PT2533634E - Neuroproteção em doenças desmielinizantes - Google Patents

Description

DESCRIÇÃO

NEUROPROTEÇÃO EM DOENÇAS DESMIELINIZANTES

CAMPO DA INVENÇÃO São proporcionados métodos e composições para o tratamento de distúrbios desmielinizantes e distúrbios relacionados do sistema nervoso, incluindo por exemplo, esclerose múltipla.

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO

Os ésteres de ácido fumárico demonstraram efeitos benéficos na encefalomielite autoimune experimental induzida por glicoproteina de mielina de oligodendrócitos (MOG-EAE) (veja-se, por exemplo, o documento WO 2008/096271A2) bem como nos parâmetros de IRM de atividade de doença num ensaio de Fase II na esclerose múltipla recidivante-remitente. Os ésteres de ácido fumárico podem oferecer um novo mecanismo de ação que inclui proteção axonal através de vias antioxidativas mediadas por Nrf2. A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune com a atividade autoimune direcionada contra antigénios do sistema nervoso central (SNC). A doença é caracterizada por inflamação discreta, conhecida como lesões, no SNC, levando à perda da bainha de mielina ao redor dos axónios neuronais (desmielinização) , perda axonal, e eventual morte de neurónios, oligodendrócitos e células da glia. Para uma revisão compreensiva sobre a EM e terapêuticas atuais, veja-se, por exemplo, McAlpine's Multiple Sclerosis, por Alastair Compston et al. , 4a edição, Churchill Livingstone Elsevier, 2006.

Estima-se que 2.500.000 de pessoas no mundo sofrem de EM. É uma das doenças mais comuns do SNC em adultos jovens. A EM é uma doença crónica, progressiva e incapacitante, que normalmente afeta a suas vitimas em algum momento depois da adolescência, com o diagnóstico realizado geralmente entre os 20 e 40 anos de idade, embora o inicio possa ocorrer antes. A doença não é diretamente hereditária, embora a suscetibilidade genética desempenhe um papel no seu desenvolvimento. A EM é uma doença complexa com um fenótipo imunológico, patológico e clinico heterogéneo.

Existem quatro tipos clínicos principais de EM: 1) EM recidivante-remitente (EM-RR), caracterizada por recidivas claramente definidas com recuperação completa ou com sequelas e défice residual após a recuperação e períodos entre as recidivas da doença caracterizados por uma ausência da progressão da doença; 2) EM secundária progressiva (EM-SP), caracterizada por um curso inicial de recidiva remissão seguido pela progressão com ou sem recidivas ocasionais, remissões menores, e fases de plateau; 3) EM primária progressiva (EM-PP), caracterizada pela progressão da doença a partir do início com plateaus ocasionais e melhorias mínimas temporárias permitidas; e 4) EM progressiva recidivante (EM-PR), caracterizada pelo inicio progressivo da doença, com claras recidivas agudas, com ou sem recuperação completa e períodos entre recidivas caracterizados por progressão contínua.

Clinicamente, a doença apresenta-se, mais frequentemente, como uma doença recidivante-remitente e, em menor grau, como uma progressão estável da incapacidade neurológica. A EM recidivante-remitente (EM-RR) apresenta-se sob a forma de ataques recorrentes de disfunção neurológica focal ou multifocal. Os ataques podem ocorrer, remeter e recorrer, aparentemente de forma aleatória, ao longo de muitos anos. A remissão é normalmente incompleta e à medida que um ataque se segue a outro, decorre uma progressão gradual decrescente com défice neurológico permanente crescente. 0 curso normal da EM-RR é caracterizado por recidivas repetidas associadas, para a maioria dos pacientes, com o eventual inicio da progressão da doença. 0 curso subsequente da doença é imprevisível, embora a maioria dos pacientes com doença recidivante-remitente desenvolverão, eventualmente, doença secundária progressiva. Na fase recidivante-remitente, as recidivas alternam com períodos de inatividade clínica e podem ou não ser marcadas por sequelas dependendo da presença de défices neurológicos entre os episódios. Os períodos entre as recidivas durante a fase recidivante-remitente são clinicamente estáveis. Por outro lado, os pacientes com EM progressiva exibem um aumento estável nos défices, conforme definido acima e tanto a partir do início como depois de um período de episódios, mas esta designação não exclui a ocorrência adicional de novas recidivas. A patologia da EM é, em parte, refletida pela formação de lesões desmielinizantes inflamatórias focais na substância branca, que são as características principais em pacientes com doença recidivante e aguda. Nos pacientes com doença progressiva, o cérebro é afetado num sentido mais global, com dano difuso mas generalizado (principalmente axonal) na substância branca de aparência normal e desmielinização massiva também na substância cinzenta, particularmente, no córtex.

As terapêuticas mais atuais para a EM estão dirigidas à redução da inflamação e supressão ou modulção do sistema imunitário. Um número de ensaios clínicos demonstraram que a supressão da inflamação na EM crónica raramente limita significativamente a acumulação de incapacidade ao longo da progressão sustentada da doença, sugerindo que o dano neuronal e a inflamação são patologias independentes. Assim, na EM, a neurodegeneração parece progredir mesmo na ausência de inflamação significativa. Portanto, retardar a desmielinização, ou promover a remielinização do SNC como um mecanismo de reparação, ou de outra forma prevenir a perda axonal e morte neuronal são alguns dos objetivos importantes para o tratamento da EM, especialmente, no caso de formas progressivas de EM tal como EM-SP.

Existem atualmente vários tratamentos aprovados para a EM recidivante-remitente (EMRR). Alguns destes tratamentos incluem produtos de interferão (por exemplo, Avonex®,

Betaseron® e Rebif®), e acetato de glatirâmero [AG] (Copaxone®). Os interferões e AG proporcionam, cada um, um benefício clínico modesto, mas importante; cada um demonstrou uma redução média na taxa de recidivas de aproximadamente 29% a 33% ao longo de 2 anos (IFN-beta Multiple Sclerosis Study Group [Sem autores listados] Interferon beta-lb is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. I. Clinical results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled trial. The IFN-beta Multiple Sclerosis Study Group. Neurolog. 1993; 43(4) :655-61; PRISMS. Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon β-la in relapsing/remitting multiple sclerosis. PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon β-la Subcutaneously in Multiple Sclerosis) Study Group. Lancet. 1998;352:1498-504; Jacobs L, Cookfair D, Rudick R, et al. Intramuscular interferon β-la for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG). Ann Neurol. 19 9 6; 39:285-94; Johnson KP, Brooks BR, et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing- remitting multiple sclerosis: results of phase III multicentre, double-blind, placebo controlled trial. Neurology 1995; 45:1268-1276). Embora os interferões e AG tenham perfis de eficácia aceitáveis, eles também possuem características que reduzem a cooperação dos pacientes. Estas terapêuticas aprovadas para a EM requerem injeções frequentes e, normalmente, causam efeitos secundários que limitam a cooperação e conduzem à descontinuação. Além disso, os pacientes que continuam a ter atividade da doença enquanto estão sob monoterapêutica com um destes tratamentos, beneficiariam de terapêuticas de combinação. Terapêuticas que podem ser combinadas com segurança com tratamentos aprovados para a EM são necessárias para melhorar a cooperação e eficácia geral. As terapêuticas de combinação também podem proporcionar uma alternativa às terapêuticas com perfis de risco mais elevado, tais como o natalizumab.

Os ésteres de ácido fumárico, tais como fumarato de dimetilo (DMF), foi anteriormente propostos para o tratamento da EM (veja-se, por exemplo, Schimrigk et al. , Eur. J. Neurol., 2006, 13(6) :604 —10; Drugs R&D, 2005, 6(4) :229 — 30; patente U. S . N.° 6.436.992) . Combinações de um antagonista do recetor NMDA tais como memantina, rimantadina e amantadina com um agente de fumarato, tal como DMF foram também anteriormente propostas para o tratamento da EM (veja-se, por exemplo, a Publicação U.S. N.° 2 0 08/0089861) . O DMF pode exercer efeitos neuroprotetores tais como redução da desmielinização e dano axonal num modelo de EM de ratinho com aspetos caracteristicos de estádios avançados de formas crónicas de EM.

BREVE SUMÁRIO DA INVENÇÃO

Dado o bom perfil de segurança dos ésteres de ácido fumárico, as terapêuticas de combinação com ésteres de ácido fumárico, por exemplo, DMF, em combinação com acetato de glatirâmero (ou copolimeros relacionados) ou interferão-beta para o tratamento de distúrbios neurológicos, tais como EM são necessários. Método I:

Uma forma de realização da invenção é uma terapêutica de combinação que consistem em (a) fumarato de dimetilo (DMF) e/ou fumarato de monometilo (MMF) , e (b) acetato de glatirâmero para utilização no tratamento de um sujeito que tem esclerose múltipla (EM). É descrito no presente documento uma utilização médica para o tratamento de um sujeito que tem um distúrbio neurológico (por exemplo, EM), em que a utilização inclui administrar ao sujeito: (a) uma quantidade terapeuticamente eficaz de pelo menos um composto de Fórmula I:

no qual R1 e R2 são independentemente selecionados a partir de OH, 0”, e alcoxi (Ci-6) , ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo; e (b) uma quantidade terapeuticamente eficaz de acetato de glatirâmero. 0 distúrbio neurológico é caracterizado por desmielinização e/ou perda axonal. Na invenção, o distúrbio neurológico é EM.

Conforme descrito no presente documento, o composto de Fórmula I é selecionado a partir de fumaratos de monoalquilo (ou seja, pelo menos um de R1 e R2 é alcoxi), fumaratos de dialquilo (ou seja, R1 e R2 são ambos alcoxi), e combinações dos mesmos. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é escolhido a partir de fumarato de dimetilo (DMF), fumarato de monometilo (MMF) e combinações dos mesmos. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é escolhido a partir de fumarato de dimetilo (DMF) e fumarato de monometilo (MMF). Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é DMF. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é MMF. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é uma combinação de DMF e MMF. Compostos adicionais de Fórmula I úteis em qualquer das utilizações anteriores são descritos na Patente U.S. 6.509.376 para Joshi et al.

Em algumas formas de realização de acordo com a invenção DMF e/ou MMF e acetato de glatirâmero são administrados em quantidades e durante períodos de tempo suficientes para reduzir a desmielinização e/ou morte axonal no sujeito. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção DMF e/ou MMF e acetato de glatirâmero são administrados em quantidades e durante períodos de tempo suficientes para reduzir a taxa de recidiva no sujeito.

Em algumas formas de realização de acordo com a invenção DMF e/ou MMF e o acetato de glatirâmero estão presentes numa formulação farmacêutica única.

Em algumas formas de realização de acordo com a invenção são administrados ao sujeito 20 mg por dia de acetato de glatirâmero. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, são administrados ao sujeito menos de 20 mg de acetato de glatirâmero. Outras dosagens adicionais para o acetato de glatirâmero nas utilizações médicas da invenção são descritas no presente documento. Método II:

Uma forma de realização adicional da invenção proprociona uma terapêutica de combinação que consiste em (a) DMF e/ou MMF, e (b) interferão-beta, para utilização no tratamento de um sujeito que tem esclerose múltipla (EM). Também são descritas utilizações médicas para o tratamento de um sujeito que tem um distúrbio neurológico (por exemplo, EM), em que a utilização inclui administrar ao sujeito: (a) uma quantidade terapeuticamente eficaz de pelo menos um composto de Fórmula I:

no qual R1 e R2 são independentemente selecionados a partir de OH, O”, e alcoxi (Ci-6) , ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo; e (b) uma quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta. O distúrbio neurológico é caracterizado por pelo menos uma de desmielinização e perda axonal. Na invenção, o distúrbio neurológico é EM.

