RU2806872C2 - Способ хирургической коррекции сочетанных форм генитального пролапса с помощью лапароскопической комбинированной продольно-поперечной фиксации купола влагалища или шейки матки (варианты) - Google Patents

Abstract

Изобретения относятся к гинекологии, в частности к оперативному лечению генитального пролапса, в том числе при рецидиве генитального пролапса. Осуществляют лапароскопическую комбинированную продольно-поперечную фиксацию купола влагалища или шейки матки со следующими этапами. Вскрывают брюшину над внутренними поверхностями лонных костей с дальнейшей диссекцией латерально и каудально. Производят диссекцию ректовагинального пространства, проводят выделение гребенчатых связок, наружных подвздошных сосудов - вен и артерий. Первый имплантат из синтетического сетчатого материала продольно устанавливают одной стороной в ректовагинальное пространство к мышцам, поднимающим задний проход, и прошивают нерассасывающимся шовным материалом. Второй имплантат, из такого же материала, как и первый, в виде прямоугольной ленты, располагают в поперечном направлении и фиксируют к влагалищу нерассасывающимся шовным материалом. Оперированным органам обеспечивают физиологическое положение, после чего латеральные рукава второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам нерассасывающимся шовным материалом без натяжения, производят перитонизацию. При этом пациентке, перенесшей гистерэктомию, после проведения подготовительного этапа операции обрабатывают влагалище, в асептических условиях фиксируют купол влагалища на тупфере. В асептических условиях через параумбиликальный прокол иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум СO₂ - 4,5 л, после чего устанавливают центральный троакар с внутренним просветом 10 мм и видеокамеру, в надлобковой области устанавливают один 12-ти мм троакар по средней линии и два 6-ти мм троакара в правой и левой подвздошных областях. Пациентку переводят в положение Тренделенбурга и проводят осмотр брюшной полости и органов малого таза. Проводят фиксацию сигмовидной кишки к левой боковой стенке таза, путем прошивания жировых подвесок, во влагалище устанавливают корцанг с тампоном, смоченным в растворе антисептика, после чего брюшину вскрывают в области культи влагалища, отступив на 1 см от культи шейки матки или купола влагалища. Затем производят диссекцию ректовагинального пространства до мышц, поднимающих задний проход - mm. levator ani, и их верхних пучков mm. Iliococcygeus, параллельно осуществляют мобилизацию прямой кишки. Далее вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и тупо низводят мочевой пузырь с максимально возможной его мобилизацией к передней стенке влагалища. Затем вдоль культей круглых связок матки паравезикально вскрывают листки брюшины к подвздошно-обтураторной области справа и слева, с обеих сторон выделяют нисходящие ветви лонных костей до гребенчатых связок. Визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон: гребенчатые связки, наружные подвздошные сосуды - бедренные вену и артерию, первый имплантат имеет удлиненную форму с размерами: длина: 10-12 см, верхнее узкое основание шириной - 4 см, ширина нижнего широкого основания с выступами по бокам для фиксации определяется интраоперационно в соответствии с расстоянием между мышцами, поднимающими задний проход. Указанный первый имплантат фиксируют широким основанием отдельными швами нерассасывающейся нитью к пучкам mm. Iliococcygeus с обеих сторон, а узким основанием его фиксируют к культе влагалища или шейки матки двумя швами также нерассасывающейся нитью. Второй имплантат располагают в поперечном направлении, фиксируют в центральной его части к культе влагалища или шейки матки, после этого оба имплантата сшивают между собой тремя отдельными швами нерассасывающейся нитью с прошиванием культи влагалища. Далее второй ассистент, путем апикального нажима с помощью корцанга, ранее установленного во влагалище, проталкивает культю влагалища в головном направлении, после чего концы второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам отдельными швами нерассасывающейся нитью, по 1 шву с каждой стороны, снимают фиксацию сигмовидной кишки от левой боковой стенки таза, возвращают ее в прежнее физиологическое положение, производят перитонизацию непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью, с расположением культей и лоскутов имплантатов экстраперитонеально, производят санацию полости малого таза, гемостаз, накладывают швы на троакарные раны. Или для хирургической коррекции сочетанных форм генитального пролапса синтетическими сетчатыми имплантатами, включающей лапароскопическую комбинированную продольно-поперечную фиксацию купола влагалища со следующими этапами. Вскрывают брюшину над внутренними поверхностями лонных костей с дальнейшей диссекцией латерально и каудально. Производят диссекцию ректовагинального пространства, проводят выделение гребенчатых связок, наружных подвздошных сосудов - вен и артерий. Первый имплантат из синтетического сетчатого материала продольно устанавливают одной стороной в ректовагинальное пространство к мышцам, поднимающим задний проход, и прошивают нерассасывающимся шовным материалом. Второй имплантат, из такого же материала, как и первый, в виде прямоугольной ленты, располагают в поперечном направлении и фиксируют к влагалищу нерассасывающимся шовным материалом. Оперированным органам обеспечивают физиологическое положение, после чего латеральные рукава второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам нерассасывающимся шовным материалом без натяжения, производят перитонизацию. При этом при наличии матки обрабатывают влагалище и в асептических условиях фиксируют шейку матки пулевыми щипцами, проводят подготовку к гистерэктомии. Измеряют длину полости матки по зонду, после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до N9 в матку трансцервикально вводят маточный манипулятор, в асептических условиях через параумбиликальный прокол иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум СO₂, 4,5 л, после чего устанавливают центральный троакар с внутренним просветом 10 мм и видеокамеру, в надлобковой области устанавливают один 12-ти мм троакар по средней линии и два 6-ти мм троакара в правой и левой подвздошных областях. Пациентку переводят в положение Тренделенбурга и проводят осмотр брюшной полости и органов малого таза. Фиксируют сигмовидную кишку к левой боковой стенке таза, путем прошивания жировых подвесок. Затем второй ассистент формирует и визуализирует операционное поле, для этого производит апикальное проталкивание матки в головном направлении установленным ранее манипулятором, после чего вскрывают брюшину позадиматочного пространства, отступив на 1 см от шейки матки. Затем производят диссекцию ректовагинального пространства до мышц, поднимающих задний проход - mm. levator ani, и их верхних пучков mm. Iliococcygeus, параллельно осуществляют мобилизацию прямой кишки. Далее проводят гистерэктомию. При этом, в случае удаления матки с придатками, при помощи биполярного коагулятора коагулируют и пересекают круглые маточные связки и воронко-тазовые связки с обеих сторон, а также коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальные и крестцово-маточные связки с обеих сторон, или, в случае удаления матки с маточными трубами, после предварительной коагуляции, пересекают круглые связки матки, мезосальпинксы, маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон, а также коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальные и крестцово-маточные связки с обеих сторон. Далее вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и тупо низводят мочевой пузырь с максимально возможной мобилизацией к передней стенке влагалища. Затем производят отсечение матки от сводов стенки влагалища циркулярно по краю изоэлектрического колпачка манипулятора. Второй ассистент удаляет макро-препарат - матку с придатками или с маточными трубами - вместе с манипулятором из малого таза через влагалище, купол влагалища формируют отдельными швами монофиламентной рассасывающейся нитью, с фиксацией культей крестцово-маточных связок к культе влагалища, во влагалище устанавливают корцанг с тампоном, смоченным в растворе антисептика. Вдоль культей круглых связок матки паравезикально вскрывают листки брюшины к подвздошно-обтураторной области справа и слева, с обеих сторон выделяют нисходящие ветви лонных костей до гребенчатых связок, визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон: гребенчатые связки, наружные подвздошные вену и артерию, бедренные вену и артерию. Первый имплантат имеет удлиненную форму с размерами: длина: 10-12 см, верхнее узкое основание шириной - 4 см, ширина нижнего широкого основания с выступами по бокам для фиксации определяется интраоперационно, в соответствии с расстоянием между мышцами, поднимающими задний проход. Указанный имплантат фиксируют широким основанием отдельными швами нерассасывающейся нитью к пучкам mm. Iliococcygeus с обеих сторон, к культе влагалища. Первый имплантат фиксируют узким основанием двумя швами также нерассасывающейся нитью, второй имплантат, который располагают в поперечном направлении, фиксируют в центральной его части к культе влагалища. После этого оба имплантата сшивают между собой тремя отдельными швами нерассасывающейся нитью с прошиванием культи влагалища. Далее второй ассистент, путем апикального нажима с помощью корцанга, ранее установленного во влагалище, проталкивает культю влагалища в головном направлении. После чего концы второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам отдельными швами нерассасывающейся нитью, по 1 шву с каждой стороны, снимают фиксацию сигмовидной кишки от левой боковой стенки таза, возвращают ее в прежнее физиологическое положение. Перитонизацию производят непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью, с расположением культей и лоскутов имплантатов экстраперитонеально, производят санацию полости малого таза, полный гемостаз, накладывают швы на троакарные раны. Способы повышают эффективность хирургического лечения генитального пролапса, снижают риск повреждения тканей и органов малого таза, за счет чего уменьшается возможность последующего рецидива заболевания, улучшают качество жизни, включая нормализацию функций тазовых органов. 2 н. и 2 з.п. ф-лы, 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, к оперативной гинекологии. В частности, к лечению генитального пролапса.

