Prescription et surveillance
des antibiotiques
Pr SA Diop Nyafouna
UFR santé Thiès
Année universitaire 2023-2024
OBJECTIFS
1. Connaitre les principales familles d’ATB
2. Connaitre les principales indications des différentes classes
d’ATB
3. Enoncer au moins 3 bases d’une antibiothérapie
4. Citer les 9 règles de prescription d’une bonne antibiothérapie
5. Connaître les principales situations cliniques en infectiologie
ne relevant pas d’une prescription d’antibiotiques
6. Connaitre les éléments de surveillance des antibiotiques
PLAN
1. Introduction
2. Les antibiotiques
3. Bases du traitement
4. Conduite du traitement
5. Conclusion
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Introduction
Définition
• Antibiotiques: Du grec anti : « contre » et
bios : « la vie »
– Substances d’origine :
• Naturelle : champignons (20%), bactéries
filamenteuses (70%), bactéries non filamenteuses
(10%)
• Ou Semi-synthétique
• Ou Synthétique (sulfamides, quinolones,
pénèmes…)
– Capables d’inhiber ou de détruire certaines espèces
Intérêt
• Epidémiologique :
– Utilisation fréquente en Médecine humaine,
Vétérinaire
• Pronostique
– Emergence résistance aux antimicrobiens → difficulté
de traitement et Augmentation des coûts de traitement
• Préventif +++
– Enjeu prioritaire : usage rationnel des antiinfectieux
– One health ++
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Les antibiotiques
Classification des antibiotiques
Nombre molécules élevé => nécessité de
regroupement
• Parenté structure chimique
• Mode d'action : inhib synthèse paroi, mb cytoplasmique,
synthèse protéique, synthèse ADN ..
• Spectre d'action
– Bactéricides
– bactériostatiques
• Pharmacocinétique
– Temps dépendant
– Concentration dépendante
Familles antibiotiques
1. β-lactamines
10. Fosfomycine
2. Aminosides ou
11. mupirocine
aminoglycosides
3. Cyclines et glycylcyclines 12. Glycopeptides et
lipopeptides
4. Macrolides et apparentés
5. Phénicolés 13. Oxazolidinones
6. Rifamycines 14. Association incluant un
7. Quinolones sulfamide
8. Polypeptides 15. Imidazolés
9. Acide fusidique 16. Nitrofuranes
17. Fidaxomicine
Bases de la prescription des
antibiotiques
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Rationnel du choix ATB
• Antibiothérapie (Activité thérapeutique des ATB)=
résultat des interactions : ATB/Bactérie &
Organisme/ATB
• Pour être actif : ATB doit Avoir un mode d’action
compatible avec le germe supposé ou identifié
( Bactérie)
– Diffuser localement a des concentrations efficaces
– Avoir un temps de contact avec le germe suffisant pour
permettre la pénétration jusqu’à sa cible bactérienne
– Ne pas être inactivé
– Être capable de se lier a sa cible
Rationnel du choix ATB
• Tenir compte de plusieurs facteurs
– Le site de l’infection
– la gravité de l’infection
– Le terrain
– Les bactéries et profil de pharmacorésistance des
souches
– Innocuité, accessibilité et coût
Quel antibiotique utiliser?
Bases cliniques (1)
Site de l’infection :
– Peau : staphylocoques, streptocoques
– Tube digestif et voies biliaires :
Entérobactéries, Entérocoques,
Anaérobies
– Poumons: Pneumocoques, Klebsiella
pneumoniae
– Voies urogénitales : Entérobactéries,
Pseudomonas , Entérocoques 14
Bases cliniques (2)
Terrain
– Drépanocytose : entérobactéries, pneumocoques,
Haemophilus
– Immunodépression : pneumocoques,
entérobactéries, mycobactéries, staphylocoques
– Toxicomanie/Tabagisme: staphylocoques,
pneumocoques, pseudomonas
Circonstances de survenue : communautaires ou
nosocomiales 15
Bases microbiologiques
Activité bactérienne d’un antibiotique
– CMI (concentration minimale inhibitrice)
– CMB (concentration minimale bactéricide)
– Antibiogramme : sensibles, intermédiaires, résistantes.
