BAB I

PENDAHULUAN

Kusta (penyakit lepra, Morbus Hansen) adalah suatu penyakit infeksi kronis pada
manusia yang disebabkan Mycobacterium leprae (M. leprae) yang secara primer menyerang
saraf perifer dan sekunder menyerang kulit dan mukosa saluran nafas bagian atas mata, otot,
tulang dan testis. Penyakit kusta adalah salah satu penyakit menular yang menimbulkan
masalah yang sangat kompleks. Masalah tersebut bukan hanya dari segi medis tetapi meluas
sampai segi sosial, ekonomi, psikologis.1

Mycobacterium Leprae merupakan basil tahan asam (BTA), bersifat obligat

intraselular, menyerang saraf perifer, kulit, dan organ lain seperti mukosa saluran napas
bagian atas, hati, dan sumsum tulang kecuali susunan saraf pusat.2 Masa membelah diri M.
Leprae 12-21 hari dan masa tunasnya 40 hari 40 tahun.3 Bakteri M. Leprae berbentuk
batang, gram positif, tahan asam (acid-fast), tidak bergerak, sampai sekarang belum dapat
dibiakkan. Untuk menetapkan diagnosa penyakit kusta didasarkan pada penemuan gejala-
gejala utama atau Cardinal signs, yaitu lesi kulit yang mati rasa, penebalan saraf yang
disertai dengan gangguan fungsi dan Pemeriksaan Basil Tahan Asam (BTA) dengan regimen
kerokan kulit.3 Untuk menegakkan diagnosis kusta, diperlukan paling sedikit satu tanda
utama. Tanpa tanda utama, seseorang hanya boleh ditetapkan sebagai tersangka (suspek)
kusta. Pemeriksaan BTA dengan kerokan kulit/skin smear tahun terakhir tidak diwajibkan
dalam program nasional untuk penegakan diagnosis kusta. Tetapi saat ini program nasional
mengambil kebijakan untuk mengaktifkan kembali pemeriksaan skin smear. Pemeriksaan
skin smear banyak berguna untuk mempercepat penegakan diagnosis karena sekitar 7-10%
penderita yang datang dengan lesi PB yang meragukan merupakan kasus MB yang dini. Bila
pemeriksaan bakteriologis tersebut juga tidak ditemukan BTA, maka tersangka perlu diamati
dan diperiksa ulang 3-6 bulan kemudian atau dirujuk ke dokter spesialis kulit hingga
diagnosa dapat ditegakan atau disingkirkan.4

Adapun pemeriksaan penunjang pada Kusta meliputi uji bakteriologis (BTA) meliputi
pewarnaan Tam Thian Hok, Ziehl-Neelsen dan fluorokrom, pemeriksaan serologis, dan
pemeriksaan biopsi/histopatologi. Beberapa pemeriksaan diatas bervariasi hasil, dan terdapat
kelemahan serta kelebihan masing-masing. Dari berbagai alasan diatas ternyata Pemeriksaan
Ziehl-Neelsen cukup akurat dalam hal spesifisitas dan sensitivitasnya. Untuk itu disusunlah

1
referat ini membahas lebih rinci mengenai Pemeriksaan Ziehl Neelsen sebagai salah satu cara
yang akurat dan efisien untuk mendiagnosa penyakit kusta.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Kusta (Lepra/Morbus Hansen)