Известны способы хирургического лечения пролапса гениталий у женщин с использованием mesh-технологий, которые показывают значительно лучшие результаты, чем без использования сетчатых имплантатов (Larsen WI, Yavorek ТА. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in nulliparous women at the United States Military Academy // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. - 2006. - Vol. 17. - N3. - P. 208-10). По данным исследования применение сетчатых имплантатов увеличивает эффективность лечения до 75-92%.

Известны способы (см. статью Ищенко А.И. и др. Усовершенствованный хирургический подход к лечению пациенток с полным выпадением матки. (Электронная версия, Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2020, том 19, №1, с. 32-39). В соответствии с источником, выпадение купола влагалища, как один из видов пролапса органов малого таза женщин, встречается после гистерэктомии с частотой 13-45%. Подтверждены данные других авторов (Попов А.А.) о том, что сопутствующие дефекты тазового дна, которые могут быть представлены в виде цистоцеле, ректоцеле или энтероцеле, имеют место у пациенток, страдающих постгистерэктомическим пролапсом, в 85% случаев. Опущение купола влагалища снижает качество жизни пациенток. В статье представлен усовершенствованный хирургический способ лечения пациенток с полным выпадением матки, прослежены ближайшие и отдаленные результаты оперативного вмешательства, частота рецидивов заболевания у 72 больных пре- и постменопаузального возраста, которые были разделены на две группы в зависимости от объема операции: влагалищная гистерэктомия с последующей кольпопексией по разработанной оригинальной методике и классическая влагалищная гистерэктомия.

По хирургической программе авторов указанной статьи теми же авторами разработан способ: Трансвагинальная хирургическая профилактика постгистерэктомического пролапса купола влагалища. (См. патент РФ на изобретение №2673916, от 19.07.2017 г.). Ход операции: Влагалищная гистерэктомия. Экстраперитонеальная трансвагинальная кольпопексия кардинально-крестцово-маточным лигаментарным моноблоком. Сакроспинально-трансобтураторная mesh-лигатурная перекрестная кольпопексия. Передняя кольпоррафия. Кольпоперинеолеваторопластика. Выполняли влагалищную гистерэктомию по методике Мейо, оставляя экстраперитонеально крестцово-маточные и кардинальные связки с обеих сторон. Разрез слизистой задней стенки влагалища продляли до introitus vaginae. После перитонизации и формирования купола влагалища сшивали между собой крестцово-маточные и кардинальные связки поочередно с обеих сторон. Затем, используя медленно рассасывающиеся лигатуры, соединяли связки в единый лигаментарный моноблок, который фиксировали к куполу влагалища. Формировали каналы к седалищным остям и крестцово-остистым связкам. Отступив на 1,5-2 см от седалищных остей, прошивали крестцово-остистые связки слева и справа нерассасывающимися лигатурами, которыми вслед за тем фиксировали к связкам сетчатые имплантаты (проленовые ленты 1×20 см) поочередно с обеих сторон. После этого перекрестно (слева направо и справа налево) подшивали синтетические имплантаты несколькими медленно рассасывающими лигатурами к сформированному лигатурному моноблоку и к куполу влагалища, одновременно сшивая между собой. Свободный конец имплантата, фиксированного к правой крестцово-остистой связке, с помощью проводника выводили через левое обтураторное отверстие в левую паховую складку на уровне клитора. Свободный конец имплантата, фиксированного к левой крестцово-остистой связке, с помощью проводника выводили через правое обтураторное отверстие в правую пахово-бедренную складку на уровне клитора. Перинеолеваторопластику и кольпоррафию осуществляли по традиционной методике. Проводилось динамическое наблюдение за пациентками от 12 до 48 месяцев послеоперационного периода.

Недостатки аналога. Данный вид оперативного вмешательства предполагает дополнительную пликацию дистальной части крестцово-маточных связок в ране купола влагалища при создании моноблока для профилактики энтероцеле и закрытия раны швами. В связи с этим повышается вероятность ишемии тканей в области швов, создаются условия для развития послеоперационных осложнений и удлиняется период заживления.

Также эндопротез фиксируется к крестцово-остистым связкам обычными одиночными швами, без специальных устройств, что требует выполнения широкой диссекции ишиоректального пространства, что увеличивает риск развития кровотечений и нарушений иннервации тазовых органов (прямой кишки, мочевого пузыря).

Причем использование прошивающего устройства для фиксации ленты к крестцово-остистым связкам требует более широкой диссекции в области параректального пространства, что может увеличить объем интраоперационной кровопотери, а также является риском повреждения органов малого таза.

По сравнению с заявляемым способом, в аналоге решаются другие задачи: основная цель способа по аналогу - апикальная фиксация, однако ректоцеле остается без коррекции.

Имеется риск инфекционных осложнений, ассоциированный со значительной травмой слизистой влагалища при формировании моноблока связок, а также с контактом моноблока с бактериальной флорой влагалища.

Известен Способ комбинированной лапароскопической гистеропексии или вагинопексии в сочетании с ректопексией, коррекцией «высокого» ректоцеле, энтероцеле (см. патент РФ на изобретение №2712006 от 12.02.2019 г.), заключающийся в том, что выполняют лапароскопию с установкой 2 латеральных троакаров: на 5 см выше симфиза и на 8 см латеральней средней линии, по париетальной брюшине крестцово-маточных связок выполняют дугообразный разрез, вершиной обращенный к задней стенке влагалища с последующей отсепаровкой предректальной клетчатки между прямой кишкой и задней стенкой влагалища книзу до уровня леваторов с обеих сторон и последующим формированием через левый латеральный прокол со стороны наружного края левой наружной косой мышцы экстраперитонеального туннеля между листками левой широкой маточной связки, левой и правой крестцово-маточными связками, между листками правой широкой маточной связки, наружного края правой наружной косой мышцы и правый латеральный прокол проводят синтетический Т-образный лоскут размером 4x6 см и размерами двух лент 3x35 см, лоскут фиксируют в двух местах: в точке проекции отхождения крестцово-маточных связок от матки, при сохраненной матке, или к задней стенке влагалища, при отсутствии матки, и к леваторам с выведением лент на апоневроз с каждой стороны и оставлением их свободными.

Недостатки аналога. Отсутствие жесткой фиксации дистального конца лоскута создает условия для его смещения и как следствие - рецидив пролапса гениталий.

