SK288038B6

SK288038B6 - Use of ribavirin and interferon alpha for manufacture pharmaceutical compositions for treating chronic hepatitis C infection

Info

Publication number: SK288038B6
Application number: SK1710-2000A
Authority: SK
Inventors: Janice K Albrecht
Original assignee: Merck Sharp & Dohme
Priority date: 1998-05-15
Filing date: 1999-05-13
Publication date: 2013-01-02
Also published as: BR9910505A; WO1999059621A1; JP5281726B2; AU766597B2; CZ20004177A3; AU2005220271B2; HUP0103423A3; DE69901321D1; ATE216591T1; IL139220A0; HU230432B1; IL207259A; AU2005220271A1; TWI277424B; NZ507621A; CN1230198C; EP0956861A1; CN1309568A; AU3860099A; DK0956861T3

Description

Oblasť techniky

Predkladaný vynález sa týka použitia ribavirínu a interferónu alfa na prípravu farmaceutických prípravkov na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídou C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na likvidáciu detekovateľnej HCV-RNA zahŕňajúcej kombinovanú terapiu s použitím terapeuticky efektívneho množstva ribavirínu a terapeuticky efektívneho množstva interferónu alfa počas 20 až 50 týždňov.

Doterajší stav techniky

Chronická infekcia vírusom hepatitídy C je zákerná a pomaly postupujúca choroba, ktorá má značný vplyv na kvalitu života. Výsledkom môže byť cirhóza pečene, dekompenzačná choroba pečene a/alebo hepatocelulámy karcinóm. Na liečbu chronickej infekcie vírusom hepatitídy C sa obvykle používa monoterapia interferónom alfa. Táto liečba však nie je vždy efektívna a niekedy má za následok neznesiteľné vedľajšie účinky spojené s dávkovaním a dĺžkou trvania terapie. Na monoterapeutickú liečbu chronickej infekcie hepatitídou C bol navrhnutý ribavirín (Thomas et al AASLD Abstacts, Hepatology, Sv. 20/4, Pt 2, 440, 1994). Táto terapeutická liečba sa však ukázala ako neúčinná. Bola navrhnutá kombinovaná terapia interferónom alfa a ribavirínom (Lai et al., Symposium to the 9“ Biennial Scientific Meeting Asian Pacific Association for the Study of the Liver, 1994), kombinovaná terapia interferónom alfa-2b a ribavirínom chronickej hepatitídy C u pacientov, u ktorých sa nedosiahla trvalá odozva na samotný interferón (Swedish eXperienced, J.Hepatology. 1995, 232, Suppl. 2, 17-21, Brouwer J.T., Nevens F., Michielsen P. et al., Čo ostáva, keď hepatitída C nereaguje na interferón? (What options are lef when hepatitis C does not respond to interferón?) Test opakovanej liečby s kontrolným placebom v multicentre Beneluxu, monoterapia ribavirínom versus kombinácia s interferónom (Placebo-controlled Benelux multicentre retreatment trial on ribavirín monotherapy versus combination with interferons), J.l-Iepatol., 1994, 212, Suppl 1, SI?. Abstact WP2/08 Chemello 1, Cavalletto L., Bernardinello E et al, Odozva na ribavirín, na interferón a na kombináciu obidvoch u pacientov s chronickou hepatitídou C a jej vzťah k i-ICV genotypom (Response to ribavirín, to interferón and to combination of bath on patients with chronic hepatitis C and its relation to HCV genotypes), J.Hepatol, 1994, 212, Suppl 1, S12. Abstract GSS/29 a účinok kombinovanej terapie s interferónom alfa a ribavirínom u pacientov s chronickou hepatitídou C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej liečbe (The effect of interferón alpha and ribavirín combination therapy in naive patients with chronic hepatitis C), JHepatol, 1995, 23, Suppl. 2, 8-12) Richard (Richard et al, LANCET 1998, 351, 83-87) uverejnil, že výskyt trvalej virologickej odozvy u pacientov s chronickou hepatitídou C je pri 24-týždňovej kombinácii interferónu alfa-2b a ribavirínu vyšší než pri samotnom interferóne alfa-2b. Richard tiež uverejnil, že samotný interferón alfa-2b je dostatočný na dosiahnutie trvalej odozvy u pacientov, ktorých hodnoty HCV-RNA v sére sú vyššie než 3 milióny kópií v ml. Nikto však neopísal spôsoby použitia interferónu alfa a ribavirínu, ktoré likvidujú HCV-RNA akýmkoľvek dlhodobým a účinným spôsobom u pacientov s infekciou špecifického HCV genotypu, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe. Rozhodne je teda nutný spôsob liečby pacientov s chronickou infekciou hepatitídou C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej liečbe, kombináciou interferónu alfa a ribavirínu, ktorá likviduje HCVRNA akýmkoľvek dlhodobým a účinným spôsobom.

Podstata vynálezu

Predkladaný vynález sa týka zlepšeného použitia ribavirínu a interferónu alfa na prípravu farmaceutických prípravkov na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na likvidáciu detekovateľnej HCV-RNA zahŕňajúcej kombinovanú terapiu s použitím terapeuticky efektívneho množstva ribavirínu a terapeuticky účinného množstva interferónu alfa počas 40 až 50 týždňov.

V predkladanom vynáleze sa zistilo, že ak má pacient, ktorý sa dosiaľ nepodrobil žiadnej antivírusovej liečbe, infekciu HCV genotypu 1, alebo pokiaľ má pacient, ktorý sa nepodrobil žiadnej antivírusovej liečbe, infekciu HCV genotypu 1 a PCR kvantitatívne stanovenú vírusovú záťaž vyššiu než 2 milióny kópií/ml HCV-RNA, potom je účinné podávať kombinovanú terapiu počas 40 až 50 týždňov, výhodne 48 týždňov.

Predkladaný vynález sa týka použitia ribavirínu na prípravu farmaceutických prípravkov na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na likvidáciu detekovateľnej HCV-RNA spôsobom zahŕňajúcim podávanie terapeuticky efektívneho množstva ribavirínu v spojení s terapeuticky efektívnym množstvom interferónu alfa počas 40 až 50 týždňov, ak má pacient, ktorý sa dosiaľ nepodrobil žiadnej antivírusovej liečbe, infekciu genotypu 1, je účinné podávať ribavirín v spojení s interferónom alfa počas 40 až 50 týždňov, výhodne 48 týždňov.

Predkladaný vynález sa týka použitia interferónu alfa na prípravu farmaceutického prípravku na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na likvidáciu detekovateľnej HCV-RNA spôsobom zahŕňajúcim podávanie terapeuticky efektívneho množstva interferónu alfa v spojení s terapeuticky efektívnym množstvom ribavirínu počas 40 až 50 týždňov, ak má pacient, ktorý sa dosiaľ nepodrobil žiadnej antivírusovej liečbe, infekciu HCV genotypu 1, je účinné podávať ribavirín v spojení s interferónom alfa počas 40 až 50 týždňov, výhodne 48 týždňov.

Predkladaný vynález sa týka tak použitia ribavirínu ako aj interferónu alfa na prípravu farmaceutických prípravkov na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na likvidáciu detekovateľnej HCV-RNA spôsobom zahŕňajúcim podávanie terapeuticky efektívneho množstva ribavirínu v spojení s terapeuticky efektívnym množstvom interferónu alfa počas 40 až 50 týždňov, ak má pacient, ktorý sa dosiaľ nepodrobil žiadnej antivírusovej liečbe, infekciu HCV genotypu 1, je účinné podávať ribavirín v spojení s interferónom alfa počas 40 až 50 týždňov, výhodne 48 týždňov.

Predkladaný vynález sa týka použitia ribavirínu na prípravu farmaceutického prípravku na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C genotypu 1, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na likvidáciu detekovateľnej HCV-RNA spôsobom zahŕňajúcim podávanie terapeuticky efektívneho množstva ribavirínu v spojení s terapeuticky efektívnym množstvom interferónu alfa počas 40 až 50 týždňov, výhodne 48 týždňov.

Predkladaný vynález sa týka použitia interferónu alfa na prípravu farmaceutického prípravku na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C genotypu 1, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na likvidáciu detekovateľnej HCV-RNA spôsobom zahŕňajúcim podávanie terapeuticky efektívneho množstva ribavirínu v spojení s terapeuticky efektívnym množstvom interferónu alfa počas 40 až 50 týždňov, výhodne 48 týždňov.

Vo výhodnom aspekte sa predkladaný vynález týka použitia tak ribavirínu ako aj interferónu alfa na prípravu farmaceutických prípravkov na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C genotypu 1, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na likvidáciu detekovateľnej HCV-RNA spôsobom zahŕňajúcim podávanie terapeuticky efektívneho množstva ribavirínu v spojení s terapeuticky efektívnym množstvom interferónu alfa počas 40 až 50 týždňov, výhodne 48 týždňov.

V inom výhodnom aspekte sa predkladaný vynález ďalej týka použitia tak ribavirínu ako aj interferónu alfa na prípravu farmaceutických prípravkov na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C genotypu 1 a HCV-RNA PCR kvantitatívne stanovenou záťažou vyššou než 2 milióny kópií HCV-RNA/ml, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na likvidáciu detekovateľnej HCV-RNA spôsobom zahŕňajúcim podávanie terapeuticky efektívneho množstva ribavirínu v spojení s terapeuticky efektívnym množstvom interferónu alfa počas 40 až 50 týždňov, výhodne 48 týždňov.

Podávaný interferón alfa sa výhodne vyberá z interferónu alfa-2a, interferónu alfa-2b, konvenčného interferónu, čisteného vyrobeného interferónu alfa alebo pegylovaného interferónu alfa-2a, alebo pegylovaného interferónu alfa-2b. Výhodnejšie sa interferón alfa vyberá z interferónu alfa-2a, interferónu alfa-2b alebo čisteného vyrobeného interferónu alfa a podávané množstvo interferónu alfa je 2 až 10 miliónov IU za týždeň, trikrát za týždeň (TIW), každý druhý deň (QOD) alebo denne. Vo výhodnom uskutočnení je podávaným interferónom alfa interferón alfa-2b a interferón alfa sa podáva v množstve 3 milióny IU trikrát za týždeň (TIW).

Alebo je podávaným interferónom alfa konvenčný interferón a interferón alfa sa podáva v množstve 1 až 20 mikrogramov za týždeň, trikrát za týždeň (TIW), každý druhý deň (QOD) alebo denne. V inom usporiadaní je podávaným interferónom alfa pegylovaný interferón alfa-2b a podávané množstvo pegylovaného interferónu alfa-2b je 0,5 až 2,0/kg za týždeň, trikrát za týždeň (TIW), každý druhý deň (QOD) alebo denne. Alebo je podávaným interferónom alfa pegylovaný interferón alfa-2a a podávané množstvo pegylovaného interferónu alfa-2a je 20 až 250 pg/kg za týždeň, trikrát za týždeň (TIW), každý druhý deň (QOD) alebo denne.

Výhodne sa používa interferón alfa-2a alebo pegylovaný interferón alfa-2a, alebo interferón alfa-2b, alebo pegylovaný interferón alfa-2b.

V priebehu 20 až 30 týždňov a v priebehu 40 až 50 týždňov je podané množstvo ribavirínu 800 až 1200 mg na deň, výhodne 800, 1000 alebo 1200 mg na deň a podané množstvo interferónu alfa-2a alebo interferónu alfa-2b je 2 až 10 miliónov IU za týždeň, trikrát za týždeň (TIW), každý druhý deň (QOD) alebo denne, výhodne 3 milióny IU trikrát za týždeň (TIW).

