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CAT DEVANT UNE APPENDICITE

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

PLAN :
INTRODUCTION

RAPPELS :
I- Pathogénie
II- Anapath

DIAGNOSTIC POSITIF :
I- Clinique :
A- Signes fonctionnels
B- Signes généraux
C- Signes locaux

II- Paraclinique :
A- Biologie
B- Imagerie

III- Formes cliniques+++ :

A- Formes topographiques
B- Formes évolutives
C- Formes selon le terrain

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

PEC THERAPEUTIQUE :
I- Moyens thérapeutiques :
A- Médical
B- Chirurgical :
1- Appendicectomie conventionnelle
2- Coelioscopie

II- Indications :
A- Appendicite aiguë
B- Péritonite généralisée
C- Plastron
D- Abcès
III- Résultats

CONCLUSION

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 CAT DEVANT UNE APPENDICITE

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

INTRODUCTION :
- C’est une inflammation aiguë de l’appendice.
- Urgence fréquente.
- Clinique très évocatrice ; mais existence de formes trompeuses.
- Pas de parallélisme anatomo-clinique :
• Lésion minime peut donner une douleur atroce ;
• Lésion stade terminal peut présenter des signes frustes.
- Evolution imprévisible : péritonite !!!
- Traitement chirurgical.

RAPPELS :
I- Pathogénie :

- Obstruction luminale Stase du contenu intestinal

Péritonite généralisée
Suppuration

Péritonite localisée Diffusion locale et hématogène Sepsis généralisé

II- Anapath :
- Position de l’appendice peut varier :
• Latéro coecale+++ ;
• Sous hépatique ;
• Rétro coecale ;
• Mésocoeliaque.

- Lésions appendiculaires :
• appendicite aiguë catarrhale.
• Appendicite suppurée.
• Appendicite gangréneuse.

- Evolution :
• Diffusion infectieuse ;
• Perforation ; et
• Péritonite !!!

DIAGNOSTIC POSITIF :
I- Clinique : TDD= appendicite aiguë de l’adulte en position iliaque
A- Signes fonctionnels :
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 - Douleur : maître symptôme ;
• Brutale ou rapidement progressive
• A début épigastrique puis se localise au niveau de la fosse iliaque droite+++
- Accompagnée de vomissements et nausées.
- Rarement des troubles de transit.

B- Signes généraux :
- Fébricule de 37,5 à 38°C.
- Tachycardie.
- Langue saburrale.
- Etat général conservé.

C- Signes locaux :
- Douleur à la palpation de la FID au niveau du point de Mac Burney (2/3 externes et 1/3 interne) ;
- Signe de Rovsing et signe de Blumberg.
- Défense.
- T.R : douleur latéro rectale droite ou au niveau de Douglas.

II- Paraclinique :
A- Biologie :
- NFS : hyperleucocytose> 10000 GB avec polynucléose.
- Dosage de CRP.

B- Imagerie :
- ASP :
• Non systématique ;
• Peut monter un iléus discret (localisé ou généralisé) ;
• Stercolite.
- Echographie :
• Epaississement de la paroi et œdème ;
• Permet de mettre en évidence de complications (plastron ; abcès péritonite).
• Mais surtout utile pour le diagnostic différentiel.
- TDM : n’est réalisée que si doute diagnostique.

III- Formes cliniques +++ :

A- Formes topographiques :
1-Appendicite pelvienne :
- Douleur pelvienne ; troubles urinaires ; dysurie ; rétention chez un sujet jeune dans un contexte
Fébrile.
- TR : douleur latéro rectale ++.
- Diagnostic différentiel avec : salpingite ; sigmoïdite.

2- Appendicite rétrocaecale :
- Douleur postérieure (lombaire) avec psoïtis.
- A différencier de la colique hépatique et les infections urinaires.

3- Appendicite mésocoeliaque :
- Tableau d’une occlusion fébrile du grêle.

4- Appendicite sous hépatique :

- Peut simuler une cholécystite aiguë ou ulcère perforé→ intérêt de l’échographie+++.

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 5- Appendicite à gauche : situs inversus ou mal rotation du grêle.

6- Appendicite intra herniaire : rare ; simule une hernie étranglée.

B- Formes évolutives :
1- Péritonite appendiculaire localisée :

a- Plastron :
- C’est un empattement de la FID ; consistance molle ; pâteuse ; mal limitée ; douloureuse.
- Biologie : hyperleucocytose> 12000.
- Echographie : agglutination des anses au niveau de la FID.

b- Abcès appendiculaire :
- Douleur et défense de la FID ; fièvre à39°C.
- Hyperleucocytose 16000-20000.
- Echographie : collection liquidienne de la FID.

