RU2319466C1

RU2319466C1 - Method for surgical treatment of deformations in long tubular bones at exostosis chondrodysplasia in children and teenagers

Info

Publication number: RU2319466C1
Application number: RU2006144136/14A
Authority: RU
Inventors: Сергей Анатольевич Рубашкин (RU); Сергей Анатольевич Рубашкин; Нелл Хас новна Бахтеева (RU); Нелля Хасяновна Бахтеева; Наталь Александровна Федулова (RU); Наталья Александровна Федулова
Priority date: 2006-12-14
Filing date: 2006-12-14
Publication date: 2008-03-20

Abstract

FIELD: medicine, traumatology, orthopedics.

SUBSTANCE: prior the osteotomy of the deformed bone it is necessary to remove the exostosis within the limits of healthy tissue. Then one should fulfill osteotomy of along tubular bone at the top of deformation. After osteotomy one should form an autotransplant in an osseous fragment being of larger length, for the depth of a circumferential lamella by taking into account the defect's size, at tolerance ranged 5-10 mm. Then it is important to fix and suture the wound. While applying the apparatus of external fixation it is necessary to shift the autotransplant purposefully towards the defect's area at fixed tempo of fragments' distraction. The innovation enables to correct the axis of the deformed limb, form a valuable regenerate in the defect's area, exclude the relapse of the disease in question and shorten the terms of therapy.

EFFECT: higher efficiency of therapy.

4 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с деформациями длинных трубчатых костей на фоне экзостозной хондродисплазии.The invention relates to medicine, namely to traumatology and orthopedics, and can be used in the treatment of patients with deformations of long tubular bones on the background of exostotic chondrodysplasia.

Известны способы исправления деформаций конечностей с использованием аппарата Илизарова [Шевцов В.И., Макушин В.Д. Дефекты костей нижней конечности. - Курган. - 1996. - глава 10.2, с.167-168], при которых осуществляется чрескостный остеосинтез при замещении дефектов большеберцовой кости методом удлинения одного из отломков. Проводят по две перекрещивающие спицы через метафизарные отделы костных отломков. Выступающие концы спиц для удержания конца отломка закрепляли в стержни-фиксаторы с винтовым устройством. Стержни-фиксаторы крепили к дистальной или проксимальной опоре в зависимости от того, какой отломок удерживается. На стыке костных отломков осуществляли закрытый компрессионный остеосинтез с продольной либо встречно-боковой компрессией. При этом производят дозированную дистракцию с темпом до 1 мм в сутки.Known methods for correcting deformities of limbs using the Ilizarov apparatus [Shevtsov V.I., Makushin V.D. Defects in the bones of the lower limb. - Mound. - 1996. - Chapter 10.2, p.167-168], in which transosseous osteosynthesis is performed when the defects of the tibia are replaced by the lengthening of one of the fragments. Two cross knitting needles are passed through the metaphysical departments of bone fragments. The protruding ends of the spokes to hold the end of the fragment were fixed in the fixing rods with a screw device. The fixing rods were attached to the distal or proximal support, depending on which fragment was held. At the junction of bone fragments, closed compression osteosynthesis with longitudinal or anti-lateral compression was performed. At the same time, dosed distraction is performed at a rate of up to 1 mm per day.

