RU2698439C1

RU2698439C1 - Method of tendon microsurgical suture

Info

Publication number: RU2698439C1
Application number: RU2018116829A
Authority: RU
Inventors: Андрей Михайлович Гурьянов; Андрей Александрович Сафронов; Илья Иосифович Каган; Валерий Иргюнович Ким; Владислав Васильевич Ивлев; Дмитрий Андреевич Роганов; Иван Сергеевич Богданов; Владимир Игоревич Студенов
Priority date: 2018-05-04
Filing date: 2018-05-04
Publication date: 2019-08-26

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to traumatology and surgery, and can be used in making a microsurgical suture of extremity tendons. Suture is made with double suture 4/0 with a needle on its ends. Needle is first pricked in a point of rupture through a point located strictly in the center of an end of one tendon stump, and the first needle prick is carried out on a surface of a tendon facing the surface of the surgical wound, along a midline line of a tendon in a sagittal plane along its smallest diameter of cross section. One thread is cut off from the needle and its end is left free. In the thickness of each stump, a triangular loop is formed by transverse needle threading with one suture, the upper angle of which corresponds to the point of the least diameter of the cross-section, vertices of two lower angles are located in points oriented in frontal plane along maximum diameter of cross section of tendon. Second tendon stitch is sutured in a similar manner to form a triangular loop in the other suture. Ends of threads are tightened and connected by connecting ends of tendon. Further, the ends of the tendon are sutured with 1–3 microsurgical non-snared sutures in longitudinal intersecting planes with separate 6/0-threads.

EFFECT: method provides accurate comparison, tight contact of tendon ends, increased suture strength on, without thickening of suture zone due to longitudinal loop-free stitching of connected ends of tendon under its outer shell.

1 cl, 9 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии и может применяться при выполнении шва сухожилия предплечья, пальцев кисти и стопы.The invention relates to medicine, in particular to traumatology and orthopedics, and can be used when performing a suture of the tendon of the forearm, fingers and toes.

Лечение пациентов с травмой сухожилий остается острой проблемой современной хирургии. Данные повреждения встречаются, преимущественно, у пациентов трудоспособного возраста. В последние годы наметилась тенденция к повышению частоты травм сухожилия, а исходы оперативных вмешательств на сухожилиях зачастую не обнадеживают хирургов. Среди осложнений на первый план выходят: реруптуры, развитие рубцово-спаечных процессов, теногенные контрактуры, гнойно-некротические процессы. Особые сложности возникают при реконструкции сухожилия в зоне костно-фиброзных каналов, где сухожилие интимно прилежит к стенкам костно-фиброзных каналов и сшивание его в данной зоне нередко приводит к деформации сухожилия, утолщению его в области шва, что мешает подвижности сухожилия. В публикациях последних лет продолжает звучать неудовлетворенность хирургов результатами существующих операций с использованием традиционных методик. The treatment of patients with tendon injury remains an acute problem in modern surgery. These lesions are found mainly in patients of working age. In recent years, there has been a tendency to increase the frequency of tendon injuries, and the outcomes of surgical interventions on tendons are often not encouraging surgeons. Among the complications to the forefront are: restructures, the development of scar adhesions, tenogenic contractures, purulent-necrotic processes. Particular difficulties arise during reconstruction of the tendon in the area of bone-fibrous canals, where the tendon is intimately adjacent to the walls of the bone-fibrous canals and its stitching in this area often leads to deformation of the tendon, thickening of it in the suture area, which interferes with the tendon mobility. In recent publications, dissatisfaction of surgeons with the results of existing operations using traditional techniques continues to sound.

Вышеизложенные проблемы требуют разработки новых способов сухожильного шва, которые позволят предупредить развитие осложнений, минимизировать социально-экономический ущерб и затраты на оказание специализированной помощи данной категории пострадавших. The above problems require the development of new methods of tendon suture, which will prevent the development of complications, minimize social and economic damage and the cost of providing specialized assistance to this category of victims.

Уровень техникиState of the art

В настоящее время известно большое число способов шва сухожилий. Одним из наиболее часто применяемых является шов Bunnell-Cuneo. Шов накладывают внутриствольно с помощью нити имеющей две иглы на концах. Отступя 2 см от места повреждения, одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении, затем поочередно каждой иглой прошивают сухожилие крестообразно под углом 45° в виде шнуровки по направлению к месту повреждения. Такой прием повторяют дважды или трижды. Последний выкол иглы осуществляется через срез сухожилия. Аналогично прошивают другой конец сухожилия, и связывают нити между собой устраняя диастаз и погружая узлы между сшиваемыми концами сухожилия. В качестве шовного материала в зависимости от диаметра сухожилия может применяться капрон диаметром нити N 1 или N 2. Шов относительно прост и обладает достаточной прочностью. Currently, a large number of ways to suture tendons are known. One of the most commonly used is the Bunnell-Cuneo seam. The suture is applied intra-hole using a thread having two needles at the ends. 2 cm away from the site of damage, the tendon is sutured in the transverse direction with one needle, then the tendon is sutured crosswise at each angle with a needle at a 45 ° angle in the form of a lacing towards the site of damage. This technique is repeated twice or thrice. The last puncture of the needle is carried out through a cut of the tendon. Similarly, the other end of the tendon is sutured, and the threads are tied together eliminating diastasis and immersing the nodes between the stitched ends of the tendon. As a suture material, depending on the diameter of the tendon, kapron with a thread diameter of N 1 or N 2 can be used. The suture is relatively simple and has sufficient strength.