Conforme descrito no presente documento, o composto de Fórmula I é selecionado a partir de fumaratos de monoalquilo (ou seja, pelo menos um de R1 e R2 é alcoxi), fumaratos de dialquilo (ou seja, R1 e R2 são ambos alcoxi), e combinações dos mesmos. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é escolhido a partir de fumarato de dimetilo (DMF) , fumarato de monometilo (MMF) e combinações dos mesmos. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é escolhido a partir de fumarato de dimetilo (DMF) e fumarato de monometilo (MMF). Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é DMF. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é MMF. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o pelo menos um composto de Fórmula I é uma combinação de DMF e MMF. Compostos adicionais de Fórmula I úteis nas utilizações anteriores são descritos na Patente U.S. 6.509.376 para Joshi et ai.

Em algumas formas de realização de acordo com a invenção DMF e/ou MMF e interferão-beta são administrados em quantidades e durante períodos de tempo suficientes para reduzir a desmielinização e/ou morte axonal no sujeito. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção DMF e/ou MMF e interferão-beta são administrados em quantidades e durante períodos de tempo suficientes para reduzir a acumulação de incapacidade no sujeito. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção DMF e/ou MMF e interf erão-beta são administrados em quantidades e durante períodos de tempo suficientes para reduzir a taxa de recidiva no sujeito.

Em algumas formas de realização da invenção, o interferão-beta é selecionado a partir de interferão-beta la e interferão-beta lb. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o interferão-beta é interferão-beta la. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o interferão-beta la é selecionado a partir de AVONEX® e Rebif®. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o interferão-beta é interferão-beta lb. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o interferão-beta lb é selecionado a partir de Betaseron®, Extavia® e Ziferon®. Outros interferões-beta úteis em qualquer das utilizações da invenção são proporcionados no presente documento. O interferão-beta (por exemplo, AVONEX®) é administrado numa dose de 30 mcg uma vez por semana. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o interferão-beta (por exemplo, AVONEX®) é administrado numa dose de 30 mcg injetados por via intramuscular (IM) uma vez por semana. Em algumas formas de realização o interferão-beta (por exemplo, AVONEX®) é administrado numa dose de menos de 30 mcg uma vez por semana. Em algumas formas de realização o interferão-beta (por exemplo, AVONEX®) é administrado numa dose de menos de 30 mcg injetados por via intramuscular uma vez por semana. Outras dosagens úteis para o interferão-beta (por exemplo, AVONEX®) nos métodos da invenção são descritas no presente documento.

Em algumas formas de realização de acordo com o Método I e Método II, DMF é administrado ao sujeito em determinadas quantidades: Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, 120 mg de DMF são administrados ao sujeito de uma vez. Em algumas formas de realização 240 mg de DMF são administrados ao sujeito de uma vez. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção 120 mg do DMF são administrados ao sujeito três vezes por dia (TID) o que equivale a uma dose diária total de 360 mg por dia. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção 120 mg do DMF são administrados ao sujeito duas vezes por dia (BID) o que equivale a uma dose diária total de 240 mg por dia. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, 240 mg do DMF são administrados ao sujeito três vezes por dia (TID) o que equivale a uma dose diária total de 720 mg por dia. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, 240 mg do DMF são administrados ao sujeito duas vezes por dia (BID) o que equivale a uma dose diária total de 480 mg por dia.

Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o DMF é proporcionado ao sujeito numa forma farmacêutica unitária que compreende 120 mg de DMF. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção uma forma farmacêutica unitária que compreende 120 mg de DMF é administrada ao sujeito uma vez por dia. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, uma forma farmacêutica unitária que compreende 120 mg de DMF é administrada ao sujeito uma vez por dia, o que equivale a uma dose diária total de 240 mg de DMF por dia. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, uma forma farmacêutica unitária que compreende 120 mg de DMF é administrada ao sujeito três vezes por dia, o que equivale a uma dose diária total de 360 mg por dia.

Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, a quantidade de DMF administrada ao sujeito está entre 50 mg e 2000 mg por dia. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, a quantidade de DMF administrada a um sujeito humano está entre 100 mg e 1000 mg por dia. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, a quantidade de DMF administrada a um sujeito humano está entre 100 mg e 800 mg por dia.

Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, 0 DMF é administrado pelo menos cerca de uma hora antes ou pelo menos cerca de uma hora depois do alimento ser consumido pelo sujeito.

Como descrito no presente documento de acordo com o Método 1 e Método II, o distúrbio neurológico é selecionado a partir de esclerose múltipla (EM), doença de Huntington, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, neurite ótica, doença de Devic, mielite transversa, encefalomielite disseminada aguda, adrenoleucodistrofia e adrenomieloneuropatia, polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP), polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica (AIDP), mielite transversa aguda, leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML), encefalomielite disseminada aguda (ADEM) e outros distúrbios hereditários, tais como leucodistrofias, atrofia ótica de Leber e doença de Charcot-Marie-Tooth. Nalguns casos, 0 distúrbio neurológico é uma doença autoimune.

Como descrito no presente documento de acordo com o Método 1 e Método II, o distúrbio neurológico é selecionado a partir de esclerose múltipla (EM), doença de Huntington, doença de Parkinson, e doença de Alzheimer. Nas formas de realização de acordo com qualquer uma das formas de realização anteriores do Método I e Método II, o distúrbio neurológico é EM. Em algumas formas de realização de acordo com qualquer dos métodos anteriores, a EM é selecionada a partir de EM recidivante-remitente, EM secundária progressiva, EM primária progressiva, EM progressiva recidivante, e sindrome clinicamente isolada (CIS).

Conforme descrito no presente documento, o sujeito apresenta uma forma progressiva de um distúrbio desmielinizante. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o sujeito tem uma forma progressiva de EM. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o sujeito exibe pelo menos um aumento de 1 ponto na Escala Expandida do Estado de Incapacidade (Enhanced Disability Status Scale -EDSS) ao longo de um período de cerca de urn ano antes do inicio do tratamento com o composto DMF e/ou MMF e acetato de glatirâmero ou tratamento com o composto DMF e/ou MMF e interferão-beta. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o sujeito exibe pelo menos um aumento de 25% na carga de lesões em TI ao longo de um período de cerca de um ano antes do início do tratamento com o composto de DMF e/ou MMF e acetato de glatirâmero ou tratamento com o composto de DMF e/ou MMF e interferão-beta. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o sujeito tem uma pontuação de EDSS de pelo menos 3. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o sujeito tem mais do que 10 lesões hipointensas em Tl. Em algumas formas de realização de acordo com a invenção, o sujeito é um paciente humano.

Outras caracteristicas e formas de realização serão aparentes a partir da seguinte descrição e das reivindicações. BREVE DESCRIÇÃO DAS FIGURAS A Figura 1 é uma representação gráfica que mostra a pontuação clínica média num modelo de MOG-EAE em ratinho para ratinhos tratados com DMF a 15 mg/kg duas vezes por dia através de sondagem oral (Exemplo 1). A Figura 2 contém fotografias de tecidos da medula espinal mostrando desmielinização, densidade axonal relativa e gliose num modelo de MOG-EAE de ratinho (Exemplo 1). A Figura 3 é uma representação gráfica comparando a pontuação clinica média num modelo de MOG-EAE em ratinho para ratinhos co-injetados com acetato de glatirâmero e antigénio de MOG. Um grupo de controlo recebeu apenas MOG, enquanto dois grupos experimentais receberam doses de 100 ou 500 mcg de acetato de glatirâmero (Exemplo 2). A Figura 4 é uma representação gráfica mostrando os resultados de uma co-terapêutica com DMF/AG durante MOG-EAE crónica (Exemplo 3). A Figura 5 é uma representação gráfica mostrando os resultados de uma co-terapêutica com DMF/AG durante MOG-EAE crónica e representa os dados agrupados de duas experiências (n= 12 por grupo) (Exemplo 3). A Figura 6 é uma representação mostrando os resultados da co-terapêutica com DMF/AG durante MOG-EAE crónica e uma análise histológica de medulas espinais de ratinho para vários grupos de tratamento durante a fase crónica (Exemplo 3) . A Figura 7 é uma representação mostrando os resultados de uma co-terapêut ica com DMF/AG durante MOG-EAE crónica em relação a infiltração de células T (Exemplo 3). A Figura 8 é uma representação mostrando os resultados de uma co-terapêut ica com DMF/AG durante MOG-EAE crónica em relação a infiltração de macrófagos (Exemplo 3). A Figura 9 é uma representação mostrando os resultados de uma co-terapêut ica com DMF/AG durante MOG-EAE crónica em relação a perda e destruição axonal (Exemplo 3). A Figura 10 é uma representação que compara a pontuação clinica média num modelo de MOG-EAE de ratinho para ratinhos submetidos a uma co-terapêutica com DMF/AG durante o curso de curta duração de MOG-EAE (Exemplos 3 e 8) . A co-terapêut ica com DMF/AG conduz a uma melhoria sustentada do curso da doença clinica. A Figura 10A representa uma única experiência, enquanto a Figura 10B ilustra um agrupamento de três experiências diferentes. A Figura 11 é uma representação que compara a pontuação clinica média num modelo de MOG-EAE de ratinho para ratinhos submetidos a uma co-terapêutica com DMF/IFN-beta (Exemplo 4) . A Figura 12 é uma representação mostrando os resultados de uma co-terapêutica com DMF/AG durante MOG-EAE crónica em relação a perda e destruição axonal (densidades axonais). A co-terapêut ica com DMF/AG conduz a uma preservação de axónios no dia 26 p.i. (Exemplo 8). A Figura 13 é uma representação mostrando os resultados de uma co-terapêutica com DMF/AG durante MOG-EAE crónica em relação a infiltração de macrófagos. 0 DMF bem como a co-terapêutica com DMF/AG conduzem a uma redução de macrófagos/microglia nas lesões de EAE no dia 26 p.i. (Exemplo 8). A Figura 14 é uma representação mostrando os resultados de uma co-terapêutica com DMF/AG durante MOG-EAE crónica em relação a infiltração de células T. A co-terapêutica com DMF/AG conduz a uma redução de células T nas lesões de EAE no dia 26 p.i. (Exemplo 8). A Figura 15 é uma representação que compara a pontuação clinica média num modelo de MOG-EAE de ratinho para ratinhos submetidos a uma co-terapêutica com DMF/IFN-beta. A co-terapêutica com DMF/IFN-beta conduz a uma melhoria sustentada do curso da doença clinica (Exemplo 8). A Figura 16 é uma representação mostrando os resultados de uma co-terapêutica com DMF/IFN-beta durante MOG-EAE crónica em relação ao índice inflamatório após coloração com hematoxilina e eosina (HE) . A co-terapêutica com DMF/IFN-beta reduz os focos de inflamação na medula espinal no dia 18 de MOG-EAE (Exemplo 8). A Figura 17 é uma representação mostrando os resultados de uma co-terapêutica com DMF/IFN-beta durante MOG-EAE crónica em relação a infiltração de células T. A co-terapêutica com DMF/IFN-beta não conduz a uma redução significativa de células T nas lesões estabelecidas no dia 18 p.i. (Exemplo 8) . DESCRIÇÃO DETALHADA DA INVENÇÃO Definições

Determinados termos são definidos nesta secção; definições adicionais são proporcionadas ao longo da descrição.