Spectre antibactérien
– Espèces habituellement sensibles
– Modérément sensibles
– Inconstamment sensibles
– Résistantes
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Bases microbiologiques
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Bases microbiologiques
• Résistance bactérienne :
– naturelle
• Ex: tous les E. coli sont résistants à la
pénicilline G
• glycopeptide <=> bactérie gram négatif
aminoside <=> anaérobie stricte
céphalosporine de 3e génération <=>
entérocoque et listéria – amoxicilline <=>
Klebsiella
Bases microbiologiques
• Résistance bactérienne :
– acquise: Les principaux mécanismes de résistance
sont :
• l’inactivation de l’antibiotique : production
d’enzymes qui détruisent l’antibiotique (par
exemple pénicillinase, céphalosporinase,
carbapénémase) ;
• la modification de la cible (par exemple, les
protéines de liaison à la pénicilline [PLP]) ;
• l’imperméabilité ± l’efflux, empêchant
l’antibiotique d’atteindre sa cible.
Bases pharmacologiques
Absorption
• Biodisponibilité variable per os
• Selon produits, prise alimentaire ou antiacides
Diffusion ou volume de distribution
• Variable selon classe d’antibiotiques.
• Sites difficiles d’accès : LCR, cerveau, os, prostate, œil,
végétations.
Demi-vie sérique :
• Variable selon nature, voie d’administration.
Elimination :
• Urinaire ou biliaire.
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Bases pharmacologiques
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Bases pharmacologiques
Effet de l’ATB sur les bactéries et
l’organisme
• Bactéricides : infections graves ou
immunodéprimés
• Bactériostatiques : infections
intracellulaires.
Effet post antibiotique
• Après suppression contact bactérie-
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antibiotique
Bases pharmacologiques
Bases pharmacologiques
ATB temps ou concentration dépendante
" Dose- dépendants ”
Effet bactéricide rapide
Effet fonction de la dose, effet "pic”
Peu d'importance de la durée d'exposition
" Temps- dépendants ”
Effet bactéricide lent
Effet indépendant de la dose
Importance des concentrations minimales 24
Bases pharmacologiques
Autres Bases de la prescription des
antibiotiques
Bases économiques :
• A efficacité égale, choisir l’antibiotique le moins cher
Bases toxicologiques :
• A efficacité égale, choisir l’antibiotique le moins
toxique
Bases écologiques :
• Selon le spectre d’activité
• Priorité ATB à spectre étroit
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Facteurs intervenant dans
prescription antibiotique
Conduite du traitement
• Antibiothérapie curative : administration
d’ATB pour traiter une infection bactérienne
• Antibiothérapie préventive ou
antibioprophylaxie: pour prévenir une
infection bactérienne précise dans des
circonstances définies
Conduite du traitement
• Antibiothérapie curative : administration
d’ATB pour traiter une infection bactérienne
– Le plus souvent, l’antibiothérapie est probabiliste
(empirique, présomptive), c’est-à-dire qu’elle est
débutée en l’absence de documentation
– Regles de prescriptionTenir compte:
• Quel antibiotique: Pari microbiologique
• Comment le prescrire: posologie, voie administration, mono
ou association, duree,terrain
Conduite du traitement
Répondre aux 9 questions ci dessous
S’agit-il d’une Quelle est la
Quel est le site
infection bactérie
de l’infection ?
bactérienne ? responsable ?
Quel le terrain ? Quelle posologie Quelle voie
prescrire ? d’administration
choisir ?
Quel est le cout
Monothérapie Quelle durée de et spectre de
ou association traitement ? l’atb choisi ?
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S’agit-il d’une infection
bactérienne ?
• L’ATB ne doit être prescrit qu’en cas d’infection
bactérienne. Ce diagnostic repose sur :
• Anamnèse rigoureuse
• Examen clinique soigneux
• Les germes les plus vraisemblablement impliqués sont
suspectés sur des éléments cliniques
S’agit-il d’une infection
bactérienne ?
• Argument en faveur d’une maladie infectieuse
d’origine bactérienne
• La fièvre ne suffit pas
• Il y a des virus qui donnent de la fièvre
Il y a des bactéries qui contaminent sans infecter
• Il y’a des fièvres non infectieuses
S’agit-il d’une infection
bactérienne ?
