JP4691017B2 - 体組織のリモデリング方法および装置 - Google Patents

Description

発明の詳細な説明

本出願は、２００３年３月１８日に出願された米国仮特許出願第６０／４５５，８１０号および２００３年１１月１０日に出願された米国仮特許出願第６０／５１９，０１１号の利点を主張し、両仮特許出願とも参照によって全体が本明細書に組み入れられる。

発明の背景
本発明は患者の１つもしくはそれ以上の体組織構造の大きさおよび／または形状を変更するなどの体組織リモデリングに関連する。本件で詳細に記述した例のほとんどは心組織構造のリモデリングに関連するものであるが、本発明が患者の他の比較的軟らかい（すなわち非骨）組織構造のリモデリングにも適用可能であることが理解されるであろう。

様々な条件により心臓の一部が好ましくない拡張を引き起こすことがある。例えば、左心室が膨張し始める、もしくは僧帽弁底部の輪状組織（左心房および左心室間）が輪状に拡張することがある。これらの状態のどちらかにより僧帽弁の弁尖が適切に合わさるもしくは閉鎖することが阻害され、例えば左心室から左心房に血液が逆流するなどにより、心臓の血液圧出能が悪影響を受けることになる。左心室の拡張はまた患者に対しても悪い結果をもたらすこともある。リモデリングは望ましくない組織構造の拡張による影響を逆転し、このような構造に対し適切な機能を回復する１つの方法である。組織構造が拡張していない場合でも、構造は適切に機能する能力を損失している可能性がある。例えば、心臓のどの部分が拡張していなくても、数多くの理由のいずれかにより僧帽弁から漏出することがある。それにも関わらず、リモデリング（大きさの減少や形状の変更など）はこのような漏出を止める効果がある。他の例は三尖弁（右心房および右心室間）に隣接する心組織構造のリモデリングであり、これにより弁の性能が改善される。

上述したように心臓の一部の領域を修復する様々な外科技術が知られている。しかしこれは比較的大規模な手術であり、この種の状態を治療するにはできるだけ侵襲が少ない技術が望ましいとされる。侵襲の少ない技術の例に経皮、胸腔鏡、腹腔鏡、内視鏡などがある。しかし例え手術が要求されたとしても、手術をより迅速および／または簡単に、および／または優れた、予測可能な、そしてより信頼性のある結果を得られる方法および装置がなお望まれる。

したがって本発明の目的は組織リモデリングを提供するための新規のおよび改善された技術（新規のおよび改善された方法および／または装置）を提供することである。

発明の概要
本発明の本目的および他の目的は、本発明の原則に従い達成され、少なくとも２つのアンカー構造を患者の体組織に埋め込み、該２つのアンカー構造（および周囲組織）をアンカー構造間に延出する結合もしくはシンチング構造を使用して互いの方向に引き合う方法および／または装置を提供することである。これによりアンカー構造および周囲組織間の距離を短縮し、所望の組織リモデリングを提供する。

本発明の例は僧帽弁輪周辺の心臓に少なくとも２つのアンカー構造を経皮的に埋め込む方法および／または装置を含んでいる。少なくともアンカー構造の一方は冠状静脈洞の少なくとも一部を介して最終位置に供給される。該アンカー構造の最終位置は冠状静脈洞、冠状静脈洞から分岐する対角線、すなわち大心臓静脈のこともある。他のアンカー構造も上述した最終位置に供給される、すなわち最終位置は冠状静脈洞心門付近など右心房のこともある。２つのアンカー構造は該最終位置で心組織に固定される。２つのアンカー構造は結合もしくはシンチング構造により相互連結し、該長さは変更された後固定されることができる。可能であればアンカー構造は該最終位置に固定された後、アンカー構造間の結合構造の長さは短縮された後固定されることが望ましい。このように２つのアンカー構造間の距離を短縮させることにより、アンカー構造近傍およびアンカー構造間の僧帽弁輪の部分が短縮する。僧帽弁輪のあらゆる部分をこのように短縮することで該輪の円周全体が短縮する。既に提案したように、この技術は僧帽弁輪周辺の１つ以上の部分に適用することができる。本発明は心臓の他の部分（左心室すなわち三尖弁周辺など）、他の体組織構造、および経皮以外（胸腔鏡的、外科的など）のアプローチ方法による適用も可能である。

本発明は、該アンカー構造を経皮的もしくはそれ以外により送達および埋め込むためのアンカー構造および装置の様々な構造も含む。本発明は、該構造を経皮的もしくはそれ以外により送達および操作することを含むアンカー構造間の結合構造の構造、および該結合構造の長さを変更および／または固定するための様々な構造も含む。また本発明はアンカー構造の送達および埋め込み用、およびアンカー構造間の結合もしくはシンチング構造の操作用器具も含む。該器具は経皮的、胸腔鏡的、腹腔鏡的、外科的もしくはその他の所望方法に適していることもある。

本発明のさらなる特徴、その特性および種々の利点は添付図面および好適な実施形態の以下の詳細な説明によって明らかとなるであろう。

詳細説明
図１は本発明の第１の例に従い治療した心臓１０を示している。図１に示した心構造は、左心房２０、右心房３０、冠状静脈洞４０である。冠状静脈洞４０の心門４２は右心房３０の内部に連通している。左心房２０の底部は僧帽弁５０である。僧帽弁５０は前尖５２、および後尖５４（３つの区分Ｐ１、Ｐ２、Ｐ３を持つ）を含む。後尖区分Ｐ３は冠状静脈洞４０の心門４２の最も近くに位置している。後尖区分Ｐ２は冠状静脈洞４０に沿って１つ分心門４２より離れている。また後尖区分Ｐ１は僧帽弁５０の輪５６に沿って心門４２よりさらに離れている。弁尖５２および５４（すなわち区分Ｐ１〜Ｐ３）の底部は僧帽弁輪５６に接合している。弁尖５２および５４の底部は互いに交連部５８ａ（冠状静脈洞４０の心門４２近く）および反対の交連部５８ｂ（心門４２から離れた部分）の極めて周辺にある。冠状静脈洞４０は僧帽弁輪５６の水平面に近い水平面で左心房２０の後部外側に沿って心門４２から大きく延出している。（僧帽弁輪５６は実際には鞍部に似た形状をしている傾向があり、そのため幾何学的な平面ではない。しかし上述した内容を簡略化するため、一般的には僧帽弁輪５６は平面に近い平均的な水平面と仮定されることがある。僧帽弁輪の「上」もしくは「下」、もしくは僧帽弁輪の水平面もしくは該水平面として参照される他の構造は、輪の略平面における平均的な水平面の上もしくは下を表していることが理解されよう。）

正常な僧帽弁５０は選択的に開き、これにより血液が左心房２０から左心室に流れ落ちるようになっている（図１に記載なし）。正常な僧帽弁５０は合わさっているもしくは閉鎖されており、左心室が収縮して血液を大動脈に圧出する際に少なくとも実質的に左心房２０に血液が逆流することを防いでいる。僧帽弁５０が適切に合わさるもしくは閉鎖しなかった場合、収縮した左心室から左心房２０に血液が逆流するため、患者にとって重大な心臓の問題が引き起こされる、もしくは引き起こされる可能性がある。僧帽弁５０はいくつかの理由により適切に合わさるもしくは閉鎖できなくなることがあるが、これについては数多くの優れた専門家により述べられるであろう。例えば、僧帽弁５０は拡張することにより合わさらなくなることがある。様々な優れた専門家はこれについて僧帽弁輪５６の拡張、もしくは僧帽弁輪５６に隣接する弁５０の領域が拡張しているため、もしくは弁５０のＡＰの前−後部が拡張しているとして特徴付けることもある。本発明による僧帽弁輪５６近傍の心臓のリモデリングは、僧帽弁５０を再度適切に合わせるもしくは閉鎖するのに効果的である可能性がある。心臓のどの部分にも拡張がなくても僧帽弁５０は他のいくつかの好ましくない状態により適切に合わさるもしくは閉鎖することができないことがあり、本発明による輪５６近傍のリモデリングにより弁５０が適切に合わさるもしくは閉鎖できるようになる可能性がある。

上述したように、図１は本発明による心臓治療の第１の例も示している。本例示による治療には第１のアンカー構造１１０を冠状静脈洞４０、この場合弁尖区分Ｐ２およびＰ３間の結合（「Ｐ２／Ｐ３結合」）に埋め込むことが含まれている。（ここではアンカー構造１１０を冠状静脈洞４０に埋め込むことを前提として述べているが、アンカー構造１１０は冠状静脈洞壁を介して構造１１０を心臓の該位置に固定することを補助する他の近傍組織に延出することが望ましいことが理解されよう。これに関する詳細は本明細書で後述する。）述べられる例示による治療では右心房３０の壁、例えば冠状静脈洞４０の心門４２近くに第２のアンカー構造１２０を埋め込むことがさらに含まれる。（この場合もアンカー構造１２０による所望の位置および組織嵌合の詳細については本明細書で後述する。）

アンカー構造１１０は該アンカー構造からアンカー構造１２０に向かって延出する可撓性部材１１２を含む。アンカー構造１２０も同様にアンカー構造１１０に向かって延出する可撓性部材１２２を含む。シンチング構造１３０は、シンチング構造が可撓性部材と連動してアンカー構造１１０および１２０が図１に示すよりも離れることを防ぐように、アンカー構造１１０および１２０間の可撓性部材１１２および１２２の双方と嵌合する。（本明細書の後半でさらに詳しく例示するように、本例では２つの可撓性部材１１２および１２２、およびシンチング構造１３０を含むアンカー１１０および１２０間の結合構造は他の数多くの方法によって構成できる。例えば、後述する他の例では、アンカー構造間のシンチング可能な結合構造は、アンカー構造の一方から他のアンカー構造のアイレットを介して延出する比較的強固な拡張したラチェット型部材を提供する。）

