ES2624748T3

ES2624748T3 - Modulación de alta frecuencia selectiva de la médula espinal para la inhibición del dolor con efectos secundarios reducidos, y sistemas y métodos asociados

Info

Publication number: ES2624748T3
Application number: ES12190886.7T
Authority: ES
Inventors: Yougandh Chitre; James R. Thacker; Andre B. Walker; Konstantinos Alataris; Jon Parker; Sangsoo Wesley Park
Original assignee: Nevro Corp
Current assignee: Nevro Corp
Priority date: 2009-04-22
Filing date: 2010-04-21
Publication date: 2017-07-17
Anticipated expiration: 2030-04-21
Also published as: US10603494B2; US8886328B2; EP2243510A2; US9333360B2; KR102072267B1; US8712533B2; US20100274315A1; US20160303374A1; US20140343622A1; US20150039050A1; US8170675B2; DE202010018211U1; US8989865B2; US20120016439A1; US20230181904A1; US11786731B2; US20200016405A1; US20140142656A1; US10471258B2; US20200016406A1

Abstract

Un sistema de modulación de la médula espinal para reducir o inhibir el dolor lumbar bajo y/o de la pierna sin crear parestesia que comprende lo siguiente: un generador de impulsos implantable (101) que incluye un medio legible por ordenador que contiene instrucciones para generar y transmitir una señal terapéutica a una frecuencia de entre 1,5 kHz y 50 kHz, una amplitud de 0,5 mA a 10 mA, y una duración del impulso de 10 microsegundos a 333 microsegundos, y al menos un cable implantable (111) que se extiende a lo largo de un eje principal y adaptado para la inserción en el espacio epidural, donde el cable dispone de múltiples contactos eléctricos adaptados para transmitir la señal terapéutica al paciente y que están separados de forma homogénea a lo largo del eje principal por múltiples separaciones iguales entre los contactos eléctricos; los contactos eléctricos del cable se pueden posicionar con el objeto de dirigir la señal terapéutica generada y transmitida por el generador de impulsos al tejido de la médula espinal de un paciente cuando ese cable o cables son implantados y el generador de impulsos implantable se puede conectar a ese cable o cables implantables.

Description

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DESCRIPCION

Modulacion de alta frecuencia selectiva de la medula espinal para la inhibicion del dolor con efectos secundarios reducidos, y sistemas y metodos asociados

Referenda cruzada a solicitudes relacionadas

La presente solicitud reivindica prioridad respecto de la Solicitud de Patente provisional USA n.° 61/176 868, presentada el 8 de mayo de 2009. La presente solicitud reivindica prioridad respecto de la Solicitud de Patente provisional USA n.° 81/171 790, presentada el 22 de abril de 2009.

Campo tecnico

La presente divulgacion se refiere en general a la modulacion de alta frecuencia selectiva de la medula espinal para la inhibicion del dolor con efectos secundarios reducidos, y sistemas y metodos asociados.

Antecedentes

Se han desarrollado estimuladores neurologicos para tratar el dolor, trastornos del movimiento, trastornos funcionales, espasticidad, cancer, trastornos cardlacos y otras patologlas. Por lo general, los sistemas de estimulacion neurologica implantables disponen de un generador de impulsos implantable y uno o mas cables que transmiten impulsos electricos al tejido neurologico o al tejido muscular. Por ejemplo, varios sistemas de estimulacion neurologica para la estimulacion de la medula espinal (SCS) disponen de cables cillndricos que incluyen un cuerpo de cable con una forma transversal circular y uno o mas anillos conductores separados entre si en el extremo distal del cuerpo del cable. Los anillos conductores operan como electrodos individuales y, en muchos casos, los cables de SCS se implantan percutaneamente a traves de una aguja de gran tamano insertada en el espacio epidural, con o sin la ayuda de un bisturl.

Una vez implantados, el generador de impulsos aplica impulsos electricos a los electrodos, que a su vez modifican la funcion del sistema nervioso del paciente, por ejemplo, alterando la sensibilidad de un paciente a los estlmulos sensoriales y/o alterando la reaccion del circuito motor del paciente. Para el tratamiento del dolor, el generador de impulsos aplica impulsos electricos a los electrodos, que a su vez generan sensaciones que enmascaran o alteran de otro modo la sensacion de dolor del paciente. Por ejemplo, en muchos casos los pacientes indican una sensacion de hormigueo o parestesia percibida como mas agradable y/o menos incomoda que la sensacion de dolor subyacente. A pesar de que esto puede darse en muchos pacientes, otros muchos informan de resultados y/o efectos mucho menos beneficiosos. Por consiguiente, sigue habiendo una necesidad de tecnicas y sistemas mejorados para tratar el dolor del paciente.

El Documento USA-2007/073354 divulga la tecnica existente mas relevante. La invencion se define en la reivindicacion 1.

Breve descripcion de los graficos

La Figura 1A es una ilustracion parcialmente esquematica de un sistema implantable de modulacion de la medula espinal posicionado en la columna para transmitir senales terapeuticas segun diversas realizaciones de la presente divulgacion.

La Figura 1B es una ilustracion transversal parcialmente esquematica de la columna de un paciente, en la que se ilustran ubicaciones representativas para los cuerpos de los cables implantados segun las realizaciones de la divulgacion.

La Figura 2 es un grafico de barras que ilustra los niveles de reduccion del dolor para los pacientes en un periodo de cuatro dlas de un estudio cllnico en el que los pacientes reciblan terapia segun una realizacion de la divulgacion, en comparacion con los niveles basales y los niveles alcanzados con dispositivos de estimulacion de la medula espinal convencionales.

La Figura 3 es un grafico de barras en el que se compara el numero de veces que los pacientes que recibieron terapia segun una realizacion de la presente divulgacion durante un estudio cllnico iniciaron cambios de modulacion, en comparacion con datos similares de pacientes que recibieron una estimulacion convencional de la medula espinal.

La Figura 4 es un grafico de barras que ilustra la mejora del rendimiento de la actividad de los pacientes que recibieron terapia segun una realizacion de la divulgacion, obtenida durante un estudio cllnico.

La Figura 5A es un grafico de barras que compara los niveles de rendimiento de la actividad de los pacientes que realizaron diversas actividades, obtenidos durante un estudio cllnico.

Las Figuras 5B y 5C son graficos de barras que ilustran la mejora del sueno de los pacientes que recibieron terapia segun realizaciones de la divulgacion, obtenida durante un estudio cllnico.

La Figura 6A es un grafico de barras que ilustra los resultados positivos de la terapia como una funcion de la ubicacion de la modulacion en los pacientes que recibieron terapia segun una realizacion de la divulgacion, obtenida durante un estudio cllnico.

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Las Figuras 6B y 6C son diagramas de flujo que ilustran los metodos aplicados segun las realizaciones de la divulgacion.

La Figura 7A ilustra la disposicion de los cables utilizada durante un estudio cllnico de seguimiento segun una realizacion de la divulgacion.

La Figura 7B ilustra los resultados obtenidos de un estudio cllnico de seguimiento con pacientes que recibieron terapia segun una realizacion de la divulgacion.

La Figura 8 es una ilustracion esquematica que identifica posibles mecanismos de accion para terapias segun la presente divulgacion, en comparacion con un mecanismo de accion previsto para la estimulacion de la medula espinal convencional.

La Figura 9 es una ilustracion parcialmente esquematica del cuerpo de un cable configurado segun una realizacion de la divulgacion.

Las Figuras 10A-10C son ilustraciones parcialmente esquematicas de cables extensibles configurados segun varias realizaciones de la divulgacion.

Las Figuras 11A-11C son ilustraciones parcialmente esquematicas de cables multifilares configurados segun varias realizaciones de la divulgacion.

Descripcion detallada

1.0 Introduccion

La presente tecnologla esta dirigida en general a la modulation de la medula espinal y metodos y sistemas asociados para inhibir el dolor a traves de formas de onda con componentes o elementos de alta frecuencia (por ejemplo, porciones que tienen frecuencias fundamentales altas), generalmente con efectos secundarios reducidos o inexistentes. Estos efectos secundarios incluyen el bloqueo o la estimulacion motora no deseada y/o la interferencia con funciones sensoriales distintas del dolor que se pretende tratar. Diversas realizaciones tambien proporcionan componentes y sistemas simplificados de modulacion de la medula espinal, as! como procedimientos simplificados para el medico y/o el paciente. A continuation, se describen detalles especlficos de determinadas realizaciones de la divulgacion relacionados con metodos para modular una o mas poblaciones neurales diana (por ejemplo, nervios) o puntos de un paciente, as! como estructuras implantables asociadas para proporcionar la modulacion. A pesar de que a continuacion se describen realizaciones seleccionadas relacionadas con la modulacion de la columna dorsal, el cuerno dorsal, la ralz dorsal, la zona de entrada de la ralz dorsal y/u otras regiones concretas de la columna vertebral para controlar el dolor, la modulacion puede en algunos casos estar dirigida a otras estructuras neurologicas y/o poblaciones neurales diana de la medula espinal y/u otros tejidos neurologicos. Algunas realizaciones pueden tener configuraciones, componentes o procedimientos diferentes de los descritos en esta section y otras realizaciones pueden eliminar componentes o procedimientos concretos. Por tanto, un experto en la tecnica relevante entendera que la divulgacion puede incluir otras realizaciones con elementos adicionales y/o incluir otras realizaciones sin varias de las caracterlsticas mostradas y descritas a continuacion en relation con las Figuras 1A-11C.

En terminos generales, los aspectos de muchas de las siguientes realizaciones estan dirigidos a producir un efecto terapeutico que incluye la reduction del dolor en el paciente. El efecto terapeutico se puede producir inhibiendo, suprimiendo, regulando a la baja, bloqueando, previniendo o modulando de otro modo la actividad de la poblacion neural afectada. En muchas realizaciones de las tecnicas divulgadas en el presente documento y a diferencia de las tecnicas de SCS estandar, la parestesia inducida mediante terapia no resulta un requisito previo para conseguir una reduccion del dolor. Se espera que las tecnicas descritas a continuacion en relacion con las Figuras 1A-11C puedan producir unos resultados mas efectivos, mas solidos, menos complicados y/o en todo caso mas deseables que las terapias de estimulacion de la medula espinal existentes.

La Figura 1A ilustra esquematicamente un sistema de tratamiento representativo 100 para proporcionar un alivio del dolor cronico y/u otras patologlas, dispuesto en relacion con la anatomla general de la medula espinal 191 de un paciente. El sistema 100 puede incluir un generador de impulsos 101 que se puede implantar subcutaneamente a un paciente 190 y conectado a un elemento de transmision de la senal 110. En un ejemplo representativo, el elemento de transmision de la senal 110 incluye un cable o cuerpo de cable 111 que dispone de caracterlsticas para administrar la terapia al paciente 190 despues de la implantation. El generador de impulsos 101 puede estar conectado directamente al cable 111 o puede estar conectado al cable 111 a traves de un enlace de comunicacion 102 (por ejemplo, una extension). Por consiguiente, el cable 111 puede incluir una seccion terminal conectada de forma extralble a una extension en un corte 114 (como se muestra esquematicamente en la Figura 1A). Esto permite utilizar un unico tipo de seccion terminal con pacientes de diferentes tipos de cuerpo (por ejemplo, de diferente altura). A efectos del presente documento, los terminos cable y cuerpo del cable incluyen cualquiera de una serie de sustratos y/o miembros de soporte adecuados que portan dispositivos para transmitir senales terapeuticas al paciente 190. Por ejemplo, el cable 111 puede incluir uno o mas electrodos o contactos electricos que dirigen senales electricas al tejido del paciente, por ejemplo, para proporcionar un alivio al paciente. En otras realizaciones, el elemento de transmision de la senal 110 puede incluir dispositivos

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distintos de un cuerpo de cable (por ejemplo, una pala) que tambien transmiten senales electricas y/u otro tipo de senales al paciente 190.

El generador de impulsos 101 puede transmitir senales (por ejemplo, senales electricas) al elemento de transmision de la senal 110 regulan al alza (por ejemplo, estimulan o excitan) y/o regulan a la baja (por ejemplo, bloquean o contienen) nervios diana. A efectos del presente documento, y a menos que se indique lo contrario, los terminos "modular" y "modulacion" se refieren en general a senales que tienen alguno de los dos efectos anteriores sobre los nervios diana. El generador de impulsos 101 puede incluir un medio legible electronicamente (por ejemplo, legible por ordenador) que contiene instrucciones para generar y transmitir las senales terapeuticas adecuadas. El generador de impulsos 101 y/u otros elementos del sistema 100 pueden incluir uno o mas procesadores 107, memorias 108 y/o dispositivos de entrada/salida. Por consiguiente, el proceso de transmitir senales de modulacion y ejecutar otras funciones asociadas se puede realizar mediante instrucciones legibles por ordenador contenidas en medios legibles por ordenador, por ejemplo en el procesador o procesadores 107 y/o en la memoria o memorias 108. El generador de impulsos 101 puede incluir multiples porciones, elementos y/o subsistemas (por ejemplo, para transmitir senales segun multiples parametros de transmision de senales), alojados en una unica carcasa, tal y como se muestra en la Figura 1, o en multiples carcasas.