Для проведения лоскута на переднюю брюшную стенку необходимо его провести через длинный туннель (слева направо, от наружного края косой мышцы между листками широкой маточной связки, крестцово-маточными связками, до наружного края косой мышцы на апоневроз), что сопряжено с риском ранения сосудов, кровотечений и образования гематом. При этом продвижение имплантата по каналу мимо мышц передней брюшной стенки и нахождение концов имплантата на апоневрозе мышц живота, впоследствии, может приводить к болевому синдрому при активных движениях пациентки.

Известен способ лапароскопической коррекции выпадения стенок влагалища, матки, мочевого пузыря и прямой кишки, принятый в качестве прототипа (см. патент РФ на изобретение №2720081 от 15.07.2019 г.), заключающийся в том, что выделяют гребешковые связки (связки Купера, lig. Iliopectineum) на протяжении 3-4 см латеральнее облитерированных латеральных пупочных артерий (а. umbilicalis lateralis) и медиальнее запирательных сосудов и нервов (a. et v. Obturatoria, n. Obturatorius). Для этого с использованием биполярной коагуляции вскрывают брюшину над внутренними поверхностями лонных костей на уровне облитерированных пупочных артерий с дальнейшей диссекцией латерально и каудально, устанавливают два автономных синтетических имплантата из полипропиленовой сетки. Причем, первый имплантат, имеющий ширину 5 см и длину, соответствующую длине от точки фиксации к мышцам, поднимающим задний проход, до точки фиксации к шейке матки, устанавливают продольно в ректовагинальном пространстве между задней стенкой влагалища и прямой кишкой. Для его фиксации к m. levator ani используют синтетический рассасывающийся шовный материал с длительным сроком рассасывания, для фиксации к задней стенке шейки матки используют - нерассасывающийся шовный материал. Второй - передний имплантат, имеющий длину 15 см и ширину, которая определяется степенью пролапса и соответствует расстоянию от точки верхней фиксации спереди - шейки матки - до точки нижней фиксации - влагалища, располагают в поперечном направлении и устанавливают в маточно-вагинально-пузырное пространство между мочевым пузырем и пубоцервикальной фасцией. Указанный имплантат равномерно фиксируют к передней стенке влагалища от внутреннего отверстия уретры до шейки матки нерассасывающимся шовным материалом.

После установки сетчатых имплантов, в указанных заднем и переднем пространствах, матка «выставляется» в правильном положении (уровень входа в малый таза, S1-S2). Латеральные отделы переднего сетчатого импланта плотно фиксируют к гребешковым связкам (связкам Купера) Z-образными швами с помощью нерассасывающего шовного материала (производится пектопексия) таким образом, что матка располагается в малом тазу свободно, без натяжения. Завершающийся этап операции - перитонизация сетчатых имплантов.

Недостатки прототипа. Способ, реализуемый в прототипе, предназначен для решения другой задачи: коррекция выпадения органов пациентки при сохраненной матке, этому способу соответствуют другие показания для проведения операции и условия ее проведения, по сравнению с заявляемым (то есть, другая группа пациентов, для которых предназначен указанный способ).

Каждый имплантат - передний и задний - раздельно фиксируют к точкам тканей малого таза, различающимся от точек, предложенных в заявляемом изобретении, также отличающимися швами и шовным материалом, что в послеоперационный период может привести к деформации поддерживающей конструкции, к воспалительным процессам и к рецидиву заболевания (в заявленном способе предложено сшивать 1-й и 2-й имплантаты в центральной области и к куполу влагалища или шейке матки).

Задачей изобретения является создание и осуществление способа хирургической коррекции сочетанных форм генитального пролапса с помощью лапароскопической комбинированной продольно-поперечной фиксации купола влагалища или шейки матки - лапароскопическая комбинированная MESH-пектовагинопексия (комбинированным лапароскопическим доступом), в том числе, при рецидиве генитального пролапса.

В результате применения способа повышается эффективность хирургического лечения генитального пролапса, снижается риск повреждения тканей и органов малого таза и, за счет этого, уменьшается возможность последующего рецидива заболевания.

Работу проводили в клинике Акушерства и Гинекологии им. В.Ф. Снегирева Университетской клинической больницы №2 ФГАОУ ВО ПМГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет). В наше исследование вошли пациентки с вариацией по возрасту от 46 до 75 лет. Получено их информированное согласие на участие в исследовании.

По результатам комплексного обследования пациенток, обратившихся по поводу рецидива пролапса тазовых органов, была определена группа пациенток, которым было необходимо выполнить указанную лапароскопическую комбинированную MESH-пектовагинопексию.

Критериями не включения в исследование являются: отказ от участия в исследовании, противопоказания к хирургическому лечению, злокачественные новообразования женских половых органов и подтвержденные онкологические заболевания, беременность и период лактации, терминальная стадия хронических заболеваний, острая фаза и обострение хронических инфекционных заболевания. Пациенты могут исключаться из исследования на любом этапе его проведения (наличие общесоматических сопутствующих хронических заболеваний в фазе декомпенсации).

При этом пациенткам, которым была показана гистерэктомия, непосредственно перед коррекцией пролапса дополнительно выполняли типичную тотальную или радикальную гистерэктомию.

Для всех пациенток группы технический результат обеспечивался за счет комбинированной продольно-поперечной фиксации купола влагалища или культи шейки матки двумя синтетическими Mesh- имплантатами к естественным физиологическим поддерживающим элементам малого таза.

Необходимость применения современных сетчатых протезов для коррекции выпадения матки и стенок влагалища обоснована тем, что в основе указанного выпадения лежат обширные дефекты поддерживающих фасциальных структур, требующих неофасциогенеза.

Формирование поддерживающей структуры обеспечивают два сетчатых имплантата. Первый имплантат продольной формы с выступами, который крепится продольно широким основанием в ректовагинальное пространство, с фиксацией отдельными швами нерассасывающейся нити этилен терефталат «Ethibond » к пучкам mm. Iliococcygeus с обеих сторон, а узким проксимальным основанием к культе влагалища или шейки матки.

Второй поперечный имплантат в виде ленты 4 х 15 см фиксируют центральной частью также к культе влагалища или шейки матки, а концами к гребенчатым связкам. Причем, для обеспечения нормального физиологического положения культи влагалища или шейки матки, перед этапом закрепления концов ленты второго имплантата, ассистент хирурга подтягивает купол влагалища в головном направлении, путем апикального нажима и проталкивания с помощью корцанга, установленного во влагалище.

При этом конструкция из имплантатов, соединенных с фиксацией в центральной области, образует надежную структуру, а каждый из них выполняет свою функцию поддержки органов малого таза: как вдоль (1-й имплантат) в области продольной оси сагиттальной плоскости, так и поперек (2-й имплантат) в области поперечной оси. Такие действия хирурга и предлагаемая фиксация имплантатов способствуют предупреждению их смещения, скручивания и сморщивания, что повышает эффективность поддерживающего аппарата малого таза, обусловливает улучшение результата операции по ликвидации пролапса и обеспечивает долговременность лечебного эффекта.

Использование двух имплантатов простой формы (вместо одного, например, Т-образного или крестообразного) позволяет, во-первых, сократить время на их изготовление и, во-вторых, осуществить их бережную, ровную доставку через троакары к местам прикрепления.

Относительно свободное пространство в области удаленной матки обеспечивает возможность оптимального выбора и формирования точек фиксации и расположения имплантатов.

Осуществляется превентивная профилактика возможных гиперпластических процессов.

Изменение анатомии малого таза за счет удаления матки приводит к изменению вектора внутрибрюшного давления, что является дополнительным противорецидивным фактором.

Так как по ходу операции нет конфликта со смежными полыми органами и отсутствует их повреждение, дренирование брюшной полости не проводят, при этом интраоперационное кровотечение минимальное.

Снижение риска повреждения тканей или смежных органов к минимуму обеспечивается также тем, что вся операция проводится под четким лапароскопическим и видеоэндоскопическим контролем. В результате, снижается возможность интраоперационного кровотечения и, при минимальном интраоперационном воздействии на органы и ткани организма, снижается возможность послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Предлагаемый способ лечения пациенток с рецидивом пролапса тазовых органов, обеспечивающий их быструю активацию и надежную реабилитацию, имеет не только медицинское, но и социальное значение - улучшается здоровье и качество жизни женщин.

