DE60103503T2

DE60103503T2 - Verwendung von fsh zur behandlung von infertilität

Info

Publication number: DE60103503T2
Application number: DE60103503T
Authority: DE
Inventors: Ernest Loumaye; Louise Duerr-Meyers
Original assignee: Applied Research Systems ARS Holding NV
Current assignee: Merck Serono SA
Priority date: 2000-01-27
Filing date: 2001-01-09
Publication date: 2005-06-09
Anticipated expiration: 2021-01-10
Also published as: EP1250148A1; EA200200801A1; EP1442748A1; PL211113B1; WO2001054715A1; PT1250148E; AR027287A1; PL356925A1; AU783121B2; YU56702A; HUP0204324A3; CA2397680A1; RS50805B; EP1250148B1; JP5170928B2; HUP0204324A2; ES2217113T3; DK1250148T3; US20030158106A1; NO20023354L

Description

Die vorliegende Erfindung bezieht sich auf die Verwendung von Gonadotropinen bei der Behandlung von subfertilen(gering fruchtbaren) und infertilen (unfruchtbaren) Frauen.
Ovulationsstörungen kommen bei annähernd 15–25 % der Paare vor, die sich wegen der Einschätzung „Infertilität" melden (Hull, Gynecol. Endocrinol. 1:235–245 (1987); Speroff et al., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5. Ausgabe, Baltimore, Williams and Wilkins (1994)). Die meisten infertilen anovulatorischen Patientinnen fallen in die Kategorie WHO Gruppe II (WHO Scientific Group Report (B Lunenfeld, Vorsitzender), WHO Techn. Rep. Ser. 514:1–28 (1973)), und bei der großen Mehrzahl dieser Frauen wird die Diagnose polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS) gestellt (Hill et al., In Gynecologic Endocrinology and Infertility, AC Wenta, CM Herbert III, GA Hill (Hrsg.), Baltimore, Williams and Wilkins, S. 147–160 (1988); Speroff et al., Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5. Ausgabe, Baltimore, Williams and Wilkins (1994)). Bei diesen Patientinnen ist ein Antiöstrogen, wie z. B. Clomiphencitrat, das am meisten verwendete Behandlungsmittel zur Ovulationseinleitung, jedoch ist die alternative Behandlungsmethode bei diesen Frauen mit PCOS, die nicht ovulieren (etwa 20 % sind clomiphenresistent) oder nach wiederholten Folgen von Clomiphencitrat nicht empfangen, normalerweise die Gonadotropintherapie (Franks und Gilling-Smith, Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 6:136–140 (1996); The ESHRE Capri Workshop, Hum. Reprod. 11:1775–1807 (1996)). Obwohl sich herausgestellt hat, dass aus dem Harn stammende Gonadotropine nützlich für die Einleitung der Ovulation bei PCOS-Patientinnen sind (Balasch et al, J. Assist Reprod. Genet. 13:551–556 (1996); Hamilton-Fairley et al., Hum. Reprod. 6:1095–1099 (1991); White et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 81:3821–3824 (1996)), ist heute r FSH zu einem weiteren nützlichen Hilfsmittel zur Einleitung der Ovulation bei solchen Frauen im Hinblick auf seine größere Wirksamkeit geworden (Balasch et al., (1998) (oben); Coelingh-Bennink et al., Fertil. Steril. 69:19–25 (1998)).
Das wichtigste Prinzip bei der Einleitung der Ovulation besteht darin, soweit wie möglich die zyklische Ovarialfunktion physiologisch wie der herzustellen; insbesondere sollte es das Ziel sein, die Ovulation eines einzelnen Follikels zu erreichen. Die Entwicklung mehrerer Follikel stellt eine Komplikation dar, die charakteristisch für die Ovulationseinleitung mit exogenen Gonadotropinen ist, besonders bei Frauen mit PCOS, die empfindlich für die Gonadotropinstimulation sind (Franks und Gilling-Smith, (1996)(oben)). Tatsächlich sind etwa 75 % der iatrogenen Mehrlingsschwangerschaften auf die Ovulationseinleitung zurückzuführen, während die übrigen 25 % das Ergebnis assistierter Reproduktionsverfahren sind (Levene et al., Br. J. Obstet. Gynaecol. 99:607–613 (1992); Hecht, Assist. Reprod. Rev. 3:75–87 (1993); Evans et al., Am. J. Obstet. Gynecol. 172:1750-1755 (1995); Corchia et al., Am. J. Public Health 86:851–854 (1996)). Außerdem ist PCOS ein Hauptrisikofaktor für das ovarielle Hyperstimulationssyndrom (Schenker, Hum. Reprod. 8:653–659 (1993)).
Die Behandlung der Subfertilität und Infertilität durch assistierte Reproduktionsverfahren (ART), wie z. B. IVF und Embryotransfer (ET), erfordert ovarielle Stimulation, um die Zahl der weiblichen Gameten und die Chance auf ein erfolgreiches Behandlungsergebnis zu erhöhen (Healy et al., Lancet, 1994, 343: 1539–1544). Gegenwärtig enthalten die Standardregimes der ovariellen Stimulation eine Abwärts-Regulation-Phase, während der endogenes Luteinisieringshormon (LH) durch die Verabreichung eines GnRH(Gonadotropin-Freisetzungshormon)-Agonisten unterdrückt wird, gefolgt von einer Stimulationsphase, in der die Entwicklung mehrerer Follikel (Follikulogenese) durch die tägliche Verabreichung von exogenem follikelstimulierendem Hormon (FSH) eingeleitet wird. Eine Alternative besteht darin, mit der Stimulation nach spontaner oder induzierter Menstruation zu beginnen und das Auftreten eines zeitlich ungelegenen LH-Anstiegs durch Verabreichung eines GnRH-Antagonisten zu verhüten. Wenn eine angemessene Follikelentwicklung erreicht wird, kann eine einzelne Dosis von aus menschlichem Urin stammendem Choriongonadotropin (u-hCG) verabreicht werden, um den endogenen LH-Anstieg nachzuahmen und die Ovozytenreifung zu provozieren (Lournaye et al., Human Reproduction Update, 1995; 1:188–199).
Bei der konventionellen Therapie wird eine tägliche Dosis FSH verabreicht, bis man eine geeignete Reaktion des Ovars erhält. Diese Herangehensweise bringt eine längere Belastung durch hohe FSH-Spiegel mit sich, was die Auswahl eines dominanten reifen Follikels verhindern und zur Entwicklung mehrerer Follikel, sowohl primärer als auch sekundärer Follikel, während der ganzen Stimulation führen kann (Salat-Baroux et al., bei Human Reproduction 1998 eingereicht).
Da sich die Therapien während der letzten Jahre weiterentwickelt haben, wurde die Anfangsdosis für FSH zur IVF-Behandlung verringert (z. B. wurden anfänglich 225 IE über die ersten 5 Tage verabreicht, gefolgt von einer Dosisanpassung, später wurden dann 150 IE über die ersten 6 Tage verabreicht, gefolgt von einer Dosisanpassung).
Über längere Zeiten verabreichte, niedrige Dosen von Gonadotropinen sind weithin während des letzten Jahrzehnts in einem stufenweise erhöhenden Regime verwendet worden, wo die Anfangsdosis von FSH 75 IE beträgt, die allmählich (eine halbe Ampulle pro Tag) in 1- bis 2-Wochen-Intervallen in dem Versuch erhöht wird, langsam und vorsichtig den individuellen FSH-Schwellwert für die Aktivierung von Follikeln zu überschreiten (Balasch et al., J. Assist reprod. Genet. 13:551–556 (1996); Hamilton-Fairley et al., (1991) (oben); White et al., (1996)(oben); Buvat et al.,Fertil. Steril. 52:553–559 (1989); Sagle et al., Fertil. Steril. 55:56–60 (1991); Shoham et al., Fertil. Steril. 55:1051–1056 (1991); Homburg et al., Fertil. Steril. 63:729–733 (1995)). Die niedrige dosierende schrittweise erhöhende Gonadotropintherapie kann jedoch immer noch zu überstimulierten Zyklen mit der Entwicklung mehrerer Follikel bei PCOS-Patientinnen führen (Herman et al., Hum. Reprod. 8:30–34 (1993)). So zeigt die größte Serie, die bisher von einem hervorragenden medizinischen Team publiziert wurde (Hamilton-Fairley et al., (1991)(oben); White et al., (1996)(oben)) und auf 934 Behandlungszyklen beruht, dass 20 % von ihnen vor dem Abschluss aufgegeben wurden, in den meisten Fällen, weil sich mehr als drei große Follikel entwickelten. Es gab 72 % Ovulationszyklen, von denen 77 % eineiig waren. Insgesamt zeigen diese Daten, dass die Ovulation eines einzelnen dominanten Follikels in etwa 50 % der begonnenen Gonadotropinbehandlungszyklen erreicht wird (Hamilton-Fairley et al., (1991)(oben); White et al., (1996)(oben)).
Andererseits wurde von einem niedrigen dosierenden Behandlungsschema mit schrittweiser Verminderung berichtet, bei dem eine große Dosis Gonadotropin (150 bis 225 IE) an den ersten 2 bis 3 Tagen gegeben wurde, um die physiologische Sekretion von endogenem FSH nachzuahmen (Mizunuma et al., Fertil. Steril, 55:1195–1196 (1991); van Santbrink et al., Hum. Reprod. 10:1048–1053 (1995)). Darauf folgt ein Versuch, der dem Verfahren der schrittweisen Erhöhung (Mizunuma et al., (1991)(oben)) ähnlich ist, oder durch eine fortschreitende Verringerung (alle 3 Tage) der täglichen FSH-Dosis bis zu einem Minimum von 75 IE/Tag, um eine Sub-Schwellendosis zu erreichen, die nur zur Aufrechterhaltung des Wachstums des dominanten Follikels bestimmt ist (van Santbrink et al., (1995)(oben)). Die erste Option ist mit einer niedrigen Rate (35 %) der Entwicklung des einzelnen dominanten Follikels verbunden (Mizunuma et al., (1991)(oben)), während die letztere zu monofollikulärem Wachstum in 62 % der 234 Behandlungszyklen führte (van Santbrink et al., (1995)(oben)), jedoch eine intensivere Überwachung erforderte (Franks und Hamilton-Fairley, Ovulation induction: Gonadotropins. In Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z (Hrsg.), Reproductive Endocrinology, Surgery, and Technology, Lippincott-Raven, Philadelphia, S. 1207–1223 (1996)) und Reproduzierbarkeit kann schwer zu erreichen sein, hauptsächlich wegen der langen Halbwertzeit der FSH-Präparate (Baird, Use of gonadotropins to induce ovulation in polycystic ovary syndrome [Verwendung von Gonadotropinen zur Einleitung der Ovulation beim polyzystischen Ovarialsyndrom]. In Filicori M und Flamigni C (Hrsg.) The Ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment [Das Ovar: Regulation, Dysfunktion und Behandlung], Elsevier Science B.V., Amsterdam, S. 391-401 (1996)).
Es wurden auch andere FSH-Verabreichungsregime versucht. Sharma et al., (Hum. Reprod., 1987; 2:553–556) verglichen die Reaktion auf 150 IE FSH täglich und an jedem zweiten Tag mit 300 IE FSH an jedem zweiten Tag bei GnRH-vorbehandelten Patientinnen. Jedoch wurde diese Untersuchung an relativ wenigen Patientinnen durchgeführt, und daher können die Ergebnisse nicht als schlüssig eingeschätzt werden. Außerdem wurde sie 1987 durchgeführt, als nur aus Urin gewonnene FSH-Präparate zur Verfügung standen.
Vor noch kürzerer Zeit untersuchten Reddy et al. (1996, Abstracts of the 12th Annual Meeting of the EHSRE) die Sicherheit und Wirksamkeit eines „nutzerfreundlichen" Behandlungsregimes an jedem zweiten Tag mit schrittweiser Verringerung in einer britischen multizentrischen Untersuchung. Die Stimulation mit s.c. verabreichtem Gonal-F^® (rekombinantes menschliches FSH) begann mit einer Anfangsdosis von 450 IE/Tag an den Tagen 1 und 3, mit einer Verringerung auf 300 IE/Tag an Tag 5. Das Regime mit 300 IE an jedem zweiten Tag wurde fortgesetzt, bis die hCG-Kriterien erfüllt wurden. Die mittlere Dauer der Gonal-F^®-Behandlung betrug 10 Tage, und die mittlere Dosis betrug 1800 IE (entsprechend 24 Ampullen von 75 IE). 83 % der Patientinnen erreichten die Verabreichung von hCG bis zum Tag 12. Die Behandlung führte zu einem Mittelwert von 8,6 Follikeln von ≥14 mm Durchmesser am Tag der hCG-Verabreichung. Es wurde geschlossen, dass ein vereinfachtes Regime mit schrittweiser Verringerung und Verabreichung an jedem zweiten Tag empfohlen werden kann, da es hohe Patientenakzeptanz und verringerten Verbrauch von Gonadotropin mit einer Schwangerschaftsrate verbindet, die mit der von konventionellem Regime vergleichbar ist. Diese Untersuchung schloss jedoch keine Vergleichsgruppe ein, die eine konventionelle IVF-Therapie erhält, um so einen Bezug für die Auswertung der Daten zu haben.
Lolis et al. (Fertil. Steril. 1995:63; 1273–1277) haben gezeigt, dass eine einzelne i.m. Injektion eines FSH-Bolus mit hoher Dosis in der frühen follikulären Phase normaler Frauen einen dreitägigen Anstieg der Serum-FSH-Konzentrationen induzierte und dass dies ausreichte, die Entwicklung von mehreren Follikeln zu stimulieren. Abgesehen von dem dominanten Follikel, waren diese Follikel jedoch nicht in der Lage, die Östrogenproduktion aufrechtzuerhalten und über eine bestimmte Größe in Gegenwart physiologischer FSH- Konzentrationen hinaus zu wachsen. Wenn durch einen Anstieg der FSH-Serumkonzentrationen während der mittleren und späten Follikelphasen durch Verabreichung von extra Dosen von FSH ein stärkerer FSH-Stimulus angewendet wurde, sah man einen stetigen Anstieg von Serum-Östradiol-(E₂)-Werten und einen proportionalen Anstieg in der Zahl der präovulatorischen Follikel.
Obwohl diese Untersuchungen die Verwendung hoher Dosen von FSH anregte, das in längeren Zeitintervallen verabreicht wurde, ist darauf hingewiesen worden, dass das Überschreiten einer täglichen Dosis von 300 IE nicht lohnend ist (Lashen et al., J. Assist Reprod. and Genet 1998,15(7);438–443).
Es besteht ein Bedarf nach Verbesserung der Ovulationsstimulationsschemata.
Entsprechend der ersten Form der Erfindung wird die Verwendung von FSH und/oder einem biologisch aktiven Analogon desselben bei der Herstellung eines Medikamentes für die Behandlung der Infertilität von Frauen vorgesehen, wobei das Medikament zur Verabreichung in einer Anfangsdosis im Bereich von 100 bis 600 IE, gefolgt von einer zweiten Dosis mindestens 3 Tage später, in der Stimulationsphase bestimmt ist.