さらに詳しく後述するが、アンカー構造１１０および１２０が埋め込まれると、これらは通常可撓性部材１１２および１２２を使用して互いの方向に引き合う。（実際には図１の例のように、シンチング構造１３０を介する可撓性部材１１２および１２２の引きはアンカー構造１１０および該周囲組織をアンカー構造１２０および該周囲組織に向かって引く傾向があるが、これはアンカー構造１１０が心臓の比較的移動可能な部分に固定される一方で、該アンカー構造１２０が心臓の比較的強固な部分に固定されているためである。これについてはさらに詳しく後述する予定である。）アンカー構造１１０および１２０間の距離が短縮すると該構造の僧帽弁輪５６の区分も短縮する。これにより概して輪５６が短縮し、これにより輪に隣接する僧帽弁領域を短縮し、および交連−交連間の寸法（すなわち交連５８ａおよび５８ｂの距離）と同時に寸法ＡＰも短縮する。アンカー構造１１０および１２０が所望間隔に達すると、シンチング構造１３０はアンカー構造の該間隔を維持する。要素１１０、１１２、１２０、１２２、および１３０の埋め込み、および該要素を操作して僧帽弁輪５６を短縮することの全ては経皮的に行われることが望ましい。望ましい経皮的アプローチとはカテーテル型の器具により心臓に到達する血管（静脈および動脈）を介して患者の心臓に導入することである。（経皮的手法が望ましい技術であるが、必要があれば本明細書で前述したその他の技術を代わりに使用できる。）

図１の接続において、アンカー構造１１０および１２０間（すなわち冠状静脈洞４０、心門４２の近位を介し、および右心房３０の外側に到達）は比較的直線となることに注意すること。（本明細書全体の用語「近位」および「遠位」は経皮的手法を行っていると仮定した場合の外科医および他の人間により近いもしくはより離れていることを表すために使用している。ただしこれらの用語は便宜的にのみ使用しているものであり、相対的な感覚である。これらの用語をこの方法にのみ制限して使用することを意図していない。）本発明の装置が輪５６の比較的直線的な区分を短縮することは（本例でもアンカー構造１１０および１２０間は比較的直線である）利点があるが、これは輪５６全体の長さを短縮するのに非常に有効であるため、また輪および／または周囲組織構造への潜在的な望ましくない歪みを避ける補助となっているためである（例えば本明細書で後述する図９参照）。

図１に示した例の別の利点は以下のとおりである。冠状静脈洞４０は僧帽弁輪５６のわずか上に位置する傾向がある。したがって可撓性部材１１２をアンカー構造１１０に取り付ける点は通常輪５６の上である。（冠状静脈洞４０の分岐の下方に延出する位置にアンカー構造１１０を埋め込んでアンカー構造を低くすることも可能である。この参照により冠状静脈洞も冠状静脈洞の分岐を含むことが理解されよう。）一方アンカー構造１２０は右心房３０壁に有利に埋め込むことができるため、可撓性部材１２２をアンカー構造１２０に取り付ける点は冠状静脈洞心門４２の下および僧帽弁輪５６の水平面の下である。これはアンカー構造１１０および１２０間の結合構造（要素１１２、１２２、１３０）が僧帽弁輪５６の水平面で交差することを意味する。したがって装置の輪短縮効果は輪５６より完全に上でも完全に下でもなく、装置の輪５６を短縮する所望の効果が得られなくても僧帽弁５０へのもしくは僧帽弁５０からの血流をある程度閉塞させることができる。その代わり本発明の例に従った実際の効果は輪５６の水平面と同等の位置に与えられる。この実際の効果は輪平面の短縮に最も効果的に与えられる。この「有効」という考えの意味は、装置のある短縮量により輪５６の最高もしくは最高に近い短縮の結果が得られることである。

図１に示した例のさらに別の利点は以下のとおりである。右心房に近位アンカー構造１２０を埋め込むことによりアンカー構造が心臓の比較的強固な部分に固定される。これに対し、冠状静脈洞４０に埋め込む遠位アンカー構造１１０は心臓のより影響を受け易い部分である。これは可撓性部材１１２および１２２がシンチング構造１３０を介して引き合うと、逆に引き合うよりも強く、組織周辺のアンカー構造１１０はアンカー構造１２０の方向に引かれることを意味している。アンカー構造１２０の位置は比較的固定されたままである一方で、アンカー構造１１０は該方向へと引かれる。これにより、本発明の例では弁のＰ３区分が短縮するだけでなく、Ｐ２およびＰ１区分の領域も同様に短縮する有効な効果が与えられる。Ｐ３区分のみが装置の極めて周辺にあるにも関わらず、弁輪５６の後部全体が比較的固定したアンカー構造１２０側に引かれ、これにより後尖区分Ｐ１〜Ｐ３の３つ全ての領域が短縮する。

冠状静脈洞４０に残された装置の一部が冠状静脈洞を障害せず、その代わり管腔が開いたままで右心房３０への血流が引き続き戻ってくることにも注意を払うべきである。

僧帽弁輪５６の短縮では本来後尖区分Ｐ３を交差するが、Ｐ１およびＰ２の両後尖区分も有利に短縮する。例えばこれは３つの区分Ｐ１〜Ｐ３全ての外周が前述したように右心房の構造１２０方向に引っ張られるためである。また概してＰ２／Ｐ３結合から十分離れた冠状静脈洞４０上もしくは下を交差する回旋動脈の閉塞もしくは侵害のリスクがほとんどもしくは全くない。

図１に示した型式の僧帽弁修復装置の経皮的な埋め込みおよび操作の方法および器具の例を図２以下に示す。図２は手法の早期段階を示している。図２ではカテーテル２２０が上大静脈３２を介して右心房３０に導入されている。（可能な代替アプローチは下大静脈３４を介した方法である。）右心房３０から、冠状静脈洞４０の心門４２へ、および冠状静脈洞に沿ってＰ２／Ｐ３結合周辺の位置まで延出している。必要があれば、事前に冠状静脈洞４０に導入し、恐らく大心臓静脈の遠位に留まっているガイドワイヤーの後にカテーテル２２０を続けることもできる。

手法の次の一部側面の例を図３に示す。これはカテーテル２２０の遠位部分からのアンカー構造１１０の配置である。アンカー構造１１０は冠状静脈洞４０壁を通り抜け僧帽輪５６、心室心筋６２（図４）に、心房壁を介して左心房２０に、心膜腔に、もしくはこれらの構造を組み合わせて固着している。上述した例では、アンカー構造１１０はらせん型スクリューである（図５も参照）。スクリューのコイル１４２は輪５６の組織もしくは上述した他の構造を貫通できる大きさであり、スクリューの頭部１４４は冠状静脈洞４０の底部に位置する。代替的にはスクリューの頭部は組織表面にぴったり重なるもしくは埋没する。図５に示したスクリューの例はアンカー構造１１０／１２０の可能性の１つを示しているに過ぎず、数多くの代替法があり、本明細書で多くの例について後述する。

手法の次の一部側面の例を図６に示す。これは冠状静脈洞４０からのカテーテル２２０の近位抜き取りおよび患者からの完全抜去である。可撓性部材１１２（繊維、ポリマーもしくは金属製のバンドなど）はアンカー構造１１０の頭部１４４（図５）から患者の外部まで完全に延出している。バンド１１２は現在僧帽弁逆流の修復に使用される弁形成リングと同様の組成および大きさでも可能である。バンド１１２はその長さに沿って大きさ、形状および／もしくは組成を変更することができる。スクリュー１１０の比較的小さな頭部１４４は冠状静脈洞４０に突出することもある。代替的には、頭部１４４は前述したように冠状静脈洞壁にぴったり重なっているか完全に冠状静脈洞組織に埋没している。

手法の次の一部側面の例を図７に示す。近位アンカー構造１２０を含むさらに離れたカテーテル２３０を、僧帽弁輪５６（図１など）の水平面と同等もしくは下の水平面で右心房３０壁に接触させながら進める。カテーテル２３０を介して冠状静脈洞心門４２より下の右心房壁に、および三角部５９ａ（図１）および冠状静脈洞心門４２間の僧帽弁輪５６の水平面と同等もしくはそれ以下の位置、もしくは右心房壁を介して直接三角部５９ａに近位アンカー１２０を配置することが望ましい。他の可能性は冠状静脈洞心門のちょうど内側にアンカー構造１２０を配置することである。図２８は簡略化した概略図であり、右心房３０におけるアンカー構造１２０の望ましい位置の範囲５７を示している。範囲５７は基本的に輪５６、および冠状静脈洞心門４２と三角部５９ａ間よりも低い水平面である一方で、図２８に示すように三角部５９ａから離れた心門４２の側面よりもわずかな距離だけ延出している。ここでも心門４２のちょうど内側にある冠状静脈洞４０も可能である。近位アンカー構造１２０は僧帽弁輪５６、心室心筋６２（図４）、心房心筋、もしくはこれら組織の組み合わせに固着することが望ましい。近位アンカー構造１２０は、遠位アンカー構造１１０に類似したらせん型スクリューでもかまわないが、右心房壁から所望組織までの距離を貫通する大きさのものとする。アンカー構造１２０の他の構造も可能である。

近位アンカー構造を上述したように埋め込んだ後、カテーテル２３０を患者から抜去するが、ここでも右心房３０に突出している小さなスクリュー頭部はそのままである。第２のバンド１２２（第１のバンド１１２と類似）はこのスクリュー頭部から患者の体外まで延出している。