У всех пациенток, которым назначено лечение заявленным способом, получают информированное согласие на проведение операции и установку имплантатов.

Им выполняют операцию под комбинированным эндотрахеальным наркозом - ЭТН (возможно применение других методов обезболивания).

Подготовительный этап. Проводят предоперационную антибиотико-профилактику за пол часа до начала операции и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений - компрессионный трикотаж вен нижних конечностей. Операционную бригаду составляют хирург и первый и второй ассистенты. Пациентку размещают на операционном столе в нижнюю литотомическую позицию с широко разведенными ногами. В мочевой пузырь трансуретрально устанавливают постоянный мочевой катетер Folley 16, например, Fhench с раздуваемой манжетой. Обрабатывают операционное поле: переднюю брюшную стенку, наружные половые органы и влагалище - раствором антисептика. Проводят другие известные действия подготовки к операции.

Решение указанной выше задачи и технический результат достигаются в варианте 1 изобретения - способе хирургической коррекции сочетанных форм генитального пролапса с помощью лапароскопической комбинированной продольно-поперечной фиксации купола влагалища или шейки матки синтетическими сетчатыми имплантатами, выполняемом следующим образом:

вскрывают брюшину над внутренними поверхностями лонных костей с дальнейшей диссекцией латерально и каудально, производят диссекцию ректовагинального пространства, проводят выделение гребенчатых связок, наружных подвздошных сосудов - вен и артерий,

первый имплантат из синтетического сетчатого материала продольно устанавливают одной стороной в ректовагинальное пространство к мышцам, поднимающим задний проход, и прошивают, а другой стороной прикрепляют в области вентральной фиксации и прошивают нерассасывающимся шовным материалом,

второй имплантат, из такого же материала, как и первый, в виде прямоугольной ленты, располагают в поперечном направлении и фиксируют к влагалищу нерассасывающимся шовным материалом,

при этом оперированные ткани и органы «выставляют» в правильное физиологическое положение, соответствующее ориентирам малого таза,

после чего латеральные рукава второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам нерассасывающимся шовным материалом, без натяжения,

производят перитонизацию операционного поля,

отличающемся тем, что пациентке, перенесшей гистерэктомию,

после проведения подготовительного этапа операции

Этап 1: дополнительно обрабатывают влагалище и в асептических условиях фиксируют купол влагалища на тупфере (Тупфер (нем. Tupfer - тампон) - стерильный зонд-тампон. Википедия),

в асептических условиях через параумбиликальный прокол иглой Вереша типично накладывают пневмоперитонеум CO2 (4,5 л.),

после чего устанавливают центральный троакар с внутренним просветом 10 мм и видеокамеру, в надлобковой области устанавливают один 12-ти мм троакар по средней линии и два 6-ти мм троакара в правой и левой подвздошных областях,

пациентку переводят в положение Тренделенбурга и проводят осмотр брюшной полости и органов малого таза,

с целью улучшения экспозиции органов малого таза проводят фиксацию сигмовидной кишки клевой боковой стенке таза, путем прошивания жировых подвесок,

во влагалище устанавливают корцанг с тампоном, смоченным в растворе антисептика, для возможности смещения и апикального проталкивания в головном направлении культи влагалища,

после чего брюшину вскрывают в области культи влагалища на 1 см от культи шейки матки или купола влагалища,

затем диссекцию ректовагинального пространства производят острым или тупым путем до мышц, поднимающих задний проход - mm. levator ani, и их верхних пучков mm. Iliococcygeus,

параллельно осуществляют мобилизацию прямой кишки с выборкой ректоцеле,

далее вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и тупо низводят мочевой пузырь с максимально возможной по месту его мобилизацией к передней стенке влагалища;

Этап 2: вдоль культей круглых связок матки паравезикально вскрывают листки брюшины к подвздошно-обтураторной области справа и слева,

с обеих сторон выделяют нисходящие ветви лонных костей до гребенчатых связок, визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон: гребенчатые связки, наружные подвздошные сосуды - вену и артерию (arteria, vena femoralis),

первый имплантат имеет удлиненную форму с ориентировочными размерами в соответствии с анатомическими особенностями пациентки: длина: 10-12 см, верхнее основание: шириной - 4 см, ширину нижнего основания с выступами по бокам для фиксации определяют по месту (ориентирами являются размеры дефекта, ширина прямой кишки и расстояние между мышцами, поднимающими задний проход),

указанный имплантат фиксируют широким основанием отдельными швами нерассасывающейся нитью к пучкам mm. Iliococcygeus с обеих сторон, к культе влагалища или шейки матки первый имплантат фиксируют узким проксимальным основанием двумя швами также нерассасывающейся нитью,

второй имплантат, который располагают в поперечном направлении, фиксируют в центральной его части к культе влагалища или шейки матки,

после этого оба импланатата сшивают между собой тремя отдельными швами нерассасывающейся нитью с прошиванием культи влагалища,

далее второй ассистент, путем апикального нажима и проталкивания с помощью корцанга, ранее установленного во влагалище, подтягивает культю влагалища в головном направлении, для обеспечения ее нормального физиологического положения,

после чего концы второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам отдельными швами нерассасывающейся нитью, по 1 шву с каждой стороны,

снимают фиксацию сигмовидной кишки от левой боковой стенки таза, возвращают ее в прежнее физиологическое положение,

перитонизацию производят непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью, с расположением всех культей и лоскутов имплантатов экстраперитонеально,

производят санацию полости малого таза, полный гемостаз,

накладывают швы на троакарные раны.

В частности, длина второго имплантата равна 15 см., а ширина - 4 см.

Дренирование брюшной полости не проводят, так как по ходу операции нет конфликта со смежными полыми органами.

Также решение указанной выше задачи и технический результат достигаются в варианте 2 изобретения - способе хирургической коррекции сочетанных форм генитального пролапса с помощью лапароскопической комбинированной продольно-поперечной фиксации купола влагалища или шейки матки синтетическими сетчатыми имплантатами, выполняемом следующим образом:

вскрывают брюшину над внутренними поверхностями лонных костей с дальнейшей диссекцией латерально и каудально, производят диссекцию ректовагинального пространства, проводят выделение гребенчатых связок, наружных подвздошных сосудов - вен и артерий,

первый имплантат из синтетического сетчатого материала, продольно устанавливают одной стороной в ректовагинальное пространство к мышцам, поднимающим задний проход, и прошивают, а другой стороной прикрепляют в области вентральной фиксации и прошивают нерассасывающимся шовным материалом,

второй имплантат, из такого же материала, как и первый, в виде прямоугольной ленты, располагают в поперечном направлении и фиксируют к влагалищу нерассасывающимся шовным материалом,

при этом оперированные ткани и органы «выставляют» в правильное физиологическое положение, соответствующее ориентирам малого таза,

после чего латеральные рукава второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам нерассасывающимся шовным материалом, без натяжения,

производят перитонизацию операционного поля,

отличающемся тем, что пациентке, которой рекомендована гистерэктомия,

после проведения подготовительного этапа операции

Этап 1: дополнительно обрабатывают влагалище и в асептических условиях фиксируют шейку матки пулевыми щипцами,

проводят подготовку к гистерэктомии,

при этом измеряют длину полости матки по зонду,

после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до №9 в матку трансцервикально вводят маточный манипулятор,

в асептических условиях через параумбиликальный прокол иглой Вереша типично накладывают пневмоперитонеум CO2 (4,5 л.),

после чего устанавливают центральный троакар с внутренним просветом 10 мм и видеокамеру, в надлобковой области устанавливают один 12-ти мм троакар по средней линии и два 6-ти мм троакара в правой и левой подвздошных областях,