1. Definisi
Penyakit kusta (Morbus hansen) adalah suatu penyakit infeksi menahun akibat
bakteri tahan asam yaitu Mycobacterium leprae yang secara primer menyerang
saraf tepi dan secara sekunder menyerang kulit serta organ lainnya.1
2. Etiologi
Mycobacterium leprae memiliki ciri-ciri yaitu tahan asam, bersifat gram positif,
berbentuk batang, lebar 0,3-0,4 mikrometer, panjang 27 mikrometer dan hidup di
dalam sel yang banyak mengandung lemak dan lapisan lilin. Mycobacterium
leprae membelah dalam kurun waktu 21 hari, sehingga menyebabkan masa tunas
yang sangat lama yaitu 4 tahun. Munculnya penyakit kusta tersebut ditunjang
oleh cara penularan.2
3. Tanda dan Gejala
Menurut Departemen Kesehatan RI (2006), diagnosis penyakit kusta ditetapkan
dengan cara mengenali cardinal sign atau tanda utama penyakit kusta yaitu:
a. bercak pada kulit yang mengalami mati rasa, bercak dapat berwarna putih
(hypopigmentasi) atau berwarna merah (erithematous), penebalan kulit (plak
infiltrat) atau berupa nodul-nodul. Mati rasa dapat terjadi terhadap rasa raba, suhu
dan sakit yang terjadi secara total atau sebagian
b.penebalan pada saraf tepi yang disertai dengan rasa nyeri dan gangguan pada
fungsi saraf yang terkena. Saraf sensorik mengalami mati rasa, saraf motorik
mengalami kelemahan otot (parese) dan kelumpuhan (paralisis), dan gangguan
pada saraf otonom berupa kulit kering dan retak-retak.8
4. Klasifikasi
Klasifikasi penyakit kusta menurut Depkes (2006) yaitu dibagi menjadi tipe
paucibacillary (PB) dan multibacillary (MB). Tipe Paucibacillary atau tipe
kering memiliki ciri bercak atau makula dengan warna keputihan, ukurannya
kecil dan besar, batas tegas, dan terdapat di satu atau beberapa 15 tempat di badan
(pipi, punggung, dada, ketiak, lengan, pinggang, pantat, paha, betis atau pada
punggung kaki ) dan permukaan bercak tidak berkeringat. Kusta tipe ini jarang
menular tetapi apabila tidak segera diobati menyebabkan kecacatan.
Tipe yang kedua yaitu multibacillary atau tipe basah memiliki ciri-ciri
berwarna kemerahan, tersebar merata diseluruh badan, kulit tidak terlalu kasar,
batas makula tidak begitu jelas, terjadi penebalan kulit dengan warna kemerahan,
dan tanda awal terdapat pada telinga dan wajah.4

3
Tabel 1.1 Kriteria PB dan MB (Sumber: Depkes RI 2006)

4
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan bakterioskopik (bakteri di laboratorium)
Pemeriksaan bakterioskopik digunakan untuk membantu menegakkan
diagnosis dan pengamatan pengobatan. Sediaan dibuat dari kerokan kulit atau
mukosa hidung dan telinga yang diwarnai dengan pewarnaan terhadap bakteri
tahan asam. Pemeriksaan bakteri negatif pada seorang penderita, bukan berarti
orang tersebut tidak mengandung M. leprae. Bakteri tahan asam memiliki tiga
macam pengecatan yakni, Pengecatan Tan Thiam Hok, Fluorokrom dan Ziehl-
Neelsen. Dari ketiga macam pengecatan tersebut Ziehl Neelsen merupakan
pengecatan yang paling akurat dalam hal spesifisitas dan sensitivitasnya,
mudah dijangkau dan mudah dilakukan.9
Pertama-tama kita harus memilih tempat-tempat di kulit yang
diharapkan paling padat oleh bakteri, setelah terlebih dahulu menentukan
jumlah tempat yang akan diambil. Untuk pemeriksaan rutin biasanya diambil
dari minimal 4-6 tempat, yaitu kedua cuping telinga bagian bawah dan 2-4
tempat lain yang paling aktif, berarti yang paling merah di kulit dan infiltratif.
Adapun Kelemahan dan kelebihan Ziehl Neelsen yakni latar belakang
berwarna biru terang, basil merah jelas, reagen terjangkau dan mudah didapat,
fenol diencerkan 5% dan tidak dipanaskan karena pemanasan dilakukan pada
proses pewarnaan sedian zat warna utama maka dari itu agak lama waktu yang
dibutuhkan.9
b. Pemeriksaan histopatologi (biopsi jaringan sel abnormal)
Diagnosis penyakit kusta biasanya dapat dibuat berdasarkan
pemeriksaan klinis secara teliti dan pemeriksaan bakterioskopis. Pada
sebagian kecil kasus bila diagnosis masih meragukan, pemeriksaan
histopatologis dapat membantu. Pemeriksaan ini sangat membantu khususnya
pada anak-anak bila pemeriksaan saraf sensoris sulit dilakukan, juga pada lesi
dini contohnya pada tipe indeterminate, serta untuk menentukan tipe yang
tepat. Adapun kelemahan dari biopsi ini adalah pemeriksaan yang
membutuhkan waktu cukup lama dan lebih mahal dibandingkan pemeriksaan
yang lain.10
c. Pemeriksaan serologis
Kegagalan pembiakan dan isolasi kuman M. leprae mengakibatkan
diagnosis serologis merupakan alternatif yang paling diharapkan. Beberapa tes
serologis yang banyak digunakan untuk mendiagnosis kusta adalah :
-Tes FLA-ABS
-Tes ELISA
-Tes MLPA untuk mengukur kadar antibodi Ig G yang telah terbentuk di
dalam tubuh pasien, titer dapat ditentukan secara kuantitatif dan kualitatif.10
Adapun kelebihan dari pemeriksaan serologis adalah penyakit yang
didiagnosa secara cepat dan akurat, namun kelemahannya pemeriksaaan ini
belum semua instansi mampu melakukannya karena terbatas peralatan dan
harga yang cukup mahal.9