Der Einfachheit halber soll in diesem Dokument der Verweis auf FSH auch die biologisch aktiven Analoga desselben einschließen.
Wie hier verwendet, soll die „Stimulationsphase" den Punkt in einem unterstützten Reproduktionszyklus definieren (normalerweise um eine subfertile oder infertile Frau dabei zu unterstützen zu empfangen), an dem ein Arzt in Betracht zieht, die Follikulogenese einzuleiten. Das kann sein, nachdem endogenes LH ausreichend unterdrückt wurde (normalerweise durch Verabreichung eines GnRH-Agonisten), z. B. wenn der Östradiolspiegel 200 pmol beträgt und/oder mittels Ultraschall kein Follikelwachstum sichtbar gemacht werden kann und/oder das Endometrium dünn ist. Alternativ kann dies einer spontanen oder induzierten Menstruation folgen, bei Verabreichung eines GnRH-Antagonisten, um einen LH-Anstieg zur falschen Zeit zu verhindern.
In der vorliegenden Erfindung umfassen „infertile" Frauen diejenigen Frauen, die nicht ovulieren können, einschließlich derjenigen mit polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS) sowie die mit normaler Ovulation, die nicht empfangen können.
Die Verwendung von FSH gemäß der vorliegenden Erfindung kann die monofollikuläre Entwicklung fördern und die multifollikuläre Entwicklung reduzieren, was die Chancen für Mehrlingsschwangerschaften verringert. Zusätzlich kann die Verwendung zu einer höheren Schwangerschaftsrate führen. Andererseits werden weniger Injektionen benötigt, was ein bedeutender Vorteil für die Patientin ist. Die Injektionen können selbst verabreicht werden, und so verringert die kleinere Zahl von Injektionen die Chance, dass die Behandlung durch verpasste Injektionen abgebrochen werden muss. Selbst wenn die Injektionen nicht selbst verabreicht werden, bietet die vorliegende Erfindung den Vorteil, dass weniger Fahrten erforderlich sind, seien dies nun Fahrten durch die Patientin in eine Klinik oder durch einen Arzt oder eine Schwester zur Patientin.
In einer Ausführungsform dient FSH zur Verabreichung in einer Dosis im Bereich von 300 bis 600 IE pro Tag an jedem dritten Tag der ersten 6 Tage der Stimulationsphase. Die Dosis beträgt vorzugsweise 400–500 IE, noch mehr vorzuziehen 430 bis 470 IE, und am meisten zu bevorzugen etwa 450 IE. Diese Ausführungsform kann Ergebnisse liefern, die hinsichtlich der Follikelentwicklung denen der konventionellen Verabreichung von 150 IE/Tag zumindest gleich sind und tatsächlich zu einer höheren Schwangerschaftsrate führen können. Wie jedoch oben diskutiert, sind weniger Injektionen erforderlich (2 im Vergleich zu 6 für das konventionelle Regime). In Übereinstimmung mit dieser Ausführungsform der Erfindung soll FSH an jedem dritten Tag der Stimulationsphase verabreicht werden. Es wird bevorzugt, wenn die Verabreichung an den Tagen 1 und 4 erfolgt, obwohl es auch möglich ist, FSH an den Tagen 2 und 5 oder 3 und 6 zu verabreichen.
Nach den ersten 6 Tagen der Stimulationsphase kann FSH in einer Höhe verabreicht werden, die vom Arzt so festzulegen ist, dass eine angemessene follikuläre Entwicklung zu erreichen ist. Zum Beispiel kann FSH mit einer täglichen Dosis von 150 IE verabreicht werden, wenn die Reaktion des Ovars angemessen ist, oder mit einer Dosis von 225 IE, wenn sie es nicht ist. Falls notwendig, können diese Dosen schrittweise z. B. um 75 IE FSH/Tag erhöht werden.
In einer anderen Ausführungsform liegt die Anfangsdosis im Bereich von 100 bis 500 IE, wobei die zweite Dosis vorzugsweise zwischen drei und sechs Tagen, und noch mehr zu bevorzugen vier Tage später verabreicht wird. Die Anfangsdosis beträgt vorzugsweise 200 – 400 IE, noch mehr zu bevorzugen 250–350 IE und am meisten zu bevorzugen etwa 300 IE.
Bei dieser Ausführungsform kann die zweite Dosis im Bereich von 50 bis 200 IE, vorzugsweise 70 bis 100 IE liegen und am meisten zu bevorzugen etwa 75 IE betragen. Diese Ausführungsform ist besonders wirksam bei der Förderung der Follikelentwicklung und Reduzierung der Entwicklung mehrerer Follikel. Die zweite Dosis wird vorzugsweise täglich für 1 bis 4 Tage, vorzugsweise 2 Tage, wiederholt, gefolgt von einer Verabreichung von FSH in einer Höhe, die vom Arzt so festzulegen ist, dass eine angemessene follikuläre Entwicklung zu erreichen ist. Zum Beispiel kann FSH mit einer täglichen Dosis von 75 IE verabreicht werden, falls die Reaktion der Ovarien angemessen ist. Wenn notwendig, kann diese Dosis schrittweise um z. B. 37,5 IE FSH/Tag erhöht werden.
In dieser Ausführungsform der Erfindung wird es bevorzugt, wenn die Anfangsdosis an Tag 3 verabreicht wird, obwohl sie auch an den Tagen 1, 2 oder 4 verabreicht werden kann.
Nach angemessener Follikelentwicklung kann eine einzelne Dosis u-hCG oder r-hCG oder r-hLH verabreicht werden, um die Reifung der Ovozyte anzuregen. Dieser Fall kann zum Beispiel vorliegen, wenn der größte Follikel einen mittleren Durchmesser von mindestens 18 mm erreicht hat, mindestens zwei andere Follikel mit einem mittleren Durchmesser von ≥16 mm vorhanden sind und der E₂-Spiegel innerhalb eines akzeptablen Bereichs für die Zahl der vorhandenen Follikel liegt.
Die vorliegende Erfindung kann zur Stimulation der Entwicklung mehrerer Follikel verwendet werden, vorzugsweise vor der in vitro-Fertilisation (IVF) oder der Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI), obwohl sie auch vor der natürlichen Fertilisation angewendet werden kann.
LH, FSH und hCG kann man aus natürlichen Quellen gewinnen, zum Beispiel isoliert aus Urin, Hypophyse oder Placenta, oder sie können unter Verwendung der rekombinanten DNA-Technologie erhalten werden (siehe WO85/01959 und Loumaye et al., Human Reprod., 11:95–107, 1996). Biologisch aktive Analoga derselben umfassen Muteine, peptidische Analoga, nicht-peptidische Analoga und Chimären. Beispiele geeigneter FSH-Chimären sind in WO-A-90/09800, WO-A-93/06844, WO-A-91/16922 und WO-A-92/22568 beschrieben. Die Verwendung von humanem FSH wird in der vorliegenden Erfindung bevorzugt.
Das Medikament kann so abgepackt werden, dass es nur die benötigte FSH-Dosis vorsieht, z. B. in einem Einfach-Dosis-Behälter, wie z. B. einer Ampulle. Es ist jedoch auch möglich, daß FSH an zwei oder mehr Zeitpunkten während des Tages verabreicht werden kann – vorausgesetzt natürlich, dass die Gesamtmenge des während des Tages verabreichten FSH gleich der erforderlichen Dosis ist und das Medikament dementsprechend abgepackt ist, d. h. in einem Mehrfach-Dosis-Behälter. Solche Entscheidungen werden von dem das Medikament verabreichenden Arzt getroffen und hängen von Parametern, wie z. B. dem Körpermassenindex (BMI) der Patientin, der medizinischen Vorgeschichte, der Reaktion auf die Behandlung, der Halbwertszeit des Medikamentes usw. ab.
Verbindungen, die in der Erfindungen nützlich sind, können zur Verabreichung über einen beliebigen geeigneten Weg formuliert werden, oft in Verbindung mit einer pharmazeutisch und/oder veterinärmedizinisch akzeptablen Trägersubstanz. Es wird vorgezogen, die Verbindungen für die parenterale Verabreichung zu formulieren.
Es wird vorgezogen, FSH subkutan zu verabreichen, vorzugsweise in die vordere Bauchwand.
Formulierungen für die parenterale Verabreichung sind üblicherweise steril. Pharmazeutische Formulierungen, die an die parenterale Verabreichung angepasst werden, umfassen wässrige und nicht-wässrige sterile Injektionslösungen, die Antioxidanzien, Puffer, Bakteriostatika und gelöste Substanzen enthalten können, welche die Formulierung isotonisch zum Blut der vorgesehenen Empfängerin machen; wässrige und nicht-wässrige sterile Suspensionen, die Suspensionsmittel, und Verdickungsmittel enthalten können, liegen auch im Umfang der Erfindung. Die Formulierungen können in Einfach-Dosis- oder Mehrfach-Dosis-Behältern dargeboten werden, z. B. versiegelte Ampullen und Violen, und können in gefriergetrocknetem (lyophilisiertem) Zustand gelagert werden, in dem sie nur den Zusatz von sterilem flüssigem Träger, zum Beispiel Wasser zur Injektion, unmittelbar vor der Anwendung erfordern. Unvorbereitete Injektionslösungen und -suspensionen können aus sterilen Pulvern, Granulaten und Tabletten zubereitet werden. Die Formulierungen können durch eine vorgefüllte Spritze, eine automatische Injektionsvorrichtung oder eine automatische Injektionsvorrichtung für mehrere Dosen verabreicht werden.
Orale oder andere enterale Formulierungen brauchen nicht steril zu sein und können in Einfach-Dosis oder Mehrfach-Dosis-Form vorgesehen sein. Orale Formulierungen können in Form von Feststoffen, wie z. B. Pulvern, Granulaten, Tabletten, Kapseln (zum Beispiel harten oder weichen Gelatinekapseln) oder Pastillen, oder in Form von Flüssigkeiten, wie z. B. Sirup oder Elixieren, vorliegen. Füllstoffe und/oder Trägersubstanzen können bei Eignung verwendet werden, und die Fachleute auf dem Gebiet der pharmazeutischen Formulierung, sind in der Lage, solche zusätzlichen oder alternativen Hilfsstoffe anzugeben, wenn sie notwendig oder wünschenswert sind; Aromastoffe sind ein Beispiel. Jede zur oralen Verabreichung vorgesehene Formulierung kann für Magensaftresistenz formuliert werden, um so die Zufuhr zum Dünndarm zu unterstützen, indem jegliche Verdauung der Verbindung(en), wie sie im Magen oder im proximalen Teil des Dünndarms auftreten kann, vermieden oder reduziert wird. Tabletten oder Kapseln können magensaftresistent beschichtet werden, zum Beispiel durch konventionelle Verfahren. Flüssige Formulierungen können durch Einschluss in ein geeignetes Mittel, wie z. B. mittelkettige Triglyceride, oder durch gleichzeitige Verabreichung desselben wirksam magensaftresistent gemacht werden.
Zu den enteralen Zusammensetzungen, die nicht oraler Natur sind, gehören rektale Zusammensetzungen, die in der Form von Suppositorien vorliegen können. Suppositorien enthalten allgemein eine Suppositorienbasis, wie z. B. Kakaobutter. Wieder gilt, dass besondere Formulierungen, die den/die Wirkstoff(e) enthalten, von den Fachleuten auf dem Gebiet der pharmazeutischen Formulierung routinemäßig hergestellt werden können.
Die Erfindung wird nun weiter in den folgenden, nicht einschränkenden Beispielen beschrieben.
Beispiel 1
Die folgende Untersuchung wurde dafür vorgesehen, (a) die Entwicklung mehrerer Follikel nach der Verabreichung von r-hFSH in Intervallen von 3 Tagen für die ersten 6 Stimulationstage, gefolgt von der täglichen Verabreichung ab Tag 7, verglichen mit der täglichen Verabreichung ab Tag 1 der Stimulation, unter Verwendung von Endpunkten der Effizienz, wie z. B. der Gesamtzahl von Injektionen während der Stimulationsphase, der kumulativen r-hFSH-Dosis und der Dauer der r-hFSH-Behandlung, einzuschätzen, und (b) zu demonstrieren, dass das alternative Dosisschema zu einer mindestens äquivalenten klinischen Wirksamkeit führt, die durch die Endpunkte der Wirksamkeit eingeschätzt wird, wie z. B. die Zahl der Follikel ≥11 mm und ≥14 mm an Tag 7 und am Tag der Verabreichung von hCG und die Zahl der gewonnenen Ovozyten.
Zusammengefasst gesagt, waren die Frauen, die zur Studie zugelassen wurden, infertile Frauen, die eine Schwangerschaft wünschten, nach mindestens einem Jahr ungeschütztem Geschlechtsverkehr nicht empfangen hatten und bei denen ART (IVF, ICSI) gerechtfertigt war, vorausgesetzt, dass sie bestimmte Auswahlkriterien erfüllten, welche detaillierter unten beschrieben werden.
Die Abwärts-Regulation der Hypophyse wurde durch Verabreichung eines GnRH-Agonisten vor der r-hFSH-Behandlung erreicht. Das r-hFSH-Dosisschema von Tag 1 bis Tag 6 der Stimulationsphase wurde oben beschrieben. Es sollte darauf hingewiesen werden, dass eine festgelegte Gesamtdosis von 900 IE FSH für alle Patientinnen von Tag 1 bis einschließlich Tag 6 verabreicht wurde. Dosisaufteilung wurde ab Tag 7 auf der Grundlage der individuellen Reaktion der Ovarien zugelassen (maximale Tagesdosis 450 IE). Von Tag 7 an wurde FSH täglich in einer Dosis verabreicht, die auf die individuelle ovarielle Reaktion abgestimmt war, bis die Follikelentwicklung als angemessen beurteilt wurde (beurteilt durch Ultraschalluntersuchung der Ovarien und Serumöstradiol-(E₂)-Konzentration). Um die endgültige Reifung der Follikel vor dem Aufnehmen des Eies (OPU) zu erreichen, wurde aus dem Urin stammendes humanes Choriongonadotropin (u-hCG) in einer einzelnen Dosis von 5000 IE verabreicht. Die Beurteilung der Wirksamkeit schloss die Überwachung der endokrinen Reaktion auf r-hFSH durch Entnahme von Blutproben zur Analyse der E₂-, FS-H, LH- und P₄-Serumspiegel sowie die regelmäßige Ultraschalluntersuchung der Ovarien während der Stimulationsphase ein. Die Endpunkte der Effizienz umfassen die Gesamtzahl von Injektionen, kumulative Gesamtdosis und Dauer der Behandlung. Die Endpunkte der Wirksamkeit umfassen die Zahl der Follikel ≥11 mm und ≥14 mm an Tag 7 und am Tag der Verabreichung von hCG und die Zahl der gewonnenen Ovozyten.
Auswahl der Patientinnen
Es wurden 68 Patientinnen ausgewählt, die alle die folgenden Auswahlkriterien erfüllten:

