of Astana (Kazakhstan, Almaty) Vatutin Nikolay Tikhonovich — Dr. Sci. (Med.), prof., M. Gorky Donetsk National Medical University (Donetsk , Ukraine) Vinogradsky Boris — Dr. Sci. (Med.), University Hospitals Cleveland Medical Center (Cleveland, USA) Volkova Natalia Ivanovna — Dr. Sci. (Med.), prof., the Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia) Gendlin Gannadiy Efimovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow, Russia) Dvoretsky Leonid Ivanovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Moscow, Russia) Zaugolnikova Tatyana Vasilievna — Cand. Sci. (Med.), assistant professor, the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Moscow, Russia) Karabinenko Alexandr Alexandrovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow, Russia) Karpov Igor Aleksandrovich — Dr. Sci. (Med.), prof., Belarusian State Medical University (Minsk, Belarus) Medvedev Vladimir Ernstovich — Cand. Sci. (Med.), assistant professor, the People’s Friendship University of Russian (Moscow, Russia) Mikhin Vadim Petrovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the Kursk state medical university (Kursk, Russia) Nikiforov Victor Sergeevich — Dr. Sci. (Med.), prof., the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (Saint-Petersburg, Russia) Oynotkinova Olga Shonkorovna — Dr. Sci. (Med.), prof., the Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow, Russia) Sayfutdinov Rustam Ilkhamovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the Orenburg State Medical University (Orenburg, Russia) Statsenko Mikhail Evgenyevich — Dr. Sci. (Med.), prof., the Volgograd State Medical University (Volgograd, Russia) Tkachyova Olga Nikolaevna — Dr. Sci. (Med.), prof., Russian Gerontology Clinical Research Center the Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow, Russia) Chesnikova Anna Ivanovna — Dr. Sci. (Med.), prof., the Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia) Yagoda Alexander Valentinovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the Stavropol State Medical University (Stavropol, Russia) Yakushin Sergey Stepanovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov (Ryazan, Russia) EDITORIAL COUNCIL Boitsov Sergey Anatolievich — Dr. Sci. (Med.), prof., Corresponding Member, Russian Academy of Sciences, Russian cardiology research and production complex, Ministry of Health of the Russian Federstion (Moscow, Russia) Vasyuk Yury Alexandrovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the Moscow State Medical and Dental University (Moscow, Russia) Mazurov Vadim Ivanovich — Dr. Sci. (Med.), prof., Corresponding Member, Russian Academy of Sciences, the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (Saint-Petersburg, Russia) Maleev Victor Vasilyevich — Dr. Sci. (Med.), prof., Academician of the Russian Academy of Science, professor, the Central Research Institute for Epidemiology (Moscow, Rusia) Melnichenko Galina Afanacievna — Dr. Sci. (Med.), prof., Academician of the Russian Academy of Sciences, the Institute of Clinical Endocrinology (Moscow, Russia) Mukhin Nikolay Alekseevich — Dr. Sci. (Med.), prof., Academician of the Russian Academy of Sciences, the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Moscow, Russia) Nasonov Evgeny Lvovich — Dr. Sci. (Med.), Academician of the Russian Academy of Sciences, the Institute of rheumatology of the Russian Academy of Medical Science (Moscow, Russia) Nikitin Yury Petrovich — Dr. Sci. (Med.), prof., Academician of the Russian Academy of Sciences, the Siberian Branch of the Russian Academy of Science (Novosibirsk, Russia) Skvortsova Veronika Igorevna — Dr. Sci. (Med.), prof., Corresponding Member, Russian Academy of Sciences, the Russian Ministry of Health (Moscow, Russia) Terentyev Vladimir Petrovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the Rostov State Medical University (Rostov-on-Don, Russia) Tyurin Vladimir Petrovich — Dr. Sci. (Med.), prof., the National medical and surgical center of N. I. Pirogov (Moscow, Russia) Fedoseev Gleb Borisovich — Dr. Sci. (Med.), prof., Corresponding Member, Russian Academy of Sciences, the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (Saint-Petersburg, Russia) Khokhlov Alexander Leonidovich — Dr. Sci. (Med.), prof., Corresponding Member, Russian Academy of Sciences, the Yaroslavl state medical university (Yaroslavl, Russia) Shlyakhto Evgeny Vladimirovich — Dr. Sci. (Med.), prof., Academician of the Russian Academy of Science, the Federal Almazov North-West Medical Research Centre (Saint-Petersburg, Russia) 324 Scientific and practical journal for health professionals Included the List of the Russian reviewed scientific magazines in which the main scientific results of theses on competition of academic degrees of the doctor and candidate of science have to be published. ARCHIVE OF INTERNAL MEDICINE www.medarhive.ru OCTOBER 2017 (№ 5(37)) FOUNDER AND PUBLISHER «SYNAPSE» LLC 115088, Moscow, Ugreshskaya str., 2-145 info@medarhive.ru CHIEF EXECUTIVE OFFICER Chernova Olga Alexandrovna o_chernova@medarhive.ru JOURNAL EDITORIAL OFFICE 115088, Moscow, Ugreshskaya str., 2-145 Phone: +7(495)777-41-17 SCIENTIFIC CONSULTANTS Fedorov Ilya Germanovich — Cand. Sci. (Med.), assistant professor, the Pirogov Russian National Research Medical University (Moscow, Russia) PAGE-PROOFS Kotov Vitaly ADVERTISING Mazurov Alexandr reklama@medarhive.ru Circulation 3000 exemplars It is registered by state committee of the Russian Federation on the press The certificate on registration of mass media ПИ № ФС77-45961, 26 July 2011 ISSN 2226-6704 (Print) ISSN 2411-6564 (Online) Printed «Onebook.ru» «Sam Poligrafist» Moscow, Volgograd Prospect, 42-5 www.onebook.ru This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License. copyrighted material as advertising publishing The journal is included in Russia Science Citation Index (RSCI) Journal data are published on website of Russian General Scientific Electronic Library www.elibrary.ru Subscription index in the catalogue «Russian Post» 87732 DOI: 10.20514/2226-6704-2017-5 Архивъ внутренней медицины • № 5 • 2017 СОДЕРЖ АНИЕ О БЗОРНЫЕ СТАТЬИ Н.Ф. Плавунов, В.А. Кадышев, Т.Я. Чернобровкина, Л.Н. Проскурина Особенности клиники и дифференциальной диагностики рожи. Обзор .............................................. 327 Н.Т. Ватутин, Г.Г. Тарадин, Л.Г. Попелнухина, Ю.П. Гриценко, И.А. Сидоренко Лечение перипартальной кардиомиопатии (обзор литературы) ............................................................ 340 О РИГИН А Л ЬНЫЕ СТАТЬИ Ковалева А.О. Некоторые особенности артериальной гипертонии, протекающей на фоне ожирения у мужчин трудоспособного возраста, служащих в системе МВД .............................................. 350 Н.Ф. Плавунов, Н.И. Гапонова, В.А. Кадышев, В.С. Филимонов, А.Е. Акимов, А.С. Безымянный, А.Ю. Красильников Анализ повторных вызовов бригад скорой медицинской помощи к пациентам с повышением артериального давления в городе Москва ................................................................... 358 И.А. Золотовская, И.Л. Давыдкин, Д.В. Дупляков Впервые диагностированная инсультассоциированная фибрилляция предсердий: риски развития неблагоприятных клинических исходов (результаты субанализа когортного исследования АПОЛЛОН) ................... 364 М.В. Горбунова, С.Л. Бабак, А.Г. Малявин Эффекты длительной терапии постоянным положительным воздухоносным давлением (СРАР-терапия) у гипертензивных пациентов с обструктивным апноэ сна и метаболическими нарушениями ........................... 371 Е.В. Пащенко, А.И. Чесникова, В.И. Кудинов, В.