Известен также способ [см. тот же источник, глава 10.3.3, с.171-172] типичной Г-образной остеотомии переднего отдела большеберцовой кости, применяемый при диафизарных дефектах с достаточной по величине длиной проксимального отломка, не менее 10 см и при отсутствии обширных кожных рубцов, спаянных с костью в зоне растяжения отломков. Техническое ее исполнение заключается в следующем. Наружным дугообразным продольным кожным разрезом верхней трети голени у основания места прикрепления собственной связки надколенника рассекаются прилежащие мягкие ткани до кости. Производится Г-образная остеотомия в плоскости, параллельной площадке большеберцовой кости. Вначале делается поперечная остеотомия на глубину 0,7-1 см, а затем косая остеотомия сверху спереди, книзу, кзади. Заканчиваться остеотомия должна, не доходя 1,5-2 см от места предполагаемого введения дистракционно-направляющих спиц. Спицы проводились через конец смещаемого фрагмента, отступя 1,5-2 см от его вершины, образуя треугольник вершиной кверху. При введении дистракционно-направляющих спиц в дистальный отломок они образуют треугольник вершиной книзу. В дальнейшем, в зависимости от площади контакта и конфигурации концов отломков, осуществляется продольная или встречно-боковая компрессия закрытым путем или после оперативной подгонки концов. При этом темп дистракции до 1 мм сутки.There is also a known method [see the same source, chapter 10.3.3, p.171-172] of a typical L-shaped osteotomy of the anterior tibia, used for diaphyseal defects with a sufficient proximal fragment length of at least 10 cm and in the absence of extensive skin scars fused with bone in the area of stretching fragments. Its technical implementation is as follows. An external arcuate longitudinal skin incision of the upper third of the tibia at the base of the attachment site of the patellar ligament of the own patellar soft tissue to the bone is dissected. An L-shaped osteotomy is made in a plane parallel to the tibia site. First, a transverse osteotomy is made to a depth of 0.7-1 cm, and then oblique osteotomy from above in front, down, back. The osteotomy should end, not reaching 1.5-2 cm from the site of the proposed introduction of distraction-guiding spokes. The needles were drawn through the end of the displaced fragment, 1.5-2 cm apart from its top, forming a triangle with the top up. With the introduction of distraction-guiding spokes into the distal fragment, they form a triangle with the top down. Subsequently, depending on the contact area and the configuration of the ends of the fragments, longitudinal or anti-lateral compression is carried out in a closed way or after operative fitting of the ends. The rate of distraction is up to 1 mm per day.

Известен также способ возмещения дефекта большеберцовой кости за счет смежного сегмента в сочетании с закрытой компрессией концов отломков [также Шевцов В.И., Макушин В.Д. Дефекты костей нижней конечности. - Курган. - 1996. - глава 10.4,12, c.189]. В случаях, когда наряду с дефектом большеберцовой кости имелось укорочение бедренной кости, и отсутствовала функция коленного сустава - анкилоз, а также при выраженной атрофии берцовых костей и величине дефекта более 40% применяли билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез с компенсацией за счет удлинения смежного сегмента бедра.There is also a method of compensating for a defect of the tibia due to an adjacent segment in combination with a closed compression of the ends of the fragments [also Shevtsov V.I., Makushin V.D. Defects in the bones of the lower limb. - Mound. - 1996. - Chapter 10.4,12, p. 189]. In cases where, along with a defect of the tibia, there was a shortening of the femur and there was no knee joint function - ankylosis, and also with severe atrophy of the tibia and a defect value of more than 40%, bilocal combined compression-distraction osteosynthesis was used with compensation due to lengthening of the adjacent segment of the thigh .

Наиболее близким к заявляемому способу является [патент RU 2073493] «Способ лечения косорукости при экзостозной хондродисплазии у детей», при котором на лучевой кости производят кортикотомию на вершине искривления, на локтевой кости через экзостоз, сохраняя его, затем дозировано удлиняют кости предплечья до заданной величины.Closest to the claimed method is [patent RU 2073493] “A method for treating oblique with exostatic chondrodysplasia in children”, in which a corticotomy is performed on the radial bone at the apex of curvature, on the ulna through exostosis, while maintaining it, then the forearm bones are dosed to a predetermined value .

Недостатком как данного способа, так и предшествующих является невозможность его применения при лечении экзостозных хондродисплазий в связи с непроработанностью этих способов - технологий именно для данных патологий.The disadvantage of this method as well as the previous ones is the impossibility of its use in the treatment of exostosis chondrodysplasias due to the lack of development of these methods - technologies specifically for these pathologies.