– Infertile Frau, definiert als Frau, die eine Schwangerschaft wünscht und nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr von mindestens einem Jahr nicht empfangen hat. Diese Infertilität muss zurückführbar sein auf mindestens einen der folgenden Gründe und eine IVF-ET-Behandlung rechtfertigen: – Tubenfaktor. Aufnahmekriterien – Milde Endometriose (Klassifikationsstufe I und II der American Fertility Society) – Männliche Infertilität (siehe Bedingungen unten) – Ungeklärt
– Männlicher Partner mit Sperma-Analyse innerhalb der letzten sechs Monate mit ≥1,0 × 10⁶ beweglichen Spermien (Beweglichkeitsgrad A und B) pro ml im Ejakulat und eine Ovozytenfertilisierungsrate ≥20 % während eines vorhergehenden IVF-Versuchs. Wenn diese Kriterien erfüllt sind, kann die reguläre Insemination oder intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) verwendet werden. Sind diese Kriterien nicht erfüllt, kann die Patientin aufgenommen werden, aber nur wenn ICSI eingesetzt wird.
– Alter 18–38 Jahre
– Schwangerschaft vor dem Beginn der oralen Kontrazeptions- und/oder GnRH-Agonistentherapie ausgeschlossen.
– Spontaner ovulatorischer Menstruationszyklus von 25–35 Tagen
– Serumspiegel der frühen Follikelphase (Tag 2–4), vom örtlichen Labor analysiert, die in folgenden Bereichen liegen: – FSH kleiner als 10 IE/1 – LH kleiner als 13,5 IE/1 – PRL kleiner als 800 IE/1
– Vorliegen beider Ovarien
– Nicht mehr als drei vorherige unterstützte Reproduktionstechnologie-(ART)-Zyklen oder nicht mehr als drei vorherige ART-Zyklen seit der letzten klinischen Schwangerschaft
– Hat mindestens einen Blutungszyklus nach der letzten ART- und/oder Clomiphencitrat- oder Gonadotropinbehandlung vor dem ersten Tag der Stimulation (S1) gehabt
– Keine vorherigen assistierten Reproduktionstechnik-(ART)-Zyklen, die eine mangelhafte Reaktion auf die Gonadotropinstimulation anzeigen (was wie folgt definiert ist: Reifung von ≤ 2 Follikeln)
– Kein mäßig oder schwer ausgeprägtes ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS) in der Vorgeschichte
– Uterushöhle ohne Anomalien, die die Implantation des Embryos oder die Entwicklung der Schwangerschaft beeinträchtigen könnte, nach Beurteilung mit Ultraschall (US) oder Hysteroskopie (HSC) oder Hysterosalpingographie (HSG), die innerhalb des Zeitraums von 5 Jahren vor dem ersten Tag des Stimulationszyklus durchgeführt wurden.
– Keine bekannte Allergie oder Hypersensibilität gegenüber humanen Gonadotropinpräparaten
– Normaler cervicaler PAP-Abstrich (ist durchzuführen, wenn während der vorherigen 12 Monate kein Abstrichtest durchgeführt wurde) und die keine der folgenden Ausschlusskriterien erfüllte:
– Kontraindikation gegen eine Schwangerschaft und das Austragen der Schwangerschaft bis zum normalen Geburtstermin
– Extrauterine Schwangerschaft in den letzten 3 Monaten
– Klinisch wichtige Systemkrankheit
– Körpermassenindex von mehr als 30 (berechnet als Körpergewicht (kg), geteilt durch Körpergröße² (m²))
– Medizinische Zustände, die die Aufnahme, Verteilung, den Stoffwechsel oder die Ausscheidung von FSH stören können
– Anomale gynäkologische Blutung
– Vorgeschichte von Drogen-, Medikamenten- oder Alkoholmissbrauch innerhalb der vergangenen 5 Jahre