El generador de impulsos 101 tambien puede recibir y responder a una senal de entrada recibida de una o mas fuentes. Las senalas de entrada pueden dirigir o influir en la manera en la que se seleccionan, ejecutan, actualizan y/o realizan de otro modo las instrucciones terapeuticas. La senal de entrada se puede recibir de uno o mas sensores 112 (uno se muestra esquematicamente en la Figura 1 a tltulo ilustrativo) incorporados al generador de impulsos 101 y/o distribuidos en el exterior del generador de impulsos 101 (por ejemplo, en otras ubicaciones del paciente) mientras se mantienen en comunicacion con el generador de impulsos 101. Los sensores 112 pueden proporcionar datos de entrada que dependen del estado del paciente o reflejan dicho estado (por ejemplo, la posicion, postura y/o el nivel de actividad del paciente) y/o datos de entrada que son independientes del paciente (por ejemplo, tiempo). En otras realizaciones, los datos de entrada pueden ser proporcionados por el paciente y/o el medico, tal y como se describe detalladamente mas adelante. Se puede encontrar mas information en la Solicitud de Patente USA n.° 12/703 683, en tramitacion junto con la presente, presentada el 10 de febrero de 2010.

En algunas realizaciones, el generador de impulsos 101 puede obtener energla para generar senales terapeuticas de una fuente de alimentation externa 103. La fuente de alimentation externa 103 puede transmitir energla al generador de impulsos implantado 101 mediante induction electromagnetica (por ejemplo, senales de RF). Por ejemplo, la fuente de alimentacion externa 103 puede incluir una bobina externa 104 que se comunica con su correspondiente bobina interna (no mostrada) dentro del generador de impulsos implantable 101. La fuente de alimentacion externa 103 puede ser portatil para facilitar su uso.

En otra realization, el generador de impulsos 101 puede obtener la energla para generar senales terapeuticas de una fuente de alimentacion interna, ademas o en lugar de la fuente de alimentacion externa 103. Por ejemplo, el generador de impulsos implantado 101 puede incluir una baterla no recargable o una baterla recargable para proporcionar dicha energla. Cuando la fuente de alimentacion interna incluye una baterla recargable, la fuente de alimentacion externa 103 se puede utilizar para recargar la baterla. La fuente de alimentacion externa 103 puede, a su vez, ser recargada con una fuente de alimentacion adecuada (por ejemplo, un enchufe de red convencional).

En algunos casos, se puede conectar un programador externo 105 (por ejemplo, un modulador de ensayo) al elemento de transmision de la senal 110 durante un procedimiento de implante inicial, antes de implantar el generador de impulsos 101. Por ejemplo, un medico (por ejemplo, un profesional sanitario y/o el representante de una empresa) puede utilizar el programador externo 105 para modificar los parametros de modulacion proporcionados al elemento de transmision de la senal 110 en tiempo real, y seleccionar los parametros optimos o particularmente eficaces. Estos parametros pueden incluir la posicion del elemento de transmision de la senal 110, as! como las caracterlsticas de las senales electricas proporcionadas al elemento de transmision de la senal 110. En un proceso tlpico, el medico utiliza el conjunto del cable 120 para conectar provisionalmente el programador externo 105 al dispositivo de transmision de la senal 110. El conjunto del cable 120 puede incluir por consiguiente un primer conector 121 conectado de forma extralble al programador externo 105 y un segundo conector 122 conectado de forma extralble al elemento de transmision de la senal 110. Por consiguiente, el elemento de transmision de la senal 110 puede incluir un elemento de conexion que le permite estar conectado a un generador de senales de forma directa (si es lo suficientemente largo) o indirecta (si no lo es). El medico puede comprobar la eficacia del elemento de transmision de la senal 110 en una posicion inicial. A continuation, el medico puede desconectar el conjunto del cable 120, reposicionar el elemento de transmision de la senal 110 y volver a aplicar la modulacion electrica. Este proceso se puede realizar de forma iterativa hasta que el medico obtenga la posicion deseada para el dispositivo de transmision de la senal 110. Opcionalmente, el medico puede mover el elemento de transmision de la senal 110 parcialmente implantado sin desconectar el conjunto del cable 120. En la Solicitud de Patente USA n.° 12/562 892, en tramitacion junto con la presente, presentada el 18 de septiembre de 2009, se puede encontrar mas informacion sobre los metodos de conexion de los cables y tecnicas asociadas.

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Como se explicara detalladamente mas adelante, aspectos concretos de la presente divulgacion pueden reducir o eliminar de forma ventajosa el anterior proceso iterativo.

Una vez que se han establecido la posicion de elemento de transmision de la senal 110 y los parametros de transmision de la senal adecuados utilizando el programador 105, el paciente 190 puede recibir terapia mediante las senales generadas por el programador externo 105, generalmente durante un periodo de tiempo limitado. En una aplicacion representativa, el paciente 190 recibe esta terapia durante una semana. Durante este tiempo, el paciente lleva el conjunto del cable 120 y el programador externo 105 fuera del cuerpo. Suponiendo que la terapia de ensayo sea efectiva o parezca que va a ser efectiva, a continuacion el medico sustituye el programador externo 105 por el generador de impulsos implantado 101 y programa el generador de impulsos 101 con los parametros seleccionados basandose en la experiencia obtenida durante el periodo de ensayo. Opcionalmente, el medico tambien puede sustituir el elemento de transmision de la senal 110. Una vez que se ha posicionado el generador de impulsos implantable 101 en el paciente 190, los parametros de transmision de la senal proporcionados por el generador de impulsos 101 se pueden actualizar de forma remota a traves de un programador inalambrico del medico (por ejemplo, el dispositivo remoto del medico) 111 y/o un programador inalambrico del paciente 106 (por ejemplo, el dispositivo remoto del paciente). Por lo general, el paciente 190 tiene el control sobre menos parametros que el medico. Por ejemplo, la capacidad del programador del paciente 106 se puede limitar a activar y/o desactivar el generador de impulsos 101 y/o ajustar la amplitud de la senal.

En cualquiera de las realizaciones anteriores, los parametros con los que el generador de impulsos 101 transmite senales se pueden modular durante partes del regimen de tratamiento. Por ejemplo, la frecuencia, la amplitud, la duracion de los impulsos y/o la ubicacion de la transmision de la senal se pueden modular segun un programa predeterminado, con los datos introducidos por el paciente y/o el medico, y/o de manera aleatoria o pseudoaleatoria. Estas variaciones de los parametros se pueden utilizar para tratar diversas situaciones cllnicas, incluyendo cambios en la percepcion del dolor del paciente, cambios en la poblacion neural diana preferida y/o la acomodacion o habituacion del paciente.

Determinados aspectos de los anteriores sistemas y metodos se pueden simplificar o eliminar en realizaciones concretas de la presente divulgacion. Por ejemplo, al menos en algunos casos, las senales terapeuticas transmitidas por el sistema pueden producir un efecto que es mucho menos sensible a la ubicacion del cable y los parametros de transmision de la senal (por ejemplo, la amplitud) que en el caso de los sistemas de estimulacion convencionales. Por consiguiente, como se ha senalado anteriormente, se puede eliminar el proceso de ensayo y error (o partes de este proceso) para identificar una ubicacion adecuada para el cable y los parametros de transmision de la senal asociados durante el procedimiento de implantacion del cable. Ademas o en lugar de esta simplification, se puede eliminar el periodo de ensayo posterior a la implantacion del cable. Ademas, o en lugar de las simplificaciones anteriores, el proceso de selection de los parametros de transmision de la senal y administration de las senales a largo plazo se puede simplificar de forma significativa. Otros aspectos de estos y otros resultados beneficiosos esperados se debaten detalladamente mas adelante.

2.0 Parametros de una terapia representativa

Nevro Corporation, beneficiario de la presente solicitud, ha realizado un estudio cllnico en multiples centros durante el que se trato a varios pacientes en primer lugar con tecnicas de estimulacion de la medula espinal (SCS) convencionales y, a continuacion, con las tecnicas desarrolladas recientemente que se divulgan a continuacion. Este estudio fue seguido por otro estudio cllnico centrado en las tecnicas desarrolladas recientemente, que confirmaron y ampliaron los resultados obtenidos durante el estudio inicial. Multiples realizaciones de las tecnicas, terapias y/o sistemas desarrollados recientemente se denominan tecnicas, terapias y/o sistemas divulgados en el presente documento o, en terminos mas generales, tecnologlas divulgadas en el presente documento.

2.1 Estudio de comparacion inicial

Antes del estudio cllnico inicial, se identifico a los pacientes seleccionados por estar afectados de dolor lumbar bajo cronico primario (por ejemplo, dolor neuropatico y/o dolor nociceptivo y/u otros tipos de dolor, dependiendo del paciente), de forma aislada o conjuntamente con dolor que afectaba a otras areas, tlpicamente la pierna o piernas del paciente. En todos los casos, el dolor lumbar bajo era dominante. Durante el estudio, se coloco a los pacientes dos cables, cada uno de ellos implantado en la region espinal de una forma generalmente similar a la que se muestra en la Figura 1A. Un cable se implanto a un lado de la llnea media de la medula espinal 189 y el otro cable se implanto al otro lado de la llnea media de la medula espinal 189. La Figura 1B es una ilustracion transversal de la medula espinal 191 y la vertebra adyacente 195 (basado en general en la information de Crossman y Neary, "Neuroanatomy", 1995 (publicado por Churchill Livingstone)), junto con las ubicaciones en las que se implantaron los cables 110 en un paciente representativo. La medula espinal 191 esta situada entre un cuerpo ventral ubicado ventralmente 196 y la apofisis transversal ubicada dorsalmente 198 y la apofisis espinosa 197. Las flechas V y D identifican las direcciones ventral y dorsal, respectivamente. La medula espinal 191 se encuentra ubicada en la duramadre 199, que tambien rodea partes de los nervios que salen de la medula espinal 191, incluyendo las ralces dorsales 193 y los ganglios de las ralces dorsales 194. Los cables 110 se

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posicionaron justo al lado de la ilnea media de la medula espinal 189 (por ejemplo, aproximadamente a 1 mm) en direcciones laterales opuestas, de forma que los dos cables 110 estaban separados por unos 2 mm entre si.

Los pacientes con los cables 110 ubicados como se muestra en la Figura 1B tenlan inicialmente los cables posicionados en los niveles vertebrales T7-T8. Esta ubicacion es tlpica para el tratamiento con SCS estandar del dolor lumbar bajo porque generalmente se ha observado que en los niveles vertebrales mas bajos (inferiores) el tratamiento con SCS estandar produce efectos secundarios no deseables y/o resulta menos eficaz. Estos efectos secundarios incluyen el dolor y/o la activacion de musculos no deseados. Una vez que se implantaron los cables 110, los pacientes recibieron tratamiento con SCS estandar durante un periodo de cinco dlas. Este tratamiento incluyo la estimulacion a una frecuencia inferior a 1500 Hz (por ejemplo, 60- 80 Hz), una duracion de los impulsos de 100-200 pseg, y un ciclo de trabajo del 100%. La amplitud de la senal (por ejemplo, la amplitud de la corriente) se cambio de unos 3 mA a unos 10 mA. La amplitud se establecio inicialmente durante el procedimiento de implantacion. La amplitud fue posteriormente modificada por el paciente a demanda durante el transcurso del estudio, algo tlpico en las terapias de SCS estandar.

Una vez que el paciente completo la parte de la SCS estandar del estudio, a continuacion el paciente recibio modulacion segun las tecnicas divulgadas en el presente documento. Un aspecto de estas tecnicas incluyo el desplazamiento de los cables 110 hacia abajo, para ubicarlos en los niveles vertebrales T9, T10, T11 y/o T12. Despues de reposicionar los cables 110, el paciente recibio senales terapeuticas a una frecuencia de entre unos 3kHz y 10 kHz. En casos concretos, la terapia se aplico a 8 kHz, 9 kHz o 10 kHz. Estas frecuencias son notablemente superiores que las frecuencias asociadas con la SCS estandar y, por consiguiente, la modulacion de estas y otras frecuencias representativas (por ejemplo de unos 1,5 kHz a unos 100 kHz) se denomina en ocasiones en el presente documento modulacion de alta frecuencia. La modulacion se aplico por lo general a un ciclo de trabajo aproximado de entre el 50% y el 100%, con la senal de modulacion activa durante un periodo aproximado de entre 1 mseg y 2 segundos e inactiva durante un periodo aproximado de entre 1 mseg y 1,5 segundos. La duracion de los impulsos aplicados fue de unos 30-35 psec, y por lo general la amplitud vario entre aproximadamente 1 mA y 4mA (nominalmente unos 2,5 mA). La modulacion segun los mencionados parametros se aplico tlpicamente a los pacientes durante un periodo de unos cuatro dlas en el estudio cllnico inicial.