Недостатками данного шва является деформация и утолщение сухожилия в зоне шва. Возможно прорезывание нитей, так как шов является безпетлевым, а проведенные в косом направлении нити при натяжении сухожилия стремятся занять продольное направление, что приводит к деформации сухожильных волокон, прорезыванию швов, сдавлению кровеносных сосудов, снижению биомеханических свойств сухожилия, в частности его эластичности. К тому же наложение шва достаточно трудоемкий процесс, он предполагает относительно большое число вколов и выколов иглы. (Грицюк А.А., Середа А.П. Ахиллово сухожилие. - М.: РАЕН, 2010. - 313 с.).The disadvantages of this suture is the deformation and thickening of the tendon in the suture area. It is possible that the suture is teething, since the seam is loopless, and the threads carried out in the oblique direction tend to take a longitudinal direction when the tendon is tensioned, which leads to deformation of the tendon fibers, suture erosion, compression of blood vessels, and a decrease in the biomechanical properties of the tendon, in particular its elasticity. In addition, suturing is a rather laborious process, it involves a relatively large number of injections and needle punctures. (Gritsyuk A.A., Sereda A.P. Achilles tendon. - M.: RANS, 2010. - 313 p.).

Шов Кесслера отличается простотой выполнения и продольной ориентацией нитей внутри сухожилия. Шов накладывают внутриствольно с помощью двух отдельных нитей, каждая из которых имеет две иглы на концах. Отступя 2 см от конца сухожилия, одной иглой прошивают сухожилие в поперечном направлении, затем поочередно каждой иглой прошивается сухожилие продольно его оси, делая вкол иглы несколько проксимальнее и вентральнее места выхода нити из сухожилия. Выкол иглы производят через место разрыва сухожилия. Такой же прием повторяют на другом конце сухожилия, и связывают нити между собой, устраняя диастаз и погружая узлы между сшиваемыми концами сухожилия (Грицюк А.А., Середа А.П. Ахиллово сухожилие. - М.: РАЕН, 2010. - 313 с.). Шов отличается простотой выполнения. Однако, прочность шва незначительна. Существенным недостатком является наличие лигатурных узлов в месте соединения концов сухожилия, что снижает возможность и качество восстановления целостности сухожилия.Kessler suture is easy to perform and has a longitudinal orientation of the threads inside the tendon. The suture is applied intra-hole using two separate threads, each of which has two needles at the ends. 2 cm away from the end of the tendon, the tendon is sutured in the transverse direction with one needle, then the tendon is stitched with each needle along its axis, making the needle prick somewhat more proximal and ventral to the place where the thread exits the tendon. The needle is punctured through the tendon rupture site. The same technique is repeated at the other end of the tendon, and the strands are tied together, eliminating diastasis and immersing the nodes between the stitched ends of the tendon (Gritsyuk A.A., Sereda A.P. Akhillov Tendon. - M .: RAEN, 2010. - 313 p. .). The seam is easy to perform. However, the strength of the seam is negligible. A significant drawback is the presence of ligature nodes at the junction of the ends of the tendon, which reduces the possibility and quality of restoring the integrity of the tendon.

Прототипом предлагаемого шва можно назвать часто используемый в хирургии сухожилий шов по Тсуги. Основным содержанием его является петлевая фиксация нити к сухожилию. Чтобы получить петлю, в ушко тонкой иглы заправляют два конца одной нити. Иглу с двойной капроновой нитью в виде петли вкалывают в сухожилие на расстоянии 1 см от места повреждения, перпендикулярно его оси. После выкола иглу с концами нитей проводят через петлю, которую затягивают. Следующий вкол делают позади петли и иглу проводят через центр сухожилия, выводя нити в торец проксимального конца сухожилия. В дистальном конце накладывается такая же петля, как и в центральном. После сближения концов сухожилия двойные нити завязываются, чем достигается одинаково прочная фиксация нити на уровне обоих концов сухожилия. Капроновая нить завязывается на 4 узла, оставляется кончик нити в 3 мм. Для адаптации концов сшиваемого сухожилия накладывают обвивной непрерывный шов, используя пролен 6/0 на атравматической игле на 2/3 окружности по волярной поверхности (Золотов А.С., Зеленин В.Н., Сороковиков В.А. Хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Иркутск: РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2006, 110 с.). Шов обладает достаточной прочностью и не вызывает значительной деформации сухожилия. Шовные нити существенно не нарушают кровоснабжения сухожилия. Однако есть и определенные недостатки данного шва. Одним из них является расположение узлов в толще сухожильной раны, что мешает тесному контакту сухожильных пучков соединяемых концов сухожилия и нарушает прочное сращение концов сухожилия. Петля, располагающаяся на поверхности сухожилия, деформирует его и препятствует гладкому скольжению сухожилия в костно-фиброзном канале, что может способствовать спаечному процессу и формированию теногенных контрактур. Адаптация концов сухожилия непрерывным швом достаточно трудоемка. К тому же на поверхности эпитендиния остается шовный материал, деформирующий поверхность и нарушающий скользящие свойства сухожилия, а пролен обладает высокой способность к растяжению, что может привести к ослаблению шва.The prototype of the proposed suture can be called the Tsugi suture often used in tendon surgery. Its main content is loop fixation of the thread to the tendon. To get a loop, two ends of one thread are threaded into the eye of a thin needle. A needle with a double kapron thread in the form of a loop is injected into the tendon at a distance of 1 cm from the site of damage, perpendicular to its axis. After the puncture, the needle with the ends of the threads is passed through the loop, which is tightened. The next injection is done behind the loop and the needle is passed through the center of the tendon, leading the threads to the end of the proximal end of the tendon. In the distal end, the same loop is superimposed as in the central one. After the ends of the tendon come closer, the double threads are tied, thereby achieving equally strong fixation of the thread at the level of both ends of the tendon. The kapron thread is tied in 4 knots, the tip of the thread of 3 mm is left. To adapt the ends of the stitched tendon, a continuous continuous suture is applied using proline 6/0 on an atraumatic needle on 2/3 of the circumference along the volar surface (Zolotov A.S., Zelenin V.N., Sorokovikov V.A. Surgical treatment of injuries of the flexor tendons brushes. Irkutsk: RIO SC RVH VSNTS SB RAMS, 2006, 110 pp.). The seam has sufficient strength and does not cause significant deformation of the tendon. Suture threads do not significantly impair the blood supply to the tendon. However, there are certain disadvantages of this seam. One of them is the location of the nodes in the thickness of the tendon wound, which prevents the close contact of the tendon bundles of the connected ends of the tendon and violates the strong fusion of the ends of the tendon. The loop located on the surface of the tendon deforms it and prevents smooth sliding of the tendon in the bone-fibrous canal, which can contribute to the adhesion process and the formation of tenogenic contractures. Adapting the tendon ends with a continuous suture is quite laborious. In addition, suture material remains on the epitendinium surface, deforming the surface and violating the sliding properties of the tendon, and prolene has a high tensile ability, which can lead to a weakening of the seam.