Detailný opis

V prípade pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C a HCV genotypu 1, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe a pacientov s HCV genotypom 1 a kvantitatívnou PCR („PCR“) stanovenou vírusovou záťažou vyššou než 2 milióny kópií HCV-RNA/ml sa prekvapivo ukázalo, že kombinovaná terapia s terapeuticky efektívnym množstvom ribavirínu a terapeuticky efektívnym množstvom interferónu alfa počas najmenej 20 až 50 týždňov vedie pri porovnaní s monoterapiou interferónom alfa k desaťkrát vyššiemu počtu pacientov, ktorí nemajú v sére detekovateľnú HCV-RNA najmenej 24 týždňov po ukončení terapie. Ak sa

SK 288038 Β6 kombinovaná terapia predĺži na dobu 40 až 50 týždňov, nemá najmenej 24 týždňov po ukončení kombinovanej terapie vo svojom sére detekovateľné HCV-RNA 2 až 3-krát viac pacientov než pri kombinovanej terapii trvajúcej 24 týždňov a pri porovnaní s 48-týždennou monoterapiou interferónom alfa, nemá 8 až 9-krát viac pacientov vo svojom sére detekovateľnú HCV-RNA najmenej 24 týždňov po ukončení kombinovanej terapie, pozri tabuľka 6, 14, 16 a 17. Miera trvalej virologickej odozvy nájdenej po použití kombinovanej terapie podľa predkladaného vynálezu závisí od HCV genotypu a od základnej vírusovej záťaže meranej HCV-RNA/qPCR, rovnako ako od času liečenia kombinovanou terapiou pre HCV genotyp 1, pozri tabuľka 13 a 15. Čas liečenia kombinovanou terapiou pacientov s infekčnými chronickými HCV genotypmi 4, 5 a 6, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, je rovnaký ako u pacientov s chronickým HCV genotypom 1, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe. Doba liečenia kombinovanou terapiou pacientov s HCV genotypmi 2 alebo 3, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, je kratšia, a to 20 až 30 týždňov, výhodne 24 týždňov, pozrú tabuľka 7, 13 a 15.

Termín „interferón alfa“ tu znamená rodinu vysoko homológnych druhovo špecifických proteínov, ktoré inhibujú vírusovú replikáciu a bunkové proliferácie a modelujú imunitnú odozvu. Typické vhodné interferóny alfa zahŕňajú, ale nie sú obmedzené na rekombinantný interferón alfa-2b, ako je interferón Intron-A dostupný od Schering Corporation, Kenilworth, N J., rekombinantný interferón alfa-2a, ako je interferón Roferon dostupný od Hoffmann-La Roche, Nutley, N J, rekombinantný interferón alfa-2c, ako je interferón Berofor alfa 2 dostupný od Boehring Ingelheim Pharmaceutical, Inc, Ridgefield, CT, interferón alfa-nl, čistená zmes prirodzených interferónov alfa, ako je Sumiferon dostupný od Sumitomo, Japonsko, alebo ako je Wellferon interferón alfa-in (INS) dostupný od Glaxo-Wellcome Ltd., Londýn, Veľká Británia, alebo konvenčný interferón alfa, ako sú tie opisované v patentoch č. 4,897,471 a 4,695,623 (najmä v príkladoch 7, 8 a 9) a špecifický výrobok dostupný od Amgen, Inc., Newbury Park, CA, alebo interferón alfa-n3 zmes prirodzených interferónov alfa, vyrábaná Interferón Sciences a dostupná od Purdue Frederick Co., Norwalk, CT, pod obchodnou značkou Alferon. Výhodne sa používa interferón alfa-2a alebo alfa-2b. Najvýhodnejší je interferón alfa-2b, pretože má vo svete zo všetkých interferónov najširší súhlas na použitie na liečbu chronickej infekcie hepatitídou C. Výroba interferónu alfa-2b sa opisuje v US patente č. 4530901.

Podávaný interferón alfa sa vyberá z interferónu alfa-2a, interferónu alfa-2b, konvenčného interferónu, čisteného vyrobeného interferónu alfa alebo pegylovaného interferónu alfa-2a, alebo pegylovaného interferónu alfa-2b.

Terapeuticky efektívne množstvo interferónu alfa-2a, interferónu alfa-2b alebo čisteného interferónu alfa podávaného v spojení s ribavirínom je 2 až 10 miliónov IU za týždeň, trikrát za týždeň (TIW), každý druhý deň (QOD) alebo denne.

Terapeuticky efektívne množstvo podávaného interferónu alfa-2b je 3 milióny IU trikrát za týždeň.

Ak interferónom alfa podávaným v spojení s ribavirínom je konvenčný interferón, je terapeuticky efektívne množstvo podávaného interferónu alfa 1 až 20 pg za týždeň, trikrát za týždeň (TIW), každý druhý deň (QOD) alebo denne.

Termín „pegylovaný interferón alfa“ tu znamená polyetylénglykolom modifikované konjugáty interferónu alfa, výhodne interferónu alfa-2a a interferónu alfa-2b. Výhodným konjugátom polyetylénglykolinterferón alfa-2b je PEG^ooo-interferón alfa-2b Fráza „interferón alfa konjugovaný s polyetylénglykolom s molekulovou hmotnosťou 12 000“ a „PEGi_2Ooo-IFN alfa“ tu znamenajú konjugáty, ako sú tu pripravené podľa spôsobu Medzinárodnej prihlášky Č. WO 95/13090 a obsahujúce uretánové väzby medzi aminoskupinami interferónu alfa-2a alebo -2b a polyetylénglykolom s priemernou molekulovou hmotnosťou 12 000. Pegylovaný interferón alfa, PEGi2ooo-IFN-alfa-2b je dostupný od Schering-Plough Research Inštitúte, Kenilworth, NJ.

Výhodný PEG₁₂ooo-biterferón alfa-2b sa pripravuje pripojením polyméru PEG k epsilon aminoskupine lyzínového zvyšku molekuly interferónu alfa-2b. Jednotlivá molekula PEG₎₂ooo sa konjuguje s voľnými aminoskupinami molekuly interferónu alfa-2b prostredníctvom uretánovej väzby. Tento konjugát je charakteristický molekulovou hmotnosťou pripojeného PEGnooo- Konjugát PEGi₂ooo-IFN-alfa-2b sa tvorí ako lyofilizovaný prášok pre injekcie. Cieľom konjugácie interferón alfa s PEG je zlepšenie dodávania proteínu tým, že sa značne predĺži jeho polčas v plazme a to spôsobí predĺžené pôsobenie interferónu alfa

Ďalšie konjugáty interferónu alfa sa pripravujú naviazaním interferónu alfa na polymér, ktorý je rozpustný vo vode. Nelimitujúci zoznam takýchto polymérov zahŕňa ďalšie polyalkylénoxidhomopolyméry, ako sú polypropylénglykoly, polyoxyetylpolyoly, ich kopolyméry a blokové polyméry. Ako alternatíva k polymérom na báze polyalkylénoxidu sa efektívne používajú neantigénne látky, ako je dextrán, polyvinylpyrolidóny, polyakrylamidy, polyvinylalkoholy, polyméry na báze uhľovodíkov a tak podobne. Takéto polyméme konjugáty interferónu alfa sú opísané v U.S. patente č. 4766106, US patente č. 4917888, Európskej patentovej prihláške č. 0 236 987, Európskych patentových prihláškach č. 0 510 356, 0 593 868 a 0 809 996 (pegylovaný interferón alfa-2a) a Medzinárodnej publikácii Č WO 95/13090.

Farmaceutické prípravky pegylovaného interferónu alfa vhodné na parenterálne podávanie sa tvoria s vhodným tlmivým roztokom, napr. TR1S-HC1, acetátovým, fosfátovým, ako je tlmivý roztok dihydrogénfos4 forečnan sodný/hydrogénfosforečnan sodný, a farmaceutický prijateľnými vehikulami (napr. sacharóza), nosičmi (napr. albumín ľudskej plazmy), činidlami toxicity (napr. NaCl), konzervačnými látkami (napr. timerozol, krezol alebo benzylalkohol) a surľaktantmi (napr. tween alebo polysorbáty) v sterilnej vode pre injekcie. Pegylovaný interľerón alľa sa skladuje ako lyofilizovaný prášok pri ochladení na 2 až 8 °C. Rekonštituované vodné roztoky sú stále pri skladovaní pri teplote 2 až 8 °C a použiteľné do 24 hodín po rekonštrukcii. Pozri napr. US patent č. 4492537, 5762923 a 5766582. Rekonštituované vodné roztoky sa tiež skladujú v predplnených multidávkových injekčných striekačkách, ako sú tie užitočné na dodávanie liečiv, ako je inzulín. Typické vhodné injekčné striekačky zahŕňajú systémy obsahujúce predplnenú banku pripojenú na injekčnú striekačku perového typu, ako je NOVOLET Novo Pen dostupná od Novo Nordisk, rovnako ako predplnené injekčné striekačky perového typu umožňujúce jednoduchú injekciu samotným užívateľom. Ďalšie injekčné systémy zahŕňajú injekčnú striekačku perového typu obsahujúcu sklenú patrónu obsahujúcu rozpúšťadlo a lyofilizovaný prášok pegylovaného interľerónu alfa v oddelenom priestore. Ak je interferónom alfa podávaným v spojení s ribavirínom pegylovaný interľerón alfa-2b, podáva sa interľerón alfa v množstve 0,5 až 2,0 pg/kg za týždeň, trikrát za týždeň (TIW), každý druhý deň (QOD) alebo denne.

Ak je interferónom alfa podávaný v spojení s ribavirínom pegylovaný interľerón alfa-2a, podáva sa interferón alfa v množstve 20 až 250 pg/kg za týždeň, trikrát za týždeň (TIW), každý druhý deň (QOD) alebo denne.

Ribavirín, l-B-D-ribofurazyl-lH-l-l,2,4-triazol-3-karboxamid, dostupný od ICN Pharmaceuticals, Inc., Costa Mesa, Califomia, sa opisuje v Merck index, 11. vydanie, zlúčenina Č. 8199. Jeho výroba a formulácia je opísaná v U.S. patente č. 4211771. U

U osoby trpiacej chronickou infekciou hepatitídy C sa vyskytuje jeden alebo viac nasledujúcich príznakov alebo symptómov:

a) zvýšené ALT,

b) pozitívny test na protilátky anti-HCV,

c) prítomnosť HCV dokázaná pozitívnym testom na HCV-RNA,

d) klinické stigmy alebo chronická choroba pečene,

e) hepatoceluláme poškodenia.

Pri vykonávaní vynálezu sa kombinovaná terapia interferónom alfa a ribavirínom podáva pacientovi, u ktorého sa vyskytuje jeden alebo viac uvedených znakov alebo symptómov v množstve postačujúcom na elimináciu alebo aspoň zmiernenie jedného alebo viacerých znakov alebo symptómov. Formulácie s interferónom alfa, vrátane formulácií s pegylovaným interferónom alfa nie sú účinné pri orálnom podávaní, preto je výhodným spôsobom podávania formulácie s interferónom alfa alebo pegylovaným interferónom alfa podávanie parenterálne, výhodne podkožné, IV alebo IM injekciou. Ribavirín sa pacientovi podáva v spojení s interferónom alfa, to znamená, že dávka sa podáva v priebehu rovnakej doby, kedy pacient dostáva dávky ribavirínu. Ribavirín sa podáva orálne v kapsule, tablete alebo tekutej forme v spojení s parenterálnym podávaním pegylovaného interľerónu alfa. Samozrejme sa uvažujú aj iné spôsoby podávania obidvoch liečiv, ak sú dostupné, ako je nazálne sprejom, transdermálne, čapíkom, dávkovacou formou s trvalým uvoľňovaním a pulmorálnou inhaláciou. Akákoľvek forma podávania bude účinná, pokiaľ sa dodajú správne dávky bez poškodenia aktívnej prísady.

Termín „pacienti, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe“, v kontexte predkladaného vynálezu znamená pacientov, ktorí dosiaľ neboli liečení ribavirínom alebo akýmkoľvek interferónom vrátane, ale bez obmedzenia na interľerón alfa.

Termín „žiadna detekovateľná HCV-RNA“ v kontexte predkladaného vynálezu znamená, že v sére pacienta je menej ako 100 kópií HCV-RNA, pri meraní kvantitatívnou metodológiou multicyklickej reverznej transkriptázy. HCV-RNA sa v predkladanom vynáleze výhodne meria ďalej opísanou metodológiou. Táto metodológia sa tu označuje ako HCV-RNA/qPCR.

RNA sa extrahuje z pacientovho séra s použitím guanínidiumtiokyanátfenolchloroformového misteru a následnej precipitácie v etanole a octane amónnom. Precipitovaná RNA sa centrifuguje a výsledná paleta sa suší v pultovom Centrivap (Labconco, Kansas City, Mo). Suchá paleta sa resuspenduje v 30 pl Rnasinu (Promega Corp., Madison, Wl), ditiotritolu a dietylpyrokarbonátovej zmesi. Vzorky sa uchovávajú pri teplote nižšej než -20 °C (výhodne nižšej než -70 °C), do reverznej transkripcie (RT) RNA a PCR.