• L’ATB ne doit être prescrit qu’en cas
d’infection bactérienne. Ce diagnostic
repose sur :
• Examens complémentaires bien choisis :
• Prélèvements microbiologiques : Hémoculture, ECBU,
pus....
• Radio pulmonaire, échographie,...
• Hémogramme, CRP ...
• Antigène urinaire
• Test de diagnostic rapide...
Quelle est la bactérie responsable
?
• Toute suspicion d’infection bactérienne nécessite une
tentative de documentation bactériologique. Le
prélèvement bactériologique est :
• Indispensable en cas d’infection sévère. Dans ce cas, les bactéries
responsables sont variées et/ou de sensibilité́ inconstante aux
ATB : endocardites, méningite, suppurations diverses de
l’immunodéprimé, tuberculose, infections nosocomiales, malades
porteurs de matériel étranger, fièvre typhoïde,...
• Superflu : si le diagnostic est évident : scarlatine, impétigo,
érysipèle et que la sensibilité́ des bactéries responsables aux ATB
usuels est régulièrement documentée. Ce sont des situations de
moins en moins fréquentes.
Quelle est la bactérie responsable
Biomarqueurs ?
•CRP
- largement utilisée dans le diagnostic et le suivi thérapeutique des
infections
- grande sensibilité mais manque de spécificité
- intérêt en médecine d’urgence très limité
• PCT
- marqueur plus pertinent pour diagnostic aux urgences.
- sensibilité comparable ou légèrement inférieure à celle de la PCR
mais meilleure spécificité
Quelle est la bactérie responsable
?
Exemple: TDR
Tests Diagnostic Rapide Angine
• Faciles a utiliser pour la
plupart
• Résultats rapides(5min a 4h)
– Identification des
microorganismes
– Résistance aux antibiotiques
– Virulence (Toxine)
• Meilleure prise en charge ?
– Antibiothérapie ciblée et adaptée
– Isolement (BMR, IST, ...)
• Mais connaître les limites des
tests+++
Apport des nouveaux tests de diagnostic microbiologique
dans le bon usage des anti-infectieux
Quelle est la bactérie responsable
?
• Lorsqu’une documentation microbiologique est
disponible, le choix de l’antibiothérapie est plus
simple.
• Cependant, un antibiotique ne doit être prescrit
que dans les situations où son intérêt est
démontré : il ne faut pas traiter
systématiquement toutes les bactéries isolées chez
Quel est le site de l’infection ?
Important pour:
• Pari microbiologique
• Comment prescrire
– L’ATB doit atteindre une concentration > CMI du
germe : (Connaitre la diffusion de l’ATB).
– Plusieurs facteurs conditionnent cette pénétration :
• Siège de l’infection (la diffusion de l’ATB diffère selon les tissus)
• Etat anatomique du foyer infecté : (enkystement, ischémie ...)
Quel le terrain ?
• Le terrain doit être connu pour guider la
prescription:
– Pari microbiologique
– Comment prescrire: Avant de prescrire un ATB, il est important de
connaitre les risques spécifiques aux malades :
• Immunodépression : neutropénie, hémopathie maligne, corticothérapie,
traitement immunosuppresseur, éthylisme chronique, âge avancé,
diabète,...
• Pathologie sous-jacentes susceptible de décompenser : insuffisance
respiratoire, cardiaque
• Prendre en compte les ATCD allergiques, les pathologies hépatiques ou
rénales et/ou une augmentation du volume de distribution : grossesse,
ascite, œdème.
Le risque consenti de l’antibiothérapie doit être le plus faible si le
malade est fragile ; le choix va généralement vers ATB bactéricides, à
Quelle Posologie?
• La posologie est fixe pour les ATB concentration
dépendant tels que les aminosides, les cyclines et les
macrolides
• La posologie est adaptée à la gravité de l’infection,
au germe, au terrain et la toxicité́ du produit pour
les ATB temps dépendant (B lactamines)
• L’espacement des prises : un intervalle de 4 fois la
1⁄2 vie doit être observé entre chaque dose pour les
ATB dont l’activité anti bactérienne est tps
dépendant.
Monothérapie ou association
d’ATB :
• Monothérapie :
• Suffisante pour plupart des infections courantes.