Maximal 6 Monate vor dem Beginn der Abwärts-Regulation (GnRHa-Therapie) wurde folgendes beurteilt:

Demographische Daten: Geburtsdatum, Körpergröße, Gewicht und Rasse
Medizinische, aktuelle Medikationsgeschichte und körperliche Untersuchung: einschließlich Blutdruck, Herzfrequenz und allgemeine Gesundheitsinformationen. Derzeitige Rauchgewohnheiten wurden notiert.
Gynäkologische und geburtshilfliche Geschichte: Überprüfung der vorherigen wichtigen gynäkologischen und geburtshilflichen Ereignisse, einschließlich Daten von allen vorherigen ART-Zyklen
Gynäkologische Untersuchung: Gynäkologische Untersuchung (einschließlich zervikalem PAP-Abstrich, falls während der letzten 3 Jahre keiner vorgenommen wurde)
Diagnostische Ultraschalluntersuchung: Während der ersten Follikelphase wurde eine Ultraschalluntersuchung des Beckens mit einer endovaginalen Sonde vorgenommen. Die Beschreibung beider Ovarien enthielt die Länge in drei Ebenen, die Zahl der Follikel ≤10 mm, die im größten Schnitt durch das Ovar vorhanden sind, die Größe von etwaigen Follikeln ≥11 mm und die Größe von Ovarialzysten. Die Größe des Uterus (Länge, Höhe und Breite) und sein Aussehen wurden notiert.
Laboruntersuchung: Zwei ml Serum wurden abgenommen und an das örtliche Labor zur Bestimmung der Konzentrationen von FSH, PRL und LH der frühen Follikelphase (Tag 2–4 eines spontanen Zyklus) gesandt
Samenanalyse: Es wurde eine Samenanalyse des männlichen Partners vorgenommen.