К существенным недостаткам всех вышеперечисленных способов относится невозможность точной адаптации (сопоставления) сшиваемых концов сухожилий, по той причине что место (точку) вкола иглы в сухожилие достаточно легко контролировать, а вот место выкола иглы, и соответственно, место выхода нити на торцевой части сухожилия позиционировать невозможно. Чтобы добиться нужной позиции необходимо несколько раз перепроводить иглу в толще сухожилия, что нарушает его структуру и кровоснабжение.Significant disadvantages of all the above methods include the impossibility of precise adaptation (comparison) of the stitched ends of the tendons, because the place (point) of the needle injection into the tendon is quite easy to control, but the position of the needle exit, and, accordingly, the position of the thread exit to the end of the tendon impossible. To achieve the desired position, it is necessary to rewire the needle several times in the thickness of the tendon, which violates its structure and blood supply.

Существенным отличием предлагаемого изобретения является то, что достигается точное осевое и ротационное сопоставление, а также полная адаптации эпитендиния сшиваемых концов сухожилия. A significant difference of the invention is that accurate axial and rotational matching is achieved, as well as full adaptation of the epitendinium of the stitched tendon ends.

Точное сопоставление листков эпитендиния осуществляется по всему периметру сухожилия микрохирургическим продольным безпетлевым прошиванием соединяемых концов сухожилия под его наружной оболочкой, обеспечивающим увеличение прочности шва на разрыв и плотный контакт сшиваемых концов сухожилия, без утолщения зоны шва. Сухожилие прошивается отдельными нитями PDS в количестве двух - четырех, толщиной 6/0 и менее в разных продольных плоскостях, расположение которых зависит от анатомического строения сухожилия: при сшивании круглых сухожилий (сухожилия предплечья, голени) в перекрещивающихся направлениях 3 - 4 нитями, овальных сухожилий (сгибатели пальцев кисти, стопы) - тремя нитями в трех плоскостях, параллельных поверхности сухожилия, при сшивании плоских сухожилий (сухожилия разгибателей пальцев стопы и пальцев кисти) - двумя нитями во фронтальной плоскости по сторонам от разгрузочной центрирующей петли. На поверхности эпитендиния не остается элементов шовного материала, все нити и узлы погружаются в толщу сухожилия, причем все узлы выносятся за пределы сухожильной раны, не препятствуя плотному контакту концов сухожилия. Не происходит деформация сухожилия и достигается гладкость его поверхности за счет отсутствия на поверхности шовного материала, а также точного сопоставления краев перитендиния и минимального рубцевания в зоне его сращения. An exact comparison of the epitendinia leaves is carried out along the entire perimeter of the tendon by microsurgical longitudinal loopless stitching of the connected ends of the tendon under its outer sheath, which provides an increase in the tensile strength of the suture and tight contact of the stitched tendon ends, without thickening the suture zone. The tendon is stitched with separate PDS filaments in an amount of two to four, 6/0 thickness or less in different longitudinal planes, the location of which depends on the anatomical structure of the tendon: when stitching round tendons (tendons of the forearm, lower leg) in intersecting directions with 3-4 threads, oval tendons (flexors of the fingers, fingers) - with three threads in three planes parallel to the surface of the tendon, when stitching flat tendons (tendons of the extensors of the fingers and fingers) with two threads in the frontal plane and to the sides of the unloading centering loop. There are no elements of suture material on the surface of the epitendinium, all the threads and nodes are immersed in the thickness of the tendon, and all nodes are taken out of the tendon wound, without interfering with the tight contact of the ends of the tendon. Tendon deformation does not occur and smoothness of its surface is achieved due to the absence of suture material on the surface, as well as an accurate comparison of the edges of peritendinium and minimal scarring in the area of its fusion.