Na uskutočnenie celej sekvencie RNA do cDNA pri RT reakcii sa ako priméry na syntézu prvého vlákna c DNA používajú randómne hexadeoxyribonukleotidy (Pharmacia Biotech, Piscataway, Ni). Dva 3 pl alikvóty resuspendovanej vzorky sa pridajú k 3 pl 100 ng/pl randómnych primérov a denaturujú pri 70 °C, potom sa 1 hodinu pri 40 °C reverzne transkribujú s použitím M-MLV reverznej transkriptázy (USB, Cleveland, OH) v štandardnom tlmivom roztoku obsahujúcom 5 mM MgCl₂. Konečný objem RT reakcie je 26 pl. Ihneď po reverznej transkripcii nasleduje štart PCR.

Pri modifikovanej verzii metódy PCR sa amplifikácia cDNA uskutočňuje s použitím teplotné stabilnej Taq polymerázy. 75 pl PCR zmesi sa pridá k celému reakčnému RT objemu (26 pl) na konečnú koncentráciu

SK 288038 Β6

MgCl₂. 1,5 mM v celkovom objeme 101 μΐ. Každá 101 μΐ vzorka sa potom rozdelí na 50,5 μΐ a aby sa zabránilo vyparovaniu, na povrch sa dá vrstva minerálneho oleja.

Cyklus PCR sa skladá z 90 s anelácie, 90 s extanzie a 90 s denaturácie, pri 55 °C, 74 °C, respektíve 94 °C. Termocyklované vzorky sa podrobia konečnej extenzii 10 minút pri 74 °C. Používajú sa štyri rozdielne cyklové súpravy. Vnášaním vzorky duplikované s delením týchto vzoriek ihneď po RT sa z jednej vzorky získajú štyri skúmavky. Každá z týchto štyroch skúmaviek dostane iné číslo cyklu, a tak sa zlepšuje citlivosť a presnosť kvantifikačného procesu. Termocyklická účinnosť sa stanoví uspokojivou amplifikáciou známeho počtu kópií RNA štandardov obsiahnutých v každej súprave 60 skúmaviek. Na amplifikáciu sa používajú dve primérové súpravy, obidve z 5‘netranslatovanej oblasti HCV genómu. Obidve tieto primérové súpravy sú vysoko konzervatívne a detekujú všetky známe subtypy HCV. Primérová súprava 1. Proti smeru 5‘-GTC GCT TGC GGA ACC GGT GAG T-3', po smere 5‘-TGC ACG GTC TAC GAG ACC TC-3‘ ktorá poskytuje 190 bp produkt. Primérová súprava 2 proti smeru 5‘-CTG TGA GGA ACT ACT GTC TTC-3‘, po smere 5‘-CCC TAT CAG GCA GTA CCA CAA-3‘, ktorá poskytuje 256 bp produkt.

Potom nasleduje elektroforéza amplifikovanej cDNA v 3 % agarózovom géli a prenesenie sa na nylonovú membránu. Cieľová DNA sa detekuje Southern blotingom a imunofarbením s použitím nerádioaktívnej digosigeniom označenej DNA sondy. Tieto postupy sa uskutočňujú s použitím automatizovaných prístrojov pre PCR termocyklizáciu, elektroforézu na agarózovom géli, vákuovo prenášaný Southern bloting, hybridizáciu a imunofarbenie. Každá membrána obsahuje známy počet kópií sériovo riedených štandardov, ktoré sa používajú na zostrojenie štandardných kriviek na kvantitatívne meranie pásov vzoriek. Originálne štandardné krivky sa robia podľa starostlivo riedenej HCV-RNA z transkribovaných klonov. Na stanovenie predpokladanej dĺžky transkriptov sa s nimi uskutočňujú rádioaktívne inkorporačné štúdie, gélová elektroforéza a OD 260. Na produkciu kvantitatívnych klonovaných štandardov RNA transkriptov sa generujú „rezervné⁴ štandardy, ktoré lepšie reprezentujú heterogénnu povahu HCV, ktorá sa vyskytuje pri prirodzenej infekcii. Tieto rezervy sa vytvárajú kombinovaním veľkého množstva séra alebo plazmy známych infikovaných jedincov. Rezervy séra/plazmy sa kalibrujú pomocou PCR proti transkriptom klonov a potom sa riedia v známych PCRnegatívnych tekutinách. Nakoniec sa vzorky s vyšším počtom kópií z rezerv kontrolujú proti cDNA na detekčnom systéme nukleových kyselín Quantiplex od Chiron Inc (Emeryville, CA). Tieto „dvojito kvantifikované“ rezervy sa delia na alikvóty a uchovávajú pri -70 °C. V každom pokuse sa používajú riedenia 5 000 000, 1 000 000, 500 000, 100 000, 10 000 a 1000 kópií/ml.

Každá membrána zo Southern blotingu sa skenuje pomocou počítača s použitím automatického skenera/denzitometra v intervaloch v priebehu vyvíjania, aby sa určilo, kedy je štandardná krivka najbližšie k linearite. Z výsledných elektronických obrazov sa potom meraním určuje plocha pásu a stredná hustota pásu. Všetky odratúvania sa štandardizujú na integráciu hustoty pásu a na získanie numerickej hodnoty počtu vírusových kópií pre každý pás na základe porovnania so štandardnou krivkou.

Termín „trvalá virologická odozva“ v kontexte predkladaného vynálezu znamená, že v sére pacientov liečených podľa predkladaného vynálezu nie je najmenej 24 týždňov po ukončení liečby kombinovanou terapiou prítomná detekovateľná HCV-RNA. Výhodne je čas trvania trvalej virologickej odozvy najmenej 1 rok alebo viac po ukončení liečby.

Uskutočnili sa nasledujúce klinické testy.

Príklady uskutočnenia vynálezu

Štúdia 1

Celkový návrh a plán štúdie.

Išlo o perspektívnu, multicentrálnu, randomizovanú, paralelnú skupinu s dvojitou slepou kontrolou. Štúdia porovnávala liečbu pacientov pomocou INTRONu® A a ribavirínu s liečbou pomocou INTRONu® A a placeba počas 24 alebo 48 týždňov. Išlo o pacientov, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, trpiacich kompenzovanou chronickou hepatitídou C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili terapii interferónom vrátane a bez obmedzenia na interferón alfa (INTRON® A, Roferon®-A, konvenčný interferón alebo Welferon®) a tiež sa dosiaľ nepodrobili liečbe ribavirínom. Z tejto štúdie boli vylúčení tiež pacienti, ktorí hepatitídu liečili pomocou iného antivírusového alebo imunomodulačného lieku v priebehu predchádzajúcich 2 rokov. Do úvahy prichádzali pacienti s chronickou hepatitídou C potvrdenou pozitívnym HCV-RNA sérom, biopsiou pečene a laboratórnymi testami.

Pacienti sa na liečbu buď pomocou INTRONu® A a ribavirínu, alebo pomocou INTRONu® A a placeba radomizovali. Dávka INTRONu® A bola 3 milióny IU SC trikrát za týždeň (TIW), dávka ribavirínu bola 1 000 alebo 1 200 mg PO denne (v závislosti od hmotnosti) v dvoch delených dávkach. Zaradenie do liečenej skupiny sa uskutočňovalo v zhodných pomeroch. Centrálne randomizačné centrum (Central Randomization Center). Randomizačný proces sa navrhol tak, aby sa pokúsil vyvážiť liečené skupiny v rámci aj medzi sku6

SK 288038 Β6 pinami s ohľadom na prítomnosť alebo absenciu cirhózy v pečeňovej biopsii pred liečbou, hladinu HCV-RNA/qPCR v sére a HCV genotyp.

Študovaná liečba sa podávala 24 alebo 48 týždňov. Na stanovenie dlhodobého účinku liečby bol celkový čas trvania štúdie 48 alebo 72 týždňov. Čas trvania sa stanovil v období randomizácie.

V priebehu liečby a poliečebnom následnom pozorovaní sa na stanovenie povahy a trvanie odozvy na študovanú liečbu používalo biochemické (ALT), virologické (HCVRNA) a histologické (pečeňová biopsia) testovanie. Premenná primárnej účinnosti bola celkovou odozvou definovaná ako strata HCV-RNA/qPCR v sére (< 100 kópií/ml) meraná 24 týždňov po ukončení liečby. Ako sekundárny konečný výsledok sa navyše hodnotil pokles hepatického zápalu, zlepšenie pečeňovej biopsie po liečbe meranej Knodellovým indexom histologickej aktivity (HAI) a normalizácia ALT. Bezpečnosť študovanej liečby sa stanovila monitorovaním vybraných laboratórnych parametrov a tiež zaznamenávaním a vyhodnocovaním výskytu akýchkoľvek nepriaznivých prípadov.

Liečebný režim

Študovali sa štyri liečebné režimy.

INTRON® A, 3 milióny IU SC trikrát za týždeň (TIW), a ribavirín, 1 000 alebo 12 000 mg/deň PO v dvoch delených dávkach v priebehu 24 týždňov 2 INTRON® A, 3 milióny IU SC trikrát za týždeň (TIW), a placebo zodpovedajúce ribavirínu PO v dvoch delených dávkach v priebehu 24 týždňov.

INTRON® A, 3 milióny IU SC trikrát za týždeň (TIW), a ribavirín, 1 000 alebo 12 000 mg/deň PO v dvoch delených dávkach v priebehu 48 týždňov 4 INTRON® A, 3 milióny IU SC trikrát za týždeň (TIW), a placebo zodpovedajúce ribavirínu PO v dvoch delených dávkach v priebehu 48 týždňov.

Študované liečby 1 a 2 sa podávali 24 týždňov, študované liečby 3 a 4 sa podávali 48 týždňov. Štandardný režim pre hepatitídu C, INTRON A (interferón alfa-2b, rekombinantný) sa podával ako fixná dávka 3 milióny IU trikrát za týždeň (TIW). Každý pacient dostal inštrukcie týkajúce sa prípravku a podkožného podávania INTRONu® A. Ribavirín sa podával dvakrát denne, ráno a večer. Dávka sa stanovila podľa pacientovej telesnej hmotnosti pri vstupnej prehliadke. Pacienti s telesnou hmotnosťou < 75 kg dostávali 1 000 mg denne ako dve 200 mg kapsuly ráno a tri 200 mg kapsuly večer. Pacienti vážiaci <75 kg dostávali 1 200 mg denne ako tri 200 mg kapsuly ráno i večer.

Randomizačný proces bol navrhnutý tak, aby vyvážil skupiny, čo sa týka nasledujúcich charakteristík baseliny

- pečeňová histológia pred liečbou (cirhóza áno či nie)

- štatút HCv-RNA/qPCR v sére (HCV-RNA/qPCR < 2 000 000 alebo HCV-RNA/qPCR > 2 000 000 kópií/ml).

- HCV genotyp (1 alebo iný). Pacienti so zmiešanými genotypmi (ktoré zahŕňali typ 1) sa klasifikovali na účely vyváženosti ako typ 1.

Účinnosť

Predmetom primárnej účinnosti bolo porovnanie liečených skupín 1 a 2 a 3 a 4 s ohľadom na mieru trvalej virologickej odozvy definovanej ako pokles (detekovateľný) HCV-RNA/qPCR v sére, meraný nasledujúcich 24 týždňov po ukončení liečby na detekovateľnú úroveň alebo na úroveň < 100 kópií/ml. Tiež sa hodnotili nasledujúce konečné výsledky sekundárnej účinnosti.

Konečné výsledky sekundárnej účinnosti:

- podiel pacientov, u ktorých sa po 24 týždňoch pozorovania normalizovalo ALT,

- podiel pacientov, u ktorých sa zlepšila biopsia (kombinované skóre kategórie I + II + III),

- zmeny oproti baseline v skóre biopsie (kombinované skóre kategórie I + II + III),

- miera odozvy pri ukončení liečby založená na HCV-RNA/qPCR,

- podiel pacientov, u ktorých sa pri ukončení liečby normalizovalo ALT,

- miera odozvy po 24 týždňoch následného pozorovania založená na HCV-RNA/qPCR.

