LAPORAN PENDAHULUAN KASUS HEMATEMESIS MELENA

DI RUANG CENDANA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN

Nama : Lena Meldiana

NIM : CKR0170027

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

2017/2018
A. Konsep Penyakit
I. Definisi Penyakit
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran
feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya
perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada
lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-
merahan dan bergumpal-gumpal. ( Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik
Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC).
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal,
dan lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas
serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal
dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber
perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price.
2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta :
EGC ).
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal
jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan
hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru di
jumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis
atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besra kecilnya
perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan
suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit.
II. Etiologi
Hematemesis melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum
dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis.
Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100ml, baru dijumpai keadaan
melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis melena sulit
dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran
makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang
gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah
Noer.dkk,1996).
Etiologi dari dari hematemesis melena adalah :
1. Kelainan esofagus
 1) Varises esophagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya
varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di
epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan
masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan
tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
2) Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan melena daripada
hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan
anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak
masif.
3) Sindroma Mallory – Weiss
Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang
pada akhirnya baru timbul perdarahan. misalnya pada peminum
alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena
terlalu sering muntah - muntah hebat dan terus - menerus.
4) Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering
intermiten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering
timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esophagus jarang
sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingka dengan tukak
lambung dan duodenum.
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita
minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum
muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati.
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati
dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di
epigastrium yang berhubungan dengan makanan. Sifat
hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari
hematemesis.
 3. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,
trombositopenia purpura.
4. Penyakit sistemik lainnya : uremik,dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik : golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran

makan bagian atas karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap
macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab saluran makan
bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises
esophagus dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran makan bagian
atas (Hilmy, 2010).