Задача изобретения - создание способа шва сухожилия с учетом его анатомического строения, обеспечивающего прочное соединение и высокоточную адаптацию сшиваемых концов, беспрепятственное скольжение сухожилия относительно окружающих тканей и сохранение кровоснабжения. The objective of the invention is the creation of a method of suture of the tendon, taking into account its anatomical structure, providing a durable connection and high-precision adaptation of the stitched ends, unhindered sliding of the tendon relative to surrounding tissues and preservation of blood supply.

Новизна изобретения Новизной предлагаемого способа является точное осевое и ротационное сопоставление, а также полная адаптации эпитендиния сшиваемых концов сухожилия, что достигается предварительным наложением центрирующего адаптирующего петлевого шва двумя нитями с иглами на концах, с последующим выполнением микрохирургического беспетлевого прошивания сухожилия с учетом его анатомического строения. Осевая адаптация обеспечивается новой техникой шва обоих концов сухожилия, а именно первые вколы игл начинаются от места разрыва через точки, расположенные строго по центру торцов сухожильных культей. Ротационная адаптация осуществляется тем, что первый выкол иглы производят на поверхности сухожилия, обращенной к поверхности операционной раны, строго по срединной линии сухожилия в сагиттальной плоскости по его наименьшему диаметру поперечного сечения и в толще каждой культи формируют петлю треугольной формы, верхний угол которой соответствует точке наименьшего диаметра поперечного сечения сухожилия (точка первого выкола иглы), вершины двух нижних углов располагаются в точках, ориентированных во фронтальной плоскости по наибольшему диаметру поперечного сечения сухожилия. Торцевая «эпитендинозная» адаптация достигается микрохирургическим продольным беспетлевым прошиванием соединяемых концов сухожилия отдельными нитями толщиной 6/0, количество и расположение мономеров которых зависит от анатомического строения сухожилия. The novelty of the invention The novelty of the proposed method is the exact axial and rotational matching, as well as the full adaptation of the epitendinium of the stitched ends of the tendon, which is achieved by first applying a centering adaptive loop stitch with two threads with needles at the ends, followed by microsurgical loopless stitching of the tendon taking into account its anatomical structure. Axial adaptation is provided by the new technique of suture at both ends of the tendon, namely, the first needle injections begin from the rupture through points located strictly in the center of the ends of the tendon stumps. Rotational adaptation is carried out by the fact that the first puncture of the needle is performed on the tendon surface facing the surface of the surgical wound, strictly along the midline of the tendon in the sagittal plane along its smallest cross-sectional diameter and in the thickness of each stump, a triangular loop is formed, the upper corner of which corresponds to the smallest point the diameter of the cross section of the tendon (the point of the first puncture of the needle), the vertices of the two lower corners are located at points oriented in the frontal plane at the greatest mu diameter of the cross section of the tendon. The end “epitendinous” adaptation is achieved by microsurgical longitudinal, loopless stitching of the connected ends of the tendon by individual threads 6/0 thick, the number and arrangement of monomers of which depends on the anatomical structure of the tendon.

Шов полностью погружной, на поверхности сухожилия не остается элементов шовного материала, что не нарушает его скользящие свойства. Узлы располагаются за пределами сухожильной раны, каждый узел завязывается четырежды, адгезируется при помощи миникоагулятора и погружается через микроразрез в толщу сухожилия. Этот маневр увеличивает прочность шва и позволяет более точно адаптировать концы сухожилия по отношению друг к другу.The suture is completely immersed, no suture elements remain on the tendon surface, which does not violate its sliding properties. The nodes are located outside the tendon wound, each node is tied four times, adhered using a mini-coagulator and immersed through a micro incision in the thickness of the tendon. This maneuver increases the strength of the suture and allows you to more accurately adapt the ends of the tendon with respect to each other.

Раскрытие изобретения Предварительно накладывают центрирующий адаптирующий петлевой шов нитью PDS 4/0 с иглами на концах двойной нити, используя новую технику прошивания обоих концов сухожилия от места разрыва через точки, расположенные строго по центру торцов сухожильных культей, что обеспечивает точную осевую адаптацию сопоставляемых концов. Ротационную адаптация осуществляют тем, что вкол одной иглы нити выполняется в центре торца первой сухожильной культи (фиг.1А) и выкол производится на поверхности сухожилия, обращенной к операционной ране строго по срединной линии сухожилия в сагиттальной (вертикальной) плоскости по его наименьшему диаметру поперечного сечения (фиг.1Б). Далее отсекают от иглы одну нить и оставляют ее конец свободным, осуществляют вкол иглы с оставшейся нитью через точку выкола на поверхности сухожилия, которое прошивают перпендикулярно. Выкол осуществляют в точке горизонтальной (фронтальной) плоскости по наибольшему радиусу поперечного сечения сухожилия (фиг.1В). Потом сухожилие прошивают перпендикулярно в горизонтальной (фронтальной) плоскости. При этом выкол и последующий вкол иглы проходит в противоположной точке горизонтальной (фронтальной) плоскости по наибольшему радиусу поперечного сечения сухожилия(фиг.1Г). Сухожилие снова прошивается через указанную точку и возвращается в место первого выкола (фиг.1Б). Концы нитей связываются. SUMMARY OF THE INVENTION A centering adaptive loopback suture is preliminarily applied with a PDS 4/0 thread with needles at the ends of the double thread, using the new technique of suturing both ends of the tendon from the point of rupture through points located exactly at the center of the ends of the tendon stumps, which ensures accurate axial adaptation of the ends being compared. Rotational adaptation is carried out by the fact that one needle of the thread is injected in the center of the end face of the first tendon stump (Fig. 1A) and the puncture is made on the tendon surface facing the surgical wound strictly along the midline of the tendon in the sagittal (vertical) plane along its smallest cross-sectional diameter (figb). Next, one thread is cut off from the needle and its end is left free, the needle is injected with the remaining thread through the puncture point on the tendon surface, which is sewn perpendicularly. The puncture is carried out at a point on the horizontal (frontal) plane along the largest radius of the tendon cross section (Fig. 1B). Then the tendon is stitched perpendicularly in the horizontal (frontal) plane. In this case, the puncture and subsequent needle puncture passes at the opposite point of the horizontal (frontal) plane along the largest radius of the tendon cross section (Fig. 1G). The tendon is again stitched through the indicated point and returns to the place of the first puncture (Fig.1B). The ends of the threads are connected.