Las Figuras 2-6A ilustran de forma grafica resumenes de los resultados cllnicos obtenidos sometiendo a tests a los pacientes segun los anteriores parametros. La Figura 2 es un grafico de barras que ilustra la puntuacion del dolor de la Escala Analogica Visual (VAS) de los pacientes para diversas patologlas. Las puntuaciones indicadas en la Figura 2 son para el dolor general. Como se ha senalado anteriormente, estos pacientes sufrlan principalmente dolor lumbar bajo y, por consiguiente, las puntuaciones de dolor solo para el dolor lumbar bajo fueron aproximadamente las mismas que las que se muestran en la Figura 2. Cada una de las barras representa una media de los valores comunicados por los diversos pacientes participantes en esta parte del estudio. Las barras 201 y 202 ilustran un nivel de dolor de partida para los pacientes sin medicacion y un nivel de partida con medicacion, respectivamente. Tras recibir el implante del cable en el dla cero del estudio e iniciar la modulacion de alta frecuencia segun los anteriores parametros, los pacientes comunicaron una puntuacion del dolor media de aproximadamente 4,0, tal y como representa la barra 203. En el transcurso de los tres dlas siguientes (representados por las barras 204-213), los pacientes registraron los niveles de dolor en un diario por las mananas, al mediodla y por las noches, tal y como indican las barras correspondientemente etiquetadas en la Figura 2. Por otra parte, los niveles de dolor se registraron diariamente por parte del coordinador de la investigacion del centro local en formularios de informe de casos (CRF), tal y como indican las barras correspondientemente etiquetadas de la Figura 2. Durante este periodo de tiempo, la puntuacion de dolor media de los pacientes descendio de forma gradual hasta un nivel mlnimo documentado aproximado de 2,2 (representado por las barras 212 y 213).

Con fines comparativos, la barra 214 ilustra la puntuacion del dolor para algunos pacientes que recibieron terapia de SCS estandar con anterioridad en el estudio. La barra 214 indica que el valor de dolor medio para la terapia de SCS estandar fue 3,8. A diferencia de los resultados de la terapia divulgada en el presente documento, la terapia de SCS estandar tendla a producir unos resultados de dolor del paciente relativamente planos en el transcurso de varios dlas. Comparando las barras 213 y 214, los resultados cllnicos indican que la terapia divulgada en el presente documento redujo el dolor en un 42% en comparacion con la terapia de SCS estandar.

Otros Indices de dolor revelaron unos resultados generalmente coherentes. En el Indice de Discapacidad de Oswestry, las puntuaciones medias cayeron de un valor de partida de 54 a un valor de 33, que es equivalente a un cambio de "discapacidad severa" a "discapacidad moderada". Las puntuaciones de mejora globales de los pacientes se situaron en 1,9 en una escala de 1 ("mucho mejor") a 7 ("mucho peor").

Ademas de obtener un mayor alivio del dolor con la terapia divulgada en el presente documento que con la terapia de SCS estandar, los pacientes experimentaron tambien otros beneficios, que se describen a continuacion por referencia a las Figuras 3-5C. La Figura 3 es un grafico de barras que ilustra el numero de veces al dla que los pacientes iniciaron cambios de modulacion. Los resultados se ilustran para la

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terapia de SCS estandar (barra 301) y la terapia divulgada en el presente documento (barra 302). Los cambios de modulacion iniciados por el paciente fueron cambios generalmente en la amplitud de la senal aplicada y fueron iniciados por el paciente a traves de un modulador externo o dispositivo remoto, tal y como se ha descrito anteriormente en relacion con la Figura 1A. Los pacientes que recibieron terapia de SCS estandar iniciaron cambios en los parametros de transmision de la senal una media de 44 veces al dla. Los cambios iniciados se desencadenaron tlpicamente cuando el paciente cambiaba de posicion, nivel de actividad y/o tipo de actividad y experimentaba una reduccion del alivio del dolor y/o una sensacion desagradable, incomoda, dolorosa, no deseada o no esperada con la senal terapeutica. Los pacientes que recibieron la terapia divulgada en el presente documento no cambiaron los parametros de transmision de la senal en absoluto, salvo por peticion de los medicos. En concreto, los pacientes no cambiaron la amplitud de la senal para evitar una estimulacion dolorosa. Por consiguiente, la Figura 3 indica que la terapia divulgada en el presente documento es notablemente menos sensible al movimiento del cable, la posicion del paciente, el nivel de actividad y el tipo de actividad que en el caso de la terapia de SCS estandar.

La Figura 4 es un grafico de barras que ilustra puntuaciones de actividad de los pacientes que recibieron la terapia divulgada en el presente documento. La puntuacion de actividad es una puntuacion de la calidad de vida que indica generalmente el nivel de satisfaction de los pacientes con la cantidad de actividad que son capaces de realizar. Tal y como se indica en la Figura 4, la barra 401 identifica a los pacientes con una puntuacion de 1.9 (por ejemplo, mala a regular) antes de comenzar la terapia. La puntuacion mejoro con el paso del tiempo (barras 402-404) de forma que al final del segundo dla de terapia, los pacientes comunicaron una puntuacion cercana a 3 (correspondiente a una puntuacion "buena"). Se espera que en estudios mas prolongados, la puntuacion de los pacientes pueda mejorar claramente con respecto a los resultados mostrados en la Figura 4. Sin embargo, incluso los resultados mostrados en la Figura 4 indican una mejora del 53% (en comparacion con el nivel de partida) en la puntuacion de actividad de los pacientes que recibieron la terapia divulgada en el presente documento durante un periodo de tres dlas.

Anecdoticamente, los pacientes tambien indicaron que estaban mas activos cuando recibieron la terapia divulgada en el presente documento que cuando recibieron la terapia de SCS estandar. Basado en informes anecdoticos, se preve que los pacientes que recibieron terapia de SCS estandar experimentarlan solo una mejora del 10-15% en la puntuacion de actividad durante el mismo periodo de tiempo.

La Figura 5A es un grafico de barras que ilustra los cambios en la puntuacion de actividad para los pacientes que recibieron la terapia divulgada en el presente documento y que realizaron seis actividades: estar de pie, caminar, subir, sentarse, conducir un vehlculo y comer. Para cada una de estas actividades, los grupos de barras (con grupos individuales identificados por numeros de referencia 501, 502, 503... 506) indican que la puntuacion de actividad de los pacientes generalmente mejoro con el paso del tiempo. Estos resultados indican asimismo que la mejora de la actividad fue generalizada y no se limito a una actividad concreta. Ademas, estos resultados indican un nivel de mejora significativo en cada actividad, que oscilan entre el 30% al comer y el 80-90% al estar de pie, caminar y subir escaleras. Anecdoticamente, se preve que los pacientes que recibieron terapia de SCS estandar experimentarlan tan solo una mejora del 10-20% en la actividad del paciente. Tambien anecdoticamente, la mejora del nivel de actividad fue observada directamente en al menos algunos pacientes que estaban encorvados cuando reciblan tratamiento de SCS estandar y que no eran capaces de mantenerse de pie rectos. Sin embargo, estos pacientes fueron capaces de mantenerse de pie rectos y de realizar otras actividades normales cuando recibieron la terapia divulgada en el presente documento.

La mejora experimentada por los pacientes no se limita a mejoras de la actividad, sino que tambien se aplica a la inactividad relativa, incluyendo el sueno. Por ejemplo, los pacientes con terapia de SCS estandar pueden establecer un parametro de transmision de la senal a un determinado nivel cuando estan tumbados boca abajo. Cuando el paciente se gira mientras esta dormido, puede experimentar un cambio en la reduccion del dolor proporcionada por los tratamientos de SCS estandar suficiente para provocar que se despierte. En muchos casos, el paciente tambien puede experimentar el dolor generado por la propia senal de SCS, ademas del dolor que se pretende reducir con dicha senal. Por el contrario, con las tecnicas divulgadas en el presente documento, este efecto no deseable se puede evitar. Las figuras 5B y 5C ilustran el efecto medio sobre el sueno de los pacientes cllnicos que recibieron la terapia divulgada en el presente documento. La Figura 5B ilustra la reduccion de trastornos del paciente y la Figura 5C ilustra el aumento del numero de horas de sueno. En otras realizaciones, el paciente puede ser capaz de realizar otras tareas con menos dolor. Por ejemplo, los pacientes pueden conducir sin tener que ajustar el nivel de terapia administrado por el dispositivo implantado. Por consiguiente, la terapia divulgada en el presente puede ser utilizada mas facilmente por los pacientes en estas y/u otras situaciones que mejoran su calidad de vida.

Basado en otras respuestas de los pacientes, todos los pacientes participantes que recibieron la terapia divulgada en el presente documento en la ubicacion diana (por ejemplo, que recibieron la terapia divulgada en el presente documento sin desplazar el cable de forma significativa respecto de su ubicacion prevista) preferlan la terapia divulgada en el presente documento a la terapia de sCs estandar. Por otra parte, con independencia del nivel de alivio del dolor que recibieron los pacientes, el 88% de los pacientes preferla la terapia divulgada en el presente documento a la terapia de SCS estandar porque reducla su

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dolor sin generar parestesia. Esto indica que a pesar de que los pacientes prefieren la parestesia al dolor, una mayoria significativa prefiere ninguna sensacion al dolor y la parestesia. Este resultado, obtenido a traves de la terapia divulgada en el presente documento, no esta disponible con las terapias de SCS estandar que se entiende generalmente que dependen de la parestesia (es decir, el enmascaramiento) para producir un alivio del dolor.

Asimismo, los datos anecdoticos indican que los pacientes que recibieron la terapia divulgada en el presente documento experimentaron menos captura muscular de la que experimentaron con la SCS estandar. En particular, los pacientes comunicaron ausencia de espasmos, calambres y dolor muscular, mientras que cuando recibieron la SCS estandar experimentaron algunos de ellos o todos. Los pacientes tambien comunicaron una ausencia de interferencia con la accion muscular voluntaria e indicaron que eran capaces de realizar tareas motoras sin que la terapia divulgada en el presente documento lo impidiese. Asimismo, los pacientes comunicaron ausencia de interferencia con otras sensaciones, incluyendo sentido del tacto (por ejemplo, detectar vibracion), temperatura y propriocepcion. En la mayoria de los casos, los pacientes comunicaron ausencia de interferencia con la sensacion de dolor nociceptivo. Sin embargo, en algunos casos, los pacientes comunicaron ausencia de dolor de incision (asociado con la incision utilizada para implantar el cable de transmision de la senal) o ausencia de dolor periferico cronico (asociado con la artritis). Por consiguiente, en realizaciones concretas, aspectos de las tecnicas divulgadas en el presente documento se pueden utilizar para tratar el dolor nociceptivo, incluyendo el dolor periferico agudo y/o el dolor periferico cronico. Por ejemplo, al menos en algunos casos, los pacientes con dolor nociceptivo bajo a moderado sintieron alivio como resultado de la terapia anterior. Por lo general, los pacientes con dolor nociceptivo mas severo/cronico no respondieron completamente a las tecnicas de la presente terapia. Este resultado se puede utilizar en un entorno de diagnostico para distinguir los tipos de dolor experimentados por los pacientes, como se explicara detalladamente mas adelante.

La Figura 6A es un grafico de barras que indica el numero de resultados terapeuticos positivos como una funcion de la ubicacion (indicada por el nivel vertebral) de los contactos activos sobre los cables que administraron la terapia divulgada en el presente documento. En algunos casos, los pacientes obtuvieron resultados positivos cuando la modulacion se administro en mas de una ubicacion vertebral. Tal y como se indica en la Figura 6A, se obtuvieron resultados positivos en un amplio intervalo axial (medido en una direccion superior-inferior a lo largo de la columna) de los cuerpos vertebrales T9 a T12. Se trata de un resultado sorprendente puesto que indica que a pesar de que puede haber una ubicacion diana preferible (por ejemplo, alrededor de T10), el cable se puede posicionar en una amplia variedad de ubicaciones y seguir produciendo resultados positivos. En concreto, los cuerpos vertebrales vecinos se encuentran tipicamente separados entre si por unos 32 milimetros (dependiendo de la anatomia concreta del paciente) y, por tanto, se obtuvieron resultados positivos en un amplio rango de cuatro cuerpos vertebrales (unos 128 mm) y un rango mas estrecho de uno a dos cuerpos vertebrales (unos 32-64 mm). Por el contrario, los datos de la SCS estandar por lo general indican que la terapia puede pasar de efectiva a no efectiva por un cambio de tan solo 1 mm en la ubicacion del cable. Como se explicara detalladamente mas adelante, la flexibilidad y versatilidad asociadas a la terapia divulgada en el presente documento pueden producir beneficios significativos tanto para el paciente como para el medico.

Las Figuras 6B y 6C son diagramas de flujo que ilustran metodos para el tratamiento de pacientes segun realizaciones concretas de esta divulgacion. Fabricantes u otras entidades adecuadas pueden proporcionar instrucciones a los medicos para la ejecucion de estos y otros metodos divulgados en el presente documento. Los fabricantes tambien pueden programar los dispositivos de los sistemas divulgados para realizar al menos algunos de estos metodos. La Figura 6B ilustra un metodo 800 que incluye la implantacion de un generador de senales en un paciente (bloque 810). El generador de senales se puede implantar en la lumbar baja del paciente o en otra ubicacion adecuada. El metodo 800 incluye asimismo la implantacion de un sistema de transmision de la senal (por ejemplo, un cable, una pala u otro dispositivo adecuado) en la region de la medula espinal del paciente (bloque 820). Esta parte del metodo puede a su vez incluir la implantacion del dispositivo (por ejemplo, los contactos activos del dispositivo) en un nivel vertebral que oscile aproximadamente entre T9 y T12 (por ejemplo, sobre T9-T12, inclusive) (bloque 821) y a una ubicacion lateral que oscile entre la linea media de la medula espinal y la region DREZ, inclusive (bloque 822). En el bloque 630, el metodo incluye la aplicacion de una forma de onda de alta frecuencia, a traves del generador de la senal y del dispositivo de transmision de la senal. En ejemplos concretos, la frecuencia de la senal (o al menos una parte de la senal) puede ser aproximadamente de entre 1,5 kHz y 100 kHz, o entre 1,5 kHz y 50 kHz., o entre 3 kHz y 20 kHz, o entre 3 kHz y 15 kHz, o entre 5 kHz y 15 kHz, o entre 3 kHz y 10 kHz. El metodo 600 incluye asimismo el bloqueo, la contencion, inhibition o reduction de otro modo del dolor del paciente, por ejemplo dolor lumbar bajo cronico (bloque 840). Esta parte del metodo puede a su vez incluir la reduccion del dolor sin efectos sensoriales no deseados y/o limitaciones (bloque 641) y/o sin efectos motores (bloque 642). Por ejemplo, el bloque 641 puede incluir la reduccion o elimination del dolor sin reducir la perception del paciente de otras sensaciones y/o sin desencadenar otro dolor. El bloque 642 puede incluir la reduccion o eliminacion del dolor sin desencadenar una accion muscular y/o sin interferir en la transmision de la senal motora.