Как наиболее близкий аналог, так и ему предшествующие способы нельзя считать пригодными для хирургического лечения экзостозных хондродисплазий, поскольку в одних из них рекомендовано оставлять экзостоз или, более того, использовать его в качестве фрагментов для замещений, в других проводить остеотомию, не учитывая его, вмешиваясь в его структуру, разрезая его, деля его на фрагменты, что нельзя считать приемлемым на современном уровне развития медицины по причине возможных рецидивов и малигнизации. В настоящее время экзостоз считают патологической тканью. Поэтому наиболее близкий аналог «Способ лечения косорукости при экзостозной хондродисплазии у детей» имеет названный недостаток, при котором не предусмотрено удаление патологической ткани, более того, остеотомия производится через него. Кроме того, недостатками последнего способа являются:Both the closest analogue and the preceding methods cannot be considered suitable for the surgical treatment of exostic chondrodysplasias, since in some of them it is recommended to leave exostosis or, moreover, use it as fragments for substitutions, in others to carry out osteotomy without taking it into account, intervening into its structure, cutting it, dividing it into fragments, which cannot be considered acceptable at the current level of development of medicine due to possible relapses and malignancy. Exostosis is currently considered abnormal tissue. Therefore, the closest analogue, “A method for treating squint with exostatic chondrodysplasia in children”, has a named disadvantage in which removal of pathological tissue is not provided, moreover, osteotomy is performed through it. In addition, the disadvantages of the latter method are:

- исправление деформации производится одномоментно, что может привести к укорочению сегмента конечности;- correction of deformation is performed simultaneously, which can lead to a shortening of a limb segment;

- последующее удлинение может привести к образованию дефекта, перестройка которого будет занимать значительный временной промежуток, что удлиняет сроки лечения.- subsequent lengthening can lead to the formation of a defect, the restructuring of which will take a considerable time period, which lengthens the treatment time.

Задачей изобретения является сокращение сроков лечения больных и устранение возможности рецидива деформации на фоне экзостозной хондродисплазии.The objective of the invention is to reduce the time of treatment of patients and eliminate the possibility of recurrence of deformation on the background of exostatic chondrodysplasia.

Сущность изобретения заключается в способе хирургического лечения деформации длинных трубчатых костей при экзостозной хондродисплазии у детей и подростков путем остеотомии длинных трубчатых костей на вершине деформации и наложения аппарата внешней фиксации с последующим исправлением оси деформированной кости дозированным удлинением ее до заданной длины, отличающемся тем, что до остеотомии деформированной кости удаляют экзостоз в пределах здоровой ткани, после остеотомии формируют аутотрансплантат из противолежащего обрабатываемому костного фрагмента с удаленным экзостозом от линии остеотомии на глубину кортикальной пластинки с учетом размера дефекта, с допуском порядка 5-10 мм для надежного закрытия дефекта вдоль длинной трубчатой кости, затем на аутотрансплантате готовят место для фиксации его к противолежащему костному фрагменту, на котором аналогично выполняют подготовку места фиксации в виде отверстия, осуществляют фиксацию и ушивают рану, затем при наложении аппарата внешней фиксации обеспечивают возможность направленного смещения аутотрансплантата в зону дефекта для обеспечения ее закрытия с фиксированным темпом дистракции фрагментов.The essence of the invention lies in a method for the surgical treatment of deformation of long tubular bones with exostatic chondrodysplasia in children and adolescents by osteotomy of long tubular bones at the top of the deformity and application of an external fixation apparatus with subsequent correction of the axis of the deformed bone by dosing it to a predetermined length, characterized in that before osteotomy deformed bones remove exostosis within healthy tissue; after osteotomy, an autograft is formed from the opposite processing ohm of the bone fragment with exostosis removed from the osteotomy line to the depth of the cortical plate, taking into account the size of the defect, with a tolerance of about 5-10 mm for reliable closure of the defect along the long tubular bone, then a place is prepared on the autograft to fix it to the opposite bone fragment, on which it is similar they prepare the fixation site in the form of an opening, fix it and suture the wound, then when applying an external fixation device, they provide the possibility of directional displacement of the autograft in defect zone to ensure its closure with a fixed rate of fragment distraction.