Вкол другой иглы двойной нити выполняется в центре торца второй сухожильной культи (фиг.1Д) и выкол производится на поверхности сухожилия, обращенной к операционной ране строго по срединной линии сухожилия в сагиттальной (вертикальной) плоскости по его наименьшему радиусу поперечного сечения в точке Е, аналогичной точке Б первой культи сухожилия (фиг.1). Выполняется аналогичное прошивание второго конца сухожилия. Таким образом, в его толще обоих концов сухожилия формируются петли треугольной формы, верхний угол которых соответствует точке выхода на поверхность наименьшего радиуса поперечного сечения сухожилия, вершины двух нижних углов располагаются в точках ориентированных во фронтальной (горизонтальной) плоскости по наибольшему радиусу поперечного сечения сухожилия. Натяжением нитей концы сухожилий сближаются до плотного соприкосновения и узлы завязываются четырежды, адгезируются при помощи миникоагулятора и погружаются через микроразрез в толщу сухожилия. Данный маневр усиливает прочность сухожильного шва в узле и улучшает скользящие свойства сухожилия. Адаптирующий центрирующий сухожильный шов (фиг.2А). является полностью погружным и лежит вне сосудистой зоны сухожилия (фиг.2Б). Центрирующий сухожильный шов отличается высокой прочностью и не деформирует сшиваемое сухожилие.An injection of another needle of the double thread is performed in the center of the end face of the second tendon stump (Fig. 1D) and the puncture is made on the surface of the tendon facing the surgical wound strictly along the midline of the tendon in the sagittal (vertical) plane along its smallest cross-section radius at point E, similar point B of the first stump of the tendon (figure 1). A similar flashing of the second end of the tendon is performed. Thus, in its thickness at both ends of the tendon, loops of a triangular shape are formed, the upper corner of which corresponds to the point of exit to the surface of the smallest radius of the cross section of the tendon, the vertices of the two lower corners are located at points oriented in the frontal (horizontal) plane along the largest radius of the cross section of the tendon. By pulling the threads, the ends of the tendons come closer to close contact and the knots are tied four times, adhered using a mini-coagulator and immersed through the micro incision in the thickness of the tendon. This maneuver enhances the strength of the tendon joint in the site and improves the sliding properties of the tendon. Adapting centering tendon suture (figa). is completely submersible and lies outside the vascular zone of the tendon (Fig.2B). The centering tendon suture is highly durable and does not deform the stitched tendon.

Точное сопоставление листков эпитендиния осуществляется по всему периметру сухожилия микрохирургическим продольным беспетлевым прошивание соединяемых концов сухожилия под его наружной оболочкой, обеспечивающим увеличение прочности шва на разрыв и плотный контакт сшиваемых концов сухожилия, без утолщения зоны шва. Сухожилие прошивается отдельными нитями PDS в количестве двух - четырех, толщиной 6/0 и менее в разных продольных плоскостях, расположение которых зависит от анатомического строения сухожилия. Так при сшивании круглых сухожилий (сухожилия предплечья, голени) в перекрещивающихся направлениях 3 - 4 нитями (фиг.1)., овальных сухожилий (сгибатели пальцев кисти, стопы) - тремя нитями в трех плоскостях (фиг.3), параллельных поверхности сухожилия, при сшивании плоских сухожилий (сухожилия разгибателей пальцев стопы и кисти) - двумя нитями во фронтальной плоскости по сторонам от разгрузочной центрирующей петли (фиг.4). На поверхности эпитендиния не остается элементов шовного материала, все нити и узлы погружаются в толщу сухожилия, причем все узлы выносятся за пределы сухожильной раны, не препятствуя плотному контакту концов сухожилия. Не происходит деформация сухожилия. An exact comparison of the epitendinia sheets is carried out along the entire perimeter of the tendon with microsurgical longitudinal loopless stitching of the connected ends of the tendon under its outer shell, which provides an increase in the tensile strength of the suture and tight contact of the sutured ends of the tendon, without thickening the suture zone. The tendon is stitched with separate PDS filaments in an amount of two to four, 6/0 thickness or less in different longitudinal planes, the location of which depends on the anatomical structure of the tendon. So when stitching round tendons (tendons of the forearm, lower leg) in intersecting directions with 3 to 4 threads (Fig. 1)., Oval tendons (flexors of the fingers, feet) with three threads in three planes (Fig. 3) parallel to the surface of the tendon, when stitching flat tendons (tendons of extensors of the fingers of the toes and hands) - two threads in the frontal plane on the sides of the unloading centering loop (figure 4). There are no elements of suture material on the surface of the epitendinium, all the threads and nodes are immersed in the thickness of the tendon, and all nodes are taken out of the tendon wound, without interfering with the tight contact of the ends of the tendon. Tendon deformity does not occur.