Virológia: Vstupný status a zmena oproti vstupu

Testovanie HCV-RNA/qPCR v sére sa uskutočňovalo v centrálnom laboratóriu. Pri baseline sa vyžadoval pozitívny výsledok testu na HCV-RNA/qPCR v sére; štúdie sa zúčastnili len pacienti s pozitívnym HCV-RNA. Opakované testy sa navrhli na týždeň 4, 12, 24, a pokiaľ bol pacient zaradený do skupiny s 48-týždňovou terapiou, na týždeň 36 a 48. Pri následnom pozorovaní sa opakované testy všetkých pacientov rozvrhli na týždeň 12 a 24.

Odozva sa stanovila nasledovne.

Pacient s odozvou. Pacient sa klasifikoval ako pacient s odozvou v danom okamihu, pokiaľ bola v danom okamihu HCV-RNA/qPCR negatívna (< 100 kópií/ml).

Pacient s trvalou odozvou. Pacient sa klasifikoval ako pacient s trvalou odozvou, pokiaľ po 24 týždňoch následného pozorovania bol pacient s odozvou.

Pacienti, ktorí nevyhovovali týmto kritériám, vrátane pacientov, ktorí štúdiu prerušili pred získaním požadovaného vyhodnotenia HCV-RNA/q PCR, sa klasifikovali ako pacienti bez odozvy.

Pacient s totálnou odozvou. Na základe HCV-RNA/qPCR v sére a zmien v pečeňovej biopsii hodnotenej Knodellovým HA1 skóre zápalu (Inflamation Score) sa pacient klasifikoval ako pacient s totálnou odozvou, pokiaľ on/ona bol pacient s trvalou odozvou a jeho/jej Knodellovo HA1 skóre zápalu (súčet kategórií I + II + +111) sa zlepšilo o 2 alebo viac jednotiek oproti skóre pred liečbou.

Pečeňová histológia

U všetkých pacientov sa v priebehu šiestich týždňov pred pacientovým zaregistrovaním a 24. týždni následného pozorovania vyžadovala pečeňová histológia. Vyhodnotenie biopsii uskutočňoval jeden patológ s použitím Knodellovho histologického aktívneho skóre (Knodell Histology Activity Score). Centrálny patológ pracoval so zakrytou identifikáciou pacienta, liečebnej skupiny a doby odberu vzorky pre biopsiu vzhľadom na liečbu (pred alebo po liečbe). Účinnosť študovanej liečby sa stanovila pomocou porovnania stupňa zápalovej aktivity pozorovanej pri baseline a pozorovanej v 24. týždni následného pozorovania.

Výsledky

V 42 US centrách sa zaregistrovalo deväťstodvanásť pacientov, ktorí sa randomizačne rozdelili na liečbu INTRONom® A a ribavirínom (N = 228), alebo INTRONom® A a placebom (N = 231) počas 24 týždňov, alebo na liečbu buď INTRONom® A a ribavirínom („I + R“, N = 228), alebo INTRONom® A a placebom („I + P“, N = 225) počas 48 týždňov.

Liečbu a 24 týždňov následného pozorovania ukončilo celkovo 81 % (734/912) pacientov. V skupine I + +R, 24 týždňov, išlo o 89 % (203/228) pacientov, v skupine I + P, 24 týždňov, to bolo 90 % (207/231) pacientov, v skupine I + R, 48 týždňov, to bolo 70 % (159/228) pacientov a v skupine I + P, 48 týždňov, štúdiu dokončilo 73 % (165/225) pacientov.

Liečbu prerušilo 20 % (178/912) pacientov V skupine I + R, 24 týždňov, išlo o 11 % (25/228) pacientov, v skupine I + P, 24 týždňov, to bolo 10 % (24/231) pacientov, v skupine I + R, 48 týždňov, to bolo 30 % (69/228) pacientov a v skupine I + P, 48 týždňov, to bolo 27 % (60/225) pacientov. Najčastejším dôvodom prerušenia liečby vo všetkých skupinách bol nepriaznivý prípad, skupine I + R, 24 týždňov, išlo o 8 % (9/228) pacientov, v skupine I + P, 24 týždňov, to bolo 9 % (20/231) pacientov, v skupine I + R, 48 týždňov, to bolo 20 % (45/228) pacientov a v skupine I + P, 48 týždňov, to bolo 14 % (32/225) pacientov.

Štúdiu dokončilo najmenej 96 % pacientov, ktorí dokončili liečbu a nastúpili do následného pozorovania. V priebehu následného pozorovania štúdiu prerušili len 2 pacienti v skupine I + R, 24 týždňov, 8 pacientov v skupine 1 + P, 24 týždňov, 7 pacientov v skupine I + R, 48 týždňov a 4 pacienti v skupine I + P, 48 týždňov.

V uvedenej tabuľke 1 je zaznamenaná telesná hmotnosť a východiskové charakteristiky choroby všetkých pacientov (HCV genotyp a počiatočné virologické zaťaženie) zo Štúdie 1. Genotypy HCV sa určili zo vzoriek séra pacientov podľa testovania pomocou HCV-RNA/qPCR.

Tabuľka 1

Telesná hmotnosť a východiskové charakteristiky choroby pacientov za Štúdie 1

	I+R¹	1+P²	1+R¹	I+P²
	24 týždňov	24 týždňov	48 týždňov	48 týždňov
	(N=228)	(N=231)	(N=228)	(N=225)
Hmotnosť > 75 kg	148(65 %)	157(68 %)	133(58 %)	153(68%)
Hmotnosť < 75 kg	80 (35 %)	74 (32 %)	95(42 %)	72 (32 %)
HCV genotyp³
1	164(72%)	167(72%)	166(73 %)	162(72 %)
2	29(13%)	38(17%)	37(16%)	43(19%)
3	28(12%)	24(10%)	23(10%)	19(8%)
4	6 (3 %)	2 (0,9 %)	1 (0,4 %)	1 (0,4 %)
5	0	0	1(0,4%)	0
6	1(0,4%)	0	0	0
HCV-RNA/qPCR (kópie/ml)
Geometrický priemer	3 070 019	2 767 469	2 922 925	2 819 324
<2000000 kópii/ml	62 (27 %)	74 (32 %)	76 (33 %)	63(28 %)
>2000000 kópii/ml	166(73 %)	157(68%)	152(67%)	162(72 %)

SK 288038 Β6

Poznámky k tabuľke 1:

¹1 + R znamená Intron A a ribavirín ²1 + P znamená Intron A a placebo ³Subgenotypy sa klasifikujú podľa svojho príslušného genotypu.

Všetky diskusie o účinnosti a bezpečnosti v tejto správe sa zakladajú na údajoch pre všetky liečené skupiny.

Účinnosť

Predmetom tejto štúdie bolo porovnanie 24- a 48-týždňovej liečby INTRONom® A a ribavirínom s liečbou INTRONom® A a placebom, čo sa týka miery totálnej odozvy a miery virologickej odozvy (založenej na HCV-RNA/qPCR) v priebehu 24 a 48 týždňov.

Primárnou sledovanou premennou účinnosti v tejto štúdii je miera totálnej odozvy.

Závery z takto obsiahnutej účinnosti sú nasledovné.

Kombinovaná terapia INTRONom® A a ribavirínom podávaná počas 48 týždňov prevýšila pri liečení pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, 2 až 3-krát účinnosť monoterapie INTRONom A. Kombinovaná terapia INTRONom® A a ribavirínom podávaná počas 48 týždňov zvýšila mieru odozvy pri ukončení liečby a znížila hodnotu recidívy, čo malo za následok lepšiu mieru trvalej virologickej odozvy než pri podávaní INTRONom® A a placeba počas 48 týždňov. Toto zlepšenie účinnosti zahŕňa všetky aspekty choroby a výsledkom je:

- trvalé odstránenie detekovateľnej HCV-RNA,

- zlepšenie zápalu pečene,

- normalizácia ALT,

- zlepšenie Knodellovho HA1 skóre zápalu.

Trvalá strata HCV-RNA v sére zodpovedala zlepšeniu alebo rozptýleniu hepatického zápalu. Výsledky ukazovali koreláciu medzi trvalou virologickou odozvou, zlepšením hepatického zápalu, normalizácii ALT a zlepšením HQL.

Miera totálnej odozvy pri ukončení následného pozorovania sa skladá zo straty HCV-RNA (qPCR) v sére a zmeny v pečeňovej histológii na konci následného pozorovania (24 týždňov nasledujúcich po ukončení liečby). Pacient sa klasifikoval ako pacient s totálnou odozvou, pokiaľ HCV-RNA (qPCR) bola negatívna v 24. týždni hodnotenia po ukončení liečby a Knodellovo HA1 skóre zápalu (súčet kategórií I + II + III) sa zlepšilo, keď hodnota po ukončení liečby klesla o dve alebo viac jednotiek oproti skóre pred nastúpením liečby.

Tabuľky 2, 3,4 a 5 uvádzajú percentá pacientov s trvalou virologickou odozvou v dobe k prvej negatívnej HCV-RNA, mieru virologickej odozvy pri ukončení následného pozorovania, mieru histologickej odozvy a totálnej odozvy.

Trvalá virologická odozva na HCV-RNA pri ukončení následného pozorovania trvala strata HCV-RNA nasledujúcich 24 týždňov po ukončení liečby.

Pomer pacientov s vymiznutou HCV-RNA v sére nasledujúcich 24 týždňov po ukončení liečby bol v skupine pacientov liečených kombináciou INTRONu® A a ribavirínu v porovnaní so skupinou dostávajúcou INTRON® A a placebo 2x až 3x vyšší (41 % versus 16 %).

Predĺžená dĺžka kombinovanej terapie mala najväčší vplyv na mieru recidívy, 24 týždňov nasledujúcich po ukončení liečby bola miera recidívy pre 48-týždennú kombinovanú terapiu a 48-týždňovú liečbu INTRONom® A a placebom zhodná (12 %). Dlhšie liečenie kombinovanou terapiou (48 týždňov) a pokles miery recidívy viedol k najvyššej miere trvalej virologickej odozvy. Miera trvalej virologickej odozvy bola tiež pri 48-týždňovej kombinovanej terapii v porovnaní s 24-týždňovou kombinovanou terapiou vyššia (38 % versus 31 %, hodnota p = 0,05 3).

Predĺženie kombinovanej terapie z 24 na 48 týždňov podstatne zvýšilo trvalé virologické odozvy u pacientov, ktorí sa stali HCV-RNA negatívni prvýkrát v týždňoch 12 a 24. Väčšina pacientov, ktorí sa stali pacientmi s trvalou virologickou odozvou, boía HCVRNA negatívna v týždni 4. Podľa tabuľky 2 je zrejmé, že trvalá virologická odozva sa pozorovala u 81 % (35/44) pacientov liečených 24-týždňovou kombinovanou terapiou (1 + R) v týždni 4 z 24-týždňovej liečby, a u 81 % (36/45) pacientov liečených 48-týždňovou kombinovanou terapiou v týždni 4 zo 48-týždňovej liečby. Za pozornosť stojí, že podstatná časť pacientov liečených 24- a 48-týždňovou kombinovanou terapiou, ktorí vykázali odozvu prvýkrát v týždni 12, sa stala pacientmi s trvalou virologickou odozvou. U 42 % týchto pacientov zo skupiny podrobenej 24-týždňovej kombinovanej terapii a u 63 % týchto pacientov zo skupiny podrobenej 48-týždňovej kombinovanej terapii boli tieto odozvy trvalé. Navyše 44 % pacientov zo skupiny podrobenej 48-týždňovej kombinovanej terapii, ktorí sa stali HCV-RNA negatívnymi prvýkrát v týždni 24, získalo trvalú virologickú odozvu. Žiadna z odoziev, ktorá sa vyskytla po týždni 24, neviedla v žiadnej liečenej skupine k pacientovi s trvalou odozvou.

Počet pacientov s odozvami prvýkrát v týždňoch 12 a 24, ktorí sa stali pacientmi s trvalou virologickou odozvou 24 týždňov po ukončení liečby, bol najvyšší u pacientov, ktorým sa kombinovaná terapia podávala 48 týždňov (pozri tabuľka 2).