患者の体外まで延出している１１２および１２２の２つのバンドはシンチングカテーテル２４０（図８）を介してまとめられる。シンチングカテーテル２４０は近位アンカー構造１２０の少し離れた位置まで進められる。カテーテル２４０の遠位末端には歯状もしくは他の構造を供えたシンチング構造１３０が備えられており、これによりシンチング構造１３０をバンド１１２および１２２に沿って移動させることができるが、バンド１１２および１２２を一緒に締め付ける際にも使用できる（特にシンチング構造１３０がバンドに沿って近位方向に戻らないようする）。

シンチング構造１３０が図８に示すような位置にある場合、バンド１１２および１２２の一方もしくは両方が（患者の体外から）近位に引かれ、アンカー構造１１０および１２０は互いの方向に引き合う。上述したように、議論している例（ここではアンカー構造１２０は心臓の比較的強固な部分に固定されている）ではアンカー構造１１０およびそれが埋め込まれる組織は構造１２０が構造１１０に向かうよりも多く構造１２０の方向に移動する傾向がある。アンカー構造１１０および１２０の距離は所望の程度に短縮し、シンチング構造１３０はバンド１１２および１２２と連動して構造１１０および１２０が再び離れないようにする。これはシンチング構造固有の機能、もしくはカテーテル２４０を介した構造１３０の選択的操作の結果であろう。本装置の付加的な特徴はシンチング構造１３０の機能により逆の操作を選択的に行えることである。例えば、構造１１０および１２０間の距離が最初過剰に短縮した場合、シンチング構造１３０はバンド１１２および１２２の一方もしくは双方を離すよう操作可能であり、これにより構造１１０および１２０間の距離を再び広げることができる。

上述したアンカー構造１１０および１２０を互いの方向へ移動させることで（特に本例では構造１２０方向への構造１１０の移動）、後輪弧長を短縮する。これにより後尖区分Ｐ１−Ｐ３の３つ全ての領域、前−後寸法ＡＰ（図１）、および交連から交連までの寸法が短縮する。適切な量のシンチングに達したら（蛍光透視、エコーもしくは他の適切な診断ツールを使用して決定する）、シンチング装置１３０をカテーテル２４０からはずしてカテーテルを抜去する。

上述したように、僧帽弁輪５６の平均的な水平面と同等もしくはそれ以下の位置に近位アンカー構造１２０を配置すると輪のシンチングの有効性が向上する。（ここで、「シンチングの有効性」により、装置の特定のシンチング量により僧帽弁に対し最高のもしくは最高に近い効果が得られることを意味している。）冠状静脈洞４０に遠位アンカー構造１１０を（冠状静脈洞輪５６より上（図４参照））、および右心房に近位アンカー構造１２０を（輪５６と同等もしくはそれ以下）配置することにより、平均的なシンチング平面は僧帽弁輪と同等もしくは非常に近い水平面となる。したがって、遠位および近位アンカー１１０および１２０を一緒にシンチングすることは、弁上部の心房を潜在的に狭窄するよりも、より効果的に僧帽弁輪５６を締め付ける（比較的望ましくない状況の例を図９に示した）。（図９において、参照番号２５０は埋め込まれた具体的要素に使用されており、図９に示したような状況を作り出す発明を示すことを意図したものではない。）遠位アンカー構造１１０が冠状静脈洞４０の分岐まで押し進められたとしても、冠状静脈洞自体は輪５６の水平面の上にある傾向にある。そのため輪５６の水平面に対するシンチング効果も近位アンカー１２０を輪５６の水平面より下に維持するのに有益であり、これによりアンカー１１０および１２０間の全体の長さに沿った装置の実際の効果は輪の水平面に近いものとなる。

さらに、遠位および近位アンカー構造１１０および１２０をＰ２区分の中心に近い位置に配置することで回旋動脈系への侵害を避けている。回旋／冠状静脈洞が交差する点は通常Ｐ１区分もしくはＰ１／Ｐ２結合に近いＰ２区分に現れる。アンカー１１０および１２０を回旋から離れた位置に配置し、主に回旋の近位でシンチングを行うと回旋の侵害が避けられる。

上述した手法の例の最終側面（図１０に記載）として、バンド１１２および１２２を切断カテーテル２６０を介してまとめ、該カテーテルをシンチング構造１３０に接触するもしくは近位まで進める。カテーテル２６０の遠位末端近くにはブレード装置が備わっており、これを使用してバンド１１２および１２２をシンチング構造１３０から所定の位置で切断する。図１０はバンド１１２および１２２がブレード装置により切断された直後の状態を示している。切断カテーテル２６０をその後患者から抜去する。患者の状態は現在図１に示した状態であり、（せいぜい）遠位アンカー構造１１０の頭部１４４のみが冠状静脈洞４０に突出し、（せいぜい）近位アンカー構造１２０が右心房３０に突出し、バンド１１２／１２２はアンカーを通過してシンチング構造１３０の位置で締め付けられている状態であると言える。

アンカー構造１１０および１２０はニチノール、ステンレス鋼、ＭＰ３５Ｎ、チタン、ＰＥＥＫ、コバルトクロム、もしくは医療用インプラントで一般に使用される他の金属もしくはポリマー組成であってもかまわない。バンド１１２および１２２はそれぞれ構造１１０および１２０に組み込まれているか周囲に存在している。多くのアンカー設計が可能であるが（本明細書で後述する補足例）、特に望ましい例はらせん型コイルである。このような例の利点の中でも、小さな貫通孔が形成される一方で（比較的小さな挿入力のみ必要）、広い表面領域が固着する（構造を抜き去る際には大きな力を必要とする）。代替的なスクリューの例を図２９に示す。この例は図５で示した例に類似しているが、らせん１４２上に複数のとげ１４６が存在する。とげ１４６はらせん１４２から突出しており、らせん１４２が組織に向かってねじ込まれる方向とは反対の後ろ向きに傾斜している。したがってとげ１４６はらせん１４２を組織内にねじ込む際に大きな邪魔とはならないが、らせん１４２が組織から飛び出す際の抵抗を大きくしている。上述したおよびここで説明するアンカー構造の全てには表面積を大きくするための特徴が備わっていることもあり（表面の粗さもしくは多孔性）、組織の内部成長を促進させこれにより維持力を増加させる。組織の内部成長を促進させる代替品もしくは付属品は上述したおよびここで説明するアンカー構造に対する適切なコーティングおよび／もしくは薬剤処理を含む。固着や維持を増強するために採用できるその他の特徴は可撓性部材１１２および１２２のとげおよび／または接着剤である。このような特徴によりアンカー構造１１０および１２０間の組織に引っかかりおよび／もしくは嵌合して固着負荷の伝達を支援している。ここでは１１２および１２２のような要素は結合構造および二次的な固着構造となっている。このような特徴はここで示し説明した全ての結合構造に対して付加できる。

代替例もしくは追加例を図１１に示す。この例はＰ１／Ｐ２結合（アンカー構造１１０）付近の遠位を固着し、およびＰ２／Ｐ３結合（アンカー構造１２０）付近の近位を固着することを含む。上述した例のように、シンチング構造１３０はバンド１１２および１２２と連動してアンカー構造１１０および１２０を共に維持している（これらが埋め込まれた後、互いに必要な程度で引き合う）。この例では遠位および近位の双方のアンカー構造１１０および１２０は冠状静脈洞４０に送達され、該所望位置に埋め込まれている（もしくはさらに後に述べる冠状静脈洞から分岐する対角線（この対角線はここで三角部としても言及している））。アンカー構造１１０および１２０は共に冠状静脈洞壁（もしくは該対角線）を通過して僧帽弁輪５６、心室心筋６２（図４）に達する、もしくは左心房２０の心房壁と交差している。他の可能性としては図１４に示した非貫通的な例があり、これについては本明細書の後半でさらに詳しく述べる。またその他別の可能性として心膜腔、もしくは（反対方向の）左心房に貫通し、移動しないように、貫通した組織から離れた面を支持する例がある。図１８および１９はこの型式のアンカー構造を示しており、これにより構造の部分６４０は残りの部分と最初軸方向に整列しているが、部分６４０は貫通する組織壁を通過した際に残りの部分に対し直角を成す。貫通した組織からアンカーを引き抜こうとしても、直角を成す部分６４０が離れた組織壁を支としてこれに抵抗する。

アンカー構造１１０および１２０の配置、アンカー構造を一緒に引っ張ること、シンチング構造１３０を使用して締め付けること、およびバンド１１２および１２２の過剰部分を切断することは、全て前述した例の対応する一部側面と類似している。本例ではアンカー構造１１０および１２０の一方は通常最高のシンチング効果を得るために僧帽弁輪５６のレベルと同等もしくはそれ以下のレベルで冠状静脈洞４０に配置することができないため（前述した例と同様）、構造１１０／１２０の一方もしくは双方を冠状静脈洞から分岐する対角線上に配置することもある。ただしこれらの分岐の解剖学は多様性が大きく、患者の一部の集団でのみ使用可能である。

前出のＰ２区分の固定は独立型の方法である、もしくは僧帽弁５０を閉鎖するために後僧帽弁輪弧長の短縮が要求される場合においてＰ３区部分を締め付けるための補助として使用することもできる。図１２は要素１１０／１１２／１２０／１２２／１３０の２つのセットが埋め込まれている例を示している（参照番号の末尾ａのセットは参照番号の末尾ｂのセットよりも先に導入される）。

他の代替例もしくは追加例を図１３に示す。この例は冠状静脈洞４０の遠位ひじ部４４付近から離れた、もしくは僧帽弁輪５６の水平面と同等もしくはそれ以下の位置の大心臓静脈４６よりもわずかに低い位置での固着（アンカー構造１１０を使用）を含む。近位アンカー構造１２０はその後Ｐ１／Ｐ結合付近に配置され、Ｐ１に沿った該直線状の区分が締め付けられる（すなわちバンド１１２および１２２の一方もしくは両方はシンチング構造１３０を介して互いに引っ張られ、これにより構造１３０が所望の固着量に達した際にこれらのバンドが固着されるもしくは固着操作が可能となることによる）。