Технический результат заявляемого решения заключается в выборе технических приемов современной хирургии - формирование аутотрансплантата, выбор его геометрических параметров с целью исключения возможных неучтенных дефектов, формирование отверстий в длинных трубчатых костях, причем как на аутотрансплантате, так и на его ответной части, противолежащей ему, а также добавление операции фиксации аутотрансплантата к костному фрагменту. Проведение металлических спиц, закрепленных в дрели, а также технический монтаж аппарата Илизарова на обрабатываемом сегменте - также технические приемы. В отличие от наиболее близкого аналога именно перечисленные технические приемы операции дают сокращение сроков лечения пациента с исключением рецидива. И самое главное в данном способе, что и является его отличием, - удаление экзостоза - также технический прием, выполняемый с помощью технических средств. Например, это осуществляют применением таких средств, как долото, медицинский молоток. Удаление экзостоза повышает гарантии предотвращения рецидива экзостоза, а в ряде случаев, малигнизации новообразования.The technical result of the proposed solution is to choose the technical methods of modern surgery - the formation of an autograft, the selection of its geometric parameters in order to exclude possible unaccounted defects, the formation of holes in long tubular bones, both on the autograft and its counterpart, opposite it, and the addition of an autograft fixation operation to a bone fragment. Carrying metal spokes fixed in a drill, as well as the technical installation of the Ilizarov apparatus on the segment being machined, are also technical techniques. In contrast to the closest analogue, it is precisely the listed technical methods of the operation that reduce the treatment time for the patient with the exception of relapse. And the most important thing in this method, which is its difference, is the removal of exostosis - also a technical technique performed using technical means. For example, this is carried out by the use of such means as a chisel, a medical hammer. Removal of exostosis increases guarantees to prevent recurrence of exostosis, and in some cases, malignancy of the neoplasm.

Заявляемое изобретение поясняется с помощью фиг.1-4, на которых представлены этапы выполнения заявляемого способа, где на фиг.1 - иллюстрация экзостоза проксимального отдела большеберцовой кости в общем виде, где 1 - экзостоз как таковой, 2 - линия разреза;The invention is illustrated using Fig.1-4, which presents the stages of the proposed method, where Fig.1 is an illustration of an exostosis of the proximal tibia in general form, where 1 is an exostosis as such, 2 is a cut line;

на фиг.2 - иллюстрация кости голени после удаления экзостоза, где 3 - линии остеотомии большеберцовой и малоберцовой костей, 4 - сформированный аутотрансплантат, 5 - отверстия для фиксации аутотрансплантата, 6 - зона дефекта;figure 2 - illustration of the leg bone after removal of exostosis, where 3 - line osteotomy of the tibia and fibula, 4 - formed autograft, 5 - holes for fixation of the autograft, 6 - zone of the defect;

на фиг.3 - иллюстрация аутотрансплантата, смещенного в зону дефекта и фиксированного к фрагменту;figure 3 is an illustration of an autograft displaced in the defect zone and fixed to the fragment;

на фиг.4 - иллюстрация кости голени после коррекции деформации, где 4 - (см. выше) сформированный аутотрансплантат, 7 - дефект после исправления деформации.figure 4 is an illustration of the leg bone after correction of deformation, where 4 - (see above) formed autograft, 7 - defect after correction of deformation.