пациентку переводят в положение Тренделенбурга и проводят осмотр брюшной полости и органов малого таза,

с целью улучшения экспозиции органов малого таза проводят фиксацию сигмовидной кишки клевой боковой стенке таза, путем прошивания жировых подвесок;

Этап 2: для формирования и визуализации операционного поля второй ассистент производит апикальное проталкивание матки (в головном направлении) установленным ранее манипулятором,

после чего вскрывают брюшину позадиматочного пространства на 1 см от шейки матки,

затем острым или тупым путем производят диссекцию ректовагинального пространства до мышц, поднимающих задний проход - mm. levator ani, и их верхних пучков mm. Iliococcygeus,

параллельно осуществляют мобилизацию прямой кишки с выборкой ректоцеле;

Этап 3: далее проводят типичную гистерэктомию,

при этом, в случае удаления матки с придатками, при помощи биполярного коагулятора коагулируют и пересекают круглые маточные связки и воронко-тазовые связки с обеих сторон, а также коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальные и крестцово-маточные связки с обеих сторон,

или, в случае удаления матки с маточными трубами, после предварительной коагуляции, пересекают круглые связки матки, мезосальпинксы - mesosalpinx, маточные трубы с обеих сторон и собственные связки яичников с обеих сторон, а также коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальные и крестцово-маточные связки с обеих сторон,

далее вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и тупо низводят мочевой пузырь с максимально возможной по месту его мобилизацией к передней стенке влагалища,

далее производят отсечение стенки влагалища циркулярно по краю изоэлектрического колпачка манипулятора,

второй ассистент удаляет макро-препарат - матку с придатками или с маточными трубами - вместе с манипулятором из малого таза через влагалище,

купол влагалища формируют отдельными швами монофиламентной рассасывающейся нитью, с фиксацией культей крестцово-маточных связок к культе влагалища,

во влагалище устанавливают корцанг с тампоном, смоченным в растворе антисептика для возможности смещения и апикального проталкивания культи влагалища;

Этап 4: вдоль культей круглых связок матки паравезикально вскрывают листки брюшины к подвздошно-обтураторной области справа и слева,

с обеих сторон выделяют нисходящие ветви лонных костей до гребенчатых связок, визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон: гребенчатые связки, наружные подвздошные сосуды - вену и артерию (arteria, vena femoralis),

первый имплантат имеет удлиненную форму с ориентировочными размерами в соответствии с анатомическими особенностями пациентки: длина: 10-12 см, верхнее основание: шириной -4 см, ширину нижнего основания с выступами по бокам для фиксации определяют по месту (ориентирами являются размеры дефекта, ширина прямой кишки и расстояние между мышцами, поднимающими задний проход),

указанный имплантат фиксируют широким основанием отдельными швами нерассасывающейся нитью к пучкам mm. Iliococcygeus с обеих сторон,

к культе влагалища первый имплантат фиксируют узким проксимальным основанием двумя швами также нерассасывающейся нитью,

второй имплантат, который располагают в поперечном направлении, фиксируют в центральной его части к культе влагалища,

после этого оба импланатата сшивают между собой тремя отдельными швами нерассасывающейся нитью с прошиванием культи влагалища,

далее второй ассистент, путем апикального нажима и проталкивания с помощью корцанга, ранее установленного во влагалище, подтягивает культю влагалища в головном направлении, для обеспечения ее нормального физиологического положения,

после чего концы второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам отдельными швами нерассасывающейся нитью, по 1 шву с каждой стороны,

снимают фиксацию сигмовидной кишки от левой боковой стенки таза, возвращают ее в прежнее физиологическое положение,

перитонизацию производят непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью, с расположением всех культей и лоскутов имплантатов экстраперитонеально,

производят санацию полости малого таза, полный гемостаз,

накладывают швы на троакарные раны.

В частности, длина второго имплантата равна 15 см., а ширина - 4 см.

Дренирование брюшной полости не проводят, так как по ходу операции нет конфликта со смежными полыми органами.

Предложенное изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Клинический пример №1. Пациентка А., 68 лет, Поступила в гинекологическое отделение Клиники акушерства и гинекологии (УКБ №2) ПМГМУ им. И.М. Сеченова 15.10.2019 г.

Жалобы: Ощущение инородного тела в области промежности, учащенное мочеиспускание. Гемотрансфузии: отрицает. Аллергии и непереносимость: Лидокаин - кашель (витамины гр. В). Гинекологический анамнез: Менструации: по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные, последняя - в 1999 г. В 1999 г. - лапароскопия, надвлагалищная ампутация матки без придатков. Беременности - 3. Роды 1 - 1974 г., самопроизвольные своевременные роды, без осложнений. Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки, ДЭК. В 1999 г. - гистероскопия, РДВ, удаление ВМК. С 1999 года - миома матки, в 1999 году - лапароскопия, надвлагалищная ампутация матки без придатков. В 2003 г. - кровотечение из культи шейки матки, произведена цервикоскопия, выскабливание эндоцервикса. Анамнез: По данным УЗИ органов малого таза (27.09.19 г.): Культя шейки матки 25*16 мм. С-пролапс 2 степени, цистоцеле 1-2 степени, ректоцеле эхографически не определяется, сфинктер уретры не изменен. Заключение: С-пролапс 2 степени. Учитывая наличие у пациентки после субтотальной гистерэктомии выпадения культи шейки матки, приводящего к появлению жалоб и ухудшению качества жизни, больной рекомендовано оперативное лечение, госпитализирована в гинекологическое отделение с операционными клиники акушерства и гинекологии УКБ №2. По результатам общего клинического обследования (консультация кардиолога от 08.10.2019 г., терапевта от 08.10.2019 г.): Противопоказаний для оперативного лечения и эндотрахеального наркоза нет. Клинический диагноз: Выпадение купола влагалища. 2003 г. - лапароскопия, экстирпация матки без придатков. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 ст., 3 ст.риска. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Ожирение 1 ст.

Заключение: Учитывая наличие у пациентки после тотальной гистерэктомии выпадения купола влагалища, приводящего к появлению жалоб и ухудшению качества жизни, больной показано оперативное лечение в объеме: лапароскопия, продольно-поперечная MESH-пектовагинопексия двумя сетчатыми синтетическими имплантатами. Согласие на операцию получено, об объеме предупреждена. Больная подготовлена к операции.