回旋動脈４８は通常弁のＰ１区分に沿って冠状静脈洞４０と交差しており、遠位（１１０）および近位（１２０）アンカー構造の配置を患者ごとに変更できるようにしている。交差点が非常に遠位にある場合（三角部５９ｂ近く）、アンカー１１０および１２０の双方を交差点の近位に配置してもかまわない。一方交差点がさらに近くで発生している場合、遠位アンカー１１０を大心臓静脈４６のわずか下方に配置し、アンカー１１０および１２０の双方を回旋動脈の遠位に配置してもかまわない。

Ｐ１区分の締め付け（図１３の例など）は単独型の手法である。代替的に、弁５０が適切に合わさり閉鎖するために後僧帽弁輪弧長の短縮を必要とする場合、Ｐ３区分など他の区分を付加的に締め付けてもかまわない。

前述したように、アンカー構造１１０もしくは１２０には図５に示したようならせん型コイルスクリューが備えられており、このらせん１４２は僧帽弁輪５６および／または他の比較的強固な組織を貫通できる大きさである一方で、スクリューの頭部１４４は冠状静脈洞４０（もしくはアンカー構造を使用する部分の解剖学により右心房３０、もしくは冠状静脈洞４０から分岐する対角線、もしくは大心臓静脈）に残されることもある。冠状静脈洞４０底部から僧帽弁輪５６までの距離は冠状静脈洞の長さに沿って様々である。例えばこの距離は１５ｍｍ以上から１ｍｍ未満まで様々なこともある。僧帽弁輪５６および／または他の比較的強固な組織を貫通するために、各スクリュー１４２／１４４の長さはそれぞれの位置に合った大きさであることが望ましい。らせん型アンカー１４２／１４４の個々の配置は、解剖学に従い、また解剖学的に多様性のある事実を踏まえた上で冠状静脈洞４０および僧帽弁輪５６間の区間に配置することもできる。らせん１４２の勾配および直径は切断面寸法と同様組織で確実な維持力が得られる大きさである。切断面寸法はより強い維持力でより簡単に貫通するようにするため、スクリュー１４２／１４４の長さに沿ってテーパー勾配を持たせてもかまわない。さらにらせん１４２にはより容易な挿入力を得るためにテーパー勾配を持たせることもある。

らせん型スクリューの頭部１４４は冠状静脈洞４０壁（もしくはスクリュー頭部が嵌合する他の組織）に対する填隙力を提供することもあり、これは付加的な繊維、金属もしくはポリマープレジットを含むこともある（記載なし）。上述したように、粗面処理もしくは多孔処理によりスクリューの表面面積は広くなっており、組織の内部成長を促進させ、したがって組織から飛び出す際の抵抗がさらに強くなる。コーティングおよび／もしくは薬剤処理は同様の目的で使用されることもある。スクリューの頭部１４４には溝、１つもしくは複数のくぼみ、および／または１つもしくは複数の突起があることもあり、そうでない場合はカテーテルシャフト（図３のカテーテル２２０もしくは図７のカテーテル２３０など）上の推進構造と嵌合する形状となっている（推進つばなど）。

代替的なアンカー構造３１０および３２０を図１４に示す。このアンカー構造のどちらも自己展開型もしくはバルーン拡張型ステント状構造を備えている。展開したステントの直径は冠状静脈洞４０（もしくは構造を同軸状に埋め込む管状の体導管）の直径よりもわずかに大きく、そのためステントは冠状静脈洞もしくは他の受け取り側の導管壁にわずかに埋没する。さらにステント構造には冠状静脈洞もしくは他の受け取り側の管状壁に貫通する１つもしくは複数のとげがあることもあり（図１５の３４０など）、適切な強固な組織に到達してアンカー構造に強固な保持力を提供する助けとなる。この目的により、３４０のような角度の付いた１つもしくは複数のとげを選択することで、とげが確実に所望の配置先組織に貫通する助けとなる。

図１４および１５に示すアンカー構造３１０および３２０間の結合およびシンチング構造については本明細書でさらに詳しく後述する。ここでは該構造が構造３２０上にリング３２４を含んでおり、該リングを介して細長い歯状構造３１４が（構造３１０から）通過することについて簡単に触れる。要素３１４および３２４は歯止めおよびラチェットの組み合わせのように互いに連動する（要素３２４は歯止め状であり、要素３１４はラチェット状である）。要素３１４および３２４を他の方法で記述すると、ラチェット構造のように単純、もしくは相補的なラチェット構造となる。要素３１４および３２４により、構造３１０および３２０は互いに引っ張られることは許容されるが、互いに離れることはできない。これは図１４から分かるように構造３１４上の歯３１６がリング３２４を通過して右から左に移動するが、反対方向には移動しないためである。歯３１６の片側にはリング３２４を容易に通過できるよう傾斜が付けてある。歯３１６のもう一方の側は構造３１４の縦軸に対し概ね直角を成しており、歯がリング３２４を通って反対方向に移動しないようになっている。歯３１６は側面に沿って圧縮されたような構造３１４の一部に位置しており、これは歯が、このような通過が許容されるよう角度の付いた方向に対してリング３２４を介して進む手助けともなっている。

他の代替的なアンカー構造４１０および４２０を図１６に示す。これらのアンカー構造のどちらも角度の付いたとげ構造４４０を含んでおり、冠状静脈洞４０および／または他の適切な組織構造を通り抜けるようになっている。これとは逆に、傾斜が付けてある構造４４０は、アンカー構造４１０および４２０が互いに締め付けられるように、組織内に推進する。各とげ構造４４０は関連するアンカー構造４１０もしくは４２０と鋭角を成しており、各鋭角の先端はもう一方のアンカー構造の鋭角の先端と通常反対方向を向いている。本例の結合およびシンチング構造４１４および４２４は図１４および１５で示す例の対応する一部側面３１４／３２４と類似している。歯４１６は上述した歯３１６のようである。とげ４４０の角度および長さは冠状静脈洞壁を貫通して僧帽弁輪５６（関連するアンカー構造４１０／４２０の設置を想定している）、もしくは上述した組織もしくは一連の組織に達する大きさである。角度の付いたとげの設計は一般に上述したとげ付きステント設計（図１５）と類似していることもあるが、冠状静脈洞に埋め込まれる構造が少なくなっている。近位および遠位アンカーがあらゆる場合において同じ設計である必要がないが、異なるアンカー設計の如何なる組み合わせでも必要に応じて近位および遠位に使用できることが理解できよう。

アンカー構造５１０／５２０の他の例を図１７に示す。この型式のアンカー構造は遠位アンカー構造５１０もしくは近位アンカー構造５２０として使用できる。該構造の一対を使用する場合、各構造を向き合わせることで両構造のとげ５４０が通常互いの方向に向き合う（図１６のとげ４４０の場合など）。各構造５１０／５２０の部分５１９は接続バンドの固着点として働き（記載はないが図１のバンド１１２および１２２に類似している）、使用時には他の構造５１０／５２０の方向に延出するため、該バンドを介して構造５１０／５２０を締め付けるためにシンチング構造（図１の１３０に類似）を使用できる。代替例として、他の型式の結合およびシンチング構造（図１４〜１６で示した例に類似）をアンカー構造５１０／５２０間に使用できる。（実際には一般的にここで示し説明した様々な結合およびシンチング構造のいずれかが、示し説明したアンカー構造のいずれかと共に使用できる。）構造５１０／５２０の翼状要素５１８により、冠状静脈洞（もしくは他の関連する導管）の上壁に対し付加が与えられ、導管壁の底部に対し（もしくは逆方向に）とげ５４０が押し込まれ、締め付ける間組織への貫通を補助する。さらに翼５１８は締め付け中および締め付け後の冠状静脈洞（もしくは他の関連する導管）が開いた状態を維持する手助けをする。翼５１８は周囲の導管壁を貫通しないが、壁に接触し、壁に沿ってすべり相反する力を発生させるだけである。

アンカー構造６１０および６２０の他の例を図１８および１９に示す。この例では、各アンカー構造６１０／６２０の先端部６４０は、アンカーが組織に貫通するよう関連する構造（６１４など）の長手方向軸に対し平面を維持している。上述した距離まで組織を貫通すると、アンカーの先端部６４０はアンカー本体に対し直角を成し、これにより組織内で非常に強固なアンカーを形成する。例えば図１９ａに、図１８および１９に示した型式のアンカー構造６１０もしくは６２０の配置例を示す。図１９ａに示す状態になる前に、送達用カテーテル２２０もしくは２３０は比較的まっすぐな状態で冠状静脈洞４０に導入されている。カテーテル２２０もしくは２３０のスチール構造（プルワイヤーなど、記載なし）はその後図に示すように冠状静脈洞の所望の方向に向けてカテーテルの遠位部分を折り曲げる際に使用される。アンカー構造６１０もしくは６２０は、その後アンカー構造の遠位部分６４０が構造６１０／６２０の長手方向軸と水平を成したまま、カテーテル２２０もしくは２３０の遠位末端から押し出される。構造６１０／６２０の遠位部分が冠状静脈洞４０および他の組織構造ＸおよびＹの壁を貫通すると、末端部分６４０は他の制約がなくなり、構造６１０／６２０の残りの長手方向軸に対し（弾性的なバイアスがかけられるように）直角を成す。この直角を成した状態では、末端部分６４０は構造６１０／６２０が組織から抜き出る際に非常に強い抵抗となる。図１９ａに示した特定の例では、組織Ｙの低い方の表面は左心房の内表面もしくは心膜腔の内表面（すなわち心外膜面）でもかまわない。末端部分６４０は該組織表面を支え、構造６１０／６２０が抜き出ないようにしている。その他の例では、末端部分６４０はどのような方法でも組織を通過することはないが、組織に埋没している間は構造６１０／６２０の残りの部分と直角を成すことになる。