La Figura 6C ilustra un metodo 801 que incluye caracteristicas adicionales a las descritas anteriormente en relation con la Figura 6B. Por ejemplo, el proceso de aplicar una forma de onda de alta frecuencia

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El proceso de bloqueo, contencion o reduccion de otro modo del dolor del paciente (bloque 640) puede incluir hacerlo sin generar parestesia (bloque 643) o en asociacion con una parestesia generada de forma deliberada (bloque 644). Como se ha indicado anteriormente, los resultados cllnicos indican que la mayorla de los pacientes prefieren la ausencia de parestesia a la presencia de parestesia, por ejemplo porque la sensation de parestesia puede pasar a una sensation incomoda o dolorosa cuando el paciente cambia de position y/o ajusta la amplitud de la senal. Sin embargo, en algunos casos los pacientes pueden preferir la sensacion de parestesia (por ejemplo, pacientes que han recibido previamente SCS) y por tanto tienen la option de percibirla. En la Solicitud de Patente provisional n.° 61/171 790 se recoge mas information de metodologlas que incluyen combinaciones de modulation que induce parestesia y modulacion que induce ausencia de parestesia.

En otros casos, la parestesia puede ser utilizada por el metodo para seleccionar el punto (por ejemplo, para determinar la ubicacion en la que se posicionan los electrodos activos). Ademas de lo anterior, la reduction del dolor del paciente puede incluir hacerlo con una insensibilidad relativa a atributos del paciente a los que la SCS estandar es normalmente muy sensible (bloque 845). Estos atributos pueden incluir el movimiento del paciente (bloque 646) y/o la posicion del paciente (bloque 647).

2.2 Estudio de seauimiento

Nevro Corporation, beneficiario de la presente solicitud, ha realizado un estudio de seguimiento para evaluar parametros y resultados concretos de la terapia anteriormente descrita. En el estudio de seguimiento, los pacientes se sometieron a la implantation de cables y simuladores, y recibieron terapia durante un periodo de varios meses. Este estudio no incluyo una comparacion directa con tecnicas de SCS convencionales para cada paciente, aunque algunos de los pacientes recibieron terapia de SCS convencional antes de la modulacion segun la presente tecnologla. A continuation se describen mas detalladamente algunos resultados seleccionados.

La Figura 7A es una ilustracion esquematica de la colocation tlpica de un cable utilizado durante el estudio de seguimiento. En este estudio, dos cables 111 (mostrados como un primer cable 111a y un segundo cable 111b) se posicionaron generalmente de extremo a extremo para proporcionar una capacidad de modulacion que se extiende sobre varios niveles vertebrales de la columna del paciente. Los cables 111a y 111b se posicionaron solapandose ligeramente, para tener en cuenta posibles cambios en la ubicacion de los cables. Durante el transcurso de la terapia, los contactos C de los dos cables 111a y 111b se activaron en un cable a la vez. Es decir, los contactos C de un solo cable 111 estaban activos a la vez y las senales no se transmitlan entre los contactos C ubicados en diferentes cables 111. A pesar de que durante el estudio cllnico se utilizaron dos cables, se espera que en el uso general se pueda posicionar un unico cable en el nivel vertebral apropiado. El cable puede tener unos contactos con una separation mucho mayor para conseguir los mismos efectos o similares a los descritos en el presente documento, tal y como se describira detalladamente mas adelante en relation con la Figura 9.

Los contactos C de cada cable 111a y 111b tienen un grosor W2 de unos 3 mm y estan separados entre si por una distancia D1 de aproximadamente 1 mm. Por consiguiente, la separacion S de centro a centro entre contactos C adyacentes es de unos 4 mm. Los cables 111a y 111b se posicionaron en la llnea media de la medula espinal del paciente 189 o cerca. Tlpicamente, un cable se posiciono a un lado de la llnea media 189 y el otro cable se posiciono al otro lado de la llnea media del paciente 189. Durante el transcurso del estudio, se observaron varios efectos significativos. Por ejemplo, los cables 111a y 111b se podrlan haber posicionado en cualquiera de una variedad de ubicaciones dentro de una ventana relativamente amplia W1 con una distancia total aproximada de 3-5 mm respecto de la llnea media 189 (por ejemplo, una distancia total de 8-10 mm), sin afectar de forma significativa a la eficacia del tratamiento. Por otra parte, los pacientes con dolor bilateral (por ejemplo, a ambos lados de la llnea media 189) comunicaron alivio bilateral, con independencia de la ubicacion lateral de los cables 110a y 110b. Por ejemplo, los pacientes que tenlan un cable ubicado en la ventana W1 a un lado de la llnea media 189 comunicaron alivio del dolor en el lado opuesto de la llnea media 189. Esto contrasta con las terapias SCS convencionales, donde generalmente el alivio bilateral, si es que se consigue, es muy sensible a cualquier desviacion de una ubicacion estricta en la llnea media. Por otra parte, la distancia entre contactos activos adyacentes fue significativamente mayor de la que se utiliza en la SCS estandar. Los medicos pudieron "saltarse" (por ejemplo, desactivar) varios contactos consecutivos de forma que los contactos activos adyacentes tuvieran una separacion de centro a centro de, por ejemplo, 20 mm, y una separacion de borde a borde de, por ejemplo, 17 mm. Por otra parte, los pacientes eran relativamente insensibles a la ubicacion axial de los contactos activos. Por ejemplo, los medicos pudieron determinar el mismo o

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generalmente los mismos niveles de alivio del dolor en un amplio intervalo de separaciones de los contactos que se espera que se extienda hasta dos cuerpos vertebrales (por ejemplo, unos 84 mm). Aun mas, los medicos obtuvieron un efecto terapeutico similar con independencia de que un determinado contacto fuese identificado como catodico o anodico, tal y como se describe detalladamente en la Solicitud

de Patente USA 12/_________, en tramitacion (Expediente de abogado n.° 66245.8024US), presentada

junto con la presente.

En la mayorla de los pacientes del estudio de seguimiento, los cables se implantaron en los puntos vertebrales T9-T10. Estos pacientes tlpicamente sufrlan sobre todo un dolor lumbar bajo antes de recibir la terapia, aunque algunos tambien experimentaban dolor en las piernas. Basandose en los resultados obtenidos durante el estudio de seguimiento y el estudio inicial, se preve que el intervalo general de ubicacion vertebral para abordar el dolor lumbar bajo es de aproximadamente T9 a T12. Tambien se preve que dentro de este intervalo, la modulacion en T12 o T11 -T12 puede resultar mas efectiva para tratar a los pacientes que sufran tanto dolor lumbar bajo como en las piernas. Sin embargo, en algunos casos los pacientes experimentaron un mayor alivio del dolor en las piernas en ubicaciones vertebrales superiores (por ejemplo, T9-T10) y en otros casos concretos la modulacion en T9 produjo un mayor alivio en las piernas que la modulacion en T10. Por consiguiente, dentro de los intervalos generales anteriormente descritos, cada paciente en concreto puede tener caracterlsticas fisiologicas u otros factores que justifiquen las correspondientes ubicaciones vertebrales preferibles.

Los pacientes que obtuvieron tratamiento en el estudio de seguimiento recibieron una senal de onda cuadrada a una frecuencia de unos 10 kHz. Los pacientes recibieron modulacion a un ciclo de trabajo del 100%, con una amplitud de corriente inicial (bifasica) de unos 2 mA. Los pacientes y los medicos pudieron ajustar la amplitud de la senal, tlpicamente hasta 5 mA. En cualquiera de los niveles anteriores, se preve que los impulsos de la senal constituiran el supraumbral, lo que significa que pueden desencadenar una potencial accion en la poblacion neural diana, con independencia de cualquier actividad neural intrlnseca de la poblacion neural diana.

Los pacientes del estudio de seguimiento fueron evaluados periodicamente tras la implantacion y activacion del sistema de modulacion 100. Las puntuaciones VAS comunicadas por estos pacientes despues de 30 dlas de recibir tratamiento alcanzaron una media aproximada de 1.0, lo que indica que la tendencia anteriormente explicada con respecto a la Figura 2 se mantuvo durante un periodo de tiempo. Al menos algunos de estos pacientes comunicaron un aumento de la puntuacion VAS hasta el nivel aproximado de 2.25. Se preve que esta subida fue resultado del aumento del nivel de actividad de los pacientes. Por consiguiente, no se cree que este aumento indique una reduccion de la eficacia del tratamiento, sino que mas bien indica una terapia efectiva que permite a los pacientes participar en actividades que de otro modo no podrlan.

La Figura 7B ilustra las puntuaciones de Oswestry totales de los pacientes que participaron en diversas actividades y recibieron modulacion segun el protocolo del estudio de seguimiento. Una puntuacion de 100 corresponde a una patologla con una discapacidad completa y una puntuacion de 0 corresponde a una ausencia de discapacidad. Estas puntuaciones indican una mejorla general con el paso del tiempo, por ejemplo, coherente e incluso intensificada con respecto a los resultados del estudio inicial. Por otra parte, varios pacientes comunicaron que ya no necesitaban ni utilizaban bastones ni sillas de ruedas tras recibir la terapia segun las anteriores realizaciones.

Los resultados del estudio de seguimiento confirman una insensibilidad relativa de la efectividad terapeutica del tratamiento a los cambios de la amplitud de la corriente. En concreto, los pacientes tlpicamente recibieron modulacion a un nivel de entre unos 2,0 mA y unos 3,5 mA. En la mayorla de los casos, los pacientes no comunicaron cambios significativos en la reduccion del dolor cuando cambiaron la amplitud de la senal aplicada. En varios casos, los pacientes pudieron aumentar la amplitud de la corriente hasta un nivel de unos 5 mA antes de comunicar efectos secundarios no deseables. Por otra parte, los efectos secundarios comenzaron a producirse de forma gradual y no repentina. La respuesta anecdotica de algunos pacientes indico que a amplitudes elevadas (por ejemplo, superiores a 5 mA) la eficacia del tratamiento comenzaba a reducirse, con independencia de la aparicion de cualquier efecto secundario no deseable. Tambien se espera que los pacientes puedan recibir terapia efectiva a amplitudes de corriente inferiores a 2 mA. Esta expectativa se basa al menos en parte en los datos que indican que la reduccion del ciclo de trabajo (por ejemplo, hasta el 70%) no redujo la eficacia.

Los resultados del estudio de seguimiento tambien indicaron que la mayorla de los pacientes (por ejemplo, el 80% de los pacientes) experimentaron al menos una reduccion del dolor satisfactoria sin cambiar ningun aspecto de los parametros de transmision de la senal (por ejemplo, el numero y/o la ubicacion de contactos activos y/o la amplitud de la corriente), una vez que el sistema habla sido implantado y activado. Un pequeno subconjunto de pacientes (por ejemplo, aproximadamente el 20%) se beneficio de un aumento de la amplitud de la corriente al participar en actividades concretas y/o se beneficio de una amplitud de la corriente inferior al dormir. En estos pacientes, el aumento de la amplitud de la senal mientras participaban en actividades producla un mayor grado de alivio del dolor y la reduccion de la amplitud por las noches reducla la probabilidad de un exceso de estimulacion, al tiempo que se ahorraba energla. En un ejemplo representativo, los pacientes seleccionaron entre dos de estos programas: un programa "fuerte" que transmitla senales a una amplitud de corriente relativamente

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elevada (por ejemplo, de entre 1 mA y 8 mA aproximadamente) y un programa "suave" que transmitla senales a una amplitud de corriente inferior (por ejemplo, de entre 0,1 mA y 3 mA aproximadamente).

Otro efecto observado durante el estudio de seguimiento fue que los pacientes redujeron de forma voluntaria su consumo de opiaceos y/u otras medicaciones para el dolor que hablan utilizado para tratar el dolor antes de recibir la modulacion segun la presente tecnologla. La reduccion voluntaria del consumo de farmacos de los pacientes se preve que es un resultado directo de la disminucion de la necesidad de farmacos, lo que a su vez es un resultado directo de la modulacion proporcionada segun la presente tecnologla. Sin embargo, debido a la naturaleza adictiva de los opiaceos, la facilidad con la que los pacientes dejaron de consumir voluntariamente estas sustancias fue sorprendente. Por tanto, tambien se preve que en el caso de al menos algunos pacientes, la presente tecnologla, ademas de reducir el dolor, actue para reducir la dependencia qulmica de estos farmacos. Por consiguiente, se preve tambien que al menos en algunas realizaciones, las tecnicas terapeuticas segun la presente divulgacion se puedan utilizar para reducir o eliminar dependencias qulmicas de los pacientes, con independencia de que los pacientes sufran y/o reciban tratamiento para el dolor lumbar bajo.