Подробное осуществление заявляемого способа. После обработки операционного поля производят разрез кожи в месте проекции экзостоза. В проекции вершины экзостоза производят разрез кожи и подкожной клетчатки 5-6 см. Поднадкостнично выделяют и удаляют экзостоз в пределах здоровой ткани. На вершине деформации производят остеотомию кости, используя долото и медицинский молоток или осцилирующую вибропилу. Затем в случае, если сегмент состоит из двух костей, выполняют остеотомию второй кости при помощи того же медицинского инструментария. Затем при помощи вибропилы в костном фрагменте, имеющем большую длину, формируют костный аутотрансплантат прямоугольной формы на глубину кортикальной пластинки. Причем длину его задают не меньше размеров дефекта, образовавшегося после удаления экзостоза и исправления деформации с допуском +0,5 см. Ширина аутотрансплантата составляет порядка ¹/₄ диаметра кости. В сформированном аутотрансплантате и в противоположном костном фрагменте стандартным образом формируют два отверстия, тем самым готовят два места - для фиксации. При этом аутотрансплантат смещается в зону дефекта, фиксируется к фрагменту кетгутовым швом, рану послойно ушивают наглухо. Проводят по две перекрещивающиеся спицы в проксимальном и дистальном отделах длинной трубчатой кости, спицы натягивают и фиксируют в кольцах аппарата Илизарова стандартным образом. Для дополнительной фиксации и исключения смещения костных фрагментов проводят по одной спице с напайкой параллельно кольцам аппарата ближе к остеотомии на 1-2 см для увеличения стабильности фрагментов. Собирают дистракционный шарнирный аппарат, позволяющий в дальнейшем исправить деформацию и вести последующие дозированные удлинения сегмента конечностей. На четвертые сутки после операции начинают устранять деформацию со скоростью 0,5 оборота 4 раза в сутки. По мере исправления оси деформированной конечности происходит дополнительное смещение аутотрансплантата на величину коррекции деформации с формированием полноценного регенерата. Использование данного способа позволяет увеличить темп дистракции до 2 мм в сутки. После исправления деформации при наличии укорочения конечности удлинение в аппарате идет с обычным темпом дистракции (1 мм в сутки).Detailed implementation of the proposed method. After processing the surgical field, a skin incision is made at the site of the projection of the exostosis. In the projection of the apex of exostosis, an incision is made in the skin and subcutaneous tissue of 5-6 cm. Subperiosteally, exostosis is isolated and removed within the limits of healthy tissue. At the top of the deformity, a bone osteotomy is performed using a chisel and a medical hammer or an oscillating vibropyl. Then, if the segment consists of two bones, an osteotomy of the second bone is performed using the same medical instruments. Then, with the help of a vibropila, a bone autograft of rectangular shape to the depth of the cortical plate is formed in a bone fragment having a large length. Moreover, its length is set not less than the size of the defect, after removal of the formed exostosis and correction with a tolerance of 0.5 cm. Autograft width is about ^_1/4 the diameter of the bone. In the formed autograft and in the opposite bone fragment, two holes are formed in a standard manner, thereby preparing two places - for fixation. In this case, the autograft is shifted to the defect zone, fixed to the fragment with a catgut suture, the wound is sutured in layers tightly. Two crossed needles are carried out in the proximal and distal sections of the long tubular bone, the needles are pulled and fixed in the rings of the Ilizarov apparatus in a standard manner. For additional fixation and elimination of displacement of bone fragments, one spoke with soldering parallel to the rings of the apparatus is 1-2 cm closer to the osteotomy to increase the stability of the fragments. A distraction articulated apparatus is assembled, which allows correcting the deformation in the future and conducting subsequent dosed extensions of the limb segment. On the fourth day after the operation, they begin to eliminate the deformation at a speed of 0.5 revolution 4 times a day. As the axis of the deformed limb is corrected, an additional autograft displacement occurs by the amount of deformation correction with the formation of a full-fledged regenerate. Using this method allows to increase the rate of distraction up to 2 mm per day. After correction of the deformation in the presence of shortening of the limb, elongation in the apparatus proceeds at the usual rate of distraction (1 mm per day).