III. Manifestasi klinis

Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien hematemesis
melena adalah muntah darah (hematemesis), mengeluarkan tinja yang
kehitaman (melena), mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia), syok
(frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah), akral teraba
dingin dan basah, penyakit hati kronis (sirosis hepatis), dan koagulopati
purpura serta memar, demam ringan antara 38 -39° C, nyeri pada lambung /
perut, nafsu makan menurun, hiperperistaltik, jika terjadi perdarahan yang
berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia)
dengan gejala mudah lelah, pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah
beberapa jam, leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,
dan peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan
protein darah oleh bakteri usus (Purwadianto & Sampurna, 2000). Gejala yang
ada yaitu :
a. Anoreksia, mual, muntah, diare
b. Demam, berat badan turun, lekas lelah
c. Edema
d. Ikterus, kadang-kadang urine menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan
e. Hematomegali, bila terjadi lebih lanjut hati bisa mengecil karena fibrosis.
f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding. Koput medusa,
wasir, dan varises esophagus.
g. Kelainan endokrin
IV. Penatalaksanaan
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan meliputi :
1. Tirah baring
2. Diit makanan lunak
3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberia transfusi darah
4. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
5. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi
6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu CVP monitor
7. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan
8. Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% nilai normal.
9. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,
karbosokrom (Adona ac), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
berguna untuk menanggulangi perdarahan.
10. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap dengan usus, sebagai tindakan sterilisai usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh
bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
11. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan
lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-
obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan
vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di
mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah
lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150
ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat
diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan
setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
12. Pemberian pitresin (vasopresin)
 Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus
akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga
menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan
varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang
otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus
berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita
penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram
dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung
koroner/iskemik.
13. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat
pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah
penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan
dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan
kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama
pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan
pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan
bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB
tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas
tidak pernah dijumpai.
14. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 %
sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan
dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan
ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara
pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan
yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas
yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
15. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan
dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi
. Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus,
transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah
6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik
 V. Komplikasi
a. Syok hipovolemik
Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya
volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena
kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler
menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok
berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan
berlangsung selama 24-28 jam.
b. Gagal Ginjal Akut
Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk
mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan
volume intravaskuler.
c. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan
kesadaran.
d. Ensefalopati
Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam
darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu
kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun
di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.
VI. Diagnosa banding
Hemoptoe (batuk darah), hematoskezia ( BAB disertai darah)
B. pengkajian
I. Wawancara
a. Identitas pasien, meliputi :
1) Nama
2) Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua)
3) Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan)
4) Suku bangsa
5) Pekerjaan
6) Pendidikan
7) Alamat
8) Tanggal Masuk RS
9) Diagnosa medis
b. Keluhan utama
biasanya keluhan utama pada kasus hematemesis melena adalah muntah
darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama pasien adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya pasien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis,
sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran
pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM),
riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup
(alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan)
3) Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai
kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis
melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya pasien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan
obat-obat ulserogenik
2) Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual,
muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi
harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna
3) Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein
(hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada
pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas
sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti
bekerja
4) Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda
BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi
 hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna
gelap dan konsistensi pekat.
5) Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi
kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik
agak kehitaman.
6) Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan
dalam menjalankan perannya seperti semula.
7) Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon,
androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat
menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada
wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat
terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai
pasangan suami dan istri.
8) Pola penaggulangan stres
Biasanya pasien dengan koping stres yang baik, maka dapat
mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi pasien yang tidak
bagus kopingnya maka pasien dapat destruktif lingkungan
sekitarnya.
9) Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien
Keadaan umum pasien Hematomesis melena akan terjadi ketidak
seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak
dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
2. Tanda Vital Pasien
3. Kesadaran (Kualitatif, Kuantitatif)
4. Sistem Pernafasan
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan
hipoksia, ascites.
 Jelaskan bentuk pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk,
sputum, batuk berdarah, pemeriksaan fisik dengan cara :
a. Inspeksi : bentuk dada
b. Palpasi : Kesimetrisan pergerakan dada, premitus taktil, clubbing
finger
c. Perkusi : Suara perkusi paru, batas paru
d. Auskultasi : Jenis suara nafas, kelainan suara nafas, wheezing,
stridor
5. Sistem Kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
Jelaskan apakah ada nyeri dada, nafas pendek, orthopnea, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi toleran terhadap aktifitas, dan pemeriksaan fisik
dengan cara :
a. Inspeksi : Sehat/tidak sehat, nyeri, sianosis, anemia, temperature,
nafas, pucat, keringat, clubbing finger.
b. Palpasi : apek jantung, nadi, JVP, oedema, asites.
c. Perkusi : batas jantung
d. Auskultasi : Suara jantung, suara tambahan, murmur, gallop.
6. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran, fungsi, koordinasi, reflek, postur. Kemampuan
bergerak, kelumpuhan, nyeri kepala, muntah, pemeriksaan syaraf kranial.
7. Sistem Pencernaan
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
Jelaskan nyeri, mual dan muntah, kembung, pemeriksaan fisik dengan
cara:
a. Inspeksi : distensi, kesimetrisan
b. Palpasi : asites, nyeri tekan, batas organ
c. Perkusi : distensi
d. Auskultasi : suara peristaltic, BU
8. Sistem Muskulosteletal
Jelaskan adanya deformitas, postur, kelemahan, nyeri, bengkak, penurunan
kemampuan mobilitas, penurunan fungsi, ROM.
9. Sistem Integumen
 Warna kulit, sianosis, oedema, status hidrasi, kelembaban kulit, keutuhan
kulit, luka, alergi, gatal.
10. Sistem Endokrin
Rambut, keringat, demam, palpitasi
11. Sistem genitourinaria/eliminasi
Periksa keadaan alat kelamin, nyeri, pemeriksaan rektal
III. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Cek darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT : yang meningkat merupakan petunjuk
kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan.
c. Albumin : kadar albumin yang merendah merupakan cerminan
kemampuan sel hati yang kurang.
d. Pemeriksaan CHE
e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan
diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
f. Pemeriksaan Kadar gula darah
2. Radiologi
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram
untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double
contrast pada lambung dan duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada
daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari
ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan,
dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya
segera setelah hematemesis berhenti.
3. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat
mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin
sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan
ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang
hanya terdapat dikota besar saja.
4. Pemeriksaan endoskopik untuk pengukuran vena portal
 Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka
pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk
menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan.
Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan
pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk
pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian
atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat
dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis
berhenti.
IV. Analisis Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS: Sesak Ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak pola nafas
nafas Penurunan ekspansi paru
DO:
1. Pasien tampak Ketidakefektifan pola nafas
sesak
2. Nafas Pendek
3. Menggunakan
otot pernafasan
2 DS:- Batuk berdarah Resiko Syok
DO: Hipovolemik
1. Batuk disertai Hb menurun (anemis)
sputum berdarah
2. Tingkat kesadaran Plasma darah menurun
menurun
3. Pasien tampak Resiko syok (hipovolemik)
lemah
3 DS: Perdarahan dilambung Ketidakseimbangan
Pasien mengatakan lemas nutrisi kurang dari
DO: Muntah darah kebutuhan
1. Pasien tampak
lemas Mual,muntah, dan nafsu makan
 2. Penurunan nafsu menurun
makan