Los pacientes participates en el estudio de seguimiento tlpicamente experimentaban dolor neuropatico, dolor nociceptivo o una combinacion de ambos. El dolor neuropatico se refiere en general al dolor resultante de una disfuncion en el mecanismo neural que transmite el dolor, que puede producir una sensacion de dolor sin un desencadenante neural externo. El dolor nociceptivo se refiere en general al dolor que realmente siente el paciente porque esta desencadenado por un efecto mecanico concreto u otro efecto flsico (por ejemplo, un disco desplazado, un musculo danado o un hueso danado). En general, el dolor neuropatico es constante y el dolor nociceptivo fluctua, por ejemplo en funcion de la posicion o actividad del paciente. Al menos en algunas realizaciones, el tratamiento segun la presente tecnologla parece tratar mas eficazmente el dolor neuropatico que el dolor nociceptivo. Por ejemplo, los pacientes que comunicaron bajos niveles de fluctuacion del dolor antes de acceder al tratamiento (que indicaron sobre todo dolor neuropatico) obtuvieron un mayor alivio del dolor durante el tratamiento que los pacientes cuyo dolor fluctuaba de forma significativa. En dos casos concretos, la terapia no resulto efectiva y se cree que esto se produjo como resultado de un problema mecanico con la anatomla de la espalda del paciente, que identifico a los pacientes como mejores candidatos para la cirugla que para la presente terapia. Por consiguiente, ademas de tratar el dolor neuropatico y (al menos en algunos casos) el dolor nociceptivo, las tecnicas segun la presente tecnologla tambien pueden actuar como herramienta de selection para identificar a los pacientes que sufren principalmente un dolor nociceptivo en lugar de un dolor neuropatico. Como resultado del uso de esta tecnica de diagnostico, estos pacientes se pueden remitir a procedimientos quirurgicos o de otro tipo que pueden tratar directamente el dolor nociceptivo. En concreto, los pacientes pueden recibir terapia segun la presente tecnologla y, si estos pacientes no responden, puede que sean candidatos adecuados para una intervention quirurgica.

3.0 Mecanismos de accion

La Figura 8 es un diagrama esquematico (basado en Linderoth y Foreman, "Mechanisms of Spinai Cord Stimulation in Painful Syndromes: Role of Animal yodels," Pain Medicine, Vol. 51,2006) que ilustra un mecanismo de accion esperado para el tratamiento de SCS estandar, junto con potenciales mecanismos de accion de la terapia proporcionada segun realizaciones de la presente tecnologla. Cuando se dana un nervio periferico, se cree que los nociceptores A5 y C proporcionan un mayor nivel de transmisores excitatorios a neuronas de segundo orden del cuerno dorsal de la medula espinal. La terapia de SCS estandar, representada por la flecha 701, se espera que tenga dos efectos. Un efecto es un efecto ortodromico transmitido a lo largo de la columna dorsal al cerebro del paciente y percibido como parestesia. El otro es un efecto antidromico que excita a la poblacion interneuronal, que a su vez inhibe la entrada a las neuronas de segundo orden.

Un mecanismo de accion potencial de la terapia divulgada en el presente documento se representa mediante la flecha 710 e incluye la production de un bloque de conduction incompleto (por ejemplo, un bloque incompleto de transmision de senal aferente y eferente) a nivel de la ralz dorsal. Este bloque se puede producir en la columna dorsal, el cuerno dorsal y/o la zona de entrada de la ralz dorsal, ademas o en lugar de la ralz dorsal. En cualquiera de estos casos, el bloque de conduccion es selectivo para y/o afecta preferentemente a las fibras mas pequenas entre A5 y/o C, y se espera que produzca una reduccion en las entradas excitatorias a las neuronas de segundo orden, produciendo as! una reduccion de las senales de dolor suministradas a lo largo del tracto talamico de la medula espinal.

Otro mecanismo de accion potencial (representado por la flecha 720 de la Figura 8) incluye la activation mas profunda de la poblacion interneuronal y de este modo la intensification de la inhibition de entradas a las neuronas de segundo orden. En efecto, esto puede insensibilizar las neuronas de segundo orden y devolverlas a un estado mas cercano a un estado de normalidad antes de que los efectos de las senales asociadas con el dolor cronico afecten al paciente.

Otro mecanismo de accion potencial se refiere a la sensibilidad de las neuronas en los pacientes que padecen dolor cronico. Se cree que en estos pacientes las neuronas que transmiten el dolor se pueden encontrar en un estado de hipersensibilidad diferente en comparacion con las mismas neuronas de

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personas que no experimentan dolor cronico, dando como resultado unas celulas altamente sensibilizadas que se encuentran en un "gatillo" y se disparan con mayor frecuencia y conforme a patrones diferentes con un umbral inferior de estimulacion que aquellas celulas de personas que no sufren dolor cronico. Como resultado, el cerebro recibe un volumen muy superior de potenciales acciones a unos patrones de transmision significativamente alterados. Por consiguiente, un mecanismo de accion potencial por el que las terapias divulgadas en el presente documento pueden operar consiste en reducir esta hipersensibilidad recuperando o desplazando la "llnea de partida" de las celulas neurales en los pacientes con dolor cronico hacia la llnea de partida normal y reduciendo la frecuencia de los pacientes con dolor no cronico. Este efecto puede reducir a su vez la sensacion de dolor en esta poblacion de pacientes sin afectar a otras transmisiones (por ejemplo, el tacto, el calor, etc.).

Los anteriores mecanismos de accion se identifican en el presente documento como posibles mecanismos de accion que pueden dar como resultado los anteriores resultados cllnicos. En particular, estos mecanismos de accion pueden explicar el sorprendente resultado de que las senales del dolor transmitidas por las pequenas y lentas fibras A5 y C pueden ser inhibidas sin afectar a la transmision de la senal a lo largo de las fibras AB, mas grandes y rapidas. Esto contrasta con los resultados tlpicos obtenidos con los tratamientos de SCS estandar, durante los que las senales de modulacion generalmente afectan a las fibras AB a amplitudes mas bajas y no afectan a las fibras A5 y C hasta que la amplitud de la senal es tan elevada como para generar dolor u otros efectos no deseados transmitidos por las fibras Ap.

Sin embargo, hay aspectos de la presente divulgacion que no tienen que estar directamente vinculados a estos mecanismos. Por otra parte, aspectos de los dos mecanismos anteriormente propuestos pueden conjuntamente explicar los resultados observados en algunas realizaciones, y en otras realizaciones otros mecanismos pueden explicar los resultados observados, sea de forma aislada o conjuntamente con uno de los mecanismos anteriores o con ambos. Uno de estos mecanismos incluye una capacidad aumentada de modulacion de alta frecuencia (comparada con la estimulacion de SCS estandar) para penetrar a traves del llquido cefalorraquldeo (CSF) que rodea la medula espinal.

Otro de estos mecanismos es la reduccion prevista de la impedancia presentada por el tejido del paciente a altas frecuencias, en comparacion con las frecuencias de la SCS estandar. Otro mecanismo mas es la capacidad de la senal de alta frecuencia de provocar una respuesta neural aslncrona, tal y como se divulga mas detalladamente en la Solicitud de Patente USA n.° 12/362 244, en tramitacion, presentada el 29 de enero de 2009. A pesar de que inicialmente pueda parecer que las frecuencias mas elevadas asociadas con las tecnicas divulgadas en el presente documento pueden requerir mas energla que las tecnicas de SCS convencionales, la amplitud de la senal se puede reducir en comparacion con los valores de las SCS convencionales (debido a la penetracion mejorada de la senal) y/o se puede reducir el ciclo de trabajo (debido a los efectos de persistencia que se describen mas adelante). Por consiguiente, las tecnicas divulgadas en el presente pueden permitir un ahorro de energla neto en comparacion con las tecnicas de SCS estandar.

4.0 Beneficios previstos asociados con determinadas realizaciones

Algunas de las realizaciones anteriores pueden ofrecer una o varias ventajas, para el paciente y/o el medico, en comparacion con las terapias de SCS estandar. Algunas de estas ventajas ya se han descrito. Por ejemplo, el paciente puede experimentar un alivio del dolor eficaz sin alteraciones detectables por el paciente en las senales motoras y sensoriales normales a lo largo de la medula espinal. En realizaciones concretas, a pesar de que la terapia puede generar algunos efectos sobre las senales motoras y/o sensoriales normales, el efecto se situa por debajo de un nivel que el paciente puede detectar intrlnsecamente de forma fiable, por ejemplo sin la ayuda de asistencia externa a traves de instrumentos u otros dispositivos. Por consiguiente, los niveles de las senales motoras y otras senales sensoriales del paciente (distintas de las senales asociadas con el dolor diana) se pueden mantener en los niveles previos al tratamiento. Por ejemplo, tal y como se ha descrito anteriormente, el paciente puede experimentar una notable reduccion del dolor en gran medida independiente del movimiento y la posicion del paciente. En concreto, el paciente puede adoptar diversas posturas y/o realizar diversos movimientos asociados con actividades de la vida diaria y/u otras actividades, sin necesidad de ajustar los parametros segun los que se aplica la terapia al paciente (por ejemplo, amplitud de la senal). Este resultado puede simplificar en gran medida la vida del paciente y reducir el esfuerzo que debe realizar el paciente para experimentar un alivio del dolor al tiempo que participa en diversas actividades. Este resultado tambien puede proporcionar un estilo de vida mejorado para los pacientes que experimentan dolor durante el sueno, tal y como se ha explicado anteriormente en relacion con las Figuras 5B y 5C.

Incluso en el caso de los pacientes que obtienen una ventaja terapeutica de los cambios en la amplitud de la senal, la anterior terapia puede ofrecer beneficios. Por ejemplo, estos pacientes pueden elegir entre un numero limitado de programas (por ejemplo, dos o tres), cada uno con una amplitud diferente y/u otros parametros de transmision de la senal, para tratar la totalidad o parte del dolor del paciente. En uno de estos ejemplos, el paciente activa un programa antes de dormir y otro despues de levantarse. En otro de estos ejemplos, el paciente activa un programa antes de dormir, un segundo programa despues de

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levantarse y un tercer programa antes de realizar actividades concretas que de lo contrario causarlan dolor. Este conjunto reducido de opciones del paciente puede simplificar en gran medida la capacidad del paciente para gestionar el dolor facilmente, sin reducir (y, de hecho, aumentando), las circunstancias en las que la terapia trata eficazmente el dolor. En algunas realizaciones que incluyen multiples programas, la carga de trabajo del paciente se puede reducir todavla mas detectando automaticamente un cambio de las circunstancias del paciente, e identificando de forma automatica y proporcionando el regimen de terapia oportuno. En la Solicitud de Patente USA n.° 12/703 683, en tramitacion junto con la presente, se divulga mas informacion sobre estas tecnicas y sistemas asociados.

Otra ventaja observada durante los estudios cllnicos anteriormente descritos es que cuando el paciente experimenta un cambio en el nivel de terapia, se trata de un cambio gradual. Esto contrasta con los cambios tlpicos asociados a las terapias de SCS convencionales. Con las terapias de SCS convencionales, si un paciente cambia de posicion y/o cambia el ajuste de la amplitud, el paciente puede experimentar una aparicion de dolor repentino, a menudo descrita por los pacientes como insoportable. Por el contrario, los pacientes de los estudios cllnicos anteriormente descritos, cuando fueron tratados con la terapia divulgada en el presente documento, comunicaron una aparicion gradual del dolor cuando la amplitud de la senal se aumento por encima de un nivel maximo y/o cuando el paciente cambio de posicion, y se describio como un dolor que aumentaba gradualmente hasta llegar a ser molesto. Un paciente describio una sensacion similar a la que se siente cuando parece que se va a producir un calambre, pero no llega a producirse. Esta diferencia significativa en la respuesta del paciente a los cambios en los parametros de transmision de la senal puede permitir al paciente cambiar mas libremente los parametros de transmision de la senal y/o la postura cuando lo desee, sin temor a crear un efecto doloroso inmediato.