Die Patientinnen wurden in zwei Gruppen entsprechend einer computer-generierten Randomisierungsliste eingeteilt. 33 der Patientinnen wurden Gruppe I (150 IE pro Tag) zugeordnet, und 35 wurden Gruppe II (450 IE jeden dritten Tag) zugeordnet.
Medikation, Verabreichung und Überwachung
Leuprorelinacetat (Uno-Enantone^®, Takeda) wurde als Agonist für die Desensibilisierung der gonadotropen Hypophysenzellen verwendet. Es wurde in einer Dosis von 0,1 ml, mit einem Gehalt von 0,5 mg, pro Tag einmal täglich s.c. in den Oberschenkel verabreicht, beginnend in der Mitte der Lutealphase des Menstruationszyklus und endend am Tag der Injektion von u-hCG. Die Desensibilisierung der Hypophyse wurde durch Ultraschalluntersuchung und durch Messung des E₂-Spiegels frühestens 10 Tage nach dem Beginn der Behandlung bestätigt. Falls die Patientin nicht abwärts-reguliert war zu diesem Zeitpunkt, wurde die Behandlung mit Leuprorelin allein weitere 15 Tage fortgesetzt. Auf jeden Fall wurde die Abwärts-Regulation vor dem Beginn der Superovulationsbehandlung bestätigt.
Nach der Bestätigung der Abwärts-Regulation begann die Behandlung mit r-hFSH (Gonal-F^®, Serono). Gonal-F^® wurde entweder einmal täglich oder an jedem dritten Tag als subkutane Verabreichung in den Bauch gegeben. Die feste Anfangsdosis (an Tag S1) betrug 150 IE/Tag oder 450 IE/jeden dritten Tag für 6 Tage (einschließlich). An S7 (7 Tage nach Beginn der r-hFSH-Behandlung) wurden die Dosen an die ovarielle Reaktion, die durch US und Serum-E₂-Spiegel überwacht wurde, angepasst. In dieser Hinsicht wurde an S1, S5, S7 und jedes Mal, wenn die Patientin im Überwachungszentrum untersucht wurde, auch am Tag der Verabreichung von u-hCG, eine Blutprobe abgenommen, zentrifugiert, und das Serum (2 ml) wurde zur sofortigen Begutachtung im örtlichen Labor zur Analyse von E₂, P₄, LH und FSH verwendet. Es wurden Ultraschalluntersuchungen mit einer endovaginalen Sonde an denselben Tagen wie die E₂-Messungen vorgenommen. Bei jeder Gelegenheit wurden alle Follikel mit einem mittleren Durchmesser von ≥ 11 mm gemessen.
Gonal-F^® wurde in Ampullen geliefert, die 150 IE FSH, 30 mg Saccharose und Phosphatpuffer in lyophilisierter Form enthielten. Die Anzahl der Ampullen, die für die tägliche Dosierung benötigt wurden, wurden mit Wasser aufgefüllt und sofort danach s.c. injiziert. Die folgende Tabelle I gibt die spezifische Verdünnung an, die bei der Zubereitung der zu verabreichenden Dosis benötigt wird:
Tabelle I
Die FSH-Dosis wurde an Tag 7 entsprechend der ovariellen Reaktion geändert. In beiden Gruppen wurde die Dosis von 150 IE verwendet, wenn die ovarielle Reaktion ausreichend war. In beiden Gruppen wurde eine Dosis von 225 IE verwendet, wenn die ovarielle Reaktion nicht angemessen war. Wenn anschließend die Dosis erhöht wurde, betrug der Erhöhungsschritt gegenüber der vorherigen Dosis nur 75 IE FSH/Tag. Daher gab es nur folgende tägliche Dosen: 150, 225, 300, 375 und 450 IE FSH/Tag.
Eine einzelne subkutane Injektion von 5000 IE u-hCG (Profasi^®, Serono) wurde am Tag nach der letzten Verabreichung von r-hFSH und GnRH-Agonist vorgenommen, wenn: der größte Follikel einen mittleren Durchmesser von mindestens 18 mm erreicht hatte, mindestens zwei andere Follikel mit einem mittleren Durchmesser von ≥16 mm vorhanden waren und der E₂-Spiegel innerhalb des akzeptablen Bereichs für die Zahl der vorhandenen Follikel lag. Profasi^® wurde in Ampullen geliefert, die 5000 IE u-hCG und 10 mg Lactose in gefriergetrockneter Pulverform zur subkutanen Injektion enthielten. Eine Ampulle u-hCG wurde mit 1,0 ml Salzlösung zur Injektion (0,9 % NaCl) aufgefüllt, und ein Volumen von 1,0 ml wurde sofort danach subkutan injiziert.
Vierunddreißig bis achtunddreißig Stunden nach der Verabreichung von u-hCG wurden die Ovozyten gewonnen, entweder auf abdominablem Wege oder vaginal unter Ultraschallüberwachung. Ovozyten wurden dann in vitro fertilisiert, und Embryos wurden 2–3 Tage nach der Gewinnung der Ovozyten wieder eingesetzt. Es wurden nicht mehr als 3 Embryos wieder eingesetzt. Die folgenden Informationen wurden aufgezeichnet:

Zahl der Ovozyten: Die Gesamtzahl der gewonnenen Ovozyten, einschließlich gespaltener oder unreifer, wurde aufgezeichnet.
Reife des Ovozytenkerns: Die Reife des Ovozytenkerns wurde jedes Mal begutachtet, wenn dies möglich war. Ovozyten wurden klassifiziert als Keimbläschen (das Keimbläschen oder der Kern der menschlichen Ovozyte ist mehr oder weniger kugelig in der Form und enthält normalerweise einen einzigen, exzentrisch gelegenen Nucleolus. Das Keimbläschen selbst liegt zentrisch im Ooplasma in frühen unreifen Ovozyten und liegt zunehmend exzentrisch kurz vor dem Zusammenbruch des Keimbläschens), Metaphase I (die Ovozyte von Metaphase I wird durch ihren Mangel an Verbindung entweder mit einem ersten Polkörperchen oder einem Keimbläschen charakterisiert. Unter dem Lichtmikroskop zeigt die typische (intermediäre) Ovozyte von Metaphase I a) kein erstes Polkörperchen und kein Keimbläschen, b) Ooplasma, das nicht rund und eben ist, gewöhnlich hellfarbig, aber manchmal leicht körnig) oder Metaphase II (die typische (reife, präovulatorische) Ovozyte von Metaphase II zeigt a) ein ausgestoßenes erstes Polkörperchen, b) Ooplasma, das rund und eben, hellfarbig und homogen in der Körnigkeit ist).
Degenerative oder atretische Ovozyten (nicht lebensfähig: Das Vorhandensein degenerativer oder atretischer Ovozyten wurde aufgezeichnet. Degenerative Ovozyten können alle oben beschriebenen Kernzustände zeigen. Degeneration und Atresie können bei Ovozyten an jedem Punkt des Reifungsprozesses innerhalb eines Follikels auftreten, von den frühen unreifen Stadien bis zu den überreifen Stadien. Degeneration erzeugt mehrere anomale morphologische Zustände in aspirierten Ovozyten, die vom dunkel gewordenen und vakuolisierten Ooplasma bis zur Brüchigkeit der Stützstrukturen , besonders der Zona pellucida, reicht. Vielleicht ist die degenerative oder atretische Ovozyte wegen der auffallend anomalen Formen am leichtesten festzustellen. Unter dem Lichtmikroskop kann die degenerative oder atretische Ovozyte folgendes zeigen: a) eine Form von Kernzustand (Polkörperchen, Keimbläschen, weder Polkörperchen noch Keimbläschen, oder nicht möglich zu identifizieren), b) Ooplasma, das braun bis schwarz und sehr unregelmäßig geformt ist.
Anzahl der künstlich befruchteten Ovozyten: Die Zahl der befruchteten Ovozyten wurde registriert.
Spermakennwerte und Insemination: Der Typ der Insemination (regulär oder ICSI) wurde registriert. Für die reguläre Insemination wurde die Dichte der beweglichen Spermien in der Fertilisierungsschale notiert. Im Fall der Insemination durch Intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) wurde die Quelle der Spermien (Ejakulat, Epididymis oder Testis) aufgezeichnet.
Fertilisation und Embryoentwicklung: Am Tag 1 nach OPU wurde die Fertilisation begutachtet, und die Zahl der Eier mit einem, zwei und mehreren Pronuclei wurde aufgezeichnet. Am Tag 2 nach OPU wurde die Zahl der gespaltenen Embryos, der Zahl der wieder eingesetzten Embryos, das Entwicklungsstadium und der morphologische Punktwert jedes Embryos zum Zeitpunkt der Übertragung und das Ergebnis jedes Embryos (übertragen, gefroren oder verworfen) dokumentiert.

Das Bewertungssystem war folgendes:

Qualitätsstufe A: Die Embryos zeigen Blastomere von gleicher Größe und nahezu kugeligem Aussehen mit mäßiger Brechkraft (d. h. nicht sehr dunkel) und intakter Zona. Berücksichtigt werden muss das Aussehen der Blastomere, die sich in Teilung befinden oder sich asynchron zu ihren Altersgenossen geteilt haben, z. B. 3-, 5-, 6- oder 7-Zell-Embryos. Diese können ungleich, aber vollkommen normal sein.
Qualitätsstufe B: Diese Embryos haben stärker ungleichmäßig oder unregelmäßig geformte Blastomere, mit leichter Variation in der optischen Brechkraft und nicht mehr als 10 % Fragmentierung der Blastomere.
Qualitätsstufe C: Diese Embryos zeigen Fragmentierung von nicht mehr als 50 % der Blastomere. Die restlichen Blastomere müssen zumindest in einem vernünftigen Zustand (Qualitätsstufe B) sein und mit einer optischen Brechkraft, die mit der Lebensfähigkeit verbunden ist; die Zona pellucida muss intakt sein.
Qualitätsstufe D: Diese Embryos zeigen eine Fragmentierung von mehr als 50 % der Blastomere, von denen einige eine starke Variation der Brechkraft aufweisen. Alle übrigen Blastomere sollten einen lebensfähigen Eindruck machen.