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
4 DS: Perdarahan dilambung Intoleransi Aktifitas
Pasien mengatakan lemah
dan cepat lelah Muntah darah dan berak darah
DO:
1. Pasien tampak Mual,muntah, dan nafsu makan
lemah menurun
2. Perubahan tekanan
darah Kelemahan
3. Penurunan
kekuatan otot Intoleransi Aktifitas
4. ADLs dibantu
5. DS: kurangnya informasi yang Ansietas
Pasien mengatakan didapat
khawatir akan penyakitnya
DO: Ansietas defisiensi
1. Pasien tampak pengetahuan

gelisah

C. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Penurunan ekspansi paru
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Mual, muntah dan nafsu
makan menurun (ketidakmampuan memproses makan)
3. Intoleransi aktifitas b.d Kelemahan
4. Resiko syok hipovolemik b.d faktor Perdarahan dilambung
5. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang perawatan penyakitnya.
 D. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC : NIC :
pola nafas  Respiratory status : - Buka jalan nafas,
ventilation gunakan teknik chin lift
 Respiratory status : atau jaw trust bila perlu
airway patency - Posisikan pasien untuk
 Vital sign status memaksimalkan ventilasi
Kriteria hasil : - Identifikasi pasien
 Mendemostrasikan perlunya pemasangan
batuk efektif dan suara alat jalan nafas buatan
nafas yang bersih, - Pasang mayo bila perlu
tidak ada sianosis dan - Lakukan fisioterapi dada
dypsnea (mampu jika perlu
mengeluarkan sputum, - Keluarkan secret dengan
mampu bernafas batuk atau suction
dengan mudah, tidak - Auskultasi suara nafas,
ada pursed lips) catat adanya suara
 Menunjukkan jalan tambahan
nafas yang paten (klien - Lakukan suction pada
tidak merasa tercekik, mayo.
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
 Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
2. Ketidakseimban NOC : NIC :
gan nutrisi  Nutritional status : Nutritional management
kurang dari  Nutritional status : food - Kaji adanya alergi
kebutuhan and fluid nutrition makanan
 Nutritional status : - Kolaborasi dengan ahli
nutrient intake gizi untuk menentukan
 Weight control jumlah kalori dan nutrisi
Kriteria hasil : yang dibutuhkan pasien
 Adanya peningkatan - Anjurkan pasien untuk
berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
dengan tujuan - Anjurkan pasien
 Berat badan ideal meningkatkan protein
sesuai dengan tinggi dan vitamin c
badan - Berikan substansi gula
 Mampu - Yakinkan diet yang
mengidentifikasi dimakan mengandung
kebutuhan nutrisi tinggi serat untuk
 Tidak ada tanda-tanda mencegah konstipasi
mal nutrisi - Berikan makanan yang
 Menunjukkan terpilih (sudah
peningkatan fungsi dikonsultasikan dengan
pengecapan dari ahli gizi)
menelan - Ajarkan pasien
 Tidak terjadi penurunan bagaimana membuat
berat badan yang catatan makanan harian
berarti - Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Berikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition monitoring
- BB pasien dalam batas
normal
- Monitor adanya
penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
- Monitor lingkungan
selama makan
- Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut, kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor kadar albumin
total protein, Hb, dan Ht
- Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kaloru dan
intake nutrisi
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik,
 papila lidah dan cavitas
oral
- Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet.
3. Intoleransi NOC NIC
aktivitas  Energy conservation Acticity Therapy
 Activity tolerance - Kolaborasikan dengan
 Selfcare : ADLS tenaga rehabilitasi
Kriteria hasil : - Medik dalam
 Berpartisipasi dalam merencanakan program
aktivitas fisik tanpa terapi yang tepat
disertai peningkatan - Bantu klien untuk
tekanan darah, nadi, mengidentifikasi
dan RR aktivitas yang mampu
 Mampu melakukan dilakukan
aktivitas sehari-hari - Bantu untuk memilih
(AdLs) secara mandiri aktivitas konsisten yang
 Tanda-tanda vital sesuai dengan
normal kemampuan fisik,
 Energy psikomotor psikologi, dan sosial
 Level kelemahan - Bantu untuk
 Mampu berpindah : mengidentifikasi dan
dengan atau tanpa mendapatkan sumber