Tabuľka 2

Percentá pacientov s trvalou virologickou odozvou vzhľadom na čas prvýkrát nedetekovateľnej hladiny HCV-RNA zo štúdie 1

Čas prvýkrát nedetekovateľnej HCV-RNA (týždne)	Intron A a ribavirín	Intron a placebo
4	24 týždňov	48 týždňov	24 týždňov	48 týždňov
81 % (35/43)	80 % (36/45)	48% (10/21)	70 % (14/20)
12	42 % (30/72)	63 % (40/63)	9 % (3/32)	35% (11/31)
24	46% (5/11)	44% (11/25)	0 % (0/22)	22% (4/18)

Tabuľka 3 je súhrnom odozvy pacientov indikovanej podľa HCV-RNA v sére pri ukončení následného pozorovania.

Tabuľka 3

HCV-RNA v sére pri ukončení následného pozorovania. Pomer pacientov s vymiznutou HCV-RNA 24 týždňov po ukončení liečby (End of Treatment, EOT)

Odozva pacientov Štatút všetci pacienti liečení 95 % interval spoľahlivosti	INTRON A + ribavirín	INTRQN A + placebo	Hodnota p¹
	A	B	C	D	B vs D
Ρη EOT	24 týždňov	48 týždňov	24 týždňov	48 týždňov
Negatívna	121 (53 %)	115(50%)	66 (24 %)	54 (24 %)	<0,001
Pozitívna	107(47%)	113 (50 %)	165 (71%)	171 (76%)
Ukončenie následného pozorovania
Trvalá odozva	70 (31 %)	87 (38 %)	13 (6%)	29(513 %)	<0,001
Recidíva	54 (24 %)	28(12%)	53 (23 %)	26(12%)
Bez odozvy	104(46%)	113 (50%)	165(71 %)	170 (76%)

'Fischerov presný test pri ukončení liečby: p hodnota A vs B je 0,639, p hodnota A vs <0,001, p hodnota A vs D <0,001.

logaritmická regresia na porovnanie pri ukončení následného pozorovania, p hodnota A vs B je 0,053; p hodnota A vs C <0,001 ô p hodnota A vs D <0,001.

Kombinovaná terapia v porovnaní s monoterapiou INTRONom A podstatne zvýšila virologickú odozvu pri ukončení liečby, pozri tabuľka 3. Hodnoty p na porovnanie 48-týždennej kombinovanej terapie so 48-týždennou monoterapiou INTRONom A a porovnanie 24-týždennej kombinovanej terapie s 24-týždennou a 48-týždennou monoterapiou INTRONom A sú každá < 0,001. Pri predĺžení kombinovanej terapie z 24 na 48 týždňov poklesla hodnota recidívy o 50 % (24 % k 12 %), a tak je 48-týždenná kombinovaná terapia účinnejšia než 24-týždenná kombinovaná terapia (p = 0,053).

Biopsie pred liečením a po liečení boli dostupné pre 79 % (179/228) a 69 % (157/228) pacientov liečených INTRONom® A a ribavirínom počas 24, respektíve 48 týždňov, a pre 76 % (176/231) a 70 % (158/225) pacientov, ktorí dostávali INTRON® A a placebo počas 24, respektíve 48 týždňov. Tabuľka 4 podáva súhrn účinkov liečenia hepatického zápalu u pacientov, u ktorých boli k dispozícii výsledky pečeňovej biopsie pred liečením a po liečení.

Ako v prípade trvalej straty HCV-RNA replikácie bol pomer pacientov so zlepšením zápalu pečene značne vyšší (p <0,001) u pacientov dostávajúcich kombinovanú terapiu v porovnaní s pacientmi liečenými monoterapiou INTRONom® A počas 48 týždňov.

Vymiznutie detekovateľnej HCV-RNA vysoko korelovalo s normalizáciou ALT v sére. Pri porovnaní kombinovanej terapie s monoterapiou INTRONom® A bolo pri ukončení následného pozorovania dva- až trikrát viac pacientov s normálnym ALT. Medzi pacientmi s trvalou normalizáciou ALT bola väčšia časť pacientov podrobených 48-týždennej kombinovanej terapii pacientmi s trvalou virologickou odozvou v porovnaní s pacientmi podrobenými 24-týždennej kombinovanej terapii a 24-týždennej monoterapii INTRONom® A.

Tabuľka 4

Pečeňová histológia pri ukončení následného pozorovania: Zlepšenie pečeňovej histológie 24 týždňov nasledujúcich po ukončení liečby na základe skóre Knodellovho HAI (I + II + III)

Počet pacientov^b (%)
Štatút pacienta	INTRON® A + ribavirín	INTRON® A + placebo	Hodnota p^c
A	B	C	D
24 týždňov	48 týždňov	24 týždňov	48 týždňov
(N=179)^d	(N=157)^d	(N=176)^d	(N=158)^a
Zlepšená biopsia^d	102 (57 %)	96 (61%)	77 (44 %)	65 (41 %)	<0,001

^aN= počet pacientov so spárovanými vzorkami biopsie ^hPacienti s biopsiou pred i po liečbe ^cFisherov presný test ^dZmena v skóre Knodellovho histologického indexu (HAI, súčet 1 + II + III) pred a po liečbe kategorizovaná ako pokles o dve alebo viac jednotiek oproti stavu pred liečbou.

Totálna odozva

Pri navrhovaní štúdie sa uznalo, že pečeňová biopsia ako invazívna procedúra sa nebude po ukončení liečby uskutočňovať u všetkých pacientov. Preto plánovaný protokol a štatistická analýza špecifikovali, že analýza totálnej odozvy bude založená na údajoch o všetkých liečených pacientoch a u pacientov, ktorých totálna odozva sa nebude môcť stanoviť, t. j. pacientov s negatívnou HCV-RNA a chýbajúcim vyhodnotením (poliečebnej) biopsie, sa stanoví metódou maximálnej podobnosti (Maximum likehood method, MLM). Protokol tiež špecifikoval, že sa dodatočná analýza uskutoční u pacientov s výsledkami biopsie tak pred liečbou, ako po liečbe (t. j. pacientov s kompletnými údajmi). Totálna odozva sa skladá z trvalej straty detekovateľnej HCV-RNA a zlepšenia pečeňovej histológie pri ukončení následného pozorovania. Totálna odozva, ktorá je zhrnutá v tabuľke 5, je založená na nasledujúcich analýzach:

- stanovenie maximálnej podobnosti (Maximum likehood estimate, MLE),

- pacienti s úplnými údajmi (výsledky biopsie pred i po liečbe),

- výsledku u pacientov s neúplnými údajmi (chýbajú údaje alebo HCV, alebo biopsie, alebo obidva), ktoré sa považujú za nezdar.

Tabuľka 5

Miera totálnej odozvy

Analyzované údaje	INTRON A + ribavirín	INTRON A + placebo	Hodnota P^b
	A	B	C	D	BvsD
24 týždňov	48 týždňov	24 týždňov	48 týždňov
Stanovenie maximálnej podobnosti’	26%	35%	5%	9%	<0,001
Pacienti s úplnými údajmi⁶	29 % (52/179)	41 % (64/157)	5 % (8/170)	29% (18/158)	<0,001
Neúplné údaje považované za nezdarí	23%(52/228)	28%(64/228)	28%(64/228)	8%( 18/225)	<0,001

“MLE založené na logaritmickej regresii. Logaritmická regresná analýza pacientov s úplnými údajmi o biopsii. p hodnota pre A vs D <0,001 a pre A vs B je 0,096.

“Fisherov presný test.

“Úplné údaje, výsledky biopsie pred liečbou i po liečbe (logaritmická regresná analýza).

^dPacienti, ktorých virologické údaje z biopsie chýbali, sa považovali za pacientov bez odozvy.

Ako sa predpokladalo a podľa jednotlivých výsledkov splnilo, účinok liečby na vymiznutie HCV-RNA pri ukončení následného pozorovania a zlepšenie hepatického zápalu, miera totálnej odozvy v skupine liečenej INTRONom® A a ribavirínom počas 48 týždňov bol výrazne vyšší (<0,001), než aký sa pozoroval v skupine liečenej INTRONom® A a placebom počas 48 týždňov. Merané MLE a úplnou biopsiou bolo pri liečbe kombinovanou terapiou počas 48 týždňov v porovnaní s 48-týždennou monoterapiou [NTRONom® A štatisticky významné zlepšenie totálnej odozvy. Hodnoty trvalej odozvy pri 24-týždennej, respektívne 48týždennej liečbe kombinovanou terapiou boli významne vyššie než pri 24-týždennej, respektíve 48-týždennej monoterapii INTRONom® A.

Logaritmická regresná analýza sa uskutočnila pri všetkých baselinových demografických premenných a charakteristikách choroby. Jediným baselinovými štatisticky významnými pacientmi a charakteristikami choroby prediktívnymi pre trvalú odozvu pri ukončení následného pozorovania bol genotyp iný než genotyp 1 a vírusová záťaž < 2 milióny.

Čo sa týka počtu vírusových kópií (< 2 milióny, >2 milióny), štatisticky významný rozdiel bol v prospech vyšších hodnôt odozvy u pacientov s < 2 miliónmi kópií, (pozri tabuľka 6).

V prípade kombinácie genotypu s baselinovou vírusovou záťažou sa v odozve pozorovala hierarchia. Pacienti s genotypom iným než 1 a baselinovou vírusovou záťažou < 2 milióny kópií, ktorým sa 24 a 48 týždňov podávala kombinovaná terapia, mali pri ukončení následného pozorovania najlepšiu odozvu, trvalá virologická odozva bola u pacientov s genotypom 1 a > 2 milióny kópií, ktorí sa liečili 48 týždňov kombinovanou terapiou INTRONom® A a ribavirínom, dvakrát lepšia než u pacientov, ktorí sa liečili kombinovanou terapiou len 24 týždňov (pozri tabuľka 6).

Tabuľka 6

Charakteristiky choroby vs. trvalá odozva všetci liečení pacienti

	Počet pacientov (%)
Charakteristika choroby“	INTRON A +ribavirín	INTRON A + placebo
24 týždňov	48 týždňov	24 týždňov 48 týždňov
HCV-RNA vírusová záťaž
< 2 milióny kópií/ml	42 % (26/62)	43 % (33/76)	89 % (7/74)	29% (18/63)
> 2 milióny kópií/ml	27 % (44/166)	36% (54/152)	4% (6/157)	7% (11/162)
HCV genotyp
Genotyp 1	16% (26/164)	28 % (46/166)	2% (3/167)	7% (11/162)
Iné genotypy	69 % (44/64)	66 % (41/62)	16% (10/64)	29% (18/63)
Genotyp/baselinová HSV-RNA
Iné genotypy/<2 milióny kópií/ml	88% (14/16)	71 % (15/21)	25 % (5/20)	50 % (10/20)
Iné genotypy/>2 milióny kópií/ml	63 % (30/48)	63 % (26/41)	11 % (5/44)	19 % (8/43)
Genotyp l/<2 milióny kópií/ml	26 % (12/46)	33% (18/55)	4 % (2/54)	19 % (8/43)
Genotyp l/>2 milióny kópií/ml	12% (14/18)	25% (28/111)	1 %(1/113)	3% (3/119)

“Pri vstupe sa pacienti rozvrstvili podľa počtu HCV vírusových kópií (< 2 milióny, > 2 milióny), genotypu (1 alebo iný) a cirhózy (prítomnosť alebo neprítomnosť), merania HCV-RNA/PCR.