Natürliches Progesteron (Utrogestan^®: 3 × 200 mg/Tag) wurde auf vaginalem Wege als Unterstützung der Lutealphase verabreicht, beginnend nach der OPU (Aufnahme des Eies). Die Progesteron-Behandlung wurde bis zur Menstruation fortgesetzt oder, wenn die Patientin schwanger war, zumindest während der ersten drei Wochen der Schwangerschaft.
Eine Schwangerschaft wurde folgendermaßen diagnostiziert. Wenn die Patientin keine Menstruation hatte, wurde eine Blutprobe etwa 15 Tage nach dem Tag der Verabreichung von u-hCG zur Bestimmung des Serum-hCG abgenommen. Die hCG-Begutachtung wurde an Tag 23–25 wiederholt, falls die Serumkonzentration ≥10 IE/1 betrug. Eine Ultraschalluntersuchung wurde zwischen dem u-hCG-Tag und Tag 42 an allen Patientinnen durchgeführt, die schwanger geworden waren, vorausgesetzt, dass kein Abort aufgetreten war. Die Anzahl der Fruchtblasen und die fötale Herzaktivität wurden aufgezeichnet.
Tabelle 2 fasst die Begutachtungen zusammen, die während der Behandlungsperiode vorgenommen wurden.
Serumproben wurden folgendermaßen hergestellt und gelagert. Zur Gewinnung von 3,5 ml Serum wurden mindestens 7 ml venöses Blut entsprechend dem Standardverfahren zu den Zielzeiten, die in der Tabelle oben angegeben sind, abgenommen. Man ließ Blutproben 1 Stunde lang bei Raumtemperatur gerinnen, dann wurden sie zentrifugiert, und das Serum wurde in 1 aliquoten Teil von 2,5 ml (in einem 5,0 ml-Vacutainer) und 1 aliquoten Teil von 1 ml übertragen. Die 2,5 ml-Aliquote wurde für die Parameteranalyse unmittelbar nach der Herstellung verwendet; die Reserveprobe von 1 ml wurde bei –20 °C eingefroren. Das Tiefkühlen des Serums erfolgte so bald wie möglich nach dem Zentrifugieren, aber innerhalb von 4 Stunden nach der Probenahme.

FSH-Proben wurden folgendermaßen genommen. 3 ml Blut werden zu den in der Tabelle oben angegebenen Zielzeiten genommen und wie oben beschrieben behandelt. Das Serum wurde in 2 aliquote Teile von mindestens 500 μl übertragen, von denen einer bei –20 °C gefroren als Reserveprobe zurückgehalten wurde. Die Methoden, die zur Bestimmung der Hormone verwendet wurden, waren folgende:

E₂:	ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA
P₄:	ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA
FSH:	ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA
LH:	ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA
PRL:	ACS 180 Chiron Chemiluminisent, ELISA