Mcg = micrograma "Fumarato de dimetilo" ou "DMF" refere-se ao composto que tem a estrutura

"Fumarato de metil hidrogénio" ou "MMF" refere-se ao composto que tem a estrutura

ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, em que E é H ou uma carga negativa. MMF também pode ser referido como ácido (E)-4-metoxi-4-oxobut-2-enoico. 0 termo "alcoxi (Ci-6) " é utilizado no seu significado geralmente aceite. Por exemplo, o termo "alcoxi (Ci-6) " significa um grupo alcoxi tendo a fórmula, -0Ra, em que Ra é um radical de alquilo linear ou ramificado tendo desde 1 a 6 átomos de carbono. Grupos alcoxi (Ci-6) exemplares incluem metoxi, etoxi, propiloxi, iso-propiloxi, n-butiloxi, iso-butiloxi, sec-butiloxi e n-pentiloxi. Em algumas formas de realização, o alcoxi (Ci-6) é metoxi. "Interferão-beta" ou "IFN-beta" incluem qualquer proteína de interf erão-beta (por exemplo, qualquer proteína de interferão-beta de ocorrência natural), seja isolada a partir de um tecido ou sangue ou obtida através de uma técnica recombinante. Em algumas formas de realização, o interf erão-beta é um interf erão-beta humano. Em algumas formas de realização, o interferão beta humano é produzido de forma recombinante em células de mamífero. Em algumas formas de realização, o interferão-beta humano é produzido de forma recombinante em células bacterianas, tais como E. coli. Em algumas formas de realização o interferão-beta é interferão-beta la. Em algumas formas de realização, o interferão beta la é produzido de forma recombinante em células de mamífero. Em algumas formas de realização, o interferão beta la é produzido de forma recombinante em células bacterianas. Em algumas formas de realização, o interferão-beta la é selecionado a partir de Rebif®, Avonex® e Cinno Vex®, que são formas comercialmente disponíveis de interferão-beta la (por exemplo, Avonex® e Rebif® são comercializados nos Estados Unidos) mas outras formas são também abrangidas. Em algumas formas de realização, o interferão-beta la é uma forma biossemelhante e biogenérica de Avonex® ou Rebif®.

Nalgumas formas de realização, a sequência de aminoácidos do interf erão-beta la é pelo menos 50% idêntica, pelo menos 60% idêntica, pelo menos 70% idêntica, pelo menos 80% idêntica ou pelo menos 90% idêntica à sequência de aminoácidos de interferão-beta la humano natural. Em algumas formas de realização, a sequência de aminoácidos do interferão-beta la é essencialmente idêntica à sequência de aminoácidos de interferão-beta la humano natural.

Em algumas formas de realização o interferão-beta é interferão-beta lb. Em algumas formas de realização, o interf erão-beta lb é produzido de forma recombinante em células bacterianas (por exemplo, E. coli modificada). Em algumas formas de realização, o interferão-beta lb é produzido de forma recombinante em células de mamífero. Em algumas formas de realização, a sequência de aminoácidos do interferão-beta lb é pelo menos 50% idêntica, pelo menos 60% idêntica, pelo menos 70% idêntica, pelo menos 80% idêntica ou pelo menos 90% idêntica à sequência de aminoácidos de interferão-beta lb humano natural. Em algumas formas de realização, a sequência de aminoácidos do interferão-beta lb é essencialmente idêntica à sequência de aminoácidos de interferão-beta lb humano natural.

Nalgumas formas de realização, o interferão-beta lb é selecionado a partir de Betaseron® (também referido como Betaferon®), Extavia® e ZIFERON®, que são formas comercialmente disponíveis de interferão-beta lb (por exemplo, o Betaseron® é comercializado nos Estados Unidos), mas outras formas estão também abrangidas. Em algumas formas de realização, o interferão-beta lb é uma forma biossemelhante ou biogenérica de Betaseron®, Extavia® ou ZIFERON®.

Formas modificadas de interferão-beta estão também abrangidas pelo termo interferão-beta. Por exemplo, um interferão-beta pode ser modificado por deleção, adição ou substituição de um aminoácido. Por exemplo, em Betaseron® a proteína nativa foi modificada por uma mutação C17S. Outras modificações incluem a ligação de outra proteína ou outras entidades químicas ao interferão-beta, por exemplo, aqueles resíduos químicos que aumentam a solubilidade em água do interferão-beta; tais como frações de polietilenoglicol (PEG) ou polipropilenoglicol (PPG) lineares ou ramificados. Em algumas formas de realização, o interferão-beta é interferão-beta peguilado. Em algumas formas de realização, o interferão-beta é interferão-beta la peguilado. Em algumas formas de realização, o interferão-beta é interferão-beta lb peguilado. Em algumas formas de realização, o interferão-beta é formulado numa formulação líquida para injeção. Em algumas formas de realização, o interferão-beta é formulado para injeção subcutânea. Em algumas formas de realização, o interferão-beta é formulado para injeção intramuscular. 0 termo "sal farmaceuticamente aceitável" significa sais dos compostos da presente divulgação, que podem ser preparados com ácidos ou bases relativamente não tóxicos, dependendo dos substituintes particulares encontrados nos compostos descritos no presente documento. Quandos os compostos da presente divulgação contêm funcionalidades relativamente ácidas (por exemplo, grupo -COOH), sais de adição de base podem ser obtidos através de contacto do composto (por exemplo, forma neutra de tal composto) com uma quantidade suficiente da base desejada, seja pura ou num solvente inerte adequado. Exemplos de sais de adição de base farmaceuticamente aceitáveis incluem lítio, sódio, potássio, cálcio, amónio, amino orgânico, sais de magnésio e alumínio. Quandos os compostos da presente divulgação contêm funcionalidades relativamente básicas (por exemplo, aminas), sais de adição de ácido podem ser obtidos, por exemplo, através do contacto do composto (por exemplo, forma neutra de tal composto) com uma quantidade suficiente do ácido desejado, seja puro ou num solvente inerte adequado. Exemplos de sais de adição de ácido f armaceut icamente aceitável incluem aqueles derivados a partir de ácidos inorgânicos tais como clorídrico, bromídrico, nítrico, carbónico, monohidrogenocarbónico, fosfórico, difosfórico, monohidrogenofosfórico, dihidrogenofosfórico, sulfúrico, monohidrogenosulfúrico, iodídrico bem como os sais derivados a partir de ácidos orgânicos relativamente não tóxicos tais como fórmico, acético, propiónico, isobutírico, málico, maleico, malónico, benzoico, succínico, subérico, fumárico, lático, mandélico, ftálico, benzenossulfónico, p-tolilssulfónico, cítrico, tartárico, metanossulfónico, 2-hidroxietilssulfónico, salicílico, esteárico. Também estão incluídos sais de aminoácidos tais como arginato, e sais de ácidos orgânicos como ácidos glucorónico ou galacturónico (veja-se, por exemplo, Berge et al., Journal of Pharmaceutical Science, 1977, 66: 1-19) . As formas neutras dos compostos podem ser regeneradas, por exemplo, através do contacto do sal com o ácido e isolamento do composto mãe da forma convencional. A forma mãe do composto pode diferir das várias formas de sal em determinadas propriedades físicas, tais como solubilidade em solventes polares, mas de outra forma os sais são equivalentes à forma mãe do composto para os propósitos da presente divulgação. Determinados compostos específicos da presente divulgação contêm ambas funcionalidades ácidas e básicas, que permitem que os compostos sejam convertidos tanto em sais de adição de ácido como de base.

Quando um substituinte inclui um átomo de oxigénio com carga negativa "O-", por exemplo, em "COO-", então a fórmula destina-se a incluir, opcionalmente, um protão ou um contra-ião catiónico orgânico ou inorgânico (por exemplo, Na+) . Num exemplo, a forma de sal resultante do composto é farmaceuticamente aceitável. Além disso, quando o composto da presente divulgação inclui um grupo ácido, tal como um grupo ácido carboxílico, por exemplo, indicado como o substituinte "-COOH", "C02H", então a fórmula destina-se a incluir, opcionalmente, a forma "desprotonada" correspondente desse grupo ácido, por exemplo, "-C00-" ou "-CO2", respetivamente.

Os termos "doença" e "distúrbio" são utilizados indistintamente no presente documento. 0 termo "distúrbio neurológico" refere-se a distúrbios do sistema nervoso que resulta num comprometimento de funções mediadas por neurónios e inclui distúrbios do sistema nervoso central (por exemplo, do cérebro, da medula espinal) bem como do sistema nervoso periférico. Em algumas formas de realização, o distúrbio neurológico é caracterizado por pelo menos uma de desmielinização e perda axonal. 0 termo "perda axonal" inclui "dano axonal". Noutras formas de realização, o distúrbio neurológico é caracterizado por ambos, desmielinização e perda axonal. Em algumas formas de realização, o distúrbio neurológico é uma doença autoimune caracterizada por pelo menos uma de desmielinização e perda axonal (por exemplo, EM). 0 termo "neuroproteção" refere-se à prevenção ou a um abrandamento na degeneração neuronal, incluindo, por exemplo, desmielinização e/ou perda axonal, e opcionalmente, morte neuronal e de oligodendrócitos.

Os termos "dose terapeuticamente eficaz" e "quantidade terapeuticamente eficaz" refere-se àquela quantidade de um composto que resulta na prevenção ou retardamento do início ou melhora dos sintomas de um distúrbio neurológico num sujeito ou a obtenção de um resultado biológico desejado, tal como neurodegeneração reduzida (por exemplo, desmielinização, perda axonal, ou morte neuronal) ou abrandamento na acumulação de incapacidade física (por exemplo, como indicado por, por exemplo, uma taxa reduzida de pioria de uma pontuação clínica (por exemplo, EDSS) ou outro parâmetro adequado indicando o estado da doença. Parâmetros de estado de doença exemplares incluem o número de recidivas clínicas, números de lesões em Tl, número médio reduzido de lesões potenciadas por gadolínio (Gd+) novas e totais em digitalizações de IRM do cérebro, número e volume de novas lesões ou lesões em recente aumento hiperintensas em T2, número de novas lesões hipointensas em Tl, percentagem de lesões Gd+ que se convertem em lesões hipointensas em Tl, medidas de atrofia e razão de transferência de magnetização).