図１８／１９の結合およびシンチング構造の例は、例えば図１６に示す例と類似している。図１８および１９の例は抜き去り−挿入力比が非常に大きいことを特徴とし、心房壁を貫通して左心房の内壁に固定する際に利点がある。

様々なシンチング構造について若干詳細に示し説明してきたが、ここでは該構造の付加的な一部側面について考察する。

一般的に、シンチング構造は一対の遠位および近位アンカー構造間の距離の短縮を許容し、その後該構造間の該短縮距離でアンカー構造を締め付けるよう設計される。このアンカー構造は反対に操作できることが望ましく、また経皮的に操作できることが望ましい（すなわち患者の体外の制御位置、および制御位置から患者の血管を介してシンチング構造の位置まで延出する装置により）。ここで示し説明した様々なシンチング構造は、ここで示した様々なアンカー構造と異なる組み合わせで使用することもできる。

特に望ましいシンチング構造７３０の例を図２０に示す。例えば、この型式のシンチング構造は図１で示した例の要素１３０として使用することができる。シンチング構造７３０は管状構造７３２を備えており、ここから歯７３４が弾性的なバイアスを持って図２０に示すように内部に向かって角を成している。構造７３０は図２０に示すように、最初に管の開いた遠位自由端が左側に来るよう内管の周囲に取り付けられる（記載なし）。使用中バンド１１２および１２２は関連するアンカー構造１１０および１２０からそれぞれ内管の遠位自由端に進入する。構造７３０のリング部分７３２は内管の遠位末端近くにあるため、バンド１１２および１２２の周囲に存在する。バンド１１２および１２２は構造７３０および内管に向かって所望の締め付けに達するまで近位に引かれる。（構造７３０の他の構造７３６と連動する外管（記載なし）などにより）構造７３０はその場所に維持される一方で、内管は近位方向に引き抜かれる。これは最終的に内側の突起すなわち歯７３４から内管を引くことになり、これにより突起はバンド１１２および１２２の強固な嵌合に向かって内部に飛び出すことが許容される。これによりバンド１１２および１２２が一緒に固定される。構造７３０はその後上述した外管から開放され、外管も近位に引き抜かれる。最初に十分なシンチングが得られなかった場合、バンド１１２および１２２方向に近位に引っ張りながら（構造７３６を介して）構造７３２を押し、さらなるシンチングを得ることができる。上述した内管が存在しなくても構造７３０はバンド１１２および１２２に沿って遠位方向に移動し、シンチング効果を増加させる。一般的に、蛍光透視もしくは心エコー検査を使用して僧帽弁の能力および弁を閉鎖する適切なシンチングであるかを診断する。

シンチング構造８３０の別の例を図２１に示す。本例はらせん型コイルのスプリング状構造を備えており、これは張力の張った細長い状態を維持して各バンド１１２および１２２が近隣下の回旋部の間を通り、コイルの内面に沿って軸状に一定距離通過して別の近接した回旋部から出ることを許容している。したがって構造８３０が細長くなっている長さの分だけ、構造はバンド１１２および１２２に相対して軸方向に移動できる。所望のシンチングが得られたら構造８３０を張力の張った状態から取り除く。これによりコイルの隣接した回旋部間の空間が失われ、バンド１１２および１２２は構造８３０に、および互いに締め付けられる。この設計は反対の操作もでき、張力の張った状態を与えたり開放したりして構造８３０をバンド１１２および１２２に沿ったそれぞれの方向に移動させることができ、またはバンドの締め付けを提供する。構造８３０の同軸上の反対方向の末端にある形状８３２および８３４は、張力の張った状態を選択的に適用して構造８３０を細長くするために使用できる（関連する要素同士が軸方向に移動できる２つの同軸カテーテル状要素による相互連動など）。

シンチング装置の他の例を図２２〜２７に示す。これらの図は図１４と状況的に類似した例を示しており、そのため図１４の参照番号をこの図２２〜２７でも使用する。

図２２は該シンチング構造の部分３１４が、連続した突出３１６および溝３１７のように遠位アンカー構造３１０から突出していることを示している。このシンチング構造の第２の部分は近位アンカー構造３２０からアイレット３２４まで延出する。図２３〜２５まで段階的に示すように、アイレット３２４を遠位方向に、その後アンカー構造３１０および３２０が所望の距離に短縮するまで構造３１４に沿って押し出す際に中空のシンチングカテーテル９４０を使用できる。

構造３１４および３２４の位置合わせと最初のかみ合わせを容易にするため、アンカー構造３１０を最初に導入する際に可撓性バンド（縫い合わせする材料の長さなど）は構造３１４の近位末端からから完全に患者の外側まで近位方向に延出できる。その後該可撓性バンドに沿ってアイレット３２４によりアンカー構造３２０を患者内に導入し、埋め込むことができる。その後、シンチングカテーテル９４０を、カテーテルの管腔を該可撓性バンドに沿わせながら患者の体内に導入できる。この可撓性バンドの張力状態の一部はカテーテル９４０の遠位末端をアイレット３２４に整列する手助けをし、これによりアイレット３２４を構造３１４に整列する手助けをしている。シンチングカテーテル９４０を遠位に押しながら可撓性バンドを近位に引く能力は、シンチングが進む際にアンカー構造３１０および３２０が互いに引っ張り合う手助けとなる（図２３〜２５で段階的に示す）。シンチング処理の最後ではカッターカテーテル（図１０のカテーテル２６０に類似）を使用して切断し、上述した可撓性バンドの一部を抜去することができる。

アイレット３２４が互いに直角を成す近隣の一対の突出部３１６を通過すると、これら突出部分間にある溝３１７周辺の材料は内側に折れ曲がるようになる。これは突出部分がアイレット３２４を通過する手助けとなる。突出部分３１６は、構造３１０および３２０が互いに移動する方向と関連する方向にアイレット３２４を介して通過できる形状をしているが、反対方向にアイレット３２４が通過する場合は強い抵抗となる。しかしカテーテル９４０もしくは他の類似した装置に対し、既にアイレット３２４と嵌合している近接する突出部と構造３１４を選択的に圧迫する能力を持たせることにより、反対方向への通過も可能となる（得られたシンチングを減少させるなど）。したがって互いに圧迫する場合、これらの突出はアイレット３２４から外れて既に有効となっているシンチングを逆転できる。このようなシンチングを減少させるための圧迫は必要な開放が得られるまで何回でも繰り返すことができる。突出部３１６は、一対の突出部がアイレット３２４を通過する度にシンチングを制御、測定できるよう、所定の増加間隔で配置できる。例えばそれぞれの連続した「つめ」（すなわちアイレット３２４を介する一対の突出部３１６の通過）により２ｍｍのシンチングが得られる。

完全に締め付けられた構造を図１４に、および代替例を図２６および２７に示す。これらの図を比較すると、突出部３１６が全てアイレット３２４を通過した後に停止している（図１４）、もしくは突出部３１６の一部のみがアイレット３２４を通過して停止している（図２６および２７）点が示されている。

アンカー構造２３０／１０２０の他の例を図３０〜３４に示す。この例は内部がＴ型のアンカーおよび圧縮填隙部を備えたらせん型スクリューであると言える。本構造は前述したらせん型スクリューアンカー（図５に示した）およびＴ型アンカー（図１８および１９に示した）の特徴を組み合わせている。このタイプの組み合わされたアンカー構造は短期的および長期的な組織の維持力を得るために使用でき、該維持力はそれぞれの構成成分が単独で示す維持力よりも強力である。短期的な維持力の増加は、力を適用する方向に対する広いアンカー−組織表面領域から、またプレジットおよびＴ型アンカーの直角部分間の組織を圧縮する効果により得られる。長期的な維持力の増加はプレジット、らせん型スクリュー、およびＴ型アンカー構造の組み合わせによる全表面領域の広がりにより得られる。

らせん型スクリューおよびプレジットを備えた内部Ｔ型アンカーの組み合わせの配置を図３０〜３４に示す。図３０は必要な標的組織領域１１００に配置された外側ガイドカテーテル１１０３を示している。第２の内部カテーテル１１０２は該遠位末端に位置するらせん型スクリュー１２３を含んでいる。スクリュー１２３は鍵型構造１１０４によりカテーテル１１０２に取り付けられており、これによりカテーテルは軸方向および直角方向の力をスクリューに伝えることができる。示したように、内部カテーテル１１０２は必要な分だけ旋回してスクリュー頭部が組織壁の底に達するまでスクリュー１２３を組織領域１１００に推進する。その結果カテーテル／スクリューの組み合わせは、スクリュー１２３の管腔を介した他のアンカーを推進する次のステップのための適切なガイドおよび付加的な土台を提供する。

スクリュー１２３の管腔を介してＴ型アンカーを配置する方法を図３１〜３４に示す。第３の内部カテーテル１１０８は第２のカテーテル１１０２の管腔を介して進められる。カテーテル１１０８は図３１に示した遠位先端に取り付けられたワッシャー型のプレジット１１０７を備えている。同時に第４の内部カテーテル１１０９は第３のカテーテル１１０８に沿って進められる。カテーテル１１０９は該管腔内にコード１１１０（ダクロンなど）を含んでいる。コード１１１０はカテーテル１１０９の遠位末端でＴ型アンカー１１０５に取り付けられる。カテーテル１１０９の該遠位先端は、Ｔ型アンカー１１０５をカテーテル１１０２および１１０８の管腔を介して軸方向に押し出す際に使用される。Ｔ型アンカー１１０５は、開放されるまで軸方向に制約のある遠位部分を含んでおり、その後該制約部分は直角に曲げられる。アンカー１１０５の遠位先端は尖っているため組織を通り抜けることができる。アンカー１１０５の近位部分はコード１１１０に取り付けられており、角度の付いた１セットの支柱１１０６を含んでいる。

