1.
Définition
La poche parodontale est le résultat de l’approfondissement pathologique du sillon
gingivo-dentaire (>3mm) par :
- Migration de l’épithélium de jonction en direction apicale le long de la surface
radiculaire et décollement de sa partie coronaire
- +/- Une augmentation du volume gingival en direction coronaire
Elle est associée à une destruction de l’os alvéolaire et du desmodonte.
2. Histopathogénie
2.4. Lésion avancée -> Poche parodontale
2.1. Lésion initiale-> Gingivite sub-clinique 2.2. Lésion précoce
2.3. Lésion établie -> Gingivite
2.1. Lésion initiale 2.1.2. Histologiquement
2.1.1. Cliniquement • Activité « basale » inflammatoire
- 2-4j après accumulation de la • Légère dilatation des vaisseaux sanguins sous- jacents à
plaque (PB minime) l’épithélium de jonction
- Correspond à une gingivite sub- • Légère augmentation de la perméabilité vasculaire
clinique • Augmentation du fluide gingival dans le sulcus
- = Gencive cliniquement « saine » • Augmentation de la migration des neutrophiles à travers
≠ histologiquement l’épithélium de jonction dans le sulcus
2.2. Lésion précoce
2.2.1. Cliniquement 2.2.2. Histologiquement
- Après 4-7j d’accumulation de • Exacerbationdesphénomènesdécrits précédemment
plaque • +Lazoneinflammatoireàlabasedusillon s’agrandit
- Correspond à une gingivite • Formationd’uninfiltratinflammatoiredense riche en
débutante lymphocytes T au niveau du tissu conjonctif gingival
- Signes d’inflammation • Altérationdesfibroblastes
gingivale: érythème, œdème et • Lyse du collagène péri-vasculaire
tendance au saignement. • Débutdeproliférationdescellulesbasalesde
- Sulcus légèrement approfondi l’épithélium de jonction
2.3. Lésion établie
2.3.1. Cliniquement 2.3.2. Histologiquement
- Après 2 à 3 semaines d’accumulation de plaque - L’inflammation devient chronique
- Aggravation des signes cliniques d’inflammation: - La proportion des cellules T diminue
rougeur, œdème, exsudat tandis que celle des cellules B et des
- Formation de fausses poches plasmocytes augmente. Les plasmocytes
- Correspond à une gingivite chronique modérée à prédominent
sévère - Accumulation d’Ig extra-vasculaires
- Peut persister pendant des années sans se - Lyse du collagène péri-vasculaire continue
transformer en parodontite - Extension latérale de l’épithélium de
->Etape encore réversible jonction mais sans perte d’attache
2.4. Lésion avancée
2.4.1. Cliniquement 2.4.2. Histologiquement
Ce stade correspond • Même signes de la lésion établie +
à la formation de la • L’épithélium de jonction prolifère en profondeur le long de la racine.
poche parodontale, • Sa partie coronaire se détache de la racine à mesure que la partie apicale migre
et à l’installation • Destruction des fibres conjonctives de l’attache conjonctive
d’une parodontite. • Résorption ostéoclastique de l’os alvéolaire
A retenir
La lésion établie peut évoluer vers une poche parodontale progressive et destructrice. MAIS, cette
évolution n’est pas systématique.
Elle serait le résultat d’un déséquilibre de la balance hôte/bactérie avec :
- Modification qualitative de la flore qui devient riche en espèces pathogènes/ Absence de bactéries
compatibles
- Altération des défenses de l’hôte. - Présence de facteurs de risque
3. Constituants de la poche parodontale
3.1. Une paroi dure
- =Cément radiculaire exposé au contenu de la poche, infiltré par les bactéries, produits
bactériens (endotoxines LPS) et les produits de la réaction inflammatoire,
- plus ou moins recouvert de biofilm sous-gingival et de tartre sous- gingival
- Il a subi des altérations physico-chimiques et devenu cytotoxique
- Présence de plages d’hyperminéralisation cémentaire ou résorptions
cémentaires
- Ouverture des tubuli dentinaires Hypersensibilités radiculaires Risque carieux augmenté
3.2. Une paroi molle
C’est la paroi gingivale de la poche, elle est composée:
- d’un épithélium de poche: aminci, ulcéré par endroits et épaissi présentant des projections profondes dans le tissu conjonctif par d’autres
- Présence de certaines bactéries dans les espaces intercellulaires élargis et dans le tissu conjonctif sous-épithélial (Aa, Pg)
- D’un tissu conjonctif oedémateux infiltré de cellules inflammatoires, avec prolifération de vaisseaux sanguins, et destruction de fibres de
collagène: « tissu de granulation »
3.3. Un fond
- Il correspond aux cellules les plus coronaires de l’épithélium de jonction
- L’EJ à la base de la poche présente plusieurs variations en rapport avec la hauteur, la largeur et l’état des cellules épithéliales
- Sa hauteur apico-coronaire est plus réduite par rapport à celle dans un sulcus normal (5à 100 um vs 500 um)
- Les cellules de l’EJ peuvent être en bon état ou présenter des signes de dégénérescence plus ou moins marqués*
* Les changements dégénératifs les plus sévères se produisant dans les cellules épithéliales de la paroi
3.4. Un contenu
L’espace formé par la poche renferme :
>des micro-organismes : spirochètes, bâtonnets mobiles..
>des produits bactériens : enzymes, endotoxines,.....
>des cellules épithéliales desquamées
>des leucocytes, surtout des polynucléaires neutrophiles.