Ход операции. Проводят предоперационную подготовку (известные этапы) - предоперационную антибиотико-профилактику за пол часа до начала операции и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений - компрессионный трикотаж вен нижних конечностей. Анестезия: Комбинированный эндотрахеальный наркоз. Операционную бригаду составляют хирург и первый и второй ассистенты. Пациентку размещают на операционном столе в нижнюю литотомическую позицию с широко разведенными ногами. В мочевой пузырь трансуретрально устанавливают постоянный мочевой катетер Folley 16, типа Fhench с раздуваемой манжетой. Обрабатывают операционное поле: переднюю брюшную стенку, наружные половые органы и влагалище - раствором антисептика. Проводят другие известные действия подготовки к операции. Дополнительно обрабатывают влагалище и в асептических условиях фиксируют купол влагалища на тупфере (Тупфер (нем. Tupfer - тампон) - стерильный зонд-тампон. Википедия). В асептических условиях через параумбиликальный прокол иглой Вереша типично накладывают пневмоперитонеум CO2 (4,5 л.), после чего устанавливают центральный троакар с внутренним просветом 10 мм и видеокамеру. В надлобковой области устанавливают один 12-ти мм троакар по средней линии и два 6-ти мм троакара в правой и левой подвздошных областях, в точках «Мак Бурне» - McBurney Point, пациентку переводят в положение Тренделенбурга и проводят осмотр брюшной полости и органов малого таза. С целью улучшения экспозиции органов малого таза проводят фиксацию сигмовидной кишки клевой боковой стенке таза, путем прошивания жировых подвесок. Во влагалище устанавливают корцанг с тампоном, смоченным в растворе антисептика, для возможности смещения и апикального проталкивания в головном направлении культи влагалища. После предварительной коагуляции пересекают воронко-тазовые связки с обеих сторон. Придатки отсекают. Препараты удаляют из брюшной полости через 12-миллиметровый троакар. После чего брюшину вскрывают в области культи влагалища на 1 см от купола влагалища. Затем диссекцию ректовагинального пространства производят острым или тупым путем до мышц, поднимающих задний проход - mm. levator ani, и их верхних пучков mm. Iliococcygeus, параллельно осуществляют мобилизацию прямой кишки с выборкой ректоцеле. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и тупо низводят мочевой пузырь с максимально возможной по месту его мобилизацией к передней стенке влагалища. Обнажают купол влагалища. Вдоль культей круглых связок матки паравезикально вскрывают листки брюшины к подвздошно-обтураторной области справа и слева, с обеих сторон выделяют нисходящие ветви лонных костей до гребенчатых связок. Визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон: гребенчатые связки, наружные подвздошные сосуды - вену и артерию (arteria and vena femoralis). Выкраивают первый сетчатый синтетический имплантат (используют сетку из полипропилена, 21 г/м.кв) удлиненной формы с размерами по месту: длина: 11 см, верхнее основание: шириной - 4 см, ширина нижнего основания с выступами по бокам для фиксации - 6 см (ориентир: по расстоянию между мышцами, поднимающими задний проход). Имплантат фиксируют продольно широким основанием отдельными швами нерассасывающейся нитью этилен терефталат («Ethibond») к пучкам mm. Iliococcygeus с обеих сторон, узким проксимальным основанием имплантат фиксируют двумя швами такой же нитью к культе влагалища. Также выкраивают второй имплантат из того же материала, что и первый, он имеет форму прямоугольной ленты с размерами 15 на 4 см. Второй имплантат располагают в поперечном направлении и фиксируют в центральной его части к куполу влагалища, после чего оба импланатата сшивают между собой тремя отдельными швами нерассасывающейся нитью этилен терефталат («Ethibond») с прошиванием купола влагалища. Далее второй ассистент, путем апикального нажима и проталкивания с помощью ранее установленного корцанга, подтягивает культю влагалища в головном направлении, для обеспечения ее нормального физиологического положения, соответствующего ориентирам малого таза. После чего латеральные рукава второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам той же нерассасывающейся нитью (по 1 шву с каждой стороны), без натяжения. Перитонизация операционного поля непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью сополимер полиглекапрон («Monocryl») с расположением всех культей и лоскутов имплантатов экстраперитонеально. Снимают фиксацию сигмовидной кишки от левой боковой стенки таза, возвращают ее в прежнее физиологическое положение. Санация полости малого таза. Дополнительный гемостаз. Дренирование брюшной полости не проводят. Накладывают швы на троакарные раны, швы на кожу. Асептические наклейки. Кровопотеря 50 мл. Моча по постоянному катетеру 100 мл, светлая.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, анальгетическая, антикоагулянтная, инфузионная и противовоспалительная терапия, физиотерапия. Заживление швов первичным натяжением. Плановое обследование (амбулаторно) через 6 месяцев: полная коррекция апикального и заднего пролапса.

Клинический пример №2. Пациентка Н., 45 лет, Поступила в гинекологическое отделение Клиники акушерства и гинекологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова 22.06.2021 г.

Жалобы: обильные менструации, на дискомфорт в области промежности, затрудненное мочеиспускание. Гемотрансфузии: отрицает. Гинекологический анамнез: Менструации: по 6-7 дня через 28 дней, обильные, безболезненные. Мирена в полости матки 3,5 года (удалена 15.01.21 г.). Беременности - 5. Роды 3. В 2010 г. - кесарево сечение. Гинекологические заболевания: в 2009 г. лапароскопия, миомэктомия; в 2015 - 2017 г. неоднократно: гистероскопия, РДВ по поводу гиперплазии эндометрия; миома матки; аденомиоз. Анамнез: По данным УЗИ органов малого таза от 17.06.2021: Контуры матки: ровные. Структура миометрия: неоднородная. Особенности: аденомиоз выраженный. Эндометрий соответствует: II фазе. Шейка матки: элонгация 65 мм. Правый яичник: Структура: б\о. Левый яичник: Структура: желтое тело 16 мм. Особенности: уретра - умеренная гипермобильность. С - пролапс 1, элонгация шейки, ректоцеле 1. Заключение: Аденномиоз. Несостоятельность мышц тазового дна. Больной рекомендовано оперативное лечение. По результатам клинического обследования: Заключение терапевта 11.06.2021: Противопоказаний для оперативного лечения нет. Клинический диагноз: Аденомиоз. С пролапс 2 ст., Элонгация шейки матки.

Заключение: Учитывая наличие у пациентки несостоятельности мышц тазового дна, приводящего к появлению жалоб и снижению качества жизни, больной показано оперативное лечение в объеме: Лапароскопия. Экстирпация матки с маточными трубами. Продольно-поперечная MESH-пектовагинопексия двумя сетчатыми синтетическими имплантатами. Согласие на операцию получено, об объеме предупреждена. Больная подготовлена к операции. Ход операции. Проводят предоперационную подготовку (известные этапы) -предоперационную антибиотико-профилактику за пол часа до начала операции и профилактику венозных тромбоэмболических осложнений - компрессионный трикотаж вен нижних конечностей. Анестезия: Комбинированный эндотрахеальный наркоз. Операционную бригаду составляют хирург, первый и второй ассистенты. Пациентку размещают на операционном столе в нижнюю литотомическую позицию с широко разведенными ногами. В мочевой пузырь трансуретрально устанавливают постоянный мочевой катетер Folley 16, типа Fhench с раздуваемой манжетой. Обрабатывают операционное поле: переднюю брюшную стенку, наружные половые органы и влагалище - раствором антисептика. Проводят другие известные действия подготовки к операции.