Ｔ型アンカー１１０５はカテーテル１１０９を遠位方向に進めて配置されるため、Ｔ型アンカーは組織を通り抜け、アンカー１１０５の制約部分が図３２に示すようにスクリューを通過するまでらせん型スクリュー１２３の管腔を介して押し出される。同時にカテーテル１１０８は、プレジット１１０７がスクリュー１２３の頭部に到達するまで遠位方向に押し出される。Ｔ型アンカー１１０５の制約のある部分はコード１１１０（およびアンカー１１０５）を近位に引くことで開放される。Ｔ型アンカー１１０５は組織を介して一方向（すなわち遠位）に通り抜けるよう設計されている。アンカー１１０５が近位に引かれると、制約のある部分の近位エッジ１１１１は組織を取り込んで制約のある部分を開放し、これによりらせん型スクリュー１２３の軸と直角方向に折り曲がる。アンカー１１０５が一度直角方向に折れ曲がると、組織を収集する広い表面領域を提供し、アンカーが引き抜けないようになる。

一度アンカー１１０５が直角方向に広がったら、カテーテル１１０９およびコード１１１０は、角度の付いた可撓性支柱１１０６がプレジット１１０７を通って引かれるまで近位方向に引かれる。支柱１１０６の末端はプレジット１１０７の内径よりも大きくなっている。支柱１１０６は可撓性であり角度が付けられているため、プレジット１１０７を通して引かれる際に小さな方の直径を圧縮する。該先端がプレジット１１０７の近位側面に達すると支柱１１０６は外側に向かって延出する（図３３参照）。アンカー１１０５の直角部分および支柱１１０６間の距離は、支柱１１０６がプレジット１１０７の近位側面に締め付けられる際にらせん型スクリュー１２３が圧縮されるよう設計されている。最終的には、図３４に示したようにカテーテルを抜去すると、患者の体外まで延出するコード１１１０に繋がる該アンカーの組み合わせが残される。

図３０〜３４に示したアンカーの一部はニチノール、ステンレス鋼、もしくは他の生体適合性のある金属もしくはポリマーで構成されていてもかまわない。それぞれの部品は異なる材料を加工したものでもかまわない。１つもしくは複数の部品はダクロンなどの繊維で覆われ、治癒、およびアンカーの維持力が増加するようなインプラント周囲の組織の内方成長が促進および加速される。

Ｔ型アンカー構造の例（図３０〜３４に示したアンカー構造のＴ型の部分として使用するなど）を図３５〜３７に示す。上述したように、直角方向に折り曲がる部分は分離した部品１１１３であり、これは尖った遠位先端、相互締め付け部材１１１６を受け入れる溝１１１８、第２の相互締め付け部材１１２０を受け入れるＵ型ノッチ１１１７を備えた近位末端、および近位方向に引かれた際に組織を取り込むための一対の角度の付いた可撓性支柱１１１９を含む。

図３０〜３４で示した接続のように、Ｔ型アンカーの第２の部品１１１２は第１の部品に接続しており、プレジットを締め付け、ダクロンコードに取り付けられている。近位末端も角度の付いた一対の支柱１１１４を含んでおり、これらがプレジットを通過するとプレジットを介して引かれる際に内側に圧縮がかかり延出してプレジットの裏側で締め付けられる。第２の部品の遠位末端はＴ型形状１１１６を含んでおり、第１の溝１１１８を相互に締め付ける。溝１１１８は幅広と言うよりも長い形状で、第１の部品が第２の部品に関連して軸方向に動けるようになっている。また第２の部品はＬ型をしたリミッター１１２０を含んでいる。

第２の部品のリミッター１１２０の下にある第１の部品の近位末端のＵ型ノッチ１１１７に制約を与えることで、Ｔ型アンカーは配置される位置に挿入される。その間Ｔ型形状１１１６は折れ曲がって第１の部品を挿入し、一度トラップが現れると第１の部品は曲がってバイアスを形成する。挿入される間、２つの部品が互いに押し合うような力が加えられると、２つの部品は締め付けられたままとなり、図３０〜３４で示した接続のようにらせん型スクリューの管腔を介してアンカーが組織内に推進し通り抜ける。しかしアンカーが組織内に推進した後ダクロンコードが近位方向に引かれると力が反対方向に加えられ、角度の付いた支柱１１１９は組織を捕らえて第１の部品が第２の部品から離される結果となる。これによりＵ型形状１１１７はリミッター１１２０の下から離れることが許容され、トラップが跳ね返り、図３７に示すように第１の部品１１１３が第２の部品１１１２の軸とは直角方向に折れ曲がる。

図３５〜３７で示したアンカー構造の部品はニチノール、ステンレス鋼、もしくは他の生体適合性のある金属もしくはポリマーで構成されていてもかまわない。部品はダクロンなどの繊維で覆われ、治癒、およびアンカーの維持力が増加するようなインプラント周囲の組織の内方成長が促進および加速される。

本発明の範囲は前述した例の変法が可能であり、本発明の精神から逸脱することなく所定のステップもしくは部品を省略し、手術の順番を変えることもできる。例えば図３０〜３４のプレジット１１０７は省略することもできるが、これによりスプリング１２３は圧縮下に置かれることがなくなり、インプラントとして残されるものは全てらせん型スクリューおよびＴ型アンカーとなる。別のシナリオでは、Ｔ型アンカーを組織内に推進するために十分な連動もしくはバックアップサポートを提供する機構としてらせん型スクリューのみを使用できるが、これによりＴ型アンカーが配置されたらスクリューはねじが外されて抜去され、Ｔ型アンカーのみがインプラントとして残される。また別のシナリオではＴ型アンカーは心臓壁を推進して左心房のような開いたプレナムに達する、もしくは心臓外部の心膜腔に達する。これは乳頭筋を共に連結して引っ張ることで左心室をリモデリングするために心臓外部の心膜腔まで乳頭筋を通ってＴ型アンカーを推進する際に特に効果的であり、これにより拡張した心室のリモデリングと同時に不十分な僧帽弁を固定できる。この最後の点は本明細書でさらに詳しく考慮する。

本発明の潜在的な使用法の他の例は、うっ血性心不全の治療としての左心室のリモデリングおよび／もしくは不全僧帽弁の修復である。図３８は全般的に図４と類似しているが、左心室１２００に幾分か注意が向けられている。前述した特徴は僧帽弁５０（および該前尖５２、後尖５４および輪５６）および冠状静脈洞４０である。乳頭筋領域１２１０ａおよび１２１０ｂを左心室１２００の下部に示す。また乳頭筋１２１０から僧帽弁５０の弁尖５２および５４まで上方に伸びた腱索１２２０を示す。大動脈弁１２３０および大動脈１２４０は左心室１２００の上部に繋がっている。

よく知られる心疾患の種類は左心室の拡張である。左心室拡張などの潜在的な転帰は、変位した乳頭筋領域１２１０から伸びる腱索１２２０により僧帽弁が部分的に開いたままとなるため、僧帽弁が不全となり適切に合わさるもしくは閉鎖しなくなる。

本発明は、大きさを減少させるため、拡張した左心室のリモデリングに使用できる。これにより心機能が改善され、また僧帽弁が再び適切に機能するようになる。

図３８は本発明により、送達用カテーテル２２０から左心室１２００壁に埋め込まれた第１のアンカー構造１１０を示している。カテーテル２２０およびその後使用する他のカテーテルを大動脈１２４０および大動脈弁１２３０を介して左心室１２００に導入してもよい。したがってこの左心室リモデリング手法は望ましい場合経皮的に行うことができる。ここで示し説明するアンカー構造全てがアンカー構造１１０に使用できる。アンカー構造１１０の優れた位置は、前尖５２に向かって上方に伸びる腱索１２２０の連結点より下にある乳頭筋領域１２１０ａの中である。

第１のアンカー構造１１０が図３８に示すように埋め込まれた後、第２のアンカー構造１２０は図３９に示すように同様に左心室１２００の反対側に埋め込まれる。ここで、アンカー構造１２０の優れた位置は、後尖５４に向かって上方に伸びる腱索１２２０の連結点より下にある乳頭筋領域１２１０ｂの中である。

アンカー構造１１０および１２０の双方が埋め込まれた後、本発明の他の使用に関する本明細書で既に述べたように、ここから伸びる可撓性バンド１１２および１２２はシンチング構造１３０を介して近位に引かれる。これによりアンカー構造１１０および１２０、および関連する組織構造を互いに引き合い左心室１２００をリモデリングする。所望のリモデリングに達したら、アンカー構造１１０および１２０が再び離れないようシンチング構造１３０は操作される、もしくは操作が許容される。左心室１２００のリモデリングはしたがって永久的なものとなる。図３９で示した方法で乳頭筋１２１０の描写した部分を互いに引っ張ることの利点は、僧帽弁５０が閉じた際に、もはや腱索１２２０が僧帽弁を開いたままにしないことである。

図４０に図３８および３９で示した他の例を示す。図４０はＴ型アンカー構造６１０／６２０の使用を示している（図１８および１９に示したように、もしくは図３０〜３７で示したＴ型アンカーもしくはアンカーの一部など）。図４０は該アンカー構造が左心室１２００壁を介して完全に通過したために直角部分６４０が壁の外側表面を支えているところを示している。（図３０〜３７で示したアンカー構造の対応する直角部分は図３０〜３４の部分１１０５もしくは図３５〜３７の部分１１１３である）。