Пример. В отделение детской ортопедии Саратовского НИИТО поступила на лечение больная Ш., 10 лет. При поступлении в стационар девочка предъявляла жалобы на новообразование в верхней трети правой голени, плотно спаянное с большеберцовой костью, наличие деформации костей голени на этом уровне. Рентгенологически определялся экзостоз по внутренней поверхности большеберцовой кости размером 3×4 см. На рентгенограмме в прямой проекции отмечалось изменение оси костей голени - варусная деформация с вершиной в области экзостоза. Угол деформации составлял 165°. Было рекомендовано хирургическое лечение, удаление экзостоза, исправление оси конечности. Была выполнена операция в Саратовском НИИТО. После обработки операционного поля в проекции вершины экзостоза произвели разрез кожи и подкожной клетчатки 7-8 см. Поднадкостнично выделили и удалили экзостоз в пределах здоровой ткани. Патологическую ткань направили на гистологическое исследование. Заключение - экзостоз. На вершине деформации произвели поперечную остеотомию костей голени. Затем в дистальном костном фрагменте сформировали костный аутотрансплантат прямоугольной формы размерами 3×1 см на глубину кортикальной пластинки. В аутотрансплантате и в проксимальном костном фрагменте сформировано два отверстия, тем самым подготовлено два места для фиксации. При этом аутотрансплантат сместили в зону дефекта и фиксировали к фрагменту кетгутовым швом, рану послойно ушили наглухо. Провели по две перекрещивающиеся спицы в проксимальном и дистальном отделах голени, спицы натянули и прификсировали в кольцах аппарата Илизарова стандартным образом. Для дополнительной фиксации и исключения смещения костных фрагментов провели по одной спице с напайкой параллельно кольцам аппарата ближе к остеотомии на 1-2 см. На четвертые сутки после операции начали устранять деформацию со скоростью 0,5 оборота 4 раза в сутки с темпом дистракции 2 мм в сутки. На десятый день после операции деформация полностью устранена, аппарат переведен в режим стабилизации. Рентгенологически после операции отмечается исправление оси конечности, закрытие зоны дефекта аутотрансплантата. Иммобилизация в аппарате осуществлялась в течение 8 недель. После этого аппарат демонтирован. Больной разрешена частичная нагрузка на конечность. На контрольной рентгенограмме костей голени через 6 месяцев после операции отмечается полная перестройка аутотрансплантата. Ось нижней конечности в норме, признаков рецидива экзостоза нет. Больная чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, ведет обычный образ жизни.Example. Patient Sh., 10 years old, was admitted to the department of pediatric orthopedics of the Saratov NIIIT for treatment. Upon admission to the hospital, the girl complained of a neoplasm in the upper third of the right lower leg, tightly fused with the tibia, the presence of deformation of the lower leg bones at this level. X-ray exostosis was determined on the inner surface of the tibia 3 × 4 cm in size. On the x-ray in direct projection, there was a change in the axis of the lower leg bones - varus deformity with an apex in the region of exostosis. The angle of deformation was 165 °. Surgical treatment, removal of exostosis, and correction of the axis of the limb were recommended. An operation was performed in the Saratov NIIITO. After processing the surgical field, a projection of the apex of the exostosis made an incision of the skin and subcutaneous tissue 7-8 cm. Subperiosteally, exostosis was isolated and removed within the healthy tissue. Pathological tissue was sent for histological examination. The conclusion is exostosis. At the top of the deformity, a transverse osteotomy of the lower leg bones was performed. Then, a rectangular bone autograft 3 × 1 cm in size to the depth of the cortical plate was formed in the distal bone fragment. Two holes are formed in the autograft and in the proximal bone fragment, thereby preparing two places for fixation. In this case, the autograft was displaced into the defect zone and fixed to the fragment with a catgut suture, the wound was sutured in layers tightly. Two cross-knitting needles were drawn in the proximal and distal parts of the lower leg, the knitting needles were pulled and fixed in the rings of the Ilizarov apparatus in a standard way. For additional fixation and elimination of displacement of bone fragments, one needle was made with soldering parallel to the rings of the apparatus 1-2 cm closer to the osteotomy. On the fourth day after the operation, deformation was started at a speed of 0.5 revolution 4 times a day with a distraction rate of 2 mm day. On the tenth day after the operation, the deformation is completely eliminated, the device is switched to stabilization mode. X-ray after the operation, correction of the axis of the limb, closure of the zone of the defect of the autograft is noted. Immobilization in the apparatus was carried out for 8 weeks. After that the device is dismantled. The patient is allowed a partial load on the limb. On the control roentgenogram of the lower leg bones 6 months after the operation, a complete rearrangement of the autograft is noted. The axis of the lower limb is normal, there are no signs of relapse of exostosis. The patient feels satisfactory, makes no complaints, leads a normal lifestyle.

Claims

A method for surgical treatment of long tubular bone deformity with exostatic chondrodysplasia in children and adolescents, including osteotomy of a long tubular bone at the apex of deformation and the application of an external fixation apparatus with subsequent correction of the axis of the deformed bone with a metered extension to a predetermined length, characterized in that it is removed before the osteotomy of the deformed bone exostosis within healthy tissue, after an osteotomy, an autograft is formed in a bone fragment with a long length to a depth of cortical plate taking into account the size of the defect with a tolerance of the order of 5-10 mm, then fix and suture the wound, then when applying an external fixation apparatus, the autograft is directed to the defect zone at a fixed rate of fragment distraction.