SK 288038 Β6

Tabuľka 7

Miera trvalej virologickej odozvy (%) podľa HCV genotypu

	INTRON A + ribavirín {	INTRON A + placebo
	24 týždňov	48týždňov	24 týždňov	48 týždňov
Genotyp
1	16% (27/165)	28 % (46/166)	21 % (4/168)	7% (11/162)
2	83 % (25/30)	68 % (25/37)	18% (7/38)	35% (15/43)
3	57% (16/28)	65% (15/23)	8% (2124)	16% (3/19)
4-6	40 % (2/5)	50% (1/2)	0	0

Z tabuľky 7 je zrejmé, že miera trvalej virologickej odozvy bola u pacientov všetkých genotypov liečených 48-týždennou kombinovanou terapiou v porovnaní s pacientmi liečenými počas 24 alebo 48 týždňov INTRONom A a placebom vyššia s výnimkou pacientov s genotypom 2, rástla s predĺžením trvania kombinovanej terapie pomerom pacientov s trvalými virologickými odozvami. Kombinované virologické odozvy zo štúdie 1 a 2 sa uvádzajú v tabuľke 15. Logaritmická regresná analýza trvalej virologickej odozvy ukázala, že okrem liečenej skupiny bol významným prediktorom trvalej virologickej odozvy (hodnota p < 0,001) HCV genotyp iný než genotyp 1 a < 2 milióny kópií vírusu baselinovej HCV/ml. Pozoruhodné bolo, že liečenie 48-týždennou kombinovanou terapiou zlepšilo mieru trvalej virologickej odozvy u pacientov, u ktorých sa očakávala nižšia miera odozvy, najmä u pacientov s HCV genotypom 1 a viac než 2 milióny kópii vírusu HCV/ml. U týchto pacientov bola miera trvalej virologickej odozvy dvakrát väčšia než u pacientov podrobených 24-týždennej liečbe kombinovanou terapiou. V podstate bola trvalá virologická odozva u pacientov s HCV genotypom 1 liečených 48-týždennou kombinovanou terapiou 1,75-krát väčšia než u pacientov podrobených 24-týždennej liečbe kombinovanou terapiou.

Štúdia 2

V podstate na rovnakej opísanej metodológii v štúdii 1 sa uskutočnila štúdia 2 na 43 medzinárodných miestach (832 pacientov) s použitím nasledujúcich troch liečebných režimov. Výsledky sú zhrnuté neskôr.

1. INTRON® A, 3 milióny IU SC trikrát za týždeň (TIW) a ribavirín, 1 000 alebo 12 000 mg/deň PO v dvoch oddelených dávkach počas 24 týždňov, 2. INTRON® A, 3 milióny IU SC trikrát za týždeň (TIW) a ribavirín, 1 000 alebo 12 000 mg/deň PO v dvoch oddelených dávkach počas 48 týždňov, 3. INTRON® A, 3 milióny IU SC trikrát za týždeň (TIW) a placebo zodpovedajúce ribavirínu PO v dvoch oddelených dávkach počas 24 týždňov.

Účinnosť

Predmetom primárnej účinnosti je trvalá virologická odozva definovaná ako strata detekovateľnej HCV-RNA (qPCR) v sére meraná pri ukončení následného pozorovania (24 týždňov nasledujúcich po ukončení liečby). Pacient sa klasifikoval ako pacient s totálnou odozvou, ak bol pri hodnotení v 24. týždni po ukončení liečby HDV-RNA(PCR) negatívny a Knodellovo HAI skóre zápalu (súčet kategórií I + II + III) sa zlepšilo (pokleslo) o 2 alebo viac jednotiek oproti skóre pred liečbou.

Tabuľky 9, 10, 11 a 12 udávajú v súhrne percentá pacientov s trvalou virologickou odozvou v čase prvýkrát negatívnej HCV-RNA, mieru virologickej odozvy pri ukončení následného pozorovania, mieru histologickej odozvy a totálnej odozvy.

V uvedenej tabuľke 8 je zaznamenaná telesná hmotnosť a baselinové charakteristiky choroby všetkých pacientov (HCV genotyp a počiatočné vírusové zaťaženie) zo štúdie 2.

Tabuľka 8

Telesná hmotnosť a baselinové charakteristiky choroby pacientov zo štúdie 2

	INTRON A a ribavirín	INTRON A a placebo
24 týždňov	48 týždňov	48 týždňov
Telesná hmotnosť
>75kg	116(42%)	129 (47 %)	122 (44 %)
<75kg	161 (58%)	148 (53 %)	156 (56 %)
HCV genotyp
1	161 (58%)	159 (57 %)	168 (60 %)
2	27(10%)	23 (8 %)	21 (8%)
3	73 (26 %)	74 (27 %)	79 (28 %)
4	12 (4 %)	16 (6 %)	9 (3 %)
5	1 (0,4 %)	5 (2 %)	1 (0,4 %)
6	3 (1 %)	0	0
HCV-RNA/PCR
(kópie/ml)
geometrický priemer	2 229 797	2 064 959	2 351 824
<	108 (39%)	115 (42%)	95 (34 %)
>	169(61 %)	162 (59%)	183 (66%)

Tabuľka 9

Percentá pacientov s trvalou virologickou odozvou vzhľadom na čas prvýkrát nedetekovateľnej hladiny HCV-RNA v štúdii 2

Čas prvýkrát nedetekovateľnej HCV-RNA (týždne)	Intrón A a ribavirín	Intrón A a placebo
	24 týždňov	48 týždňov	48 týždňov
4	84 % (57/68)	83 % 58/70)	72 % (33/46)
12	47 % (36/77)	69% (51/74)	34% (18/53)
24	12 % (3/26)	45 % (9/20)	10% (2/21)

Podľa tabuľky 9 je zrejmé, že väčšina pacientov, ktorí sa stali pacientmi s trvalou virologickou odozvou, boli HCV-RNA negatívni v týždni 4 liečby. Podstatná časť týchto pacientov liečených 24- a 48-týždennou kombinovanou terapiou, ktorí boli HCV-RNA pozitívni v týždni 4, prejavila však odozvu prvýkrát v týždni 12, 47 % pacientov zo skupiny liečenej 24 týždňov a 69 % zo skupiny liečenej 48 týždňov sa stalo pacientmi s trvalou virologickou odozvou. Dôležité je, že 45 % (9/20) pacientov zo skupiny podrobenej 48-týždňovej kombinovanej terapii, ktorí sa stali HCV-RNA negatívni prvýkrát v týždni 24, sa stalo pacientmi s trvalou virologickou odozvou. Žiadna z odoziev, ktorá sa vyskytla po týždni 24, sa nestala v žiadnej liečenej skupine odozvou trvalou.

HCV-RNA odozva pri ukončení následného pozorovanie: trvalá strata HCV-RNA 24 týždňov nasledujúcich po ukončení liečby.

Pomer pacientov s vymiznutou HCV-RNA v sére 24 týždňov nasledujúcich po ukončení liečby kombinovanou terapiou bol podstatne vyšší u pacientov liečených kombinovanou terapiou INTRONom® A a ribavirínom v porovnaní s pacientmi liečenými monoterapiou INTRONom® A. Tabuľka 10 podáva súhrn odozvy u pacientov pri ukončení následného pozorovania indikovanej podľa HCV-RNA v sére.

SK 288038 Β6

Tabuľka 10

HCV-RNA v sére pri ukončení následného pozorovania: Pomer pacientov s vymiznutou HCV-RNA 24 týždňov nasledujúcich po ukončení liečby (End of Treatment, EOT) a pri ukončení následného pozorovania (End of Follow-Up, EOFU)

	Počet pacientov (%)
	INTRON A + ribavirín	INTRON A a placebo	Hodnota p B vs C
	24 týždňov	48 týždňov	48 týždňov
EOT²
Negatívni	57% (157)	52% (145)	33 % (93)	<0,001
Pozitívni	42% (120)	42% (132)	65 % (185)
EOFU³
Trvalá odozva	35 % (96)	43% (118)	19 % (53)	<0,001
Recidíva	23 % (23)	10 % (27)	15% (41)
Bez odozvy	42 % (42)	48% (132)	66% (184)

‘Fisherov presný test na porovnanie EOT, logaritmická regresia pre EOFU ²EOT ukončenie liečby, p Hodnota A vs C <0,001, p hodnota A vs B je 0,348 ³EOFU ukončenie následného pozorovania, p Hodnota A vs C < 0,001, p hodnota A vs B je 0,055.

Tabuľka 10 ukazuje, že (1) 24- a 48-týždňová kombinovaná terapia podstatne zvýšili trvalú virologickú odozvu pri ukončení liečby v porovnaní s monoterapiou Intrónom A (obe hodnoty p < 0,001) a (2) predĺžená doba kombinovanej terapie z 24 na 48 týždňov mala najväčší účinok na mieru recidívy (10 % pri 48-týždennej liečbe vs 23 % pri 24-týždennej liečbe, hodnota p je 0,055).

Pečeňová histológia pri ukončení následného pozorovania: Zlepšenie pečeňovej histológie 24 týždňov nasledujúcich po ukončení liečby na základe skóre Knodellovho histologického aktivitného kódexu (HAI, I + II + III).

Biopsie pred liečením a po liečení boli dostupné pre 74 % (204/277) a 60 % (167/277) pacientov liečených INTRONom® A a ribavirínom počas 24, respektíve 48 týždňov a pre 69 % (19 1/278) pacientov, ktorí dostávali 1NTRON® A a placebo. Tabuľka 10 podáva súhrn účinkov liečenia hepatického zápalu u pacientov, u ktorých boli k dispozícii výsledky pečeňovej biopsie pred liečením a po liečení. Ako v prípade trvalej straty HCV-RNA replikácie bol pomer pacientov so zlepšením zápalu pečene značne vyšší (p < 0,01) u pacientov dostávajúcich kombinovanú terapiu počas 48 týždňov v porovnaní s pacientmi liečenými monoterapiou INTRONom® A počas 48 týždňov. Predĺženie kombinovanej terapie z 24 na 48 týždňov tiež podstatne zvýšilo pomer pacientov, ktorí mali zlepšenie pečeňového zápalu (hodnota p =0,045).

Tabuľka 11

Pečeňová histológia pri ukončení následného pozorovania. Zlepšenie pečeňovej histológie 24 týždňov nasledujúcich po ukončení liečby na základe skóre Knodellovho HAI (I+II+III).

	Počet pacientov^b (%)
Štatút pacienta	INTRON® A + ribavirín	INTRON® + placebo	Hodnota p^c B Vs C
	24 týždňov (N=204)^a	48 týždňov (N=167)^a	48 týždňov (N=191)^a
Zlepšenie biopsie^d	53% (107)	63 % (105)	39 % (74)	<0,001

“Počet pacientov so spárovanými vzorkami biopsie ^bPacienti s biopsiou pred aj po liečbe

Fisherov presný test. Hodnota p pre A vs C=0,007 a pre A vs B je 0,046 ^dZmena v skóre Knodellovho histologického kódexu (HAI, súčet I + II + III) pred aj po liečbe kategorizovaná ako pokles o dve alebo viac jednotiek oproti stavu pred liečbou.

Totálna odozva

Totálna odozva, ktorá je zhrnutá v tabuľke 12 je založená na nasledujúcich analýzach:

- stanovenie maximálnej podobnosti (Maximum likehood estimate, MLE),

- pacienti s úplnými údajmi (výsledky biopsie pred i po liečbe),

SK 288038 Β6

- výsledky pacientov s neúplnými údajmi (chýbajú údaje alebo HCV, alebo biopsie, alebo obidva), ktoré sa považujú za nezdar.

Tabuľka 12 Miera totálnej odozvy

Analyzované údaje	1NTRON A + ribavirín	1NTRQN A + placebo
	A	B	C
24 týždňov	48 týždňov	48 týždňov
Stanovenie ML^a	28%	37%	17%
Pacienti s úplnými údajmi“	30 % (62/204)	41% (68/167)	47% (32/191)
Neúplné údaje považované za nezdať*	22 % (62/277)	24 % (68/277)	12 % (32/278)

^aMLE založené na logaritmickej regresii. p hodnota pre B vs C <0,001 a pre A vs C <0,002 a pre A vs B je 0,043 ^bFisherov presný test ^cÚplné údaje, výsledky biopsií pred liečbou i po liečbe p Hodnota pre B vs C < 0,001 a pre A vs C <0,005 a pre A vs B je 0,032.

^aVýsledky pacientov, ktorých virologické údaje alebo údaje z biopsie, alebo údaje z obidvoch vyšetrení chýbali, sa považovali za pacientov bez odozvy.

Ako sa predpokladalo a podľa jednotlivých výsledkov splnilo, účinok liečby na vymiznutie HCV-RNA pri ukončení následného pozorovania a zlepšenie hepatického zápalu, miera totálnej odozvy v skupine liečenej INTRONom® A a ribavirínom je pri všetkých spôsoboch hodnotenia výrazne vyššia s dvojnásobným zlepšením oproti pozorovaniu v skupine liečenej INTRONom® A a placebom

Logaritmická regresná analýza sa uskutočnila vo všetkých baselinových demografických premenných a charakteristík choroby. Jedinou štatisticky významnou baselinovou charakteristickou predikciou pre trvalú odozvu pri ukončení následného pozorovania bol genotyp iný než 1.