Nalgumas formas de realização, a dose terapeuticamente eficaz para o composto DMF e/ou MMF quando utilizado em co-terapêutica envolvendo acetato de glatirâmero ou interferão-beta (como descrito no presente documento), é inferior do que a dose terapeuticamente eficaz para o composto DMF e/ou MMF quando utilizado em monoterapêutica. Noutras formas de realização, a dose terapeuticamente eficaz para acetato de glatirâmero, quando utilizado em co-terapêutica envolvendo o composto DMF e/ou MMF (como descrito no presente documento), é inferior do que a dose terapeuticamente eficaz para acetato de glatirâmero, quando utilizado em monoterapêutica. Noutras formas de realização, a dose terapeuticamente eficaz para interferão-beta, quando utilizado em co-terapêutica envolvendo o composto DMF e/ou MMF (como descrito no presente documento) , é inferior do que a dose terapeuticamente eficaz para interferão-beta, quando utilizado em monoterapêutica. 0 termo "tratar" refere-se a administrar uma terapêutica numa quantidade, de uma maneira, e/ou modo eficaz para melhorar uma condição, sintoma ou parâmetro associado com um distúrbio ou para prevenir a progressão de um distúrbio, num grau estatisticamente significativo ou num grau detetável por um perito na especialidade. Em algumas formas de realização, "tratar" refere-se a melhoria de uma condição conforme medido por um marcador clinico adequado. Uma quantidade eficaz, maneira, ou modo podem variar dependendo do sujeito e podem ser ajustados ao sujeito. Para distúrbios neurológicos referidos no presente documento, os tratamentos oferecidos pelos métodos divulgados no presente documento têm como objetivo melhorar as condições (ou diminuir os efeitos prejudiciais) dos distúrbios e não necessariamente eliminar completamente ou curar ou distúrbios . 0 termo "copolímero" refere-se a um polipéptido que consiste essencialmente em ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina, e L-lisina como os blocos de construção de aminoácidos, ou sais farmaceuticamente aceitáveis dos mesmos. 0 copolímero pode ser um polipéptido que consiste essencialmente em ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina, e L-lisina com uma fração molar média de desde cerca de 0,05 até cerca de 0,2 para o ácido L-glutâmico, desde cerca de 0,1 até cerca de 1,0 para L-alanina, desde cerca de 0,01 até cerca de 0,2 para L-tirosina, e desde cerca de 0,1 até cerca de 1,0 para L-lisina. O copolímero pode ser um polipéptido que consiste essencialmente em ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina, e L-lisina com uma fração molar média de 0,14 para o ácido L-glutâmico, 0,43 para L-alanina, 0,1 para L-tirosina, e 0,34 para L-lisina. O copolímero pode ser um polipéptido que consiste essencialmente em ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina, e L-lisina com uma massa molecular média de desde 1 kD até 25 kD . O copolímero pode ser um polipéptido que consiste essencialmente em ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina, e L-lisina com uma massa molecular média de desde 3 kD até 15 kD. 0 copolímero pode ser um polipéptido que consiste essencialmente em ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina, e L-lisina com uma massa molecular média de desde 3 kD até 10 kD. O copolímero pode ser um polipéptido que tem a fórmula: (Glu, Ala, Lys, Tyr) x*xCH3COOH, em que as razões molares de Glu, Ala, Lys e Tyr são descritas acima; e x é selecionado de modo a que o copolímero tenha uma massa molecular média entre 1 e 25 kD (por exemplo, entre 4 kD e 10 kD) . O copolímero pode ser acetato de glatirâmero (também conhecido como copolímero-1). Acetato de glatirâmero, o ingrediente ativo de COPAXONE®, consiste em sais de acetato de polipéptidos sintéticos, contendo quatro aminoácidos de ocorrência natural: ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina, e L-lisina com uma fração molar média de 0,141, 0,427, 0,095 e 0,338, respetivamente. A massa molecular média do acetato de glatirâmero é de 5.000 - 9.000 daltons. O acetato de glatirâmero é identificado através de anticorpos específicos. Quimicamente, o acetato de glatirâmero é designado polímero de ácido L-glutâmico com acetato (sal) de L-alanina, L-lisina e L-tirosina. A sua fórmula estrutural é, algumas vezes, descrita como: (Glu, Ala, Lys, Tyr) x-xCH3COOH (C5H9N04-C3H7N02'C6H14N202'C9H11N03) x-C2H402 CAS - 147245-92-9 COPAXONE® é uma solução transparente, incolor a ligeiramente amarela, estéril e não pirogénica para injeção subcutânea. Cada 1 ml de solução contém 20 mg de acetato de glatirâmero e 40 mg de manitol. O intervalo de pH da solução é aproximadamente 5,5 a 7, 0 . A atividade biológica de COPAXONE® é determinada pela sua capacidade de bloquear a indução de encefalomielite autoimune experimental (EAE) em ratinhos. COPAXONE® está indicado para a redução da frequência de recidivas em pacientes com Esclerose Múltipla Recidivante-Remitente (EMRR), incluindo pacientes que passaram por um primeiro episódio clinico e possuem caracteristicas de IRM consistentes com esclerose múltipla. COPAXONE® é administrado por via subcutânea e a dose atualmente recomendada de COPAXONE® é 20 mg/dia. COPAXONE é fornecido como uma seringa pré-cheia de utilização única contendo 1 ml de solução com 20 mg de acetato de glatirâmero e 40 mg de manitol. AVONEX® (Interferão beta-la) é uma glicoproteina de 166 aminoácidos com uma massa molecular prevista de aproximadamente 22.500 daltons. É produzido por tecnologia de ADN recombinante utilizando células de Ovário de Hamster Chinês geneticamente modificadas nas quais o gene do interferão beta humano foi introduzido. A sequência de aminoácidos de AVONEX® é idêntica àquela do interferão beta humano natural.

Utilizando o padrão de interferão beta humano da Organização Mundial da Saúde (OMS), Segundo Padrão Internacional para Interferão, Fibroblasto Humano (Gb-23-902-531) , o AVONEX® tem uma atividade especifica de aproximadamente 200 milhões de unidades internacionais (UI) de atividade antiviral por mg de Interferão beta-la determinada especificamente por um bioensaio de efeito citopático in vitro utilizando células de carcinoma pulmonar (A549) e vírus da Encefalomiocardite (ECM). O AVONEX® 30 mcg (microgramas) contém aproximadamente 6 milhões de UI de atividade antiviral utilizando este método. A atividade contra outros padrões não é conhecida. A comparação da atividade de AVONEX® com outros Interferões beta não é apropriada, devido a diferenças nos padrões e ensaios de referência utilizados para medir a atividade. O AVONEX® é fornecido em frascos contendo 30 mcg de pó liofilizado de cor branca a esbranquiçada para injeção intramuscular após reconstituição com diluente fornecido (Água Estéril para Injeção, USP) . Cada frasco de AVONEX® reconstituído contém 30 mcg de Interferão beta-la; 15 mg de Albumina (Humana), USP; 5,8 mg de Cloreto de Sódio, USP; 5,7 mg de Fosfato de Sódio Dibásico, USP; e 1,2 mg de Fosfato de Sódio Monobásico, USP, em 1, 0 ml a um pH de aproximadamente 7,3. O AVONEX® é também fornecido em seringas pré-cheias formulado como um líquido estéril para injeção intramuscular. Cada 0,5 ml (dose de 30 mcg) de AVONEX® numa seringa de vidro pré-cheia contém 30 mcg de Inteferão beta-la, 0,79 mg de Acetato de Sódio Trihidratado, USP; 0,25 mg de Ácido Acético Glacial USP; 15,8 mg de Cloridrato de Arginina, USP; e 0,025 mg de Polissorbato 20 em Água para Injeção, USP a um pH de aproximadamente 4,8. O AVONEX® está indicado para o tratamento de pacientes com formas recidivantes de esclerose múltipla para abrandar a acumulação de incapacidade física e diminuição da frequência de exarcebações clínicas. Pacientes com esclerose múltipla nos quais a eficácia foi demonstrada incluem pacientes que passaram por um primeiro episódio clínico e têm características de IRM consistentes com esclerose múltipla. A segurança e eficácia em pacientes com esclerose múltipla progressiva crónica não foram estabelecidas. A dosagem recomendada de AVONEX® é 30 mcg injetados por via intramuscular uma vez por semana. AVONEX® está destinado para utilização sob a orientação e supervisão de um médico. Os pacientes podem auto-injetar-se apenas se o seu médico determina que é apropriado e com seguimento médico, conforme necessário, após treino apropriado sobre a técnica de injeção intramuscular. Locais para injeção incluem a coxa ou a parte superior do braço (veja-se Guia de Medicação). Uma agulha de 25 gauge, 1" para injeção intramuscular pode ser substituída pela agulha de 23 gauge, 1 H" pelo médico prescritor, se considerado apropriado.

Para a reconstituição de AVONEX® liofilizado, utilize-se uma seringa estéril e MICRO PIN® para injetar 1, 1 ml do diluente fornecido, água estéril para injeção, USP, para dentro do frasco de AVONEX®. Realizar movimentos circulares suavemente com o frasco de AVONEX® para dissolver o fármaco completamente. Não agitar. A solução reconstituída deve ser transparente a ligeiramente amarelada sem partículas. Inspecionar o produto reconstituído visualmente antes da utilização. Discartar o produto se contém matéria particulada ou se apresenta descoloração. Cada frasco de solução reconstituída contém 30 mcg/1,0 ml de Interferão beta-la. Remover 1,0 ml de solução reconstituída a partir do frasco para uma seringa estéril. Substituir a tampa no MICRO PIN®, conectar a agulha estéril e injetar a solução por via intramuscular. O AVONEX® e frascos de diluente são apenas para uso único; porções não utilizadas devem ser descartadas.

Nas formas de realização, a invenção proporciona métodos para o tratamento de um sujeito que tem o distúrbio neurológico, EM. Em algumas formas de realização o distúrbio neurológico é caracterizado por desmielinização e/ou perda axonal.

Também são descritas no presente documento utilizações médicas que compreendem administrar ao sujeito: (a) uma quantidade terapeuticamente eficaz de pelo menos um composto de Fórmula I:

em que R1 e R2 são independentemente selecionados a partir de OH, CT, e alcoxi (Ci-6) , ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e (b) um copolímero, conforme descrito no presente documento, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo.

Num exemplo, na utilização anterior, pelo menos um de R1 e R2 é alcoxi (Ci-ε) , Noutro exemplo, na utilização anterior, pelo menos um de R1 e R2 é metoxi. Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é selecionado a partir de DMF, MMF, e combinações dos mesmos. Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é selecionado a partir de DMF e MMF, Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é DMF. Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é MMF. Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é uma combinação de DMF e MMF, Em algumas formas de realização o único composto de Fórmula I administrado ao sujeito é DMF. Em algumas formas de realização o único composto de Fórmula I administrado ao sujeito é MMF. Nas formas de realização da invenção os únicos compostos de Fórmula I administrados ao sujeito são DMF e MMF.

Noutro exemplo, na utilização anterior, o copolimero é um polipéptido que consiste essencialmente em ácido L-glutâmico, L-alanina, L-tirosina, e L-lisina como os blocos de construção de aminoácidos, ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo. Noutro exemplo, na utilização anterior, o copolimero é acetato de glatirâmero.

Também são descritas no presente documento utilizações médicas que incluem administrar ao sujeito: (a) uma quantidade terapeuticamente eficaz de pelo menos um composto de Fórmula I:

em que R1 e R2 são independentemente selecionados a partir de OH, 0”, e alcoxi (Ci-ε) , ou um sal f armaceut icamente aceitável do mesmo, e (b) interferão-beta.

Num exemplo, na utilização anterior, pelo menos um de R1 e R2 é alcoxi (Ci-6) , Noutro exemplo, na utilização anterior, pelo menos um de R1 e R2 é metoxi. Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é selecionado a partir de DMF, MMF, e combinações dos mesmos. Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é selecionado a partir de DMF e MMF, Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é DMF. Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é MMF. Noutro exemplo, na utilização anterior, o pelo menos um composto de Fórmula I é uma combinação de DMF e MMF. Em algumas formas de realização o único composto de Fórmula I administrado ao sujeito é DMF. Em algumas formas de realização o único composto de Fórmula I administrado ao sujeito é MMF. Nas formas de realização da invenção os únicos compostos de Fórmula I administrados ao sujeito são DMF e MMF.

Em algumas formas de realização nas quais DMF é administrado ao sujeito, o DMF é formulado em cápsulas que contêm microcomprimidos revestidos entericamente. Em algumas formas de realização, o revestimento dos microcomprimidos é composto por camadas diferentes. Em algumas formas de realização, a primeira camada consiste num copolimero de ácido metacrilico - metacrilato de metilo/solução de álcool isopropilico que isola os núcleos dos comprimidos da potencial hidrólise das suspensões aquosas aplicadas posteriormente. 0 revestimento entérico do comprimido é depois conferido por uma suspensão de copolimero de ácido metacrilico- acrilato de etilo. Uma formulação exemplar para DMF é descrita no Exemplo 7. Métodos adicionais de síntese e formulação do copolimero (por exemplo, DMF e MMF) são proporcionados, por exemplo, nos Exemplos nas colunas 5-7 da Patente U.S. N.° 7.320.999.