6. Penatalaksanaan Kusta
Obat-obatan yang digunakan dalam World Health Organization-Multidrug
Therapy (WHO-MDT) adalah kombinasi rifampisin, klofazimin dan dapson
untuk penderita lepra tipe MB serta rifampisin dan dapson untuk penderita lepra
tipe PB.

5
a. Medikamentosa

Pengobatan kusta adalah Multi Drug Treatment (MDT), standar WHO (1997 )

1) Tipe PB dengan 2-5 lesi :

- Rifampisin 600mg setiap bulan

- DDS 100mg/ hari

Lama pengobatan : diberikan sebanyak 6 dosis yang diselesaikan dalam 6-9 bulan

2) Tipe MB :

- Rifampisin 600mg/bulan

- DDS 100mg/hari

- Klofazimin 300mg setiap bulan, diteruskan 50mg sehari atau 100mg selang
sehari atau 3 kali 100mg setiap minggu

Lama pengobatan : diberikan sebanyak 12 dosis yang diselesaikan dalam 12-18

bulan.

3) Tipe PB dengan lesi tunggal :

- Rifampisin 600 mg

- Ofloksasin 400 mg

- Minoksiklin 100mg

Lama pengobatan : diberikan 1 kali sebagai dosis tunggal

4) MDTL alternatif

- Bila terjadi teoksisitas terhadap rifampisin, dapat diganti Ofloxacin 400

mg/hari dengan mynocycline 100mg/hari atau minocycline 100mg/hari selama 18
bulan. Sementara DDS dan klofazimin tetap diteruskan.

- Bila terjadi toksisitas terhadap DDS, pada pasien MH tipe PB, diganti
klofazimin. Pada pasien MH tipe MB MDT tetap berlanjut tanpa DDS

- Bila pasien menolak pemberian klofazimin dapat diganti dengan : ofloxacin

400mg/hari. Selama 12 bulan atau

6
Rifampicin 600mg/bulan, ofloksasin 400 mg/bulan DAN minoksin 100mg/bulan
selama 24 bulan

2. Rawat inap

- Bila disertai reaksi reversal atau ENL berat

- Pasien dengan keadaan umum buruk (ulkus, gangren)

- Pasien dengan rencana tindakan operatif

7
 BAB III
PEMERIKSAAN ZIEHL-NEELSEN

Slit skin smear (skin smear/kerokan jaringan kulit) adalah pemeriksaan yang diperoleh lewat
irisan dan kerokan kecil pada kulit yang kemudian diberi pewarnaan tahan asam untuk
melihat Mycobacterium leprae. Pada pasien yang meragukan harus dilakukan pemeriksaan
kerokan jaringan kulit. Pemeriksaan ini dilakukan oleh petugas terlatih yang dapat dilakukan
di Puskesmas Rujukan Mikroskopis (PRM) yang memiliki tenaga serta fasilitas untuk
pemeriksaan BTA.6

A. Tujuan
1. Membantu menentukan diagnosis kusta, terutama pada penemuan kasus tersangka
(suspect) kusta
2. Membantu menentukan klasifikasi penyakit kusta pada pasien baru
3. Membantu diagnosis pasien relaps dari pasien yang sebelumnya mendapat
pengobatan
4. Membantu menilai hasil pengobatan (pemeriksaan dilakukan minimal 2 kali, yaitu
awal pengobatan dan saat RFT)
B. Persiapan pengambilan skin smear
-Perlengkapan :
1. Kaca obyek baru dan kotak kaca obyek (slide box)
2. Skalpel
3. Lampu spiritus (Bunsen)
4. Spiritus/alkohol
5. Kapas
6. Korek api
7. Pensil kaca
8. Penjepit kaca obyek

8
 Gambar 1.1 Perlengkapan pengambilan Skin Smear
(Sumber :DepKes RI1)

-Tempatkan semua material dan perlengkapan yang dibutuhkan di atas meja yang
bersih. Juga formulir permintaan pemeriksaan kaca obyek dan penanda atau label
penanda kaca obyek.