П. Терентьев Клиническое значение определения уровня мозгового натрийуретического пептида для диагностики сердечной недостаточности у коморбидных пациентов с ишемической болезнью сердца и тиреотоксикозом ............................................ 378 Н.В. Ларионова, А.М. Шутов, М.В. Мензоров, Е.В. Ефремова, В.В. Касалинская Факторы риска развития аритмий у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности ........... 385 РАЗБОР К Л ИНИЧЕСКИХ СЛУ Ч А ЕВ Е.В. Шелеско, О.С. Зайцев, Н.А. Черникова Редкий случай спонтанной пневмоцефалии как осложнение нетравматической назальной ликвореи. Обзор литературы ............................................................... 391 К.А. Демина, П.С. Никитенко Вестибулярный нейронит как причина системного головокружения ........................................ 398 С 2016 ГОДА СТАТЬИ В ЖУРНАЛ ПРИНИМАЮТСЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИОННУЮ ПЛАТФОРМУ: http://www.medarhive.ru/jour/about/submissions#onlineSubmissions НОВЫЕ ПРАВИЛА ПУБЛИКАЦИИ АВТОРСКИХ МАТЕРИАЛОВ (2017): http://www.medarhive.ru/jour/about/submissions#authorGuidelines 325 Archive of Internal Medicine • № 5 • 2017 CONTENT R EVIEW ARTICLES N.F. Plavunov, V.A. Kadyshev, T.Ya. Chernobrovkina, L.N. Proskurina Characteristic of clinic and diagnostics of erysipelas. Review ............................................................. 327 N.T. Vatutin, G.G. Taradin, L.G. Popelnukhina, Y.P. Gritzenko, I.A. Sidorenko Treatment of peripartum cardiomyopathy (review) ..................................................................................... 340 M.V. Gorbunova, S.L. Babak, A.G. Maliavin Long-term effect of continuous positive airway pressure therapy (CPAP) in hypertensive patients with sleep apnea and metabolic impairment ............................................................................... 371 E.V. Pashchenko, A.I. Chesnikova, V.I. Kudinov, V.P. Terent’ev Clinical significance of determining the level of the brain natriuretic peptide for the diagnosis of heart failure of comorbid patients with coronary heart disease and thyrotoxicosis ................. 378 ORIGINAL ARTICLE A.O. Kovaleva Some features of arterial hypertension, taking place on the background of obesity in men of working age, employees in the system of internal affairs ....................................... 350 N.F. Plavunov, N.I. Gaponova, V.A. Kadyshev, V.S. Filimonov, A.E. Akimov, A.S. Bezymyannyy, A.Y. Krasilnikov Analysis of emergency ambulance recalls among patients with high blood pressure in Moscow .......... 358 I.A. Zolotovskaya, I.L. Davydkin, D.V. Duplyakov Newly diagnosed stroke-associated atrial fibrillation: risk of development of unfavorable clinical outcomes (the results of the subanalysis cohort study APOLLO) ....................................................... 364 N.V. Larionova, A.M. Shutov, M.V. Menzorov, E.V. Efremova, V.V. Kasalinskaya Risk factors of arrhythmias in patients with acute decompensation of chronic heart failure .............................................................................. 385 A NALYSIS OF CLINICAL CASES E.V. Shelesko O.S. Zaitsev N.A. Chernikova A rare case of spontaneous pneumocephalus as a complication of nontraumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea. An evidence-based review .................................................. 391 K.A. Demina, P.S. Nikitenko Vestibular neuritis as the cause of systemic vertigo ................................................................ 398 SINCE 2016, ARTICLES IN THE JOURNAL HAVE BEEN ACCEPTED THROUGH THE EDITORIAL PLATFORM: http://www.medarhive.ru/jour/about/submissions#onlineSubmissions NEW GUIDELINES OF PUBLICATION FOR AUTHORS OF ARTICLES (2017): http://www.medarhive.ru/jour/about/submissions#authorGuidelines 326