Os distúrbios neurológicos (por exemplo, aqueles caracterizados por desmielinização e/ou perda axonal) incluem, por meio de exemplo, e sem limitação: esclerose múltipla, doença de Huntington, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, neurite ótica, doença de Devic, mielite transversa, encefalomielite disseminada aguda, adrenoleucodistrofia e adrenomieloneuropatia, polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP), polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica (AIDP), mielite transversa aguda, leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML), encefalomielite disseminada aguda (ADEM) e outros distúrbios hereditários (por exemplo, leucodistrofias, atrofia ótica de Leber, e doença de Charcot-Marie-Tooth).

Em algumas formas de realização da divulgação, é tratado um paciente que tem um distúrbio neurológico caracterizado por desmielinização e/ou perda axonal. Por exemplo, o grau de desmielinização e/ou perda axonal pode ser tal como presente num paciente com uma pontuação de 3, 3,5 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7 ou superior na Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS; veja-se o Quadro 1 abaixo). Outras escalas de medição adequadas também podem ser utilizadas (veja-se, por exemplo, pp. 288-291 em McAlpine's Multiple Sclerosis, por Alastair Compston et al., 4a edição, Churchill Livingstone Elsevier, 2006) .

Como outro exemplo, o grau de desmielinização e/ou perda axonal podem ser tais como aqueles presentes num paciente que tem mais do que 10, 12, 15, 20 ou mais lesões hipointensas em Tl. O número de tais lesões pode ser determinado, por exemplo, por métodos de IRM de rotina.

Conforme descrito no presente documento, o sujeito pode ter uma forma progressiva de um distúrbio desmielinizante, por exemplo, EM (por exemplo, EM primária progressiva ou EM secundária progressiva) ou doença de Devic. Nalguns casos, como por exemplo, na EM secundária progressiva, o sujeito pode ter um distúrbio que pode ser caracterizado por inflamação inicial seguida por desmielinização progressiva e/ou perda axonal. O diagnóstico de EM pode ser realizado como pelos critérios de McDonald conforme descritos em, por exemplo, McDonald et al., Ann. Neurol., 2001, 50:120-127; ou os critérios revistos em 2005 conforme descritos em, e.g., Polman et al., Annals of Neurology, 2005, 58(6):840-846.

Nalgumas formas de realização, o sujeito a ser tratado tem EM secundária progressiva e uma pontuação de EDSS de mais do que 5, 5,5, 6, 6,5, 7 ou mais. A progressão da doença no sujeito pode ser tal que o sujeito exibe pelo menos um aumento de pelo menos 1, 1,5, 2, 2,5, 3, 3,5 pontos ou mais na pontuação de EDSS no ano anterior e/ou um aumento de pelo menos 25%, 30%, 40%, 50%, 75%, ou 100% na carga de lesões em Tl em relação ao ano anterior.

Parâmetros adicionais que descrevem os sujeitos com um distúrbio de desmielinização de estádio avançado podem ser (a) volume de lesões em T2 de mais do que 15 cm3 e/ou (b) área do corpo caloso de menos do que 400 mm2.

Em determinadas formas de realização, as terapêuticas de combinação para utilização no tratamento de um sujeito fornecem aos sujeitos tratados efeitos neuroprotetores, e.g., proteção das células neuronais ou processos nervosos (axónios) contra a morte ou contra serem danificados. Estes efeitos neuroprotetores não eliminam necessariamente todos os danos ou degeneração, mas em vez disso, atrasam ou mesmo cessam o progresso da degeneração ou fornecem uma prevenção do inicio do processo de degeneração ou uma melhoria à patologia do distúrbio. Em algumas formas de realização, as terapêuticas de combinação para utilização no tratamento de um sujeito oferecem neuroproteção a pelo menos uma parte do sistema nervoso, tal como por exemplo o sistema nervoso central, por exemplo, hipocampo, cerebelo, medula espinal, córtex (por exemplo, córtex motor ou somatosensorial), corpo estriado, prosencéfalo basal (neurónios colinérgicos), mesencéfalo ventral (células da substância nigra), e o lócus cerúleo (células de neuroadrenalina do sistema nervoso central).

Em algumas formas de realização das terapêuticas de combinação para utilização no tratamento de um sujeito, o sujeito a ser tratado é um sujeito com necessidade de neuroproteção, incluindo sujeitos que possuem desmielinização e/ou perda axonal extensa tais como sujeitos que têm EM secundária progressiva ou outro distúrbio desmielinizante tal como especificado acima. Em algumas formas de realização das terapêuticas de combinação para utilização no tratamento de um sujeito, os sujeitos são mamíferos, por exemplo, roedores ou outros animais de laboratório, por exemplo, um primata não humano. Em algumas formas de realização, o sujeito é um ser humano. Em algumas formas de realização, o sujeito humano tem mais do que 55, 57, 60, 65, ou 70 anos de idade. Também são descritas no presente documento terapêuticas de combinação para utilização no tratamento de um sujeito que compreendem (A) administrar a um animal de teste, isto é, roedor (por exemplo, ratinho) (a) um composto de Fórmula I, conforme descrito no presente documento, em que R1 e R2 são independentemente selecionados a partir de OH, 0”, e alcoxi (Ci_6) , ou um sal farmaceuticamente aceitável do mesmo, e (b) acetato de glatirâmero ou interferão-beta; e (B) medir uma pontuação clinica média de acordo com um modelo de encefalomielite autoimune experimental, por exemplo, modelo de encef alomielite autoimune experimental induzida por glicoproteina de oligodendrócitos crónica (MOG-EAE); por exemplo, conforme descrito no presente documento.

Nalgumas formas de realização, DMF e/ou MMF e acetato de glatirâmero ou interferão-beta são administrados numa quantidade e durante um período de tempo suficiente para reduzir a desmielinização e/ou morte axonal no sujeito.

Nalgumas formas de realização, DMF e/ou MMF e acetato de glatirâmero ou interferão-beta são administrados numa quantidade e durante um período de tempo suficiente para abrandar a acumulação de incapacidade, por exemplo, progressão na incapacidade, no sujeito. Em algumas formas de realização, DMF e/ou MMF e acetato de glatirâmero ou interferão-beta são administrados numa quantidade e durante um período de tempo suficiente para diminuir a taxa de recidiva. A acumulação de incapacidade/progressão na incapacidade é refletida por, por exemplo, um aumento na pontuação EDSS e pode ser medida como a duração de tempo até um aumento de pelo menos 1 ponto na pontuação EDSS. Por exemplo, o composto de Fórmula I e acetato de glatirâmero ou interferão-beta podem ser administrados numa quantidade e durante um período de tempo suficiente para sustentar um aumento na pontuação EDSS entre 1 ponto ou menos durante 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 24, 36 meses ou mais.

Em algumas formas de realização a terapêutica de combinação para utilização no tratamento de um sujeito inclui tratar o sujeito com uma quantidade terapeuticamente eficaz de pelo menos um composto selecionado a partir de DMF e MMF. Para DMF ou MMF, a quantidade terapeuticamente eficaz pode variar desde 1 mg/kg até 50 mg/kg (por exemplo, desde 2,5 mg/kg até 20 mg/kg ou desde 2,5 mg/kg até 15 mg/kg). As doses eficazes irão variar também, conforme reconhecido pelos peritos na especialidade, dependendo da via de administração, utilização de excipientes, e da possibilidade de co-utilização com outros tratamentos terapêuticos incluindo a utilização de outros agentes terapêuticos. Por exemplo, uma dose eficaz de DMF ou MMF para ser administrada a um sujeito, por exemplo, por via oral, pode ser desde 0,1 g até 1 g por dia, por exemplo, desde 100 mg até 800 mg por dia (por exemplo, desde 120 mg até 740 mg por dia, desde 240 mg até 720 mg por dia, ou desde 480 mg até 720 mg por dia, ou 720 mg por dia). Uma dose eficaz de DMF ou MMF também pode ser, por exemplo, 100 mg por dia, 200 mg por dia, 300 mg por dia, 400 mg por dia, 500 mg por dia, 600 mg por dia, 700 mg por dia, 800 mg por dia, 900 mg por dia, ou 1 g por dia. As dosagens podem ser administradas uma ou mais vezes por dia. Por exemplo, 720 mg por dia podem ser administrados de uma só vez ou em administrações separadas de 2, 3, 4, 5 ou 6 doses (por exemplo, iguais).

Em algumas formas de realização uma quantidade terapeuticamente eficaz de pelo menos um de DMF ou MMF e uma quantidade terapeuticamente eficaz de acetato de glatirâmero é utilizada. Em algumas formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz para o acetato de glatirâmero na utilização da invenção pode variar desde 1 mg por dia até 100 mg por dia. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de acetato de glatirâmero pode variar desde 5 mg por dia até 50 mg por dia. Noutras formas de realização, a quantidade terapeut icamente eficaz de acetato de glatirâmero pode variar desde 5 mg por dia até 30 mg por dia, ou desde 10 mg por dia até 30 mg por dia. Ainda noutras formas de realização, a quantidade terapeut icamente eficaz de acetato de glatirâmero pode variar desde 15 mg por dia até 25 mg por dia. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de acetato de glatirâmero é de 20 mg por dia. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de acetato de glatirâmero é menor do que a quantidade terapeuticamente eficaz quando utilizada em monoterapêutica (por exemplo, 20 mg por dia). Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de acetato de glatirâmero é menor do que 20 mg por dia. Por exemplo, a quantidade terapeuticamente eficaz de acetato de glatirâmero pode variar desde cerca de 5 mg por dia até 19 mg por dia, ou desde 10 mg por dia até 19 mg por dia ou desde 15 mg por dia até 19 mg por dia. Qualquer uma das quantidades anteriores de acetato de glatirâmero pode ser administrada de uma vez ou em administrações separadas de 2, 3, 4, 5 ou 6 doses (por exemplo, iguais).

Em algumas formas de realização as terapêuticas de combinação para utilização no tratamento de um sujeito incluem uma quantidade terapeuticamente eficaz de pelo menos um composto de DMF ou MMF e uma quantidade terapeut icamente eficaz de um interferão-beta. Em algumas formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz para o interferão-beta nos métodos da invenção pode variar desde 10 mcg por semana até 500 mcg por semana. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta pode variar desde 20 mcg por semana até 300 mcg por semana. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta pode variar desde 20 mcg por semana até 200 mcg por semana. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta pode variar desde 20 mcg por semana até 100 mcg por semana. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta pode variar desde 20 mcg por semana até 80 mcg por semana, ou desde 20 mcg por semana até 60 mcg por semana. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta pode variar desde 20 mcg por semana até 40 mcg por semana. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta é de 30 mcg por semana. Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta é menor do que a quantidade terapeuticamente eficaz quando utilizada em monoterapêutica (por exemplo, 30 mcg por semana). Noutras formas de realização, a quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta é menor do que 30 mcg por semana. Por exemplo, a quantidade terapeuticamente eficaz de interferão-beta pode variar desde 5 mcg por semana até 29 mcg por semana, ou desde 10 mcg por semana até 29 mcg por semana, ou desde 15 mcg por semana até 29 mcg por semana, ou desde 20 mcg por semana até 29 mcg por semana. Qualquer uma das quantidades anteriores de acetato de glatirâmero pode ser administrada de uma vez ou em administrações separadas de 2, 3, 4, 5 ou 6 doses (por exemplo, iguais). Em algumas formas de realização, o interferão-beta é administrado a uma dose de 5 mcg até 80 mcg de uma vez.