-Berikan penjelasan pada pasien

C. Ketentuan lokasi pengambilan kerokan jaringan kulit

1. Kerokan jaringan diambil dari 2 atau 3 tempat

a. Cuping telinga kanan dan kiri serta hidung

b. Kelainan kulit (lesi) yang aktif

9
 2. Sediaan diambil dari kelainan kulit yang paling aktif (lesi meninggi dan berwarna
kemerahan). Jika tidak ada lesi kulit yang sesuai, ambil smear dari lokasi sebelumnya
diketahui aktif atau lokasi dimana smear sebelumnya positif.

Gambar 1.2 Lesi aktif kusta

(Sumber : NIAID7)

3. Kulit muka sebaiknya dihindarkan karena alasan kosmetik, kecuali tidak ada
kelainan lesi di kulit lain.

4. Pemeriksaan ulang dilakukan di tempat kelainan lesi yang sama dan bila perlu
ditambah dengan lesi yang baru timbul.

5. Sebaiknya petugas yang mengambil dan memeriksa sediaan apus tidak dilakukan
oleh orang yang sama. Hal ini untuk menjaga pengaruh gambaran klinis terhadap hasil
pemeriksaan bakteriologi.

D. Cara pengambilan sediaan slit skin smear

1. Cuci tangan lalu kenakan sarung tangan

2. Ambil kaca obyek yang bersih, baru dan tidak tergores, beri tanda nomor pada
bagian bawah kaca obyek yang sesuai dengan identitas pasien.

3. Bersihkan lokasi kulit tempat pengambilan skin smear dengan kapas alkohol.
Biarkan mengering.

4. Nyalakan api spirtus

5. Pasanglah bisturi pada gagangnya.

10
 6. Jepitlah kulit dengan erat menggunakan jempol dan telunjuk , tetap jepit dengan
kuat agar darah tidak ikut keluar.

7. Buatlah insisi pada kulit dengan panjang 5 mm dan dalam 2 mm. Kulit tetap dijepit
agar tidak ada darah yang keluar. Jika berdarah, bersihkan dengan kapas alkohol.

8. Putar pisau skalpel 90 dan pertahankan pada sudut yang tepat pada irisan.
Keroklah irisan tersebut sekali atau dua kali untuk mengambil bubur jaringan. Tidak
boleh ada darah karena dapat mengganggu pewarnaan dan pembacaan. Lepas jepitan
pada kulit dan hapus darah menggunakan alkohol.

9. Buatlah apusan dari kerokan kulit diatas kaca obyek, pada sisi yang sama dengan
letak identitas. Buatlah apusan berbentuk lingkaran dengan diameter 8 mm.

10. Hapus kotoran pada mata pisau skalpel menggunakan kapas alkohol. Lewatkan
mata pisau skalpel di atas nyala api Bunsen selama 3-4 detik. Biarkan dingin tapi
jangan sampai menyentuh sesuatu.

11. Ulangi langkah diatas untuk lokasi apusan lain. Buat apusan di sisi dekat dengan
apusan sebelumnya tapi jangan sampai bersentuhan.

12. Lepas pisau dengan hati-hati

12. Tutup luka dan ucapkan terimakasih pada pasien

13. Biarkan kaca obyek tersebut mengering beberapa saat dengan temperatur
ruangan, tetapi tidak di bawah cahaya matahari langsung.

14. Fiksasi apusan dengan melewatkannya di atas nyala api Bunsen 3 kali. Kaca
obyek tersebut jangan sampai terlalu panas saat disentuh.

D. Cara pewarnaan

Pewarnaan dilakukan dengan metode Ziehl-Neelsen, pewarnaan dengan carbol fuchsin

0,3%. Bilaslah pewarnaan dengan asam alkohol 3% untuk menghilangkan semua warna,
kecuali pada M. Leprae. Lakukan pembilasan dengan methylene blue 0,3%. Basil kusta
akan terlihat seperti batang-batang merah pada latar belakang biru.

11
Peralatan :

Larutan carbol fuchsin 0,3%, asam alkohol 3%, larutan methylene blue 0,3%, lampu
spiritus (Bunsen), jam, wadah dengan air mengalir, pipet, besi penyangga rak kaca obyek,
kertas tissue, dan sarung tangan.

-Buat register kaca obyek di register laboratorium

-Letakkan kaca obyek di rak pewarnaan dengan sisi apusan menghadap ke atas. Sepuluh
kaca obyek atau lebih dapat diwarnai secara bersamaan.