一般的に図３８〜４０で示した様々な装置構成部品で使用した参照番号は例を示したに過ぎず、これに制限することを意図したものではないことが理解されよう。したがって、例えばここで適切であるとして示した全てのアンカー構造を図３８および３９の要素１１０および１２０で使用できる。また図３８〜４０で示したアンカー１１０、１２０、６１０および６２０の所定の位置は例を示したに過ぎず、リモデリングの変形を行うために他の位置が使用できることも理解できよう。他の例は、輪５６から乳頭筋１２１０のシンチング、心室の中間を交差するシンチング、心室壁に沿ったシンチングなどを含む。

本発明の他の例を図４１に示す。これは例えば三尖弁３６の機能を改善するための右心房３０のリモデリングである。アンカー構造１１０は右心房３０壁に対し、弁３６上の該壁の周囲一箇所で埋め込まれている。アンカー構造１２０は右心房３０壁に対し、弁３６上の該壁の周囲の別の場所で埋め込まれている。結合構造１１２／１２２／１３０は埋め込まれた方向にアンカー構造および組織を互いに引き合うために使用され、その後該構造を新しい関連する位置に維持する。右心房３０はこれによりリモデリングされ、したがって弁３６の機能は改善される。アンカー構造１１０および１２０、および関連する要素の右心房３０への送達、および該要素の操作は、本明細書の僧帽弁修復で述べた方法と類似している。したがってここでもこの右心房のリモデリングは望ましい場合経皮的に行うことができる。

図４２は僧帽弁修復（図１など）が三尖弁修復（図４１など）と組み合わせて行えることを示している。構造１１０ａ／１１２ａ／１２０／１２２／１３０は僧帽弁修復を行っている。構造１１０ｂ／１１２ｂ／１２０／１２２／１３０は三尖弁修復を行っている。したがってこの例では、要素１２０、１２２および１３０は両修復で共通している。

本発明で開発された使用に従った場合、特定の組織構造内に１つもしくは複数のアンカー構造を埋め込むことが望ましい場合もある。例えば、繰り返すが、図１に示した僧帽弁のリモデリングの種類では本発明の目的は、アンカーを冠状静脈洞４０もしくは右心房３０壁を介して特定の組織構造に到達させることである。理論的にはアンカー１１０および１２０は繊維組織に貫通して僧帽弁５０の輪５６に対し最も効果的なシンチングを長期間構成する。最高のシンチング有効性に達し、また効果の低い方向（角度の付いた向き）に冠状静脈洞壁を貫通することを避けるため、冠状静脈洞の長手軸方向に角度が向いた特定の範囲内にアンカー構造を送達することが望ましい。

よく知られているように、冠状静脈洞は僧帽弁輪の上部後方に位置している。組織を貫通するアンカーを冠状静脈洞に配置することは、冠状静脈洞の長手軸方向に対して特定の角度の向きを持つため利点となることがある。例えば図４３に示したように、冠状静脈洞および周囲組織構造の断面図は適切な四分円Ｉ−ＩＶとして表すことができる。図４３に示すように、様々な組織構造とは冠状静脈洞４０、僧帽弁輪５６、心室心筋６２、心房心筋１３１０および結合組織および脂肪１３２０である。

貫通したアンカーが冠状静脈洞４０の外壁（四分円ＩＶ）に送達される場合、他の組織構造には全く固着しないでも十分な固着力が提供される。アンカーが四分円Ｉで冠状静脈洞壁を貫通する場合、比較的薄い左心房壁１３１０を貫通することがある。これは望ましいアンカー位置の例であって、左心房に異物用具を残す（血栓症および塞栓症、もしく僧帽弁尖と負の相互作用を起こす可能性がある）ことを避けるためにはより好ましいものである。四分円ＩＩＩの略領域の冠状静脈洞をアンカーが貫通している場合、該アンカーは心室心筋およびＡＶ溝の外側に位置する脂肪の組み合わせ内に留まることもある。該脂肪／心筋の組み合わせにより不完全なアンカー媒体が与えられ、微小冠状動脈を穿孔する可能性がある。アンカー送達の最も望ましい領域は四分円ＩＩであり、僧帽弁輪および心室心筋の組み合わせ内への固着に対し最も良い向きとなる傾向がある。これにより、上述した潜在的な不利を避けながら最高のシンチング効果（既に定義）およびインプラントの耐久性が提供される。

上述した内容から、冠状静脈洞４０壁を貫通し、僧帽弁輪平面およびこれと直角を成す心尖を通る長手方向軸平面により定義される約９０°の四分円（冠状静脈洞の長手方向軸に対する）に固着する１つもしくは複数のアンカーを送達することが望ましいことが見て取れるであろう。これはほとんど図４３の四分円ＩＩである。より望ましくは、アンカーは該四分円に対して４５°の角度、すなわち前文で記述した長手方向軸平面に対しより近い角度で貫通する。該領域の僧帽弁輪近隣、および輪のより強靭な繊維組織構造が組み合わさることにより、該領域は固着に最も適した、および僧帽弁を最も効果的に締め付ける場所となる。

冠状静脈洞もしくは右心房に対する方向特異性アンカーの配置は、本発明に従い特殊な可撓性および複数の湾曲を備えた送達用カテーテルを使用して達成できる。カテーテルの可撓性は、挿入部位（頚部、鎖骨下、もしくは大腿部）の強固な近位部分から上大静脈もしくは下大静脈を介して右心房まで（約４０〜７０ｃｍ）その長さによって様々である。遠位から近位シャフトに位置する中間部の可撓性は右心房から冠状静脈洞に向かって約２〜１０ｃｍ走っている。さらに可撓性のある領域（長さ１〜５ｃｍ）は送達用カテーテルの最遠位末端を備えている。

例として示した複数の湾曲は、図４４および４５で示した代表的な送達用カテーテルに形成されている。近位により近い湾曲部１４１０は上大静脈３２から冠状静脈洞４０の心門４２（例えば図１参照）に向かう（もしくは代替的に下大静脈３４から冠状静脈洞の心門に向かう）湾曲に似た形状をしている。第二に、より遠位の湾曲１４２０は心門および心室間血管の間にある冠状静脈洞の湾曲と似ている。送達用カテーテル２２０の複数の湾曲部の可撓性は該組織よりもわずかに低いことが望ましく、これによりカテーテルは優先的に心房／心門／冠状静脈洞湾曲の形状に合わせて自己誘導する。カテーテル２２０は、より強固な、冠状静脈洞への進入を得られる最適な形状をしたカニュレーター（記載なし）の部分に進むことができる。カニュレーターが送達用カテーテル２２０から抜去されると、カテーテルは心房／心門／冠状静脈洞の複数の形状に合わせて自己誘導する。一度送達されると、送達用カテーテルの近位末端の大量のねじれは、「スウィートスポット」の外側のカテーテルを回転するよう要求する。したがって送達用カテーテル２２０は冠状静脈洞４０の長手方向軸に関連する回転型導入の鍵として使用できる。

本発明の該アンカー構造を、上述した自己誘導型の送達用カテーテルを利用する様々な方法により冠状静脈洞の望ましい領域に送達することができる。望ましい例では、冠状静脈洞および冠状静脈洞の長手方向軸間で望ましい角度を向いた、対応する送達用カテーテルの長手方向軸に対し角度を向いた遠位先端にプルワイヤーを配置することにより、可動型遠位先端１４３０が送達用カテーテルに形成される。例えば、送達用カテーテルの最遠位湾曲１４２０の平面に対し３０°の位置にあるプルワイヤーは、僧帽弁の平面に対し３０°の位置にある組織に対応する。したがって、送達用カテーテル２２０は図４３の連結で示したように、冠状静脈洞周囲に沿った望ましい領域にアンカーを送達するために使用できる。

図４４および４５で図を示したおよび上述した複数の湾曲は例えば関連する解剖学により以下の特徴を備えている：湾曲１４１０は湾曲１４２０と同じもしくは異なる平面に位置することができる；湾曲１４１０および１４２０は同じもしくは異なる長さの丸みを備えることができる；そして湾曲１４１０および１４２０は共通もしくは異なる中心を備えることができる。しかし、これらの特徴が３つ全て両湾曲で同じとなった場合（すなわち両湾曲が、同じ中心および同じ丸み長さの同じ平面にある場合）、湾曲は「複数」とはならない。

必要があれば、近位アンカー１２０（図１など）は同様のアプローチにより右心房に向かうことができる。この場合送達用カテーテル２３０は図４６に示すように枝分かれしている。枝１４４０の追加を除いては、カテーテル２３０は図４４および４５のカテーテル２２０と類似している。１本の枝（湾曲１４２０を含む）は冠状静脈洞に到達する。別の枝（１４４０）は冠状静脈洞心門下の近位アンカーの目標領域に向かって進む。

前述の可能性のある代替例として、組み込み型湾曲のある他の用具（バルーンもしくは拡張構造など）を使用して冠状静脈洞の湾曲を描写してアンカー送達を誘導することができる。アンカー例のように、近位アンカー構造１２０を冠状静脈洞の分岐を使用して右心房に誘導できる。さらに特殊な例では、送達用カテーテルの先端を中心臓静脈もしくは小心臓静脈の心門（冠状静脈洞心門近くの右心房の位置にある）に留まらせることができる。送達用カテーテルの遠位先端を留まらせることで、カテーテルを右心房の所定位置に締め付けることができる。カテーテルの複数の湾曲は固定された先端部と連動して所望位置までアンカーを直接送達するのに使用できる。