Em algumas formas de realização nas quais o interferão-beta é interferão-beta la, o interferão-beta la é administrado (por exemplo, por via subcutânea ou intramuscular) a uma dose de 5 mcg até 80 mcg de uma vez. Em alguns exemplos, o interferão-beta la é administrado a uma dose de 20 mcg até 46 mcg de uma vez. Em algumas formas de realização, o interferão-beta la (por exemplo, Avonex®) é administrado (por exemplo, por via intramuscular) uma vez por semana. Em algumas formas de realização, o interferão-beta la (por exemplo, Avonex®) é administrado (por exemplo, por via intramuscular) a uma dose de 30 mcg uma vez por semana. Em algumas formas de realização, o interferão-beta la (por exemplo, Avonex®) é administrado (por exemplo, por via intramuscular) a uma dose de menos de 30 mcg uma vez por semana.

Nalgumas formas de realização, o interferão-beta la é administrado (por exemplo, por via subcutânea) duas vezes por semana o que equivale a uma dose total de desde 10 mcg até 160 mcg por semana, ou 40 mcg até 92 mcg por semana. Em algumas formas de realização, o interferão-beta la (por exemplo, Rebif®) é administrado (por exemplo, por via subcutânea) três vezes por semana o que equivale a uma dose total de desde 15 mcg até 240 meg por semana, ou 60 meg até 138 meg por semana.

Em algumas formas de realização nas quais o interferão-beta é interferão-beta lb, o interferão-beta lb é administrado (por exemplo, por via subcutânea ou intramuscular) a uma dose de 50 mcg até 400 mcg de uma vez. Em alguns exemplos, o inteferão-beta lb, é administrado a uma dose de 50 mcg até 300 mcg de uma vez. Em alguns exemplos, o interf erão-beta lb é administrado a uma dose de 200 mcg até 300 mcg de uma vez. Em algumas formas de realização, o interferão-beta lb é administrado uma vez por semana. Em algumas formas de realização, o interferão-beta lb é administrado duas vezes por semana o que equivale a uma dose total de desde 100 mcg até 800 mcg por semana. Em algumas formas de realização, o interferão-beta lb é administrado três vezes por semana o que equivale a uma dose total de desde 300 mcg até 1200 mcg por semana. Em algumas formas de realização, o interferão-beta lb (por exemplo, Betaseron®) é administrado (por exemplo, por via subcutânea) em dias alternados. Em algumas formas de realização, o interferão-beta lb (por exemplo, Betaseron®) é administrado (por exemplo, por via subcutânea) a uma dose de 200 até 300 mcg em dias alternados. Em algumas formas de realização, o interferão-beta lb (por exemplo, Betaseron®) é administrado (por exemplo, por via subcutânea) a uma dose de 250 mcg em dias alternados. Em algumas formas de realização, o interferão-beta lb (por exemplo, Betaseron®) é administrado (por exemplo, por via subcutânea) a uma dose de menos do que 250 mcg em dias alternados. O composto terapêutico de Fórmula 1 (DMG e/ou MMF e acetato de glatirâmero ou interferão-beta) pode ser administrado por qualquer método que permita a administração dos agentes para o tratamento de distúrbios neurológicos. Por exemplo, o composto de Fórmula I e o acetato de glatirâmero podem ser administrados através de pílulas, comprimidos, microcomprimidos, péletes, micropéletes, cápsulas (por exemplo, contendo microcomprimidos), supositórios, formulações líquidas para administração oral, e sob a forma de suplementos dietéticos. Em algumas formas de realização o composto de Fórmula I e o acetato de glatirâmero são formulados numa dosagem única para administração em conjunto, enquanto noutras formas de realização o composto de Fórmula I e o acetato de glatirâmero são formulados em formas farmacêuticas separadas para administração separadamente ou em conjunto. Num exemplo, quando o composto de Fórmula 1 e o acetato de glatirâmero são administrados em separado, eles são administrados ao mesmo tempo. Noutro exemplo, quando o composto de Fórmula 1 e o acetato de glatirâmero são administrados em separado, eles são administrados em momentos diferentes.

As composições farmaceuticamente aceitáveis podem incluir excipientes farmaceuticamente aceitáveis bem conhecidos, por exemplo, se a composição é uma solução aquosa contendo o agente ativo, pode ser uma solução salina isotónica, glucose a 5%, ou outras. Agentes solubilizantes tais como ciclodextrinas, ou outros agentes solubilizantes bem conhecidos para aqueles familiarizados com a técnica, podem ser utilizados como excipientes farmacêuticos para administração do composto terapêutico. Veja-se, por exemplo, as Patentes U.S. N.°s 6.509.376 e 6.436.992, incorporadas para algumas formulações que contêm DMF. Quanto à via de administração, as composições podem ser administradas por via oral, intranasal, transdérmica, subcutânea, intradérmica, vaginal, intra-aural, intraocular, intramuscular, bucal, retal, transmucosa, ou através de inalação, ou administração intravenosa. Em algumas formas de realização o DMF é administrado por via oral. O interferão-beta pode ser formulado para administração através de injeção. Por exemplo, em algumas formas de realização o interferão-beta é administrado através de injeção intramuscular enquanto noutras formas de realização é administrado por injeção subcutânea ou por via intravenosa.

Nalgumas formas de realização, o método compreende a administração oral de uma cápsula contendo a preparação farmacêutica que consiste essencialmente em 60-240 mg (por exemplo, 120 mg) de fumarato de dimetilo sob a forma de microcomprimidos revestidos entericamente. Em algumas formas de realização, o diâmetro médio de tais microcomprimidos é de 1-5 mm, por exemplo, 1-3 mm ou 2 mm. O composto de Fórmula I pode ser administrado sob a forma de uma formulação farmacêutica de libertação sustentada ou controlada. Tal formulação pode ser preparada através de várias tecnologias por um perito na especialidade. Por exemplo, a formulação pode conter o composto terapêutico, um polímero de controlo de taxa (ou seja, um material que controla a taxa à qual o composto terapêutico é libertado a partir da forma farmacêutica) e opcionalmente outros excipientes. Alguns exemplos de polímeros de controlo de taxa são hidroxi alquil celulose, hidroxipropil alquil celulose (por exemplo, hidroxipropil metil celulose, hidroxipropil etil celulose, hidroxipropil isopropil celulose, hidroxipropil butil celulose e hidroxipropill hexil celulose), óxido de poli(etileno), alquil celulose (por exemplo, etil celulose e metil celulose), carboximetilcelulose, derivativos da celulose hidrofílicos e polietilenoglicol, composições, por exemplo, aquelas descritas no documento WO 2006/037342.

Os seguintes exemplos são ilustrativos e não limitam o âmbito da divulgação ou das reivindicações. EXEMPLOS Exemplo 1:

Eficácia de DMF em MOG-EAE DMF foi testado e demonstrou ser eficaz na encefalomielite autoimune experimental induzida por glicoproteína de oligodendrócitos crónica (MOG-EAE) e na supressão da infiltração por macrófagos sem supressão da infiltração por células T. Veja-se também, Schilling et al. , "Fumaric Acid Esters Are Effective in Chronic Experimental Autoimmune Encephalomyelitis and Supress Macrophage Infiltration," Clinical and Experimental Immunology, Vol. 145, N° 1, pp. 101-107 (2006) . A Figura 1 compara a pontuação clínica média em 36 ratinhos tratados com controlo (portador Methocel) com 42 ratinhos tratados com DMF 15 mg/kg duas vezes ao dia através de sondagem oral. Conforme mostrado, a pontuação clínica média foi reduzida pelo tratamento com DMF. A Figura 2A mostra desmielinização num modelo de MOG-EAE de ratinho num ratinho controlo. A Figura 2B mostra que a desmielinização foi reduzida pela administração de DMF. A Figura 2C mostra o nível de densidade axonal relativa num modelo de MOG-EAE de ratinho num ratinho controlo. A Figura 2D mostra que a perda axonal foi reduzida nos animais tratados com DMF.

As Figuras 2E e 2F mostram gliose.

Exemplo 2:

Titulação de Acetato de Glatirâmero em MOG-EAE O acetato de glatirâmero foi testado e mostrou estabelecer sinergia com atorvastatina num sistema de modelo de MOG-EAE para impedir os sinais clínicos e histológicos de EAE. Veja-se também, Stuve et al., "Immunomodulatory synergy by combination of atorvastatin and glatiramer acetate in treatment of CNS autoimmunity," J Clin. Invest., Vol. 116, N° 4, pp. 1037-44 (2006) .

Nesta experiência, os ratinhos foram co-injetados com acetato de glatirâmero e o antigénio de MOG. Especificamente, um grupo de controlo recebeu apenas MOG, enquanto dois grupos experimentais receberam doses de 100 ou 500 mcg de acetato de glatirâmero. Conforme mostrado na Figura 3, o acetato de glatirâmero reduziu a pontuação clínica média dos grupos de 100 ou 500 mcg de uma forma dependente da dose. Com base nos resultados desta experiência, uma dose de 50 mcg foi escolhida para utilização em experiências de combinação.

Exemplo 3:

Terapêutica de Combinação de DMF e Acetato de Glatirâmero em Ratinhos

Uma combinação de DMF e acetato de glatirâmero foi testada quanto ao seu efeito nos sintomas de EAE. Os grupos de tratamento foram conforme se segue: 1) Ratinhos imunizados com 200 mg de MOG/CFA (adjuvante completo de Freund) + 200 ng de PTX (toxina da tosse convulsa) + veiculo (methocel). 2) Ratinhos imunizados com 200 mg de MOG/CFA e 50 mg de AG + veiculo. 3) Ratinhos imunizados com 200 mg de MOG/CFA; tratamento com DMF (15 mg/kg de peso corporal). 4) Ratinhos imunizados com 200 mg de MOG/50 mg de AG/CFA; tratamento com DMF (15 mg/kg de peso corporal).

Experiência a longo prazo: reforço adicional no dia 28 p. i . A Figura 4 mostra os resultados de uma co-terapêutica com DMF e AG durante MOG-EAE crónica. Incidência: methocel (6/6), methocel/AG (6/6), DMF (6/6), DMF/AG (3/6). Conforme mostrado, na figura, nesta dose tanto AG e DMF atrasaram o inicio dos sintomas de EAE. No entanto, o DMF apresentou pouco efeito, se algum, na pontuação de EAE clinica média durante a fase crónica da doença, enquanto AG teve um efeito intermédio nesse estádio. Em contraste, a combinação de DMF com AG reduzir a pontuação de EAE clinica média abaixo daquela observada quando AG foi administrado como monoterapêutica. A Figura 5 apresenta dados agrupados a partir de duas experiências (n= 12 por grupo). Incidência: methocel (12/12), methocel/AG (11/12), DMF (9/12), DMF/AG (8/12). A Figura 6 mostra a análise histilógica (coloração com HE) de medulas espinais dos diferentes grupos de tratamento durante a fase de doença crónica. Conforme mostrado na figura, a monoterapêutica com AG reduz os infiltrados (como refletido pelo índice de inflamação menor) enquanto a monoterapêut ica com DMF não. A combinação de DMF com AG mostra uma redução ainda maior dos infiltrados do que aquela observada com AG sozinho. A Figura 7 mostra que nem o AG nem o DMF reduz a infiltração por células T. A Figura 8 mostra que a combinação de AG com DMF resulta numa redução no número de macrófagos infiltrantes, enquanto nas doses testadas nem o AG nem o DMF isoladamente o fazem. A Figura 9 mostra que ambas as monoterapêuticas com AG e DMF reduzem a perda e destruição axonal, enquanto a combinação de AG com DMF o faz a um grau ainda mair. A Figura 10 mostra os resultados de uma co-terapêutica com DMF e AG durante o curso de curta duração de MOG-EAE. Os dados apresentados são para uma única experiência representativa (Figura 10A) e dados agrupados a partir de três experiências (Figura 10B). Como pode ser observado, a atividade de DMF é maior do que aquela de AG, enquanto a combinação de DMF com AG conduz a uma redução ainda maior do início e nível de pontuação de EAE clínica média. Incidência: methocel (15/18), methocel/AG (13/18), DMF (11/18), DMF/AG (9/9).