1. Pewarnaan

a. Sebelum digunakan, saring carbol fuchsin 0,3% menggunakan kertas saring

biasa.

b. Tutupi seluruh permukaan kaca obyek dengan larutan carbol fuchsin 0,3%.

c. Panaskan kaca obyek dengan hati-hati di bawah air mengalir. Keringkan air
hingga kaca obyek tidak lagi berwarna, meskipun apusan akan menjadi merah tua.

2. Pelunturan

a. Tetesi permukaan kaca obyek sampai tertutup dengan asam alkohol 3% selama
10 detik.

b. Metode lain adalah dengan menggunakan asam sulfat 25% selama 10 menit.
Bilas perlahan dengan air.

3. Counter Staining

a. Tetesi sediaan dengan methylene blue selama 1 menit.

b. Bilas dengan air dan biarkan kaca obyek mengering di rak pengeringan dengan
posisi miring dengan sisi apusan menghadap ke bawah.

12
 Gambar 1.3 Pengecatan Ziehl-Neelsen

(Sumber : Online Microbiiology Notes8)

F. Pembacaan

1. Bentuk-bentuk kuman kusta yang dapat ditemukan dalam lapangan mikroskop

a. Bentuk utuh (solid)

1) Dinding sel tidak putus

2) Mengambil zat warna secara merata

3) Panjang kuman 4 kali lebarnya

b. Bentuk pecah-pecah (fragmented)

1) Dinding sel terputus mungkin sebagian atau seluruhnya

2) Pengambilan zat warna tidak merata

c. Bentuk granular (granulated)

Kelihatan seperti titik-titik tersusun garis lurus atau berkelompok

d. Bentuk globus

Beberapa BTA utuh atau fragmented/granulated mengadakan ikatan atau

kelompok. Kelompok kecil 40-60 BTA. Kelompok besar 200-300 BTA.

13
 e. Bentuk clumps

Beberapa bentuk granular membentuk pulau-pulau tersendiri (lebih dari 500

BTA)

Gambar 1.4 Bakteri Mycrobacterium leprae

(Sumber : Online Microbiiology Notes8)

Gambar 1.5 Bentuk Bakteri Mycrobacterium leprae

(Sumber : Online Microbiiology Notes8)

2. Cara melakukan pembacaan Skin Smear

a. Letakkan kaca obyek di bawah mikroskop dengan hapusan menghadap keatas

dan nomor identitas terletak di kiri

b. Fokuskan gambar menggunakan obyektif 10 kali

c. Tetesi hapusan dengan setetes minyak imersi

d. Rubah obyektif menjadi pembesaran 100 kali. Ini akan membuat lensa obyektif
menyentuh minyak imersi.

14
 e. Buka diafragma seluruhnya dan naikkan kondensor ke posisi tertinggi

f. Fokuskan dengan tepat menggunakan mikrometer

Kemudian mulai menghitung lapang pandang dengan cara :

-Zigzag (Zigzag Method)

-Huruf Z (Z Method)

-Setengah atau seperempat lingkaran (Half or Quarter Circle Method)

3. Cara menghitung Basil Tahan Asam (BTA) dalam lapangan mikroskop

Setelah menemukan lapangan pandang pertama, pindahlah ke lapangan pandang berikutnya.

Periksalah tiap apusan sekitar 100 lapangan pandang. Amati keberadaan BTA, BTA akan
tampak sebagai batang merah latar belakang biru. Bentuknya dapat lurus atau melengkung,
dan warna merah dapat merata atau homogen dan tidak rata. Kelompok basil tersebut
disebut sebagai globi. Basil yang solid menandakan adanya mikroorganisme yang hidup dan
dapat dengan mudah terlihat pada pasien baru yang belum diobati.

15
a. Indeks Bakteri (IB)
Merupakan ukuran semikuantitatif kepadatan BTA dalam sediaan apus. Guna IB untuk
membantu menentukan tipe kusta dan menilai hasil pengobatan. Penilaian dilakukan
menurut skala logaritma Ridley.

1) Tulislah hasil untuk ketiga apusan dalam register laboratorium

2) Bilas kaca obyek dengan xylene (xylol), jangan dihapus
3) Simpan kaca obyek dalam kotak kaca obyek untuk kontrol kualitas (quality control)
4) Kaca obyek yang tidak disimpan untuk quality control harus dimusnahkan atau
didesinfeksi, dididihkan dan dicuci untuk digunakan kembali pada pemeriksaan rutin
lain (misalnya tinja, urin)
5) Sampaikan hasil pemeriksaan pada petugas yang meminta apusan kulit.