Otra observacion de los estudios cllnicos anteriormente descritos es que la "ventana" de la amplitud entre el comienzo de una terapia efectiva y la aparicion de dolor o molestias es relativamente amplia y, en particular, mas amplia que en el caso del tratamiento con SCS estandar. Por ejemplo, durante el tratamiento con SCS estandar, el paciente experimenta tlpicamente una reduccion del dolor a una amplitud concreta y comienza a experimentar dolor como consecuencia de la senal terapeutica (que puede tener una aparicion repentina como la anteriormente descrita) a 1,2-1,6 veces esa amplitud. Esto se corresponde con un intervalo dinamico medio de 1,4 aproximadamente. Por otra parte, los pacientes que reciben estimulacion SCS estandar tlpicamente desean recibir la estimulacion cerca del nivel de aparicion del dolor porque la terapia suele ser mas efectiva a ese nivel. Por consiguiente, las preferencias del paciente pueden reducir aun mas el intervalo dinamico efectivo. Por el contrario, la terapia segun la tecnologla divulgada en el presente documento permitio que los pacientes consiguieran un alivio del dolor a 1 mA o menos, y que no sintiesen dolor ni captura muscular hasta que la senal aplicada tuviese una amplitud de 4 mA, y en algunos casos hasta unos 5 mA, 6 mA u 8 mA, lo que corresponde a un intervalo dinamico mucho mayor. Incluso en los niveles de amplitud anteriores, el dolor experimentado por los pacientes fue notablemente inferior que el asociado a la aparicion del dolor en la SCS estandar. Una ventaja prevista de este resultado es que el paciente y el medico disponen de una latitud notablemente mas amplia a la hora de seleccionar una amplitud de terapia adecuada con la metodologla presentada en el presente documento que con las metodologlas de SCS estandar. Por ejemplo, el medico puede aumentar la amplitud de la senal en un esfuerzo por actuar sobre mas (por ejemplo, en mayor profundidad) fibras de la medula espinal, sin desencadenar efectos secundarios no deseados. La existencia de una ventana de amplitud mayor tambien puede contribuir a la insensibilidad relativa de la terapia divulgada en el presente documento a los cambios en la postura y/o actividad del paciente. Por ejemplo, si la posicion relativa entre el cable implantado y la poblacion neural diana cambia cuando el paciente se mueve, la fuerza efectiva de la senal cuando llega a la poblacion neural diana tambien puede cambiar. Cuando la poblacion neural diana es insensible a un intervalo mas amplio de intensidades de senal, este efecto puede permitir a su vez un mayor margen de movimiento al paciente sin desencadenar efectos secundarios no deseables.

A pesar de que las terapias divulgadas en el presente documento pueden permitir al medico proporcionar modulacion en un intervalo mas amplio de amplitudes, al menos en algunos casos es posible que el medico no necesite utilizar la totalidad del intervalo. Por ejemplo, tal y como se ha descrito anteriormente, los casos en los que el paciente puede necesitar ajustar la terapia se pueden reducir de forma significativa en comparacion con la terapia de SCS estandar, porque la terapia divulgada en el presente documento es relativamente insensible a la posicion, la postura y el nivel de actividad del paciente. Ademas o en lugar del efecto anterior, la amplitud de las senales aplicadas segun las tecnicas divulgadas en el presente documento puede ser inferior que la amplitud asociada con la SCS estandar porque las primeras pueden focalizarse en neuronas diana mas cercanas a la superficie de la medula espinal. Por ejemplo, se cree que las fibras nerviosas asociadas con el dolor lumbar bajo entran en la medula espinal entre T9 y T12 (inclusive) y, por tanto, se encuentran cerca de la superficie de la medula espinal en estas ubicaciones vertebrales. Por consiguiente, la intensidad de la senal terapeutica (por ejemplo, la amplitud de la corriente) puede ser moderada porque la senal no necesita penetrar una profundidad significativa en el tejido de la medula espinal para tener el efecto previsto. Estas senales de baja amplitud pueden tener una tendencia reducida (o cero) a desencadenar efectos secundarios, tales como respuestas motoras y/o sensoriales no deseadas. Estas senales de baja amplitud tambien pueden reducir la energla requerida por

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el generador de impulsos implantado y, por tanto, prolongar la vida de la baterla y el tiempo asociado entre la recarga y/o la sustitucion de la baterla.

Otra ventaja prevista de proporcionar la terapia segun los mencionados parametros es que el medico no tiene que implantar el cable con el mismo nivel de precision que se requiere tlpicamente en el caso de la colocacion del cable para la SCS estandar. Por ejemplo, a pesar de que los anteriores resultados se identificaron para pacientes que tenlan dos cables (uno posicionado a cada lado de la llnea media de la medula espinal), se espera que los pacientes reciban el mismo grado o un grado similar de alivio del dolor con un solo cable colocado en la llnea media. Por consiguiente, es posible que el medico tenga que implantar solamente un cable en lugar de dos. Se espera tambien que el paciente obtenga un alivio del dolor a un lado del cuerpo cuando el cable se encuentre posicionado en la misma posicion de la llnea media de la medula espinal pero en la direccion opuesta. De este modo, aun cuando el paciente sufra dolor bilateral, por ejemplo con un dolor mas agudo en un lado que en el otro, el dolor del paciente se puede tratar con un unico cable implantado. Asimismo, se espera que la posicion del cable pueda variar lateralmente de la llnea media de la medula espinal anatomica y/o fisiologica a una posicion de 3-5 mm alejada de la llnea media de la medula espinal (por ejemplo, fuera de la zona de entrada de la ralz dorsal o de la region DREZ). Los anteriores identificadores de la llnea media pueden diferir, pero se espera que el anterior intervalo sea efectivo para ambas identificaciones anatomica y fisiologica de la llnea media, por ejemplo como resultado de la naturaleza firme de la presente terapia. Aun mas, se espera que el cable (o mas concretamente, el contacto o los contactos activos del cable) pueda estar posicionado en cualquiera de una variedad de ubicaciones axiales en un intervalo aproximado de T9-T12 en una realizacion, y un intervalo de uno o dos cuerpos vertebrales dentro de T9-T12 en otra realizacion, sin dejar de proporcionar un tratamiento efectivo. Por consiguiente, el punto de implantacion seleccionado por el medico no tiene que ser identificado ni estar ubicado de forma tan precisa como en los procedimientos de SCS estandar (axial y/o lateralmente), sin dejar de ofrecer ventajas significativas al paciente. En concreto, el medico puede ubicar los contactos activos dentro de los intervalos anteriores sin ajustar las posiciones de los contactos en un esfuerzo por aumentar la eficacia del tratamiento y/o la comodidad del paciente. Por otra parte, en realizaciones concretas, los contactos en las mencionadas ubicaciones pueden ser los unicos contactos activos que administren la terapia al paciente. Las anteriores caracterlsticas, de forma aislada o combinada, pueden reducir la cantidad de tiempo necesario para implantar el cable y pueden ofrecer al medico una mayor flexibilidad a la hora de implantar el cable. Por ejemplo, si el paciente tiene tejido cicatrizado u otro impedimento en el punto de implantacion preferible, el medico puede colocar el cable en otro lugar sin dejar de obtener resultados beneficiosos.

Otro beneficio previsto que puede resultar de las insensibilidades observadas anteriores a la colocacion del cable y la amplitud de la senal, es que la necesidad de realizar un procedimiento de comprobacion en el momento de la implantacion del cable se puede reducir o eliminar de forma significativa. Esto supone una ventaja tanto para el paciente como para el medico, porque reduce la cantidad de tiempo y esfuerzo necesario para determinar un regimen de terapia efectivo. En concreto, la terapia de SCS estandar tlpicamente requiere que el medico ajuste la posicion del cable y la amplitud de las senales transmitidas por el cable, mientras que el paciente se encuentra en el quirofano indicando si se consigue o no reducir el dolor. Dado que las tecnicas divulgadas en el presente son relativamente insensibles a la posicion del cable y a la amplitud, el proceso de comprobacion se puede eliminar por completo. En lugar de esto, el medico puede colocar el cable en una ubicacion vertebral seleccionada (por ejemplo, en T9-T12 aproximadamente) y aplicar la senal a una amplitud preseleccionada (por ejemplo, entre 1 y 2 mA aproximadamente) con un proceso de optimizacion de ensayo-y-error notablemente reducido o eliminado (para la seleccion de un contacto y/o la seleccion de la amplitud) y, a continuacion, dar el alta al paciente. Ademas o en lugar del efecto anterior, el medico puede, al menos en algunas realizaciones, proporcionar una terapia efectiva al paciente con una sencilla disposicion bipolar de los electrodos, en lugar de una disposicion tripolar o mas compleja como las empleadas en los sistemas existentes para dirigir o transmitir de otro modo las senales terapeuticas. A la luz del efecto o los efectos anteriores, se preve que el tiempo requerido para completar el procedimiento de implantacion del cable al paciente y para seleccionar los parametros de transmision de la senal se pueda reducir a la mitad o menos, en realizaciones concretas. Como resultado, el medico puede tratar a mas pacientes al dla y los pacientes pueden participar mas rapidamente en actividades sin sentir dolor.

El anterior efecto o efectos se pueden extender no solamente al procedimiento de comprobacion realizado en las instalaciones sanitarias, sino tambien en el periodo de ensayo posterior. En concreto, los pacientes que reciben tratamiento con SCS estandar tlpicamente dedican una semana a partir de la fecha de la implantacion del cable a ajustar la amplitud aplicada al cable en un intento de determinar amplitudes adecuadas para cualquiera de una variedad de posiciones y actividades del paciente. Dado que las realizaciones de la terapia divulgada en el presente documento son relativamente insensibles a la posicion y el nivel de actividad del paciente, la necesidad de este periodo de ensayo y error se puede reducir o eliminar.

Otro beneficio mas previsto asociado a las realizaciones del tratamiento divulgado en el presente documento es que el tratamiento puede ser menos susceptible a la habituacion del paciente. En concreto, se espera que al menos en algunos casos, la senal de alta frecuencia aplicada al paciente pueda producir una respuesta neural aslncrona, tal y como se divulga en la Solicitud de Patente USA n.° 12/362 244, en

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tramitacion junto con la presente.

Puede ser menos probable que la respuesta asincrona produzca habituacion que una respuesta sincrona, lo que se puede conseguir como consecuencia de una menor modulacion de la frecuencia.

Otra caracteristica mas de las realizaciones de la terapia anterior es que la terapia se puede aplicar sin distinguir entre contactos anodicos y contactos catodicos. Tal y como se describe mas detalladamente en

la Solicitud de Patente USA n.° ___________ (Expediente de abogado n.° 66245 8024US), esta

caracteristica puede simplificar el proceso de determinar un regimen de terapia para el paciente. Por otra parte, debido a la alta frecuencia de la forma de ondas, el tejido adyacente puede percibir la forma de onda como una pseudosenal de estado estable. Como resultado de cualquiera de los efectos anteriores o de ambos, el tejido adyacente a los dos electrodos se puede ver positivamente afectado. Esto contrasta con las formas de onda de las SCS estandar en las que un electrodo es siempre catodico y el otro es siempre anodico.

En cualquiera de las realizaciones anteriores, aspectos de la terapia administrada al paciente se pueden variar dentro o fuera de los parametros utilizados durante las pruebas clinicas anteriormente descritas, sin dejar de obtener resultados beneficiosos para los pacientes que sufren dolor lumbar bajo. Por ejemplo, la ubicacion del cuerpo del electrodo (y, en concreto, los contactos o electrodos del cuerpo del cable) se pueden variar dentro de los significativos intervalos laterales y/o axiales anteriormente descritos. Otras caracteristicas de la senal aplicada tambien se pueden variar. Por ejemplo, tal y como se ha descrito anteriormente, la senal se puede transmitir a una frecuencia de entre unos 1,5 kHz y unos 100 kHz y, en realizaciones concretas, entre unos 1,5 kHz y unos 50 kHz. En realizaciones mas concretas, la senal se puede transmitir a frecuencias de entre unos 3 kHz y unos 20 kHz, o entre unos 3 kHz y unos 15 kHz, o entre unos 5 kHz y unos 15 kHz, o entre unos 3 kHz y unos 10 kHz. La amplitud de la senal puede oscilar aproximadamente entre 0,1 mA y 20 mA en una realizacion concreta, y en otras realizaciones concretas puede oscilar aproximadamente entre 0,5 mA y 10 mA, o entre 0,5 mA y 4 mA, o entre 0,5 mA y mA. La amplitud de la senal aplicada se puede aumentar y/o reducir. En realizaciones concretas, la amplitud se puede aumentar o establecer en un nivel inicial para determinar un efecto terapeutico y posteriormente se puede reducir hasta un nivel inferior para ahorrar energia sin renunciar a la eficacia, tal y como se divulga en la Solicitud de Patente USA n.° 12/264 536, en tramitacion, presentada el 4 de noviembre de 2008. En realizaciones concretas, la amplitud de la senal se refiere al nivel de corriente electrica, por ejemplo en los sistemas controlados por corriente. En otras realizaciones, la amplitud de la senal se puede referir al nivel de tension electrica, por ejemplo en los sistemas controlados por tension. La duracion del impulso (por ejemplo, solo para la fase catodica de los impulsos) puede variar entre 10 microsegundos y unos 333 microsegundos. En otras realizaciones concretas, la amplitud del impulso puede oscilar entre unos 25 microsegundos y unos 166 microsegundos, o entre unos 33 microsegundos y unos 100 microsegundos, o entre unos 50 microsegundos y unos 166 microsegundos. Los valores concretos seleccionados para los anteriores parametros pueden variar de un paciente a otro y/o de una indicacion a otra y/o en funcion de la ubicacion vertebral seleccionada. Por otra parte, la metodologia puede hacer uso de otros parametros, ademas o en lugar de los anteriormente descritos, para realizar un seguimiento y/o controlar la terapia del paciente. Por ejemplo, en casos en los que el generador de impulsos incluye una disposicion de tension constante en lugar de una disposicion de corriente constante, los valores de corriente anteriormente descritos se pueden sustituir por los correspondientes valores de tension.