2- Péritonite aiguë généralisée :

a- D’emblée en un seul temps ; peut inaugurer le tableau clinique.

- Début brutal dans la FID.
- Signes infectieux sévères ; défense généralisée ; cri de Douglas.
- ASP : iléus réflexe ;
- Echographie : épanchement liquidien que dans la FID.

b- Péritonite en 2 temps :
- Crise appendiculaire→ péritonite.

c- Péritonite en 3 temps :
- Plastron → Abcès (rupture) → Péritonite.

C- formes selon le terrain :

1- Sujet âgé :
- Bon état général ;
- Ballonnement abdominal ; fièvre ;
- Tableau de subocclusion fébrile.

2- Enfant :
- Signes généraux marqués ; examen difficile+++ ;
- Diarrhée → diagnostic différentiel difficile.

3- Femme enceinte : 3ème trimestre ;

- Douleur au niveau du flanc droit++ ; défense ;
- Menace d’accouchement prématuré ;
- A différencier de l’infection urinaire ;
- Echographie !!

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
I- Devant une appendicite aiguë :
- Chez les 2 sexes : pathologie du carrefour iléocæcal (tuberculose ; yersiniose ; RCH ; Crohn).
- Sujet âgé : cancer du coecum.
- Femme : kyste ovarien ; salpingite ; pyosalpinx ; GEU.
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 II- Devant un plastron ou abcès :
- Tumeur coecale ; pathologie inflammatoire…

III- Devant une péritonite généralisée :

- Péritonite par perforation d’ulcère ;
- Péritonite gynécologique ;
- Péritonite biliaire.

PEC THERAPEUTIQUE :
I- Moyens thérapeutiques :
A- Médical :
- Antibiothérapie anti anaérobie ou large spectre (Ampicilline 1g/4h càd 6g/j + Aminosides 160mg/j
+ Métronidazole 500mg/8h) ; par voie IV pendant 3 j puis relais par VO de l’amoxicilline -
acide clavulanique 3g/j pendant 3 j.
- Elle peut être :
• Prophylactique : en flush contre les germes anaérobies ou ;
• Curative : poursuivie pendant plusieurs jours contre les anaérobies et Gram+.

B- Chirurgical :
1- Appendicectomie conventionnelle :
- Incision Mac Burney ;
- Prélèvement bactériologique ;
- Ligature des vaisseaux au mésoappendice ;
- Section et ligature de la base appendiculaire ;
- Enfouissement ;
- Toilette ;
- Anapath.

2- Coelioscopie :
- Technique mini invasive ;
- Diagnostic positif et traitement ;
- Quelques risques ;
- Indications : tableau douteux+++.

II- Indications :
A- Appendicite aiguë :
- ATB : prophylactique ou curative si suppuration.
- Appendicectomie en urgence.

B- Péritonite généralisée :
- Appendicectomie→ toilette→ fermeture sur drain.

C- Plastron : traitement médical ;

- ATB curative contre les BGN et les anaérobies ;
- Antalgiques : médicaments et vessie de glace ;
- Surveillance en milieu chirurgical :
• Si abcédation ou péritonite → chirurgie.
• Si résolution progressive : diminution de le taille du plastron ; normalisation de NFS →
appendicectomie différée à 6 mois.

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 D- Abcès :
- ATB curative ;
- Réhydratation + réanimation hydroélectrolytique ;
- Chirurgie : Mac Burney → prélèvement → drainage de la collection→ toilette→
appendicectomie si facile ; sinon abstention → drainage de la FID et du CDS de Douglas.

III- Résultats :
- Mortalité : forme catarrhale : 0,01% ; suppurée 0,7% ; vieillard : > 15%.

- Complications :
• Précoces : * Abcès de la paroi- péritonite post op ;
* Occlusion post op précoce ;
* Abcès de Douglas ;
* Fistule stercorale ;
* Eviscération ;
* Sd infectieux sévère en post appendicectomie= sd du 5ème jour : (fièvre ; AEG ;
signes subocclusifs) du à un foyer minime résiduel.

• Tardives : * Occlusion sur brides.

* Eventration : obèse ; infection ou abcès de la paroi.

CONCLUSION :
- Diagnostic clinique+++
- Complications liées au retard diagnostique.
- En cas de doute ; vaut mieux enlever un appendice normal que de laisser vers des complications.