Tabuľka 13

Miera trvalej virologickej odozvy (%) podľa HCV genotypu pacientov zo štúdie 2

	INTRON A + ribavirín	INTRON A + placebo
	24 týždňov	48 týždňov	48 týždňov
Genotyp
1	18% (29/161)	30 % (48/159)	11 % (19/168)
2	59% (16127)	74 % (17/23)	35 % (8/23)
3	66% (48173)	61 % (45/74)	32 % (25/79)
4-6	19% (3/16)	38% (8/21)	12% (118)

Kombinovaná terapia poskytla v porovnaní s Intronom A a placebom vyššiu mieru trvalej virologickej odozvy pri všetkých genotypoch. S predĺžením trvania kombinovanej terapie na 48 týždňov rástol pomer pacientov s trvalou virologickou odozvou, s výnimkou typu 3 (pozri tabuľka 13 a tabuľka 15 Kombinované virologické odozvy zo štúdie 1 a 2).

Čo sa týka počtu vírusových kópií (< 2 milióny, > 2 milióny), zistil sa početný rozdiel v prospech vyššej miery odozvy u pacientov s < 2 miliónmi kópií (pozri tabuľka 14). V prípade kombinácie genotypu s baselinovou vírusovou záťažou sa v odozve pozorovala hierarchia. Pri ukončení následného pozorovania mali najlepšiu odozvu pacienti s genotypom iným než 1 a baselinovou vírusovou záťažou < 2 miliónmi kópií, pacienti s genotypom 1 a > 2 miliónmi kópií, ktorí sa liečili dlhšou 48-týždennou kombinovanou terapiou, mali zo všetkých skupín najpodstatnejšie zlepšenie trvalej virologickej odozvy.

Tabuľka 14

Charakteristiky choroby vs. trvalá odozva všetci liečení pacienti zo štúdie 2

	Počet pacientov (%)
Charakteristiky choroby³	INTRON A + ribavirín	INTRON A + placebo
24 týždňov	48 týždňov	48 týždňov
HCV-RNA vírusová záťaž
<2 milióny kópií/ml	44 % (48/108)	47% (54/115)	31 % (15/49)
>2 milióny kópií/ml	28 % (48/109)	40 % (64/102)	13% (24/183)
HCV genotyp
Genotyp 1	18% (29/161)	30% (48/159)	11 % (19/168)
Iný genotyp	58% (67/116)	59% (70/118)	31 % (34/110)
Genotyp 1 baselinová HSV-RNA
Iný genotyp/ < 2 milióny kópií/ml	53 % (28/53)	62 % (34/55)	31 % (15/49)
Iný genotyp/>2 milióny kópií/ml	62 % (39/63)	57 % (36/63)	31 % (19/61)
Genotyp 1 /< 2 milióny kópií/ml	36 % (20/55)	33 % (20/60)	30 % (14/46)
Genotyp 1 /> 2 milióny kópií/ml	8 % (9/106)	28 % (28/99)	4 % (5/122)

Tabuľka 14 ukazuje, že predĺženie kombinovanej terapie na 48 týždňov všeobecne zlepšilo mieru trvalej virologickej odozvy. Najvyššia miera trvalej virologickej odozvy sa pozorovala u pacientov, ktorí dostávali 48-týždennú kombinovanú terapiu s genotypmi inými než genotyp 1 a počiatočnými HCV hladinami < 2 milióny kópií/ml. Dôležité je to, že u pacientov s genotypom 1 a HCV> 2 milióny bola miera trvalej virologickej odozvy pri 48-týždennej kombinovanej terapii viac než 3-krát vyššia než miera pri 24-týždennej kombinovanej terapii.

Závery o účinnosti vzhľadom na kombinované výsledky všetkých pacientov v štúdii 1 a 2.

Kombinovaná terapia bola pri počiatočnej liečbe chronickej hepatitídy C podstatne účinnejšia než monoterapia INTRONom® A. Miera trvalej virologickej odozvy u týchto pacientov, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, bola takmer trikrát vyššia pri 48-týždennej kombinovanej terapii než pri 48-týždennej monoterapii Intronom A a podstatne vyššia pri 48-týždennej kombinovanej terapii než pri 24-týždennej kombinovanej terapii. Zo zlepšenia miery trvalej odozvy sa usudzuje z dvoch účinkov liečenia vyššia miera odozvy pri ukončení liečby a nižšia miera recidívy. Súhrnným výsledkom obidvoch týchto účinkov bola najvyššia miera trvalej odozvy pri 48-týždennej kombinovanej terapii v porovnaní so 48-týždennou monoterapiou alebo kratším režimom kombinovanej terapie. Toto zlepšenie účinnosti pri 48-týždennej kombinovanej terapii tiež zahŕňalo meranie ďalších odoziev, ako sú biochemické (ALT) a histologické konečné výsledky.

V skutočnosti bolo trvalé vymiznutie HCV-RNA v sére vysoko korelované s ďalšími klinickými konečnými výsledkami — normalizáciou ALT a zlepšením alebo rozptýlením hepatického zápalu. Vymiznutie detekovateľnej HCV-RNA pri ukončení následného pozorovania bolo spojené s normalizáciou ALT vo všetkých liečených skupinách, pri kombinovanej terapii sa však zvýšilo mierne. Väčšina pacientov liečených kombinovanou terapiou, ktorí mali ALT normálne, bola tiež HCV-RNA negatívna (83 - 87 %).

Predĺžená dĺžka terapie mala najväčší vplyv na mieru recidívy. Pri ukončení následného pozorovania bola miera recidívy aj v skupine 48-týždennej kombinovanej terapie, aj v skupine monoterapie než hodnota recidívy v skupine 24-týždennej kombinovanej terapie. Kombinácia vysokej konečnej odozvy na liečenie dosiahnutej pri 24- a 48-týždennej kombinovanej terapii v porovnaní so 48-týždennou monoterapiou Intronom A a znížená miera recidívy viedla k najvyššej miere trvalej odozvy. Miera trvalej odozvy bola pri 48-týždennej kombinovanej terapii v porovnaní so 48-týždennou monoterapiou Intronom A viac než dvakrát vyššia (p < 0,001). Tiež v porovnaní s 24-týždennou kombinovanou terapiou bola miera trvalej odozvy pri 48-týždennej kombinovanej terapii vyššia (p = 0,008).

U pacientov s recidívou úžitok z kombinovanej terapie zostal bez ohľadu na štandardné prediktory odozvy na monoterapiu INTRONom® A a 24-týždennú kombinovanú terapiu. Pri nástupe na tieto testy sa pacienti rozdelili podľa nasledujúcich charakteristík choroby: HCV-genotyp (typ 1 alebo iné genotypy), úroveň hladiny vírusu HCV (počet kópií vírusu v sére < 2 milióny kópií/ml, alebo > 2 milióny kópií/ml) a cirhóza

SK 288038 Β6 (prítomnosť alebo neprítomnosť). Logaritmická regresná analýza trvalej virologickej odozvy ukázala, že okrem liečenej skupiny bol významným prediktorom trvalej virologickej odozvy len HCV genotyp. Schopnosť najprv neliečených pacientov dosiahnuť trvalú virologickú odozvu na kombinovanú terapiu nebola ovplyvnená ani hladinou HCV vírusu pred liečbou, ani prítomnosťou cirhózy.

Pri 48-týždennej kombinovanej terapii bola miera trvalej odozvy dôsledne vyššia než pri 48-týždennej monoterapii INTRONom® A bez ohľadu na genotyp a bola všeobecne vyššia než pri 24-týždennej kombinovanej terapii. Ako skupina sa pacienti infikovaní genotypom 1 ukázali byť menej ovplyvniteľní monoterapiou INTRONom® A než pacienti infikovaní inými genotypmi. Napriek tomu bola miera trvalej virologickej odozvy pri genotype 1 trikrát vyššia pri 48-týždennej kombinovanej terapii v porovnaní so 48-týždennou monoterapiou INTRONom® A dvakrát vyššia pri 48-týždennej v porovnaní s 24-týždňovou kombinovanou terapiou. Pri kombinovanej terapii bola miera trvalej virologickej odozvy dôsledne vyššia u pacientov infikovaných inými genotypmi. Miera odozvy aj pri 24-týždennej, aj pri 48-týždennej kombinovanej terapii bola vyššia než pri 48-týždennej monoterapii INTRONom® A pri všetkých genotypoch s výnimkou 2 a 3, ktoré mali rovnakú mieru odozvy (t. j. 64 % po 24 týždňoch, rovnako ako po 48 týždňoch kombinovanej terapie). S predĺžením trvania kombinovanej terapie na 48 týždňov vzrástol pomer pacientov s trvalými virologickými odozvami (pozri tabuľka 15).

Kombinovaná terapia bola tiež omnoho účinnejšia než 48-týždenná monoterapia INTRONom® A v produkcii stálych virologických odoziev bez ohľadu na baselinovú hladinu vírusu. 48-týždenná kombinovaná terapia dôsledne viedla k vyššej miere trvalej odozvy pri všetkých hladinách vírusovej infekcie než 48týždenná monoterapia INTRONom® A. Miera trvalej odozvy bola podobná pri všetkých hladinách vírusu v skupinách aj 24-týždennej, aj 48- týždennej kombinovanej terapie, s výnimkou najvyšších hladín vírusu (5<6 a > 6 x 10⁶ kópii/ml), kde bola miera trvalej odozvy pri skupinách 48-týždennej kombinovanej terapie dvakrát vyššia než pri skupinách 24-týždennej kombinovanej terapie.

Ako je uvedené, pacienti s genotypmi inými než genotyp 1 mali vyššiu mieru trvalej virologickej odozvy než pacienti s typom 1, a s hladinou vírusu < 2 milióny/ml bola spojená lepšia miera odozvy než s hladinou vírusu > 2 milióny/ml. Pozoruhodné bolo, že predĺženie kombinovanej terapie na 48 týždňov zlepšilo mieru trvalej odozvy u pacientov, u ktorých sa predpokladala najnižšia miera odozvy, najmä u pacientov s genotypom 1 a > 2 milióny kópií HCV-RNA/ml. Predĺženie kombinovanej terapie na 48 týždňov u tejto skupiny pacientov viedlo k miere trvalej virologickej odozvy štyrikrát väčšej než u pacientov podrobených 24-týždennej kombinovanej terapii.

Ďalšie demografické chorobopisné charakteristiky mali za výsledok kombinovanej terapie malý vplyv. Oproti tomu bola podstatne nižšia miera trvalej odozvy zaznamenaná pri monoterapii INTRONom® A u pacientov starších ako 55 rokov, s telesnou hmotnosťou > 75 kg alebo u pacientov infikovaných prostredníctvom transfúzie. Všetci mali mieru trvalej odozvy v rozmedzí 10 - 12 %.

Dostupnosť spárovaných biopsií bola vysoká v porovnaní s podobnými typmi štúdií u pacientov s hepatitídou C. Ako sa predpokladalo, u časti pacientov bola z rôznych dôvodov pečeňová biopsia pred a/alebo pred liečbou nedostupná. Spárovaná biopsia sa však získala u 71 % pacientov. Zlepšenie sa zaznamenalo u podstatne väčšej časti pacientov podrobených 48-týždennej kombinovanej terapii v porovnaní s pacientmi podrobenými 48-týždennej monoterapii INTRONom® A pri ukončení následného pozorovania (p<0,001). V prípade zlepšenia hepatického zápalu bola 24-týždenná kombinovaná terapia tiež podstatne účinnejšia než 48-týždenná monoterapia INTRONom® A. Ako je uvedené, korelácia virologickej odozvy sa udržala, pokiaľ bolo biopsiou stanovené zlepšenie alebo stredná zmena od baseliny v nekrozápalovom skóre, 64 - 69 % pacientov malo zlepšený hepatický zápal so strednou zmenou od baseliny - 3,8 až - 5,0. Najpodstatnejšia stredná zmena bola u pacientov, ktorí sa podrobili 48-týždennej monoterapii INTRONom® A.