Ergebnisse
Die Ergebnisse der Studie werden in den Tabellen unten angeführt. Die statistische Analyse wurde von Serono Corporate Biometrics ausgeführt, dabei wurde statistische SAS-Software (SAS Institute, NC, USA) verwendet.
Beide Behandlungsgruppen wiesen vergleichbare demographische Daten auf. Die kumulative FSH-Gesamtdosis, die zur Beendigung der Stimulationsbehandlung erforderlich war, ist ebenfalls stark vergleichbar. Jedoch ist die Zahl der Injektionen, die die Patientin erhielt, um eine angemessene Stimulation zu erreichen, statistisch signifikant verschieden (p-Wert: 0,0001). Für die Vergleichsbehandlungsgruppe betrug die mittlere Zahl der Injektionen 10,5 (SD 2,4), während für die Behandlungsgruppe mit der wechselnden Dosis die mittlere Zahl der Injektionen 6,9 (SD 2,2) betrug.
Die Zahl der aus beiden Behandlungsgruppen gewonnenen Ovozyten ist vergleichbar, was sich in der vergleichbaren Zahl von künstlich befruchteten Ovozyten widerspiegelt; die mittlere Zahl in der Vergleichsgruppe beträgt 7,7 (SD 5,2), im Vergleich zur Gruppe mit der wechselnden Dosis mit einem Mittelwert von 6.9 (SD 3,1). Die Zahl der kältekonservierten Embryos und lebensfähigen Embryos war statistisch signifikant zugunsten der Vergleichsgruppe (p-Werte 0,0238 bzw. 0,0319). Jedoch zeigte die Qualität der übertragenen Embryos einen Trend zu mehr Embryos in der Qualitätsstufe A, die übertragen wurden, in der Gruppe mit der wechselnden Dosis, obwohl dies keine statistische Signifikanz bei der Zahl der bisher behandelten Patientinnen erreichte. Die Implantationsrate erreicht jedoch eine statistisch signifikante Differenz zugunsten der Behandlungsgruppe mit der wechselnden Dosis (p-Wert: 0,0561) mit einer mittleren Implantationsrate von 18 % für diese Gruppe gegenüber einer mittleren Implantationsrate von 5 % für die Vergleichsbehandlungsgruppe.
Außerdem und klinisch äußerst relevant (siehe Tabelle 5 – Biochemische und klinische Schwangerschaften) ist die Differenz in der Zahl der biochemischen Schwangerschaften statistisch hoch signifikant (p-Wert: 0,0038) zugunsten der Behandlungsgruppe mit der wechselnden Dosis: mittlere Zahl der biochemischen Schwangerschaften 39,4 % im Vergleich zu nur 8,6 % in der Vergleichsbehandlungsgruppe. Dies führte zu einer klinischen Schwangerschaftsrate, die wieder statistisch signifikant war (p-Wert: 0,0105) zugunsten der Behandlungsgruppe mit der wechselnden Dosis: mittlere klinische Schwangerschaftsrate 30,3 % für die Gruppe mit der wechselnden Dosis gegenüber 5,7 % für die Vergleichsbehandlungsgruppe. Diese Daten weisen sehr darauf hin, dass das Serum-FSH-Profil, das mit dem neuen Schema erreicht wird, zu mehr Qualität, zu mehr lebensfähigen Ovozyten führt.
Tabelle 4 – Verteilung der Qualitätseinstufung der übertragenen Embryos
Tabelle 5 – Biochemische und klinische Schwangerschaften
Tabelle 6 – Zusammenfassende Statistik
Tabelle 7 – Zusammenfassende Statistik
Aus den Ergebnissen ist zu ersehen, dass die Injektion von 450 IE FSH an jedem dritten Tag zumindest dieselben Resultate in Bezug auf die Follikelentwicklung ergibt und zu einer höheren Schwangerschaftsrate führen kann. Es werden jedoch weniger Injektionen benötigt.
Beispiel 2
Das folgende Beispiel vergleicht die ovarielle Leistungsfähigkeit und die Hormonspiegel nach ovarieller Stimulation bei Patientinnen mit dem polycystischen Ovarialsyndrom (PCOS), wobei rekombinantes follikelstimulierendes Hormon (r-FSH) in zwei aufeinander folgenden Zyklen gemäß zwei unterschiedlichen Gonadotropinschemata mit niedrigen Dosen, dem klassischen lang dauernden Schema mit schrittweiser Erhöhung und dem modifizierten Schema mit schrittweiser Absenkung, verwendet wird. Das letztere Schema wird auch bei normal ovulierenden Frauen verwendet, die ihren ersten Zyklus der intrauterinen Insemination durchlaufen.
Materialien und Methoden
Insgesamt wurden 30 Frauen mit primärer Infertilität einbezogen. Zehn von ihnen (Gruppe 1) hatten PCOS und wurden in 20 Behandlungszyklen untersucht. Der Mittelwert (± Standardfehler) des Alters der Patientinnen betrug 31,8 ± 1,2 Jahre, und die mittlere Dauer ihrer Infertilität betrug 4,1 ± 1,5 Jahre. Sie hatten Oligomenonhoe oder Amenonhoe, das mittlere basale LH/FSH-Verhältnis betrug 2,8 ± 0,35, und ihre mittlere basalen Androstendion- und freien Testosteronspiegel betrugen 305 ± 36 ng/dl (Normalwerte 60–200 ng/dl) bzw. 7,76 ± 3,81 % (Normalwerte 0,3–3,8 %). Der mittlere Körpermassenindex (BMI) betrug 26,4 ± 1,6, und alle hatten sonographisch nachgewiesene polycystische Ovarien (Adams et al., Br. Med. J. 293:355–359 (1986)). Die endogene Östrogenaktivität war bei jeder dieser Patientinnen an Hand der mittleren basalen Östradiolspiegel von 93,7 ± 10,1 pg/ml und einer positiven Reaktion auf einen Progestinbelastungstest (normale Abbruchblutung nach Behandlung mit oral verabreichtem Medroxyprogesteronacetat, 10 mg täglich über 5 Tage) offensichtlich. Es wurden normale Spermaparameter des männlichen Partners, ein normales Hysterosalpingogramm oder eine normale Laparoskopie und keine Beckenoperation und/oder entzündliche Beckenerkrankung in der Vorgeschichte vor der Ovulationsinduktion bei diesen Patientinnen aufgezeichnet. Sie alle hatten entweder nicht unter Clomiphencitrat ovuliert oder hatten nach mindestens drei ovulatorischen Zyklen bei dieser Behandlung mit Dosen von ≥200 mg/Tag über 5 Tage nicht empfangen.
Die PCOS-Patientinnen wurden mit subkutan verabreichtem r-FSH (Gonal-F, Serono S.A., Madrid, Spanien) entsprechend dem vorher angegebenen Standardschema mit niedrigen Dosen (Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 13:551–556 (1996)) in ihrem ersten Untersuchungsbehandlungszyklus und dann nach einem modifizierten Schema mit schrittweiser Verringerung im zweiten Gonadotropin-Behandlungszyklus behandelt. Das Zeitintervall zwischen Behandlungszyklen bei jeder Frau betrug 1 bis 3 Monate. Die r-FSH- Therapie begann an Tag 3 eines spontanen Zyklus oder der induzierten Gebärmutterblutung. Da die ovarielle Leistungsfähigkeit und die Hormonspiegel und nicht Schwangerschaftsrate die zu vergleichenden Ziele waren, wurden 10 aufeinander folgende PCOS-Patientinnen, die im ersten Behandlungszyklus nicht schwanger wurden, in die gegenwärtige Untersuchung einbezogen.
Das lang andauernde Niedrig-Dosis-Schema mit schrittweiser Erhöhung bestand in der Verabreichung einer Anfangsdosis von 75 IE r-FSH pro Tag, und diese erhöhte sich, falls notwendig, in Schritten von 37,5 IE. Die erste Erhöhung in der Tagesdosis wurde nach 14 Tagen Therapie nur dann vorgenommen, wenn es keine Anzeichen einer ovariellen Reaktion im Ultraschall (d. h. kein Follikel > 10 mm im Durchmesser) gab. Weitere Dosisanpassungen wurden, falls notwendig, nach einem Zeitraum von 7 Tagen vorgenommen. Diese schrittweise Erhöhung setzte sich fort, bis im Ultraschall ovarielle Aktivität zu erkennen war; dann wurde dieselbe Dosis (d. h. die Schwellendosis) fortgesetzt, bis der Follikeldurchmesser >17 mm betrug.
Bei dem modifizierten Schema mit schrittweiser Verringerung erhielten Patientinnen 4 Ampullen (300 IE) von r-FSH an Zyklustag 3, und während der nächsten 3 Tage (Zyklustage 4 bis 6) erfolgte keine Behandlung. Die r-FSH-Therapie wurde am Zyklustag 7 durch Verabreichung einer Ampulle r-FSH pro Tag wieder aufgenommen, nachdem die zugehörige Ultraschalluntersuchung der Ovarien durchgeführt worden war. Dieses Dosis wurde bis zum Zyklustag 9 (d. h. 1 Woche ab dem Behandlungsbeginn) aufrecht erhalten, und dann war das Behandlungsschema genau dasselbe wie das bei der Vorgehensweise mit niedriger Dosis und schrittweiser Erhöhung. Daher war jede Frau ihre eigene Kontrolle für die ovarielle Leistungsfähigkeit und die Untersuchung der Hormonspiegel. Die Verwendung desselben Behandlungsschemas, das auf verschiedene Gonadotropin-Medikamente bei derselben Patientin angewendet wurde, wie dies vorher Balasch et al., Hum. Reprod. 10:1678–1683 (1995); Balasch et al., J. Assist Reprod. Genet. 15:552–559 (1998); Couzinet et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 66:552–556 (1988); Shoham et al., Fertil. Steril. 56:1048–1053 (1991) getan haben, scheint der geeignetere Untersuchungsplan zu sein, wenn die ovarielle Leistungsfähigkeit und die Hormonspiegel und nicht die Schwangerschaftsrate die zu vergleichenden Ziele sind.
Das modifizierte Schema mit schrittweiser Verringerung wurde auch an 20 normal ovulatorischen infertilen Frauen (Gruppe 2) getestet, die eine normale ovariale Morphologie bei der vaginalen Sonographie zeigen. Sie durchliefen ihren ersten Zyklus der intrauterinen Insemination in Verbindung mit ovarieller Gonadotropinbehandlung wegen ungeklärter Infertilität oder männlicher Subfertilität, nachdem die offenen Tuben durch Hysterosalpingographie oder Laparoskopie festgestellt worden waren. Das mittlere Alter der Patientinnen in Gruppe 2 betrug 32,9 ± 2,0 Jahre, und die mittlere Dauer ihrer Infertilität betrug 5,3 ± 1,2 Jahre.
Die ovarielle Reaktion in beiden Gruppen von Patientinnen wurde durch vaginale Ultraschalluntersuchung und Östradiolmessungen überwacht. Zusätzlich wurden für diese Untersuchung die Serumprogesteronspiegel in der Mitte der Lutealphase (7 Tage nach der HCG-Injektion) retrospektiv in allen Behandlungszyklen für die Patientinnen in Gruppe 1 gemessen. Dies erfolgte unter Verwendung gefrorener Serumproben, die bei –20 °C gelagert und in einem Durchgang untersucht wurden. Hormone wurden mit handelsüblichen Testkits entsprechend den bereits angeführten Methoden gemessen (Balasch et al., Hum. Reprod. 11:2591–2594 (1996)). Die Östradiol- und Progesteronkonzentrationen im Serum wurden durch direktes Radioimmunoassay abgeschätzt (bioMérieux, Marcy l'Etoile, Frankreich, für Östradiol; Immunotech International, Marseille, Frankreich, für Progesteron). Für Östradiol betrugen die Koeffizienten für Variationen innerhalb des Assays und zwischen Assays <4,5 % bzw. <5,5 %; der erstere Wert für Progesteron betrug 6,5 %.
Eine serienmäßige Ultraschalluntersuchung wurde durchgeführt, um das Follikelwachstum and schließlich Änderungen des ovariellen Durchmessers festzustellen. hCG (Profasi, Serono S.A.), 10.000 IE i.m., wurde verabreicht, um die Ovulation einzuleiten, wenn der dominante Follikel >17 mm erreichte. Ultraschalluntersuchungen wurden mit einem vaginalen 5 MHz-Ultraschallkopf durchgeführt, der an einen Aloka-Sektorabtaster (Modell SSD-620, Aloka, Tokio) angeschlossen war.
Die Daten wurden mittels statistischer SPSS-Software analysiert, die an entsprechender Stelle den Wilcoxon-Test für Paardifferenzen und den chi-quadrat-Test verwendete. Die Ergebnisse wurden als Mittelwert mit Standardfehler ausgedrückt.
Ergebnisse
Alle Zyklen mit Gonadotropinbehandlung, die in die aktuelle Untersuchung einbezogen wurden, waren nach den sonographischen Daten, Aufzeichnungen der Basaltemperatur, Länge der Lutealphase und für die Patientinnen in Gruppe 1 auch der Serumprogesteronkonzentration >10 ng/ml in der Mitte der Lutealphase ovulatorisch.
Unter den PCOS-Patientinnen (Gruppe 1) gab es bei dem modifizierten Schema mit schrittweiser Verringerung eine laufende Schwangerschaft und 1 spontanen Abort im ersten Trimester. Die Vergleichsergebnisse der zwei r-FSH-Behandlungsmodalitäten in dieser Gruppe von Frauen sind in Tabelle I und II zusammengefasst. Die Gesamtmenge an FSH, die zur Induktion der Ovulation verwendet wurde, war bei der Methode mit schrittweiser Verringerung höher trotz der Tatsache, dass bei beiden Herangehensweisen die mittlere Behandlungsdauer und die Schwellendosis ähnlich waren. Jedoch war die Rate der multifollikulären Zyklen (d. h. ein dominanter Follikel > 17 mm und zwei oder mehrere sekundäre Follikel) beim Schema mit schrittweiser Erhöhung signifikant höher, während monofollikuläre Zyklen (d. h. nur ein Follikel, der einen Durchmesser >17 mm erreicht hat) in immerhin 80 % der Behandlungszyklen beim Schema mit schrittweiser Verringerung erhalten wurden (Tabelle I). Daten zur follikulären Dynamik und zu Östradiolspiegeln während der r-FSH-Behandlung in beiden Untersuchungsgruppen sind in Tabelle Π wiedergegeben. Eine gezielte Gewinnung von Ovozyten wurde in zwei multifollikulären Zyklen vor der Injektion von HCG in der letzteren Gruppe vorgenommen. Bei dieser Gewinnung wurden vier bzw. drei Ovozyten (5 davon unreif) erhalten, entsprechend dem Wunsch der Paare wurde aber keine in vitro-Fertilisation versucht. Bei der abschließenden Follikelentwicklung waren dementsprechend die Östradiolserumspiegel am HCG-Tag 71 % höher beim Schema mit schrittweiser Erhöhung (die Differenz zeigte dabei einen Trend zur statistischen Signifikanz, P = 0,1), während das Serumprogesteron in der Mitte der Lutealphase signifikant höher war (P<0,05) (Tabelle I).
Für die Patientinnen in Gruppe 2, die sich der ovariellen Gonadotropinstimulation in intrauterinen Inseminationszyklen unterzogen, betrugen die Zahl der Gonadotropinbehandlungstage und die Zahl der Ampullen von r-FSH 6,1 ± 1,2 bzw. 9,0 ± 1,4. Die tägliche wirksame (Schwellen-) Dosis betrug 75 IE (1 Ampulle) für jeden Behandlungszyklus. Immerhin 15/20 (75 %) der Behandlungszyklen waren monofollikulär, während ein sekundärer Follikel, der zusammen mit dem dominanten Follikel am HCG-Tag auftrat, in den übrigen 5 Fällen (25 der bifollikulären Zyklen) beobachtet wurde, es wurde aber keine Entwicklung mehrerer Follikel erreicht. Die mittleren Östradiolserumspiegel an Behandlungstag 4 und am Tag der HCG-Injektion betrugen 89,8 ± 14,7 pg/ml bzw. 271 ± 29,7 pg/ml. Es gab drei laufende Einkind-Schwangerschaften (>14 Schwangerschaftswochen) bei 20 Behandlungszyklen, zwei davon traten während monofollikulärer Zyklen auf.
Tabelle I
Tabelle II
Werte werden als Mittelwert ± Standardfehler angegeben.
Diskussion
Das vorliegende Beispiel zeigt eine bemerkenswert hohe Inzidenz (80 %) monofollikulärer Zyklen, eine 100 %-Inzidenz von mono- oder bifollikulären Zyklen und das Fehlen multifollikulärer Entwicklung. Diese Tatsache, zusammen mit den niedrigeren Serumöstradiolspiegeln am HCG-Tag, implizieren verringerte Chancen für multifollikuläre Schwangerschaften und ovarielle Hyperstimulation.
Eine randomisierte Untersuchung, die das Behandlungsschema mit niedriger Dosis und schrittweiser Erhöhung (18 Patientinnen) mit dem Schema mit schrittweiser Verringerung (17 Patientinnen) verglich, zeigte 56 % und 88 % monofollikuläre Zyklen im ersteren bzw. letzteren Behandlungsschema (van Santbrink und Fauser, J. Clin. Endocrinol. Metab, 82:3597–3602 (1997)). Dies war eine randomisierte Untersuchung, bei der Patientinnen, die vermutlich dieselbe endokrinologische Anomalität besaßen, zufällig nach einer von zwei Behandlungsweisen behandelt wurden. Jedoch stellt PCOS einen heterogenen Zustand mit unterschiedlichen endokrinologischen Merkmalen dar. Der FSH-Schwellwert variiert für einzelne Patientinnen, was daher auf variable Anomalien hinweist (Fauser et al., Endocr. Rev. 18:71–106 (1997); Baird, (1996) (oben)). Wie oben diskutiert, scheint daher die Verwendung desselben Gonadotropin-Medikamentes nach verschiedenen Behandlungsschemata bei derselben Patientin der geeignetere Untersuchungsplan zu sein, wenn die ovarielle Leistungsfähigkeit und die Hormonspiegel und nicht die Schwangerschaftsrate das zu vergleichende Ziel ist. Im vorliegenden Beispiel war jede Frau ihre eigene Kontrolle bezüglich ovarieller Aktivität und hormoneller Änderungen. Die Verwendung jeder Frau als ihre eigene Kontrolle schließt jeden Verschleppungseffekt vom vorherigen Zyklus aus, der diese Ergebnisse beeinflussen könnte, da jede PCOS-Patientin zuerst das Schema mit schrittweiser Erhöhung hatte. Außerdem betrug das Zeitintervall zwischen Behandlungszyklen bei jeder Frau 1 bis 3 Monate.
In der Untersuchung von van Santbrink und Fauser (van Santbrink und Fauser (1997) (oben)) wurde, nachdem eine konventionelle Anfangsdosis Gonadotropin gegeben worden war, eine allmähliche Verringerung der Dosis vorgenommen. In der vorliegenden Untersuchung wurde jedoch eine Zeit des Ausklingenlassens genutzt. Ausklingenlassen ist möglich, da die Halbwertzeit von r-FSH etwa 36 Stunden beträgt (Le Cotonnec et al., (1994) (oben); Le Cotonnec et al., Fertil. Steril. 61:669–678 (1994)). Es ist vorgeschlagen worden, dass das Ausklingenlassen Zyklen retten kann, die anfällig für die Entwicklung der ovariellen Hyperstimulation sind, was anzeigt, dass eine deutliche Verringerung in den Serum-FSH-Konzentrationen die weitere Entwicklung mittelgroßer Follikel verhindert, während große Follikel weiter reifen (van Santbrink et al., (1995) (oben)). Es ist jedoch auch bekannt, dass ein plötzlicher Abfall der Östradiolkonzentrationen während des Ausklingenlassens auftreten kann, der zum Zyklusabbruch führt (Sher et al., Hum. Reprod. 1.0:3107–3109 (1995); Aboulghar et al., Hum. Reprod. 13(Abstract Book 1):243–244 (1998)). Das ist sowohl bei der Ovulationsinduktion bei anovulatorischen Frauen als auch bei der kontrollierten ovariellen Hyperstimulation beobachtet worden. Um den Abbruch zu vermeiden, wurde daher im vorliegenden Beispiel eine hohe Anfangsdosis angewendet, um den natürlichen Zyklus nachzuahmen, was daher die Gewinnung von Follikeln fördert, später gefolgt von kleinen schrittweisen Erhöhungen, falls notwendig, was eventuell kritisch bei der Bestimmung der follikulären Reifung ist (Franks und Hamilton-Fairley, (1996) (oben)).
Die große Mehrzahl der Frauen, die sich der intrauterinen Inseminationsbehandlung unterziehen, sind ovulatorisch, und es ist betont worden, dass die Stärke der ovariellen Stimulationsschemata, die zur Superovulation in intrauterinen Inseminationszyklen verwendet werden, in Beziehung zur Mehrschwangerschaftsrate steht (te Velde und Cohen, N. Engl. J. Med. 340:224–226 (1999)). Daher werden milde Gonadotropin-Ovarienstimulations-Schemata, die akzeptable Erfolgsraten bei einem niedrigen Anteil von Zwillingen und keinen Mehrlingsschwangerschaften erreichen (Balasch et al., Hum. Reprod. 9:1863–1866 (1994); Cohen et al., Hum. Reprod. 13:1553–1558 (1998)), befürwortet (te Velde und Cohen, (1999) (oben)). Das Behandlungsschema mit schrittweiser Verringerung, bei normal ovulierenden Frauen in Übereinstimmung mit der vorliegenden Erfindung angewendet, stellt in dieser Hinsicht einen neuen Ansatz dar. Die 100 %-Rate von monofollikulären/bifollikulären Zyklen, die bei den Frauen von Gruppe 2 erreicht wurden, liefert weitere Indizien zugunsten des Nutzens dieser Herangehensweise, wenn die multifollikuläre Entwicklung bei der Ovulationsinduktion nicht erwünscht ist.
Zusammengefasst gesagt, kann eine physiologische Herangehensweise mit schrittweiser Verringerung zur Ovulationsinduktion bei PCOS-Patientinnen geeigneter sein, um monofollikuläre Zyklen zu erreichen, als der Ansatz mit schrittweiser Erhöhung. Dieser modifizierte Ansatz scheint auch nützlich zu sein, um eine monofollikuläre Entwicklung bei normal ovulierenden Frauen zu erreichen, die eine ovarielle Stimulation in intrauterinen Inseminationszyklen erfahren.