Технический результат Technical result

Совокупность описанных признаков позволяет получить новый технический результат. Достигается гладкое, прочное и надежное восстановление скользящей поверхности сухожилия в зоне шва за счет высокоточной адаптации концов сшиваемого сухожилия центрирующим осевым швом и укрепления микрохирургическим субэпитендинозным швом. Сохранность кровоснабжения обеспечивается расположением шовных нитей вне сосудистой зоны сухожилия. Снижается количество таких осложнений послеоперационного периода, как повторный разрыв сухожилия (реруптура), тендениты, рубцово-спаечные и гнойно-воспалительные процессы, создаются условия для оптимальной регенерации в зоне повреждения сухожилия, что позволит сократить сроки лечения, снизит количество осложнений послеоперационного периода.The combination of the described features allows you to get a new technical result. A smooth, durable and reliable restoration of the sliding surface of the tendon in the suture area is achieved due to the highly accurate adaptation of the ends of the stitched tendon with a centering axial suture and strengthening with a microsurgical subepitendinous suture. The safety of blood supply is ensured by the location of suture threads outside the vascular zone of the tendon. The number of complications of the postoperative period such as repeated tendon rupture (restructuring), tendonitis, scar adhesions and purulent-inflammatory processes is reduced, conditions are created for optimal regeneration in the tendon damage zone, which will shorten the treatment time and reduce the number of complications of the postoperative period.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