Ako sa predpokladalo, pacienti s trvalou virologickou odozvou vo všetkých liečených skupinách mali väčšie skóre biopsie pečeňového zápalu než pacienti, ktorí zostali HCV-RNA pozitívni, aj keď rozsah zlepšenia bol podobný vo všetkých skupinách, pomer pacientov s virologickou odozvou a histologickým zlepšením bol najmenej dvakrát taký vysoký pri 24- aj 48-týždennej kombinovanej terapii než pri 48-týždennej monoterapii FNTRONom® A. Predĺženie kombinovanej terapie viedlo k vyššiemu strednému zlepšeniu pri hepatickom zápale. Je tiež pozoruhodné, že pacienti, ktorí mali recidívu pri 48-týždennej kombinovanej terapii, mali významné zlepšenie pri zápale. V tabuľkách 15 až 20 sú zhrnuté kombinované výsledky.

Tabuľka 15

Kombinovaná virologická odozva pre štúdie 1 a 2

Účinnosť. Strata detekovateľnej HCV-RNA pri ukončení liečby (EOT) a trvalá virologická odozva pri ukončení následného pozorovanie (EOFU) a percentá pacientov s odozvou

	INTRON A + ribavirín	INTRON A + placebo
24 týždňov	48 týždňov	24 týždňov	48 týždňov
Počet pacientov¹	N=505	N=505	N=231	N=503
A	B	C	D
EOT²	53 %	50%	29%	24%
EOFU³	33 % ± 4	41 %±5	6%	16%
HCV genotyp	Počet pacientov	Počet pacientov
Genotyp 1	17 % ± 4 (56/326)	29 %± 5 (94/325)	2%	9%
Genotyp 2	73 %± 12⁴ (41/57)	70 % ± 12⁴ (42/60)	18%	35%
Genotyp 3	63%±9⁴ (64/101)	62 % ± 10⁴ (60/97)	8%	29%
Genotyp 4/5/6	24 %± 10(5/21)	39 % ± 20 (9/23)	0%	11 %

'Charakteristiky pacientov a) 66 % muži, 34 % ženy, b) stredný vek, 42,7 rokov, c) stredné hladiny HCV-RNA pred liečbou <2 milióny kópií/ml 34 %, > 2 milióny kópií/ml 66 %, Super Quant, NGI, d) HCV genotyp 1 66 %, genotyp 2 13 %, nie 1-3 : 3 %.

²EOT-ukončenie liečby p hodnota B Vs D < 0,001, p hodnota A vs D <0,001 EOFU - ukončenie následného pozorovania - 24 týždňov po ukončení liečby, p hodnota A vs B = 0,257, p hodnota B vs D <0,001, p hodnota A vs D <0,001.

³Trvalá virologická odozva pri ukončení následného pozorovania, p hodnota A vs B = 0,008.

⁴Trvalá virologická odozva pre HCV genotypy 2 a 3 po uplynutí 24 týždňov bola 64,5 % a po uplynutí 48 týždňov bola 65 %.

Tabuľka 16

Percentá trvalej virologickej odozvy pre všetkých pacientov s genotypom 1

Pacient	INTRON A + ribavirín	INTRON A + placebo
48 týždňov	24 týždňov	24 týždňov	48 týždňov
HCV genotyp l/<2 milióny kópií/ml	32%	33%	4%	25%
HCV genotyp l/> 2 milióny kópií/ml	10%	27%	1 %	33%
Všetky HCV genotypy 1	17%	29%	2%	9%

Trvalá virologická odozva u všetkých pacientov s HCV genotypom 1 liečených 24- a 48-týždennou kombinovanou terapiou bola štatisticky vyššia než trvalá virologická odozva pozorovaná u všetkých pacientov s HCV genotypom 1 liečených 24- a 48-týždennou terapiou INTRONom A a placebom. Trvalá virologická odozva u pacientov s HCV genotypom 1 a baselinovou vírusovou záťažou vyššou než 2 milióny kópií/ml bo25 la štatisticky vyššia pri 24- a 48-týždennej kombinovanej terapii v porovnaní s 24- a 48-týždennou terapiou INTRONom A a placebom.

Tabuľka 17

Trvalá virologická odozva podľa HCV genotypu a baselinových hladín HCV-RNA v štúdiách 1 a 2

Pacienti	INTRON A + ribavirín	INTRON A + placebo
24 týždňov	48 týždňov	24 týždňov	48 týždňov
HCV genotyp 1/baselinové hladiny HCV-RNA < 2 milióny kópií/ml	32%	33%	4%	25%
HCV genotyp 1/ baselinové hladiny HCV-RNA >2 milióny kópií/ml	11 %	27%	1%	4%
Iné HCV genotypy'/baselinové hladiny HCV-RNA >2 milióny kópií/ml	61 %	64%	25%	36%
Iné HCV genotypy‘/baselinové hladiny HCV-RNA >2 milióny kópií/ml	62%	61 %	11 %	10%

‘Záznam 3 % pacientov s trvalou odozvou HCV genotypov 4/5/6 pre I + R 24 % (24 týždňov) a 38 % (48 týždňov), pre I + P: 0 % (24 týždňov) a 11 % (48 týždňov). Hodnota trvalej odozvy pri HCV genotypoch 2+3 je rovnaká ako skôr.

Tabuľka 18

Trvalá virologická odozva podľa baselinových hladín HCV-RNA pre všetkých pacientov (štúdie 1 a 2)

Pacienti	INTRON A + ribavirín	INTRON A + placebo
24 týždňov	48 týždňov	24 týždňov	48 týždňov
Pacienti s baselinovými hladinami HCV-RNA <2milióny kópií/ml	44%	46%	9%	36%
Pacienti s baselinovými hladinami HCV-RNA > 2 milióny kópií/ml	27%	38%	4%	10%

Tabuľka 19

Percentá pacientov s trvalou virologickou odozvou podľa času prvýkrát nedetekovateľných hladín HCV15 -RNA zo štúdií 1 a 2

Čas prvýkrát nedetekovateľnej HCV-RNA (týždne)	Intron A a ribavirín	Intron a placebo
24 týždňov	48 týždňov	24 týždňov	48 týždňov
4	83 % (92/111)	82 % (94/115)	48% (10/21)	71 % (47/66)
12	44 % (66/149)	66% (91/137)	9 % (3/32)	35 % (29/84)
24	19 % (8/42)	44 % (20/45)	0 % (0/22)	15% (6/39)

SK 288038 Β6

Tabuľka 20

Odozva ALT Normalizácia ALT v sére u všetkých pacientov zo štúdií 1 a 2

	1NTRON A + ribavirín	INTRON A + placebo
Ukončenie liečby	A 24 týždňov	B 48 týždňov	C 24 týždňov	D 48 týždňov	Hodnota p¹	Hodnota p¹
	N=505	N=505	N=231	N=503	B vs D	A vs D
štúdie
1 a2^b	66 % (329)	66 % (334)	24 % (56)	37% (185)	<0,001	0,739
1	58 % (133)	61 % (138)	24 % (56)	28 % (62)	<0,001	<0,001
2	71 % (196)	71 %(196)	-	44 % (123)	<0,001	<0,001
Ukončenie následného pozorovania
Štúdie
1 a2^b	36% (181)	44% (221)	11 % (25)	24 % (102)	<0,001	<0,001
1	32 % (72)	36 % (83)	11 % (25)	16% (35)	<0,001	<0,001
2	39% (109)	50% (138)	-	24 % (67)	<0,001	<0,001

^aPre kombinované výsledky Cochran-Mantet Haenszelov všeobecný vzťah, pre individuálne štúdie Fisherov presný test “Kombinované výsledky

Odborníkom v danom odbore je zrejmé, že je uskutočniteľných mnoho modifikácií a variácií predkladaného vynálezu bez toho, aby sa opustil duch a rozsah vynálezu. Tu opísané špecifické uskutočnenia sa tu ponúkajú len ako príklady a predkladaný vynález je limitovaný len v termínoch priložených nárokov, spoločne s plným rozsahom ekvivalentov, ku ktorým sú nároky oprávnené.

Priemyselná využiteľnosť

Ribavirín a interferón alfa sa používajú na prípravu farmaceutických prípravkov na liečbu pacientov s chronickou infekciou hepatitídy C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe. Táto kombinovaná liečba ribavirínom a interferónom alfa vedie u pacientov s chronickou infekciou hepatitídou C, ktorí sa dosiaľ nepodrobili žiadnej antivírusovej liečbe, na vymiznutie detekovateľnej HCV-RNA v sére.

Claims

1. Použitie ribavirínu na prípravu farmaceutického prípravku na likvidáciu detekovanej HCV-RNA pri liečbe pacienta majúceho chronickú infekciu hepatitídy C, pričom farmaceutická kompozícia je podávaná v účinnom množstve ribavirínu v kombinácii s účinným množstvom interferónu alfa, vyznačujúce sa tým, že ribavirín v kombinácii s interferónom alfa je podávaný počas 40 až 50 týždňov pacientovi, ktorý dosiaľ nebol podrobený žiadnej antivírusovej liečbe, pričom pacient má infekciu HCV genotypu 1 a vírusovú záťaž väčšiu než 2 milióny kópií na 1 ml séra meranú pomocou HCV-RNA kvantitatívnej PCR.

2. Použitie interferónu alfa na prípravu farmaceutického prípravku na likvidáciu detekovanej HCV-RNA pri liečbe pacienta majúceho chronickú infekciu hepatitídy C, pričom farmaceutická kompozícia je podávaná v účinnom množstve interferónu alfa v kombinácii s účinným množstvom ribavirínu, vyznačujúce sa tým, že ribavirín v kombinácii s interferónom alfa je podávaný počas 40 až 50 týždňov pacientovi, ktorý dosiaľ nebol podrobený žiadnej antivírusovej liečbe, pričom pacient má infekciu HCV genotypu 1 a vírusovú záťaž väčšiu než 2 milióny kópií na 1 ml séra meranú pomocou HCV-RNA kvantitatívnej PCR.

3. Použitie tak ribavirínu ako interferónu alfa na prípravu farmaceutického prípravku na likvidáciu detekovanej HCV-RNA pri liečbe pacienta majúceho chronickú infekciu hepatitídy C, pričom farmaceutická kompozícia je podávaná v účinnom množstve ribavirínu v kombinácii s účinným množstvom interferónu alfa, vyznačujúce sa tým, že ribavirín v kombinácii s interferónom alfa je podávaný počas 40 až 50 týždňov pacientovi, ktorý dosiaľ nebol podrobený žiadnej antivírusovej liečbe, pričom pacient má infekciu HCV genotypu 1 a vírusovú záťaž väčšiu než 2 milióny kópií na 1 ml séra meranú pomocou HCV-RNA kvantitatívnej PCR.

SK 288038 Β6

4. Použitie podľa ktoréhokoľvek z predchádzajúcich nárokov 1 až 3, vyznačujúce sa tým, že podávaný interferón alfa je vybraný z interferónu alfa-2a, interferónu alfa-2b, konvenčného interferónu, čisteného vyrobeného interferónu alfa, pegylovaného interferónu alfa-2a alebo pegylovaného interferónu alfa-2b.

5 5. Použitie podľa ktoréhokoľvek z predchádzajúcich nárokov, vyznačujúce sa tým, že interferón alfa je pegylovaný interferón alfa.

6. Použitie podľa nároku 5, vyznačujúce sa tým, že interferón je pegylovaný interferón alfa-2b.

7. Použitie podľa nároku 5, vyznačujúce sa tým, že interferón je pegylovaný interferón 10 alfa-2a.

8. Použitie podľa ktoréhokoľvek nároku 1 až 4, vyznačujúce sa tým, že interferón alfa je interferón alfa-2b.

9. Použitie podľa ktoréhokoľvek z nárokov 1 až 4, vyznačujúce sa tým, že použitý interferón je interferón alfa-2a.

15

10. Použitie podľa ktoréhokoľvek z predchádzajúcich nárokov, vyznačujúce sa tým, že množstvo podávaného ribavirínu je 800 až 1 200 mg na deň.

11. Použitie podľa ktoréhokoľvek z nárokov lažlO, vyznačujúce sa tým, že množstvo podávaného interferónu alfa je 2 až 10 miliónov IU za týždeň, trikrát za týždeň, každý druhý deň alebo denne.