smertebehandling

Ikke-opioide smertestillende midler, for eksempel paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske midler (for eksempel naproksen, ibuprofen, diklofenak, celekoksib, etorikoksib). Disse virker best på smerter i muskel- og skjelettsystemet, samt ved hodepine.

Smertestillende som påvirker opioidreseptorene, for eksempel morfin, oksykodon, fentanyl, tramadol, tapentadol og kodein. Disse er effektive ved sterke smerter.

Lokalbedøvelse, for eksempel lidokain og bupivakain. Disse kan fjerne smerter totalt for et begrenset tidsrom når de sprøytes inn i nærheten av de nervene som overfører smertesignalene. Lokalbedøvelse kan også sprøytes i hud eller muskler i et forsøk på å bryte smertereflekser eller intravenøst for å gi en generell betennelsesdempende effekt.

Dette gjelder legemidler som primært brukes for andre tilstander, men som også har smertelindrende effekt. Eksempler er visse typer legemidler mot depresjon som amitriptylin og duloksetin; visse typer antiepileptika som gabapentinoider; visse typer anestesimidler som ketamin; og legemidler utviklet mot leddgikt eller migrene. Cannabinoider er også smertelindrende ved visse typer langvarig eller kronisk smerte.

Smertestillende tabletter, stikkpiller, nese/munnspray. Felles for disse er at medikamentet tas opp gjennom slimhinnen og går gradvis over i blodet, eventuelt via lever, før virkningen inntrer.

Innsprøyting av flytende smertestillende legemidler i blodårer (intravenøs injeksjon) som også kan gis kontinuerlig med smertepumpe. Innsprøyting i muskler (intramuskulært) og i underhud (subkutant) har blitt mindre vanlig siden 2000-tallet, fordi dette gir tregere og mer uberegnelig effekter enn intravenøs injeksjon.

Innsprøyting av lokalbedøvende i muskler, rundt nerver, nervefletninger eller i nærheten av ryggmargen (epiduralanestesi).

Opptak gjennom huden kan skje med medisinsk plaster. Her er det to forskjellige grupper: den ene er plaster som inneholder medikament (lokalbedøvelse eller capsaicin) som virker smertelindrende der plasteret er festet, og eventuelt noe dypere ned. Den andre gruppen er opioidplastre hvor hensikten er at legemidlet skal passere langsomt gjennom hud og over i blodbanen for å sikre en jevn effekt i hele kroppen over tid.

Ved sterk, akutt smerte vil en del normale prosesser i kroppen bremses eller stanse opp, slik som tømming av mageinnhold til tarmen og absorbsjon fra tarmen. Dette gjør at legemidler ikke tas opp i kroppen normalt. Det sikreste og raskeste alternativet er å gi et sterkt smertestillende middel, for eksempel opioid eller ketamin, som gjentatte begrensede intravenøse injeksjoner til smerten er under kontroll. Alternativt kan noen av de samme legemidlene gis som nesespray. Injeksjon av et ikke-steroid betennelsesdempende middel (som for eksempel parekosib, ketorolak, diklofenak) kan også være svært effektivt, spesielt ved krampelignende smerte som ved gallestein eller nyrestein. Når smerten er under kontroll, kan man gå videre og supplere med andre midler, enten som tabletter eller injeksjon.

Ved moderat, akutt smerte eller forventet smerte som ved planlagt operasjon, skal man i første omgang prøve å lindre smerten med ikke-medikamentelle metoder og ikke-opioide midler. Dette kan skje trinnvis ved at man starter med paracetamol, deretter supplerer med et ikke-steroid betennelsesdempende middel, eventuelt en enkelt dose med et steroid og innsprøyting av lokalbedøvelse i området som er smertefullt. Hvis dette ikke er tilstrekkelig, suppleres det med opioider i gjentatte, små doser til smertelindringen er tilfredsstillende.

Etter en skade eller operasjon vil kroppen selv reparere skadet vev. Smerten knyttet til skaden og tilhelingen avtar gradvis over dager til måneder inntil alt skadet vev er tilhelet og grodd. Basisbehandlingen i denne fasen er paracetamol, som suppleres med et ikke-steroid betennelsesdempende middel så lenge det er nødvendig. I første fase kan også tilleggsbehandling med små doser opioid være nødvendig, men man bør nøye vurdere behovet under forløpet. Opioidbehandling utover en uke etter en skade eller operasjon kan gradvis øke risikoen for opioidavhengighet ettersom behandlingen pågår.

I første fase etter en skade og operasjon kan også andre smertestillende midler være aktuelle som tilleggsmedisin: intravenøst lidokain og/eller ketamin, klonidin, gabapentinnoider, nerveblokader.

Ved kroniske smertetilstander skal man unngå opioider hvis det er mulig.

I tillegg til paracetamol og ikke-steroide betennelsesdempende midler, er andre legemidler aktuelle å prøve ut: duloksetin, pre-gabalin eller gabapentin, klonidin, amitriptylin, baklofen, cannabinoider. For enkelte tilstander, slik som migrene og leddgikt, er det i nyere tid utviklet målrettede legemidler som er svært effektive mot selve sykdommen og dermed også mot smerten.

Ved langvarige smerte kan det være aktuelt med bruk av spesielle nerveblokader, plaster med lokalanestesi eller medisinsk pepper (capsaicin) mot huden, injeksjon av botulinumtoksin mot enkeltnerver samt intravenøs korttidsbehandling (ketamin og/eller lidokain) for å bryte opp smertetilstander og dempe nerveirritasjon for en periode. Det kan i enkelte tilfeller også være aktuelt med behandling direkte mot nerverøtter som kommer ut av ryggmargen, enten elektrisk stimulering eller delvis utkobling med kulde eller radiobølger.

På store sykehus finnes spesialiserte tverrfaglige smerteklinikker som behandler langvarige og vanskelige smertetilstander når vanlige metoder for smertebehandling ikke strekker til. Det finnes også egne avdelinger knyttet til kreftomsorgen som arbeider med smerteproblematikk i denne sammenheng og som ledd i palliativ behandling. En viktig tilnærming i behandling av langvarig smerte er den biopsykososiale modellen, hvor et tverrfaglig team jobber ut fra det å kunne leve med smerte, i erkjennelse av at smerteopplevelsen er meget komplisert og sammensatt. Fullgod behandling med bare mekaniske og medikamentelle tiltak er ofte ikke mulig å få til, selv om slike bør forsøkes og oftest inngå som en del av helheten.