Дополнительно обрабатывают влагалище и в асептических условиях фиксируют шейку матки пулевыми щипцами, проводят подготовку к гистерэктомии, при этом измеряют длину полости матки по зонду, после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до №9 в матку трансцервикально вводят маточный манипулятор. В асептических условиях через параумбиликальный прокол иглой Вереша типично накладывают пневмоперитонеум CO2 (4,5 л.), после чего устанавливают центральный троакар с внутренним просветом 10 мм и видеокамеру с жесткой видеофиксацией, в надлобковой области устанавливают один 12-ти мм троакар по средней линии и два 6-ти мм троакара в правой и левой подвздошных областях, в точках «Мак Бурне» - McBurney Point. Пациентку переводят в положение Тренделенбурга: 30-35°, и проводят осмотр брюшной полости и органов малого таза. Обнаружено: Тело матки нормальных размеров, розовой окраски, с ровной поверхностью. Правый яичник 2*1,5*1 см; складчатость выражена. Правая маточная труба длиной 7 см, розовая, извитая, фимбрии выражены. Левый яичник 2*2*1,5 см, складчатость выражена. Левая маточная труба 7 см длиной, извита, фимбрии выражены. Пузырно-маточное и прямокишечно-маточное пространства - без видимых патологических изменений. Большой сальник, край печени, петли кишечника, брюшина - без видимых патологических изменений. Хирургический диагноз: Аденомиоз. С - пролапс 2 степени. С целью улучшения экспозиции органов малого таза проводят фиксацию сигмовидной кишки к левой боковой стенке таза, путем прошивания жировых подвесок. Для формирования и визуализации операционного поля второй ассистент производит апикальное проталкивание матки (в головном направлении) установленным ранее манипулятором. После чего вскрывают брюшину позадиматочного пространства на 1 см от шейки матки, затем острым или тупым путем производят диссекцию ректовагинального пространства до мышц, поднимающих задний проход - mm. levator ani, и их верхних пучков mm. Iliococcygeus, параллельно осуществляют мобилизацию прямой кишки с выборкой ректоцеле. Проводят типичную гистерэктомию - удаляют матку с маточными трубами. После предварительной коагуляции, пересекают круглые связки матки, мезосальпинксы - mesosalpinx, маточные трубы с обеих сторон и собственные связки яичников с обеих сторон, а также коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальные и крестцово -маточные связки с обеих сторон. Далее вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и тупо низводят мочевой пузырь с максимально возможной по месту его мобилизацией к передней стенке влагалища, производят отсечение стенки влагалища циркулярно по краю изоэлектрического колпачка манипулятора. Второй ассистент удаляет макро-препарат - матку с маточными трубами - вместе с манипулятором из малого таза через влагалище. Купол влагалища формируют отдельными швами моно-филаментной рассасывающейся нитью сополимер полиглекапрон «Monocryl» с фиксацией культей крестцово-маточных связок к культе влагалища. Во влагалище устанавливают корцанг с тампоном, смоченным в растворе антисептика для возможности смещения и апикального проталкивания культи влагалища. Вдоль культей круглых связок матки паравезикально вскрывают листки брюшины к подвздошно-обтураторной области справа и слева, с обеих сторон выделяют нисходящие ветви лонных костей до гребенчатых связок. Визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон: гребенчатые связки, наружные подвздошные сосуды - вену и артерию (arteria, vena femoralis). Первый сетчатый синтетический имплантат (полипропилен) выкраивают удлиненной формы с размерами по месту: длина: 10,5 см, верхнее основание: шириной - 4 см, ширина нижнего основания с выступами по бокам для фиксации - 6 см. Имплантат фиксируют продольно широким основанием отдельными швами нерассасывающейся нитью этилен терефталат («Ethibond») к пучкам mm. Iliococcygeus с обеих сторон, узким проксимальным основанием имплантат фиксируют двумя швами такой же нитью к культе влагалища. Выкраивают второй имплантат из того же материала, что и первый, он имеет форму прямоугольной ленты с размерами 15 на 4 см. Второй имплантат располагают в поперечном направлении и фиксируют в центральной его части к культе влагалища, после чего оба импланатата сшивают между собой тремя отдельными швами нерассасывающейся нитью этилен терефталат («Ethibond») с прошиванием культи влагалища. Далее второй ассистент, путем апикального нажима и проталкивания с помощью ранее установленного корцанга, подтягивает культю влагалища в головном направлении, для обеспечения ее нормального физиологического положения, соответствующего ориентирам малого таза. После чего латеральные рукава второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам той же нерассасывающейся нитью (по 1 шву с каждой стороны), без натяжения. Перитонизация операционного поля непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью сополимер полиглекапрон («Monocryl») с расположением всех культей и лоскутов имплантатов экстраперитонеально. Снимают фиксацию сигмовидной кишки от левой боковой стенки таза и возвращают ее в прежнее физиологическое положение. Санация полости малого таза. Дополнительный гемостаз. Дренирование брюшной полости не проводят. Накладывают швы на троакарные раны. Асептические наклейки. Кровопотеря 100 мл. Моча по постоянному катетеру светлая, 300 мл. Макропрепарат: Матка с маточными трубами. Назначения: 1. режим стационарный. 2. стол 1 а/х. 3. цефотаксим 1 г в/м 2 раза в день. 4. назначения анестезиолога.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, анальгетическая, антикоагулянтная, инфузионная и противовоспалительная терапия, физиотерапия. Заживление швов первичным натяжением. Плановое обследование (амбулаторно) через 6 месяцев: полная коррекция апикального и заднего пролапса.

Клинический пример №3. Пациентка О., 64 года. Поступила в гинекологическое отделение Клиники акушерства и гинекологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова 29.08.2021 г. Операционная №3 (Гинекология).

Наименование операции Лапароскопия. Экстирпация матки придатками. MESH-пектовагинопексия.

Жалобы: на ощущение инородного тела в области промежности. Трансфузионный анамнез: отрицает. Гинекологический анамнез: Менструации: по 3 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22х лет. Беременности - 4. Роды 1 в 1982 г. своевременные самопроизвольные роды, 3700 гр., без осложнений. Искусственные аборты: 3, последний в 1992 г. Гинекологические заболевания: Несостоятельность мышц тазового дна, с 2003 г. опущение стенок влагалища. В 2021 г. диагностировано цистоцеле 1-2 ст., полип эндометрия, 13.07.2021 г. произведена операция: Расширение цервикального канала. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия. По результатам гистологического исследования: 1. В соскобе из цервикального канала - мелкие пласты многослойного плоского эпителия без подлежащих тканей с некоторыми укрупненными ядрами в нижней трети пласта. 2. В соскобе из полости матки - фрагменты фиброзно-мышечной ткани с концентрическими структурами (лейомиома? базальный слой?). Имеются мелкие частицы фиброзной ткани с кистозно расширенными железами (кистозная атрофия эндометрия? часть полипа?). Терапевт: Противопоказаний для операции нет. Клинический диагноз: С - пролапс 3 степени. Цистоцеле 2.ст. Несостоятельность мышц тазового дна. Миома матки. НЦД по гипотоническому типу. Заключение: Больной показано оперативное лечение в объеме: Лапароскопия, экстирпация матки с придатками, MESH-пектовагинопексия. Согласие на операцию получено, об объеме предупреждена. Больная подготовлена к операции.

01.09.2021 проведено оперативное лечение в объеме: указанная лапароскопия, экстирпация матки с придатками, продольно-поперечная MESH-пектовагинопексия двумя сетчатыми синтетическими имплантатами (подготовительные этапы см. предыдущие примеры).

На этапе гистерэктомии удаляют матку с придатками. При помощи биполярного коагулятора коагулируют и пересекают круглые маточные связки и воронко-тазовые связки с обеих сторон, а также коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальные и крестцово-маточные связки с обеих сторон. Макропрепарат - матку с придатками - удаляют через влагалище. Этапы установки имплантатов повторяют этапы из примера №2 (размеры 1-го продольного имплантата: длина: 12 см, ширина узкого основания: 5 см, широкого (по месту) - 6,5 см, размеры 2-го поперечного имплантата: 15x4 см.). Кровопотеря 120 мл. Моча по постоянному катетеру светлая, 350 мл. Макропрепарат: Матка с придатками.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, анальгетическая, антикоагулянтная, инфузионная и противовоспалительная терапия, физиотерапия. Заживление швов первичным натяжением. Плановое обследование (амбулаторно) через 6 месяцев: полная коррекция апикального и заднего пролапса.

По истечении сроков наблюдения все пациентки, участвовавшие в исследовании, отмечают улучшение качества жизни, включая нормализацию функций тазовых органов. Данные объективного осмотра свидетельствуют о полной коррекции заднего и апикального пролапса.