• Son indication majeure reste l’infection communautaire à
germe connu ou probable
• Associations d’ATB a pour but :
• rechercher un effet synergique,
• limiter les risques d’émergence de mutants résistants,
• élargir le spectre d’action (Infection polymicrobienne,
infection non documentée avec une grande diversité de
germes potentiellement en cause).
Voie d’administration
• Voie veineuse : voie de référence dans les Infections graves :
obtenir rapidement des concentrations élevées.
• Voie orale :
• infections peu sévères,
• traitement de relais : évolution favorable et absence de vomissements.
• Préservation du capital veineux en cas de traitement prolongé.
• Choisir des molécules ayant mêmes critères de sensibilité́ et une
biodisponibilité́ proche de celle obtenue par voie parentérale pour éviter
rechute.
• Indispensable : pas d’interférences médicamenteuses + observance.
• Voie IM : ATB à demi-vie longue en l’absence de troubles de la
coagulation.
• Applications locales : indications limitées : otites externes,
infections des yeux, peau, vagin.
Durée de traitement
• Très variable : selon le germe, la localisation et le
terrain.
• L’antibiothérapie doit être interrompue
brutalement sans doses dégressives.
• Si association avec un aminoside, ce dernier doit
avoir une courte durée : 2 à 5 jours (Sauf quelques
situation, ex : endocardite infectieuse).
• Durées habituelles de quelques infections non
compliquées : MCS (5 à 7j) ; PNA (7 à 14j) ;
• Endocardite primitive (30 à 45j) ; Tuberculose (6
mois)...
Aides à la prescription
La distribution doit être
Le bon référentiel
active
• Élaboré ou au - adapté par • Aller vers les prescripteurs
prescripteurs • Informer sur les nouveautés
• Simple, pratique, pertinent
par rapport aux situations
cliniques rencontrées dans
l’unité de soins,
régulièrement évalué et mis à
jour
• Une partie commune à
l’ensemble de l’établissement
+ , une autre spécifique à
chaque unité de soins
Aides à la prescription
Infections respiratoires basses
Pathologie Agent causal Traitement de Traitement de
1ère intention 2ème
intention
•Age <40 ans: Macrolide:
Pneumonies sans intraȼ, Amoxicilline 3g , 7 Spiramycine
critères de gravité pneumocoque j 9M d’U.I, 7j
•Age >40ans:
Pneumocoque
Pneumonie avec •Pneumocoque Ceftriaxone 2g ou Adjonction
facteurs de risque • Haemophilus Amox. Acide Clav. gentamycine
G. intraȼ, Staph. 3g pristinamycine
500x 3, 10 j
Infections urinaires
Pathologie Agent causal Traitement de Traitement de
1ère intention 2ème intention
Cystite ou Cefixime 20mgx2, Acide nalidixique
bactériurie E. coli 5j 1gx2, 5j
asymptomatique
de la femme
enceinte
Pyélonéphrite E. Coli et autres Ceftriaxone 2g Ciprofloxacine
primitive entérobactéries puis relai per os 1,5g,
14j Ofloxacine 200x2
14 j
Infections digestives
Pathologie Agent Traitement Traitement
causal de 1ère de 2ème
intention intention
Diarrhée aiguë Salmonella, Ciprofloxacine Ofloxacine400mg
invasive Shigella, Yersinia, 500g 5j 5j ou Spiramycine
Campylobacter
Diarrhée (colite) Clostridium Metronidazole 1,5g Vancomycine
pseudomembraneus difficile 10j 500mgx3 10j
e
Infections de la peau et des tissus mous
Pathologie Agent causal Traitement de Traitement de
1ère intention 2ème intention
Streptocoque A Pénicilline G 12M/j Pristinamycine 2g
Erysipèle Staphylocoques IV ou
(jambe ou face) aureus Ou Amoxicilline Clindamycine
100mg/kg 20mg/kg
Oxacilline ou
Staphylococcie de Staphylocoques Cloxacilline IV 3g
la face aureus 10j +Gentamycine Cefazoline 4g 10j
3mg/kg 5j
Infections du système nerveux
Pathologie Agent causal Traitement de
1ère intention
Pneumocoque Ceftriaxone
Méningocoque 100mg/kg ou 4g 7j
Méningite
Purulente
Listeria Amoxicilline 200mg/kg
Haemophilus Infl. 14j Ceftriaxone 100mg/kg
Streptocoque B +Gentamycine 3mg/kg 5j
Surveillance antibiothérapie et conduite
à tenir
53
Surveillance
• Contrôler la tolérance Effets secondaires
54
Surveillance
• Contrôler la tolérance Effets secondaires
55
Surveillance
• Contrôler l’efficacité
• Modalités évolutives
– Favorables:
• Amélioration clinique (ex : fièvre)
• Stérilisation du/des sites infectées
• Normalisation des anomalies biologiques
• Disparition des anomalies d’imageries médicales
– Défavorables
• Echec AB
– SG après 72 h traitement et/ou nouvelle localisation septique
• Rechute
– Réapparition des signes infectieux due à la même bactérie 56
Surveillance-CAT
• Favorable
– Poursuite sans changement
– Adaptation aux résultats bactériologiques et
antibiogramme
• choisir une molécule à spectre étroit ;
• passer à une administration orale si possible.