batuan alat yang diperlukan untuk
 Status kardiopulmonari aktivitas yang diinginkan
adekuat - Bantu untuk
 Sirkulasi status baik mendapatkan alat bantu
 Status respirasi : aktivitas seperti kursi
petukaran gas dan roda, krek
ventilasi adekuat. - Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk
 membuat jadwal latihan
diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
- Monitor respon fisik,
emosi, social dan
spiritual.
4. Resiko syok NOC : NIC
 Syok prevention Syok prevention
 Syok management - Monitor status sirkulasi
Kriteria hasil : BP, warna kulit, suhu
 Nadi dalam batas yang kulit, denyut jantung,
diarapkan HR, dan ritme, nadi
 Irama jantung dalam perifer, dan kapiler refill
batas yang diharapkan - Monitor tanda inadekuat
 Frekuensi nafas dalam oksigenasi jaringan
batas yang diharapkan - Monitor suhu dan
 Irama pernapasan pernafasan
dalam batas yang - Monitor input da output
diharapkan - Pantau nilai labor :
 Natrium serum dbn HB, HT, AGD dan
 Kalieum serum dbn elektrolit
 Klorida serum dbn - Monitor hemodinamik
 Kalsium serum dbn invasi yang sesuai
  Magnesium serum dbn - Monitor tanda dan gejala
 PH darah serum dbn asites
Hidrasi - Monitor tanda awal syok
 Indictor - Tempatkan pasien pada
 Mata cekung tidak posisi supine, kaki
ditemukan elevasi untuk
 Demam tidak peningkatan preload
ditemukan dengan tepat
 TD dbn - Lihat dan pelihara
 Hematokrit dbn kepatenan jalan nafas
- Berikan cairan iv dan
atau oral yang tepat
- Berikan vasodilator yang
tepat
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang tana dan
gejala datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
syok
Syok management
- Monitor fungsi
neurologis
- Monitor fungsi renal
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan,
input, output
- Catat gas darah arteri dan
oksigen dijaringan
- Monitor EKG
- Memanfaatkan
pemantauan jalur arteri
 untuk meningkatkan
akurasi pembacaan
tekanan darah
- Menggambar gas darah
arteri dan memonitor
jaringan oksigenasi
- Memantau tren dalam
parameter hemodinamik
(misalnya, CV-P, MAP,
Tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
- Memantau faktor
penentu pengiriman
jaringan oksigen
- Memantau tingkat
karbondioksida
sublingual dan
/tonometry lambung
- Memonitor gejala gagal
pernafasan
- Monitor nilai
laboratorium
- Masukan dan
memelihara besarnya
kobosanan akses iv
5. Ansietas NOC NIC
 Anxiety level Anxiety reduction (penurunan
 Sosial anxiety level kecemasan)
Kriteria hasil : - Gunakan pendekatan
 Klien mampu yang menenangkan
mengidentifikasi dan - Nyatakan dengan jelas
mengungkapkan dan harapan terhadap pelaku
menunjukan teknik pasien
 untuk mengontrol - Jelaskan semua prosedur
cemas dan apa yang dirasakan
 Mengidentifikasi, selama prosedur
mengungkapkan dan - Pahami presfektif pasien
menunjukkan teknik terhadap situasi stres
untuk mengontrol - Temani pasien untuk
cemas memberikan keamanan
 Vital sign dalm batas dan mengurangi takut
normal - Dorong keluarga untuk
 Postur, ekspresi wajah, menemani anak
bahasa tubuh dan - Lakukan back/neckrub
tingkat aktivitas - Dengarkan dengan penuh
menunjukkan perhatian
berkurangnya - Identifikasi tingkat
kecemasan. kecemasan
- Bantu pasien mengenal
situasi yang
menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
- Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
- Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Relaxation Therapy
- Jelaskan alasan untuk
relaksasi dan manfaat,
batas, dan jenis relaksasi
yang tersedia
- Menciptakan lingkungan
 yang tenang dengan
cahaya redup dan suhu
yang senyaman mungkin
- Ajak pasien untuk
bersantai dan
membiarkan sensasi
terjadi
- Menunjukkan dan
berlatih teknik relaksasi
dengan pasien.

E. Daftar Pustaka
H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996.
Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000.
Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.
Aplikasi Nanda Nic-Noc
www.academia.edu “Hemetemesis Muntah Darah”
www.academia.edu“LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN_KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS”
www.academia.edu “Laporan Pendahuluan HEMATEMESIS MELENA”