Catatan :

Untuk hasil positif, baik IB rata-rata atau IB tertinggi dapat diambil sebagai IB pasien
tersebut.

b. Indeks Morfologi (IM)

Merupakan persentase basil kusta, bentuk utuh (solid) terhadap seluruh BTA. Sebaiknya
dicari lapang pandang yang paling baik, artinya tidak ada globus/clumps. Jika tidak ada,
ambil lapang pandang yang paling sedikit mengandung globus/clumps.

Indeks morfologi berguna untuk mengetahui daya penularan kuman juga untuk menilai
hasil pengobatan dan membantu menentukan resistensi terhadap obat.

16
17
 BAB III

KESIMPULAN

Kusta (penyakit lepra, Morbus Hansen) adalah suatu penyakit infeksi kronis pada
manusia yang disebabkan Mycobacterium leprae (M. leprae). Bakteri M. Leprae berbentuk
batang, gram positif, tahan asam (acid-fast), tidak bergerak dan sampai sekarang belum dapat
dibiakkan. Untuk menetapkan diagnosa penyakit kusta didasarkan pada penemuan gejala-
gejala utama atau Cardinal signs, yaitu lesi kulit yang mati rasa, penebalan saraf yang
disertai dengan gangguan fungsi dan Pemeriksaan Basil Tahan Asam dengan regimen
kerokan kulit.3

Adapun pemeriksaan penunjang pada Kusta meliputi uji bakteriologis (BTA) meliputi
pewarnaan Tam Thian Hok, Ziehl-Neelsen dan fluorokrom, pemeriksaan serologis, dan
pemeriksaan biopsi/histopatologi. Beberapa pemeriksaan diatas bervariasi hasil, dan terdapat
kelemahan serta kelebihan masing-masing. Dari berbagai alasan diatas ternyata Pemeriksaan
Ziehl-Neelsen cukup akurat dalam hal spesifisitas dan sensitivitasnya. Pemeriksaan Basil
Tahan Asam dapat mengidentifikasi adanya bakteri Mycobacterium leprae, dengan
menggunakan beberapa reagen yaitu Carbol fuchsin 0,3%, alkohol 3% sebagai dekolorisasi
dan methylene blue 0,3% sebagai pewarnaan tambahan. Untuk menghitung bakteri tahan
asam digunakan Indeks Bakteri yang berfungsi untuk membantu menentukan tipe kusta dan
menilai hasil pengobatan dan Indeks Morfologi yang berfungsi untuk mengetahui daya
penularan kuman juga untuk menilai hasil pengobatan dan membantu menentukan resistensi
terhadap obat.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku pedoman nasional pengendalian penyakit kusta.Departemen Kesehatan RI

Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, 2010:37-46.
2. Amirudin MD, Hakim Z, Darwis E. Diagnosis penyakit lepra. In Daili ESS, dkk ed.
Kusta. 2nd ed. Jakarta:BP FKUI:2003:12-32
3. Izumi S. Subclinical infection by Mycobacterium leprae. International Journal of
Leprosy. 1999,67
4. Anonim.2007.Buku Pedoman Eliminasi Kusta.Jakarta DITJEN PPM & PLP
5. Kemenkes.2003. Diunduh pada 12/05/2017 pukul 21.03
http://www.depkes.go.id/article/view/489/15000-penderita-kusta-baru-ditemukan-
setiap-tahun.html#sthash.i8kOVr0a.dpuf
6. Muherman, S.2003.Kusta.Edisi II Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Jakarta.
7. NIAID. 2010. Diunduh pada 12/05/2017 pukul 22.01.
https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/leprosy-hansens-disease
8. Aryal, Sagar. 2015. Acid Fast stain, Principle, Procedure, Interpretation and
Examples. Online Microbiology Notes. Diunduh pada 12/05/2017 pukul 23.32
http://www.microbiologyinfo.com/acid-fast-stain-principle-procedure-interpretation-
and-examples/
9. A. Karuniawati.2010. Perbandingan Tan Thiam Hok, Ziehl Neelsen dan Fluorokrom
sebagai metode Pewarnaan Basil Tahan Asam untuk Pemeriksaan Mikroskopik.
Makara, kesehatan, vol. 9, no. 1
10. Anil, Abraham.2015.Acid fast bacilli in semen;correlation with bacteri index in
International Journal of Leprosy. Vol 58:Ed.3

19