Операция проводится в положении больного на операционном столе под регионарной анестезией. При повреждении сухожилий верхней конечности и разгибателей стопы - лежа на спине, при повреждении пяточного сухожилия - в положении на животе. Верхняя конечность отводится в сторону под углом 90 градусов, и укладывается на приставной столик, под нижнюю конечность подкладывается подушка. Операционное поле трехкратно обрабатывают раствором йодопирона. Производится операционный доступ к поврежденному сухожилию. На первом этапе накладывается разгрузочная осевая центрирующая петля через центральную ось обоих концов сухожилия. Для этого двойную нить PDS 4/0 проводят при помощи иглы строго по центру проксимального отрезка сухожилия. Для этого делают вкол иглы в точке находящейся точно по центру поперечного сечения торца проксимальной культи, а выкол, изгибая сухожилие, - через предварительно нанесенную продольную насечку расположенную строго в срединной сагиттальной плоскости по наименьшему радиусу на расстоянии 1 - 2 см от места повреждения сухожилия. После чего одну нить отсекают в месте прикрепления ее к игле. Оставшуюся в игле нить выводят на боковую поверхность сухожилия, вкалывая иглу через ту же насечку в направлении косо вниз и в бок, а выкалывая несколько ниже и латеральнее места вкола на боковую часть сухожилия в точке расположенной по наибольшему радиусу сухожилия. Далее вкалывая иглу в месте предыдущего выкола нить проводят через сухожилие поперечно его оси на противоположную боковую сторону по линии наибольшего диаметра. Затем вкалывая иглу в месте предыдущего выкола проводят ее в направлении косо снизу вверх и к центру выводя через насечку, где проведенную нить связывают с концом ранее отсеченной нити в тройной или четверной узел, который при завязывании погружается через насечку в толщу сухожилия и коагулируется. Второй конец двойной нити через вкол строго по центру поперечного сечения торца дистальной культи проводят через центральную ось сухожилия и выводят на его поверхность через продольную насечку сделанную в сагиттальной плоскости, в месте наименьшего диаметра сухожилия, на 1-2 см дистальнее места разрыва. После чего одну нить отсекают в месте прикрепления ее к игле. При помощи данной нити постоянно потягивая за нее точно адаптируют и удерживают оба конца сухожилия между собой в плотном соприкосновении на период выполнения шва. Оставшейся в игле нитью формируют петлю аналогично петле в проксимальной культе. После чего накладывается субэпитендинозный микрохирургический шов. Сухожилие прошивается отдельными нитями толщиной 6/0 в количестве двух - четырех в разных продольных плоскостях, расположение которых зависит от анатомического строения сухожилия. При сшивании круглых сухожилий три - четыре нити ориентировали в перекрещивающихся взаимно перпендикулярных плоскостях, при сшивании овальных сухожилий - три нити по периметру сухожилия, ориентируя нити параллельно наружным стенкам сухожилия, плоских сухожилий - двумя нитями во фронтальной плоскости. Швы полностью погружные. На поверхности сухожилия не остается элементов шовного материала. Узлы располагаются за пределами сухожильной раны. Место шва сухожилий обертывают паратеноном или перитендинием, который также сшивается при помощи микрохирургического шва. Микрохирургический шов является полностью погружным и лежит вне сосудистой зоны сухожилия, на поверхности сухожилия не остается элементов шовного материала, а узлы располагаются за пределами сухожильной раны, не препятствуя адаптации и обеспечивая плотный контакт сшиваемых концов сухожилия, все узлы адгезируются при помощи миникоагулятора и погружаются через микроразрез в толщу сухожилия, что увеличивает прочность сухожильного шва в узле и улучшает скользящие свойства сухожилия.The operation is performed in the patient’s position on the operating table under regional anesthesia. With damage to the tendons of the upper limb and extensors of the foot - lying on the back, with damage to the calcaneal tendon - in the position on the abdomen. The upper limb is sideways at an angle of 90 degrees, and fits on a side table, a pillow is placed under the lower limb. The surgical field is treated three times with a solution of iodopyron. Surgical access to a damaged tendon is performed. At the first stage, an unloading axial centering loop is applied through the central axis of both ends of the tendon. For this, a double thread PDS 4/0 is carried out using a needle strictly in the center of the proximal segment of the tendon. To do this, inject the needle at a point located exactly in the center of the cross section of the end face of the proximal stump, and the puncture, bending the tendon, through a pre-applied longitudinal notch located strictly in the median sagittal plane along the smallest radius at a distance of 1 - 2 cm from the place of damage to the tendon. After that, one thread is cut off at the place of its attachment to the needle. The thread remaining in the needle is brought to the lateral surface of the tendon, pricking the needle through the same notch in the direction obliquely down and to the side, and puncturing slightly lower and lateral than the injection site on the lateral part of the tendon at the point located along the largest radius of the tendon. Then, sticking the needle in place of the previous puncture, the thread is passed through the tendon transversely to its axis on the opposite side along the line of the largest diameter. Then, sticking the needle in place of the previous puncture, it is carried out obliquely from the bottom up and leading to the center through the notch, where the thread is connected to the end of the previously cut thread in a triple or quadruple knot, which, when tied, is immersed through the notch into the thickness of the tendon and coagulates. The second end of the double thread through the jab, strictly centered on the cross section of the end face of the distal stump, is passed through the central axis of the tendon and brought to its surface through a longitudinal notch made in the sagittal plane, in the place of the smallest tendon diameter, 1-2 cm distal to the gap. After that, one thread is cut off at the place of its attachment to the needle. With the help of this thread, constantly sipping on it, they precisely adapt and hold both ends of the tendon together in tight contact for the period of the suture. The loop remaining in the needle forms a loop similar to the loop in the proximal stump. Then a subepitendinous microsurgical suture is applied. The tendon is stitched with separate threads 6/0 thick in an amount of two to four in different longitudinal planes, the location of which depends on the anatomical structure of the tendon. When stitching round tendons, three to four strands were oriented in intersecting mutually perpendicular planes; when stitching oval tendons, three strands along the perimeter of the tendon, orienting the strands parallel to the outer walls of the tendon, flat tendons with two strands in the frontal plane. The seams are completely submersible. There are no suture elements on the tendon surface. The nodes are located outside the tendon wound. The tendon suture is wrapped with parathenone or peritendinium, which is also sutured with a microsurgical suture. The microsurgical suture is completely immersed and lies outside the vascular zone of the tendon, there are no suture elements on the surface of the tendon, and the nodes are located outside the tendon wound, not hindering adaptation and providing tight contact of the stitched ends of the tendon, all nodes are adhered using a mini-coagulator and immersed through a micro incision in the thickness of the tendon, which increases the strength of the tendon joint in the node and improves the sliding properties of the tendon.

Проводится гемостаз, послойное ушивание подкожной жировой клетчатки и кожи с установкой дренажей, конечность фиксируется гипсовой шиной. Проводят физиолечение, лечебную физкультуру, массаж.Hemostasis is performed, layer-by-layer suturing of subcutaneous fatty tissue and skin with the installation of drains, the limb is fixed with a gypsum splint. They conduct physiotherapy, physiotherapy exercises, massage.

Способ разработан на анатомических препаратах сухожилий животных (телят) и человека (фиг.5). Разработанная методика апробирована в эксперименте на 10 кроликах. На задней конечности после трехкратной обработки операционного поля раствором йодопирона производился продольный разрез. Выполнялась тенотомия пяточного сухожилия кролика (фиг.6), после чего концы сухожилий сшивались между собой «конец в конец» вышеописанным швом (фиг.7). Операция заканчивается наложением кожных швов. Через 30 дней выполнен забор реконструированных сухожилий. Шов оказался состоятельным с хорошими прочностными свойствами. Деформации сухожилия не выявлено(фиг.8) в отличии от традиционного сухожильного шва (фиг.9).The method is developed on the anatomical preparations of the tendons of animals (calves) and humans (figure 5). The developed technique was tested in an experiment on 10 rabbits. On the hind limb, after triple treatment of the surgical field with a solution of iodopyrone, a longitudinal section was made. Performed a tenotomy of the heel of the rabbit’s calcaneus (Fig.6), after which the ends of the tendons were sewn together “end to end” with the above-described suture (Fig.7). The operation ends with the application of skin sutures. After 30 days, the reconstructed tendons were taken. The seam turned out to be wealthy with good strength properties. No tendon deformity was detected (Fig. 8), in contrast to a traditional tendon suture (Fig. 9).