Exemplo 4:

Terapêutica de Combinação de DMF e Interferão-Beta em Ratinhos O interferão-beta tem sido utilizado para tratar formas recidivantes-remitentes de EM e é conhecido por reduzir o risco da progressão da incapacidade. Acredita-se que o interferão-beta atua através de pelo menos um dos seguintes mecanismos: redução do número e tamanho de lesões de IRM ativas; inibição da migração de células T (através da inibição de MMPs) ; imunomodulação (desvio desde uma resposta pró-inflamatória Thl para uma anti-inflamatória Th2); inibição da produção de IL-17 em células CD4+; influência nas vias de sinalização NF-κΒ; e sinalização de IFNAR em monócitos.

Grupos de tratamento: 1) Methocel p.o. e NaCl a 0,9% s.c. 2) Methocel p.o. e NaCl a 0,9% s.c. 3) Methocel p.o. e IFN-beta s.c. (10.000 U em dias alternados) 4) DMF 15 mg/kg p.o. e IFN-beta s.c (10.000 U em dias alternados) A Figura 11 mostra os resultados da administração de DMF e IFN-beta a ratinhos com MOG-EAE. Incidência: methocel (5/6), methocel/IFN-beta (5/6), DMF (6/6), DMF/IFN-beta (3/6). Conforme mostrado na figura, ao longo de um curso de curta duração de EAE, as doses testadas de DMF e IFN-beta, ambas exacerbaram a EAE em comparação com os controlos de methocel. Em contraste, a combinação de DMF com IFN-beta atrasaram o inicio dos sintomas de EAE e diminuíram a gravidade destes sintomas conforme medido pela pontuação de EAE clínica média.

Os dados apresentados no presente documento, veja-se, por exemplo, os exemplos 3 e 4, mostram que combinações de AG ou IFN-beta com DMF potenciam o efeito clínico de AG ou DMF sozinhos. Nas fases aguda e crónica de MOG-EAE, a combinação de AG com DMF conduz a uma melhor preservação dos axónios do que o tratamento com AG ou DMF sozinhos. Os efeitos adicionais sobre a infiltração com células imunitárias são menos proeminentes (principalmente mediados por AG). Na fase aguda de MOG-EAE, a combinação de DMF com IFN-beta potência a eficácia clínica do DMF.

Exemplo 5:

Tratamento de pacientes com esclerose múltipla recidivante-remitente com DMF e interferões beta ou acetato de glatirâmero (AG)

No momento deste pedido, um estudo multicentrado, de Fase 2 e aberto foi iniciado para ser realizado em cerca de 100 pacientes com EM recidivante-remitente (EMRR).

Os sujeitos que recebem um IFN-beta (Avonex®, Rebif® ou Betaseron®) ou AG como monoterapêutica estão a ser inscritos. A segurança, eficácia e farmacodinâmica (PD) estão a ser avaliadas durante um período de monoterapêutica (IFN-beta ou AG) e um período de tratamento de combinação subsequente de 6 meses com 240 mg de DMF TID (240 mg de DMF TID demonstrou eficácia e um perfil de segurança favorável num estudo de Fase 2b, e está atualmente a ser avaliada em dois grandes estudos de Fase 3) . Esta dose permite uma avaliação minuciosa de potenciais sinais de segurança de combinação. Para melhorar a tolerabilidade, o DMF está a ser administrado a uma dose inicial de 120 mg TID durante 1 semana. Após 1 semana, os sujeitos recebem 240 mg de DMF TID durante o tempo restante do período de combinação.

Critérios de Inclusão: 18 a 55 anos de idade, inclusive, no momento do consentimento informado; deve ter um diagnóstico confirmado de EMRR de acordo com os critérios n.° 1-4 de McDonald (veja-se por exemplo, Polman et ai., Ann Neurol 58(6):840-846 (2005), incorporado no presente documento como referência) , e ter uma IRM do cérebro prévia demonstrando uma lesão ou lesões consistentes com EM de qualquer ponto no tempo; deve ter uma EDSS entre 0, 0 e 5, 0, inclusive; deve estar a tomar a mesma dose de um IFN-beta prescrito (seja Avonex®, Betaseron®, Rebif®) ou AG durante pelo menos 12 meses consecutivos no momento da inscrição e permanecer neste tratamento durante a duração do estudo. Os sujeitos que estiverem a receber Rebif devem ser prescritos com 44 pg através de injeção subcutânea três vezes por semana.

Critérios de Exclusão: EM primária progressiva, secundária progressiva ou progressiva recidivante (por exemplo, conforme definido por Polman et al. Ann Neurol 58(6):840-846 (2005)); outras doenças crónicas, do sistema imunitário, malignidades, doença urológica, pulmonar ou gastrointestinal aguda; mulheres grávidas ou amamentando; participação, no intervalo de 6 meses antes da inscrição no estudo, em qualquer outro estudo farmacológico, biológico ou de dispositivos. O objetivo primário do estudo consiste em avaliar a segurança e tolerabilidade de DMF administrado em combinação com IFN-beta ou AG em sujeitos com EMRR.

Objetivos adicionais do estudo consistem em explorar a eficácia de DMF em combinação com IFN-beta ou AG, e explorar o efeito da terapêutica de combinação em potenciais biomarcadores de DMF e neopterina para INF-beta e IFN-beta com DMF . 0 objetivo principal do estudo consiste em avaliar a segurança e tolerabilidade através da incidência e tipo de eventos adversos (EAs), eventos adversos graves, EAs conduzindo à interrupção do tratamento de estudo, a incidência e tipo de anormalidades laboratoriais e a atividade da doença EM através de imagem por ressonância magnética (IRM) em todos os sujeitos.

Objetivos adicionais são:

Eficácia: número médio reduzido de lesões potenciadas por gadolinio (Gd+) novas e totais em digitalizações de IRM do cérebro; número e volume de novas lesões ou lesões em recente aumento hiperintensas em T2 e novas lesões hipointensas em Tl; percentagem de lesões Gd+ que se convertem em lesões hipointensas em Tl; medidas de atrofia e razão de transferência de magnetização; número de recidivas clinicas; o estado de incapacidade será avaliado pela Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS).

Resultados de Saúde: alteração na função física como medido pela Escala de Impacto de Esclerose Múltipla (Multiple Sclerosis Impact Scale - MSIS-29); alteração na função mental como medido pela MSIS-29; alteração na qualidade de vida (QoL) como medido pelo Inquérito Curto do Estado de Saúde (Short Form Health Survey - SF-3 6) e o European Quality of Life (EQ)-5 Dimensions (EQ-5D) , que inclui a EQ - Escala Visual Análoga (EQ - Visual Analog Sclale - EQ-VAS); alteração na Utilização de Recursos de Saúde (Health Resource Utilization - HRU) como medido por: 1) número de hospitalização e visitas ao serviço de urgências (ER); 2) número de visitas não planeadas ao neurologista devido a recidiva; 3) Formulário de Tratamento de Cuidados de Saúde relatado pelo paciente que inclui o número de outras visitas não planeadas ao neurologista devido a razões não relacionadas com recidivas, número de visitas a outros médicos (por exemplo, urologista) ou prestadores de cuidados não médicos (por exemplo, fisioterapeuta).

Farmacodinâmica: avaliações exploratórias de marcadores da via de Nrf2 e outros marcadores inflamatórios que podem responder ao tratamento com DMF ao nível proteico e/ou do ácido ribonucleico (ARN); alterações na concentração de neopterina para sujeitos sob terapêutica com IFN-beta e IFN-beta com DMF.

Os sujeitos são agrupados de acordo com a sua terapêutica atual. Existem dois grupos de tratamento que compreendem aproximadamente 50 sujeitos cada, conforme se segue: Grupo 1 (IFN-beta) e Grupo 2 (AG) . Após triagem e no momento da inscrição, estes sujeitos permanecem nos seus tratamentos prescritos durante 2 meses. Após 2 meses de monoterapêutica, todos os grupos recebem 240 mg de DMF três vezes por dia (TID) em combinação com a sua monoterapêutica para EM existente durante 6 meses adicionais. (Durante a primeira semana de dosagem com DMF, 120 mg TID são administrados. Após 1 semana, a dosagem diária sobe para 240 mg de DMF TID). A duração total do período de tratamento é de aproximadamente 8 meses. O regime de visitas consiste numa Visita de Triagem; visitas mensais de monoterapêutica (semana -8 [inscrição] e semana -4); visitas mensas de terapêutica de combinação (semanas 0 [início], 4, 8, 12, 16, 20 e 24); e uma visita de seguimento (aproximadamente 14 duas após a última dose de DMF) . Se um sujeito passar por uma recidiva, ocorre uma visita de avaliação de recidiva (Visita de Avaliação de Recidiva Não Programada).

As avalições de segurança incluem exame físico, sinais vitais, ECG de 12 derivações, bioquímica sanguínea, hematologia, urianálise, monitorização de EA e da atividade da doença EM através de IRM em todos os sujeitos. A eficácia é avaliada com base nas alterações na IRM cerebral, com e sem Gd, (lesões hiperintensas em T2, lesões hipointensas em Tl, lesões Gd+, atrofia cerebral) e a taxa de recidiva clínica é determinada. 0 estado de incapacidade é medido através de EDSS.

Exemplo 6:

Farmacocinética de DMF Sozinho e com iFN-beta-lA ou Acetato de Glatirâmero em Voluntários Saudáveis

Para avaliar a potencial interação farmacológica para a co-administração de DMF + IFN-beta-la intramuscular ou AG subcutâneo (SC) , estudos cruzados de Fase 1, abertos, de centro único, radomizados inscreveram, cada um, 26 voluntários saudáveis. As sequências de dosagem compreenderam dois períodos separados por 7 dias. 0 tratamento consitiu em 240 mg de DMF tid durante 2 ou 3 dias apenas (AG e IFN-beta-la respetivamente) ou foi dado com uma única injeção IM de 30 pg de IFN-beta-la ou uma injeção de 20 mg de AG administradas no Dia 2. Os parâmetros farmacocinéticos (PK), sinais vitais, ECG e eventos adversos (EAs) foram avaliados.