Claims

Verwendung von FSH und/oder einem biologisch aktiven Analogon desselben zur Herstellung eines Medikamentes zur Behandlung der Infertilität von Frauen, wobei das Medikament zur Verabreichung in einer Anfangsdosis im Bereich von 100 bis 600 IE gefolgt von einer zweiten Dosis mindestens 3 Tage später in der Stimulationsphase bestimmt ist.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das Medikament zur Verabreichung in einer Dosis im Bereich von 300 bis 600 IE an jedem dritten Tag der ersten 6 Tage der Stimulationsphase bestimmt ist.
Verwendung nach Anspruch 2, dadurch gekennzeichnet, dass die Dosis im Bereich von 400 bis 500 IE liegt.
Verwendung nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, dass die Dosis im Bereich von 430 bis 470 IE liegt.
Verwendung nach Anspruch 4, dadurch gekennzeichnet, dass die Dosis etwa 450 IE beträgt.
Verwendung nach einem der Ansprüche 2 bis 5, dadurch gekennzeichnet, dass das Medikament zur Verabreichung an den Tagen 1 und 4, Tagen 2 und 5 oder an den Tagen 3 und 6 der Stimulationsphase bestimmt ist.
Verwendung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass die Anfangsdosis im Bereich von 100 bis 500 IE liegt.
Verwendung nach Anspruch 7, dadurch gekennzeichnet, dass die Anfangsdosis im Bereich von 200 bis 400 IE liegt.
Verwendung nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, dass die Anfangsdosis im Bereich von 250 bis 350 IE liegt.
Verwendung nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, dass die Anfangsdosis etwa 300 IE beträgt.
Verwendung nach einem der Ansprüche 7 bis 10, dadurch gekennzeichnet, dass die zweite Dosis zwischen 3 und 6 Tagen nach der Anfangsdosis zu verabreichen ist.
Verwendung nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, dass die zweite Dosis 4 Tage nach der Anfangsdosis zu verabreichen ist.
Verwendung nach einem der Ansprüche 7 bis 9, dadurch gekennzeichnet, dass die zweite Dosis im Bereich von 50 bis 200 IE liegt.
Verwendung nach Anspruch 13, dadurch gekennzeichnet, dass die zweite Dosis im Bereich von 70 bis 100 IE liegt.
Verwendung nach Anspruch 14, dadurch gekennzeichnet, dass die zweite Dosis etwa 75 IE beträgt.
Verwendung nach einem der Ansprüche 7 bis 15, dadurch gekennzeichnet, dass die zweite Dosis täglich 1 bis 4 Tage, vorzugsweise 2 Tage, lang wiederholt wird.
Verwendung nach einem der Ansprüche 7 bis 16, dadurch gekennzeichnet, dass die Anfangsdosis an Tag 1, 2, 4 oder vorzugsweise 3 der Stimulationsphase verabreicht werden soll.
Verwendung nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das FSH rekombinantes FSH (r-FSH) ist.
Verwendung nach einem der vorhergehenden Ansprüche, dadurch gekennzeichnet, dass das FSH humanes FSH (hFSH) ist.