>Parfois exsudat purulent
(pus n’est qu’un signe secondaire. Il est constitué d’un nombre important de neutrophiles
vivants, en dégénérescence ou nécrotiques) '
4. Diagnostic Positif
4.1. Signes cliniques 4.1.2. Signes objectifs
4.1.1. Signes subjectifs ou symptômes Ce sont des signes inconstants :
Les poches parodontales sont généralement indolores, mais - Gencive épaissie en balcon
elles peuvent se manifester par les signes suivants : - Présence d’un dédoublement papillaire
- Douleur localisée ou sensation de pression après les repas - Présence d’une exsudation purulente
- Haleine fétide - Migrations dentaires
- Sensation de prurit gingival - Apparition de diastèmes
- Sensibilité au chaud et au froid. - Mobilités dentaires
4.1.3. Sondage
= Le moyen le plus fiable pour:
- diagnostiquer la présence d’une poche
parodontale
- déterminer sa profondeur
Le sondage permet d’obtenir deux mesures :
- La profondeur de sondage: la distance séparant le
fond du SGD du rebord marginal de la gencive (PS)
- La perte d’attache: La distance séparant le fond du
SGD de la jonction amélo-cémentaire (PA)
Ainsi:
Un approfondissement du SGD (PS> 3mm)
associé à une perte d’attache
signent la présence d’une poche parodontale.
A RETENIR !
1. La profondeur de sondage ≠ profondeur réelle de la poche parodontale ou profondeur histologique,
Ainsi, on distingue :
>la profondeur clinique d’une poche dite profondeur de sondage, représentée par la mesure obtenue lors du sondage.
>La profondeur histologique représentée par la distance entre le rebord supérieur de la crête gingivale et la limite coronaire
de l’épithélium de jonction = profondeur réelle de la poche
2. La mesure de la perte d'attache est plus fiable que celle de la profondeur de sondage dans l'évaluation de la sévérité de la lésion!!
Modification du rebord marginal de la gencive par
. Accroissement gingival
. Récession gingivale
4.2. Signes radiologiques
Signes radiologiques permettant de suspecter la présence de poche parodontale :
-La situation de la crête osseuse à plus de 2 mm apicalement à la jonction amélo-cémentaire
indiquant une lyse de l’os alvéolaire.
-Une crête osseuse floue et une lamina dura mal définie.
-Une diminution de la densité de l’os inter-dentaire.
-Des radioclartés au niveau des zones de furcation des molaires.
Les données radiologiques doivent être confrontées aux données cliniques Diagnostic d’une
poche
5. Diagnostic différentiel
Se fait avec une poche gingivale ou « fausse poche »
Elle résulte d’un accroissement inflammatoire de la gencive sans destruction des tissus parodontaux sous-jacents.
Le sulcus est approfondi (PS>3mm)
->Augmentation du volume de la gencive.
6. Classifications
6.1. Par rapport à la dent
- Poches simples qui n’intéressent qu’une face de la
dent.
- Poches composées qui affectent deux ou
plusieurs faces. Leur base communique
avec le rebord gingival.
- Poches complexes si elles intéressent plusieurs
faces et décrivent un trajet en spirale.
- Poches inter- radiculaires si elles pénètrent entre
les racines d’une dent bi ou multiradiculée
6.2. Par rapport à la crête de l’os alvéolaire
6.2.1. Poches supra–osseuses :
Leur fond reste situé au dessus de la crête osseuse adjacente. La lyse de l’os sous-jacent est horizontale.
6.2.2. Poches intra–osseuses :
Leur fond est situé apicalement par rapport à la crête osseuse. La lyse de l’os est verticale
+ la paroi latérale de la poche est située entre la surface dentaire et l’os alvéolaire
La lésion intra-osseuse peut aussi se présenter sous différentes formes:
-Lésion à trois parois osseuses : elle a trois parois osseuses et une paroi dentaire.
-Lésion à deux parois osseuses : avec deux parois dentaires et deux parois osseuses (une V et une L).
-Lésion à une paroi osseuse: avec 3 parois dentaires
-Cratère : c’est une forme complexe délimitée par plusieurs surfaces d’une même dent, et plusieurs surfaces osseuses. La perte de surface
entoure la dent.
7. Objectifs du traitement
Aujourd’hui, les principaux objectifs du traitement des parodontites avec des poches parodontales sont :
- Réduction de l’inflammation, traitement de l’infection et rétablissement d’une flore compatible avec la santé parodontale.
- Optimisation de la cicatrisation : par un gain d’attache clinique et une diminution de la profondeur de la poche
- Maintien des résultats à long terme et prévention des récidives.
Plan de traitement d’une parodontite
1. Elimination des facteurs étiologiques/ Contrôle des facteurs de risque locaux et généraux:
- Contrôle de plaque individuel: motivation à l’hygiène bucco-dentaire et enseignement des techniques
de brossage
- Détartrage supra et sous-gingival
- Elimination des facteurs de rétention de la plaque
- Surfaçage radiculaire appelé aujourd’hui débridement mécanique
2. Réévaluation 3. Maintenance
Conclusion
La plaque bactérienne constitue l’agent étiologique principal de la formation des poches parodontales, mais elle n’entraîne pas toujours
la formation d’une poche parodontale.
La mesure de la profondeur de poche n’a pas de valeur prédictive sur l’activité et l’évolution de la maladie. Elle ne reflète qu’une
destruction parodontale passée.