Пример клинического применения 1. Больной Б., 60 лет, Диагноз: Застарелое повреждение сухожилий сгибателей 4 пальца левой кисти на уровне дистальной ладонной складки. Пациент 1 год тому назад получил ранение кисти стеклом на уровне 4 и 5 пястно-фаланговых суставов. Выполнялась первичная хирургическая обработка раны, шов сухожилий не производился. Рана зажила первично. Clinical application example 1. Patient B., 60 years old, Diagnosis: Injured flexor tendon injury of 4 fingers of the left hand at the level of the distal palmar fold. The patient 1 year ago was injured by glass at the level of 4 and 5 of the metacarpophalangeal joints. The initial surgical treatment of the wound was performed, the suture of the tendons was not made. The wound healed first.

Под регионарной анестезией выполнены разрез на ладонной поверхности. Дистальные концы сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей 4 пальца выделены. Проксимальные концы сухожилий в ране не обнаружены. Пересечено сухожилие поверхностного сгибателя 3 пальца на уровне дистальной ладонной складки. Выполнена его транспозиция в положение сухожилия сгибателя 4 пальца. Выполнен оригинальный микрохирургический шов «конец в конец» дистального конца сухожилия глубокого сгибателя 4 пальца с сухожилием поверхностного сгибателя 3 пальца по предложенной методике. Рана ушита. Заживление первичное. В послеоперационном периоде проводились магнитотерапия, курс лечебной физкультуры, массаж. Больной осмотрен через 6 месяцев. Функция кисти полная. Больной работает по своей специальности. Under regional anesthesia, an incision was made on the palmar surface. The distal ends of the tendons of the superficial and deep flexors of the 4 fingers are highlighted. No proximal tendon ends were found in the wound. The tendon of the superficial flexor 3 of the finger is crossed at the level of the distal palmar fold. Performed its transposition in the position of the tendon of the flexor 4 fingers. An original end-to-end microsurgical suture was made of the distal end of the tendon of the deep flexor 4 fingers with the tendon of the superficial flexor 3 fingers according to the proposed method. The wound is sutured. Primary healing. In the postoperative period, magnetotherapy, a course of physiotherapy exercises, and massage were carried out. The patient was examined after 6 months. The brush function is complete. The patient works in his specialty.

Улучшение функциональных результатов операций сокращение продолжительности операции обусловлено тем, что предложенный шов обеспечивает точную адаптацию в зоне сухожильного шва, прочное сопоставление концов сшиваемого сухожилия по отношению друг к другу, простоту выполнения, возможность некомпрессионной фиксации концов сухожилия на протяжении всей операции, минимальную травматизацию ткани сухожилия, исключающую ее сдавление, перегиб, повреждение брыжейки, сокращение времени наложения шва, за счет уменьшения числа нерациональных манипуляций;Improving the functional results of operations, reducing the duration of the operation is due to the fact that the proposed suture provides accurate adaptation in the area of the tendon suture, a strong comparison of the ends of the stitched tendon in relation to each other, ease of implementation, the possibility of non-compression fixation of the ends of the tendon throughout the operation, minimal trauma to the tendon tissue, excluding its compression, kink, damage to the mesentery, reducing the time of suturing, by reducing the number of irrational m nipulyatsy;

В клинике на базе ГАУЗ ГКБ № 4 г. Оренбурга шов выполнен у 8 пациентов. Отмечены отличные и хорошие функциональные результаты. Плохих исходов операций не было. Средняя продолжительность операции сократилась на 25 %. Послеоперационных осложнений не наблюдалось.In a clinic based on GAUZ GKB No. 4 of Orenburg, suture was performed in 8 patients. Excellent and good functional results were noted. There were no bad outcomes of operations. The average duration of surgery was reduced by 25%. No postoperative complications were observed.

Список литературыBibliography

Грицюк А.А., Середа А.П. Ахиллово сухожилие. - М.: РАЕН, 2010. - 313 с.Gritsyuk A.A., Sereda A.P. Achilles tendon. - M .: RAEN, 2010 .-- 313 p.

Золотов А.С., Зеленин В.Н., Сороковиков В.А. Хирургическое лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти. Иркутск: РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, 2006, 110 с.Zolotov A.S., Zelenin V.N., Sorokovikov V.A. Surgical treatment of injuries of the flexor tendons of the fingers. Irkutsk: RIO SC RVH VSSC SB RAMS, 2006, 110 p.

Claims

The method of the tendon suture consists in connecting the ends of the stitched tendon using a longitudinal looped tendon suture, characterized in that the suture is made with a double thread 4/0 thick with needles at its ends, the first needle injection is carried out at the point of rupture through a point located strictly in the center of the end face of one tendon stump, and the first needle puncture is carried out on the tendon surface facing the surface of the surgical wound, along the midline of the tendon in the sagittal plane along its smallest cross-sectional diameter, a single thread is removed from the needle and its end is left free, in the thickness of each stump, a triangular-shaped loop is formed with a needle with one thread by transverse stitching, the upper corner of which corresponds to the point of smallest cross-sectional diameter, the vertices of the two lower corners are located at the points oriented in the frontal plane along the largest the diameter of the cross section of the tendon; the second tendon stump is similarly stitched with the formation of a triangular loop in it with another thread, the ends of the threads are pulled and tied, connecting the ends of the tendon; further 1-3 microsurgical loopless sutures in longitudinal intersecting planes are stitched the ends of the tendon with separate threads 6/0 thick.