Claims (8)

1. Способ хирургической коррекции сочетанных форм генитального пролапса синтетическими сетчатыми имплантатами, включающий лапароскопическую комбинированную продольно-поперечную фиксацию купола влагалища или шейки матки со следующими этапами:

вскрывают брюшину над внутренними поверхностями лонных костей с дальнейшей диссекцией латерально и каудально, производят диссекцию ректовагинального пространства, проводят выделение гребенчатых связок, наружных подвздошных сосудов - вен и артерий, первый имплантат из синтетического сетчатого материала продольно устанавливают одной стороной в ректовагинальное пространство к мышцам, поднимающим задний проход, и прошивают нерассасывающимся шовным материалом, второй имплантат, из такого же материала, как и первый, в виде прямоугольной ленты, располагают в поперечном направлении и фиксируют к влагалищу нерассасывающимся шовным материалом, при этом оперированным органам обеспечивают физиологическое положение, после чего латеральные рукава второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам нерассасывающимся шовным материалом без натяжения, производят перитонизацию,

отличающийся тем, что пациентке, перенесшей гистерэктомию, после проведения подготовительного этапа операции обрабатывают влагалище, в асептических условиях фиксируют купол влагалища на тупфере, в асептических условиях через параумбиликальный прокол иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум СO₂ - 4,5 л, после чего устанавливают центральный троакар с внутренним просветом 10 мм и видеокамеру, в надлобковой области устанавливают один 12-ти мм троакар по средней линии и два 6-ти мм троакара в правой и левой подвздошных областях, пациентку переводят в положение Тренделенбурга и проводят осмотр брюшной полости и органов малого таза, проводят фиксацию сигмовидной кишки к левой боковой стенке таза, путем прошивания жировых подвесок, во влагалище устанавливают корцанг с тампоном, смоченным в растворе антисептика, после чего брюшину вскрывают в области культи влагалища, отступив на 1 см от культи шейки матки или купола влагалища, затем производят диссекцию ректовагинального пространства до мышц, поднимающих задний проход - mm. levator ani, и их верхних пучков mm. Iliococcygeus, параллельно осуществляют мобилизацию прямой кишки, далее вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и тупо низводят мочевой пузырь с максимально возможной его мобилизацией к передней стенке влагалища; затем вдоль культей круглых связок матки паравезикально вскрывают листки брюшины к подвздошно-обтураторной области справа и слева, с обеих сторон выделяют нисходящие ветви лонных костей до гребенчатых связок, визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон: гребенчатые связки, наружные подвздошные сосуды - бедренные вену и артерию, первый имплантат имеет удлиненную форму с размерами: длина: 10-12 см, верхнее узкое основание шириной - 4 см, ширина нижнего широкого основания с выступами по бокам для фиксации определяется интраоперационно в соответствии с расстоянием между мышцами, поднимающими задний проход, указанный первый имплантат фиксируют широким основанием отдельными швами нерассасывающейся нитью к пучкам mm. Iliococcygeus с обеих сторон, а узким основанием его фиксируют к культе влагалища или шейки матки двумя швами также нерассасывающейся нитью, второй имплантат располагают в поперечном направлении, фиксируют в центральной его части к культе влагалища или шейки матки, после этого оба имплантата сшивают между собой тремя отдельными швами нерассасывающейся нитью с прошиванием культи влагалища, далее второй ассистент, путем апикального нажима с помощью корцанга, ранее установленного во влагалище, проталкивает культю влагалища в головном направлении, после чего концы второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам отдельными швами нерассасывающейся нитью, по 1 шву с каждой стороны, снимают фиксацию сигмовидной кишки от левой боковой стенки таза, возвращают ее в прежнее физиологическое положение, производят перитонизацию непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью, с расположением культей и лоскутов имплантатов экстраперитонеально, производят санацию полости малого таза, гемостаз, накладывают швы на троакарные раны.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что длина второго имплантата равна 15 см, а ширина - 4 см.

3. Способ хирургической коррекции сочетанных форм генитального пролапса синтетическими сетчатыми имплантатами, включающий лапароскопическую комбинированную продольно-поперечную фиксацию купола влагалища со следующими этапами:

вскрывают брюшину над внутренними поверхностями лонных костей с дальнейшей диссекцией латерально и каудально, производят диссекцию ректовагинального пространства, проводят выделение гребенчатых связок, наружных подвздошных сосудов - вен и артерий, первый имплантат из синтетического сетчатого материала продольно устанавливают одной стороной в ректовагинальное пространство к мышцам, поднимающим задний проход, и прошивают нерассасывающимся шовным материалом, второй имплантат, из такого же материала, как и первый, в виде прямоугольной ленты, располагают в поперечном направлении и фиксируют к влагалищу нерассасывающимся шовным материалом, при этом оперированным органам обеспечивают физиологическое положение, после чего латеральные рукава второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам нерассасывающимся шовным материалом без натяжения, производят перитонизацию,

отличающийся тем, что при наличии матки обрабатывают влагалище и в асептических условиях фиксируют шейку матки пулевыми щипцами, проводят подготовку к гистерэктомии, при этом измеряют длину полости матки по зонду, после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до №9 в матку трансцервикально вводят маточный манипулятор, в асептических условиях через параумбиликальный прокол иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум СO₂, 4,5 л, после чего устанавливают центральный троакар с внутренним просветом 10 мм и видеокамеру, в надлобковой области устанавливают один 12-ти мм троакар по средней линии и два 6-ти мм троакара в правой и левой подвздошных областях, пациентку переводят в положение Тренделенбурга и проводят осмотр брюшной полости и органов малого таза, фиксируют сигмовидную кишку к левой боковой стенке таза, путем прошивания жировых подвесок; затем второй ассистент формирует и визуализирует операционное поле, для этого производит апикальное проталкивание матки в головном направлении установленным ранее манипулятором, после чего вскрывают брюшину позадиматочного пространства, отступив на 1 см от шейки матки, затем производят диссекцию ректовагинального пространства до мышц, поднимающих задний проход - mm. levator ani, и их верхних пучков mm. Iliococcygeus, параллельно осуществляют мобилизацию прямой кишки; далее проводят гистерэктомию, при этом, в случае удаления матки с придатками, при помощи биполярного коагулятора коагулируют и пересекают круглые маточные связки и воронко-тазовые связки с обеих сторон, а также коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальные и крестцово-маточные связки с обеих сторон, или, в случае удаления матки с маточными трубами, после предварительной коагуляции, пересекают круглые связки матки, мезосальпинксы, маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон, а также коагулируют и пересекают маточные сосуды, кардинальные и крестцово-маточные связки с обеих сторон, далее вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и тупо низводят мочевой пузырь с максимально возможной мобилизацией к передней стенке влагалища, далее производят отсечение матки от сводов стенки влагалища циркулярно по краю изоэлектрического колпачка манипулятора, второй ассистент удаляет макро-препарат - матку с придатками или с маточными трубами - вместе с манипулятором из малого таза через влагалище, купол влагалища формируют отдельными швами монофиламентной рассасывающейся нитью, с фиксацией культей крестцово-маточных связок к культе влагалища, во влагалище устанавливают корцанг с тампоном, смоченным в растворе антисептика; вдоль культей круглых связок матки паравезикально вскрывают листки брюшины к подвздошно-обтураторной области справа и слева, с обеих сторон выделяют нисходящие ветви лонных костей до гребенчатых связок, визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон: гребенчатые связки, наружные подвздошные вену и артерию, бедренные вену и артерию, первый имплантат имеет удлиненную форму с размерами: длина: 10-12 см, верхнее узкое основание шириной - 4 см, ширина нижнего широкого основания с выступами по бокам для фиксации определяется интраоперационно, в соответствии с расстоянием между мышцами, поднимающими задний проход, указанный имплантат фиксируют широким основанием отдельными швами нерассасывающейся нитью к пучкам mm. Iliococcygeus с обеих сторон, к культе влагалища первый имплантат фиксируют узким основанием двумя швами также нерассасывающейся нитью, второй имплантат, который располагают в поперечном направлении, фиксируют в центральной его части к культе влагалища, после этого оба импланатата сшивают между собой тремя отдельными швами нерассасывающейся нитью с прошиванием культи влагалища, далее второй ассистент, путем апикального нажима с помощью корцанга, ранее установленного во влагалище, проталкивает культю влагалища в головном направлении, после чего концы второго имплантата фиксируют к гребенчатым связкам отдельными швами нерассасывающейся нитью, по 1 шву с каждой стороны, снимают фиксацию сигмовидной кишки от левой боковой стенки таза, возвращают ее в прежнее физиологическое положение, перитонизацию производят непрерывным швом монофиламентной рассасывающейся нитью, с расположением культей и лоскутов имплантатов экстраперитонеально, производят санацию полости малого таза, полный гемостаз, накладывают швы на троакарные раны.

4. Способ по п. 3, отличающийся тем, что длина второго имплантата равна 15 см, а ширина - 4 см.