以下は本発明のさらに重要な可能性のある一部側面についての簡単な要約である。僧帽弁修復に関するこの該一部側面の１つは、僧帽弁輪平面の上および下で固着を行い輪の平均平面の近くに効果的なシンチングを行うことである。僧帽弁修復の別の一部側面は冠状静脈洞の略直線状の部分を交差して固着（およびシンチング）を行い距離を短縮することである。僧帽弁修復の第３の一部側面は近位アンカーを、遠位アンカーよりも強固に固定される組織に埋め込むことである。これは近位アンカーが遠位アンカーに向かって移動するよりも、遠位アンカー（さらに可撓性のある背部組織）が近位アンカーに向かってより多く移動することを意味している。僧帽弁修復における本発明の第４の一部側面は、固着する際に特定の誘導（冠状静脈洞の長手方向軸に沿った角度）を提供し、特定の組織構造（僧帽弁輪および／もしくは心室心筋）に固着を行うことである。該一部側面の第５の例は、開示された様々なアンカー、結合、およびシンチング構造（らせん型スクリュー）、「グラスホッパー」（図１７など）、角度の付いたとげ（図１５の３４０、図１６の４４０、図１７の５４０、図２９の１４６の要素など）、シートロックスクリューを備えたアンカー（図１８および１９など）、ラチェット機能（図１４の要素３１４、３１６、および３２４、図１６の要素４１４、４１６、および４２４、図１８および１９の要素６１４、６１６、６２４など）、繊維シンチング機能（図２０および２１など）およびコードシンチング機能（図２１など）に関連する。僧帽弁修復に関する該一部側面の第６の例は、アンカー送達の誘導をガイドするために、送達用カテーテルの複数の湾曲および冠状静脈洞の解剖学的な湾曲を使用することである。これらの一部側面の全て（もしくは該一部側面のいずれか）が本発明の特定の例で使用されたわけではないことが理解されよう。

上記は本発明の原則を例示したにすぎず、当業者によって本発明の範囲および精神から逸脱することなく種々の変形をなすことができることが理解されるであろう。

患者の心臓の簡略化した略平行断面図であり、本発明にもとづく例示的な治療を示す。（この断面を示す別の方法は、僧帽弁輪に略平行である。） 図１と類似しているが別の図であって、本発明による例示的な治療の早期段階を示す。（本明細書中の全図面は、本発明による治療前と治療後の両方の、同一の基本構造を有する患者の心臓を示している。しかし、患者の心臓の一部側面（例えば、僧坊弁輪）を治療前に拡大してもよく、治療の結果大きさおよび／または形状が変化してもよいことが理解されるであろう。） 図１と類似しているがさらに別の図であって、本発明による例示的な治療の後期段階を示す。 図３に示した心臓の部分を簡略化した略垂直断面図である。 本発明にもとづき組み立てられた構成要素の例示を簡略化した全体図である。 図１と類似しているがさらに別の図であって、本発明による例示的な治療のさらに後期段階を示す。 図６で示した心臓の簡略化した略垂直断面図であって、本発明による例示的な治療のさらに後期段階を示す。 図１と類似しているがさらに別の図であって、本発明による例示的な治療のさらに後期段階を示す。 心臓の部分の略垂直断面図であって、本発明にもとづきしばしば省略されることのある治療による結果の状態を示している。 図１と類似しているがさらに別の図であって、本発明による例示的な治療のさらに後期段階を示す。 図１と類似しているがさらに別の図であって、本発明による代替的な治療を示す。 図１と類似しているがさらに別の図であって、本発明による別の代替的な治療を示す。 図１と類似しているがさらに別の図であって、本発明によるさらに別の代替的な治療を示す。 簡略化した全体図であり、本発明による装置の別の例を示している。 図１４に部分的に類似しているが別の図であって、本発明による装置のさらに別の例を示している。 図１４に類似しているがさらに別の図であって、本発明による装置のさらに別の例を示している。 図１４に部分的に類似しているがさらに別の図であって、本発明による装置のさらに別の例を示している。 図１４の部分的に類似したさらなる図であって、本発明による装置のさらに別の例を示している。 図１４の部分的に類似したさらなる図であって、本発明による装置のさらに別の例を示している。 簡略化した図であって、図１８および１９で示した一般的な型式のアンカー構造を取り付けた例示的な装置の部分的な断面である。 簡略化した全体図であり、本発明による可能な装置の構成要素の例を示している。 図２０に全体的に類似しているが別の図であって、本発明による可能な装置の構成要素のさらに例を示している。 図１４に類似しているが別の図であり、しかし装置の異なる操作状態を示している。 図２２に類似しているが別の図であって、装置のその後の操作状態を示している。 図２３に類似しているがさらに別の図であって、装置のさらに後期の操作状態を示している。 図２４に類似しているがさらに別の図であって、装置のさらに後期の操作状態を示している。 図１４に示した装置に類似した装置の簡略化した立面図である。 図２６に示した図の別の簡略化した立面図である。 患者の解剖学的な部分の簡略化した概略図であり、本発明の該一部側面を説明するのに有用である。 図５に類似した図であり、本発明による装置の別の例を示している。 簡略化した部分図であり、本発明による装置の別の例を示している。 図３０に類似しているが別の図であって、本発明による装置のさらなる例を示している。 図３１に類似しているが別の図であって、本発明による装置の使用例における後期段階を示している。 図３２に類似しているが別の図であって、本発明による装置の使用例におけるさらに後期段階を示している。 図３３に類似しているが別の図であって、本発明による装置の使用例におけるさらに後期段階を示している。 本発明の装置のさらなる例を簡略化した立面図である。 図３５の線３６−３６に沿った、図３５に示した図とは別の図である。 図３６に類似した図であって、図３５および３６に示した使用例の後期段階を示している。 図４に類似した図であって、本発明の使用における別の例を示している。 図３８に類似しているが別の図であって、図３８の例の後期段階を示している。 図３９に類似しているが別の図であって、本発明による図３９に示した方法の別の例を示している。 図１に類似しているが別の図であって、本発明の別の使用例を示している。 図１に類似しているが別の図であって、本発明のさらに別の使用例を示している。 図４に示した図を部分的にさらに詳細に、しかしさらに簡略化した図である。 本発明による装置の部分的な例の簡略化した立面図である。 図４４の線４５−４５に沿った別の簡略化した立面図である。 図４４に類似しているが別の図であって、図４４に示した一般的な型式の装置の別の例を示している。

Claims (22)

1. 患者の僧帽弁の周辺部を短縮することに適した装置であって、
   患者の心臓の冠状静脈洞の少なくとも一部を介した経皮導入および患者の組織への固定に適したらせんからなる第１のアンカー構造と、
   患者への経皮導入と、第２のアンカー構造の第１のアンカー構造と連通する位置での患者の組織への固定とに適した第２のアンカー構造と、
   第１のアンカー構造および第２のアンカー構造の間に延出することに適し、長さを調節することによって前記第１のアンカー構造および前記第２のアンカー構造が患者の組織に固定されている位置と位置との間の距離を短縮する可撓性結合構造と
   を備える装置であって、
   前記第１のアンカー構造および前記第２のアンカー構造は、らせんと、前記らせんから外側に向かって突出して、患者の組織内に向かってねじ込まれる方向とは反対の後ろ向きに傾斜している複数のとげとを備えてなる装置。
2. 患者の心臓の冠状静脈洞への第１のアンカー構造の経皮導入に適した手段をさらに備える請求項１記載の装置。
3. 第１のアンカー構造を患者の組織に固定するための第１のアンカー構造の経皮的操作に適した手段をさらに備える請求項２記載の装置。
4. 患者への第２のアンカー構造の経皮導入に適した手段をさらに備える請求項１記載の装置。
5. 第２のアンカー構造を患者の組織に固定するための第２のアンカー構造の経皮的操作に適した手段をさらに備える請求項４記載の装置。
6. 結合構造の経皮的操作を行って結合構造の長さを調節する手段をさらに備える請求項１記載の装置。
7. 長さ調節の後、結合構造が選択可能に嵌合可能である請求項１記載の装置。
8. 結合構造が嵌合後に選択可能に開放可能でもあるため、新しい所望の長さへの調節も許容する請求項７記載の装置。
9. 第１のアンカー構造は、拡大して周囲組織の組織輪と輪状に嵌合することに適した部分を備える請求項１記載の装置。
10. 第２のアンカー構造は、拡大して周囲組織の組織輪と輪状に嵌合することに適した部分を備える請求項１記載の装置。
11. 第１のアンカー構造は組織を貫通することに適した部分を備える請求項１記載の装置。
12. 第２のアンカー構造は組織を貫通することに適した部分を備える請求項１記載の装置。
13. 該部分が組織を通り抜けることに適した請求項１１記載の装置。
14. 該部分が組織を通り抜けることに適した請求項１２記載の装置。
15. 結合構造が第１および第２のアンカー構造からそれぞれ延出する第１および第２の可撓性部材を備える請求項１記載の装置。
16. 結合構造が第１および第２の可撓性部材を嵌合し第１および第２の可撓性部材の少なくとも一方に沿って移動することに適した嵌合構造をさらに備える請求項１５記載の装置。
17. 嵌合構造が、可撓性部材の少なくとも一方に沿って、可撓性部材が延出するアンカー構造に向けて移動し、可撓性部材に沿った反対向きの移動に抗することに適した請求項１６記載の装置。
18. 嵌合構造が、反対方向への移動を抗しない選択的操作に適した請求項１７記載の装置。
19. 前記可撓性部材がらせん型のものであり、らせん上にとげが設けられており、前記とげはらせんから突出しらせんが組織に向かってねじ込まれる方向とは反対の後ろ向きに傾斜している請求項１５乃至１８記載の装置。
20. 結合構造が第１および第２のアンカー構造にそれぞれ第１および第２の相補的な内部嵌合のラチェット構造を備える請求項１記載の装置。
21. ラチェット構造が、第１および第２の支持構造が互いの方向に移動することを許容するが反対方向への移動に抗するよう構成された請求項２０記載の装置。
22. ラチェット構造が、反対方向への移動に抗しない選択的操作に適した請求項２１記載の装置。

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