Al menos en algunas realizaciones, se preve que las anteriores amplitudes constituiran el supraumbral. Tambien se espera que, al menos en algunas realizaciones, la respuesta neural a las anteriores senales sera asincrona, tal y como se ha descrito anteriormente. Por consiguiente, la frecuencia de la senal se puede seleccionar para que sea superior (por ejemplo, entre dos y diez veces superior) que la fase refractaria de las neuronas diana de la medula espinal del paciente, lo que se espera que al menos en algunas realizaciones produzca una respuesta asincrona.

Los pacientes pueden recibir multiples senales segun otras realizaciones de la divulgacion. Por ejemplo, los pacientes pueden recibir dos o mas senales, cada una de ellas con diferentes parametros de transmision de la senal. En un ejemplo concreto, las senales se intercalan entre si. Por ejemplo, el paciente puede recibir impulsos de 5 kHz intercalados con impulsos de 10 kHz. En otras realizaciones, los pacientes pueden recibir "paquetes" secuenciales de impulsos a diferentes frecuencias, donde cada paquete tenga una duracion de menos de un segundo, varios segundos, varios minutos o mas, dependiendo del paciente y de la indicacion en particular.

En otras realizaciones, el ciclo de trabajo puede variar respecto del intervalo de valores del 50%-100% anteriormente descrito, al igual que las longitudes de los periodos de activacion/desactivacion. Por ejemplo, se ha observado que los pacientes pueden tener efectos terapeuticos (por ejemplo, reduccion del dolor) que persisten durante periodos significativos una vez que se ha interrumpido la modulacion. En ejemplos concretos, los efectos beneficiosos pueden persistir durante 10-20 minutos en algunos casos, y hasta una hora en otros y hasta un dia o mas en otros casos. Por consiguiente, el estimulador se puede programar para interrumpir la modulacion durante periodos de hasta una hora, teniendo debidamente en cuenta el tiempo necesario para reactivar los efectos beneficiosos. Esta disposicion puede reducir de

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forma significativa el consumo de energla del sistema, en comparacion con sistemas con un ciclo de trabajo superior y en comparacion con sistemas con periodos de activacion/desactivacion mas cortos.

5.0 Configuraciones de los cables representativas

La Figura 9 es una ilustracion parcialmente esquematica de un cable 910 que tiene un primer y un segundo contacto C1, C2 posicionados para administrar modulacion segun realizaciones concretas de la divulgacion. Por consiguiente, los contactos se encuentran posicionados para contactar con el tejido del paciente una vez implantados. El cable 910 puede incluir al menos dos primeros contactos C1 y al menos dos segundos contactos C2 para soportar la modulacion bipolar a traves de cada uno de los grupos de contactos. En un aspecto de esta realizacion, el cable 910 se puede extender a lo largo de un eje principal A, con los contactos C1, C2 separados por una misma distancia del eje principal A. En general, el termino extender se refiere a un cable u otro elemento de transmision de la senal que tiene una longitud (por ejemplo, a lo largo de la medula espinal) superior a su anchura. El cable 910 puede tener una longitud total L (sobre la que se encuentran posicionados los contactos activos) que es superior a la de los cables tlpicos. En concreto, la longitud L puede ser suficiente para posicionar los primeros contactos C1 en una o mas ubicaciones vertebrales (incluyendo poblaciones neurales asociadas) y para posicionar los segundos contactos C2 en otra ubicacion vertebral (incluyendo poblaciones neurales asociadas) que se encuentra separada de las primeras y por encima de las mismas. Por ejemplo, los primeros contactos C1 pueden estar posicionados en los niveles vertebrales T9-T12 para tratar el dolor lumbar bajo y los segundos contactos C2 pueden estar posicionados en ubicaciones vertebrales superiores (por ejemplo, ubicaciones cervicales) para tratar el dolor de un brazo. Las longitudes de cable representativas oscilan entre aproximadamente 30 y 150 cm, y en realizaciones concretas, entre unos 40 y 50 cm. Los impulsos se pueden aplicar a ambos grupos de contactos segun diversas disposiciones diferentes. Por ejemplo, los impulsos proporcionados a un grupo pueden estar intercalados con impulsos aplicados al otro o la misma senal se puede conmutar rapidamente de un grupo a otro. En otras realizaciones, las senales aplicadas a contactos individuales, pares de contactos y/o contactos de diferentes grupos pueden ser multiplexadas de otras maneras. En algunas de estas realizaciones, cada uno de los contactos C1 y C2 puede tener una superficie convenientemente seleccionada, por ejemplo dentro de un intervalo de unos 3 mm2 a 25 mm2, y en realizaciones concretas, de unos 8 mm2 a 15 mm2. Los contactos individuales de un determinado cable pueden tener valores de superficie diferentes, dentro de los mencionados intervalos, que los contactos adyacentes u otros contactos del cable, con valores seleccionados en funcion de las caracterlsticas, incluyendo la ubicacion vertebral del contacto individual.

Otro aspecto de una realizacion del cable 910 mostrado en la Figura 9 es que los primeros contactos C1 pueden tener una separacion significativamente mayor que la asociada tlpicamente a los contactos de la SCS estandar. Por ejemplo, los primeros contactos C1 pueden estar separados (es decir, del borde mas proximo al borde mas proximo) por una distancia S1 que es mayor que la correspondiente segunda distancia S2 entre los segundos contactos C2 inmediatamente adyacentes. En una realizacion representativa, la primera distancia S1 puede oscilar entre unos 3 mm hasta una distancia correspondiente a la mitad de un cuerpo vertebral, a un cuerpo vertebral o a dos cuerpos vertebrales (por ejemplo, 16, 32 o 64 mm, respectivamente). En otra realizacion concreta, la primera distancia S1 puede ser de entre 5 mm y 15 mm aproximadamente. El aumento de la separacion puede reducir la complejidad del cable 910, sin dejar de proporcionar un tratamiento efectivo al paciente, porque, como se ha explicado anteriormente, la efectividad de la terapia divulgada en el presente es relativamente insensible a la ubicacion axial de los contactos de transmision de la senal. Los segundos contactos C2 pueden tener una separacion de una anchura similar cuando se utilizan para administrar modulacion de alta frecuencia segun las metodologlas divulgadas en el presente documento. Sin embargo, en otra realizacion, diferentes porciones del cable 910 pueden tener contactos separados por diferentes distancias. Por ejemplo, si el paciente recibe tratamiento de supresion del dolor por alta frecuencia a traves de los contactos C1 en una primera ubicacion vertebral, el paciente podra opcionalmente recibir senales de baja frecuencia (por ejemplo, 1500 Hz o menos) para inducir la parestesia en la segunda ubicacion vertebral a traves de los segundos contactos C2, que estan separados por una distancia S2. La distancia S2 puede ser menor que la distancia S1 y, en realizaciones concretas, puede ser la tlpica de separaciones de contactos para el tratamiento con SCS estandar (por ejemplo, separaciones de 4 mm), dado que estos contactos se pueden utilizar para proporcionar este tratamiento. Por consiguiente, los primeros contactos C1 pueden administrar modulacion segun diferentes parametros de transmision de la senal que los asociados con los segundos contactos C2. En otras realizaciones, los primeros contactos inferiores C1 pueden tener la separacion menor S2 y los segundos contactos superiores C2 pueden tener la separacion mayor S1, dependiendo de las indicaciones y/o preferencias del paciente. En otras realizaciones, tal y como se ha senalado, los contactos tanto de las ubicaciones inferiores como posteriores pueden tener una separacion amplia, por ejemplo para soportar modulacion de alta frecuencia en multiples ubicaciones a lo largo de la medula espinal. En otras realizaciones, el cable 910 puede incluir otras disposiciones de diferentes separaciones entre contactos, dependiendo de la indicacion y el paciente en concreto. Por ejemplo, las anchuras de los segundos contactos C2 (y/o los primeros contactos) pueden ser una fraccion superior de la separacion entre contactos adyacentes de lo que se representa esquematicamente en la Figura 9. La distancia S1 entre los primeros contactos adyacentes C1 puede ser inferior que la de un cuerpo vertebral completo (por ejemplo, 5 mm o 18 mm) o superior que la de un cuerpo vertebral siempre

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que se sigan obteniendo los beneficios asociados con el aumento de la separacion, por ejemplo una menor complejidad. El cable 910 puede tener todos los contactos con la misma separacion (por ejemplo, de hasta dos cuerpos vertebrales) o los contactos pueden tener separaciones diferentes, tal y como se ha descrito anteriormente. Dos o mas de los primeros contactos C1 pueden aplicar modulacion a un nivel vertebral (por ejemplo, T9), mientras que otros dos o mas de los primeros contactos C1 pueden proporcionar modulacion a la misma frecuencia o a otra diferente a un nivel vertebral diferente (por ejemplo, T10).

En algunos casos, puede resultar recomendable ajustar la distancia entre los contactos inferiores C1 y los contactos superiores C2. Por ejemplo, el cable 910 puede tener una disposicion en bobina (como un cable de telefono) u otra caracterlstica de ajuste de la longitud que permita al medico variar de forma selectiva la distancia entre los conjuntos de contactos. En un aspecto concreto de esta realization, la portion en disposicion de bobina del cable puede estar ubicada entre los primeros contactos C1 y los segundos contactos C2. Por ejemplo, en una realizacion mostrada en la Figura 10A, el cable 910 puede incluir una porcion proximal 910a que contiene los primeros contactos C1, una porcion distal 910c que contiene los segundos contactos C2 y una porcion intermedia 910b que contiene un elemento de liberation de tension de longitud variable y preformado, por ejemplo, un elemento en forma sinusoidal o helicoidal. El cable 910 tambien incluye un lumen o canal de bisturl 915 que sobresale del cable 910 de la porcion proximal 910a a la porcion distal 910c.

En relation con la Figura 10B, el medico inserta un bisturl 918 por el lumen del bisturl 915 que endereza el cable 910 para su implantation. A continuation el medico inserta el cable 910 en el paciente, a traves del bisturl 918, hasta la porcion distal 910c y hasta que los segundos contactos asociados C2 se encuentran en la ubicacion deseada. Despues el medico asegura la porcion distal 910c con respecto al paciente con un dispositivo de cable distal 917c. El dispositivo de cable distal 917c puede incluir cualquiera de una variedad de estructuras adecuadas que se pueden desplegar de forma remota incluyendo, entre otros, un balon expansible.

En relacion con la Figura 10C, el medico puede eliminar parcial o completamente el bisturl 916 y dejar que las propiedades del cable 910 (por ejemplo, la tendencia natural de la porcion intermedia 910b a asumir su forma inicial) lleven la porcion proximal 910a hasta la porcion distal 910c. Cuando la porcion proximal 910a dispone de la separacion deseada con respecto a la porcion distal 910c, el medico puede asegurar la porcion proximal 910a respecto del paciente con un dispositivo de cable proximal 917a (por ejemplo, una sutura u otra fijacion). De esta manera el medico puede seleccionar una separacion apropiada entre los primeros contactos C1 de la porcion proximal 910a y los segundos contactos C2 de la porcion distal 910c que proporciona tratamiento efectivo en multiples ubicaciones de la misma medula espinal.

La Figura 11A es una vista ampliada de la porcion proximal 910a del cable 910, que ilustra una disposicion interna segun una realizacion concreta de la divulgation. La Figura 11B es una vista transversal del cable 910 tomada sustancialmente a lo largo de la llnea 11B-11B de la Figura 11A. Con respecto a la Figura 11B, el cable 910 puede incluir multiples conductores 921 dispuestos dentro de un elemento de aislamiento exterior 918, por ejemplo un manguito de plastico. En una realizacion concreta, los conductores 921 pueden incluir un conductor central 921a. En otra realizacion, el conductor central 921a puede ser eliminado y sustituido por el lumen del bisturl 915 anteriormente descrito. En cualquiera de estas realizaciones, cada conductor individual 921 puede incluir multiples cadenas de conductores 919 (por ejemplo, una disposicion multifilar) rodeadas por un elemento de aislamiento de los conductores individuales 920. Durante la fabrication, porciones seleccionadas del aislamiento exterior 918 y de los elementos de aislamiento de los conductores individuales 920 se pueden eliminar, exponiendo as! los conductores individuales 921 en posiciones seleccionadas a lo largo de la longitud del cable 910. Estas porciones expuestas pueden funcionar como contactos y, por consiguiente, pueden administrar la modulacion al paciente. En otra realizacion, hay contactos de anillo (o cillndricos) incorporados a las porciones expuestas, por ejemplo mediante engarzado o soldadura. El fabricante puede adaptar el cable 910 separando las secciones eliminadas del elemento de aislamiento exterior 918 y los elementos de aislamiento de los conductores 920 de una forma particular. Por ejemplo, el fabricante puede utilizar una plantilla u otra disposicion para guiar el proceso de elimination, que puede incluir, entre otros, un proceso de extraction. Esta disposicion permite utilizar la misma configuration general del cable 910 para diversas aplicaciones y pacientes sin grandes cambios. En otro aspecto de esta realizacion, cada uno de los conductores 921 se puede extender en paralelo a los demas a lo largo del eje principal del cable 910 dentro del aislamiento exterior 918, a diferencia de una disposicion trenzada o de bobina. Ademas, cada una de las cadenas de conductores 919 de un elemento conductor individual 920 se puede extender en paralelo a sus cadenas adyacentes, tambien sin formar una espiral. Se espera que estas caracterlsticas, de forma aislada o conjunta, aumenten la flexibilidad del cable total 910, permitiendo que sea insertado con un mayor nivel de versatilidad y/o en una mayor variedad de anatomlas de pacientes que los cables convencionales.