– Désescalade thérapeutique
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Surveillance – CAT
• Echec:
– Rechercher les causes possibles
• Microbiologiques : cible, émergence d’une BMR,
pari bactériologique inexact, autres causes
d’infections,…
• Maladies non infectieuses: auto immunes,
inflammatoires chroniques, néoplasies,
endocriniennes,…
• Stratégique : foyer clos, matériel prothétique…
• Non respect de la durée du traitement
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Surveillance – CAT
• Echec d’une antibiothérapie documentée
– Défaut d’observance
– Interactions chimiques ou médicamenteuses
– Posologie insuffisante,
– Tissus d’accès difficile (méninges, œil, prostate).
– Persistance d’un foyer clos (porte d’entrée ou localisation
2°) et doit faire envisager une ponction ou drainage
chirurgical ou l’ablation d’un matériel étranger (prothèse).
– La bactérie a acquis un mécanisme de résistance
Surveillance – CAT
• CAT:
– Interruption du traitement si diagnostic pas
confirmé ou improbable
– Modification en cas d'inefficacité, en changeant
classe antibiotique ou en choisissant
antibiotiques plus performants dans la même
classe
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THM
• Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse. La plupart des
infections sont virales.
• L’antibiotique n’a pas d’effet immédiat sur les symptômes
fièvre et douleur qui nécessitent un traitement symptomatique
• La présence de bactéries sur un prélèvement n’est pas
synonyme d’infection.
• L’aspect purulent ou muco-purulent des sécrétions nasales
n’a pas valeur d’infection bactérienne.
• Dans la plupart des cas le traitement antibiotique n’est pas
urgent.
• la voie orale est privilégiée ;
THM
• En présence de critères de gravité :
• l’antibiothérapie est systématique et urgente, après la réalisation de
prélèvements microbiologiques ;
• par voie parentérale, en privilégiant les molécules bactéricides
d’action rapide ;
• en ciblant initialement un large spectre en l’absence d’orientation ;
• l’adaptation est secondaire aux données microbiologiques
• En l’absence de critères de gravité :
• si une infection bactérienne nécessitant une antibiothérapie est
suspectée, prescription d’un antibiotique de spectre étroit, actif sur
la(les) bactérie(s) suspectée(s) ;
THM
• La prescription doit être nominative, signée,
datée et les données concernant l'antibiotique
doivent être complètes : dosage, posologie,
forme, voie d'administration. La durée du
traitement est fonction des cas pathologiques à
traiter.
• Réévaluation secondaire indispensable a la
lumière des éléments diagnostiques obtenus et
évolution du malade.
Conclusion
Conclusion
• Utilisation des antiinfectieux doit être
rationnelle
• Application des règles de bon usage
• Aides à la prescription,
• Elaboration de recommandations selon
consensus nationaux ou internationaux
• Evaluation régulière des pratiques
professionnelles.
• Lutte contre résistance aux antimicrobiens
Bon usage des antiinfectieux
Prescription qui aboutit
à la meilleure efficacité
pour le patient
avec le moins d’effets
secondaires
66
Prescrire moins
Il est urgent
Prescrire mieux
d’améliorer nos
pratiques Prescrire
autrement
… ou encore ne pas
prescrire!
Un impératif pour limiter les risques de générer des
résistances.