Vinte e cinco sujeitos completaram o estudo de DMF + AG e 24 sujeitos completaram o estudo de DMF + IFN-beta-la. As concentrações de metabolito de DMF (fumarato de monometilo [MMF]) em todos os grupos de tratamento foram comparáveis, sugerindo a ausência de um efeito clinicamente significativo de IFN-beta-la intramuscular ou AG na disposição de DMF. Os eventos adversos mais comuns foram rubor com apenas DMF (ambos estudos) e DMF + AG, e sintomas semelhantes a gripe com DMF + IFN-beta la IM. Não existiram EAs graves ou mortes. Um sujeito com um aumento moderad das enzimas hepáticas e neutropenia após o tratamento com DMF +IFN-beta-la IM foi removido do estudo. No estudo de DMF + AG, um sujeito foi descontinuado depois de receber apenas DMF devido a um nódulo facial ligeiramente eritematoso e 1 sujeito foi descontinuado devido a náusea moderada depois de receber DMF + AG. Um aumento ligeiro nas temperaturas e pulsações foi observado apenas após a administração de IFN-beta-la IM; nenhum sujeito foi retirado por estas razões. Desvios hematológicos foram observados em sujeitos recebendo DMF apenas e DMF + AG (neutropenia ligeira e anemia); nenhum sujeito foi retirado por estas razões. Não foram observadas anormalidades clinicas relevantes no exame físico ou ECG. Por isso, não foram levantados novos sinais de segurança neste estudo em voluntários saudáveis aos quais foi dado apenas DMF ou em combinação com IFN-beta-la IM ou AG (Quadro 2).

Estes resultados mostram que o perfil de PK do DMF não foi alterado pela co-administração com IFN-beta-la IM ou AG, indicando a ausência de interação farmacológica.

Exemplo 7:

Formulação Exemplar para DMF

Neste exemplo, o DMF é formulado em cápsulas que contêm microcomprimidos entericamente revestidos. 0 revestimento dos microcomprimidos é composto por camadas diferentes. A primeira camada consiste num copolímero de ácido metacrílico metacrilato de metilo/solução de álcool isopropílico que isola os núcleos dos comprimidos da potencial hidrólise das suspensões aquosas aplicadas posteriormente. 0 revestimento entérico do comprimido é depois conferido por uma suspensão de copolímero de ácido metacrílico- acrilato de etilo. Os componentes completos e composição quantitativa das cápsulas são dados no Quadro 3.

0 processo de fabrico e controlos do processo incluem os seguintes: A) Os ingredientes ativos e não ativos são pesados e cada material de partida é identificado com um rótulo adequado (denominação, número do lote, quantidade). B) Mistura: Uma mistura em pó contendo o ingrediente ativo fumarato de dimetilo e todos os excipientes dos microcomprimidos do núcleo é preparada. C) Produção de Comprimidos: Uma prensa rotativa é equipada com ferramentas de punções múltiplos, um despoeirador e a mistura em pó é transformada em comprimidos de acordo com as especificações dadas. D) Revestimento com Película: De acordo com métodos de revestimento com película habitualmente utilizados, os núcleos de microcomprimidos são isolados através de pulverização de uma solução de isolamento utilizando um equipamento de revestimento com película. Os núcleos isolados são pulverizados com uma suspensão de revestimento entérico na bandeja de revestimento com película. A gastro-resistência dos microcomprimidos e o teor de ingrediente ativo são controlados. E) Preenchimento das Cápsulas: Com base no ingrediente ativos dos microcomprimidos, as cápsulas são preenchidas com uma quantidade que corresponde a 120 mg de ingrediente ativo por cápsula. O peso de enchimento das cápsulas e comprimento das cápsulas são controlados. F) Embalagem: As cápsulas são embaladas numa máquina de blisters em blister de alumínio - PVC/PE/PVsC termoformados.

Exemplo 8:

Efeitos de Terapêuticas de Combinação Envolvendo DMF/Acetato de Glatirâmero bem como DMF/IFN-beta em Ratinhos

Os efeitos da terapêutica de combinação com doses subótimas de GLAT (50 mg s.c. como co-imunização com MOG) ou interferão beta murino (10.000 U s.c. três vezes por semana) e DMF (15 mg/kg de peso corporal) no curso de MOG-EAE (n= 6 por grupo) foram estudados. Na fase de doença aguda (dia 26 ou dia 18 p.i., respetivamente), os parâmetros de inflamação bem como a integridade do SNC foram analisados. Para esta finalidade, ratinhos C57BL/6 ou de tipo selvagem com 12 semanas foram imunizados ativamente com 200 mg de péptido de MOG 33-55 e toxina da tosse convulsa. No dia 18 ou 26 p.i., a histoquímica foi realizada para identificação de células T (imunohistoquímica de CD3), macrófagos/microglia (Mac-3), desmielinização (coloração com Luxol Fast Blue) , e perda axonal (impregnação com prata de Bielschowsky). As alterações histológicas foram quantificadas por um observador cego contando seis campos visuais em secções transversais de medula espinal compreendendo medula espinal cervical, torácica e lombar. As avaliações estatísticas foram realizadas pelo teste de Kruskal-Wallis ou teste-t. ** p < 0,01; *** p < 0,001.

Resultados: Os tratamentos com DMF e AG ou DMF e IFN-beta ambos resultaram em efeitos benéficos no curso de MOG-EAE aguda (Figura 10A e Figura 15). A combinação de DMF e AG conduziu a uma preservação de axónios significativa no dia 26 p.i. (Figura 12) e também na fase crónica da doença (dados não mostrados).

Enquanto DMF sozinho reduz eficazmente os números de macrófagos/microglia, a combinação de DMF e AG também conduz a número inferiores significativos de células T em lesões de EAE (Figura 13 e Figura 14).

Em contraste a co-terapêutica com DMF/IFN-beta reduz principalmente os números gerais de infiltrados sem alterar a quantidade de células infiltrantes uma vez estabelecida uma lesão (Figura 16 e Figura 17).

Em todas as experiências, a terapêutica de combinação foi bem tolerada.

Conclusão: o DMF pode estabelecer sinergia com outros agentes imunomoduladores no tratamento da autoimunidade do SNC. Estes dados fornecem uma razão para o teste de terapêuticas de combinação incluindo DMF em ensaios clínicos de EM. A invenção tendo agora sido completamente descrita, será entendido pelos peritos na especialidade que a mesma pode ser realizada dentro de um amplo e equivalente intervalo de condições, formulações e outros parâmetros sem afetar o âmbito da invenção ou qualquer forma de realização da mesma.

Outras formas de realização da invenção serão aparentes para os peritos na especialidade a partir da consideração da memória descritiva e prática da invenção divulgada no presente documento. Pretende-se que a memória descritiva e exemplos sejam considerados apenas como exemplificativos.

DOCUMENTOS REFERIDOS NA DESCRIÇÃO

Esta lista de documentos referidos pelo autor do presente pedido de patente foi elaborada apenas para informação do leitor. Não é parte integrante do documento de patente europeia. Não obstante o cuidado na sua elaboração, o IEP não assume qualquer responsabilidade por eventuais erros ou omissões.

Documentos de patente referidos na descrição • WO 2008096271 A2 [0002] • US 6436992 B [0010] [0085] • US 20080089861 A [0010] • US 6509376 B, Joshi [0014] [0019] [0085] • US 7320999 B [0066] • WO 2006037342 A [0088]

Documentos de não patente citados na descrição • ALASTAIR COMPSTON et al. McAlpine's Multiple Sclerosis. Elsevier, 2006 [0003] • IFN-beta Multiple Sclerosis Study Group [No authors listed] Interferon beta-lb is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. I. Clinical results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo controlled trial. The IFN-beta Multiple Sclerosis Study Group. Neurolog., 1993, vol. 43 (4), 655-61 [0009] • PRISMS. Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon β-la in relapsing/remitting multiple sclerosis. PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon β-la Subcutaneously in Multiple Sclerosis) Study Group. Lancet, 1998, vol. 352, 1498-504 [0009] • JACOBS L ; COOKFAIR D ; RUDICK R et al. Intramuscular interferon β-la for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG). Ann Neurol, 1996, vol. 39, 285-94 [0009] • JOHNSON KP ; BROOKS BR et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of phase III multicentre, double-blind, placebo controlled trial. Neurology, 1995, vol. 45, 1268-1276 [0009] • SCHIMRIGK et al. Eur. J. Neurol., 2006, vol. 13 (6), 604-10 [0010] • Drugs R&D, 2005, vol. 6 (4), 229-30 [0010] • BERGE et al. Journal of Pharmaceutical Science, 1977, vol. 66, 1-19 [0041] • ALASTAIR COMPSTON et al. McAlpine's Multiple Sclerosis. Elsevier, 2006, 288-291 [0068] • MCDONALD et al. Ann. Neurol., 2001, vol. 50, 120-127 [0070] • POLMAN et al. Annals of Neurology. 2005, vol. 58, 840-846 [0070] • SCHILLING et al. Fumaric Acid Esters Are Effective in Chronic Experimental Autoimmune Encephalomyelitis and Supress Macrophage Infiltration. Clinical and Experimental Immunology, 2006, vol. 145 (1), 101-107 [0090] • STUVE et al. Immunomodulatory synergy by combination of atorvastatin and glatiramer acetate in treatment of CNS autoimmunity. J Clin. Invest., 2006, vol. 116 (4), 1037-44 [0091] • POLMAN et al. Ann Neurol, 2005, vol. 58 (6), 840-846 [0109] [0110]

Lisboa, 2 de Dezembro de 2015

Claims (15)

1. REIVINDICAÇÕES 1. Uma terapêutica de combinação que consiste em (a) fumarato de dimetilo (DMF) e/ou fumarato de monometilo (MMF) e (b) acetato de glatirâmero, para utilização no tratamento de um sujeito que tem esclerose múltipla (EM).
2. 2. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com a reivindicação 1, em que 20 mg/dia de acetato de glatirâmero devem ser administrados ao sujeito.
3. 3. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com a reivindicação 1, em que menos do que 20 mg/dia de acetato de glatirâmero devem ser administrados ao sujeito.
4. 4. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, em que o DMF e/ou MMF e o acetato de glatirâmero são para utilização em (i) reduzir uma taxa de recidiva no sujeito; ou (ii) reduzir a desmielinização e/ou perda axonal no sujeito.
5. 5. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, em que o DMF e/ou MMF e o acetato de glatirâmero são formulados numa forma farmacêutica única.
6. 6. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações 1 a 4, em que o DMF e/ou MMF e o acetato de glatirâmero são formulados em formas farmacêuticas separadas para administração separadamente ou em conjunto.
7. 7. Uma terapêutica de combinação que consiste em (a) DMF e/ou MMF, e (b) interferão-beta, para utilização no tratamento de um sujeito que tem EM.
8. 8. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com a reivindicação 7, em que o interferão-beta é selecionado a partir de interferão-beta la e interferão-beta lb.
9. 9. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com a reivindicação 8, em que o interferão-beta é interferão-beta la.
10. 10. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com a reivindicação 9, em que o interf erão-beta la deve ser administrado a uma dose de 5 mcg até 80 mcg de uma vez.
11. 11. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com a reivindicação 10, em que o interf erão-beta la deve ser administrado uma vez por semana.
12. 12. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, em que a EM é selecionada a partir de EM recidivante-remitente, EM secundária progressiva, EM primária progressiva, EM progressiva recidivante, e sindrome clinicamente isolada.
13. 13. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com qualquer uma das reivindicações anteriores, em que o composto selecionado a partir de DMF, MMF e combinações dos mesmos é DMF.
14. 14. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com a reivindicação 13, em que 240 mg de DMF devem ser administrados ao sujeito de uma vez.
15. 15. A terapêutica de combinação para utilização de acordo com a reivindicação 14, em que o DMF deve ser administrado ao sujeito duas vezes por dia (BID) o que equivale a uma dose diária total de 480 mg por dia. Lisboa, 2 de Dezembro de 2015