La Figura 11C es una ilustracion ampliada y parcialmente esquematica de la porcion proximal 910a mostrada en la Figura 11A. Una ventaja prevista del cable multifilar anteriormente descrito en relacion con la Figura 11B es que la impedancia de cada uno de los conductores 921 puede ser reducida en comparacion con los conductores de bovina convencionales. Como resultado, el diametro de los

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conductores 921 se puede reducir y el diametro total del cable 910 tambien se puede reducir. Un resultado de reducir ventajosamente el diametro del cable es que los contactos C1 pueden tener una longitud mayor para proporcionar la superficie requerida para una modulacion efectiva. Si los contactos C1 estan formados a partir de porciones expuestas de los conductores 921, no se espera que esto suponga un problema. Si los contactos C1 son contactos de anillo o cilfndricos, en realizaciones concretas la longitud del contacto puede llegar a ser tan grande que obstaculice la capacidad del medico para manejar con facilidad el cable 910 durante la insercion en el paciente. Un metodo para afrontar este posible problema consiste en dividir un contacto concreto C1 en multiples subcontactos, tal y como se muestra en la Figura 11C en forma de seis subcontactos C1a-C1f. En esta realizacion, cada uno de los subcontactos individuales C1a-C1f puede ser conectado al mismo conductor 921 mostrado en la Figura 11B. Por consiguiente, el grupo de subcontactos conectados a un determinado conductor 921 puede operar fundamentalmente como un contacto largo, sin afectar a la flexibilidad del cable 910.

Como se ha senalado anteriormente, una caracterlstica de las anteriores disposiciones es que pueden ser faciles de disenar y fabricar. Por ejemplo, el fabricante puede utilizar diferentes plantillas para proporcionar distintas separaciones entre los contactos, dependiendo de las aplicaciones especlficas en el paciente. Ademas o en lugar del efecto anterior, la disposicion anterior puede proporcionar una mayor maniobrabilidad y facilitar el proceso de implantacion, eliminando electrodos de anillo y/u otros contactos rlgidos, o dividiendo los contactos en subcontactos. En otras realizaciones, se pueden utilizar otras disposiciones para asegurar la flexibilidad del contacto. Por ejemplo, los contactos se pueden formar con una silicona conductora, por ejemplo silicona impregnada con una carga adecuada de material conductor, como platino, iridio u otro metal noble.

Otra caracterlstica de una realizacion del cable mostrado en la Figura 9 es que el paciente puede recibir terapia con un unico par bipolar de contactos activos. Si esta activo mas de un par de contactos, cada par de contactos puede recibir la forma de onda identica, de forma que los contactos activos se pueden acortar entre si. En otra realizacion, el generador de impulsos implantado (no visible en la Figura 9) puede actuar como electrodo de retorno. Por ejemplo, el generador de impulsos puede incluir una carcasa que sirve como electrodo de retorno, o el generador de impulsos puede portar de otro modo un electrodo de retorno que tiene una posicion fija respecto del generador de impulsos. Por consiguiente, la modulacion proporcionada por los contactos activos puede ser modulacion unipolar, a diferencia de la estimulacion bipolar mas tlpica asociada a los tratamientos con SCS estandar.

6.0 Confiauraciones del programador representativas

Las solidas caracterlsticas de las tecnicas terapeuticas divulgadas en el presente documento pueden permitir la simplificacion de otros aspectos del sistema general descrito anteriormente en relacion con las Figuras 1A-B. Por ejemplo, el dispositivo remoto del paciente y el programador del medico se pueden simplificar de forma significativa porque la necesidad de cambiar los parametros de transmision de la senal se pueden reducir de forma notable o eliminarse por completo. En concreto, se espera que en determinadas realizaciones, una vez que se haya implantado el cable, el paciente pueda recibir una terapia efectiva asumiendo un amplio rango de posiciones y participando en un amplio rango de actividades, sin tener que cambiar la amplitud de la senal u otros parametros de transmision de la senal. Como resultado, el dispositivo remoto del paciente no necesita incluir ninguna funcion de programacion, sino que puede incluir simplemente una funcion de encendido/apagado (por ejemplo, un boton de encendido/apagado o interruptor), tal y como se describe mas detalladamente en la Solicitud de Patente USA n.°______________(Expediente de abogado n.° 66245.8024US).

El dispositivo remoto del paciente tambien puede incluir un indicador (por ejemplo, una luz) que identifique cuando el generador de impulsos se encuentra activo. Esta caracterlstica puede resultar particularmente util en relacion con las terapias divulgadas en el presente porque el paciente tlpicamente no sentira una parestesia, a menos que el sistema este configurado y programado para producir parestesia de forma deliberada ademas de la senal terapeutica. En realizaciones concretas, el programador del medico se puede simplificar de manera similar, aunque en algunos casos puede resultar recomendable mantener al menos cierto nivel de capacidad de programacion en el programador del medico. Esta capacidad puede permitir al medico seleccionar diferentes contactos y/u otros parametros de transmision de la senal en los poco frecuentes casos en los que el cable se desplace o cuando el paciente sufra cambios fisiologicos (por ejemplo, cicatrices) o cambios del estilo de vida (por ejemplo, nuevas actividades) que sean lo suficientemente importantes como para requerir un cambio en el contacto o los contactos activos y/u en otros parametros de transmision de la senal.

7.0 Ubicaciones de modulacion representativas e indicaciones

Muchas de las realizaciones anteriormente descritas se han descrito en el contexto del tratamiento del dolor lumbar bajo neuropatico cronico con modulacion aplicada a las vertebras toracicas bajas (T9-T12). En otras realizaciones, se pueden aplicar senales de modulacion que tienen parametros (por ejemplo, frecuencia, duracion del impulso y/o ciclo de trabajo) generalmente similares a los anteriormente descritos a otras ubicaciones del paciente para tratar otras indicaciones. Por ejemplo, a pesar de que las metodologlas anteriores inclulan la aplicacion de modulacion en ubicaciones laterales que iban desde la llnea media de la medula espinal hasta la region DREZ, en otras realizaciones la modulacion se puede

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aplicar a la region del foramen, en la parte lateral externa de la region DREZ. En otras realizaciones, la modulacion se puede aplicar a otros niveles de la medula espinal del paciente. Por ejemplo, la modulacion se puede aplicar a la region sacra y mas concretamente a la region de la "cola de caballo" en la que los nervios sacros entran en el sacro. La incontinencia urinaria y la incontinencia fecal representan ejemplos de indicaciones que se espera poder tratar con la modulacion aplicada en esta ubicacion. En otras realizaciones, la modulacion se puede aplicar a otras vertebras toracicas. Por ejemplo, la modulacion se puede aplicar a las vertebras toracicas que se encuentran por encima de la T9. En una realizacion particular, la modulacion se puede aplicar a la region de la T3-T8 para tratar la angina. La modulacion se puede aplicar a vertebras toracicas altas para tratar el dolor asociado con herpes. La modulacion se puede aplicar a las vertebras cervicales para tratar el slndrome de dolor regional cronico y/o el dolor corporal total, y se puede utilizar para evitar la cirugla de cuello. Las ubicaciones cervicales adecuadas incluyen los niveles vertebrales C3-C7, inclusive. En otras realizaciones, la modulacion se puede aplicar a los nervios occipitales, por ejemplo, para tratar migranas.

Tal y como se ha descrito anteriormente, la modulacion segun los anteriores parametros tambien se puede aplicar para tratar dolor nociceptivo agudo y/o cronico. Por ejemplo, la modulacion segun estos parametros se puede utilizar durante la cirugla para complementar y/o sustituir la anestesia (por ejemplo, una puncion lumbar). Estas aplicaciones se pueden utilizar para la extirpacion de tumores, la cirugla de rodilla y/u otras tecnicas quirurgicas. Se pueden utilizar tecnicas similares con un dispositivo implantado para tratar el dolor postoperatorio y evitar la necesidad de lidocalna topica. En otras realizaciones, la modulacion segun los anteriores parametros se puede utilizar para tratar otros nervios perifericos. Por ejemplo, la modulacion se puede aplicar directamente a los nervios perifericos para tratar el dolor de extremidades fantasma.

Por lo anterior, se apreciara que en el presente documento se han descrito realizaciones especlficas de la divulgacion a tltulo ilustrativo, pero que se pueden introducir diversas modificaciones sin desviarse de la divulgacion. Por ejemplo, las indicaciones y rangos de parametros concretos descritos anteriormente pueden ser diferentes en otras realizaciones. Tal y como se ha descrito anteriormente, el medico puede evitar el uso de determinados procedimientos (por ejemplo, periodos de comprobacion, periodos de ensayo y/o direccionamiento de la corriente), pero en otras realizaciones estos procedimientos pueden ser empleados en casos concretos. El cable descrito anteriormente en relacion con las Figuras 9-11C puede tener mas de dos grupos de contactos y/o puede tener otras separaciones entre los contactos en otras realizaciones. En algunas realizaciones, tal y como se ha descrito anteriormente, la amplitud de la senal aplicada al paciente puede ser constante. En otras realizaciones, la amplitud puede variar de manera preseleccionada, por ejemplo mediante el aumento/disminucion y/o el establecimiento de ciclos entre multiples amplitudes. Los elementos de transmision de la senal pueden tener una ubicacion epidural, como se ha explicado anteriormente en relacion con la Figura 1B y, en otras realizaciones, pueden tener una ubicacion extradural. En realizaciones concretas anteriormente descritas, las senales que tienen las caracterlsticas anteriores se espera que proporcionen beneficios terapeuticos a los pacientes que padecen dolor lumbar bajo y/o dolor en la pierna, cuando la estimulacion se aplica en los niveles vertebrales de la T9 a la T12 aproximadamente. Al menos en algunas otras realizaciones, se cree que este rango se puede extender desde la T5 hasta la L1 aproximadamente.

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REIVINDICACIONES

1. Un sistema de modulacion de la medula espinal para reducir o inhibir el dolor lumbar bajo y/o de la pierna sin crear parestesia que comprende lo siguiente:

un generador de impulsos implantable (101) que incluye un medio legible por ordenador que contiene instrucciones para generar y transmitir una senal terapeutica a una frecuencia de entre 1,5 kHz y 50 kHz, una amplitud de 0,5 mA a 10 mA, y una duracion del impulso de 10 microsegundos a 333 microsegundos, y al menos un cable implantable (111) que se extiende a lo largo de un eje principal y adaptado para

la insercion en el espacio epidural, donde el cable dispone de multiples contactos electricos adaptados para transmitir la senal terapeutica al paciente y que estan separados de forma homogenea a lo largo del eje principal por multiples separaciones iguales entre los contactos electricos; los contactos electricos del cable se pueden posicionar con el objeto de dirigir la senal terapeutica generada y transmitida por el generador de impulsos al tejido de la medula espinal de un paciente cuando ese cable o cables son implantados y el generador de impulsos implantable se puede conectar a ese cable o cables implantables.
2. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde el generador de impulsos implantable esta programado para dirigir la senal electrica a una frecuencia de entre 5 kHz y 15 kHz, o entre 3 kHz y 20 kHz, o entre 3 kHz y 15 kHz, o entre 3 kHz y 10 kHz, o 10 kHz.
3. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde el generador de impulsos implantable esta programado para dirigir la senal electrica a una amplitud de entre 1mA y 6 mA, o entre 1 mA y 4 mA, o entre 2 kHz y 3,5 mA.
4. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde el generador de impulsos implantable esta programado para dirigir la senal electrica a una duracion del impulso de unos 25 microsegundos a 166 microsegundos o de 33 microsegundos a 100 microsegundos.
5. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde el generador de impulsos implantable esta programado para dirigir la senal electrica a una duracion del impulso de unos 30 a 35 microsegundos.
6. El sistema de modulacion de la medula espinal de cualquiera de las reivindicaciones precedentes que comprende asimismo lo siguiente:

un programador del medico en comunicacion inalambrica con el generador de impulsos implantable para actualizar de forma remota los parametros de transmision de la senal del generador de impulsos.
7. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 6, donde el programador del medico

esta configurado para actualizar los parametros de transmision de la senal de frecuencia, amplitud, duracion del impulso o ubicacion de la transmision de la senal.
8. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde el generador de impulsos esta configurado para transmitir la senal terapeutica a un ciclo de trabajo del 50% al 100%.
9. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde los contactos electricos inmediatamente adyacentes estan separados entre si por una distancia de entre 8 millmetros y 64 millmetros.
10. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde la senal se aplica a pares de contactos electricos.
11. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde cada par de contactos electricos recibe una senal identica.
12. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde la senal terapeutica es una senal de onda cuadrada bifasica, donde la senal terapeutica tiene una frecuencia de 10 kHz y una amplitud de entre 2 mA y 5 mA.
13. La modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 1, donde el medio legible por ordenador contiene instrucciones para generar y transmitir una senal terapeutica a una frecuencia de entre 3 kHz y 10 kHz, una amplitud de entre 1 mA y 4 mA, y una duracion de los impulsos de entre 30 microsegundos y 35 microsegundos.
14. El sistema de modulacion de la medula espinal de la reivindicacion 13, donde la senal terapeutica tiene un ciclo de trabajo aproximado de entre el 50% y el 100%.